Сулайманов, М. Ж. Применения метода декомпрессионной трепанации черепа с дуропластикой при тяжелой черепно-мозговой травме с дислокационным синдромом / М. Ж. Сулайманов. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2016. — № 7 (111). — С. 440-443. — URL: https://moluch.ru/archive/111/27629/ (дата обращения: 18.04.2022).
The results of surgical treatment and monitoring of 84 patients with dislocation syndrome in the acute period of severe traumatic brain injury with focal brain lesions.
Key words: severe craniocereberal trauma; dislocation syndrome; a horizontal and axial dislocation.
Актуальность. Внутричерепная гипертензия и дислокация структур головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме (ТЧМТ) являются важным звеном в патогенезе этой нозологии и служат основной причиной летальности [1–4].
По мере исчерпания резервных ликворных пространств, могут возникать различные градиенты внутричерепного давления, что приводит к смещению мозговых структур, деформации и ущемлению мозга [5].
Дислокационный синдром (ДС) при ТЧМТ развивается в короткий промежуток времени, вследствие чего возникает непосредственная угроза для жизни больного и требуется оказание экстренной медицинской помощи [2, 4, 6].
Лечение ДС при мозговых повреждениях травматической природы представляет чрезвычайно сложный и нерешенный до конца вопрос, поскольку имеются противоречия в тактике ведения и лечения больных [7].
По данным большинства ретроспективных и проспективных нерандомизированных клинических исследований, гемикраниэктомия с пластикой твёрдой мозговой оболочки снижает ассоциированную летальность с 80 до 30 % [8–10].
Отдельные исследования указывают на то, что летальность и далее может быть снижена, если гемикраниэктомия выполнена в течение первых 24 часов после ЧМТ [11].
Хирургическое вмешательство при ДС включает резекцию лобно-височно-теменной области черепа диаметром не менее 12 см с дуротомией и дуропластикой [5, 12, 13].
- Анализируя данные современной литературы, посвященные проблеме ТЧМТ с ДС, обращает на себя внимание отсутствие единого подхода к устранению дислокации мозга, что сохраняет летальность на высоком уровне [14, 15].
- Цель исследования: Изучить исходы оперативного лечения в остром периоде ТЧМТ с очаговым поражениям головного мозга с дислокационным синдромом.
- Задачи: Определить методы хирургической коррекции ДС и изучить исходы оперативного лечения в зависимости от формы и степени дислокационного синдрома.
Материалы и методы. Проведены клинические и инструментальные обследования, а также хирургическое лечение 84 больных с ТЧМТ, находившихся на стационарном лечении в клинике нейрохирургии НГ МЗ КР. Критериями отбора больных с ДС при ТЧМТ был возраст от 21 до 61 года, без сочетанных травм и соматических патологий. Отмечено более чем четырехкратное преобладание мужчин — 82,1 %.
Для оценки формы и степени ДС учитывали следующие признаки: уровень угнетения сознания по шкале Глазго, общемозговую и очаговую симптоматику, частоту дыхания, пульс, артериальное давление.
Инструментальные обследования включали компьютерную томографию (КТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, состояние больных при выписке оценивали по шкале Карновского. КТ-исследование проведено 68 больным, на спиральном, мультисрезовом аппарате HitachiPresto.
выполнена в орбито-меатальной плоскости, толщиной среза 5,0 мм, 44 больным МРТ-исследование на аппарате “HITACHIAIRISMED” (средней 0,4 Тл) в режимах Т1, Т2 и FLAIR, сагиттальной, горизонтальной и фронтальной плоскостях.
С закрытой ЧМТ наблюдалось 70 (83,2 %) пациентов, с открытой ЧМТ 14 (16,8 %) больных, из них 5 (27,7 %) больных были с проникающей ЧМТ. Переломы свода и основания черепа обнаружены у 52 (62,4 %) больных.
При проведении оперативного лечения методы трепанации черепа и операционные доступы зависели от локализации очага и степени ДС. Операции были выполнены от несколько часов после травмы до 8 суток, среднем до 1,2±1,4суток.
Результаты и обсуждение: При анализе КТ и/или МРТ обследовании головного мозга больных с ТЧМТ с дислокационным синдромом, нами было выявлено, что виды дислокации зависели от локализации очага поражении.
Наибольшие размеры смещения срединных структур мозга наблюдалось при локализации очага поражения в лобной и лобно-теменной долях (составило 54,5 %), а аксиальная дислокация при одностороннем очаге поражения часто наблюдалась при локализации очага поражения височной локализации (66,6 %) и теменно-височной области (78,9 %). При обширном очаге поражения одного полушария аксиальная дислокация выявлена до 82,3 %-90 % случаев.
При анализе данных комплексного исследования обнаружены следующие виды очаговых поражений головного мозга с дислокацией структур головного мозга. Больные с очагами ушиба головного мозга с формированием внутримозговой гематомы выявлены 18 (21,4 %) случаях; 27 (32.
5 %) больных с эпи- или субдуральными гематомами и очагами ушиба мозга с формированием внутримозговых гематом (мы условно обозначили комбинированные гематомы); две, три или множественными очагами ушиба и размозжения головного мозга одного или обеих полушарий головного мозга с внутримозговыми гематомами выявлена 39 (46,4 %) больных (Рис 1).
Рис. 1. Виды очаговых поражения головного мозга и количество больных n-84: ОУиРГМ ВМГ — очаги ушиба и размозжения голоного мозга, внутримозговая гематома; МОУиРГМГ — множественные очаги ушиба и размозжения головного мозга с гематомами; Комбинированная — ВМГ+СДГ или +ЭДГ в одном полушарии
Оперативное вмешательство проведено 3 способами, ДКТ черепа с удалением очага поражения и устранением дислокационного синдрома 43 (51,1 %) больных, КПТЧ 23(27,4 %) больным и РТЧ 18 (21,4 %) больным. В рис.-2 приведены виды трепанаций черепа при различных ЧМТ.
Рис. 2. Методы операции при очаговых поражениях головного мозга при ТЧМТ: РТЧ — резекционная трепанация черепа; КПТЧ — костно-пластическая трепанация черепа ДТЧ — декомпрессивная трепанация черепа
Для сравнения результатов операции методом наружной декомпрессии мозга (ДТЧ) с удалением очага поражения и внутримозговой гематомы и методом без эффекта наружной декомпрессии мозга (КПТЧ и РТЧ) больных разделили на 2 группы. 1 группа больных оперированные методом ДТЧ (размер трепанационного дефекта черепа от 6х7 до 9х13см) 43 (51,2 %) пациента. 2 группа больные оперированные методом КПТЧ и РТЧ где всего 41 (38,1 %) больных.
При сравнении 2 группы получили статистические хорошие результаты после операции ДТЧ, где в удовлетворительном состоянии выписаны 41,9 % больных, летальный исход до 24 %, методом КПТЧ и РТЧ с удалением очага ушиба и внутримозговой гематомы в удовлетворительном состоянии выписаны m-26 %, а летальный исход составил m-35,4 %, рис.№ 3.
Рис. 3. Сравнение результатов после операции
Исходы состояние больных после оперативного лечения у больных с ТЧМТ очаговыми поражениями вещества головного мозга c ДС, получили следующие данные.
При проведении ДТЧ с удалением очагов ушиба и гематомы, и дуропластикой (n = 43), где летальный исход составил 10 (23,3 %); в удовлетворительном состоянии выписаны 18(41,9 %) больных, в неудовлетворительным состоянии (с выраженным неврологическим выпадением) выписаны 16(37,2 %).
Среди больных, оперированных методом КПТЧ и РТЧ (n = 41), где летальный исход составил 15(36,7 %); в удовлетворительном состояния выписаны 11(27,1 %) больных, в неудовлетворительном (с выраженными неврологическими выпадением) выписаны 15(36,1 %).
На основании полученных данных при оперативном лечении в остром периоде ТЧМТ, ДТЧ с пластикой твердой мозговой оболочки и с удалением очага поражения головного мозга является более надежным способом устранения дислокации мозга при очаговых поражениях вещества головного мозга.
Литература:
- Ахмедов Э. А. Дифференциальная тактика хирургического лечения травматических хронических субдуральных гематом / Э. А. Ахмедов, Р. Д. Касумов, В. П. Берснев // Поленовские чтения. СПб., 2009. С. 36.
- Кондаков Е. Н. Супратенториальная травматическая дислокация головного мозга / Е. Н. Кондаков, А. В. Климаш, А. К. Бахтияров и др. // Неврологический вестник. 2008. Т. X. Вып. 3. С. 19–24.
- Потапов А. А. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы // А. А. Потапов, В. В. Крылов, Л. Б. Лихтерман и др. // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 2006. № 1. С. 3–8.
- Рекомендации по ведению пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. 3-е изд. / Совместный проект фонда BrainTraumaFoundation, AmericanAssociationofNeurologicalSurgeons, CongressofNeurologicalSurgeons (CNS), совместной секции по нейротравме и реаниматологии AANS/CNS // JornalofNeurotrauma. 2007. Vol. 24. Suppl. 1-S. 106.
- Лебедев В. В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей / В. В. Лебедев, В. В. Крылов. М.: Медицина, 2000. С. 257.
- Зотов Ю. В. Внутричерпная декомпрессия мозга в хирургии тяжелой чрепно-мозговой травмы / Ю. В. Зотов, Е. Н. Кондаков, В. В. Щедренок и др. СПб., 1999. С. 142.
- Берснев В. П. К вопросу хирургического лечения гипертензивных внутримозговых кровоизлияний / В. П. Берснев, М. К. Агзамов // VI Поленовские чтения. СПб., 2007. С. 145.
- Georgiadis D., Schwarz S., Aschoff A., Schwab S. Hemicraniectomy and moderate hypothermia in patients with severe ischemic stroke // Stroke. 2002. Vol. 33. No 6. Р. 1584–1588.
- Holtkamp M., Buchheim K., Unterberg A. et al. Hemi- craniectomy in elderly patients with space occupying media infarction: Improved survival but poor functional outcome // J. Neurology Neurosurgery Psychiatry. 2001. Vol. 70. No 2. Р. 226–228.
- RehmanT., Ali R. Rapid progression of traumatic bifrontal contusions to transtentorial herniation: A case report. Cases J. 2001; 1; 203–206.
- Cho D. Y., Chen T. C., Lee H. C. Ultra-early decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction // Surg Neurology. 2003. Vol. 60. No 3. Р. 227–232.
- Schneck M. J. Hemicraniectomy and durotomy for malignant middle cerebral artery infarction // Neurol. Clin. 2006. Vol. 24. No 4. P. 715–727.
- Chibbaro S., Marsella M, Romano A. et al.Combined internal uncusectomy and decompressive craniectomy for the treatment of severe closed head injury: experience with 80 cases // J. Neuro- surg. 2008. Vol. 108. № 1. Р. 74–79.
- Сарибекян А. С. Тактика хирургического лечения тяжелой ЧМТ и травматических внутричерепных кровоизлияний в аспекте динамики внутричерепной гипертензии: автореф. дис…. д-ра мед. наук / А. С. Сарибекян. М., 1992. C. 23–24.
- Walz B., Zimmermann C., Bottger S, Haberl R. L. Prognosis of patients after hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction // J. Neurol. 2002. Vol. 249. No 9. Р. 1183–1190.
Основные термины (генерируются автоматически): головного мозга, очага поражения, удалением очага поражения, поражения головного мозга, структур головного мозга, размозжения головного мозга, вещества головного мозга, локализации очага, головного мозга больных, тяжелой черепно-мозговой, дислокации мозга, оперативного лечения, локализации очага поражения, наружной декомпрессии мозга, летальный исход, ушиба головного мозга, cerebral artery infarction, поражениям головного мозга, трепанация черепа, поражениях головного мозга.
Научный журнал Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований ISSN 1996-3955 ИФ РИНЦ = 0,564
1
Базлов С.Б. 1
Кадомцев Д.В. 1
Кочарян В.Э. 1
Пасечникова Е.А. 1
Голубев В.Г. 1
Плотникова В.В. 1
Аношкина Ю.С.
1
1 Кубанский Государственный Медицинский Университет
Достижения медицинской науки, показатели значительного улучшения качества жизни в XX веке находятся на довольно высоком уровне, но несмотря на это черепно-мозговая травма (ЧМТ) остается медицинской проблемой с высоким уровнем смертности и инвалидности.
Наибольшая частота (1,5–4 на 1000 населения) ЧМТ приходится на лиц молодого и среднего возраста, общее число инвалидизированных пациентов при ЧМТ может сравниться с показателями, характерными для инсульта.
Целью данного исследования было изучение эффективности современных оперативных методов лечения ЧМТ средней и тяжелой степени в зависимости от сроков их оказания пациента, а также выявление основных причин выполнения поздних оперативных пособий при данной ургентной нейрохирургической патологии так как благоприятный прогноз при данной патологии во многом зависит от своевременной диагностики и адекватно подобранного оперативного лечения.
декомпрессионная трепанация черепарезекционная трепанация черепакостно-пластическая трепанацияметод наружного вентрикулярного дренированиямагнитно-резонансная томография
1. Teasdale G.M. Head injury // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. – 1996. – 61. – P. 526–540.
2. Доровских Г.Н. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике острой черепно-мозговой травмы: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Томск, 2004. – 23 с.
3. Карахан В.А. Черепно-мозговая травма // Врач. – 1998. – № 4. – С. 9-13.
4. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме: в 2 т. – М.: Антидор, 1998-2001. – Т. 1. – 1998. – 550 с.
5. Клинико–анатомическое обоснование операций на мозговом и лицевом отделах черепа/ Иванов В.Д., Колсанов А.В., Яремин Б.И., Альхимович В.Л. – 2010. – С. 32-37.
6. Клиническое рук-во по черепно-мозговой травме [под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова]. – М.: АНТИДОР, 1998-2001. – Загл. обл.: Черепно- мозговая травма: клин. рук-во. – Т. 1. – 1998. – 550 с.
7. Сергеев С.В., Евдокимов А.Э., Молитвословов А.Б. и др. Внутрибольничная концепция лечения больных с множественной и сочетанной травмой // Диагностика и лечение политравм: мат-лы IV пленума Рос. ассоциации ортопедов-травматологов. – Ленинск-Кузнецкий, 1999. – С. 46-47.
8. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / Каган И.И., Чемезов С.В. – 2009. – 672 с.
9. Шиирипей В.Н. Организация медицинской помощи больным с ЧМТ в Республике Тува: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Новосибирск, 2003. – 23 с.
10. Щедренок В.В., Гуманенко Е.К., Могучая О.В. и др. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в городах с различной численностью населения и пути ее совершенствования // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2008. – № 1. – С. 3-7.
Достижения медицинской науки, показатели значительного улучшения качества жизни в XX веке находятся на довольно высоком уровне, но несмотря на это черепно-мозговая травма (ЧМТ) остается медицинской проблемой с высоким уровнем смертности и инвалидности. Наибольшая частота (1,5–4 на 1000 населения) ЧМТ приходится на лиц молодого и среднего возраста, общее число инвалидизированных пациентов при ЧМТ может сравниться с показателями, характерными для инсульта. Частота смерти от ЧМТ – 9 на 100 000 в год, что составляет 1 % всех смертей, 15–20 % смертей отмечается у лиц в возрасте от 3 до 35 лет – одна из основных причин смертности у детей и лиц молодого возраста. Из этого следует, что ЧМТ является не только медицинской, но и социальной проблемой, поскольку требует значительных экономических затрат на лечение и социальную реабилитацию [1].
В структуре ЧМТ доминирует сотрясение головного мозга – от 81 до 90 %. Ушибы головного мозга разной степени тяжести диагностируются от 5 до 13 % всех пострадавших с ЧМТ. Больные с легкой ЧМТ составляют около 80 % от числа пациентов, госпитализированных по поводу ЧМТ.
Ушибы головного мозга в структуре ЧМТ средней и тяжелой степени составляют от 30 до 50 %. На сдавления головного мозга травматическими внутричерепными гематомами и гидромами в структуре ЧМТ приходится от 1 до 9 % [4, 5, 6].
В ряде исследований авторами обозначены следующие этапы организации медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ: 1. Догоспитальный, 2. Реанимационный, 3. Профильный клинический и 4. Реабилитационный [7, 10].
В основу этапного деления оказания медицинской помощи положено место оказания медицинской помощи и объем мероприятий этой помощи.
Главная роль в оказании помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с ЧМТ отводится врачам скорой медицинской помощи, но по данным исследований это не всегда соответствует реальным фактам – 51,8 %, еще в 5,3 % случаев первая медицинская помощь оказывается в травмпунктах и в 7,4 % в других стационарах, а 31,9 % пострадавших на до госпитальном этапе вообще не была оказана медицинская помощь [9].
В зависимости от вида повреждения выполняются различные оперативные техники: 1. Резекционная трепанация черепа, целью которой является снижение внутримозгового давления с помощью образования постоянного дефекта в костях свода черепа и вскрытия твердой мозговой оболочки, 2.
Костно-пластическая трепанация – осуществляется оперативный доступ в полость черепа с выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости свода черепа, которые после окончания операции укладывают на место, 3. Метод наружного вентрикулярного дренирования – жидкость отводится через сформированную и выведенную вне первоначального разреза дренажную систему в стерильный резервуар [4, 8].
Основополагающим фактором, определяющим возможности восстановления витальных функций, минимализация инвалидизации пациента, снижение риска посттравматических осложнений зависит от того насколько быстро было проведено оперативное вмешательство.
Основными методами экстренной диагностики при тяжелой ЧМТ, в комплексе с клинико-неврологическими методами, являются эхо энцефалография, КТ, рентгенография черепа.
Было проведено исследование согласно которому наличие в штате учреждения нейрохирурга, а также аппарата КТ, или только наличие нейрохирурга, с умеренной достоверностью позволяют снизить послеоперационную (на 31-36 %) и общую (на 20-23 %) летальность у больных с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой [10]. КТ и магнитно-резонансная томография – методы, позволяющие наиболее точно установить морфологический субстрат повреждения, а также оценить состояние участков мозга и его ликворной системы [2, 3].
Цель работы
Изучить эффективность современных оперативных методов лечения ЧМТ средней и тяжелой степени в зависимости от сроков их оказания пациентам. Выявить основные причины выполнения поздних оперативных пособий при данной ургентной нейрохирургической патологии.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе отделения анестезиологии и реанимации № 3 НИИ ГБУЗ ККБ № 1 им. проф. Очаповского. В период с января 2015 г. по июнь 2015 г. наблюдались 65 пациентов в возрасте от 22 до 45 лет (мужчины – 47 чел., женщины – 18 чел.). Данные половозрастной структуры пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1
| Возраст | До 19 лет | 20 – 39 лет | 40 – 59 лет | Более 60 лет | ВСЕГО |
| Мужчины | 17 (36,17 %) | 18 (38,3 %) | 7 (14,89 %) | 5 (10,64 %) | 47 (72,31 %) |
| Женщины | 6 (50 %) | 7 (38,9 %) | 4 (22,22 %) | 1 (5,56 %) | 18 (27,69 %) |
| ИТОГО | 23 (35,38 %) | 25 (38,46 %) | 11 (16,92 %) | 6 (9,23 % | 65 (100 %) |
У всех пациентов при поступлении уровень угнетения сознания менее 12 баллов по шкале комы Глазго.
Морфологическим субстратом ЧМТ являлись: ушибы головного мозга средней и тяжелой степени, острое сдавление головного мозга (внутричерепные гематомы, вдавленные переломы, очаги размозжения, травматические внутрижелудочковые кровоизлияния, напряженная пневмоцефалия), диффузное аксональное повреждение. Всем исследуемым больным были выполнены неотложные нейрохирургические вмешательства. В зависимости от времени, прошедшего с момента возникновения травмы до оказания оперативного пособия пациенты были разделены на три группы: 1 группа – менее 3 часов, 2 группа – от 3 до 12 часов, 3 группа от 12 часов и более. В промежуточном и отдаленном периоде ЧМТ производилась оценка больных по шкале исходов ЧМТ, принятой в институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.
Результаты исследования и их обсуждение
Уровень сознания пациентов при поступлении оценивался по шкале комы Глазго (ШКГ): глубокая кома – 32,3 %, умеренная кома – 41,5 % сопор – 13,8 %, глубокое оглушение – 12,4 %. По наличию или отсутствию других травматических повреждений: изолированная ЧМТ – 24 человека (36,9 %), сочетанная ЧМТ – 41 человек (63,1 %).
При поступлении пациентам была оказана неотложная хирургическая помощь.
Спектр оперативных вмешательств – декомпрессионная трепанация черепа в различных модификациях, краниопластическая трепанация с удалением внутричерепных гематом различной локализации, очагов размозжения, резекция/репозиция костных отломков в случае вдавленных переломов, наложение наружного вентрикулярного дренажа при внутрижелудочковых кровоизлияниях.
Объем оперативных вмешательств составил: декомпрессионная трепанация – 35 человек (53,8 %), краниопластическая трепанация с удалением внутричерепных гематом, очагов ушиба – 22 человека (33,8 %), резекция/репозиция костных отломков – 5 человек (7,7 %), наложение наружного вентрикулярного дренажа – 3 человека (4,6 %).
Распределение пациентов по группам времени выполнения оперативных вмешательств выглядит следующим образом: 1 группа – 20 человек (30,8 %), 2 группа – 28 человек (43,0 %), 3 группа – 17 человек (26,2 %). Среди причин, приводящих к увеличению длительности между моментом получения травмы и началом выполнения операции следует отметить следующие: 1.
Несвоевременная постановка диагноза в стационарах ЦРБ, вследствие отсутствия современных методов нейровизуализации, либо вследствие дефицита кадров, способных выполнить данные исследования, 2. Длительная транспортировка больных санитарным транспортом, 3. В пределах Краснодарского края существует малое количество нейрохирургических стационаров, в которых оказывается квалифицированная помощь круглосуточно.
Результаты оценки больных по шкале исходов ЧМТ представлены в табл. 2.
Таблица 2
| Исход/Группа больных | 1ая группа | 2ая группа | 3я группа | ВСЕГО |
| Выздоровление | 1 (5 %) | 0 | 0 | 1 (5 %) |
| Легкая астения | 3 (15 %) | 3 (10,7 %) | 1 (5,9 %) | 7(10.77 %) |
| Умеренная астения | 2 (10 %) | 4 (14,3 %) | 2 (11,7 %) | 8 (12.31 %) |
| Грубая астения | 2 (10 %) | 3 (10,7 %) | 2 (11,7 %) | 7(10,77 %) |
| Выраженные психические нарушения и/или двигательных функций | 4 (20 %) | 7 (25 %) | 3 (17,7 %) | 14 (21,54 %) |
| Грубые психические нарушения, двигательных функций или зрения | 5 (25 %) | 5 (17,9 %) | 4 (23,4 %) | 14 (21,54 %) |
| Вегетативное состояние | 1 (5 %) | 4 (14,3 %) | 2 (11,7 %) | 7 (10,77 %) |
| Смерть | 2 (10 %) | 2 (7,1 %) | 3 (17,7 %) | 7 (10,77 %) |
| Итого | 20 (30,77 %) | 28 (43,08 %) | 17 (26,15 %) | 65 (100 %) |
Как видно из таблицы уменьшение времени от момента получения травмы до операции приводит к улучшению исходов ЧМТ.
Так при сравнении процентного соотношения больных с выздоровлением, легкой, умеренной и грубой астенией, что по международной шкале исходов Глазго считается хорошим восстановлением [2], в группе 1 и 3 отмечено значительное преобладание данной группы пациентов в группе 1. В отношении худших функциональных исходов значимых различий в группах обнаружено не было.
Выводы
Быстрая диагностика ЧМТ и сроки адекватного хирургического лечения являются определяющими факторами при ведении данной категории пациентов. Благоприятный исход при данной патологии в значительной мере зависит от своевременно проведенного вмешательства.
Необходимо проведение комплекса мер по устранению причин увеличения длительности между моментом получения травмы и началом выполнения операции: решение проблемы отсутствия квалифицированных кадров в первую очередь в районных больницах, что позволит сократить время от момента травмы до поступления в лечебные учреждения, имеющие в своем распоряжении нейрохирургические отделения.
Библиографическая ссылка
Базлов С.Б., Кадомцев Д.В., Кочарян В.Э., Пасечникова Е.А., Голубев В.Г., Плотникова В.В., Аношкина Ю.С. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СВОЕВРЕМЕННОГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ СРЕДНЕЙ И ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 7-2. – С. 195-197;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=9791 (дата обращения: 18.04.2022). 
Случай 3D планирования хирургического доступа при удалении инсульт-гематомы
Дата публикации 19 февраля 2019 г.Обновлено 15 августа 2019
В январе 2019 года в ГБУЗ ТО «Областная больница №3» г. Тобольска по скорой помощи госпитализирован пациент Л. 40 лет с инсультом по геморрагическому типу.
Из-за тяжести состояния жалоб не предъявлял.
Артериальное давление на момент поступления — 220/160 мм рт. ст.
Из истории болезни известно, что пациент страдает артериальной гипертензией, но регулярно гипотензивные препараты не принимал.
Родственников пациента при поступлении не было, поэтому узнать о бытовых условиях, вредных привычках, перенесённых заболеваниях и иных важных факторах, предшествующих заболеванию, было невозможно.
Состояние больного: тяжёлое. Неврологический статус: угнетение сознания до глубокого оглушения (11 баллов по шкале комы Глазго), полная моторная афазия (отсутствие речи), глубокий правосторонний гемипарез (паралич правой части тела).
Состояние черепно-мозговых нервов: ⠀• I, V, VIII пары — невозможно проверить из-за тяжести состояния; ⠀• II, III, IV, VI пары — зрение сохранено, поля зрения (ориентировочно) проверить невозможно из-за тяжести состояния, зрачки равные S = D, фотореакция зрачков живая, парез взора вверх, конвергенция нарушена; ⠀• VII пара (лицевой нерв) — парез справа по центральному типу. ⠀• IX, X, XII пары — глоточный рефлекс и язык проверить невозможно. Сухожильные рефлексы высокие, D > S. Брюшные рефлексы полностью отсутствуют. Отмечается симптом Бабинского справа (пальцы стопы раздвигаются в форме веера в ответ на раздражитель). Чуствительные нарушения: правосторонняя гемигипостезия (снижение чувствительности в связи с инсультом). Двигательные нарушения: глубокий правосторонний гемипарез. Менингиальные симптомы: ригидность (повышенный тонус) затылочных мышц, голова отклонена от центра на 5 см, симптом Кернига положительный (пациент не может выпрямить ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставе).
На КТ головного мозга в левой путаменально-капсулярной области выявлена инсульт-гематома.
Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) по геморрагическому типу с формированием внутримозговой гематомы в левой путаменально-капсулярной области
КТ головного мозга при поступлении пациентаИзмерение размеров внутримозговой гематомыПри помощи инструмента «Нож» в 3D-модели головы пациента сформирован доступ к внутримозговой гематоме3D-модель головы пациента развёрнута, выполнена цветокорректировка: на своде черепа видна проекция внутримозговой гематомыМодификация 3D-модели головы пациента: вид внутримозговой гематомы изнутри полости черепаС помощь инструмента «Нож» убран костный участок черепа в проекции внутримозговой гематомыВыполнена цветокоррекция для привязки проекции гематомы на мягкие ткани головыКонтрольная КТ головного мозга на следующий день после операции
С помощью бесплатной версии программы RadiAnt DICOM Viewer выполнена предоперационная разметка, т.е. намечен план операции.
На следующий день пациенту выполнена краниотомия (трепанация черепа) и удаление инсульт-гематомы: ⠀• выполнен линейный разрез мягких тканей в левой височной области 5,0 см, скелетирована кость; ⠀• наложены три фрезевых отверстия, из которых резекционно сформировано трепанационное окно диаметром 3,5 см; ⠀• по ходу доступа остановлено кровотечение при помощи электрокоагуляции и воска; ⠀• твёрдая мозговая оболочка вскрыта крестообразно: мозг отёчен, пролабирует, не пульсирует; ⠀• после предварительной электрокоагуляции коры головного мозга выполнена энцефалотомия (иссечение мозга) шириной 1,0 см, на глубине около 3,0 см выполнен вход в полость гематомы; ⠀• путём аспирации удалена внутримозговая гематома, представленная рыхлыми сгустками, общим объёмом около 30,0 мл, мозг запал, появилась хорошая пульсация головного мозга; ⠀• остановлено кровотечение при помощи перекиси водорода, твёрдая мозговая оболочка ушита; ⠀• эпидурально установлена гемостатическая губка, в трепанационное окно засыпана костная стружка; ⠀• на рану наложен послойный шов и внутрикожный шов нитью Викрил, а также асептическая повязка.
На следующий день после операции выполнен КТ-контроль: в области трепанации черепа видны костные фрагменты — костная стружка, уложенная в трепанационное окно при закрытии раны. В дальнейшем проводилось лечение гипотензивными, вазотропными и ноотропными препаратами, массаж, а также реабилитационные мероприятия: занятия с инструктором лечебной физкультуры и логопедом.
Операционная рана зажила первичным натяжением. Динамика в неврологическом статусе положительная: сознание восстановлено до ясного, наблюдается частичный регресс афатических нарушений и правостороннего гемипареза.
Данный случай демонстрирует возможности бесплатной версии программы RadiAnt DICOM Viewer. Она позволяет планировать оперативный доступ на головном мозге. С её помощью был установлен размер гематомы и визуализирован доступ к ней.
Загрузка...
