Кровоснабжение толстой кишки. Дуга Риолана. Венозный отток от толстой кишкой.

Кровоснабжение осуществляется ветвями двух систем — верхней и нижней артерий (рис. 19.39). Первая дает ветви: 1) a. ileocolica, которая снабжает конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, слепую и нижнюю части восхо-

Рис. 19.39.Кровоснабжение толстых кишок:

1 — a. mesenterica superior; 2 — a. colica media; 3 — a. colica dextra; 4 — a. ileocolica; 5 — a. mesenter-ica inferior; 6— a. colica sinistra; 7— aa. sigmoideae; 9— a. rectalis superior; 9— a. rectalis media; 70 — a. rectalis inferior

дящей; 2) a. colica dextra снабжает верхнюю часть восходящей ободочной кишки, печеночную кривизну и начальный отдел поперечноободочной кишки; 3) a.

colica media проходит между листками брыжейки поперечноободочной кишки и снабжа­ет большую часть этой кишки (артерию надо щадить при операциях, связанных с рассечением брыжейки поперечноободочной кишки или желудочно-ободочной связки).

Кроме того, желудочно-ободочная связка, как показывают исследования на трупах и наблюдения во время операций на больных, почти всегда бывает спая­на с брыжейкой поперечноободочной кишки, преимущественно на уровне пило-рической части желудка.

В зоне спаяния этих элементов брюшины артериальные аркады, образованные ветвями средней ободочной артерии, расположены вдвое чаще, чем вне этой зоны. Поэтому рассечение желудочно-ободочной связки при операциях на желудке целесообразно начинать на 10-12 см левее привратника во избежание повреждения аркад средней ободочной артерии.

От нижней брыжеечной артерии отходят ветви: 1) a. colica sinistra, снабжающая часть поперечноободочной кишки, селезеночную кривизну ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку; 2) аа. sigmoideae, идущие к сигмовидной кишке; 3) a. rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior — BNA), идущая к прямой кишке.

Перечисленные сосуды образуют аркады, подобные имеющимся на тонких кишках.

Дуга, образовавшаяся при слиянии ветвей средней и левой ободочных ар­терий, проходит между листками брыжейки поперечноободочной кишки и обыч­но хорошо выражена (ее называли прежде риолановой дугой — arcus Riolani). Она снабжает левый конец поперечноободочной кишки, селезеночный изгиб ободоч­ной кишки и начало нисходящей.

При перевязке верхней прямокишечной артерии (в связи с оперативным удале­нием высоко расположенной раковой опухоли прямой кишки) может быть резко нарушено питание начального отрезка прямой кишки.

Это возможно потому, что выключается важная коллатераль, связывающая последнюю сосудистую аркаду сигмовидной кишки с a. haemorrhoidalis (a. rectalis — PNA) superior (см. рис. 19.39). Место слияния этой артерии с a.

haemorrhoidalis siperior называют «критической точкой» и предлагают перевязывать прямокишечную артерию выше этой точки — тогда кровоснабжение начального отдела прямой кишки не нарушается.

На протяжении сосудов кишечника имеются и другие «критические точки». К их числу относится, например, и ствол a. colica media. Перевязка этой артерии может вызвать омертвение правой половины поперечноободочной кишки, по­скольку артериальные аркады a. colica sinistra обычно не могут обеспечить крово­снабжение этой части кишки (см. рис. 19.39).

Крайние формы ветвления нижней брыжеечной артерии имеют значение в оперативном лече­нии высоко сидящих раков прямой кишки, поскольку при этом приходится производить мобили­зацию сигмовидной кишки с рассечением ее брыжейки и перевязкой a. haemorrhoidalis superior. По­следняя составляет конечную ветвь a. mesenterica inferior.

Клинический опыт показывает, что такая операция нередко приводит к гангрене оставшейся после операции части прямой кишки. Суть де­ла заключается в том, что при перевязке верхней прямокишечной артерии может быть резко нару­шено питание начального отрезка прямой кишки.

Это возможно потому, что выключается важная коллатераль, связывающая последнюю сосудистую аркаду сигмовидной кишки с a. haemorrhoidalis superior и носящая название a. sigmoidea ima. Место слияния этой артерии с a.

haemorrhoidalis supe­rior называют «критической точкой» и предлагают перевязывать прямокишечную артерию выше места соединения ее с названной коллатералью, расположенного чаще всего на уровне мыса.

А. Ю. Созон-Ярошевич показал, что при рассыпной форме строения нижней брыжеечной артерии может наблюдаться не один ствол a. haemorrhoidalis superior, а два или три ствола, причем a.

sigmoidea ima в этих случаях соединяется лишь с одним из стволов верхней прямокишечной ар­терии.

Отсюда вытекает, что при перевязке артерии выше критической точки, но ниже деления ее на несколько стволов, кровоснабжение части прямой кишки будет нарушено.

Исходя из этого, а также учтя другие моменты (например, возможность врожденного отсутст­вия нижней брыжеечной артерии), А. Ю. Созон-Ярошевич предложил перевязывать при рассып­ной форме строения нижней брыжеечной артерии основной ствол ее.

Он считал при этом, что та­кая операция лучше обеспечит доступ крови в конечные ветви нижней брыжеечной артерии (че­рез анастомозы между ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий, в частности через a. colica sinistra). Предложение А. Ю.

Созон-Ярошевича было с успехом осуществлено при операциях на больных.

Вены сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, за исключением средних и нижних вен прямой кишки, связанных с системой нижней полой вены.

Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. Из всех отделов кишечника наиболее чувствительной к рефлекторным влияниям зоной является илеоцекальный угол с червеобразным отростком.

Лимфатические узлы, относящиеся к толстой кишке (nodi lymphatici mesocolici), располагаются вдоль артерий, снабжающих кишки. Их можно разде­лить на узлы: 1) слепой кишки и червеобразного отростка; 2) ободочной кишки; 3) прямой кишки.

Узлы слепой кишки расположены, как уже сказано, вдоль ветвей a. ileocolica и ее ствола. Узлы ободочной кишки, подобно мезентериальным, также располага­ются в несколько рядов.

Главные узлы ободочной кишки находятся: 1) на стволе а. colica media, в mesocolon transversum, рядом с центральной группой брыжеечных узлов; 2) у начала a.

colica sinistra и над ней; 3) по ходу ствола нижней брыжеечной артерии (см. рис. 24.17).

19.8. О некоторых отклонениях в строении и топографии кишок

У истощенных людей, многорожавших женщин и в старческом возрасте нередко наблюдается зна­чительная подвижность duodenum (Ф. И. Валькер).

Среди встречающихся в практике пороков развития кишечника на первом месте стоит мекке-лев дивертикул (diverticulum Meckeli), существующий примерно у 2% людей; это — остаток жел-точно-кишечного протока (ductus omphaloentericus), который обычно к концу 2-го месяца эмбри­ональной жизни зарастает. Дивертикул представляет собой выпячивание стенки подвздошной кишки на стороне, противоположной брыжейке; он располагается в среднем на расстоянии 50 см от слепой кишки (иногда значительно ближе к ней, иногда — дальше).

Формы и размеры дивертикула крайне вариабельны. Наиболее часто встречаются 3 формы дивертикула: 1) открывающийся в виде свища на пупке, 2) связанный с пупком при помощи тяжа, 3) в виде слепого кармана на стенке кишки.

Воспаление дивертикула (дивертикулит) можно принять за аппендицит; нередко меккелев дивертикул бывает причиной непроходимости кишечника.

Что касается толстой кишки, то следует отметить редкие случаи левостороннего положения восходящей кишки или правостороннего положения нисходящей (sinistro и dextropositio coli).

Бо­лее часто встречается косой ход поперечноободочной кишки, когда flexura coli dextra располагает­ся вблизи слепой (что следует иметь в виду при аппендэктомии), и длинная брыжейка сигмовид­ной кишки, петли которой заходят в правую половину брюшной полости (при этой форме строе­ния кишки могут наблюдаться завороты ее).

Слепая кишка, начальный отдел восходящей и конечный отдел подвздошной кишки иногда имеют общую брыжейку — mesenterium ileocaecale commune, что может создать условия для заво­рота caecum.

Врожденное расширение сигмовидной кишки (мегасигма), известное под названием болезни Гиршпрунга, обусловлено резким снижением количества ганглиозных клеток ауэрбаховского сплетения в дистальном отделе толстой кишки. Вследствие этого происходит спастическое сокра­щение и сужение прямой кишки, влекущее за собой вторичное резкое расширение сигмовидной кишки.

Рак ободочной кишки симптомы и признаки проявления болезни у женщин, причины анализ

Рак ободочной кишки – злокачественная опухоль, которая чаще образуется у людей в возрасте 40-70 лет. Заболевание в течение длительного времени протекает бессимптомно или проявляется дисфункцией кишечника. По этой причине опухоль чаще выявляют на поздней стадии онкологического процесса, когда возникают сложности с выполнением радикального оперативного вмешательства.

• Для диагностики и лечения опухолей ободочной кишки все условия созданы в Юсуповской больницы:
• Европейский уровень комфортности палат;
• Новейшая диагностическая аппаратура экспертного класса, обладающая высокой разрешающей способностью;
• Высокий уровень квалификации врачей;
• Применение международных протоколов и стандартов лечения злокачественных новообразований ободочной кишки;
• Внимательное отношение медицинского персонала к пожеланиям пациентов и их родственников.

Пациенты, нуждающиеся в паллиативной помощи, могут находиться в хосписе. Тяжёлые случаи рака ободочной кишки обсуждаются на заседании Экспертного Совета. В его работе принимают участие доктора и кандидаты медицинских наук, врачи высшей квалификационной категории. Ведущие специалисты в области онкологии коллегиально вырабатывают тактику ведения пациента.

Причина развития заболевания

Точной причины рака ободочной кишки учёные до настоящего времени не установили. Злокачественная опухоль может развиться на фоне предраковых заболеваний: семейного и приобретенного полипоза, ворсинчатых опухолей и аденоматозных полипов. К провоцирующим образование опухоли факторам исследователи относят следующие патологические процессы:

• Амебиаз;
• Неспецифический язвенный колит;
• Дивертикулез.

Заболевание может развиться при нарушении питания и состава пищи. Новообразование чаще развивается у людей, которые употребляют в пищу большое количество мяса и мясных продуктов.

Внутренняя флора может вырабатывать канцерогенные вещества из животных жиров.

К образованию опухоли приводит также нарушение пассажа кишечного содержимого при недостаточном употреблении свежих овощей, фруктов, продуктов, которые содержат большое количество клетчатки.

Виды

Макроскопически различают две формы злокачественного новообразования ободочной кишки – экзофитную и эндофитную. Первая форма рака характеризуется ростом опухоли в просвет кишки.

Она может иметь вид узла или полипа, чаще встречается в правой половине ободочной кишки, по форме напоминает цветную капусту. Эндофитная опухоль в большинстве случаев образуется в левой половине ободочной кишки.

Она инфильтрирует кишечную стенку, постепенно захватывает её по всей окружности и вызывает циркулярное сужение. На опухоли часто образуются язвы.

Морфологи различают следующие гистологические типы злокачественных новообразований ободочной кишки:

• Аденокарциному;
• Слизистый рак;
• Солидный рак.

Рак ободочной кишки поздно метастазирует. Это позволяет хирургам-онкологам производить радикальные оперативные вмешательства даже при больших размерах новообразования.

Опухоль рано вовлекается в воспалительный процесс. Он часто переходит на клетчатку, которая окружает кишечник. Метастазы могут длительное время находиться в регионарных лимфатических узлах.

Их во время операции удаляют вместе с брыжейкой. 

Записаться на приём

Симптомы

Ободочная кишка – это сегмент толстой кишки. Основные функции ободочной кишки – секреция, абсорбция и эвакуация содержимого кишечника. Ободочная кишка имеет самую большую длину.

Она состоит из восходящей, нисходящей, поперечной и сигмовидной ободочной кишки, имеет печеночный изгиб, селезеночный изгиб.

Рак ободочной кишки – это одно из распространенных злокачественных заболеваний в развитых странах, население которых употребляет избыточное количество животных жиров, много мяса и очень мало свежих овощей и фруктов.

Симптомы заболевания становятся более выраженными по мере роста опухоли и интоксикации организма. Клиническая картина бывает разнообразной, зависит от локализации, формы опухоли, различных отягчающих обстоятельств.

Левосторонний рак ободочной кишки характеризуется быстрым сужением просвета кишки, развитием ее непроходимости. Правосторонний рак ободочной кишки характеризуется анемией, интенсивной болью в животе.

На ранних стадиях развития рака ободочной кишки симптоматика схожа с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, что часто не позволяет своевременно поставить правильный диагноз. К симптомам рака ободочной кишки относятся:

• отрыжка;
• несистематическая рвота;
• тяжесть в животе после приема пищи;
• тошнота;
• метеоризм;
• боли в области живота;
• запор или диарея;
• изменение характера стула, его формы;
• ощущение дискомфорта, неполного опорожнения кишечника;
• железодефицитная анемия.

Нередко рак ободочной кишки сопровождается присоединением инфекции и развитием воспалительного процесса в опухоли. Боли в животе могут напоминать боли при остром аппендиците, часто поднимается температура, анализы крови показывают увеличение СОЭ и лейкоцитоз. Все эти симптомы нередко приводят к врачебной ошибке.

Ранние проявления рака ободочной кишки – это кишечный дискомфорт, симптомы которого часто относят к заболеваниям желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Запоры при раке ободочной кишки не поддаются лечению, что становится важным симптомом развития онкологического заболевания.

Левосторонний рак ободочной кишки гораздо чаще сопровождается кишечными расстройствами, чем правосторонний рак.

Запоры при раке ободочной кишки могут сменяться диареей, живот вздувается, беспокоит отрыжка и урчание в животе. Такое состояние может беспокоить длительное время.

Назначение диеты, лечение расстройства работы кишечника не приносит результатов.

Наиболее выраженные симптомы с вздутием живота и запорами, свойственные раку ректосигмоидного отдела кишечника, появляются на ранних стадиях развития рака.

Непроходимость кишечника при раке ободочной кишки – это показатель позднего проявления онкологического заболевания, чаще встречается при левосторонней форме рака.

Правый отдел кишки имеет большой диаметр, тонкую стенку, в правом отделе содержится жидкость – непроходимость этого отдела наступает на поздних стадиях рака.

Левый отдел кишки имеет меньший диаметр, в нем находятся мягкие каловые массы, при росте опухоли происходит сужение просвета кишки и наступает закупорка просвета каловыми массами – развивается кишечная непроходимость.

При пальпации врачи определяют в правой половине живота неподвижную, слегка болезненную опухоль.

В связи с меньшим диаметром нисходящей кишки, плотной консистенцией кала, эндофитным ростом с сужением просвета кишечника при раке этой локализации часто развивается кишечная непроходимость.

Рак ободочной кишки может осложняться кровотечением, кишечной непроходимостью, перфорацией (прободением стенки кишечника), прорастанием новообразования в соседние органы, воспалением опухоли.

При правосторонней форме рака больные нередко обнаруживают опухоль сами при пальпации живота. 

Кровь в кале

Пациенты предъявляют жалобы на наличие в кале примесей: крови, гноя, слизи.

Кровянистые выделения при раке ободочной кишки чаще отмечаются при экзофитных типах опухолей, начинаются при распаде опухоли, относятся к поздним проявлениям злокачественного образования.

В ряде случаев появление крови в фекалиях является единственным признаком рака, особенно если опухоль располагается в левой половине и селезёночном углу ободочной кишки. 

В зависимости от расположения опухоли кал может иметь различный вид. При поражении восходящей кишки испражнения имеют бурый цвет или наблюдается дёгтеобразный стул.

Каловые массы, смешанные с кровью, – признак опухоли, расположенной в области селезеночного угла и прилежащих отделов нисходящей кишки.

При поражении конечного отдела ободочной кишки неизменённая (алая или тёмно-красного цвета) кровь покрывает кал.

Кровянистые выделения при раке ободочной кишки чаще отмечаются при экзофитных типах опухолей, начинаются при распаде опухоли, относятся к поздним проявлениям злокачественного образования.

Рак восходящей ободочной кишки

Рак восходящего отдела ободочной кишки характеризуется выраженным болевым синдромом. Боль в области живота также сильно беспокоит при раке слепой кишки. Этот симптом является одним из признаков рака этих отделов ободочной кишки.

Рак селезеночного изгиба ободочной кишки

В силу своего анатомического расположения рак селезеночного изгиба ободочной кишки плохо определяется при помощи пальпации. Также плохо определяется рак печеночного изгиба ободочной кишки.

Чаще всего обследование проводят в положении стоя или в положении полусидя.

Такое исследование при первичном обследовании пациента позволяет получить информацию о наличии, размере опухоли и месте её локализации.

Рак поперечно-ободочной кишки

Рак поперечно-ободочной кишки развивается реже чем рак сигмовидной или слепой кишки.

При растущей опухоли поперечно-ободочной кишки поражаются правые ободочные, средние, левые ободочные и нижние брыжеечные лимфатические узлы.

Симптомы рака поперечно-ободочной кишки – это потеря аппетита, ощущение тяжести в верхней части живота, отрыжка, рвота. Такие симптомы чаще характеризуют рак правой стороны поперечно-ободочной кишки.

Осложнения

Рак ободочной кишки вызывает тяжёлые и опасные для жизни осложнения:

• Кровотечение;
• Кишечную непроходимость;
• Перфорацию (прободение стенки кишечника);
• Прорастание новообразования в соседние органы;
• Воспаление опухоли.

Кровотечение из ободочной кишки при наличии злокачественного новообразования редко бывает обильным. В основном кровь перемешивается с каловыми массами и определяется с помощью лабораторных исследований. 

Непроходимость кишечника у большинства пациентов служит первым проявлением болезни. Она является обтурационной кишечной непроходимостью (растущая опухоль сужает просвет ободочной кишки).

Большую опасность для пациента представляет перфорация кишки. Прободение возникает либо в области опухоли при изъязвлении или распаде, либо проксимальнее (выше) её в результате чрезмерного растяжения кишечной стенки содержимым. При перфорации опухоли ободочной кишки резко ухудшается состояние пациента, развивается каловый перитонит, нередко с летальным исходом.

Большие трудности для диагностики и лечения представляют воспалительные и нагноительные процессы в клетчатке, которая окружает опухоль ободочной кишки.

Инфекция чаще всего поражает позадибрюшинную клетчатку восходящего и нисходящего отделов толстой кишки, которые лишены серозной оболочки. При наличии воспаления пациенты предъявляют жалобы на боль в пояснице и задних отделах брюшной стенки.

У них повышается температура тела. При пальпации врачи определяют напряжение мышц и болезненность в области передней брюшной стенки и поясницы.

Записаться на приём

Врачи клиники онкологии Юсуповской больницы устанавливают диагноз «рак ободочной кишки» на основании анализа клинической картины заболевания, данных физикального обследования, эндоскопических и рентгенологических исследований, результатов биопсии. В анализе крови могут иметь место следующие изменения:

С помощью лабораторного анализа определяют наличие скрытой крови в кале. Во время ирригоскопии (рентгенологического исследования толстого кишечника с контрастированием бариевой смеси) определяют расположение, размер, протяжённость и характер роста опухоли. На рентгенограммах видны характерные признаки злокачественной опухоли ободочной кишки:

Колоноскопия (эндоскопическое исследование) позволяет осмотреть все отделы ободочной кишки, произвести биопсию.

Участки тканей с патологически изменённых участков кишечника отправляют в морфологическую лабораторию для верификации гистологического типа рака.

С помощью колоноскопии, выполненной с применением новейших аппаратов, онкологи Юсуповской больницы выявляют начальные стадии рака ободочной кишки, недоступные для других методов исследования.

Чтобы исключить наличие метастазов в печень, проводят радиоизотопное сканирование.

Результаты исследования врачи клиники онкологии учитывают при определении стадии опухолевого процесса и составлении плана оперативного вмешательства.

Позитронно-электронную компьютерную томографию (ПЭТ-КТ) выполняют при подозрении на метастазы. Если с помощью этих диагностических методов установить точный диагноз не удаётся, онкологи выполняют эксплоративную лапаротомию.

Перед операцией хирурги проводят дифференциальную диагностику рака ободочной кишки со следующими заболеваниями:

Если опухоль расположена в левой половине ободочной кишки, исключают амебиаз, дивертикулит, неспецифический язвенный колит.

При поражении злокачественной опухолью печёночного угла проводят дифференциальный диагноз с опухолью печени или правой почки, калькулёзным холециститом.

Если онкологи подозревают рак селезёночного изгиба ободочной кишки, исключают опухоль и кисту селезёнки, хвоста поджелудочной железы или левой почки. 

Онкологи Юсуповской больницы удаляют злокачественную опухоль ободочной кишки с помощью оперативного вмешательства. Проводится резекция пораженного участка ободочной кишки вместе с брыжейкой, также удаляются лимфатические узлы.

Если обнаружен рак восходящей ободочной кишки, лечение проходит путем правосторонней гемиколэктомии. Таким же методом удаляется опухоль слепой кишки.

Хирург удаляет лимфатический аппарат, всю правую половину толстой кишки, в том числе треть поперечно-ободочной кишки, восходящей, слепой кишки и участок печеночного изгиба.

Независимо от характера и объёма операции, врачи клиники онкологии проводят общую и специальную предоперационную подготовку, которая во многом обеспечивает успех оперативного вмешательства.

С помощью современных инфузионных средств ликвидируют нарушения водно-электролитного баланса, нормализуют уровень белка, проводят борьбу с гипохромной анемией и интоксикацией. Пациентам проводят внутривенное вливание препаратов и компонентов крови, глюкозы с витаминами, растворов электролитов.

Одновременно проводят мероприятия, направленные на улучшение функции жизненно важных органов (сердца, лёгких, надпочечников, печени, почек).

Специальная подготовка направлена на удаление механическим путём каловых масс. Пациентам дают принимать слабительные препараты, ставят клизмы, подавляют патогенную микрофлору, которая в изобилии присутствует в кишечном содержимом, лекарственными средствами.

Для предоперационной подготовки толстого кишечника используют элементную диету. За 3-5 дней до операции врачи назначают пациентам специальные препараты, которые содержат все жизненно необходимые ингредиенты пищи в рафинированном виде.

Анатомо–физиологические сведения

Анатомо–физиологические сведения

В состав ободочной кишки входят слепая, восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная кишки. Длина всех ее отделов колеблется от 1 до 2 м, а диаметр просвета – от 6–7 см (слепая кишка) до 2–3 см (ректосишовидный переход).

Характерной чертой ободочной кишки является наличие на ее стенке продольных тяжей (тений), которые начинаются от основания червеобразного отростка и продолжаются до ректосигмовидного перехода.

Они расположены на одинаковом расстоянии друг от друга, при этом один из них называется брыжеечным (в области прикрепления брыжейки), второй – сальниковым (он тесно связан с сальником), третий – свободным (лежит свободно). Ширина их составляет около 1 см.

Мышечные волокна ободочной кишки расположены циркулярно, а между ними имеются свободные промежутки, что обусловливает ее складчатость (гаустрацию). Она более выражена в правых отделах ободочной кишки. Вдоль свободной и сальниковой тений находятся жировые привески, число которых увеличивается в дистальном направлении. В их основании проходят кровеносные сосуды. Пересечение последних во время операции позволяет судить об адекватности кровоснабжения кишечной стенки.

В ободочной кишке различают изгибы: правый (печеночный) и левый (селезеночный) углы.

Слепая кишка имеет тонкую стенку и широкий диаметр просвета. В месте илеоцекального перехода со стороны слизистой определяется валик. В области отхождения трех тений располагается основание червеобразного отростка. Слепая кишка, за исключением небольшого участка задней поверхности, покрыта брюшиной со всех сторон.

Восходящая ободочная кишка имеет длину от 12 до 25 см. Передняя и частично боковые ее поверхности покрыты брюшиной. Забрюшинная ее часть предлежит к жировой капсуле правой почки и нисходящему отделу двенадцатиперстной кишки. Позади нее проходит правый мочеточник.

Правый угол ободочной кишки расположен под правой долей печени. Он может быть прямым, тупым и острым. Сзади к нему предлежит почка.

Поперечная ободочная кишка, длина которой 40–50 см, фиксирована в области своего правого и левого флангов, средняя ее часть может свисать в полость малого газа. К передней стенке кишки фиксирован большой сальник. Поперечная ободочная кишка на всем протяжении покрыта брюшиной, за исключением места прикрепления брыжейки.

Левый угол ободочной кишки располагается у нижнего полюса селезенки. Диафрагмально–ободочной связкой он фиксирован к диафрагме и селезенке и покрыт со всех сторон брюшиной.

Исключение составляет только небольшой участок, прилежащий к хвосту поджелудочной железы. Этот отдел ободочной кишки соприкасается с жировой капсулой левой почки и диафрагмой.

В связи с указанными анатомическими особенностями мобилизацию левого угла ободочной кишки следует производить с особой осторожностью.

Нисходящая ободочная кишка имеет несколько большую длину, чем восходяшая (30 см и более). Спереди она покрыта брюшиной, а сзади ттредлежит к забрюшинному пространству, где проходит левый мочеточник. Это следует учитывать при ее мобилизации.

Непосредственным продолжением нисходящей ободочной кишки является сигмовидная кишка, длина которой варьирует от 20 до 90 см и более, Жировые привески здесь особенно многочисленны. Брюшиной не покрыта лишь задняя стенка кишки, где прикрепляется ее брыжейка. Последняя обычно хорошо развита, что способствует завороту сигмовидной кишки.

Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется за счет верхней и нижней брыжеечных артерий. Отходящие от них магистральные сосуды образуют аркады. Те из них, которые наиболее близко расположены к стенке кишки, называются маргинальными или краевыми. Сосуду, отходящие от этих аркад, являются конечными.

В области левого угла ободочной кишки образуются анастомозы между верхним и нижним брыжеечными сосудами (дуга Риолана). Кровоснабжение слепой и восходящей кишок обеспечивается конечной ветвью верхней брыжеечной артерии (подвздошно–ободочная артерия).

Более проксимальные отделы восходящей и правый угол ободочной кишок получают кровоснабжение из правой артерии толстой кишки, которая отходит от верхней брыжеечной артерии.

Наиболее крупным стволом верхнебрыжеечной артерии является средняя артерия толстой кишки, которая, разделяясь на левую и правую ветви, снабжает кровью правый угол толстой кишки и проксимальные ? поперечной ободочной.

Левый угол ободочной кишки, нисходящий ее отдел, сигмовидная кишка снабжаются кровью за счет нижней брыжеечной артерии, отходящей от аорты. Крупной ее ветвью является левая артерия толстой кишки, которая затем разделяется на восходяшую и нисходящую ветви. Последняя анастомозирует с сигмовидными артериями. Во время операции на ободочной кишке необходимо учитывать, что кровоснабжение ее имеет много вариантов.

Отток крови от ободочной кишки происходит по мельчайшим сосудам, которые, постепенно соединяясь, образуют более крупные венозные стволы, идущие в брыжейке параллельно с одноименными артериями.

Венозная кровь от правой половины ободочной кишки оттекает по подвздошно–толстокишечной, правой и средней венам толстой кишки, которые вместе с сосудами тонкого кишечника образуют верхнебрыжеечную вену.

Отток крови от левой половины ободочной кишки происходит по левой вене толстой кишки и по сигмовидным венозным стволам, которые, сливаясь в общий ствол, формируют нижнюю брыжеечную вену. Последняя располагается слева от нижней брыжеечной артерии. За поджелудочной железой она сливается с селезеночной, затем с верхнебрыжеечной, вследствие чего образуется ствол воротной вены.

Лимфатические узлы располагаются у самой стенки кишки (по краю брыжейки), по ходу краевых артерий и крупных артериальных стволов, а также в области устья крупных артерий (основные лимфоузлы). Отток лимфы может осуществляться не только в центральном направлении, в сторону грудного протока, но и в сторону паховой области,

Иннервация ободочной кишки происходит за счет ветвей чревного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений, в состав которых входят как симпатические, так и парасимпатические нервные волокна.

Функциями ободочной кишки являются всасывательная, пищеварительная, двигательная и выделительная. Обычно через 3–6 ч после еды пищевой химус поступает в толстую кишку, по которой он постепенно продвигается в течение 24–36 ч.

Всасывание и переваривание пищевых масс происходит в основном в тонком кишечнике.

Тем не менее в правых отделах толстой кишки всасывается в сутки около 500 мл жидкости, а также находящиеся в ней аминокислоты, моносахариды, жиры и жирные кислоты.

Здесь же происходит расщепление глюкозы и синтез витаминов группы В, витамина К, рибофлавина, тиамина, кислот {фолиевой, никотиновой). В толстой кишке образуются конечные продукты распада белков (индол, скатол, сероводород).

Выделяют четыре типа моторики ободочной кишки. Первый тип моторики характеризуется сокращением мышечной оболочки, что способствует поддержанию тонуса кишечной стенки.

При втором типе моторики сокращения кишки более значительные, они имеют прямое отношение к продвижению кишечного содержимого. Третий тип моторики, для которого характерна небольшая частота движений, поддерживает внутрикишечное давление.

Четвертый тип моторики заключается в возникновении редких (2–3 раза в день), но мощных пропульсивных волн, способствующих продвижению кишечного содержимого.

По данным В. Д.

Федорова, в толстой кишке различают: сфинктер Варолиуса – место впадения подвздошной кишки в толстую, сфинктер Бузи – граница слепой и восходящей кишки, сфинктер Гирша – граница средней и верхней третей восходящей кишки, сфинктер Кеннона–Бема – граница правой и средней третей поперечной ободочной кишки, сфинктер Хорста – середина поперечной ободочной кишки, левый сфинктер Кеннона – в левом изгибе поперечной ободочной кишки, сфинктер Пайра–Штрауса – нижняя граница левого изгиба, сфинктер Балли – переход нисходящей кишки в сигмовидную, сфинктер Росси–Мутье – средняя треть сигмовидной кишки, сфинктер Оберна–Пирогова–Мутье – дистальная треть сигмовидной кишки.

Нюансы анатомии ободочной кишки

Хотел обратить ваше внимание на одну очень интересную статью, которая была опубликована в прошлом году в журнале Techniques in Coloproctology. Посвящена она паре интересных нюансов сосудистой анатомии ободочной кишки.

Селезеночный изгиб ободочной кишки отличается значительной вариабельностью кровоснабжения. Связано это с тем, что нет конкретного сосуда его кровоснабжающего, так еще и есть несколько сосудистых дуг, 2 из которых присутствуют не так и часто. Эти дуги представлены:

1. Краевой ветвью Драммонда — встречается практически всегда, представлена сосудом, соединяющим левую ветвь средней ободочной артерии с терминальной частью восходящей ветви левой ободочной артерии.
2. Дугой Риолана (которой кстати почему-то в некоторых учебниках обзывают ветвь Драммонда) — встречается значительно реже. Располагается между средней третью левой ветви средней ободочной артерии и дистальными участками восходящей ветви левой ободочной артерии.
3. Артерией Мошковитца (Moskowitz artery) — наиболее редкая из этих трех. Располагается между началом средней ободочной артерии и дистальной третью восходящей ветви левой ободочной артерии.

Согласно данным этого исследования (которое было проведено на 27 кадаверах — 5 свежих и 22 заформалиненых) краевая ветвь Драммонда встречалась в 100% случаев (при этом только одна эта дуга была у 74% пациентов), дуга Риолана встречалась в 18% случаев, а артерия Мошковитца — в 11% случаев. При этом у 1 пациента встретилась и дуга Риолана и артерия Мошковитца.

Все это здорово и само по себе, но зачем это все же знать?

Дело в том, что во время операций может понадобиться мобилизация селезеночного изгиба. Потребоваться это может либо для удаления опухолей соответствующей локализации, либо для того, чтобы обеспечить достаточную мобилизацию ободочной кишки для наложения анастомоза без натяжения во время операций по поводу рака прямой кишки.

Так вот во время лапароскопических операций есть так называемый медиальный доступ/метод мобилизации селезеночного изгиба. Он основан на том, что хирург попадает в малый сальник через висцеральную брюшину брыжейки ободочной кишки сразу над вентральным краем поджелудочной железы, где в большинстве случаев располагается бессосудистая зона.

Эта зона ограничена:

• Снизу: вентральный край поджелудочной железы
• Медиально: средняя ободочная артерия и затем левая ветвь средней ободочной артерии
• Латерально: восходящая ветвь левой ободочной артерии Сверху: сосудистая аркада (1 из 3 упомянутых выше), располагающаяся наиболее близко к вентральному краю поджелудочной железы.

Авторы статью решили посмотреть, а какой же размер этой зоны у пациентов в зависимости от того, какая дуга у них есть. Оказалось, что если у пациента есть только краевая ветвь Драммонда, то все очень здорово и расстояние между вентральным краев поджелудочной и дугой составляет 6,85 см. Довольно много как вы понимаете.

Если есть дуга Риолана все становится чуть сложнее, но пространство все еще довольно большое — 4,5 см. А вот если есть артерия Мошковитца, то все совсем грустно.

Дело в том, что она проходит сразу над краем поджелудочной железы, расстояние составляет всего 0,3 см, что очень сильно повышается риск ятрогенного повреждения сосуда и интраоперационных проблем.

Таким образом, авторы пришли к выводу, что наличие артерии Мошковитца по сути является противопоказанием к медиальному доступу и что предоперационное КТ с прицелом на ангиоархитектонику селезеночного изгиба может очень здорово помочь спланировать операционное вмешательство наиболее безопасно для пациента и наиболее комфортно для хирурга. Вот такие интересные дела.

Статью прикладываю, она правда короткая и здоровская. Ну и картиночки оттуда. Приятного чтения: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10151-017-1663-3

Рак ободочной кишки

Что такое рак ободочной кишки?

Это злокачественная опухоль, которая входит в тройку лидеров среди других онкологических заболеваний по частоте возникновения и смертности во всем мире. Рак ободочной кишки берет начало из слизистой оболочки толстой кишки, он может распространяться на все слои кишечной стенки, поражать близлежащие органы и структуры.

Раком ободочной кишки чаще болеют мужчины. Наиболее часто данное заболевание диагностируется в возрасте от 50 до 75 лет, однако в последнее время чаще, чем раньше, оно выявляется и у молодых пациентов.

Среди факторов риска развития рака ободочной кишки выделяют: рацион питания с высоким содержанием жира, красного мяса и низким процентом клетчатки, употребление алкоголя, курение, низкую физическую активность, наличие сахарного диабета, хронических воспалительных заболеваний толстой кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), наличие в семье случаев колоректального рака.

У 3-5% пациентов рак ободочной кишки связан с наличием наследственных синдромов (семейный аденоматоз толстой кишки и mutyh-ассоциированный полипоз, синдром линча)

Осложнения рака ободочной кишки

Наиболее часто рак ободочной кишки осложняется кишечной непроходимостью при перекрытии опухолью просвета кишки; также может развиваться кишечное кровотечение при травмировании опухоли, перфорация опухоли – разрыв стенки кишки в области опухоли. Отдаленные метастазы рака ободочной кишки могут нарушать работу соответствующих органов (печени, легких и т.д.).

Профилактика рака ободочной кишки

Профилактикой колоректального рака считается приверженность здоровому образу жизни, снижение в диете легкоусваиваемых углеводов и жиров, красного мяса.  Физическая активность, в особенности занятия спортом на свежем воздухе, достаточное употребление фруктов и овощей способны профилактировать развите колоректального рака.

Рак ободочной кишки. Симптомы

Ранние формы рака ободочной кишки длительно не вызывают каких-либо симптомов; в большинстве случаев они выявляются при проведении колоноскопии у пациентов без каких-либо жалоб.

По мере роста опухоли у пациента появляются и нарастают диспепсические явления (ухудшение аппетита, отрыжка, тошнота, иногда рвота, вздутие живота или метеоризм, чувство тяжести в эпигастральной области), расстройства стула, появляется слизь и кровь в каловых массах.

У пациентов с поражением левых отделов кишечника нередко возникает кишечная непроходимость. Также пациенты жалуются на постоянную слабость и повышенную утомляемость, беспричинную потерю веса, характерна прогрессирующая железодефицитная анемия.

Нередко пациенты обращаются к врачу только после появления выраженных симптомов: следов крови и слизи в кале, длительных запоров, изменения вида кала, болевых ощущений и значительного ухудшения общего состояния.

Диагностика рака ободочной кишки

Золотым стандартом в диагностике заболеваний толстой кишки является колоноскопия. Исследование позволяет не только визуализировать опухоль, определить локализацию и размеры, макроскопический тип, оценить угрозу возникновения осложнений (перфорации, кровотечения), но и получить образцы ткани для гистологического исследования.

При выявлении рака ободочной кишки на колоноскопии назначают КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастированием, чтобы исключить наличие метастазов опухоли.

В качестве дополнительных методов исследования могут быть выполнены: МРТ органов брюшной полости и малого таза с использованием контрастирования, в сложных случаях применяют ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография.

Стадии и способы лечения рака ободочной кишки

Способы лечения рака ободочной кишки зависят от стадии процесса. Так, при 0 и 1 стадии возможно проведение малоинвазивной эндоскопической операции в ходе колоноскопии.

Стадия 2-3 требует удаления участка кишечника с опухолью и всех региональных лимфатических узлов. Способ выполнения такой операции определяет врач. Может быть использован открытый способ, лапароскопический или роботический метод. Для улучшения отдаленных результатов лечения иногда прибегают к предоперационной химиотерапии.

Если у пациента диагностирован рак ободочной кишки 3 стадии, то после операции такому пациенту назначают адъювантную химиотерапию – она позволяет снизить риск рецидива опухоли.

В случае 4 стадии стратегия лечения разрабатывается на мультидисциплинарном консилиуме с учетом локализации и распространения первичной опухоли и метастазов, сопутствующих заболеваний. Может применяться как химиотерапия, так и хирургическое лечение, или их комбинация.

Операции, выполняемые при раке ободочной кишки

Правосторонняя гемиколэктомия – используется при опухолях восходящей ободочной и слепой кишке, печеночного изгиба ободочной кишки. Хирург удаляет конечный участок тонкой и правую половину ободочной кишки.

Левосторонняя гемиколэктомия – требуется при поражении левых отделов ободочной кишки опухолями.

Резекция поперечно-ободочной кишки – выполняется редко при расположении опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки. Чаще всего в подобных ситуациях прибегают к расширенной правосторонней гемиколэктомии или расширенной левосторонней гемиколэктомии.

Резекция сигмовидной кишки – удаление сигмовидной кишки с опухолью.

Если радикально удалить опухоль невозможно, то для профилактики развития осложнений выполняется паллиативная или симптоматическая операция (формирование отключающей кишечной стомы, стентирование толстой кишки, формирование обходного анастомоза и др.), которая помогает улучшить состояние пациента и дает возможность безопасно начать химиотерапию.

Химиотерапия

Для лекарственного лечения рака ободочной кишки сегодня используется современная химиотерапия, применяются таргетные и иммунотерапевтические препараты. В зависимости от стадии рака ободочной кишки, наличия или отсутствия определенных мутаций, сопутствующих хронических болезней, общего состояния здоровья пациента, они могут быть назначены как по отдельности, так и в комбинации.

Лечебные мероприятия после операции

После операции пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии, где врачи осуществляют контроль за жизненно-важными функциями (артериальное давление, насыщение крови кислородом, функция почек), а также проводят необходимую терапию.

При благоприятном течении послеоперационного периода пациента переводят в палату стационара, где он получает дальнейшее лечение. Режим питания для пациента в послеоперационном периоде врач подбирает индивидуально, в зависимости от объема и характера вмешательства. Главная задача после операции – ранняя реабилитация пациента.

Тактика последующего лечения после выписки определяется на основании результатов гистологического исследования на онкологическом консилиуме

Метастазы рака ободочной кишки

Метастазы могут быть региональными – в лимфатические узлы, собирающие лимфу от кишки, и отдаленные. Самой частой локализацией отдаленных метастазов при раке ободочной кишки являются печень и легкие. Реже метастазы могут поражать селезенку, надпочечники, кости, забрюшинные лимфатические узлы. Самыми сложным в лечении являются метастазы по брюшине – канцероматоз брюшины.

Важно помнить, что 4 стадия — это не приговор! Правильно выработанная тактика лечения позволяет добиться 15-летней выживаемости у 11% пациентов.

Прогноз заболевания

Прогноз заболевания во многом зависит от стадии. Пятилетняя выживаемость при начальной стадии рака ободочной кишки достигает 90%, а при продвинутых стадиях не превышает 30%.

Восстановление после операции

В Ильинской больнице реализована концепция хирургии ускоренной реабилитации (ERAS — enhanced recovery after surgery). Этот комплекс мер направлен на максимально быструю физическую и психологическую реабилитацию пациента после даже обширных хирургических вмешательств, а также социальную адаптацию.

Идеология основана на результатах многолетних международных клинических исследований, признана и внедрена во всех развитых странах.

Она включает в себя: предоперационную подготовку — преабилитацию, особенную технику проведения наркоза во время операции в сочетании с малоинвазивной техникой оперирования, раннюю мобилизацию пациента (можно садится в постели, делать дыхательную гимнастику, вставать на ноги вскоре после перевода в палату), раннюю алиментацию (можно начинать есть и пить вскоре после операции). Это помогает быстрее восстановить работу кишечника, избежать развития осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Все пациенты, перенесшие операцию по поводу рака ободочной кишки, остаются под наблюдением онколога, регулярно проходят плановые исследования для своевременного выявления прогрессирования заболевания и корректировки индивидуального плана лечения.

Преимущества обращения в Ильинскую больницу

В основу стратегии лечения больных раком ободочной кишки в Ильинской больнице положена концепция мультидисциплинарного комбинированного и комплексного подхода, сочетающего применение современных хирургических технологий с достижениями лучевой, лекарственной и иммунотерапии.

Каждый клинический случай разбирается на онкологическом консилиуме (Tumor-board), в котором участвуют: химиотерапевт, хирург-онколог, врач лучевой диагностики, радиолог, онкопсихолог, врач-реабилитолог.

Такое подход позволяет выработать наиболее эффективную персонализированную тактику лечения пациента, учесть все индивидуальные нюансы и добиться максимальной эффективности.