После осмотра брюшной полости выполняют мобилизацию восходящей (при нефрэктомии справа) или нисходящей (при нефрэктомии слева) ободочной кишки путем рассечения париетальной брюшины в латеральном канале вдоль линии Тольда.
Эта часть операции считается достаточной сложной в связи с вероятностью значительного кровотечения из брыжейки ободочной кишки при ошибках в технике мобилизации.
При левосторонней нефрэктомии хирург производит диссекцию брюшины вдоль линии Тольда от уровня подвздошных сосудов до селезенки, выполняет мобилизацию селезенки как можно полнее, таким образом, чтобы она располагалась медиально вместе с поджелудочной железой и ободочной кишкой. Держа зажим-щипцы в левой руке, хирург производит аккуратную тракцию селезенки медиально, чтобы сильнее обнажить диафрагмально-ободочную связку.
Требуется операция в Омске? Запишитесь на прием в урологический центр в Омске, ул.Березовая.
Получите подробное расписание в виде sms-сообщения и запишитесь на прием в удобное для Вас время по тел. +79095377482 (пожалуйста, нажмите для звонка с телефона) или напишите WhatsApp . Задержка с ответом возможна, если доктор занят на операции. Урология в Омске на Березовой, 1.
Пять причин выбрать нашу клинику:
- помощь без очередей и ожидания;
- 23 года в практической оперативной и консервативной урологии и андрологии;
- обследование у нас в день операции или оформления на дневной стационар;
- личный контакт с урологом на период лечения и в последующем;
- работаем с полисами ОМС, оказывая бесплатную помощь;
- ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ
- НАЖМИТЕ ДЛЯ ЗВОНКА С ТЕЛЕФОНА
Необходимо продолжить этот разрез до Т-образной формы, и рассечь селезеночно-ободочную и селезеночно-почечную связки.
При правосторонней операции брюшинный разрез выполняется краниально до печени, включая правую треугольную и венечную связку печени.
Этот этап делает облегчает ретракцию печени, а также доступ в верхнему полюсу печени. Нисходящий отдел дуоденум мобилизируют на всем протяжении и ротируют медиально.
Левую половину ободочной кишки необходимо ротировать и сместить медиально. При мобилизации ободочной кишки необходимо найти межфасциальный слой и избегать отделения слишком близко к ней в связи с опасностью кровотечения из сосудов брыжейки.
Медиальная тракция ободочной кишки позволяет идентифицировать и разрезать латеральные связки. Поворачивая кончики электрокаутерных ножниц книзу, хирург легко может разделить волокна «вертикальным» движением.
Такая отсепаровка продолжается до полной мобилизации ободочной кишки. Хирург должен завершить эту отсепаровку по всей длине перитонеального разреза.
Внизу ободочная кишка мобилизуется на уровне нижнего полюса почки, таким образом, чтобы медиально была видна поясничная мышца.
Если есть сложности с ориентацией, необходимо идентифицировать область нижнего полюса и поясничную мышцу, затем начать отделение к верхнему полюсу почки, удерживая ободочную кишку медиально, а фасцию Герота латерально. В завершение отделения ободочной кишки хирург идентифицирует почечно-ободочные связки при помощи медиальной тракции с помощью щипцов-зажимов и разделяет их.
Выделение мочеточника
Во время простой нефрэктомии нет необходимости в обширном выделении мочеточника. Лучше всего идентифицировать мочеточник латерально от гонадной вены, на уровне нижнего полюса почки.
Справа гонадная вена пересекает мочеточник в верхней трети и впадает в нижнюю полую вену. Ткань, расположенная латерально от ободочной кишки и лежащая поверх поясничной мышцы, содержит мочеточник.
Эта ткань должна быть осторожно разделена тупфером.
Нужно принимать особые меры предосторожности, поскольку в этой области лежит гонадная вена. Если гонадная вена идентифицирована раньше мочеточника, выделение следует продолжить латерально. Этот этап может вызывать определенные трудности, которые зависят от степени выраженности фасции Герота в этой области.
Однако, если хирург руководствуется такими ориентирами, как почка, поясничная мышца и гонадная вена, он должен обнаружить мочеточник. После того, как идентифицирован мочеточник, изогнутый диссектор в левой руке хирурга подводится под мочеточник и почку, и оба
поднимаются антеролатерально.
Эта манипуляция делает возможной выделение медиально от почки, вверх к почечным воротам. Мочеточник в этот момент не пересекается.
Идентификация почечных ворот.
Когда мочеточник приподнят, можно идентифицировать нижний полюс почки и ткань ниже ворот почки. Хирург выполняет выделение, отодвигая ткань с латеральной стороны медиально в сторону ворот почки.
В процессе левосторонней нефрэктомии, если выделение проводится рядом с мочеточнику и лоханкой на уровне ворот почки, гонадная вена окажется медиально и не потребует перевязки лигатурой. При выделении хирург следовать вдоль мочеточника до почечной лоханки и ворот почки. Оно может быть выполнено электродом-крючком или ирригатором-аспиратором и эндоскопическими ножницами.
Ткань, локализованная спереди, представляет собой передний листок фасции Герота, что может потребовать «острого» выделения.
Выделение почечной ножки
Чаще всего первая выделенная крупная структура в воротах почки — это нижняя поверхность почечной вены.
Ключевым моментом этой части операции является поддержание адекватного натяжения ворот, которое хирург может выполнить, удерживая инструмент, осуществляющий ретракцию, в левой руке под мочеточником и нижним полюсом почки. Когда ворота натянуты, осторожное выделение обнажает почечную вену и артерию.
Необходимо следить за тем, чтобы не оторвать мелкие коллатеральные вены, что может привести к серьезному кровотечению из дефекта почечной вены. Для мелких сосудов предпочтительная биполярная коагуляция аппаратом LigaSure.
В первую очередь предпочтительно накладывать лигатуру на почечную артерию. Артерия обычно окружена лимфатическими сосудами, и эти связки легко можно зацепить электродом-крючком. При тракции ткань рассекается с применением электрического тока.
После того, как оформлена плоскость вокруг сосуда, остающиеся связки отделяются вдоль сосуда. Если эта манипуляция выполняется не в правильной плоскости, очень сложно создать адекватное окно для эндоваскулярного степлера GIA.
При операции на левой почке в дополнение к почечной вене может понадобиться выделить и перевязать вену надпочечника, поясничную и гонадную вены.
Лигирование этих венозных структур может быть выполнено с помощью зажимов-скоб от 4 до 9 размеров.
Наложение лигатуры на сосудистую ножку
Сначала лигатуру накладывают на артерию, используя эндоваскулярный степлер GIA с сосудистым зарядом 2,0. Это устройство накладывает шесть рядов скобок и делает разрез между третьим и четвертыми рядами. Либо производят клипирование клипсами большого диаметра.
Если был установлен четвертый порт, почка может быть оттянута латерально через этот порт ассистентом. Если используются только три порта, хирург использует левую руку для поддержания тракции ворот почки, затем проводит 10-мм степлер через нижний латеральный порт.
Материалы конгрессов и конференций
РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ НЕФРЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ПОЧКИ
В.Б. Матвеев, И.Г. Комаров, Т.М. Кочоян, М.И. Волкова, Н.Н. Ромащенко, Д.А. Рощин ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Золотым стандартом лечения локализованных и местно-распространенных опухолей почки является радикальная нефрэктомия. Классическим доступом при данной локализации новообразований является лапаротомный.
Однако в последние годы широко дискутируется онкологическая и экономическая целесообразность лапароскопической нефрэктомии. Несмотря на настороженное отношение онкологов к мини-инвазивным методикам, данный доступ получил широкое, хотя и не повсеместное распространение.
Растущее число публикаций, посвященных этому вопросу, свидетельствует о необходимости четкого определения показаний и противопоказаний к использованию данного метода.
Первая лапароскопическая нефрэктомия была выполнена Clayman с соавт. в 1990 г. по поводу почечной онкоцитомы. Год спустя Coptcoat с соавт. выполнили лапароскопическую нефрэктомию больному почечно-клеточным раком.
В последующие годы проведены многочисленные исследования, посвященные сравнению непосредственных и отдаленных результатов использования лапаротомного и лапароскопического доступов при выполнении данного вмешательства.
В нашем докладе представлены собственные результаты ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
С февраля 2002 по август 2004 г. лапароскопическая нефрэктомия выполнена 41 больному: мужчин – 16 (39,1%), женщин – 25 (60,9%); средний возраст – 50,3 (от 25 до 73) года. Поражение правой почки диагностировано у 22 (52,7%), левой – у 19 (46,3%) пациентов.
Средний диаметр опухоли составил 4,7 (от 2,0 до 9,5) см. Поражение верхнего полюса почки имело место у 13 (31,8%), нижнего – у 14 (34,1%), средней трети – у 14 (34,1%) из 41 пациента.
При комплексном обследовании ни у одного больного не выявлено данных за инвазию опухоли в паранефральную клетчатку, а также поражение регионарных лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов.
На момент установления диагноза опухоли почки одна пациентка страдала лимфогранулематозом смешанно-клеточного типа IVa стадии в состоянии стабилизации. В остальных 40 наблюдениях данных за наличие серьезных интеркуррентных заболевания не получено.
Всем больным выполнена лапароскопическая нефрэктомия под эндотрахеальным наркозом. Предоперационная подготовка больных не отличалась от таковой при открытой операции. Положение больного на боку под углом 45°.
Брюшную полость пунктировали иглой Вереса непосредственно у края пупочного кольца или на уровне латерального края прямой мышцы живота, в зависимости от толщины передней брюшной стенки больного.
После создания пневмоперитонеума через переднюю брюшную стенку устанавливали троакары (рис. 1).
 |
|
| а) | б) |
Рис. 1. Схема установки троакаров при выполнении лапароскопической нефрэктомии: а) справа, б) слева.
Использовали от 3 до 5 (в среднем – 4) троакаров. Порт №1, 10 мм (периумбиликальный), устанавливали в месте пункции иглой Вереса и использовали для лапароскопа. Под контролем зрения устанавливали остальные порты. Порт №2, 10 мм, вводили в области подреберья по среднеключичной линии. При выполнении нефрэктомии слева использовали порт №2 диаметром 5мм.
Порт №3, 12 мм, устанавливали напротив порта №2 по среднеключичной линии на уровне spina iliaca superior. 12-миллиметровый троакар использовали для проведения через него Endo-GIA степлера. Порты №4 и №5 (5 мм или 10 мм) служили для тракции за почку; их устанавливали по передней аксилярной линии параллельно портам №1 и №2.
При выполнении нефрэктомии слева, как правило, было достаточно 4 троакаров. После ревизии брюшной полости так же, как и при открытой нефрэктомии производили мобилизацию восходящей (при нефрэктомии справа) или нисходящей (при нефрэктомии слева) ободочной кишки путем рассечения париетальной брюшины в латеральном канале вдоль линии Тольда.
С правой стороны на незначительном протяжении требовалась мобилизация толстой и 12-перстной кишок для обнажения передней поверхности нижней полой вены (НПВ) и почечной вены. При выполнении операции слева мобилизация нисходящей толстой кишки производилась на большем протяжении.
После рассечения селезеночно-толстокишечной связки диссекцию продолжали до визуализации левой почечной вены. С левой стороны для доступа к почечной артерии часто приходилось клипировать поясничную, левую надпочечниковую и гонадную вены, впадающие в левую почечную вену.
После достаточной мобилизации с помощью больших титановых клипс выполняли клипирование и пересечение почечной артерии. При необходимости клипировали почечную артерию в аортокавальном промежутке после выполнения аортокавальной лимфодиссекции. Почечную вену обрабатывали 12 мм Endo-GIA сосудистым степлером, который вводили через самый дистальный троакар.
Проксимальный отдел мочеточника, как правило, визуализировался между нижним полюсом почки и НПВ или аортой. После клипирования и пересечения мочеточника почку полностью мобилизовывали экстрафасциально ножницами с использованием моно- и биполярного коагулятора.
Полностью выделенная почка помещалась в непроницаемый мешок-контейнер (LapSac) и удалялась единым блоком с паранефральной клетчаткой и регионарными лимфоузлами через небольшой разрез (5-7 см) в подвздошной области. Морцеляцию при нефрэктомии по поводу опухоли почки не производили, так как это не позволяет провести полноценное морфологическое исследование. В ложе удаленной почки устанавливали страховой дренаж через место стояния одного из портов. Рана в подвздошной области ушивалась наглухо.
Помимо трансперитонеального доступа для выполнения лапароскопической нефрэктомии успешно используется ретроперитонеоскопия. Оба доступа считаются адекватными, и в идеале хирург должен владеть каждым из них.
При наличии в анамнезе обширных вмешательств на органах брюшной полости внебрюшинный доступ предпочтительнее, хотя исследование Parsons J.R. с соавт.
(2002) с участием 700 больных, показало отсутствие негативного влияния предшествующих операций на частоту осложнений, кровопотерю и необходимость перехода к открытому вмешательству.
Некоторыми хирургами пропагандируется использование ручного пособия во время лапароскопической нефрэктомии. Герметичный рукав для руки хирурга устанавливается через разрез в подвздошной области, аналогичный разрезу, необходимому для удаления почки, и таким образом, не увеличивает травматичность и не влияет на косметический результат операции.
В последние годы значительное внимание уделяется симультанным лапароскопическим операциям. Мы выполнили 2 нефрэктомии одномоментно с холецистэктомией по поводу калькулезного холецистита (1 случай) и полипоза желчного пузыря (1 случай).
Симультанный этап не привел к значимому увеличению продолжительности и травматичности вмешательств, не повлиял на частоту осложнений и длительность пребывания в стационаре.
Исходя из собственного опыта и опираясь на данные литературы, мы рекомендуем выполнение одномоментных операций у пациентов с низким и умеренным операционно-анестезиологическим риском с целью улучшения качества жизни.
Средняя продолжительность операций составила 182 (от 90 до 300) мин.
При этом, по мере накопления хирургического опыта, средняя продолжительность операций уменьшилась, в среднем, на 90 мин, составив 120 мин.
, что сравнимо с длительностью нефрэктомии, выполняемой лапаротомным доступом. Средний объем кровопотери был равен 337 (от 50 до 2000) мл. Переливание крови потребовалось в 3 (7,3%) из 41 случая.
Летальных исходов не было. Интраоперационные осложнения отмечены в 6 (14,6%) наблюдениях (ранение нижней полой вены – 2, ранение почечной вены – 1, ранение селезенки – 2, ранение диафрагмы — 1).
Выполнение лапаротомии потребовалось в 4 (9,8%) наблюдениях (средний диаметр опухоли – 4,8 (от 3 до 6) см): в 3 случаях – с целью ушивания дефектов НПВ или перевязки травмированной почечной вены в условиях интраоперационного кровотечения, в 1 случае – в связи с наличием выраженного склероза тканей забрюшинного пространства, не позволившего выполнить адекватную мобилизацию почки с окружающей клетчаткой лапароскопическим доступом. В 2 случаях при ранении селезенки в процессе мобилизации левой почки с опухолью верхнего полюса произведена лапароскопическая спленэктомия, при этом значимых технических сложностей не отмечено. В 1 наблюдении при ранении диафрагмы, развитии пневмоторакса выполнено лапароскопическое клипирование дефекта диафрагмы, пункция и эвакуация воздуха из плевральной полости. Через 6 мес. после лапароскопической операции в связи с наличием грыжи купола диафрагмы с пролабированием органов брюшной полости в грудную полость потребовалось повторное открытое хирургическое вмешательство – ушивание дефекта купола диафрагмы. Это свидетельствует о несостоятельности клипирования как метода устранения данного осложнения и является доказательством необходимости лапароскопического ушивания дефекта.
В 1 (2,4%) наблюдении в связи с ранним кровотечением из ложа удаленной почки лапароскопическим доступом выполнена экстренная операция – остановка кровотечения коагуляцией и прошиванием диффузно кровоточащих мягких тканей.
Послеоперационные осложнения в раннем послеоперационном периоде, потребовавшие консервативного лечения, наблюдались у 3 (7,3%) пациентов (нагноение раны – 1, подкожная эвентрация после лапаротомии – 1, тромбоэмболия субсегментарных ветвей легочной артерии – 1).
Наши данные соответствуют результатам Siqueira T.M. с соавт. (2002), которые проанализировали результаты 292 операций. В исследовании автора летальность составила 0,5% (1 случай), частота серьезных осложнений — 7,5%. Необходимость перехода в открытую операцию возникла у 13 (6,1%) человек, переливания крови — у 1,9% пациентов.
У больных, проходивших лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, применение наркотических анальгетиков было необходимо, в среднем, в течение 2 (от 1 до 5) дней с кратностью введения 1-2 раза в 24 часа.
Восстановление кишечной перистальтики происходило, в среднем, через 24 (от 12 до 48) часа, активизация больных – через 36 (от 24 до 48) часов после операции.
При оценке качества жизни в послеоперационном периоде лапароскопическая нефрэктомия имела значительное преимущество по сравнению со стандартным пособием, что согласуется с мировыми данными.
При гистологическом исследовании у 36 (87,8%) больных выявлен рак почки (T1 – 26 (63,4%), Т2 – 1 (2,4%), T3a – 9 (22,0%%); N0 – 36 (100%), M0 – 36 (100%)), у 1 (2,4%) – ксантогранулема, у 4 (9,8%) – онкоцитома.
Отдаленные результаты операций у пациентов, подвергнутых хирургическому вмешательству лапароскопическим доступом, не уступают таковым при открытой операции. Рецидив рака почки T3aN0M0 в мягких тканях забрюшинного пространства выявлен у 1 (2,4%) пациента через 12 мес.
после операции, что потребовало выполнения удаления местного рецидива.
Это свидетельствует о необходимости точного дооперационного стадирования с целью адекватного определения показаний к использованию лапароскопического доступа при опухолях почки, а также тщательного выполнения лапароскопической лимфодиссекции.
Все пациенты, включенные в наше исследование, живы без признаков болезни при среднем сроке наблюдения 12,3 (от 1 до 14) мес. В работе Portis A.J. (2002) общая и специфическая 5-летняя выживаемость больных после лапароскопической нефрэктомии составила 98% и 81% соответственно.
В настоящее время изучается возможность использования лапароскопического доступа для радиочастотной абляции небольших опухолей почки, расположенных преимущественно экстраренально, а также лапароскопической резекции почки после радиочастотной абляции. Непосредственные результаты свидетельствуют о безопасности вышеуказанных подходов, однако отдаленные результаты еще не получены.
Лапароскопическая резекция почки также постепенно завоевывает свои позиции. Как и в случае нефрэктомии, подавляющее большинство хирургов адаптирует технику открытой операции к эндоскопической резекции почки.
Основополагающим принципом является тщательное ушивание вскрытой чашечно-лоханочной системы и паренхимы почки для предотвращения развития мочевых свищей и с целью осуществления гемостаза. Временное пережатие почечной артерии при лапароскопической резекции почки уменьшает кровопотерю и время операции.
При необходимости длительной остановки почечного кровотока возможно использование интракорпорального охлаждения почки через предварительно установленный мочеточниковый катетер или ангиографический катетер, заведенный в почечную артерию.
Таким образом, лапароскопическая нефрэктомия – эффективный хирургический метод лечения больных опухолями почки небольших размеров, в том числе рака почки T1-2N0M0, обеспечивающий непосредственные и отдаленные результаты, сравнимые с открытыми вмешательствами.
Преимуществами лапароскопического доступа являются малая травматичность, уменьшение сроков реабилитации больных, сокращение времени пребывания в стационаре и хороший косметический эффект. Возможно выполнение симультанных операций лапароскопическим доступом.
В настоящее время представляется перспективной разработка новых малоинвазивных методик в лечении опухолей почки.
Рак почки: лечение, операция по удалению опухоли почки — цена в СПб
- доброкачественные (онкоцитома, ангиомиолипома, аденома, лейомиома и др.),
- злокачественные (почечно-клеточный рак, гипернефроидный рак, почечно-клеточная карцинома и др.).
Несмотря на то, что доброкачественные опухоли не дают метастазов, подход к их лечению должен быть такой же, как и при раке почки (хирургический). Это связано с тем, что доброкачественные опухоли часто сочетаются с раком почки, и высока вероятность малигнизации.
Исключения составляют такие опухоли как ангиомиолипома и липома. В диагностике последних решающее значение имеет компьютерная томография (КТ), при котором определяются характерные для данных опухолей признаки: жировые включения.
В таких случаях возможно динамическое наблюдение с ежегодным выполнением КТ. При появлении клинических признаков или увеличении опухоли в размерах показано хирургическое лечение.
Около 90 % всех злокачественных опухолей почек представляет рак почки (почечно-клеточный рак, гипернефроидный рак, почечно-клеточная карцинома). Все эти злокачественные новообразования развиваются из паренхимы почки.
Несмотря на развитие лучевых методов диагностики и возможностей раннего выявления опухолей почек, у 25-30 % больных раком почки при первичном обращении имеются отдаленные метастазы. Таким образом, актуальность онкоскрининга для раннего выявления заболевания очень высока.
А при выявлении опухоли очень важно правильно и быстро провести дообследование и выбрать вариант лечения, отвечающий всем онкологическим стандартам.
В России, в структуре злокачественных образований, рак почки составляет 3% у женщин и 4,5 % у мужчин. Средний возраст — 60 лет.
Проведено огромное количество исследований, направленных на выявление причины возникновения рака почки, однако, однозначного ответа так и не получено. Выделяются факторы риска, способствующие развитию данных опухолей.
Например, сочетание ожирения, артериальной гипертензии и курения повышают риск возникновения рака почки на 50%.
Выделяют следующие факторы риска развития злокачественной опухоли:
- наследственные ( семейный анамнез, синдром фон Хиппеля-Линдау, половая принадлежность (мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще, чем женщины));
- приобретенные, на фоне которых наиболее часто развиваются опухоли почек- такие как: курение, ожирение, лекарственное воздействие, профессиональная вредность.
Ранние стадии заболевания чаще всего являются случайной находкой при обследовании по совершенно другому поводу (на профилактических осмотрах). Клинические проявления, как правило, появляются, когда опухоль достигает больших размеров, может нарушать функцию соседних органов, или клиническая картина обусловлена вторичными изменениями (метастазами). Существует классическая триада (ренальные симптомы), характерная для опухоли почки: гематурия, боль, пальпируемое образование. Однако, такая картина наблюдается крайне редко (всего в 15%) и чаще — уже на запущенных стадиях болезни.
У мужчин, нередко одним из симптомов, а иногда и единственным, может быть появление варикоцеле. Это обусловлено тем, что опухоль почки сдавливает яичковую вену у места ее впадения в почечную вену.
Также, когда опухоль сдавливает почечные сосуды, у пациента появляется артериальная гипертензия, слабо реагирующая на стандартное терапевтическое лечение.
В тех случаях, когда опухоль не выявляется на ранних стадиях, клиническая картина может быть обусловлена опухолевым тромбозом нижней полой вены (НПВ), забрюшинной лимфоаденопатией и метастатическими очагами. Сдавление или опухолевый тромбоз проявляется синдромом сдавления нижней полой вены.
Появляются отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
Наиболее часто метастазирование происходит в легкие (появляется кашель и кровохарканье), кости (боли в костях, патологические переломы), головной мозг (неврологическая симптоматика), печень (желтуха).
Диагностика опухолей почек в настоящий момент стандартизирована
Для онкоскрининга выполняется ультразвуковое исследование (УЗИ) почек. При выявлении опухоли или в сомнительных случаях стандартным методом лучевой диагностики является КТ почек с контрастированием.
КТ дает информацию о распространении опухоли, степени накопления контраста, состоянии региональных лимфоузлов, контрлатеральной почки и надпочечника.
Для определения степени распространенности опухолевого процесса больному показано выполнения Rg легких и УЗИ малого таза.
При подозрении на метастатическое распространение дополнительно выполняют остеосцинтиографию, КТ легких и КТ (или МРТ) головного мозга.
Дополнительные методы обследования опухолей:
- Почечная артериография и кавография. Эти методы используются при планировании резекции почки при опухолях больших размеров для исключения дополнительных сосудов почки и перед определением возможности эмболизации почечной артерии (у специально отобранной категории пациентов).
- Нефросцинтиграфия. Обязательно выполняется пациентам с нарушенной функцией почки, при повышении цифр креатинина для выбора оптимального варианта лечения, с целью сохранения почечной функции.
- ПЭТ-КТ не является стандартным методом исследования.
- Биопсия опухоли почки имеет очень ограниченные показания и в большинстве случаев выполняется для групп больных, которым по той или иной причине выбрана тактика активного наблюдения, или для гистологической верификации диагноза перед назначением таргетной терапии или аблятивных методов лечения.
TNM классификация рака почки
- Т — первичная опухоль почки;
- ТХ — первичная почки опухоль не может быть оценена;
- Т0 — нет данных о первичной опухоли;
- Т1 — опухоль не более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой;
- T1a — опухоль почки до 4 см;
- T1b — опухоль почки 4-7 см;
- Т2 — опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой;
- Т3 — опухоль распространяется в крупные вены, или инвазирует надпочечник, или окружающие ткани, но не выходит за пределы фасции Герота;
- Т3а — опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в пределах фасции Герота;
- Т3b — опухоль распространяется в почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы;
- Т3с — опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше диафрагмы или инвазирует ее стенку;
- Т4 — опухоль распространяется за пределы фасции Герота.
Схематическое изображение Т1 и Т2 Систематическое изображение Т3а и Т3b
| Схематическое изображение Т1 и Т2 | Систематическое изображение Т3а и Т3b |
N — регионарные лимфатические узлы
- NX — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены,
- N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах,
- N1 — метастазы в одном регионарном лимфатическом узле,
- N2 — метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом узле.
М — отдаленные метастазы
- МХ — отдаленные метастазы не могут быть оценены,
- М0 — нет отдаленных метастазов,
- М1 — отдаленные метастазы.
pTNM — патологоанатомическая классификация
- pT, pN и pM категории соответствуют T, N и М категориям.
G — гистопатологическая градация
- GX — степень дифференцировки не может быть оценена,
- G1 — высоко дифференцированная опухоль,
- G2 — умеренно дифференцированная опухоль,
- G3-4 — низко дифференцированная/недифференцированная опухоль.
(Схематическое изображение стадий)
Для оценки степени распространенности первичной опухоли (категория Т) и состояния регионарных лимфоузлов (категория N) используют:
- УЗИ (как первичный метод диагностики),
- КТ или МРТ.
Для исключения или выявления отдаленных очагов — метастазов (категория М) в дополнение выполняется:
- Rg легких (КТ грудной клетки),
- остеосцинтиография .
После проведенного обследования можно оценить степень распространенности опухолевого процесса: локализованная, местно-распространенная и метастатическая (генерализованная) формы.
Далее формулируют окончательный клинический диагноз с использованием TNM классификации, устанавливается стадия. Все это определяет наиболее оптимальный вариант лечения больного с впервые выявленной опухолью почки.
Основным методом лечения локализованного и местно-распространенного рака почки является хирургический — это нефрэктомия и резекция почки. Выполнение резекции почки или нефрэктомии зависит от оснащения медицинского учреждения, стадии заболевания и опыта хирурга, выполняющего операцию.
Показанием к радикальной нефрэктомии является локализованная (T1-2N0M0) опухоль более 4 см, при невозможности резекции и местно распространенная (T3-4N0-1M0) опухоль почки, а также инвазия в почечную и НПВ (Т3в-cN0 M0).
Паллиативная нефрэктомия, при метастатической форме рака почки, выполняется отобранным пациентам (с благоприятным и промежуточным прогнозом по шкале MSKCC) как первый этап лечения с целью циторедукции, а в дальнейшем назначается таргетная терапия.
В ряде случаев, нефрэктомия выполняется как единственная возможность уменьшения болевого синдрома или купирования гематурии.
Показания к удалению почки существуют:
- абсолютные,
- относительные.
К абсолютным показаниям относится единственная почка. К относительным показаниям:патология или снижение функции здоровой почки, хроническая болезнь почек.
Однако в ряде случаев, даже при небольших опухолях (до 4 см) из-за неблагоприятного расположения опухоли резекцию почки выполнить невозможно, что связано как с техническими сложностями, так и высоким операционным риском и возможными послеоперационными осложнениями.
Существуют онкологические принципы выполнения нефрэктомии по поводу опухоли почки. Это первоочередная перевязка почечной артерии, а затем вены.
Также, почку с опухолью и паранефральной клетчаткой, лимфоузлами и надпочечником (по показаниям) необходимо удалять единым блоком в пределах фасции Герота. При клинически неизмененных лимфоузлах, микрометастазы в них встречаются крайне редко (до 3,3%).
Поэтому стандартно лимфодиссекция выполняется в том случае, если дооперационно, по данным лучевых методов исследования, лимфоузлы патологически изменены.
Операция может быть выполнена открытым (срединная лапаротомия, люмботомия и др.) или малоинвазивным способом (лапароскопически и робот- ассистированным доступом). Онкологический стандарт операции должен быть выполнен вне зависимости от выбранного доступа (открытый или малоинвазивный).
В нашем отделении приоритетным лечением всех ранних форм рака почки является выполнение операций лапароскопическим доступом (радикальная нефрэктомия). Это позволяет уменьшить болевые ощущения, которые связаны с открытыми оперативными вмешательствами и большими разрезами, и сократить период восстановления до 3-5 суток при сохранении всех онкологических принципов.
В нашей клинике пациенты имеют возможность получить бесплатное лечение по федеральной квоте.
Мы также занимаемся оперативным лечением «больших» опухолей почки, местно-распространенных и генерализованных форм. По показаниям выполняются паллиативные нефрэктомии и комбинированные операции с удалением соседних органов, вовлеченных в опухолевый процесс.
При невозможности выполнения хирургического лечения у больных раком почки (отказ пациента, выраженная сопутствующая патология, выраженный генерализованный процесс и др.) существуют альтернативные варианты лечения: активное наблюдение, аблятивные методики, эмболизация.
У 20 — 30 % пациентов, прооперированных с локализованной формой болезни, в будущем,как правило, выявляются отдаленные метастазы. Прогноз заболевания во многом зависит от стадии процесса и оказанной медицинской помощи на первом этапе болезни.
А в дальнейшем имеет значение наблюдение и выполнение контрольных обследований для исключения рецидива и прогрессирования заболевания.
Пациентам с генерализованной формой болезни очень важно после верификации диагноза (биопсии или паллиативной нефрэктомии)получить системное противоопухолевое лечение (таргетная терапия).
В нашем онкологическом центре комбинированных методов лечения Вы можете получить все виды высококвалифицированной хирургической помощи при лечении опухолей почек: пройти полное дооперационное обследование, бесплатное лечение по федеральной квоте и наблюдение в динамике с контрольными обследованиями.
Лапараскопическая и эндоскопическая урология
Лапароскопия — это метод оперативного лечения различных заболеваний, при котором оперативные вмешательства различного объема (вплоть до радикальных операций при онкологических заболеваниях) выполняют без широкого рассечения кожных покровов и мышечных тканей, через точечные проколы.
Ее внедрение устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии – несоответствие между продолжительным и травматичным доступом и минимальным по времени и объему вмешательством на самом органе.
При лапароскопических операциях доступ гораздо быстрее и менее травматичный, при этом объем выполняемой операции соврешенно такой же.
- Преимущества лапароскопических операций
- Низкая травматичность Малая инвазивность Лучший функциональный результат Значительно меньше боль после операции Высокая технологичность операции Лучшая визуализация ткани в процессе операции (использование специального видеооборудования с возможностью увеличения изображения ·Применение современных технологий коагуляции, радиочастотной хирургии, гармонических скальпелей и прочих инструментов, изобретенных специально для лапароскопических операций
- Короткий период госпитализации Короткий период реабилитации ·Косметический эффект (отсутствие видимых кожных рубцов)
В клинике урологии МГМСУ многие годы используется этот методв лечении таких урологических заболеваний, как опухоли почек, простаты и мочевого пузыря, мочекаменной болезни, кист почек, гидронефроза и варикоцеле.
К настоящему времени накоплен достаточно большой опыт перечисленных выше лапароскопических операций. В нашей клинике выполняются сложные лапароскопические операции при раке почки, гидронефрозеи других заболеваниях на уровне ведущих клиник Европы.
В первую очередь, это обеспечивается высокой квалификацией специалистов и современным оборудованием.
История лапароскопии
История лапароскопии началась в 1805 г., когда PhilipBozzini в Вене создал инструмент, позволявший производить осмотр внутренних органов, и назвал его «LICHTLEITER». Однако сам так ни разу его не использовал. Сделал это в 1853 г. AntoineJeanDesormeaux, которого многие называют «отцом современной эндоскопии».
В основном сфера применения «LICHTLEITER» ограничивалась урологией. В 1876 г. MaximilianNitze модифицировал этот инструмент, введя в его конструкцию лампочку и отказавшись от сложной системы зеркал, при помощи которых освещение обеспечивалось до него. На базе модели М.Nitze два других врача – Mikulicz и Leiter в 1881 г. создали первый гастроскоп.
Революционной явилась предложенная в 1901г. GeorgeKelling идея пневмоперитонеума, на фоне которого осмотр органов брюшной полости стал более простым.Лишь в 1911 г., после изобретенияH.C.Jacobaeus «лапароторакоскопа», термин «лапароскопия» стал общеупотребительным. В 1938 г.J.
Veress предложил свою конструкцию автоматической иглы для достижения пневмоперитонеума, которая используется по сей день. В 1960 г.KurstSemm изобрел инсуффлятор – прибор, при помощи которого достигается и поддерживается определенное давление газа в брюшной полости. В 1971 г. JordanM.
Phillips основал в США ассоциацию гинекологов-лапароскопистов: после чего история лапароскопии пошла семимильными шагами.С конца 90-х годов лапароскопическая нефрэктомия (удаление почки) является международным стандартом и рекомендована всеми Европейскими и Американскими ассоциациями как основная операция при опухолях почек.
Тоже относится к резекции почки (удаление части почечной ткани при опухолях малого размера) и пластических операциях по-поводу гидронефроза – расширение собирательной системы почки за счет нарушения проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента.
Предоперационная подготовка
Подготовка больного к лапароскопическому оперативному вмешательству практически не отличается от открытых оперативных пособий.
Комплекс мероприятий включает в себя подготовку кишечника, профилактику тромбоэмболических осложнений путем назначения фракционированных гепаринов и компрессии подкожных вен нижних конечностей специальными устройствами или эластичными бинтами, назначение профилактической антибактериальной терапии. Из особенностей инструментального обеспечения операции, помимо стандартного набора оборудования, хирургу предпочтительно использовать коагуляционные зажимы с биполярной системой коагуляции, лапароскопические клипаппликаторы, эндоскопические зажимы LigaSure. Последние годы в лапароскопической хирургии наметилась тенденция использования одноразовых троакаров и инструментов, что несколько удорожает операцию но защищает здоровье пациентов.
Лапароскопическая нефрэктомия
Лапароскопическая нефрэктомия относится к числу сложных эндоскопических вмешательств, должна выполняться только хирургом высокой квалификации и требует специального оборудования и инструментов. Операция в большинстве случаев через брюшную полость и иногда забрюшинно.
Видеокамера и инструменты вводятся через 3-4 троакара (для введения троакара кожа рассекается на протяжении 5-10 мм). Это значительно уменьшает травматизацию окружающих тканей.
Применение лапароскопа, который увеличивает изображение в 3-5 раз, позволяет выполнять тщательную диссекцию тканей и коагуляцию сосудов, что сводит риск кровотечения и необходимость переливания крови к минимуму.
После выделения почки с окружающей ее клетчаткой и надпочечником (не всегда – только когда необходимо!!) они погружаются в специальный пластиковый мешок, который удаляется через небольшой кожный разрез. Больные начинают ходить и принимать пищу уже на следующий день. Выписка пациентов производится на 5-6 сутки после вмешательства.
Лапароскопическая резекция почки
С совершенствованием методов диагностики рака почки появилась возможность проводить органосохраняющие операции у многих пациентов с этой патологией. Ранее эта методика применялась только при двухстороннем опухолевом процессе или единственной почке.
Со временем показания к резекции почки были расширены: операция выполняется при наличии сопутствующей патологии противоположной почки, такой как мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, нефросклероз.
В последние годы показания к органосохраняющему лечению еще более расширились в связи с выявляемостью опухолей почки на ранних стадиях, когда их размеры не превышают 4 см.
Многочисленные результаты исследований, анализирующие результатырезекции почки и нефрэктомии при малых опухолях, говорят об сравнимой эффективности этих операций.
Лапароскопический доступ для органосохраняющих операций на почке является оптимальным, поскольку за счет улучшения визуализации операционного поля, можно практически бескровно удалить опухоль. Таким образом, современным лечением рака почки являются лапароскопическая резекция новообразования почки или лапароскопическая радикальная нефрэктомия, которые являются высокоэффективными и в тоже время малоинвазивными, щадящими операциями для пациентов.
Пластика гидронефроза и кисты почек
Реконструктивно-пластически операции на почках и врехних мочевыводящих путях в большинстве случаев должны выполнятся лапароскопически. Причина состоит в необходимости достижения функцонального результата.
Малая травматичность операции и бережное отношение к окружающим органам и тканям, отствие необходимости в широких разрезах, зачастую приводящих к нарушению иннервации и кровоснабжения оперируемого органа – все это делает лапароскопические операции методом выбора у больных с кистами почек и гидронефрозом.
Дополнительные особенности операции
Окончательное решение о выборе мест проведения лапароскопических портов остается за хирургом. В подавляющем большинстве случаев мы используем стандартное расположение троакаров, которое изменяем лишь у пациентов, страдающих ожирением.
В процессе операции могут быть использованы различные инструменты, такие как LigaSure, гармонический (ультразвуковой) скальпель, металлические клипсы.
Выбор оперативной техники, по нашему мнению, всецело зависит от опыта, уровня подготовки и предпочтений хирурга.
Особенности послеоперационного ведения больных после лапароскопических операций
Всем пациентам в течение первых 24 часов после операции необходима аналгезия. Препараты могут быть самыми разными, и, согласно многочисленным публикациям, необходимость в них уменьшается на 60% и более на 2-е сутки после операции.
Это подтверждает анализ визуально-аналоговых шкал оценки интенсивности болевых ощущений, заполнявшихся пациентами. Внутривенная инфузия продолжается в течение первых 24 часов после операции. Через 12 ч больному разрешается пить воду.
Профилактика тромбоэмболических осложнений включает использование компрессионных чулков, назначение фракционированных гепаринов в течение всего времени пребывания в стационаре, а также раннюю активизацию больных.
В подавляющем большинстве случаев в нашей клинике больной начинает ходить уже в день операции и постепенно увеличивает свою двигательную активность на 2–3-й день до привычного для себя до операционного уровня.
Продолжительность пребывания в стационаре после операции во многом зависит от желания пациента и качества амбулаторной урологической помощи.Следует отметить, что по результатам наших собственных наблюдений в последние 2–3 года имеется стойкая тенденция к сокращению периода послеоперационного пребывания больного в стационаре.
Если Вы нуждаетесь в консультации – обращайтесь по телефону +7 (926) 323-35-52 или по по адресу, указанному на странице контакты.
Загрузка...
