Между пластинками фасции шеи располагаются щели, заполненные рыхлой соединительной тканью. Они являются потенциальным местом локализации гематом и скопления гноя. Одни из них замкнутые, другие незамкнутые пространства. К замкнутым клетчаточным пространствам шеи относятся:
К незамкнутым клетчаточным пространствам шеи относятся:
Основным путем (около 70 % случаев) попадания инфекции из области шеи в средостение является ретровисцераль- ное пространство, реже генерализация инфекции происходит через клетчаточную щель сонного влагалища (около 20 %) и предтрахеальное пространство (8 %). |
Топография фасций и клетчаточных пространств шеи
Описание анатомии шейной фасции представляет определенные трудности, поскольку мышцы и внутренние органы находятся в сложных анатомо-топографических взаимоотношениях в различных областях шеи как между собой, так и с отдельными пластинками шейной фасции.
Соответственно трем группам мышц шеи (поверхностным, над- и подподъязычным и глубоким), имеющим разное происхождение и анатомическое положение, выделяют три пластинки шейной фасции (три шейные фасции). Подкожная мышца шеи, как и все остальные мимические мышцы, лежит подкожно и имеет только свою собственную фасцию.
Шейная фасция (fascia cervicitis) располагается главным образом в передних отделах шеи и состоит из трех пластинок (листков): поверхностной, предтрахеальной (средней) и глубокой (предпозвоночной).
Поверхностная пластинка шейной фасции (lamina superficialis), или поверхностная фасция (fascia superficialis), охватывает шею со всех сторон и образует фасциальные влагалища для грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц.
Внизу эта пластинка прикрепляется к переднему краю ключицы и рукоятки грудины и переходит в фасцию груди.
Вверху поверхностная пластинка прикрепляется к подъязычной кости и продолжается вверх впереди надподъязычных мышц, где срастается с соединительнотканной капсулой подъязычной слюнной железы. Перекидываясь через основание нижней челюсти, поверхностная пластинка продолжается в жевательную фасцию.
Предтрахеальная пластинка (ldmma pretrachealis), или средняя фасция шеи (fascia media), отчетливо выражена в нижнем отделе шеи. Она простирается от задней поверхности рукоятки грудины и ключицы внизу до подъязычной кости вверху, а латерально — до лопаточно-подъязычной мышцы.
Эта пластинка образует фасциальные влагалища для лопаточно-подъязычных, грудино-подъязычных, грудино-щитовидных и щитоподъязычных мышц. Предтрахеальная пластинка как бы натянута между лопаточно-подъязычными мышцами обеих сторон в виде паруса (парус Рише).
При сокращении лопаточно-подъязычных мышц предтрахеальная пластинка натягивается, способствуя оттоку крови по шейным венам.
Предпозвоночная пластинка, или предпозвоночная (глубокая) фасция (lamina prevertebralis, s.fascia prevertebralis, s.
profunda), располагается позади глотки, покрывает предпозвоночные и лестничные мышцы, формируя для них фасциальные влагалища.
Эта пластинка соединяется с сонным влагалищем (vagina carotica), окутывающим сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв).
Вверху предпозвоночная пластинка прикрепляется к наружному основанию черепа позади глоточного бугорка. По бокам она прикрепляется к поперечным отросткам шейных позвонков. Внизу предпозвоночная пластинка вместе с мышцами прикрепляется к I и II ребрам и переходит во внутригрудную фасцию.
Следует заметить, что в некоторых учебниках нормальной и топографической анатомии описывают пять листков шейной фасции (по В.Н.Шевкуненко). Однако с такой классификацией фасции шеи нельзя согласиться.
Дело в том, что подкожная мышца шеи, являющаяся мимической мышцей и тесно связанная с кожей, как и все остальные мимические мышцы, имеет только собственную фасцию и лежит над поверхностной пластинкой шейной фасции.
Поверхностная, предтрахеальная и предпозвоночная пластинки шейной фасции образуются в процессе развития и становления функции соответствующих групп шейных мышц.
Грудино-ключично-сосцевидная и трапециевидная мышцы имеют жаберное происхождение, располагаются на шее поверхностно, фасциальным влагалищем для них служит поверхностная пластинка шейной фасции.
Над- и подподъязычные мышцы развиваются из передних отделов миотомов, лежат впереди трахеи и других органов шеи, и им принадлежит предтрахеальная пластина. Глубокие (предпозвоночные) мышцы шеи, также образующиеся из миотомов, имеют свою общую для них фасцию — предпозвоночную пластину. У органов шеи (слюнные железы, гортань, трахея, щитовидная железа, глотка и пищевод) наружной оболочкой является адвентиция, или соединительнотканная капсула (у слюнных желез), которая не может быть фасцией в силу своего строения и происхождения.
Между пластинками шейной фасции, а также между ними и органами шеи имеются пространства, заполненные небольшим количеством рыхлой соединительной ткани. Знание этих пространств имеет важное прикладное значение для понимания путей распространения воспалительных процессов, которые могут образоваться в области шеи и распространяться вниз, в грудную полость.
Различают надгрудинное межфасциальное, предвисцеральное и позадивисцеральное пространства.
Надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство находится над яремной вырезкой грудины, между поверхностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции.
В нем располагается важный венозный анастомоз (яремная венозная дуга), соединяющий передние яремные вены.
Надгрудинное межфасциальное пространство, продолжаясь вправо и влево, образует позади начала грудино-ключично-сосцевидной мышцы боковые углубления (надгрудино-ключично-сосцевидный слепой мешок Грубера).
Предвисцеральное клетчаточное пространство находится между предтрахеальной пластинкой шейной фасции спереди и внутренними органами шеи (щитовидной железой, гортанью и трахеей) сзади. Это клетчаточное пространство вдоль передней поверхности внутренних органов сообщается с клетчаткой переднего средостения.
Позадивисцеральное клетчаточное пространство находится между задней стенкой глотки спереди и предпозвоночной пластинкой шейной фасции сзади. Это пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, продолжается вдоль пищевода вниз, в заднее средостение.
Пространство между предпозвоночной пластинкой спереди и позвоночником сзади, в котором располагаются предпозво-ночные мышцы, получило название предпозвоночного клетчаточного пространства.
Лекция 4: фасции и клетчаточные пространства шеи
Топография
Верхняя граница шеи проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка и верхней выйной линии. Нижняя граница соответствует яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц и линии, соединяющей акромиальный отросток лопатки с остистым отростком VII шейного позвонка.
Важнейшие органы — трахея, пищевод, щитовидная железа, сосудисто-нервные пучки, грудной проток — находятся в переднем отделе шеи, отделенном от заднего фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков. В заднем отделе шеи находятся только мышцы, заключенные в плотные фасциальные футляры и прилегающие к шейным позвонкам.
Шею подразделяют на переднюю, латеральную, заднюю и грудино-ключично-сосцевидную (в границах одноименной мышцы) области.
Передняя область шеи (regio colli anterior) ограничена: сверху – нижним краем нижней челюсти, снизу – верхним краем рукоятки грудины, с боков – передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц.
Горизонтальной плоскостью, проходящей через подъязычную кость, область делится на надподъязычную и подподъязычную области.
В боковых верхних отделах передней области шеи между надподъязычной и подподъязычной областями расположены сонные треугольники.
Надподъязычная область (regio suprahyoidea) ограничена сверху нижним краем нижней челюсти, снизу – подъязычной костью, с боков – задними брюшками двубрюшных мышц. В пределах области выделяют два парных поднижнечелюстных треугольника и расположенные между ними подподбородочный треугольник.
Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare) ограничен нижним краем нижней челюсти и брюшками двубрюшной мышцы. В пределах этого треугольника располагается треугольник Пирогова, ограниченный спереди задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сверху – подъязычным нервом, снизу и сзади – сухожилием и задним брюшком двубрюшной мышцы.
Подподбородочный треугольник(trigonum submentale) ограничен с боков передними брюшками двубрюшных мышц, спереди — нижней челюстью, сзади — подъязычной костью.
Подподъязычная область (regio infrahyoidea) ограничена сверху подъязычной костью, снизу – яремной вырезкой рукоятки грудины, с боков – передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц и лопаточно-подъязычными мышцами. Передней срединной линией подподъязычная область делится на два лопаточно-трахеальных треугольника (trigonum omotracheale).
Сонный, или лопаточно-подъязычный, треугольник (trigonum caroticum) ограничен задним брюшком двубрюшной и шилоподъязычными мышцами, передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.
Боковая область шеи (regio colli lateralis) ограничена: спереди – задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – передненаружным краем трапециевидной мышцы, снизу ключицей.
Лопаточно-подъязычной мышцей область делится на два треугольника: лопаточно-ключичный (trigonum omoclaviculare), или надключичную ямку (fossa supraclavicularis major) и лопаточно-трапециевидный (trigonum omotrapezoideum).
Задняя область шеи (regio colli posterior) ограничена: сверху – верхней выйной линией и наружным затылочным бугром; снизу – линией, проходящей через акромиальные отростки лопаток и остистый отросток VII шейного позвонка; с боков краями трапециевидных мышц.
Практическое значение треугольников очевидно — в каждом из них проецируются те или иные важные в хирургическом отношении элементы, например, в лопаточно-ключичном треугольнике — подключичная артерия и плечевое сплетение, в нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области — общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена, здесь же находится шейная часть грудного протока, в сонном треугольнике — общая сонная артерия и ее бифуркация и т.д. Однако использование названных треугольников позволяет ориентироваться только в двухмерном (планиметрическом) пространстве, а хирургу необходимо четко представлять положение органа или сосуда в трехмерном пространстве. Этому способствует знание расположения фасций.
Фасции
Фасции шеи имеют сложное строение, различное происхождение и индивидуальную выраженность. С одной стороны, они окутывают мышцы, сосуды, нервы и органы шеи, образуя для них фасциальные мешки и влагалища, с другой – ограничивают клетчаточные пространства, препятствуя или способствуя распространению гнойно-воспалительных процессов в пределах шеи и в соседние области.
Существует несколько классификаций фасций шеи. Для хирургических целей наиболее удобно описание фасций шеи по В.Н.Шевкуненко, которое основано на генетическом подходе.
- По своему происхождению все фасции делятся на три группы:
- 1. Фасции соединительно-тканного происхождения, образовавшиеся в результате уплотнения рыхлой соединительной ткани и клетчатки вокруг мышц, сосудов и нервов;
- 2. Фасции мышечного происхождения, образующиеся на месте редуцированных мышц или уплощенных и растянутых сухожилий (апоневрозы);
3. Фасции целомического происхождения, которые формируются из внутренней выстилки первичной зародышевой полости или из редуцирующихся листков первичных брыжеек.
В соответствии с такой классификацией В.Н.Шевкуненко различает на шее 5 фасций.
1. Поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis) имеет мышечное происхождение. Она образуется на месте редуцированной подкожной мышцы, которая хорошо развита у многих млекопитающих. Эта фасция обнаруживается во всех отделах шеи.
На передней поверхности шеи эта фасция может расслаиваться скоплениями жировой ткани на несколько пластинок, особенно при наличии так называемого двойного и тройного подбородка у тучных людей. В переднебоковых отделах поверхностная фасция образует футляр для подкожной мышцы.
В заднем отделе шеи от поверхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительно-тканные перемычки, разделяющие подкожную жировую ткань на многочисленные ячейки.
В связи с таким особенностями строения подкожно-жирового слоя развитие в этой зоне карбункулов (иногда) сопровождается обширным некрозом клетчатки, достигающим фасциальных футляров мышц. Фасция является частью общей поверхностной (подкожной) фасции тела и переходит без перерыва с шеи на соседние области.
2. Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) охватывает всю шею, покрывает мышцы выше и ниже подъязычной кости, слюнные железы, сосуды и нервы.
Вверху прикрепляется к верхней выйной линии, сосцевидному отростку височной кости, углу и нижнему краю нижней челюсти и переходит на лице в околоушно-жевательную фасцию. Внизу фасция прикрепляется к переднему краю рукоятки грудины и ключице.
Спереди, по средней линии, поверхностный фасциальный листок срастается с глубоким листком собственной фасции шеи, образуя так называемую белую линию шеи. Поверхностный листок на каждой половине шеи идет от белой линии назад к остистым отросткам шейных позвонков.
Раздваиваясь, он образует отдельные фасциальные влагалища для грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц и капсулу (влагалище) поднижнечелюстной слюнной железы.
Фасция шеи имеет соединительно-тканное происхождение, так как рыхлая соединительная ткань уплотняется в процессе развития вокруг мощных грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидных мышц, находящихся в постоянном тонусе. Отходящие во фронтальном направлении отроги второй фасции прикрепляются к поперечным отросткам шейных позвонков и анатомически делят шею на два отдела — передний и задний. Это имеет важное практическое значение: благодаря наличию плотной фасциальной пластинки гнойные процессы развиваются изолированно либо только в переднем, либо только в заднем отделах шеи.
3. Глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae) имеет мышечное происхождение. Фасция развивается на месте мышцы, которая у некоторых животных находится между подъязычной костью, яремной вырезкой грудины и ключицами (m. cleidohyoideus).
В процессе редукции эта мышца превратилась в тонкую, но плотную соединительнотканную пластинку, натянутую между подъязычной костью и ключицами.
Фасция выражена только в среднем отделе шеи, где она в виде трапеции натянута между подъязычной костью вверху, задним краем рукоятки грудины и ключицами внизу, с боков ограничена лопаточно-подъязычными мышцами и прикрывает только лопаточно-трахеальный, лопаточно-ключичный треугольники и нижний отдел грудино-ключично-сосцевидной области.
Листок образует фасциальные влагалища для мышц, лежащих ниже подъязычной кости, и объединяет эти мышцы в соединительнотканно-мышечную пластинку, является для них как бы апоневрозом (aponeurosis omoclavicularis) (шейный парус), который натягивается при сокращении лопаточно-подъязычных мышц и способствует венозному оттоку по проходящим сквозь него и срастающимся с ним шейным венам.
4. Внутренняя шейная фасция (fascia endocervicalis) имеет целомическое происхождение, облегает шейные внутренние органы (глотку, гортань, трахею, щитовидную железу, пищевод, сосуды).
Состоит из двух листков: висцерального, который, охватывая каждый из органов, образует для них капсулу, и париетального, который охватывает все органы в совокупности и образует влагалище для сосудисто-нервного пучка шеи.
Фасция, окружая органы шеи, не выходит топографически за пределы срединного треугольника шеи и области грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
В вертикальном направлении она продолжается кверху до основания черепа (по стенкам глотки), а книзу спускается вдоль трахеи и пищевода в грудную полость, где ее аналогом является внутригрудная фасция. Отсюда следует важный практический вывод о возможности распространения (образования затека) гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи в клетчатку переднего и заднего средостений и развития переднего или заднего медиастинитов.
5. Предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis) имеет соединительнотканное происхождение и представляет собой уплотнение рыхлой соединительной ткани вокруг длинных мышц шеи.
Фасция покрывает спереди предпозвоночные и лестничные мышцы и, срастаясь с поперечными отростками позвонков, образует для названных мышц влагалища. Вверху предпозвоночная фасция начинается от основания черепа позади глотки, спускается вниз через шею и уходит в заднее средостение.
Продолжаясь в латеральном направлении, фасция образует футляр (фасциальное влагалище) для плечевого сплетения с подключичными артерией и веной и достигает краев трапециевидных мышц.
Согласно Парижской анатомической номенклатуре все фасции шеи объединяются под названием fascia cervicalis, которая делится на три пластинки:
1. Поверхностная пластинка (lamina superficialis) соответствует 2-й фасции по В.Н.Шевкуненко.
2. Предтрахеальная пластинка(lamina pretrachealis) мышцы и другие образования впереди трахеи и соответствует 3-й фасции по В.Н.Шевкуненко.
3. Предпозвоночная пластинка(lamina prevertebralis) соответствует 5-й фасции по В.Н.Шевкуненко.
Поверхностная фасция шеи (по В.Н.Шевкуненко) считается эпимизием подкожной мышцы. Внутренняя шейная фасция (по В.Н.Шевкуненко) считается адвентицией внутренних органов.
Клетчаточные пространства
Фасциальные футляры, окружающие органы и сосудисто-нервные пучки шеи, а также межфасциальные щели между листками фасций, представляют большой практический интерес, поскольку нередко служат путями распространения гематом при ранениях кровеносных сосудов шеи и распространения гнойных затеков при флегмонах различной локализации. В зависимости от направления фасциальных листков, образования ими отрогов и соединений с костями или соседними фасциальными листками клетчаточные пространства шеи можно разделить на две группы: замкнутые и незамкнутые.
Забрюшинное пространство на уровне почек — Skalski
В забрюшинном пространстве различают три отдела: срединный и два латеральных, лежащих по сторонам от позвоночника и ограниченных с боков линией перехода париетальной брюшины с боковой на заднюю брюшную стенку.
Срединный отдел забрюшинного пространства соответствует телам поясничных позвонков и простирается от ножек диафрагмы, через отверстия которой происходит соединение средостения груди со «средостением живота», до мыса крестца.
Рыхлая неоформленная соединительная ткань, заполняющая этот отдел забрюшинного пространства, переходит в аналогичную ткань между листками брыжеек тонкой и поперечной ободочной кишок.
В срединном отделе забрюшинного пространства расположены брюшная аорта с ее ветвями, нижняя полая вена, начало воротной вены, часть головки и тела поджелудочной железы, горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, превертебральные вегетативные нервные сплетения, поясничный отдел симпатического ствола, многочисленные лимф, узлы и цистерна грудного лимф, протока с ее корнями.
Латеральные отделы забрюшинного пространства также выполнены жировой и рыхлой соединительной тканями, в которых находятся надпочечники, почки, мочеточники, часть головки поджелудочной железы, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, восходящая (справа) и нисходящая (слева) ободочные кишки, ветви поясничного нервного сплетения.
Рыхлая соединительная и жировая ткани в латеральных отделах забрюшинного пространства разделяются на несколько слоев забрюшинной (подбрюшинной) фасцией (fascia retroperitonealis, s. subperitonealis), которая берет начало от париетальной брюшины в месте ее перехода с боковой стенки живота на заднюю.
В пределах латеральных отделов забрюшинного пространства различают по 4 клетчаточных пространства.
- 1. Забрюшинный клетчаточный слой, или собственно забрюшинная клетчатка (textus cellulosus retroperitonealis), располагается между внутрибрюшной и забрюшинной фасциями. В наружных отделах собственно забрюшинная клетчатка более обильна и кпереди непосредственно переходит в предбрюшинную клетчатку, кнутри — в клетчатку срединного отдела 3. п., внизу — в клетчатку таза, вверху — достигает диафрагмы.
- 2. Околопочечное клетчаточное пространство (paranephron, s. capsula adiposa renis) ограничено листками забрюшинной фасции. Кнутри указанное пространство переходит в клетчатку, окружающую аорту и нижнюю полую вену, снаружи и сверху оно замкнуто, а внизу переходит в клетчатку, окружающую мочеточник.
- 3. Околомочеточниковое клетчаточное пространство (paraureteron) находится вокруг мочеточника между пред- и позадимочеточниковой фасциями, книзу оно соединяется с клетчаткой, лежащей позади мочевого пузыря.
- 4. Околоободочное клетчаточное пространство (paracolon) лежит кпереди и латерально от околопочечного пространства. Вверху paracolon достигает правого или левого изгибов ободочной кишки, внизу — слепой (справа) или начального отдела сигмовидной ободочной кишки (слева).
Загрузка...
