Послеоперационные грыжи. Операция при послеоперационной грыже.

Приветствую всех на нашем сайте! Меня зовут Дмитрий Крупнов, я врач-хирург. 

В сегодняшней статье мы поговорим о послеоперационной вентральной грыже. И я расскажу вам, откуда она берется, как уменьшить риск ее появления и что с ней делать, если она уже появилась. 

Вообще грыжа  это выхождение внутренних органов из в норме занимаемых ими полостей.

Или, проще говоря, грыжа  это отверстие в одном из слоев передней брюшной стенки, через которое под кожу выходит содержимое брюшной полости (зачастую это петли тонкого кишечника или прядь большого сальника).

Послеоперационная вентральная грыжа называется так, потому что формируется после операций на животе и выходит через то место, где ушивалась послеоперационная рана.

Из-за чего же образуются грыжи?

Разделим все причины, приводящие к образованию грыж, условно на две группы:

К первой группе мы отнесем все причины, на которые повлиять не можем, в основном это наследственность, из-за которой приобретается слабая соединительная ткань, и возраст. И чем больше этот возраст, тем хуже заживает послеоперационная рана. 

Ко второй группе можно отнести причины, на которые можно и нужно влиять. Перечисляя эти причины, так называемые факторы риска, я кратко объясню, что они из себя представляют и почему приводя к формированию грыж. Основных причин второй группы две: гнойно-воспалительные осложнения и повышение давления в брюшной полости в послеоперационном периоде.

Как я уже сказал, послеоперационная вентральная грыжа образуется после операции. Любая открытая операция (или полостная, как ее называют в народе) может привести к появлению грыжи, но чаще всего она появляется из-за экстренных операций, выполняемых вследствие хирургических заболеваний, осложненных инфекцией. В основном это запущенные холециститы, аппендициты и перфоративные язвы. 

После таких операций в силу различных причин, в том числе из-за гнойно-воспалительных осложнений, плохо заживает послеоперационная рана. Заживает плохо не только кожа, но и апоневроз.

Апоневроз  это соединительно-тканное образование, которое располагается под кожей живота и удерживает органы в брюшной полости. В процессе открытой операции апоневроз рассекается, а по окончании ушивается. Так вот на этот разрезанный и вновь соединенный внутренними швами участок апоневроза постоянно, пока он не срастётся, действует давление.

Чем выше это давление, тем больше вероятность расхождения краев апоневроза. Усиливается оно, это давление, при кашле, при подъеме с кровати, при подъеме тяжестей, при резких движениях и натуживании, в том числе в туалете. В эти мгновения и может произойти расхождение внутренних швов и образование грыжи в ранний послеоперационный период. 

И хотя грыжа чаще всего формируется в поздний послеоперационный период, предпосылки к этому все равно закладываются в раннем. Образуются микродефекты в апоневрозе, которые затем могут увеличиваться с течением времени при наличии провоцирующих нагрузок.

Любые действия, приводящие к повышению давления в брюшной полости, способствуют формированию грыжи или увеличивают её в размерах. Как правило, это тяжелый физический труд, натуживание при запоре или аденоме предстательной железы и частый кашель.

Значительно уменьшает риск образования грыжи в послеоперационном периоде ношение бандажа. Подробно об этом можете узнать из отдельной статьи.

Что же из себя представляет грыжа?

Снаружи грыжа определяется как опухолевидное образование или шишка. Причем на ранних стадиях она появляется в вертикальном положении и вправляется в брюшную полость обратно в положении лежа. При физической нагрузке в большинстве случаев появляется боль в месте грыжевого выпячивания.

Грыжа имеет две основные тенденции: это склонность к увеличению в размерах с течением времени и склонность к ущемлению.

Если у вас появилась грыжа, то будьте уверены, со временем она будет только увеличиваться.

С увеличением размеров грыжи все больше органов брюшной полости погружаются в грыжевой мешок. Зачастую это большой сальник и петли тонкого кишечника. Кстати, при больших грыжах может нарушаться продвижение кишечного содержимого, что приводит к копростазу и запорам.

Чем опасна грыжа?

Самое опасное осложнение грыжи  ущемление. Происходит оно, как правило, при физической нагрузке или натуживании. Содержимое грыжи (а мы уже говорили, что зачастую это петли тонкого кишечника) сдавливается в грыжевых воротах, то есть в том отверстии, через которое выходит грыжа из живота.

Помимо того, что в результате этого сдавления, возникает кишечная непроходимость, через считанные часы происходит гибель петель кишечника из-за пережатия кровеносных сосудов, питающих стенку кишки.

Ну а дальше вы догадываетесь  перитонит и сомнительные шансы на выздоровление, особенно если это организм пожилого человека.

Какой же выход? И как сделать так, чтобы не довести до ущемления?

Все нужно делать своевременно. Появилась шишка на теле   обратитесь к хирургу. Если это действительно грыжа, не затягивайте с операцией. Чем дольше вы оттягиваете операцию, тем больше грыжа увеличится в размерах. Как я уже говорил в других видео, ни таблеток, ни мазей, ни специальных молитв, приводящих к рассасыванию грыжи нет! Лечение её только хирургическое!

Отказ от операции, в случае с грыжей, может быть оправдан только наличием у пациента тяжелой сопутствующей патологии, из-за которой он не перенесет наркоз.

Что из себя представляет операция по удалению грыжи?

Суть операции состоит в трех основных действиях: выделить грыжевой мешок из окружающих тканей, вправить все содержимое грыжи обратно в брюшную полость и закрыть отверстие, через которое выходит грыжа. 

Но прежде чем говорить о способах закрытия дефекта апоневроза, я скажу два слова о первом этапе операции  выделении грыжевого мешка. 

Большинство оперируемых послеоперационных грыж  это грыжи, которые пациенты выращивают годами. За эти годы между грыжевым мешком и петлями кишечника формируются спайки. Спайки эти порой бывают настолько многочисленными и выраженными, что разделение их может занять несколько часов. Причем данная работа требует от хирурга достаточного опыта и высокой квалификации. 

Я говорю это к тому, чтобы вы понимали, что операции при послеоперационных грыжах не относятся к разряду простых. Иногда это сложные многочасовые операции.

Грыжа бывает единичной, а бывает и множественной, то есть в апоневрозе может быть несколько дефектов и соответственно несколько грыжевых мешков. Чем больше таких грыжевых мешков и чем внушительнее их размер, тем длительнее и сложнее операция.

А теперь поговорим о том, как устранить то отверстие, через которое выходит грыжа.

После того как грыжевой мешок выделен, а его содержимое вправлено в брюшную полость, настает этап закрытия того дефекта апоневроза, через который выходит грыжа. Для этого применяются два основных способа. 

Первый способ  это закрытие дефекта собственными тканями. Способ простой и дешевый, но не всегда выполнимый из-за большого дефекта или слабого апоневроза.

В современных условиях для этого способа есть показания, и, если коротко, то они сводятся к небольшим грыжам и крепким апоневрозам. 

Второй способ — это закрытие дефекта апоневроза синтетическим аллотрансплантатом или, проще говоря, сеткой. Есть несколько вариантов установки сетки.

Первый вариант. Сетка устанавливается на апоневроз: она располагается между апоневрозом и слоем подкожного жира. (на рисунке — onlay)

Второй вариант. Сетка устанавливается под апоневроз — тогда она располагается между апоневрозом и брюшиной, то есть той пленкой, которая выстилает брюшную полость. (на рисунке — underlay)

И наконец, третий вариант сетку можно расположить внутри апоневроза, между его слоями. (на рисунке — sablay)

Второй и третий способы для хирурга технически сложны и требуют определенного опыта. Но они и наиболее эффективны: дают меньше всего рецидивов и укорачивают послеоперационный период.

А теперь резюмируем все выше сказанное и изложим тезисами в виде рекомендаций, суть которых вы уже понимаете.

1. Если есть возможность, провести операцию лапароскопически, то надо отдавать предпочтение ей, а не открытой. Это на порядок уменьшит риск образования послеоперационных грыж.
2. Не доводите свои хронические болезни до экстренных операций. А уж если довели, то своевременно обращайтесь в хирургический стационар. Это увеличит возможность проведения операции в лапароскопическом формате и снизит риск гнойно-воспалительных осложнений.
3. После открытых операций всегда используйте бандаж.
4. При появлении грыжи как можно быстрее ложитесь на плановую операцию, не доводите до ущемления.
5. Если вы, в силу каких-либо причин временно воздерживаетесь от операции — носите бандаж.
6. Обращайтесь на операции в те клиники, где подобные операции отработаны, а хирурги имеют достаточный опыт и квалификацию.

Записаться на операцию или консультацию можно, оставив заявку на обратный звонок в нижней части страницы.

Здесь находится видеоверсия данной статьи.

Послеоперационная вентральная грыжа (грыжа живота)

По статистике, возникает у 11-19 процентов оперированных пациентов. У половины вентральная грыжа возникает в первый год после операции.

У остальных пациентов грыжа живота развивается в течение последующих 5 лет. Грыжа, развившаяся после операции по устранению грыжи, называется рецидивной.

Риск возникновения вентральной грыжи увеличивается в том случае, если операция выполнялась по срочным показаниям.

Передняя брюшная стенка — сложная, многослойная структура, со множеством функций. При формировании грыжи живота, дефект образуется в наиболее прочном и наименее эластичном слое брюшной стенки: мышечно-сухожильном каркасе живота.

В любой грыже, анатомически выделяют 3 основных компонента: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое.

Причины возникновения грыжи живота

Наследственность

Современное представление о вентральной грыже состоит в принятии постулатов о системной дисплазии (нарушении развития) соединительной ткани.

Суть заболевания состоит во врожденном нарушении прочности соединительной ткани, той ее разновидности, что определяет прочность наших связок и сухожилий и ,соответственно, послеоперационных рубцов.

У пациентов имеющих системную слабость соединительной ткани шанс развития послеоперационной грыжи живота резко возрастает.

Заподозрить такое заболевание у пациента можно по следующим признакам: высокий рост, астеническое телосложение, тонкая, легко растяжимая кожа, наличие грыж в других анатомических областях, гипермобильность суставов.

При выявлении 2 и более признаков дисплазии, пластика грыжевого дефекта будет надежной только с применением синтетических протезирующих материалов

Нарушение заживления раны

Даже в строжайших асептических условиях операционных современных хирургических стационаров возможно проникновение в рану возбудителей инфекции. В этом случае происходит нагноение послеоперационной раны.

Это не является грозным и смертельным осложнением, но оказывает значительное влияние на окончательное формирование рубца, делая его менее прочным.

Инфицирование раны, не означает , что грыжа живота непременно появится вновь, но значительно повышает вероятность наступления такого исхода

Кроме того, существует достаточно редко встречающая непреносимость шовного материала, используемого для пластического закрытия раны. В этом случае, нити отторгнутся, а края раны не успевшие срастись — разойдутся.

Нарушение послеоперационного режима

Эта группа причин связана с невыполнением пациентом требований врача по соблюдению лечебно-охранительного режима после перенесенной операции. Такое пренебрежение советами врача иногда может дорого обойтись. Дело в том, что пациент, воспринимает послеоперационную рану, только снаружи.

Заживление краев кожной раны происходит в сроки до 2 недель, и пациент, после снятия швов и выписки начинает нагружать себя физически, больше чем позволено врачом. На самом деле, кожная рана — ни в коем случае не показатель окончательного заживления.

Наиболее трудно и долго срастающаяся часть раны — апоневротическая, это грубая сухожильная пластина, обеспечивающая целостность брюшной стенки.

Время созревания плотного рубца на ней у молодых пациентов составляет 3-4 мес, у пожилых 6-7 мес, с сопутствующими болезнями срок окончательного формирования рубца может увеличиваться до года. Именно этими сроками руководствуется хирург назначая лечебно-охранительный режим и ношение бандажа.

Сопутсвующие заболевания

Любые заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (хронический бронхит, бронхиальная астма, запоры, аденома простаты, ожирение и множество других) приводят к тому, что сшитые края раны испытывают сильное натяжение, кровоснабжение и иннервация их в значительной степени нарушается, что, в свою очередь нарушит формирование плотного рубца. В эту группу также относят заболевания, ухудшающие кровоток в области раны(сахарный диабет, системный атеросклероз, гипертоническая болезнь, ИБС).

У пациентов, страдающих, хотя бы одним из вышеперечисленных заболеваний, риск развития послеоперационной грыжи резко возрастает.

Для уменьшения влияния сопутствующих заболеваний необходимо до операции заняться их лечением, в случае с хроническими заболеваниями необходимо добиться стойкой ремиссии.

Важнейший фактор влияющий на результативность операции — избыточная масса тела.

В случае, когда речь идет о больших и гигантских, многократно оперированных грыжах предоперационная подготовка обязательно должна включать снижение индекса массы тела тела до нормального уровня.

Технические ошибки при ушивании раны

Несмотря на очевидную связь операции предшествующей появлению грыжи эта группа причин самая малочисленная и редкая. В случае неправильного выбора техники и способа ушивания послеоперационных ран , чрезмерное, или наоборот, недостаточное натяжение краев раны, может так же привести к образованию дефекта.

Диагностика вентральной грыжи

Установление диагноза, как правило, не вызывает затруднения, однако, вместе с тем у некоторых пациентов, в особенности со значительным избытком массы тела и ожирением первичная диагностика может представлять значительные сложности. В таком случае приходится прибегать к вспомогательным диагностическим методикам — ультразвуковому исследованию, магнитно-резонансной и компьютерной рентгеновской томографии.

Лечение грыжи живота

Лечение послеоперационной вентральной грыжи заключается в хирургической коррекции передней брюшной стенки, удаления грыжевого мешка и пластического закрытия дефекта.

Традиционная (натяжная) пластика

Суть операции сводится буквально к зашиванию дефекта брюшной стенки хирургическими нерассасывающимися нитями.Такой способ допустим только при небольших грыжах, у молодых пациентов, без сопутствующих факторов риска, поскольку частота рецидивирования доходит до 30 процентов.

Достоинства:

• техническая простота
• низкая стоимость оборудования и материалов

• Недостатки:

• высокая угроза рецидива заболевания
• нарушения дыхания в послеоперационном периоде из-за чрезмерного натяжения раны
• выраженный болевой синдром из-за натяжения тканей

Суть сводится к установке синтетического протеза (заплаты) на место дефекта брюшной полости. Протез выкраивается из полипропиленовой сетки, устанавливается под кожу или фасцию.

Достоинства:

• высокая надежность методики
• значительно уменьшается болевой синдром из-за отсутствия натяжения раны
• профилактика дыхательных расстройств
• возможность полной пластической реконструкции брюшной стенки в сочетании с абдоменолипопластикой при больших и гигантских грыжах живота

1. Недостатки:

• высокая стоимость материалов
• увеличения количества осложнений со стороны раны (нагноения, серомы, гематомы)
• теоретическая возможность отторжения трансплантата
• теоретическая вероятность ощущения инородного тела в брюшной стенке после операции (связано с особенностями «тяжелых» сеток, в настоящее время практически не встречается)
• возможность развития ранней кишечной непроходимости из-за спаяния сетки с петлями кишечника

Лапароскопическая протезирующая герниопластика 

Наиболее технически совершенный и физиологически обоснованный способ реконструкции. Суть сводится к помещению сетчатого трансплантата в брюшную полость к грыжевым воротам. При этом в области грыжи не производится никаких разрезов, что практически полностью гарантирует от возникновения раневых осложнений.

Достоинства:

• низкая травматичность оперативного вмешательства
• минимально выраженный либо отсутствующий болевой синдром
• высокая надежность ( самый низкий процент рецидивирования )
• практически полное отсутствие раневых осложнений
• ранняя реабилитация пациента, быстрое восстановление трудоспособности, в том числе, допуск к тяжелым физическим нагрузкам

• Недостатки:

• очень высокая стоимость используемой сетки с неадгезивным покрытием
• сложность обучения хирургов, требуются долгие тренировки практически навыков в лапароскопии
• необходимость наличия в больнице дорогостоящего оборудования

Выбор методики для герниопластики остается, разумеется, за вашим лечащим врачом. Окончательное решение принимается на основании анализа множества факторов о состоянии вашего здоровья, возраста, размеров грыжевого выпячивания.

На выбор методики реконструкции брюшной стенки влияет также предпочитаемый конкретно для вас вид анестезии.

Краевая клиническая больница N 2 располагает всем арсеналом хирургических методик лечения послеоперационных грыж.

Кроме того, объединение располагает мощной лечебно-дианостической базой, позволяющий выполнить предоперационную подготовку и операцию всем категориям пациентов с любыми , в том числе самыми сложными случаями болезни.

Опыт применения потезирующих пластик составляет более 20 лет. Лапароскопическая герниопластика при послеоперационных грыжах, также впервые на Кубани внедрена в нашем учреждении.

Послеоперационная грыжа — излечимое заболевание. Эффективность лечения напрямую зависит от опыта хирурга, оснащенности медицинского учреждения и тщательности выполнения пациентом всех указаний врача как до, так и после операции.

Автор Козин Дмитрий Александрович 

Автор осуществляет хирургическое лечение вентральных грыж любой сложности в Краснодаре  89184550941; 

Особенности лечебной тактики у пациентов старших возрастных групп с послеоперационными вентральными грыжами

Обсуждаются основные вопросы хирургической тактики при больших и гигантских послеоперационных грыжах у пациентов старших возрастных групп.

В результате анализа причин рецидивов грыжи, причин развития послеоперационных осложнений выявлена необходимость применения алгоритмизированного подхода к выбору метода пластики передней брюшной стенки, определены критерии возможности проведения оперативного пособия у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, а также программа предоперационной подготовки.

Лечение пациентов пожилого и старческого возраста с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ) принято относить к числу наиболее сложных проблем современной герниологии.

По мнению большинства авторов операции по поводу ПВГ у больных старших возрастных групп сопровождаются большим количеством послеоперационных осложнений (15-33%), высоким уровнем летальности (7-25%) и частым  рецидивированием грыж (18-44%)  [2,3].

В связи с этим больным старших возрастных групп с неущемленными ПВГ зачастую отказывают в плановом оперативном лечении, мотивируя это, прежде всего, наличием выраженной сопутствующей патологии, что в свою очередь приводит к закономерному возрастанию числа неотложных операций уже по поводу ущемленных ПВГ в данной возрастной группе. 

По мнению большинства исследователей отдаленные результаты операции при ПВГ зависят от метода пластики дефекта передней брюшной стенки.

При этом непосредственные результаты связаны с различной толерантностью больных старших возрастных групп к неизбежному повышению внутрибрюшного давления, возникающему при перемещении содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и, тем более, при сведении краев грыжевых ворот [1].

Аутоаллопластика грыжевого дефекта, характеризуется наименьшим числом рецидивов грыжи, но в тоже время часто сопровождается нарушениями функции внешнего дыхания и оказывает значимое влияние на системную гемодинамику.

Очевидно, что операции, проводимые пациентам старших возрастных групп по поводу ПВГ без соответствующей предоперационной подготовки, либо не являются адекватными для профилактики рецидива ПВГ, либо сопровождаются клинически значимыми нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в послеоперационном периоде [5].

 Для оптимизации лечебной тактики у пациентов старшей возрастной группы с ПВГ было проведено  исследование, имевшее своими принципиальными задачами установление факторов, достоверно оказывающих влияние на возникновение рецидива заболевания, определение вариантов оперативных вмешательств, характеризующихся лучшими непосредственными и отдаленными результатами, разработка моделей натяжной и ненатяжной пластики для прогнозирования в предоперационном периоде толерантности пациентов к послеоперационному изменению внутрибрюшного давления, выявление факторов, ограничивающих возможность выполнения комбинированной аутоаллопластики у пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими ПВГ. Непосредственной практической задачей являлась разработка алгоритма выбора метода оперативного вмешательства и составления программы предоперационной подготовки при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими ПВГ.

 На первом этапе исследования ретроспективному анализу были подвергнуты 198 клинических случая у пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу ПВГ .

При этом у 57 (29%) пациентов имели место обширные (по классификации В,В, Жебровского, 1990) грыжевые дефекты передней брюшной стенки, полностью занимавшие одну анатомическую область, у 141 (71%) пациента имели место гигантские грыжевые дефекты, занимавшие две, три и более анатомических областей (классификация В.В. Жебровского, 1990 г.).

Все пациенты с ПВГ были оперированы в плановом порядке. 102 (51%) пациентам выполнена пластика грыжевого дефекта местными тканями, 96 (49%) пациентам была выполнена протезирующая аутоаллопластика грыжевого дефекта.

В раннем послеоперационном периоде местные послеоперационные осложнения имели место у  51%  пациентов (серомы — 25%, нагноение послеоперационной раны — 26%). Системные послеоперационные осложнения развились у  25%  пациентов (послеоперационная пневмония — 15%, инфаркт миокарда — 2%, ТЭЛА — 8%).

Отдаленные результаты у пациентов ретроспективной группы оказались следующими. Рецидив ПВГ (телефонный опрос, повторные госпитализации) в течение 3 лет выявлен у 43 (22%) из 198 пациентов.

После проведенной пластики местными тканями рецидив ПВГ имел место у 38% пациентов. Протезирующая пластика передней стенки по методике on-lay сопровождалась возникновением рецидива ПВГ у 7% пациентов, ненатяжная пластика – у 8% пациентов.

Рецидивов ПВГ после выполненной пластики по методикам in-lay и sub-lay выявлено не было.

Мультифакторный сравнительный анализ клинических случаев у пациентов ретроспективной группы с рецидивом ПВГ и без такового позволил выделить факторы риска возникновения рецидива ПВГ.

Факторами, оказывающими достоверное влияние на возникновение рецидива ПВГ у больных пожилого и старческого возраста, являются: нагноение операционной раны (вероятность рецидива 35,7%), пластика грыжевого дефекта только местными тканями (вероятность рецидива 29,7%), клинически значимые нарушения функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде (вероятность рецидива 12,6%), наличие симптомов недифференцированной дисплазии соединительной ткани (вероятность рецидива 12,6%), а также развитие послеоперационной пневмонии (вероятность рецидива 9,4%).

Ретроспективный анализ позволил заключить, что наилучшими непосредственными и отдаленными результатами при обширных и гигантских ПВГ у пациентов пожилого и старческого возраста характеризуются вмешательства с комбинированным вариантом аутоаллопластики по методикам sub-lay, in-lay.

Очевидно, что для предупреждения рецидива ПВГ следует использовать варианты комбинированной аутоаллопластики (sub-lay, on-lay), а при невозможности последней – ненатяжную аллопластику.

От пластики дефекта брюшной стенки местными тканями при операциях по поводу ПВГ у пациентов старших возрастных групп следует отказаться.

Отдельной проблемой хирургического лечения пациентов с  послеоперационными вентральными грыжами является повышение внутрибрюшного давления (интраабдоминальная гипертензия, ИАГ), возникающая при перемещении содержимого грыжевого мешка в брюшную полость в ходе выполнения пластики брюшной стенки и часто сопровождающаяся клинически значимыми функциональными нарушениями со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем [4]. Особенно актуально рассмотрение данной проблемы в группе пациентов пожилого и старческого возраста, где ИАГ развивается на фоне уже имеющейся сердечной и легочной патологии. Уровень внутрибрюшного давления, повышение которого приводит к развитию клинически значимой ИАГ, до сих пор остается предметом дискуссии. До середины 1990-х годов доминировало представление о критическом значении ИАГ в 15-18 мм рт.ст. (20-25 мм вод.ст.). В 1996 году Burch была разработана классификация интраабдоминальной гипертензии [6], предусматривающая выделение четырех степеней ИАГ: I степень — 12-15 мм рт.ст., II степень — 16-20 мм рт.ст., III степень — 21-25 мм рт.ст. и IV степень — более 25 мм рт.ст. [4]. Известно, что одномоментное повышение ИАГ до III-IV степени, что имеет место при вправлении содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и, тем более, при натяжной пластике грыжевого дефекта, сопровождается трудно контролируемыми и зачастую фатальными нарушениями функционирования сердечно-легочного комплекса.

В этой связи с целью проведения целенаправленной профилактики послеоперационных системных осложнений у пожилых пациентов с ПВГ была разработана методика моделирования этапа вправления содержимого грыжевого мешка («модель вправления») и этапа восстановления целостности мышечно-фасциального комплекса передней брюшной стенки («модель натяжения»). Целью создания данных моделей являлись определение толерантности пациентов к ИАГ и проведение предоперационной адаптации органов брюшной полости и грудной клетки к повышенному внутрибрюшному давлению, возникающему в ходе выполнения грыжесечения и пластики передней брюшной стенки. Методика моделирования условий вправления и натяжения заключалось в следующем. Сразу после проведения первичной спирометрии (измерялись объемы жизненной емкости легких и форсированного выдоха за первую секунду) и измерения внутрибрюшного давления (ВБД) по методике I. Kron (1984), основанной  на определении давления в мочевом пузыре, у пациента моделировалась ситуация вправления грыжевого содержимого в брюшную полость (ненатяжная аллопластика); данное положение внутренних органов фиксировалось упругим бандажом в течение 1 часа. Далее проводилось повторное измерение внутрибрюшного давления и второе спирометрическое исследование, которое позволяло выявить толерантность пациента к повышению внутрибрюшного давления и степень увеличения последнего.

У пациентов, которые перенесли вправление грыжи без критических изменений показателей (объем форсированного выдоха за первую секунду снижается на 40 % и более и повышения ВБД до 22 мм рт ст и выше,  производилось сопоставление краев грыжевого дефекта и в течение 1 часа моделировалась ситуация натяжной пластики передней брюшной стенки.  На второй день исследования это моделирование натяжения продолжалось в течение 2 часов, с последующей ежедневной прибавкой по 2 часа. Таким образом, к 14-м суткам проведения исследования пациент 24 часа в сутки находился в бандаже. В течение первых 7-ми суток проводились ежедневный контроль уровня ВБД и спирометрия. На 14, 21 и 28-е сутки повторялись  тестовые измерения показателей ВБД и спирометрия. При нормальных показателях ВБД и спирометрии этим пациентам выполнялась радикальная комбинированная аутоаллопластика передней брюшной стенки.

Пациентам, у которых было отмечено ухудшение спирометрических параметров на модели вправления, далее проводилась дозируемая контролируемая компрессия брюшной стенки упругим бандажом, цель которой заключалась в постепенной адаптации брюшной полости и легких под ежедневным контролем уровня ВБД и спирометрии.

На 2-й день исследования продолжительность модели вправления составила 2 часа с последующей ежедневной прибавкой по 2 часа в сутки до 7 дня. Затем проводилась спирометрия и измерение ВБД (также как и в первом варианте).

Если показатели приближались к нормальным, то таким пациентам далее создавалась модель «натяжения» и они впоследствии велись также как и в первом варианте. Пациентам без положительной динамики мы продолжали фиксировать с помощью бандажа «модель вправления», далее проводился контроль ВБД и спирометрия.

При удовлетворительных результатах еще в течение 7 суток этим пациентам проводились ежедневные «тренировки» с прибавкой по 2 часа ежедневно и к 14 суткам они также находились в бандаже 24 часа в сутки.

Для оценки практической значимости предложенной методики нами проведена апробация вышеописанных моделей на группе из 31 пациента в возрасте 65 – 84 лет с гигантскими (12 пациентов) и обширными (19 пациентов) послеоперационными вентральными грыжами. Мониторинг внутрибрюшного давления в данной группе пациентов выявил, что в среднем адаптация к абдоминальной компрессии наступает у большинства пациентов к 14-м суткам.

Методика исследования пациентов проспективной группы явилась основой лечебного алгоритма позволяющего аргументировано выбрать тот или иной вариант оперативного вмешательства («ненатяжная» или «натяжная» пластика) на основании определения возможности его проведения, а также подготовить пациента пожилого или старческого возраста с ПВГ обширных и гигантских размеров к  операции. При этом возможность вправления грыжи и закрытия грыжевого дефекта с натяжением или без такового, определяется при спирометрии (возникновение критических рестриктивно-обструктивных нарушений) и измерении ВБД во время дозированного бандажирования. Степень компрессии передней брюшной стенки упругим бандажом устанавливается на основании расчета объема грыжевого выпячивания с моделированием его вправления и (или) натяжения краев грыжевого дефекта. В процессе предоперационной подготовки проводится ежедневный мониторинг внутрибрюшного давления и спирометрия.

Апробация представленного лечебного алгоритма проводилась при лечении 78 пациентов пожилого и старческого возраста с большими и гигантскими ПВГ (31 пациент проспективной экспериментальной группы и 47 пациентов проспективной основной группы), из которых у 38% пациентов имели место грыжи гигантских размеров и у 62% пациентов имели место грыжи обширных размеров. При использовании моделей вправления и натяжения было установлено, что поэтапная дозированная абдоминальная компрессия позволила подготовить к ненатяжной пластике всех больных с обширными и гигантскими ПВГ, к натяжной пластике — 89% пациентов. Особенности и результаты лечения больных в основной проспективной группе оказались следующими. Оперативное вмешательство по поводу ПВГ выполнено всем пациентам. Операции в объеме ненатяжной протезирующей пластики выполнены 11% пациентов, натяжная аутоаллопластика выполнена 89% пациентов. Местные осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 13% пациентов (образование подкожных сером, требующих пункционного дренирования — 10%, нагноение раны — 3%). Системные осложнения возникли у 4% пациентов (ТЭЛА — 2% и послеоперационная пневмония 2%). Количество местных осложнений уменьшилось в 4 раза, а системных в 6 раз по сравнению с пациентами ретроспективной группы. Рецидивов грыжи за двухлетний период наблюдений не выявлено.

Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы.

Факторами, оказывающими достоверное влияние на возникновение рецидива послеоперационной вентральной грыжи у больных пожилого и старческого возраста являются нагноение операционной раны (вероятность рецидива 35,7%), пластика передней брюшной стенки только местными тканями (вероятность рецидива  29,7%), клинически значимые нарушения функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде (вероятность рецидива 12,6%), наличие признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (вероятность рецидива 12,6%), возникновение послеоперационной пневмонии (вероятность рецидива 9,4%).

• Наилучшими отдаленными результатами при обширных и гигантских послеоперационных грыжах характеризуются вмешательства с комбинированным вариантом аутоаллопластики по методикам sub-lay, in-lay (рецидивы отсутствуют).
• Разработанные модели вправления и натяжения позволяют до операции прогнозировать изменения внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания у пациента после ненатяжной аллопластики и комбинированной аутоаллоапластики соответственно, а также проводить предоперационную подготовку (адаптацию) пациента к данным вариантам пластики.
• Факторами, ограничивающими возможность выполнения комбинированной аутоаллопластики у пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, являются выявленные при дооперационном моделировании натяжения величина внутрибрюшного давления 22 mmHg и более, а также уменьшение объема форсированного выдоха на 40% от должного значения, не имеющие тенденцию к уменьшению при дозированной поэтапной компрессии брюшной стенки в течение 14 суток.

Применение при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами алгоритмизированного тактического подхода, основанного на поэтапном моделировании состояния после ненатяжной и натяжной пластики под контролем внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания, позволило выполнить комбинированную аутоаллопластику у 89% пациентов, снизив при этом уровень общесоматических послеоперационных осложнений до 5% и местных послеоперационных осложнений до 13%. Внедрение в клиническую практику данного алгоритмизированного подхода обусловило отсутствие рецидивов послеоперационных вентральных грыж в течение двухлетнего периода наблюдения.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Белоконев В.И. Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом /В.И. Белоконев, СЮ. Пушкин, З.В. Ковалева //Хирургия.- 2000,- №8.- 24-26.
2. Егиев В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж /В.Н Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский.- М.,2003.- 228 с.
3. Измайлов С.Г., Лазарев В.М., Капустин К.В., Бодров А.А. Лечение послеоперационных вентральных грыж аппаратным способом под контролем внутрибрюшного давления. Вестник герниологии, 2004. М. С. 52-59.
4. Курбонов К.М. Абдоминальный компартмент-синдром в хирургии послеоперационных грыж живота /К.М. Курбонов гигантских //Герниология.- 2004.- №3.- 28-29.
5. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005; с. 296-360.
6. Burch J.M., Moore E.E., Moore F.A., Franciose R . The  abdominal compartment syndrome // Surg Clin North Am 1996 Aug; 76 (4): P. 833 – 842.

Статья добавлена 7 мая 2016 г.

Послеоперационная грыжа — симптомы, диагностика и лечение в GMS Hospital

Единственным надежным способом избавиться от патологии является операция с установкой сетчатого протеза – ненатяжная герниопластика. Все иные способы лечения (медикаментозные, ЛФК, народные методы) бессильны. Такая грыжа возникает вследствие недостаточных условий формирования постоперационного рубца:

• Недостаточная предоперационная подготовка (при экстренных вмешательствах).
• Дефект хирургической техники (шовный материал плохого качества, чрезмерное натяжение тканей, разошедшийся шов и т.д).
• Длительный дренаж или тампонирование брюшной полости.
• Нарушение послеоперационного режима (физическое напряжение, нарушения диеты, отказ носить бандаж и др.).
• Патологии соединительной ткани.
• Болезни, сопровождающиеся напряжением брюшной стенки (заболевания кишечника, пневмония, бронхит и т.д).

Устранить дефекты рубцовой ткани можно только при помощи хирургического вмешательства. Поэтому не стоит затягивать с визитом к врачу, даже самая маленькая грыжа опасна защемлением и развитием опасных для жизни состояний, вплоть до заражения крови.

Цены, указанные в прайс листе, могут отличаться от действительных. Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость по телефону +7 495 104 8605 (круглосуточно) или в клинике GMS Hospital по адресу: г. Москва, ул. Каланчёвская, 45.

Название	Цена
Грыжесечение послеоперационной вентральной гигантской грыжи	428 580 руб.
Грыжесечение послеоперационной вентральной грыжи	257 150 руб.

Уважаемые клиенты! Каждый случай индивидуален и конечную стоимость Вашего лечения можно узнать, только после очного визита к врачу GMS Hospital. Указаны цены на самые востребованные услуги.

Вы можете обслуживаться по полису ДМС, оплачивать отдельно каждый визит, заключить договор на годовую медицинскую программу или внести депозит и получать услуги со скидкой.

В выходные и праздничные дни клиника оставляет за собой право взимать доплату согласно действующего прейскуранта. Услуги оказываются на основании заключенного договора.

Принимаются к оплате пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР.

Западные стандарты лечения

(evidence-based medicine)

Непрерывное повышение

квалификации персонала

Регулярное взаимодействие

с ведущими российскими и зарубежными медицинскими учреждениями

Современное медицинское оборудование

и передовые методики диагностики и лечения

Единый стандарт обслуживания Мы работаем круглосуточно

24 / 7 / 365

В центре лечения грыж GMS Hospital для лечения послеоперационных грыж применяется метод ненатяжной герниопластики, обладающий следующими преимуществами:

• Применение сеток из инертных полимерных материалов исключает отсутствие натяжения собственных тканей.
• Отсутствие воспалительных и аллергических реакций.
• Окружающие ткани и фасции не травмируются.
• В месте вшитого эндопротеза кровообращение не нарушается.
• Отсутствие боли и неудобства при движениях.
• Минимальный послеоперационный период.
• Полное восстановление занимает 3-6 недели.

Операция не нуждается в сложной или долгой подготовке и может выполняться под любой анестезией, что особенно важно, если пациенту противопоказан общий наркоз.

Виды послеоперационных грыж

Послеоперационная грыжа может появиться как после экстренной, так и плановой операции. В зависимости от размера их подразделяют на малые (до 4 см), средние (5-15 см), обширные (25-36 см) и гигантские (больше 40 см в диаметре). По локализации выделяют следующие виды вентральных грыж:

• Медиальные – располагаются в центре туловища.
• Латеральные – боковые грыжи.
• Одно- и многокамерные.
• Вправимые и невправимые.

В зависимости от перечисленных критериев, подбирается техника грыжесечения.

Главным признаком грыжи является выпячивания по линии постоперационного рубца или по его сторонам. На первоначальном этапе такие выпячивания вправимы и не препровождаются болезненными ощущениями. Далее присоединяются такие симптомы:

• Боль в рубце при любом напряжении (ходьбе, кашле, чихании, резких движениях, подъеме тяжести).
• Диспепсические расстройства – метеоризм, запоры, тошнота, рвота.

Возникновение любого из перечисленных признаков – серьезный повод пойти на прием к врачу. Послеоперационные грыжи часто осложняются защемлением, копростазом, непроходимостью кишечника. Чем раньше будет устранена патология, тем быстрее вы вернетесь к обычному ритму жизни.

Диагностика

Диагностические мероприятия включают хирургический осмотр с пальпацией и ряд лабораторно-инструментальных исследований:

• УЗИ брюшной полости
• Ирригоскопия
• Обзорный рентген
• Герниография
• Анализы крови и мочи

Чтобы уточнить некоторые параметры, может потребоваться назначение МСКТ или МРТ брюшной полости, колоноскопия и другие методы обследования.

Для ликвидации выпячивания проводится операция по грыжесечению. В нашем Центре оперируют послеоперационные грыжи любой сложности. В зависимости от особенностей заболевания и общего состояния пациента, операция проводится одним из следующих методов:

• Лапароскопическая ненатяжная герниопластика – вмешательство с помощью эндоскопических технологий, при котором иссечение грыжи и имплантация сетчатого эндопротеза осуществляется через несколько небольших проколов.
• Открытая ненатяжная герниопластика – грыжесечение и подшивание сетчатого импланта выполняют открытым доступом через небольшой разрез.

В Центре лечения грыж GMS Hospital работают хирурги, обладающие многолетним опытом успешных операций по поводу грыжесечения. Применение материалов ведущих производителей позволяет качественно осуществлять устранение как маленьких, так и обширных осложненных грыж с высоким результатом и без риска рецидива болезни.

Операции при послеоперационной грыже

Цель вмешательства заключается в иссечении грыжевого образования и послеоперационного рубца, возвращении анатомически нормального положения внутренним органам и укреплении брюшины синтетическим имплантом. Данное вмешательство требует от врача немалого опыта, в GMS Hospital работают именно такие хирурги – грамотные, отлично владеющие современными оперативными техниками.

Подготовка к операции

На предварительной консультации хирург назначит необходимые исследования – ЭКГ, анализы крови, мочи, флюорографию. За две недели до процедуры необходимо исключить алкоголь, в день операции не курить. Если вы регулярно принимаете лекарства, нужно сказать об этом доктору, так как может потребоваться их временная отмена. Более подробно о подготовке расскажет врач на консультации. 

Лечение послеоперационной грыжи в GMS Hospital

В центре лечения грыж GMS Hospital для лечения послеоперационных грыж применяются передовые методы грыжесечения – ненатяжная пластика с сетчатыми имплантами.

Применение эндоскопических техник и материалов ведущих производителей, обеспечивает максимальный терапевтический результат и скорейшее выздоровление.

При выборе техники вмешательства наши доктора рассматривают все факторы – тип, место расположения, размер грыжи, общее состояние здоровья, наличие осложнений и сопутствующих болезней и только после тщательного анализа подбирают наиболее результативную тактику вмешательства.

Не нужно рисковать здоровьем и пытаться вылечить грыжу народными методами – запишитесь к хирургу GMS Hospital по телефону или онлайн и получите подробную консультацию ведущего специалиста, который расскажет все о болезни и методе ее лечения.

Лечение послеоперационной грыжи

Оперативное лечение послеоперационной грыжи должно выполняться всем пациентам, не имеющих противопоказаний к операции, с целью профилактики такого жизнеугрожающего осложнения как ущемление грыжи.

Длительное существование послеоперационной грыжи может приводить к значительному увеличению грыжи, уменьшению объема брюшной полости, ограничивает привычную деятельность и снижает качество жизни пациента, вызывает косметический дефект.

Почему лучше выполнять операцию в медицинском клиническом центре «Медика»?

В медицинском клиническом центре предпочтение отдается новым методикам хирургического лечения послеоперационной грыжи с использованием сетки (лапароскопическая и открытая ретромускулярная пластика, сепарационная пластика), обеспечивающие малую травматичность вмешательства, уменьшение послеоперационной боли и быстрый возврат к привычному образу жизни.

Длительность лечения в стационаре при послеоперационной грыже, как правило, составляет 4-6 дней. Данные методики позволяют избавить от грыжи большинство пациентов с наименьшей (по сравнению с другими методиками) частотой рецидива грыжи – не более 4-6%.

Специалисты клиники на дооперационном осмотре помогут подобрать Вам оптимальную методику лечения послеоперационной грыжи с учетом пола, возраста, образа жизни и профессии, состояния организма, типа грыжи и желаемых сроков реабилитации.

Мы проводим лечение сложных грыж (с потерей домена, множественные, гигантские, на фоне ожирения и сахарного диабета), а так же, у пациентов с повторным образованием грыжи, как правило, удаляем старую сетку и шовный материал, что обеспечивает благоприятное заживление послеоперационной раны.

Какие методики могут быть предложены пациентам с повторным образованием грыжи в клинике «Медика»?

Наличие дооперационных факторов рецидива грыжи, послеоперационные осложнения или ошибки в ходе выполнения операции обрекают до 30% больных на повторное образование грыжи.

У пациентов с рецидивом послеоперационной грыжи в медицинском клиническом центре, в соответствии с международными и национальными рекомендациями, выполняются повторные операции с использованием сетки – методом выбора является ретромускулярная пластика сеткой, при необходимости выполняется сепарационная пластика.

Данные методики позволяют укрепить весь послеоперационный рубец и устранить все грыжи. У пациентов с ожирением и индексом массы тела более 40 кг/м2 возможна хирургическая коррекция массы тела с помощью лапароскопической операции, а лечение грыжи выполняется вторым этапом через 6-12 месяцев.

Методы дополнительного обследования при послеоперационной грыже.

В клинике «Медика» по показаниям Вам может быть предложена спиральная компютерная томография органов брюшной полости, позволяющая дать точную оценку количеству и размерам грыж и исключить другие хирургические заболевания брюшной полости.

Так же, у пациентов старше 50 лет целесообразна колоноскопия. Безболезненное исследование «спирометрия» позволяет оценить функцию внешнего дыхания до операции.

У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы выполняется эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца).