Эффективность раннего обнаружения врожденных дефектов.

ПРЕНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ I ТРИМЕСТРА БЕРЕМЕННОСТИ

Пренатальный скрининг первого триместра имеет большие возможности для выявления патологии в ранние сроки беременности, когда можно исключить не только анатомичесике аномалии, но и определить риски рождения больного ребенка. Оптимальным сроком для проведения пренатального скрининга первого триместра (измерения толщины воротникового пространства, костей носа, оценки кровотока в венозном протоке, выявления трикуспидальной регургитации и др. является:

— срок беременности 11+0 — 13+6 недель, — минимальная величина КТР плода составляет 45 мм, — максимальная величина КТР плода не превышает 84 мм.

* КТР — копчико-теменного размер плода.

Ультразвуковой скрининг — в 11+0 -13+6 недель можно выявить ультразвуковые маркеры (признаки) хромосомной патологии плода – увеличение толщины воротникового пространства плода, отсутствие носовой кости, патологический кровоток в венозном протоке, наличие трикуспидальной регургитации (недостаточность трехстворчатого клапана сердца).

Толщина воротникового пространства (ТВП)

Воротниковое пространство является ультразвуковым проявлением скопления жидкости под кожей в тыльной области шеи плода в первом триместре беременности. Толщина воротникового пространства в норме увеличивается во время беременности с увеличением копчико-теменного размера плода.


ТВП в норме	Увеличение ТВП	Увеличение ТВП

Во втором триместре беременности воротниковое пространство обычно исчезает или, в редких случаях, трансформируется или в отек шеи, или в кистозную гигрому в сочетании с генерализованным отеком плода или без такового.

Кости носа (НК)

Носовые кости в норме выявляются при УЗИ с 10 недели беременности.

У плодов с хромосомной патологией процессы окостенения происходят позже, поэтому отсутствие костей носа или уменьшенные размеры в эти сроки могут быть признаком хромосомной патологии плода.

При ультразвуковом исследовании в 11–13+6 недель кости носа плода не визуализируются у 60–70% плодов при трисомии 21 и у 2% плодов при нормальном кариотипе.


НК — норма	НК — норма	Патология-отсутствие НК

Венозный проток (ВП)

Патологическая форма кривых скоростей кровотока в венозном протоке наблюдается у 80% плодов при трисомии 21 и у 5% плодов при нормальном кариотипе.


№1 — ВП — норма	№2 — ВП — норма	№ 3 — ВП — патология

Патологический кровоток — нулевой или реверсный кровоток в венозном протоке рис. №3 (пики на — или — ниже изолинии). Нулевые и реверсные значения кровотока в ВП в фазу сокращения предсердий являются маркером ХА.

Известно, что ХА часто сопровождаются врожденными пороками сердца, которые в ранние сроки беременности могут приводить к изменению кровотока в ВП.

Патологический кровоток в ВП у плодов с нормальным кариотипом встречается не часто.

Tрикуспидальный клапан (ТК)

Трикуспидальная регургитация часто отмечается у плодов с ХА в ранние сроки беременности. ХА были обнаружены у 94,7% плодов с расширенным воротниковым пространством и изолированной трикуспидальной регургитацией в 11 -14 нед беременности.

Описаны случаи изолированной трикуспидальной регургитации в 12-13 нед беременности у плодов, у которых в ходе пренатального кариотипирования была диагностирована трисомия 21.

Также имеются сообщения о трикуспидальной регургитации в 11-14 нед у плодав с трисомией 21 и у плодов с трисомией 18, тогда, каку плодов с нормальным кариотипом -только в 0,7% случаев.


№ 1 — ТК — норма	№ 2 — ТК — патология	№ 3 — ТК — патология

Трикуспидальная регургитация рис. №2 и №3 — патология (ниже изолинии видны дополнительные сигналы, которые указывают обратный ток крови из правого желудочка в правое предсердие, при закрытых створках). Обнаружение трикуспидальной регургитации в любом скроке беременности указывает на необходимость детального исследования сердца плода для исключения сердечной патологии.

Частота встречаемости других маркеров хромосомной патологии плода, таких, как омфалоцеле, мегацистис, единственная артерия пуповины и др. при определенных хромосомных заболеваниях выше, чем при нормальном кариотипе плода.

ВАЖНО

Основным маркером ХА (хромосомных аномалий) в ранние сроки беременности является расширение воротникового пространства плода. В случаях обнаружения этого маркера пренатальное кариотипирование является необходимым компонентом пренатального обследования в ранние сроки беременности.

Допплеровские технологии и оценку костей носа плода следует рассматривать важными дополнительными признаками, позволяющими повысить эффективность ранней пренатальной диагностики ХА, особенно в случаях пограничных или «спорных» расширений воротникового пространства.

В некоторых случаях оценка костей носа плода и обнаружение патологического кровотока в венозном протоке позволяет диагностировать ХА при нормальных значениях воротникового пространства.

В случаях, когда воротниковое пространство расширено, дополнительное обнаружение патологического кровотока в венозном протоке и отсутствие или гипоплазия костей носа плода, наличие трикуспидальной регургитации указывают на необходимость проведения пренатального кариотипирования (инвазивная диагностика).

Современный уровень развития медицинских технологий позволяет проводить обследование беременных женщин и выявление среди них группы риска по наличию болезни Дауна (трисомия 21) и других хромосомных болезней у плода уже начиная с 11 недель беременности. Наиболее эффективной признана комбинация ультразвукового и биохимического исследования в сроки 11 недель — 13 недель 6 дней.

БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ крови беременной женщины позволяет определить концентрацию белков, вырабатывающихся в плаценте: РАРР-А и бета-ХГЧ. Для каждой недели беременности существуют собственные нормы содержания этих белков в крови, при хромосомной патологии плода соотношение белков будет меняться.

При трисомии 21 у плода в 12 недель беременности концентрация β-ХГЧ в сыворотке крови беременной женщины увеличена (около 2 МоМ) по сравнению с нормальными значениями для данного срока беременности, тогда как концентрация РАРР-А снижена (около 0,5 МоМ).

При этом степень различия концентрации β-ХГЧ при трисомии 21 и при нормальном кариотипе увеличивается при увеличении срока беременности, тогда как степень различий в концентрации РАРР-А уменьшается.

Эти временные изменения уровней биохимических маркеров и их зависимость от такого показателя, как вес беременной женщины, должны быть учтены при определении методики расчета определения индивидуального риска для конкретной пациентки.

Комбинация данных ультразвукового и биохимического исследования позволяет увеличить эффективность выявления плодов с болезнью Дауна до 85%. В настоящее время такой метод обследования является наиболее эффективным способом профилактики рождения ребенка с болезнью Дауна или другими хромосомными заболеваниями.

Для расчета риска хромосомных аномалий в нашем Центре используется программа

Astraia Software GmbH и ViewPoint GE Healthcare

Специалисты, занимающиеся расчетом риска хромосомной патологии плода на основании оценки его профиля, прошли соответствующее обучение и сертификацию (FMF), подтверждающую уровень качества выполнения данного вида ультразвукового исследования. Более подробную информацию о специалистах с сертификатом компетентности FMF можно получить на официальном сайте FMF.

Сертификат FMF

FMF — Fetal Medicine Foundation — (Фонд медицины плода) fetalmedicine.

org — является зарегистрированной в Великобритании благотворительной организацией, которая организовала обучение и сертификацию специалистов по проведению ультразвукового скрининга в первом триместре беременности.

Обучение включает в себя теоретический курс, практическое обучение стандартам получения ультразвуковых изображений и измерений ТВП, а также предоставление отчета по обучению, состоящего из ультразвуковых изображений проведенных исследований.

Оценка риска для трисомий

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

СКРИНИНГ I триместра. Комплексная диагностика в 11 нед. — 13 нед. беременности. Результаты готовы в день обращения!

Проводится оценка рисков:

— для трисомий 21, 18 и 13 на сроке беременности 11-13 недель путем сочетания материнского возраста + данных УЗИ — толщины воротникового пространства, частоты сердечных сокращений плода + исследования крови матери — материнской сыворотки ß-hCG и PAPP-A и расчетом риска на синдромы программой «ASTRAYA» с целью исключения патологии плода на этапе внутриутробного развития.

Комплексный подход в диагностике позволяет обнаружить плодов с высоким риском синдрома Дауна (трисомия 21); трисомии 18 ( синдрома Эдвардса); трисомии 13 (синдрома Патау), выявить нарушения развития внутренних органов плода, исключить пороки развития мозга, сердца и др. органов на ранних сроках.

В случае выявления у плода патологии, родителям предоставляется полная информация о характере и особенностях порока развития, возможностях современной медицины в плане реабилитации ребёнка. В результате семья принимает решение о судьбе данного ребёнка, тщательно взвесив свои собственные возможности.

Индивидуальный подход, интерпретация результатов, сопровождение на всех этапах УЗ- диагностики. Протокол исследования с комментарии (на любом иностранном языке) по желанию, высылаем по электронной почте.

— NEW! Дополнительно проводится оценка рисков
— риск преэклампсии; — риск гестационного сахарного диабета; — риск выкидыша на сроках 11-24 недели; — риск мертворождения; — риск ограничения (задержки) роста плода — риск макросомии (вес плода при рождении более 4 кг);
— риск преждевременных родов ( — риск несостоятельности шейки матки ( ФЕТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

Фетальная медицина — современный раздел акушерства, изучающий современные подходы к профилактике заболеваний плода, диагностике врожденных заболеваний, а также лечение некоторых угрожающих состояний непосредственно в утробе матери.

Профилактическое направление позоляет определять риски рождения детей с врожденными пороками развития путем комлексной оценки результатов биохимических и инструментальных скринингов. Ожидание малыша приносит будущей маме не только радость, но и различные страхи.

И страх предстоящих родов — не самый сильный из них. По статистике, источником постоянных опасений становится здоровье еще не родившегося ребенка.

«Как он там? Все ли с ним нормально?» — на эти вопросы отвечают скрининговые УЗ- исследования беременных, предназначенные для выявления возможных патологий на этапе внутриутробного развития будущего человека.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

1. Биопсия хориона (10-12 недель) получение результатов (несколько дней); риск возможных осложнений 3-4% 2. Плацентоцентез (13-18 недель) получение результатов (несколько дней): риск возможных осложнений 3-4% 3. Амниоцентез (17-22 недели) получение результатов (несколько дней): риск возможных осложнений 0,5%

Профилактика врожденных дефектов

2006

Амниоцентез для определения кариотипа должен предлагаться всем беременным женщинам старше 35 лет. Исследование сыворотки альфафетопротеина проводится для всех беременных женщин на 16—18 неделе (см. Клиническое вмешательство).

УЗИ не рекомендуется в качестве общего анализа на врожденные дефекты.

Врожденная патология наблюдается у 3% новорожденных. Хотя большинство таких патологий несущественно и не угрожает жизни, более 6300 детей умерло в 1985 году в результате врожденных аномалий. Это основная причина детской смертности в США и пятая причина сокращения продолжительности жизни. Врожденные аномалии также являются причиной 3/4 инвалидностей. Наиболее частыми дефектами, которые могут быть обнаружены при дородовом тестировании, являются аномалии, вызванные хромосомной анеуплодией, такие, как синдром Дауна (трисомия). Синдром Дауна происходит в одном случае на каждые 660 живорожденных. Больные дети характеризуются физическими аномалиями, такими, как врожденный порок сердца, и различными степенями умственной отсталости. Женщины старше 35 лет имеют повышенный шанс рождения детей с анеуплоидиями. Дефекты мозговой трубки, включающие анэнцефалию и расщелину позвоночника, случаются в одном случае на 1000 рождений в США. Анэнцефалия является фатальной аномалией, которая ведет к мер ворождению или смерти в течение часов или дней после рождения.

Последствия расщелины позвоночника ведут к инфекционным осложнениям, гидроцефалии, болезни Арнольда-Чиави и, как осложнение гидроцефалии, отставанию в развитии.

Зачастую требуется хирургическое вмешательство, проводимое особо подготовленными врачами.

Семьи, в которых предыдущий ребенок имел дефекты мозговой трубки, имеют повышенные шансы рождения больных детей, но около 90—95% случаев возникает при отсутствии подобных симптомов.

Обследование на синдром Дауна включает кариотипизацию анализов, полученных амниоцентезом или анализом волосков хориона, измерением сыворотки альфапротеина у матери (ИСАПМ) и УЗИ. Амниоцентез редко предлагается женщинам старше 35 лет. Эффективность второго теста ограничена тем обстоятельством, что, хотя у пожилых матерей экспоненциально увеличивается риск рождения детей с трисомами, они рожают сравнительно редко и дают жизнь только 25% детей с синдромом Дауна. Для пожилых матерей количество случаев с синдромом Дауна составляет 1 на 375 рождений в возрасте до 35 лет, 1 на 100 рождений в возрасте до 40 лет и 1 на 30 рождений в возрасте 45 лет. Синдром Дауна может быть предсказан с помощью предшествующей информации (анализы на синдром Дауна во втором триместре); программа, в рамках которой предлагается амниоцентез всем беременным женщинам старше 35 лет, обнаруживает 1 случай патологии на 200—300 нормальных зародышей. При установленной ятрогенетической смертности плода в 0,5% на каждый случай или два хромосомной патологии погибает один здоровый плод. С возрастанием материнского возраста отношение смертей плода к обнаруженным заболеваниям становится более ощутимым. Более эффективным является обследование молодых матерей. Двумя предлагаемыми способами являются измерение сыворотки альфапротеина у матери и ультрасонография. Обследование ИСАПМ для выявления синдрома Дауна базируется на предположении, что синдром Дауна и другие трисомии более часты у женщин с низким уровнем ИСАПМ. Измерение сыворотки альфапротеина у матери также используется для обнаружения дефектов мозговой трубки, когда уровень обычно выше (см. ниже). Исследования показывают, что общее обследование на низкий уровень ИСАПМ может обнаружить 20—30% случаев синдрома Дауна. Хотя чувствительность низка, общее количество случаев сравнимо с числом случаев, обнаруженных у старых женщин с помощью амниоцентеза. Специфичность теста около 90%. Возражения против этой формы исследования в основном сводятся к большому числу ложноположительных реакций. При использовании амниоцентеза для подтверждения каждого положительного теста отношение амниоцентезов к числу подтвержденных случаев болезни Дауна может быть очень высоко. Количество ложно-положительных диагнозов последнее время снижалось с введением новых критериев низкого ИСАПМ, меняющихся вместе с возрастом матери. При использовании этого приближения количество случаев обнаруженных хромосомных аномалий эквивалентно числу случаев для женщин в возрасте до 35 лет. Другим тестом является ультрасонография. Исследователи одного из центров показали, что сонографическое обнаружение утолщения выйной кожной складки имеет чувствительность 45% и обнаружение укороченного бедра чувствительность 51—70% при определении больного плода. Важно, чтобы другие исследования подтвердили эти результаты. По некоторым данным комбинация обоих измерений имеет чувствительность 75% и специфичность 98%. Использование УЗИ для обнаружения синдрома Дауна ограничивается низким предсказательным уровнем и техническими сложностями эксперимента. Обнаружение утолщения выйной кожной складки может быть ложным из-за неправильного положения обследуемой.

Улучшение техники УЗИ требует дальнейшей стандартизации до того, как УЗИ может быть рекомендовано для общего обследования. Исследования волосков хориона (ИВХ), представляющие новую технику для определения трофобластических тканей, также могут служить методом определения хромосомных аномалий.

Достоинствами этой процедуры являются возможность для определения кариотипа уже на 9—11 неделе и более быстрый цитогенетический анализ. Неудобства включают возможность расхождения между кариотипами волосков и плода из-за плацентного мозаицизма, хориоамнитиза и осложнений повреждений мембраны. Точная цифра показывает, что эти отклонения встречаются нечасто. Предварительные результаты из большого числа исследований показывают, что уровень осложнений у высококвалифицированных специалистов невысок, но может превышать уровень осложнений от амниоцентеза. На основании результатов этих исследований ИВХ можно предложить в качестве альтернативы амниоцентезу. Анализы для определения дефектов мозговой трубки включают измерение сыворотки альфапротеина у матери и УЗИ. Повышенный ИСАПМ — хороший предсказатель заболевания. При модели повышенного уровня, считающей, что повышенный уровень в 2,5 раза выше среднего, может быть обнаружено 56—90% больных зародышей (при наличии последующей ультрасонографии и определении альфафетопротеина плода). Специфичность достигает 100%. Хотя тест в основном используется для определения заболеваний мозговой трубки, он помогает определить другие врожденные аномалии, внутриматочное отставание в развитии близнецов, возможность преждевременных родов.

По сравнению с числом женщин, которым необходимо тестирование, реальное число дефектов мозговой трубки, обнаруженных общим тестированием, относительно мало: 0,06—0,16% беременностей. Это обусловлено несколькими факторами.

Во-первых, положительный тест наблюдается у 1—7% беременных женщин. Во-вторых, около трети этих результатов ложно-положительные и не подтверждаются 2-м ИСАПМ. В третьих, 90—95% случаев повышенного измерения сыворотки альфапротеина у матери вызваны другими причинами, такими, как неточное измерение внутриутробного возраста или наличие близнецов. Для подтверждения часто требуется УЗИ. Если УЗИ дает неясный ответ, требуется амниоцентез для измерения альфафетопротеина плода. Менее чем в 10% случаев это приводит к обнаружению дефектов мозговой трубки. Некоторые считают, что малое число обнаруживаемых случаев заболевания не оправдывает риск амниоцентеза. Другие авторы предсказывают, что УЗИ может заменить ИСАПМ в качестве первичного теста для определения дефектов мозговой трубки. Почти все случаи анэнцефалии могут быть обнаружены с помощью только УЗИ, так же, как некоторые случаи дефектов мозговой трубки, которые не обнаруживаются с помощью ИСАПМ.

Однако общая техника УЗИ менее чувствительна при обнаружении большинства заболеваний мозговой трубки, так же, как небольших спинномозговых грыж.

Кроме того, хотя чувствительность и специфичность УЗИ при определении расщелины позвоночника высоки (79—96% и 90—100% соответственно), эти результаты были получены в специальных центрах, поэтому в случаях, когда врачи менее опытные, результаты могут быть существенно хуже.

Раннее обнаружение врожденных дефектов матки дает возможность информировать родителей об опасности рождения больного ребенка. Родителей можно проконсультировать о последствиях заболевания и помочь им принять квалифицированное решение об оптимальном уходе за новорожденным или о прекращении беременности. Эффективность использования такой информации в первую очередь зависит от развития самих родителей и их материальной обеспеченности. Диагносцирование тяжелого и фатального заболевания (например, анэнцефалии) может побудить недостаточно обеспеченных родителей прервать беременность. Раннее обнаружение дефектов позволяет морально подготовить родителей. В случае менее тяжелых дефектов раннее обнаружение позволяет лучше подготовиться к родам и обеспечить необходимый уход за младенцем. Косвенной выгодой от обследования на врожденные дефекты является возможность обнаружения других аномалий. УЗИ, которое следует за обследованием на измерение сыворотки альфапротеина у матери, позволяет выявить близнецов и уточнить возраст плода. Повышенный уровень ИСАПМ даже при отсутствии врожденных дефектов указывает на риск пониженного веса при рождении или преждевременных родов, и может быть полезным раннее акушерское вмешательство. Также могут быть обнаружены другие врожденные аномалии, такие, как диафрагматическая грыжа, гастроишиаз, водянка плода и об структивная уропатия. Эти обнаружения позволяют как начать дородовое лечение, так и спланировать послеродовой уход. Однако контрольные работы, подтверждающие, что раннее обнаружение этих заболеваний улучшает выживаемость, не были опубликованы. Исследователи полагали, что зародыши, у которых диафрагматическая грыжа была обнаружена в матке, имели худшую выживаемость, чем те, у которых она была обнаружена после родов, в частности, из-за того, что крупные дефекты легче обнаружить с помощью УЗИ. Выгоды раннего обнаружения врожденных дефектов необходимо сравнивать с потенциальным риском обследования. Наибольший риск связан с амниоцентезом плода и психологическим воздействием, производимым на родителей положительным результатом. Риск амниоцентеза включает прокол плода, внесение инфекции, кровотечение и, возможно, изочувствительность; по неподтвержденным данным сообщается об ортопедических нарушениях и респираторном синдроме сдавливания. Точный уровень смертей зародыша примерно равен 0,5—1,0%. Несмотря на безопасность амниоцентеза, граничные условия, при которых он применяется, точно не определены, и уровень осложнений может превышать уровень обнаружения заболевания. Предполагается, в частности, что число осложнений при определении дефекта Дауна примерно равно числу обнаруженных трисомий. Некоторые авторы считают, что эти результаты доказывают отсутствие оснований для обследования амниоцентезом. Другие предполагают, что повышенный риск приемлем для родителей, для которых высока вероятность рождения больных детей. Другим риском обследования является риск психологической травмы родителей. Это особенно важно из-за высокой вероятности получения ложно-положительных диагнозов. В течение недель, необходимых для подтверждения диагноза, родители испытывают тяжелые страдания.

Наиболее тяжелое последствие ложно-положительных реакций — прерывание беременности без необходимости — встречается крайне редко, 1:10 000— 50 000 случаев.

Инструкция 1982 года Американской медицинской ассоциации требует определения ИСАПМ у всех беременных женщин. Ранее было рекомендовано использование измерения сыворотки альфапротеина у матери при сопровождении его уточняющими тестами (УЗИ, амниоцентез) в квалифицированных лабораториях.

Другие инструкции были даны Американским колледжем акушеров и гинекологов (АКАГ), Американским обществом генетики человека (АОГЧ), американской академией педиатрии (ААП) и Международной конференцией. Некоторые рекомендации АКАГ расцениваются врачами как необходимость расширения использования ИСАПМ. Другие не считают эти инструкции медицинским стандартом.

Обследование на синдром Дауна и другие хромосомны аномалии проводятся амниоцентезом, предлагаемым всем женщинам старше 35 лет Обследование на трисомии с помощью ИСАПМ измеряется в других целях, врачи советуют обследовать женщин на анеуплодии. Об использовании УЗИ официальных рекомендаций нет; Национальный институт здоровья рекомендует его в специфических случаях.

Амниоцентез предлагается всем беременным женщинам старше 35 лет. Обследование перед процедурой включает сравнение риска от процедуры и вероятности возникновения хромосомных дефектов. На 16—18 неделе измеряется материнская сыворотка альфафетопротеина. Женщины с увеличением измерения сыворотки альфапротеина у матери должны подтвердить диагноз вторым тестом и УЗИ до амниоцентеза. Женщины с низким ИСАПМ должны получить информацию, позволяющую сравнить риск от трисомии и от амниоцентеза. Тестирование на низкий ИСАПМ не рекомендуется в качестве первичного теста на хромосомные аномалии, а УЗИ — в качестве общего теста на врожденные дефекты. Гаев Г.И., Левандовский И.В., Спирин А.И.

Опубликовал Константин Моканов

Диагностика врожденных дефектов

Развитие врожденных дефектов связано с генетическим фактором и хромосомными нарушениями. Врожденные дефекты могут значительно влиять на последующую жизнь ребенка или определять качество всей жизни.

К врожденным дефектам относятся:

Генетические нарушения: синдром Дауна и трисомия 18.
Наследственные заболевания: серповидноклеточная анемия, кистозный фиброз.
Структурные нарушения: врожденные дефекты сердца и дефект нервной трубки, включая spina bifida.

Беременные женщины и их партнеры сами должны решить, нужно ли проводить тест на врожденные дефекты. Если Вы решились на это, поговорите с генетиком. Психолог поможет принять правильное решение или направит к другому специалисту.……..

Врожденные дефекты — диагностика
Тестирование врожденных дефектов в первом триместре
Сюда относятся:

Тест на прозрачность шейной складки. С помощью ультразвука определяется скопление подкожной жидкости на задней поверхности шеи плода в первом триместре беременности. Увеличение ширины является признаком раннего врожденного дефекта. Этот тест может сделать только врач, прошедший специальную подготовку.
Анализы крови на β-ХГЧ и PAPP-A в первом триместре. Во время анализа измеряется количество двух веществ в крови, а именно, бета хорионический гонадотропин человека (β-ХГЧ) и связанный с беременностью плазменный белок А (PAPP-A). β-ХГЧ — гормон, вырабатываемый плацентой, и его высокий уровень свидетельствует об определенных врожденных дефектах. PAPP-A — белок в крови, и низкий его уровень также свидетельствует о наличии дефектов. Лечащий врач сопоставляет уровни этих веществ согласно возрасту и других факторов, и определяет риск развития врожденных дефектов у ребенка.

Тестирование первого триместра делается на 10-13 недели беременности в зависимости от вида теста. Иногда назначается несколько тестов одновременно. Тест на прозрачность шейной складки часто проводится одновременно с анализом крови.

Проба ворсинчатого хориона проводится с целью анализа клеток плаценты на 10-12 неделе беременности. Врач берет образцы клеток плаценты с помощью трансвагинального пластикового катетера. По результатам этого теста можно судить о хромосомных врожденных дефектах таких как синдром Дауна и наследственных заболеваниях, например, серповидноклеточной анемии и кистозном фиброзе. Но он не определяет дефекты нервной трубки.

Это тестирование проводится высококвалифицированным специалистом, поэтому риск преждевременных родов считается 1:400, согласно данным одного исследования.
Тестирование второго триместра
Сюда относятся:

Тройной или четверной биохимический анализ крови. Такие анализы определяют количество трех или четырех веществ в крови беременной женщины. Тройной скрининг проверяет уровень альфа-фетопротеина (АФП, a-Fetoprotein), хорионического гонадотропина человека (ХГЧ, бета-ХГЧ, б-ХГЧ, Human Chorionic gonadotropin, HCG) и тип свободного эстриола (неконъюгированный эстриол, unconjugated estriol). Такой скрининг определяет уровень трех веществ и гормона ингибина А. Специалист сопоставляет уровни этих веществ с возрастом и другими факторами и определяет риск развития врожденных дефектов у ребенка.
Ультразвук. Врач на экране видит изображение развивающегося плода. Проводится между 18-20 неделями беременности с целью выявления определенных черт, которые связываются с хромосомными нарушениями (синдром Дауна). Ультразвук помогает выявить структурные изменения органов, а именно, сердца, хребта, брюшной полости или других органов.

Скрининг второго триместра беременности проводится на 15-20 неделе беременности. Тройной и четверной анализ крови также называют расширенным АФП тестом. В некоторых случаях проводится комплексный скрининг. Полный отчет результатов предоставляется после тестов во втором триместре беременности.

Амниоцентез (пункция плодного пузыря) проводится с целью выявления хромосомных изменений путем анализа клеток амниотической жидкости. Процедура проводится трансплацентарно — выбирают наиболее тонкий участок плаценты — между 15-20 неделями беременности. Амниоцентез определяет дефекты нервной трубки (spina bifida).

Определение врожденных дефектов — точность тестирования

Ни один тест является точным на все 100%. Иногда случается так, что при негативных результатах скрининга у ребенка все-таки есть врожденные дефекты. Это называется ложноотрицательный результат тестирования. Но бывает и так, что результаты теста отклоняются от нормы, но у ребенка нет аномалии развития.

Поэтому скрининг определяет лишь возможный риск развития патологии у плода. Если результаты свидетельствуют о повышенном риске, врач назначит дополнительные анализы: пробу ворсинчатого хориона или амниоцентез для точного диагноза.

Скрининг первого триместра определяет синдром Дауна в 85%. Комплексный скрининг гарантирует точность диагноза в 95%.

При помощи ультразвука выявляется дефект нервной трубки и анэнцефалия (врожденное отсутствие головного мозга) почти во всех случаях. Результаты пробы ворсинчатого хориона и амниоцентеза точно показывают синдром Дауна в 99% случаев.

Определение врожденных дефектов — следует ли мне пройти диагностику?

Каждая беременная женщина сама принимает это важное решение. Вы должны учесть наследственный фактор, возраст, необходимость этой процедуры и то, что Вы будете делать после получения результатов. При этом не маловажную роль в принятии решения играют духовные убеждения и другие моральные ценности.

Некоторые врожденные дефекты, например, расщелина верхней губы или неба, либо определенные заболевания сердца устраняются хирургическим путем после рождения, а иногда даже во время беременности. Другие врожденные дефекты невозможно устранить.

Диагностику следует делать в таких случаях:

Если Вы думаете прерывать беременность в случае врожденных дефектов.
У Вас есть наследственные заболевания, например, кистозный фиброз, болезнь Тея-Сакса или гемофилия.
Вам обязательно нужно знать, есть ли у плода нарушение развития.
В случае дефекта Вы хотели бы узнать все об уходе и воспитании ребенка с нарушениями развития.
Вы хотели бы выбрать больницу и подобрать лечащего врача, с которым будете сотрудничать, для полноценного ухода и лечения ребенка.

Диагностика врожденных дефектов — почему не следует проходить эту диагностику?

Вы можете отказаться от диагностики если:

Вы желаете родить ребенка не смотря на результаты тестирования. Иногда результаты тестирования позитивные, но ребенок может родиться здоровым. Во время ожидания результатов будущие мамы сильно переживают.
Эта диагностика не выявляет все возможные отклонения.
Вас беспокоит риск преждевременных родов, поскольку проба ворсинчатого хориона или амниоцентез не всегда безопасны. Согласно данным одного исследования, в котором процедуру проводили высококвалифицированные специалисты, степень риска составляла 1:400. Другие исследования показали более высокую степень риска — 2:400 и 4:400, но при проведении процедуры менее квалифицированными специалистами.
Диагностика стоит дорого.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Пренатальная ультрозвуковая диагностика врожденных пороков развития центральной нервной системы

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

О.В.ШЕРСТНЕВА, кафедра акушерства и гинекологии, Нижегородская ГМА

За последние годы отмечается рост врожденных пороков развития (ВПР) в структуре заболеваемости новорожденных. Аномалии развития головного и спинного мозга составляют 10–30% от всех пороков развития.

Основные усилия современной перинатологии должны быть направлены на предупреждение рождения детей с ВПР. Эхография является ведущим методом в пренатальной диагностике пороков развития центральной нервной системы. Многие ВПР плода могут быть выявлены уже в первом триместре беременности.

Часто разные аномалии центральной нервной системы сочетаются у одного плода.

Введение По данным ВОЗ, 20% детской заболеваемости и инвалидности, а также 15–20% детской смертности вызваны ВПР, среди которых пороки центральной нервной системы (ЦНС) занимают 2-е место (В.А.Бахарев, Ю.И.Барашнев, 2001; Ю.И.Барашнев, А.В.Розанов, А.И.Волобуев, В.О.Панов, 2005; М.С.Голод, О.В.Удалова, 2005), уступая ВПР системы кровообращения. ВПР ЦНС составляют около 30% от всех врожденных пороков у детей (Л.А.Бокерия, И.Н.Ступаков, Н.М.Зайченко, 2003; J.Banovic, V.Banovic, D.Roje, 2001). Прогноз при врожденных аномалиях ЦНС в первую очередь зависит от вида порока, наличия сочетанных аномалий и хромосомных дефектов. Прогноз сложен из-за трудности коррекции и реабилитации новорожденного, особенно при пороках, сопровождающихся умственной отсталостью, где любое лечение малоперспективно. Исходя из вышесказанного очевидно, что основные усилия современной перинатологии должны быть направлены на предупреждение рождения детей с ВПР. Истинная частота пороков развития, в т.ч. ЦНС, остается неуточненной, это связано с трудностями диагностики и различными подходами к их регистрации. Поэтому одной из важных задач медицины является объективизация сбора, учета сведений и верификация полученных данных. Точность ультразвукового сканирования в диагностике пороков ЦНС, по данным разных авторов, составляет от 77 до 89% [1, 2]. При проведении эхографии плода пороки развития ЦНС составляют в среднем до 26% всей выявляемой патологии [3]. Многие ВПР плода могут быть выявлены уже в первом триместре беременности, что позволяет рано, с меньшими потерями, как моральными, так и материальными, прервать беременность.

Цель исследования
Материалы и методы
Результаты и их обсуждение
1-я группа – дефекты невральной трубки (анэнцефалия/акрания, иниоэнцефалия, черепно-мозговые грыжи (цефалоцеле) и спинномозговые грыжи (spina bifida), мальформация Арнольда – Киари);

Анализ точности ультразвуковой пренатальной диагностики, частоты и структуры выявляемой врожденной патологии ЦНС. С целью оценки точности пренатальной диагностики ВПР ЦНС проведен анализ историй родов, прерываний беременности, историй болезни новорожденных и протоколов патолого-анатомического вскрытия за период с января 2004 г. по декабрь 2008 г. Прерывание беременности производилось областным пациентам либо на базе перинатального центра, либо на базе гинекологического отделения областной клинической больницы им. Н.А.Семашко. Вскрытие абортусов проводилось в патолого-анатомическом отделении детской областной клинической больницы. В случае пренатальной диагностики порока женщины родоразрешались в перинатальном центре. В тех случаях, когда порок не был диагностирован, роды происходили в родильных домах города или области по месту жительства матери. Обследование детей проводилось, как правило, в детской областной клинической больнице и детской городской клинической больнице №1. За период с января 2004 г. по декабрь 2008 г. было выявлено всего 236 случаев ВПР ЦНС. Среди пороков ЦНС были выделены основные группы наиболее часто встречающихся аномалий: 2-я группа – пороки развития вентрикулярной системы и субарахноидального пространства (гидроцефалия, арахноидальные кисты, мальформация Денди – Уокера); 3-я группа – пороки развития конечного мозга в результате его неразделения (голопрозэнцефалия и агенезия мозолистого тела); 4-я группа – пороки развития конечного мозга вследствие нарушения миграции и дифференцировки нервных клеток (микроцефалия и шизэнцефалия). Пороки развития, относящиеся к 4-й группе, в нашем исследовании встретились в единичных случаях: микроцефалия и шизэнцефалия – по 2 случая (0,8%). Средний возраст обследованных женщин с пороками ЦНС у плода составил 25,4 года с индивидуальными колебаниями от 15 до 41 года. Женщины в возрасте старше 35 лет составили 13,5%. Женщины моложе 20 лет составили 7,2 %. Проведенный анализ акушерского анамнеза показал, что среди обследованных пациенток 38,1% были первобеременными, 22,9% – повторнобеременными, но первородящими. Не состояли на учете в женской консультации 12 (5,0%) женщин. Женщины, проживающие в городе, составили 51,3%, жительницы области – 48,7% . Cредний возраст беременных не отличался в зависимости от формы порока и составил 24,9 года. Проведенный анализ структуры врожденных пороков ЦНС выявил самую большую группу аномалий – дефекты невральной трубки. Все пороки невральной трубки составили 87 случаев (37%) (табл. 1). Средний срок ультразвуковой диагностики всех основных пороков невральной трубки, по данным нашего исследования, – до 24 недель (21,3 недели), но выявлены в эти сроки далеко не все случаи. По данным литературы, аномалии невральной трубки хорошо визуализируются при первом скрининговом ультразвуковом исследовании после 11 недель, когда завершается оссификация костей [4]. Поэтому показатель выявляемости данной патологии в первом триместре характеризует организацию ультразвукового скрининга.

В нашем исследовании анэнцефалия только в 56,5% (26/46) выявлена в сроки 12–16 недель, иниоэнцефалия – в двух случаях из шести (33%). Случаи поздней диагностики пороков связаны с отсутствием первого скринингового обследования или пропуском порока при проведении обследования врачами первого уровня диагностики.

Точность ультразвуковой диагностики spina bifida в нашем исследовании невысока. Результаты нашего анализа подтвердили тот факт, что наличие сопутствующей патологии (анэнцефалии/акрании) повысили точность эхографии в выявлении spina bifida до 92%, при изолированной патологии порок диагностируется только в 54% случаев.

Следующая большая группа ВПР ЦНС плода включает в себя пороки развития вентрикулярной системы и субарахноидального пространства. Мальформацию Денди – Уокера чаще относят к порокам развития мозжечка. Однако существует теория эмбриогенеза данной патологии, выдвинутая Gardner и соавт., которая позволяет отнести эту аномалию к группе пороков развития вентрикулярной системы и субарахноидального пространства. Согласно этой теории заболевание обусловлено дисбалансом между продукцией спинномозговой жидкости в боковом, третьем и четвертом желудочках мозга. Ее избыточная продукция приводит к расширению четвертого желудочка, что сопровождается сдавлением и вторичной гипоплазией червя мозжечка, результатом чего является появление кисты в задней черепной ямке [5]. Эта группа пороков составляет около одной трети всех встречающихся пороков развития ЦНС плода. Большинство случаев диагностируется в конце второго и в третьем триместре беременности (табл. 2). Полученные нами данные совпадают с результатами зарубежных исследований, по итогам которых пороки этой группы выявляются в сроке после 24 недель в 75–80% случаев, что объясняется их поздней манифестацией [2]. К группе пороков развития конечного мозга в результате его неразделения относится голопрозэнцефалия и агенезия мозолистого тела. В ходе исследования мы получили следующие данные. Наиболее сложно при ультразвуковом исследовании плода диагностируется агенезия мозолистого тела (табл. 3). Актуальность диагностики голопрозэнцефалии связана с тяжестью данного порока развития и с тем, что не все формы порока оказываются летальными. Так, при умеренных поражениях (лобарной форме) диагноз может быть поставлен в период новорожденности. Но, по данным литературы, задержка психомоторного развития отмечена у всех детей с голопрозэнцефалией [6, 7]. В нашем исследовании одна беременность завершилась срочными родами. Случай пропущенного порока развития плода наблюдался у областной женщины, которой проведены все ультразвуковые скрининговые исследования по месту жительства.

Выводы
Литература

По данным проведенного нами исследования, точность эхографического диагноза ВПР ЦНС у плода достаточно велика (82%). При пренатальном ультразвуковом исследовании хорошо диагностируются пороки невральной трубки, гидроцефалия, голопрозэнцефалия. Более сложными для диагностики являются такие пороки, как агенезия мозолистого тела и изолированная форма spina bifida. Наличие сочетанной патологии в этих случаях повышает точность эхографического анализа. Дефекты невральной трубки и голопрозэнцефалия выявляются в более ранние сроки (до 24 недель беременности). Сроки диагностики таких пороков, как гидроцефалия, агенезия мозолистого тела, мальформация Денди – Уокера, арахноидальные кисты, приближаются к концу второго – началу третьего триместра беременности, что свидетельствует о поздней манифестации этих пороков. Несмотря на высокую точность и относительную простоту ультразвуковой диагностики таких абсолютно летальных пороков, как акрания и анэнцефалия, некоторые из них выявляются после 24 недель беременности, что свидетельствует о недостаточно высокой квалификации врачей, несоблюдении скрининговых сроков и методики обследования, необходимости направления женщин на второй уровень обследования (в региональные центры пренатальной диагностики или перинатальный центр). 1. Carroll S.G.M., Porter H., Abdel-Fattah S. et al. Correlation of prenatal ultrasound diagnosis and pathologic findings in fetal brain abnormalities // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. Vol.16. №2. p. 149–153. 2. Kari C., Deole N., editors. Prenatally diagnosed anomalies of the central nervous system: the experience of ten years. Abstracts of the 20th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Ultrasound in Obstetrics and Gynecology,Volume 36, Issue S1, pp. 224–225, October 2010. 3. Кусова С.О. Ультразвуковая пренатальная диагностика врожденных пороков центральной нервной системы: автореферат. – М., 2005. 4. Медведев М.В. Пренатальная эхография, дифференциальный диагноз и прогноз. – М.: Реал Тайм, 2009. 5. Gardner E., O'Rahilly R., Prolo D. The Dandy-Walker and Arnold-Chiary malformations- Arch.Neurol., 1975, 32:393. 6. Pilu G., Sandri F., Perolo A. et al. Prenatal diagnosis of lobar holoprosencephaly // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1992. Vol.2. №2. p. 88–94. 7. Geipel A., Xing F., Knoepfle G. et al. Fruit of holoprosencefaly — associated malformations and chromosomal abnormalities. Abstracts of the 16th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 2006.