Регистрация сократительной деятельности матки. Наружная гистерография. Многоканальная наружная гистерография. Формула Хасина.

23.03.2016

• 10875 просмотров
• Подписаться на новости

Беременность для большинства женщин – это одновременно тревожная и радостная пора. Женщины с нетерпением ждут появления своего малыша и в то же время очень беспокоятся за его жизнь, им хочется, чтобы ребенок развивался правильно, без каких-либо отклонений, получал хорошее питание, чувствовал себя комфортно в животе и многое другое.

Именно для того чтобы проследить за здоровьем и комфортом малыша, вовремя заметить и попытаться изменить ненужные отклонения, врач-гинеколог назначает беременной различные анализы и дополнительные исследования:  кардиоткография (КТГ) и   гистерограмма  (наружная гистерография, НГ).

 Данные исследования могут проводится вместе, так и по раздельности  в нашем центре по ул. Доватора, 10 а 

Кардиотокография (КТГ)  — один из ценных методов, позволяющий определить состояние плода.

Метод КТГ на сегодняшний день стал одним из основных способов пренатальной диагностики.

Такая популярность метода связана с высокой достоверностью результатов, полученных с его помощью (при условии его правильного проведения), а также с довольно быстрой их расшифровкой.

 Во время диагностики записывается графическое изображение тахограмма – которая показывает частоту сердечных сокращений ребенка.

Гистерограмма (наружная гистерография, НГ)– отражает силу сокращений мышечной стенки матки (миометрия).

Этот метод позволяет получить  информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах как в норме, так и при патологии.

Метод простой, неинвазивный и дает возможность судить о месте и начале возникновения волны сокращения, направлении и скорости ее распространения, координированности сокращений различных отделов матки, позволяет регистрировать длительность, величину, характер схваток и интервал между ними.

Как проводится исследования :

Женщине предлагают прилечь на кушетку и к ее животу присоединяют датчики:

• ультразвуковой датчик, определяющий ЧСС ребенка  для КТГ
• датчик давления, регистрирующий сокращения матки для НГ

• Вся процедура занимает около 30-50 минут, в это время мамочке рекомендуется не волноваться и дышать равномерно.
• Условия проведения кардиотокографии
• Основное условие при проведении такой диагностики – это третий триместр беременности, ведь наиболее объективные результаты КТГ можно получить, начиная с 32-недельного срока.

Связано это с тем, что только с 19 недели жизни плода вегетативная нервная система начинает влиять на сокращения сердца (до этого срока ЧСС происходит автономно). К 28 неделе беременности частота сердечных сокращений ребенка связана и с его двигательной деятельностью.

Проведение КТГ при беременности, расшифровка результатов в частности, на этом сроке могут быть не совсем точными. А уже к 32 неделе осуществляется регуляция деятельности сердца со стороны нервной системы. До этого срока прослушивание ЧСС ребенка также можно проводить, но результаты не будут объективными.

Процедура КТГ абсолютно безболезненна.

Важно! Проведение КТГ должно осуществляется в период наибольшей активности малыша.

1. Условия проведения наружной гистерографии (НГ)
2. Исследование проводят, если есть угроза преждевременных родов каждые 2 недели после 22 недель беременности, чтобы определиться с необходимыми профилактическими мероприятиями.
3. Вредно ли проводить КТГ и НГ  беременной?
4. Кардиотокография  и наружняя гистерография – абсолютно безопасные обследования, у них нет никаких противопоказаний.

Во время процедуры беременная не испытывает боли, ей не вводят лекарственные препараты, кожу не повреждают и не прокалывают, нет необходимости делать уколы и тому подобное. КТГ  И НГ можно проводить хоть каждый день, тем более при необходимости ее могут повторять в течение длительного времени.

По каким параметрам ставят диагноз?

Диагноз ставится по следующим показателям:

• БЧСС (базальный ритм частоты сокращений сердца плода) – общая частота сердечного ритма. Норма 110-160 уд/мин при состоянии покоя, 120-190 уд/мин при физической активности плода. Вариабельность сердечного ритма (частота и амплитуда) – величина отклонений сердечного ритма от основной линии по вертикали, количество колебаний в минуту, КТГ при беременности норма составляет 7-25 уд/мин.
• Миокардиальный рефлекс или учащение сердечных сокращений (акцелерация) из-за внешнего воздействия. Норма от 2 уд/10 мин. Уменьшение сокращений сердца ребенка (децелерация). В норме отсутствует.

• Частота сокращений матки. Норма – менее 15% от общей частоты сердечного ритма, продолжительность – не более 30 сек.

Каждый критерий получает оценку от 0 до 2, все баллы подсчитываются, и получается общий показатель, который обозначает следующее:

• 8-10 баллов показывают, что у ребенка все в порядке, никаких отклонений не обнаружено. Врач может посоветовать наблюдать дальше; 
• 6-7 баллов показывают, что у ребенка развивается умеренная гипоксия (кислородное голодание). Для уточнения результата врач назначает повторное исследование через день;  
• 5 и менее балов обозначают, что жизнь плода находится в опасности, так как у него сильнейшее кислородное голодание. В некоторых случаях назначается срочное лечение, иногда беременную направляют на внеплановое кесарево сечение.

Важно! Следует знать, что более полного и точного заключения по результатам проведения КТГ при беременности можно достичь только после нескольких обследований, одного раза может не хватить.

 Следует не забывать о том, что на основании одних только результатов КТГ и НГ врач не может поставить точный диагноз, ему нужно дополнительно провести допплерометрию сосудов плаценты и ультразвуковое исследование.

Если и эти исследования покажут плохие результаты, тогда врач может поставить гипоксию и назначить правильное и эффективное лечение. Особенно это имеет значение на последних двух месяцах беременности, в это время ребенок почти сформировался и для комфортного существования ему необходимо достаточное количество кислорода. Не забывайте об этом и вовремя выполняйте все требования гинеколога.

Все это помогает оценить общий уровень состояния плода и степень риска нарушений его внутриутробного развития.

Стоимость обследования можно посмотреть в разделе УЗИ. Инструментальная диагностика

Регистрация сократительной деятельности матки в родах. Ведение родов в периоде раскрытия. Регистрация сократительной деятельности матки. Наружная гистерография. Многоканальная наружная гистерография. Формула Хасина. Медикаментозная подготовка к родам

Роженицы
поступают в родильный дом обычно в периоде раскрытия. У каждой из них имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии ее здоровья и результаты обследования в течение всей беременности.

При поступлении в родильный дом роженица проходит через санпропускник, где после измерения температуры тела и артериального давления (АД) проводится заполнение паспортной части истории родов. Далее пациентка подвергается санитарной обработке (сбривание волос на промежности, клизма, душ).

После этого, надев стерильное белье и халат, она направляется в предродовую палату. При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз головке плода роженице разрешают стоять и ходить.

Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие «синдрома сдавления нижней половой вены». Для ускорения родов роженице рекомендуют лежать на том боку, где определя­ется затылок плода.

Во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия (внутривенная анестезия, интубация, искусственная вентиляция легких
).

Уход за рожени­цей

в первом периоде родов заключается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 ч и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5 % раствор пер-манганата калия в кипяченой воде.

Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования тщательно дезинфицируют.

В период раскрытия шейки матки необходимо тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состо­янием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки.

Контроль за общим состоянием роженицы
.
При оценке состояния роже­ницы выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройств зрения и др.), выслушивают сердечные тоны роженицы, систематически исследуют пульс и измеряют АД.

Необходимо также следить за мочеиспусканием и опорожнением пря­мой кишки. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделения последа.

Переполнение мочевого пузыря может возникнуть в связи с его атонией и отсутствием позывов к мочеиспусканию, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к лонному сочленению головкой плода.

Для того чтобы избежать этого, роженице предлагают мочиться самостоятельно каждые 2-3 ч; если самостоятельное мочеиспускание невозможно, то при­бегают к катетеризации. В периоде раскрытия шейки матки проводится обезболивание.

Оценка сократительной способности матки
.
При клинической оценке родов следует обращать внимание на сократительную способность матки. Она характеризуется тонусом матки, интервалом между схватками, ритмич­ностью, частотой. При пальпации трудно судить об интенсивности схваток и тонусе матки.

Напряжение матки при сокращении во время схватки определяется с помощью пальпаторных ощущений врача только через не­которое время после начала схватки, а роженица схватку начинает ощущать еще позже. При пальпаторном определении длительности схваток истинная продолжительность их оказывается меньшей, а величина интервалов между ними — увеличенной.

Более объективно судить о сократительной деятель­ности матки можно с помощью гистерографии, реографии или радиотеле­метрии.

Многоканальная наружная гистерография позволяет получать информа­цию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах.

Для более точного количественного измерения силы сокращения матки используют внутреннюю гистерографию (то ко граф и ю) -оп­ределение давления в полости матки с помощью вводимых в нее специаль­ных датчиков.

Внутриматочное давление косвенно, но достаточно точно позволяет оценивать как интенсивность (или силу) сокращения матки во время схваток, так и степень расслабления маточной мускулатуры между схватками.

При всех видах регистрации сократительной деятельности матки в пер­вом и втором периодах на кривой регистрируются волны определенной амплитуды и продолжительности, соответствующие сокращениям матки.

Тонус матки
,
определяемый при гистерографии, повышается по мере развития родового процесса и в норме составляет 8-12 мм рт.ст.

Интенсивность схваток
увеличивается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 с.

Интервал между схватками
по мере прогрессирования родов уменьшает­ся, составляя 60 с. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 мин.

Для оценки маточной активности

предложено множество методов, ос­нованных на комплексной математической оценке длительности схваток, их интенсивности и частоты за определенный промежуток времени (обычно за 10 мин). Наибольшее распространение получила оценка маточной актив­ности в единицах Монтевидео (ЕМ).

Единицы Монтевидео представляют собой произведение интенсивности схватки на частоту сокращений матки за 10 мин. В норме маточная активность по мере прогрессирования родов возрастает и составляет 150-300 ЕМ.

Для оценки сократительной деятель­ности матки используются также Александрийские единицы (величина еди­ницы Монтевидео, умноженная на длительность схватки).

Для оценки сократительной деятельности матки

можно использовать компьютерную технику, которая дает возможность получать постоянную информацию о сократительной активности матки с учетом многих ее пара­метров. При этом можно судить об отклонениях в характере родовой дея­тельности и проводить соответствующую коррекцию под контролем ЭВМ.

Для оценки течения родового процесса

E.Friedman (1955) предложил проводить партографию (partus — роды), т.е. графическое изображе­ние течения родов, которое основывается на скорости раскрытия шейки матки. При этом учитывается и продвижение предлежащей части плода (головки, тазового конца) по родовому каналу.

Ведение партограммы

или карты интенсивного наблюдения позволяет определить, правильно текут роды или нет (рис. 5.20). При этом необходимо учитывать, первые это роды или повторные.

Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, тем более эффективны роды.

Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократи­тельной способности миометрия, резистентности шейки матки и комби­нации их.

Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при
наружном акушерском обследовании.
Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться не реже чем каждые 4 ч.

Круглые связки матки при физиологических родах напрягаются равномерно с обеих сторон. Контракционное кольцо при физиологических родах определяется в виде слабо выраженной поперечно идущей бороздки.

По высоте стояния контракционного кольца над лонным сочленением можно ориентировочно судить о степени раскрытия шейки матки (признак Шатца-Унтербергера).

По мере раскрытия шейки матки контракционное кольцо смещается все выше и выше над лонным сочленением: при стоянии кольца на 2 пальца выше лонного сочленения зев открыт на 4 см, при стоянии на 3 пальца зев открыт приблизительно на 6 см, высота стояния на 4-5 пальцев над лонным сочленением соответствует полному раскрытию маточного зева.

Одним из важных моментов в ведении родов является контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод — через 5-10 мин.

Необходимо проводить не только аускультацию, но и подсчет сердечных сокращений плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сер­дечных тонов. В норме частота сердечных сокращений составляет 140±10 в минуту при выслушивании.

По месту наилучшего выслушивания сердцебиения плода можно пред­положить позицию, предлежание плода, многоплодную беременность, а также разгибательный вариант предлежания головки плода.

Широкое распространение получил метод мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода в процессе родов.

Применение интранатальной кардиотокографии

(КТГ) является одной из диагностических процедур, позволяющих контролировать состояние плода и сократительной деятельности матки в процессе родов. Оценка кардиотокограмм в родах имеет некоторые особенности, отличные от анте­натальной КТГ.

Для проведения исследования наружный ультразвуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Тензометрический датчик для записи сократительной деятельности матки укрепляют в области ее дна.

При нор­мальном состоянии плода базальный ритм частоты его сердцебиений сохра­няется в пределах нормы и при головном предлежании в среднем составляет 120-160 в минуту.

На протяжении нормальных родов независимо от пред­лежания плода амплитуда осцилляции частоты сердцебиений плода варьи­рует и составляет 6-10 в минуту, а их частота — до 6 в минуту.

Наличие на кардиотокограмме во время родов акцелераций является наиболее благопри­ятным признаком, свидетельствующим о нормальном состоянии плода (рис. 5.21). При неосложненном течении родов и физиологическом состоя­нии плода акцелераций регистрируются в ответ на схватку. Амплитуда акцелераций составляет 15-25 в минуту.

Одними наружными приемами получить исчерпывающие сведения о течении родов и раскрытии шейки матки удается не всегда. Эти сведения могут быть получены при помощи влагалищного исследования роженицы. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода.

Первоначально производят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.) и про­межности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки.

Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия (в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие в пределах зева участка плацентар­ной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы.

Чрезмерное его напряжение даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение — на маловодие, дряблость — на слабость родовой деятельности. Определяют предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней.

При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отно­шению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, встав­лении (синклитическое или асинклитическое), наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого, лоб, лицо).

Если предлежащая часть расположена высоко над входом в таз и недо­статочно достижима для пальцев, находящихся во влагалище, то в таких случаях второй рукой исследующего надавливают через брюшную стенку на предлежащую часть, приближая ее ко входу в малый таз и делая ее, таким образом, доступной для исследования через влагалище. Если распознавание опознавательных пунктов на предлежащей части затруднено (большая ро­довая опухоль, сильная конфигурация головки, пороки развития) или неяс­но предлежание, производят исследование «полурукой» (четырьмя пальца­ми) или всей рукой, смазанной стерильным вазелином.

https://www.youtube.com/watch?v=P06HtafIT4g\u0026t=144s

При влагалищном исследовании, помимо выявления опознавательных пунктов головки, выясняют особенности костной основы родовых путей, исследуют поверхность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др.).

На основании влагалищного исследования определяют отношение го­ловки к плоскостям таза.

Различают следующие положения головки: над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.

Головка, располагающаяся над входом малого таза, подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании головка не препят­ствует ощупыванию безымянных линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и лонного сочленения.

Головка плода малым сегментом во входе в малый таз неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки — ниже плоскости входа в таз.

При применении четвертого приема наружного акушерского исследования концы пальцев сходятся, а основания ладоней расходятся.

При влагалищном исследовании крестцовая впадина свободна, к мысу можно «подойти» лишь согнутым пальцем (если мыс достижим). Внутренняя поверхность лонного сочленения доступна исследованию.

Головка плода большим сегментом во входе в малый таз означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в малый таз.

При наружном акушерском исследовании, проводимом четвертым приемом, ладони расположены либо параллельно, либо концы пальцев расходятся.

При влагалищном исследовании обнаруживается, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим, седалищные ости легко прощупываются.

Если головка располагается в широкой части малого таза, то плоскость, проходящая через большой сегмент головки, со­впадает с плоскостью широкой части таза.

При влагалищном исследовании определяют, что головка наибольшей окружностью находится в плоскости широкой части полости таза, две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой.

Сво­бодно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости, т.е. определяются опознавательные точки узкой части полости малого таза.

Если головка располагается в узкой части малого таза, то плоскость большого сегмента головки совпадает с плоскостью узкой части таза. Головка над входом в таз не прощупывается. При влагалищном исследовании обнаруживается, что верхние две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения прикрыты головкой плода, седалищные ости достигаются с трудом.

Головка в выходе малого таза — плоскость большого сегмента головки плода находится в выходе таза. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются.

• Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плос­костям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие «уровней» малого таза. Выделяют следующие уровни:
• 1) плоскость
  
  , проходящая через седалищные ости, — уровень 0;
• 2) плоскости
  
  , проходящие на 1, 2 и 3 см выше уровня 0, обозначают соответ­ственно как уровни — 1, -2, -3;

3) плоскости

, расположенные на 1, 2 и 3 см ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3. При уровне +3 предлежащая часть расположена на промежности.

Помимо месторасположения головки, при влагалищном исследовании определяют характер выделений из влагалища — количество, цвет, запах (после выведения из влагалища пальцев).

Ответственный момент родов — разрыв плодного пузыря

и излитие око­лоплодных вод. Он требует особого внимания. В норме околоплодные воды светлые или слегка мутноватые вследствие наличия в них сыровидной смаз­ки, пушковых волос и эпидермиса плода.

При физиологических родах в водах не должно содержаться крови и мекония. Примесь мекония к около­плодным водам обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, при­месь крови — на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие патологи­ческие процессы.

После проведенного исследования устанавливается диагноз, который излагается в следующем порядке: срок беременности, вариант предлежания, позиция, вид, период родов, осложнения беременности, родов, состояние плода, экстрагенитальные заболевания (если они имеют место). После ус­тановления диагноза намечается план ведения родов с учетом варианта предлежания, позиции плода и т.д.

В период раскрытия применяется обезболивание родов

.

Дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дисфункция, некоординированные схватки) — Белая Клиника

Патогенез (что происходит?) во время Дискоординации родовой деятельности (гипертонической дисфункции, некоординированных схваток): Патогенез гипертонической дисфункции.

Заключается в нарушении функционального равновесия вегетативной нервной системы.

Может происходить снижение функции симпатико-адреналовой и преобладание тонуса парасимпатической (холинергической) подсистемы; перевозбуждение обоих отделов или только холинергической части и, наконец, возможно развитие состояния, которое можно сравнить с парабиозом.

Принцип действия вегетативной иннервации отличается от анимальной нервной системы. Все процессы, протекающие в матке, лишь регулируются вегетативной системой, но не подчинены ей всецело.

Сокращения матки (автоматизм родовой деятельности) могут происходить при нарушении и даже выключении вегетативного влияния, но эти нарушения или выключения вызывают в механизме родов ряд тяжелых расстройств.

Кроме того, вегетативная нервная система действует в тесном содружестве с гуморальной и гормональной регуляцией.

Известно, что продукция гормонов щитовидной железы, гипофиза, надпочечников стимулируется симпатической подсистемой.

Иннервация надпочечников осуществляется симпатическими волокнами, а основной гормон надпочечников (адреналин) является также и медиатором симпатической нервной системы.

Функция вилочковой железы, иммунной системы, паращитовидной и поджелудочной желез во многом определяется тонусом парасимпатического отдела.

В двойной иннервации матки заложена двойная функциональная основа этого органа. Большинство патологических процессов в регуляторных механизмах обусловлены не выпадением функции, а нарушением вегетативного равновесия.

Двойная иннервация обеспечивает в одном органе одномоментно протекающие процессы антагонизма.

Во время беременности и в родах верхние сегменты матки призваны либо растягиваться, либо сокращаться, нижние в это же время действуют противоположно.

• Напомним основной механизм координированных сокращений матки в родах: координация сокращений дна и тела матки сопряжена с расслаблением нижнего сегмента и шейки, что обеспечивается двойной вегетативной иннервацией матки.
• Сущность координированной родовой деятельности заключается в следующем.

• Попеременное возбуждение центров вегетативной нервной системы в гипоталамусе сопровождается выделением соответствующего медиатора на конце рецептора.
• Под влиянием медиатора симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в различных слоях миометрия при одновременном активном расслаблении круговых пучков.
• В ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделение определенного количества норадреналина возникает возбуждение центра парасимпатической нервной системы.
• Под влиянием медиатора парасимпатической нервной системы (ацетилхолин) сокращаются круговые мышцы при одновременном расслаблении продольных; амплитуда сокращений круговых мышц значительно ниже, чем продольных.
• При достижении максимального сокращения круговых мышц наступает максимальное расслабление продольных.
• После сокращения матки (систола + диастола схватки) наступает период полного расслабления матки (пауза между схватками), когда происходит восстановительный ресинтез сократительных белков миометрия.

Медиаторы симпатической нервной системы (адреналин и норадреналин) одновременно воздействуют на α- и β-адренорецепторы. При этом α-адренорецепторы располагаются на мембране гладкомышечных клеток продольных мышц, β-адренорецепторы — на мембране гладкомышечных круговых мышц.

Однако плотность этих рецепторов разная: на продольно ориентированных гладкомышечных пучках имеет место большая плотность α-адренорецепторов, на круговых — β-адренорецепторов. Этим объясняется эффект координированных, синхронных и попеременных сокращений и расслабления отдельных мышечных пучков, объединенных соединительнотканным каркасом в единый орган — матку.

Мышечные пучки и основной коллагеновый каркас имеют трехмерную плоскостную ориентацию.

При дискоординации родовой деятельности нарушена не только нейрогенная, но и миогенная регуляция импульсов действия, т. е. эта патология более сложная по патогенезу, чем слабость родовой деятельности.

Нарушение функционального равновесия вегетативной иннервации, преобладание парасимпатикотонии сопровождается повышением плотности не β-адренорецепторов, вызывающих необходимую релаксацию круговых мышц матки, а α-адренорецепторов, которые сопровождаются спазмом и тоническим напряжением нижнего сегмента, внутреннего и наружного зева шейки матки, а также других поперечных, круговых и спиральных мышечных волокон. Спазм вызывает снижение кровотока и кровоснабжения — в результате возникает боль. Дискоординированные схватки всегда болезненны.

Ослабление регулирующего влияния со стороны ЦНС (стресс, психологическая напряженность, отрицательные эмоции, страх родов) изменяет выделение нейропептидов мозга (эндорфинов, энкефалинов, динорфинов), которые в свою очередь снижают порог болевой чувствительности у роженицы. Недостаток эндорфинов влияет на снижение продукции медиатора симпатической нервной системы — норадреналина и повышение содержания медиатора парасимпатической — ацетилхолина.

Центры симпатической и парасимпатической нервной системы возбуждаются одномоментно. Одновременно происходит воздействие на все слои матки, что искажает автоматизм, синхронность, координацию сокращений. Вегетативные, гуморальные и гормональные изменения в разной степени нарушают биохимические, окислительно-восстановительные и электролитные процессы.

Отечественными учеными выявлены особенности локальной клеточной регуляции и возможность нарушения автоматизма сократительной деятельности матки.

В процессе развития родовой деятельности в матке могут сформироваться два и больше «водителя ритма». Поскольку оба «водителя ритма» обладают разными ритмами сократительной активности, их действие асинхронно.

Волны действия (возбуждающие и сокращающие) не могут распространяться нормально (сверху вниз). Миометрий разделяется на сегменты, которые сокращаются независимо друг от друга, с разной амплитудой, продолжительностью и частотой.

Тонус матки выше нормальных значений, достигая 15-20 мм рт. ст., иногда — больше. Вариантов дискоординации сокращений много.

«Водитель ритма» может быть один, но смещаться с области дна матки на тело и даже на нижний сегмент матки (смещение «водителя ритма» по вертикали). Волны сокращения распространяются не сверху вниз с убывающей силой, а снизу вверх с силой возрастающей, так как в верхних сегментах матки мышечная масса значительно больше, чем в нижних.

Может иметь место смещение «водителя ритма» в правую или левую половину матки (смещение «водителя ритма» по горизонтали), и, наконец, сокращения матки могут возникать то в дне, то в теле, то в нижнем сегменте (миграция «водителя ритма»). При этом происходит одновременное спастическое сокращение во время схватки не только продольно, но и поперечно расположенных мышечных пучков, а в отдельных случаях с преобладанием силы сокращения последних.

Миометрий теряет основное, необходимое в родах свойство — синхронизацию сокращения и расслабления, при которой должно иметь место совпадение пиков сокращения (амплитуд).

Исчезают периоды общей релаксации матки, нарушается принцип тройного нисходящего градиента. Сумма действия асинхронных сокращений отдельных участков матки оказывается недостаточной, поэтому, несмотря на повышенный тонус матки, частые и, казалось бы, длительные схватки, внутриамниотическое давление остается низким.

Клиническая картина, казалось бы, активной родовой деятельности (схватки частые, сильные, болезненные) по сути является иллюзорной. При влагалищном исследовании обнаруживается, что открытие шейки почти не происходит. Ткань маточного зева плотная, ригидная. Головка долго стоит в одной из плоскостей малого таза.

При отдельных формах дискоординации имеет место полное несовпадение всех пиков сокращения и расслабления различных отделов матки: правой и левой ее половины, верхнего и нижнего сегмента.

Нарушается самая устойчивая и древняя в филогенетическом отношении миогенная система регуляции сократительной деятельности матки, обеспечивающая автоматизм, синхронизацию, активность и координацию сокращения различно расположенных пучков гладкомышечных клеток.

В зависимости от характера нарушения вегетативной регуляции родовой деятельности существует много вариантов гипертонической дисфункции матки. Некоторые из них не поддаются лечению, другие остаются малозамеченными, нераспознанными.

С уверенностью можно полагать, что обширные разрывы и «размозжения» шейки матки, разрывы влагалища, а нередко и надрывы стенки матки, затяжное течение родов при, казалось бы, сильной родовой деятельности, нарушение биомеханизма родов, родовая травма у плода (и все это при полной соразмерности плода и таза матери!) являются чаще всего следствием дискоординации родовой деятельности.

Причины дискоординации родовой деятельности. Причины этой патологии изучены недостаточно, тем не менее можно выделить основные факторы. К ним относятся:

• Нарушения функционального состояния вегетативной нервной системы:
  • перевозбуждение гипоталамуса;
  • ослабление ведущей роли ЦНС;
  • искажение доминанты родов.

1. Возникновению нарушений этого типа способствуют вегетоневрозы, стрессы, переутомление, попытка родить ребенка между двумя экзаменами.

• Патология миометрия и шейки матки:
  • пороки развития и гипоплазия матки;
  • врожденное «мешковидное» снижение тонуса нижнего сегмента, создающего дупликатуру стенки матки над внутренним зевом шейки.

• Во время кесарева сечения возможна ошибка, когда соединяют швом не края разреза, а верхний край разреза матки с дупликатурой нижнего сегмента;

• • воспалительные и рубцовые изменения нижнего сегмента матки (эндомиометрит);
  • так называемая жесткая шейка (склероз, частичное замещение мышечных и коллагеновых волокон соединительной тканью).
• Наличие механического препятствия в родах:
  • узкий таз;
  • неправильное положение, разгибательные предлежания и асинклитические вставления плода;
  • чрезмерная плотность амниона, создающая функциональную неполноценность плодного пузыря;
  • низкорасположенный (в том числе шеечный) миоматозный узел.

1. Бесполезность усиленной работы матки при наличии трудно преодолимых препятствий, как правило, приводит к нарушению координации, автоматизма схваток на фоне гипертонуса миометрия.

• Фетоплацентарная недостаточность. По современным представлениям содружественная функция фетоплацентарной системы и материнского организма является основной и определяющей в характере течения беременности и родов.
• Несинхронная подготовка организмов матери и плода к процессу родов.
• Снижение защитного действия антистрессовой системы мозга (уменьшение продукции нейрогормонов — эндорфинов, энкефалинов, динорфинов), что имеет место при психологической напряженности, тревоге и общем мышечном напряжении. По-видимому, с этим связан различный порог болевой чувствительности у рожениц.
• Ятрогенные причины, включающие:
• родовозбуждение или родостимуляцию сильными окситоцическими препаратами при отсутствии к ним показаний или без учета противопоказаний;
• недостаточное обезболивание родов, приводящее к общему мышечному напряжению;
• несвоевременное устранение функционально неполноценного плодного пузыря и др.

Тесное взаимодействие и взаимозависимость соматического и нейроэндокринного статуса женщины со структурной и функциональной полноценностью матки и фетоплацентарного комплекса, состоянием маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока не позволяют более четко выделить возможные причины, вызывающие дискоординацию родовой деятельности.

Симптомы Дискоординации родовой деятельности (гипертонической дисфункции, некоординированных схваток):

Гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки (стремительные роды, контракционное кольцо, тетанус матки)

Статьи

Опубликовано в: Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов »» № 1 '98

В данной статье изложены характерные особенности таких форм дискоординации родовых сил (гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки), как стремительные роды, контракционное кольцо (сегментарная дистоция тела матки), тетанус матки (гипертоническая форма слабости родовой деятельности), а также принципы ведения родов при этих осложнениях и их профилактика. И.С. Сидорова
Кафедра акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования (зав. кафедрой — проф. И.С. Сидорова)

Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Мы выделяем следующие формы гипертонической дисфункции матки (дискоординации родовой деятельности), приближающиеся к таковым МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра. Женева, 1992 г. Класс XV, блок 062.4.

): патологический прелиминарный период, дискоординация родовой деятельности, стремительные роды, контракционное кольцо (сегментарная дистоция), тетанус матки (гипертоническая форма слабости родовой деятельности), тотальная дистоция матки (Сведения о первых двух формах дискоординации опубликованы в этом журнале (1997 г., №4).

В данном номере представлены остальные формы.).

• Стремительные роды
• Стремительные роды относятся к одной из частых форм проявления гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки, которая сопровождается разрывами родовых путей, гипоксически-травматическим повреждением плода и неравномерным развитием процесса раскрытия шейки матки и продвижения плода.
• Первоначально роды могут носить затяжной характер: замедлены процессы структурных изменений и раскрытия шейки матки; предлежащая часть плода долгое время остается прижатой ко входу в малый таз, а затем происходит стремительное продвижение головки через все плоскости таза.

Общая продолжительность родов может соответствовать нормальным показателям (10-12 ч) и даже превышать их, но отдельные фазы первого периода родов и период изгнания плода резко укорочены. Поэтому по существу стремительный характер родов касается именно стремительного прохождения плода через все плоскости костного таза и вульварного кольца.

Характерными особенностями таких родов являются:

• сильное перевозбуждение симпатико-адреналовой и холинергической (парасимпатической) нервной системы; преобладающее влияние гормонов материнского происхождения, оказывающих утеротоническое действие (PGF2альфа , окситоцин, серотинин, гистамин);
• нарушение пропорциональных взаимоотношений медиаторов симпатической (норадреналин), парасимпатической (ацетилхолин) вегетативной нервной системы, а также гормонов материнского и плодового генеза, приводящее к одновременному спастическому сокращению всех различно расположенных отделов, слоев гладкомышечных пучков миометрия;
• недостаточное расслабление запирательных мышц шейки матки (маточного зева) во время схватки;
• изменение характера раскрытия шейки матки: не только за счет усиленного растяжения и большей тракции продольно расположенных мышц верхних отделов матки, а еще за счет разрывов тканей шейки (II-III степени);
• значительное повышение тонуса матки.

Схватки носят спастический характер: частые, длительные, болезненные. Паузы между схватками короткие. Поведение женщины беспокойное (кричит, мечется). Наблюдаются вегетативные нарушения: тошнота, рвота, повышение температуры тела, потливость, тахикардия, гипертензия, сосудистая дистония.

Скорость повышения внутримиометрального, внутриамниотического давления во время систолы схватки не равномерная, а скачкообразная, что вызывает раннее излитие околоплодных вод. Одновременно с этим частым осложнением отмечается выпадение мелких частей (ручки, ножки) и пуповины плода.

В родах образуется функционально неполноценный плодный пузырь (напряженный во время и вне схватки или по существу полностью отсутствующий, так как оболочки натянуты на головку плода). Шейка матки имеет воронкообразную форму, спастическое кольцо определяется в области наружного зева.

1. Во время одной из схваток происходит разрыв шейки матки, и головка плода, иногда не совершая необходимого биомеханизма, опускается на тазовое дно.
2. В последовом и раннем послеродовом периодах отмечаются нарушение процесса отделения и выделения последа (ущемление в маточном зеве), гипотоническое кровотечение.
3. У новорожденного обнаруживаются кефалогематомы, нарушение мозгового кровообращения и другие признаки гипоксических и механических повреждений.

У некоторых рожениц при раннем излитии околоплодных вод координация сокращений матки восстанавливается, раскрытие шейки матки ускоряется, продвижение плода по родовым путям происходит более равномерно. Травматические повреждения у матери и плода выражены в меньшей степени.

В отдельных случаях открытие маточного зена происходит исключительно за счет глубоких (до сводов влагалища!) разрывов шейки матки, головка плода стремительно продвигается, вызывая «скальпированные» разрывы влагалища (обнажается клетчатка таза) и обширные разрывы нерастянутой промежности. При этой патологии может произойти даже отрыв циркулярного фрагмента шейки, который рождается вместе с головкой плода. Любые формы дискоординации сократительной деятельности матки (СДМ) могут сопровождаться массивными кровотечениями из-за остро развившегося ДВС-синдрома.

Этот вид гипертонической дисфункции СДМ может иметь и другие проявления, если с самого начала родовой деятельности схватки принимают «штурмовой» характер. Изгнание плода и последа может произойти за 1-2 потуги.

Общая продолжительность родов составляет 1-3 ч. Такие стремительные роды сопровождаются глубокими разрывами шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности.

Нередко возникает преждевременная отслойка плаценты, гипотоническое (атоническое) кровотечение.

Лечение при этой форме гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки весьма затруднительно из-за короткого времени «штурмовых» родов.

Необходимо снять бурную родовую деятельность с помощью токолитических препаратов, которые воздействуют на бета-адренорецепторы тела, нижнего сегмента и шейки матки, прекращают их спастическое сокращение, восстанавливая координацию взаимодействия различных отделов матки. Кроме того, токолитики улучшают маточный и маточно-плацентарный кровоток.

Методика применения токолитиков в родах заключается в следующем: половинную лечебную дозу одного из препаратов (партусистен, ритодрин, препар, ютопар, бриканил и др.) растворяют в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или реополиглюкина, или 5% раствора глюкозы и вводят первые 15 мин.

со скоростью 8 кап/мин., каждые 10 мин. число капель увеличивают на 8, добиваясь уменьшения числа схваток до 3-5 за 10 мин.

Не следует добиваться полного прекращения родовой деятельности, как это делается при угрозе преждевременных родов (токолиз), необходимо лишь снизить тонус матки до нормальных значений (тонус покоя 10 мм рт. ст.).

Максимальная скорость введения препарата не должна превышать 40 кап/мин.

При выраженном клиническом эффекте введение токолитиков прекращают, переходя на применение препаратов спазмолитического действия (но-шпа, баралгин).

Обязательными компонентами ведения таких родов являются профилактика гипоксии плода с использованием современных средств и профилактика гипотонического (атонического) кровотечения.

Для этой цели используют метилэргометрин (1 мл внутривенно), энергетический комплекс, а при начавшемся кровотечении в толщу матки вводят простагландин F2альфа (5 мг).

Контракционное кольцо (сегментарная дистоция тела матки)

Эту форму гипертонической дисфункции можно рассматривать как более тяжелую форму нарушения нейрогенной и миогенной регуляции сократительной деятельности матки.

«Водитель ритма» смещается по вертикали на границу нижнего сегмента и тела матки. Возникает сегментарный спазм циркулярных мышц нижнего сегмента и области внутреннего зева.

Шейка длинная, отличается особой плотностью в области внутреннего зева, наружный зев может пропускать кончик пальца, внутренний зев закрыт.

Если на определенном этапе родов шеечный канал становится проходимым хотя бы для одного пальца, то обнаруживается разная длина шеечного канала и влагалищной порции шейки матки. Причем разница иногда составляет 1,5-2 см.

Из-за спастически сокращенного внутреннего зева и недостаточного развертывания нижнего сегмента матки, в который не вошла надвлагалищная часть шейки матки, предлежащая часть долго остается подвижной над входом в малый таз.

Базальный тонус миометрия высокий, стенки матки (или ее отдельные участки) находятся в состоянии гипертонуса; внутримиометральное давление во время отдельных судорожных схваток, когда 2-3-4 маточных цикла соединяются в тетанические, может повыситься на 3-5 мм рт. ст.

выше внутриамниотического, в результате чего происходит частичная или полная отслойка нормально расположенной плаценты. Градиент давления может измениться и в другую сторону, что вызовет еще более тяжелое осложнение — эмболию околоплодными водами. Дискоординация родовой деятельности является ведущей причиной этого подчас смертельного осложнения.

Излитие околоплодных вод не изменяет тетанического характера схваток. Нередко разрыв плодных оболочек остается незамеченным из-за отсутствия передних вод. Плодные оболочки буквально натянуты на головке плода и плотно соединены с децидуальной тканью нижнего сегмента матки.

Гиперстимуляция сократительной активности запирательных мышц внутреннего зева матки, образование контракционного кольца на границе нижнего сегмента и тела матки вызывают так называемую свисающую дистоцию шейки матки.

Последняя характеризуется тем, что можно растянуть наружный зев, саму шейку матки, а внутренний зев сохраняется в виде спастического кольца.

Постепенно нарастает отек шейки, влагалища, промежности, как это наблюдается при угрозе разрыва матки.

Дискоординация родовой деятельности такого типа может сама стать причиной клинически узкого таза: матка плотно охватывает плод, принимает форму вытянутого овоида или форму «песочных часов». Головка плода разгибается (лобное предлежание) либо вставляется стреловидным швом в прямом размере.

Схватки носят не только спастический, по временами тетанический характер, нарушается автоматический ритм схваток. Их частота, продолжительность, сила становятся неравномерными. Отдельные схватки могут наслаиваться друг на друга, вызывая ощущение резкой боли.

Роженица ведет себя крайне беспокойно, кричит, мечется, становится неуправляемой. Кожа лица гиперемирована, отмечаются рвота, повышенная потливость, довольно быстро развиваются повышенная температура тела, тахикардия. Артериальное давление повышается, возможна выраженная сосудистая дистония.

Язык сухой, покрыт белым налетом. Возникает олигурия или даже парадоксальная ишурия.

При проходимости уретры и полной соразмерности плода и таза женщины прекращается самостоятельное мочеиспускание. В моче обнаруживают эритроциты, лейкоциты, в крови — лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, признаки остро развившегося ДВС-синдрома, отмечается гипергликемия.

При сегментарной спастической дистоции могут произойти разрывы анатомически неполноценного миометрия, шейки матки III степени с переходом на нижний сегмент матки.

Такие разрывы можно диагностировать, пальпируя или осматривая шейку матки со стороны шеечного канала, тогда как со стороны влагалища разрыв шейки может доходить только до середины длины.

Упорное маточное кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть следствием такого нераспознанного неполного разрыва матки выше внутреннего зева.

Осложнения, возникающие у плода, обусловлены не только нарушением маточно-плацентарного кровотока, но и так называемым шнурующим сдавливанием маточным зевом шеи плода или области пупочного кольца, почек, надпочечников, печени. Могут возникнуть кровоизлияния в мозг, нарушение кровообращения в брыжейке с некрозом петель кишечника, спинномозговом канале.

В англо-американской литературе введен термин «спастическое кольцо». Спастическую сегментарную дистоцию следует отличать от кольца Бандля. Кольцо Бандля означает границу между полым мускулом и нижним сегментом матки.

Спастическое кольцо может возникнуть не только там, но и ниже, на протяжении нижнего сегмента, в области внутреннего зева.

Оно может стать препятствием на пути продвижения плечевого пояса плода, затрудняя его извлечение при операции наложения акушерских щипцов или даже при кесаревом сечении.

Сегментарная спастическая дистоция может вызвать очаговую ишемию матки. При наличии в этом месте миоматозного узла может произойти его некроз.

При ведении родов, осложненных сегментарной дистоцией, необходимо особое внимание уделять хронометрии схваток, кардиотокографическому контролю в процессе всех родов.

Спастическая дистоция, гипертонус миометрия, частые и длительные схватки вызывают переполнение межворсинчатых пространств венозной кровью при сниженном артериальном притоке.

Довольно быстро у матери и плода развивается метаболический ацидоз (снижение PО2 и повышение РСО2).

Первоначально нарушения частично компенсируются за счет гипертензии, увеличения частоты сердечных сокращений и возрастания минутного объема сердца у матери. У плода развивается умеренная, а затем выраженная тахикардия (180 уд/мин. и более), сменяющаяся умеренной и тяжелой брадикардией (менее 100 уд/мин.).

Аритмичное сердцебиение плода и изменения звучности тонов (приглушенность, металлическое звучание, глухость) указывают на необходимость немедленного родоразрешения. Однако эти признаки следует отнести к запоздалым. Постоянный кардиомониторный контроль в родах позволяет выявить ранние и поздние децелерации, появляющиеся в ответ на дискоординированную схватку.

Ингаляции кислорода не оказывают положительного действия на состояние плода, так как этот вид нарушения сердечной деятельности плода связан не с биохимическими изменениями крови, а с механическим сдавлением головки и шеи спастическим сегментарным кольцом матки.

Сочетанное повреждающее воздействие на плод гипоксии, гиперкапнии, ацидоза и механического длительного сдавления особо опасно для здоровья и жизни плода.

Возникают многочисленные токсические повреждения нервной, эндокринной систем, паренхиматозных органов, так как в крови матери и межворсинчатых пространствах содержатся продукты паракоагуляции, протеолиза, свободный гистамин и др.