Псевдокисты поджелудочной железы. Хирургическое лечение псевдокист поджелудочной железы.

За внешнесекреторную и внутрисекреторную функцию пищеварительной системы отвечает поджелудочная железа. Она синтезирует гормоны, необходимые для нормального обмена жиров, углеводов и белков.

Нарушения работы железы, а также возникновение образований в ее структуре существенно сказываются на процессе пищеварения и общем самочувствии. Киста поджелудочной железы возникает на фоне травматического воздействия или вследствие затяжного воспалительного процесса и требует незамедлительного лечения.

Болезнь характеризуется высокой частотой осложнений, поэтому нуждается в повышенном внимании со стороны врачей и самого пациента.

Частота выявления заболевания и факторы риска

Кисты поджелудочной железы чаще всего выявляют у пациентов в возрасте от 70 лет. Заболевание обнаруживается у 40% пожилых людей. Однако в целом частота возникновения определяется типом патологии и ее локализацией. Так, муцинозное кистозное новообразование обычно обнаруживается в возрасте от 40 до 60 лет. Серозная цистаденома встречается у 30–38% лиц 50–70 лет. Солидное псевдопапиллярное новообразование характерно для молодых.

Среди основных факторов риска, увеличивающих вероятность развития кисты поджелудочной железы:

• камни в желчном пузыре в анамнезе;
• хронический панкреатит;
• профессия, сопряженная с риском абдоминальной травмы;
• генетическая предрасположенность.

Причины

Киста поджелудочной железы представляет собой доброкачественное образование, представленное капсулой с жидкостью и содержащее панкреатический секрет. Они могут появляться на фоне пороков развития органа или под влиянием иных факторов. Кисты образуются ввиду различных причин, которые оказывают прямое или косвенное воздействие на железу. Наиболее распространенными из них являются:

1. Острые панкреатиты. В среднем каждый пятый случай осложняется возникновением доброкачественного образования. Также заболевание может выступать осложнением хронического панкреатита. В этом случае частотность возникновения возрастает до 40–75%.

2. Алкогольная болезнь печени. Это заболевание печени, развившиеся на фоне длительного употребления напитков с высоким содержанием этанола.

3. Холецистит. Появление камней в желчном пузыре увеличивает риски опухолей и кист поджелудочной железы доброкачественного и злокачественного типа. Это связано с нарушением оттока панкреатического сока.

4. Травмы поджелудочной. Могут быть сопряжены с внешними причинами, например стать следствием падения, автомобильной аварии или иного удара. Развивается и под влиянием внутренних факторов: прорастания метастаз, кровоизлияния.

5. Глистные инвазии. Вызывают сужение протоков и воспаление поджелудочной, что зачастую влечет развитие кисты железы.

6. Генетическая предрасположенность или нарушение внутриутробного развития. Провоцируют врожденные кисты, не содержащие панкреатических ферментов.

7. Кровоизлияние в паренхиму предстательной железы. Еще одна частая причина появления кисты поджелудочной железы.

Классификация

Существует несколько критериев для разделения кист поджелудочной железы по типам. Существуют:

1. Истинные. К истинным относятся врожденные образования. Также к ним причисляют приобретенные ретенционные, цистаденомы и цистаденокарциномы. Истинные кисты поджелудочной железы имеют эпителиальную выстилку и отличаются небольшими размерами.

2. Псевдокисты. В 80% случаев выявляют ложные кисты. Они не выстланы эпителием, представляют собой уплотненную стенку желудка и фиброзную ткань.

Отдельно стоит рассмотреть истинные и псевдокисты поджелудочной железы на предмет доброкачественности. Многие из них склонны к перерождению и повышенному риску осложнений, в частности к перерождению в рак поджелудочной. Степень вероятности определяет вид и тактику лечения.

Таблица 1. Типы кисты поджелудочной железы

Наименование	Доброкачественная	Злокачественная	Пограничная
Серозная кистозная	Цистаденома	Цистаденокарцинома	—
Муцинозная кистозная	Муцинозная цистаденома	Муцинозная цистаденокарцинома	Муцинозное кистозное новообразование
Внутрипротоковое папиллярное муцинозное новообразование	—	Внутрипротоковая папиллярная муцинозная карцинома	Внутрипротоковая папиллярная киста поджелудочной железы
Солидное псевдопапиллярное новообразование	—	Солидная псевдопапиллярная карцинома	Солидная псевдопапиллярная киста

Также патологию классифицируют в зависимости от локализации. Выделяют кисты головки, тела и хвоста. По атлантской классификации различают острые, подострые, жидкостные образования и абсцессы.

Симптомы кисты поджелудочной железы

При кистозных опухолях клинические проявления могут отсутствовать. Иногда образование обнаруживается в ходе оперативного вмешательства в абдоминальную полость.

Зачастую диагноз устанавливают во время ультразвукового исследования органов или в ходе диспансеризации. Реже патология проявляется вместе с клинической картиной острого панкреатита.

Сигнализировать о появлении кисты железы, требующей срочного лечения, способны следующие симптомы заболевания:

1. Болевой синдром. При поражении головки поджелудочной или другой ее части появляются выраженные неприятные ощущения, локализованные в нижней части живота. Иногда боль иррадиирует в спину.

2. Диспепсические расстройства. При поражениях поджелудочной появляются тошнота, рвота, вздутие живота и повышенное газообразование.

3. Интоксикация. Из-за рвоты и нарушения работы органа наблюдается нарастающая интоксикация. Она приводит к обезвоживанию организма.

4. Симптом Грея Тернера. При остром и хроническом заболевании обнаруживаются синюшные пятна на животе. В некоторых случаях они имеют желтоватый оттенок.

5. Необоснованная потеря веса. Регулярное продолжительное снижение массы тела без видимых причин может быть связано с хроническим воспалением. У пациентов может наблюдаться анорексия.

6. Слабость и быстрая утомляемость. Косвенный симптом, указывающий на вероятную патологию.

7. Желтуха. Изменение цвета кожных покровов и глазных склер на желтоватый или выраженный насыщенный желтый оттенок.

Иногда у больных отмечается период облегчения. Это также важный симптом кисты поджелудочной железы. Болевые ощущения при болезни увеличиваются при проведении пальпации. Боль становится нестерпимой при давлении на солнечное сплетение.

Осложнения и последствия

Истинные и псевдокисты поджелудочной сопряжены с повышенным риском развития осложнений. Вот некоторые из вероятных последствий:

1. Механическая желтуха. Пожелтение кожи, возникшее на фоне затруднения прохождения жидкости по панкреатическому протоку и нарушения проходимости желчевыводящих протоков. Механическая желтуха существенно ухудшает самочувствие пациента.

2. Нагноение. Абсцесс поражает головку железы или иную ее часть. Он вызывает повышение температуры, ухудшение состояния и может стать причиной заражения крови и разрыва новообразования.

3. Прорыв. Киста поджелудочной железы может прорваться в плевральную или в брюшную полость, а также в полость соседних органов. Это крайне опасное состояние. При разрыве кисты пациенту требуется экстренная помощь.

4. Кровотечение. Возникает при повреждении сосудов в тканях железы.

Основной риск – развитие злокачественных опухолей. При обнаружении следующих признаков специалисты говорят о вероятности перерождения кисты поджелудочной железы с частотой от 15%:

• полость кисты имеет размер более 3 см – это увеличивает риск в 3 раза;
• обнаружены пристеночные узлы (вероятность развития рака возрастает в 8 раз);
• дилатация главного панкреатического протока оказывает косвенное влияние на развитие раковой опухоли поджелудочной.

Риск злокачественной опухоли ПЖ возрастает при наличии данной патологии в семейном анамнезе. Определенные врожденные мутации также влекут появление осложнения. Наличие углеводного антигена CA-19-9, являющегося онкомаркером, – еще один фактор.

Необъяснимые симптомы острого панкреатита, дебют сахарного диабета, появление избыточного веса, резкое снижение уровня амилазы и липазы, а также грубая кальцификация говорят о вероятном появлении злокачественной опухоли на фоне кисты поджелудочной железы.

К какому врачу обратиться?

Лечение кисты поджелудочной железы проводится несколькими специалистами. К какому врачу следует обратиться при подозрениях на развитие доброкачественной опухоли:

1. Врач-гастроэнтеролог. Специалист, занимающийся диагностикой и лечением патологий органов желудочно-кишечного тракта. Он использует методики консервативного лечения.

2. Хирург. К данному врачу необходимо обратиться при необходимости удаления кисты. Есть специалисты, совмещающие профессию гастроэнтеролога и хирурга.

3. Онколог. Из-за высокого риска перерождения кисты поджелудочной железы в злокачественную опухоль важно пройти консультацию этого врача и сдать необходимые анализы.

4. Гепатолог. Специалист, занимающийся терапией гепатобилиарной системы. К таковой относятся печень, желчный пузырь и желчевыводящие протоки.

Диагностика кисты поджелудочной железы

Обследование пациента определяет вероятные риски осложнений, локализации и размер кист. Итоги диагностических мероприятий позволяют сделать вывод о необходимости хирургического удаления. Используемые методики:

1. Лабораторные исследования показателей крови. Для оценки доброкачественных опухолей ПЖ не существует доступных специфических серологических тестов. При злокачественных кистозных образованиях может повышаться сывороточный уровень CA-19-9. Рост амилазы и липазы отмечается при симптомных кистах в сочетании с сопутствующим панкреатитом.

2. УЗИ брюшной полости. Используется для первичного обнаружения и оценки содержимого кисты поджелудочной железы. Обычно сочетается с другими методиками визуальной диагностики.

3. Компьютерная томография. Необходима для подтверждения данных УЗИ, а также получения дополнительных сведений о псевдокистах и истинных кистах. При назначении КТ важно учитывать потенциальную радиационную нагрузку, особенно при необходимости повторных сеансов в будущем.

4. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Применяется с целью выявления влияния образования на билиарные протоки. Гарантирует хорошую визуализацию протоков ПЖ. Метод диагностики кисты поджелудочной железы является довольно дорогим, что можно считать недостатком.

5. Эндоскопическое исследование. Сродни с хирургическим инвазивным вмешательством. Оценка ПЖ происходит через миниатюрное отверстие в брюшной полости. Информативная методика диагностики.

На начальном этапе врач прибегает к сбору анамнеза. Он уточняет симптомы, возможную наследственную предрасположенность, задает вопросы об образе жизни. Важную роль играет пальпация, позволяющая оценить локализацию и размеры кисты поджелудочной железы.

Лечение кисты поджелудочной железы

Единой тактики при проведении терапии кисты поджелудочной железы не существует. Чаще всего прибегают к хирургическому лечению образования. Популярные методики:

1. Дренирование кисты (наружное). Предполагает введение катетера в полость с целью удаления содержимого. После проводится санация, и назначается медикаментозное лечение кисты поджелудочной железы.

2. Резекция поджелудочной. Проводится по показаниям, например при нагноении кисты. Предполагает удаление полости вместе с частью органа.

3. Внутреннее дренирование. При поражениях ПЖ применяют хирургическую тактику, предполагающую наложение анастомоза между образованием и желудком.

В рамках консервативного лечения кисты поджелудочной железы применяют различные фармакологические препараты. Для компенсации функции поджелудочной железы рекомендуют прием ферментов. Купировать болевой синдром позволяют анальгетики, нестероидные противовоспалительные и спазмолитики.

Обязательным компонентом консервативной терапии выступает диетическое питание. Также пациенту запрещено потреблять алкогольные напитки и сильнодействующие вещества. На всех этапах требуется контролировать уровень сахара в крови. Болезни ПЖ связаны с развитием сахарного диабета напрямую.

Также регулярно проверяют ферменты печени и железы.

Прогноз и профилактика кисты поджелудочной железы

Единой статистики по кистам поджелудочной железы не существует из-за многообразия вариаций и причин развития патологий. Однако в 10–50% случаев состояние сопровождается развитием различных осложнений. Разрывы кистозных полостей, формирование свищей, кровоизлияния – вот лишь часть возможных последствий. Зачастую такие образования перерождаются в рак.

Даже проведение операции по дренированию или резекции не исключает рецидив кисты поджелудочной железы. Важно регулярно проходить диспансеризацию и обращаться к специалисту при любых подозрениях на заболевание.

Необходимо исключить потенциальные факторы развития состояния: употребление алкоголя, хронический панкреатит, холецистит.

Только своевременная диагностика и правильное лечение способны сократить риски и улучшить прогноз.

Псевдокиста поджелудочной железы: эндоскопическое лечение и симптомы, чем лечить псевдокисту поджелудочной железы? | Клиники «Евроонко»

Примерно 75% патологических кистозных образований, которые обнаруживают в поджелудочной железе — это псевдокисты. Они представляют собой полости, которые возникают после приступа острого панкреатита. Обычно это происходит через 6 недель после его манифестации.

Приставку «псевдо» используют, чтобы отличать эти образования от истинных кист и кистозных неоплазий. Однако разница между ними невелика. Основное отличие в том, что стенка истинной кисты выстлана эпителиальной тканью.

В клинике «Евроонко» в Москве для лечения псевдокист при хроническом панкреатите применяются современные эндоскопические методики. По сравнению с классическими вмешательствами, они менее травматичны и более эффективны.

Также они сопровождаются меньшим риском осложнений. После таких вмешательств пациенты быстрее возвращаются к привычной жизни и надолго избавляются от причин, приведших к возникновению симптомов, вызванных псевдокистой.

Почему в поджелудочной железе возникают псевдокисты?

Чаще всего причиной становится воспалительный процесс и нарушение проходимости протоков поджелудочной железы.

В 75–85% случаев псевдокистам предшествует панкреатит, связанный с чрезмерным употреблением алкоголя, желчнокаменной болезнью или другими причинами. Значительно реже к патологии приводят тупые и проникающие травмы живота. Иногда причины возникновения псевдокист неизвестны, поэтому они называются идиопатическими.

Немного цифр и фактов:

• Псевдокисты поджелудочной железы бывают единичными и множественными. Множественные встречаются в 15% случаев — чаще всего у людей, страдающих алкоголизмом.
• Размер псевдокист может составлять от 2 до 30 см.
• В 2/3 случаев эти образования появляются в хвосте поджелудочной железы, в 1/3 случаев — в головке.
• В целом причины развития псевдокист те же, что и для панкреатита.

Симптомы и возможные осложнения

Заболевание может проявляться по-разному. Чаще всего — в виде болей и вздутии живота. Другие возможные симптомы: тошнота и рвота, беспричинное снижение веса, потеря аппетита, диарея, повышение температуры.

Если ничего не предпринимать и не лечиться, могут развиться серьёзные осложнения:

• Наиболее опасно внутреннее кровотечение из-за повреждения кровеносного сосуда или разрыва кисты. Оно проявляется в виде сильных болей в животе, бледности и слабости. В таких случаях нужна экстренная операция — лапаротомия или эмболизация кровоточащего сосуда.
• Разрыв псевдокисты способен привести к перитониту (воспалению брюшины — оболочки, которая покрывает внутренние органы и выстилает брюшную полость) и гибели больного.
• Инфицирование псевдокисты сопровождаются высокой температурой и ухудшением общего состояния. Это служит показанием к немедленному дренированию и курсу антибиотиков.
• Сильная тошнота и рвота указывают на нарушение проходимости пищеварительного тракта, связанной со сдавлением ЖКТ за счёт больших размеров кисты.
• Также воспаление поджелудочной железы и давление кисты на желчные протоки зачастую приводят к нарушению оттока желчи и являются причиной механической желтухи.
• У некоторых пациентов развивается асцит — состояние, при котором в брюшной полости скапливается жидкость.

Если у пациента есть что-либо из этого списка, прогноз для него ухудшается. Имейте в виду: чем больше размеры псевдокисты, тем выше вероятность появления этих симптомов и возникновения осложнений.

Диагностика псевдокист поджелудочной железы

Псевдокисту поджелудочной железы можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования. Это самый простой, быстрый и недорогой метод диагностики. Дополнительную важную информацию покажет компьютерная томография.

Затем проводят биохимический анализ крови и оценивают показатели, которые отражают состояние поджелудочной железы. Например, определение уровней ферментов амилазы и липазы помогает диагностировать панкреатит.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — эндоскопическое вмешательство, которое выполняют при возникновении признаков желтухи и помогает пациентам при помощи малоинвазивного способа.

Магнитно-резонансная томография не обязательна, но в некоторых случаях к ней прибегают, чтобы лучше изучить анатомию поджелудочной железы и изучить структуру псевдокисты, провести дифференциальную диагностику с опухолевой патологией.

Преимущества эндоскопического дренирования

В течение 6 недель после возникновения приступа панкреатита, кисты имеют свойства самостоятельно исчезать. Многие пациенты ограничиваются периодическими наблюдением у врача, проведением компьютерной томографии и соблюдением диеты с низким содержанием жиров. Показания к хирургическому лечению возникают лишь в определенных случаях:

• Если киста увеличивается в размерах.
• Если у пациента имеются симптомы.
• Если развиваются осложнения.

Задача операции — удалить содержимое псевдокисты. Это можно сделать разными способами:

• Наружное дренирование — псевдокисту прокалывают через переднюю брюшную стенку специальной иглой прямо через кожу, помещают в нее катетер, а его второй конец выводят наружу. К этому способу обычно прибегают при отсутствии эндоскопических методик дренирования, а также в диагностических целях или в качестве временной меры. В 54% случаев наружное дренирование неэффективно, в 63% случаев происходят рецидивы. Высок риск инфицирования. Однако если в псевдокисте обнаружен инфекционный процесс, такой вид дренирования подойдёт в качестве экстренной меры.
• Хирургическое дренирование. Во время операции (обычно лапароскопической — без разрезов, через проколы), полость псевдокисты соединяют с желудком или тонкой кишкой. Этот способ эффективен в 85–90% случаев, но высок и риск осложнений — 24%.

Современный метод лечения псевдокист поджелудочной железы — эндоскопическое дренирование. Оно проводится без разрезов и проколов на теле.

Один из вариантов — эндоскопическое транспапиллярное дренирование. Идея в том, что через проток поджелудочной в просвет кисты устанавливается пластиковый дренаж.

Это обеспечивает отток содержимого псевдокисты. Такая процедура эффективна более чем в 80% случаев, рецидив происходит лишь в 10–14%.

Однако ее выполнение возможно только при наличии сообщения протока поджелудочной железы с полостью кисты.

В ряде случаев приходится прибегать к трансмуральному дренированию. Этот способ до сих пор применяется в некоторых клиниках. Во время эндоскопии врач обнаруживает выпуклость на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки — приблизительную проекцию псевдокисты.

В этом месте делают прокол, создают искусственное сообщение и устанавливают стент. Если эндоскопист обладает должным опытом, эффективность этого способа достигает 90%. Однако риски, связанные с этим способом неоправданно высоки.

Виной этому является кровотечение, которое зачастую является показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Риск рецидива — от 6 до 18%.

Эндоскопическое дренирование под контролем эндосонографии — это современный способ дренирования псевдокист поджелудочной железы. Он считается мировым стандартом лечения данной категории пациентов.

Развитие каких-либо осложнений, связанных с операцией минимальны, так как дренирование выполняется под рентгеновским, эндоскопическим и эндосонографическим контролем. Сочетание этих методик обеспечивают для пациентов минимальные риски и максимальную информативность выполнения операции.

Также применение современного инструментария и инновационных систем обеспечивает оптимальное дренирование и течение послеоперационного периода.

В «Евроонко» есть всё необходимое, чтобы выполнить эндоскопическое дренирование псевдокисты поджелудочной железы максимально успешно:

• Аппаратура для эндоскопии экспертного класса от ведущих производителей.
• Возможность выполнения вмешательства в специализированной операционной, где есть все необходимое рентгенологическое, эндоскопическое и ультразвуковое оборудование
• Большой опыт: наши врачи установили более 1500 стентов в разных органах.
• Отделением эндоскопии заведует Михаил Сергеевич Бурдюков, д.м.н., врач-эндоскопист экспертного уровня с 16-летним опытом работы.
• Инновационные дренирующие системы Стенты Hot AXIOS от американской компании Boston Scientific Corporation. На данный момент — это наилучшее решение для дренирования псевдокист поджелудочной железы. Стент Hot AXIOS имеет гантелевидную форму. За счёт этого он крепко держится на нужном месте. Широкий просвет сводит к минимуму риск непроходимости.

«Евроонко» — это место, где можно получить профессиональную консультацию и медицинскую помощь на уровне ведущих мировых медицинских центров. Свяжитесь с нами, чтобы узнать подробнее об эндоскопическом лечении псевдокист поджелудочной железы и записаться на предварительную консультацию к врачу:

Список литературы:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2653285/
2. https://surgery.ucsf.edu/conditions—procedures/pancreatic-pseudocysts.aspx
3. https://www.obozrevatel.com/health/bolezni/lozhnaya-kista-podzheludochnoj-zhelezyi.htm
4. https://emedicine.medscape.com/article/184237-treatment#d9
5. https://www.webmd.com/digestive-disorders/what-is-a-pseudocyst#1

Перспективы хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы — фундаментальные исследования (научный журнал)

1

Серебренникова Е.Н. 1
1 ГОУ ВПО «Кировская ГМА Минздравсоцразвития России», Киров
Проведена сравнительная оценка эффективности различных вариантов хирургического лечения 101 больного с осложненными псевдокистами поджелудочной железы, в том числе 39 больных с интраоперационным применением бесконтактной аргоноплазменной коагуляцией (БАПК).

Интраоперационное применение БАПК позволило уменьшить количество наружных дренирующих операций с 64,5 до 41,0% и расширить возможности применения внутренних дренирующих операций с дополнительным наружным дренированием с 6,5 до 33,3%.

Применение БАПК способствовало снижению послеоперационных осложнений с 79,0 до 38,4% и длительности пребывания больных в стационаре с 28,4 ± 10,2 до 23,3 ± 6,16 дня. Положительные эффекты БАПК реализуются за счет формирования тонкой, хорошо фиксированной пленки коагуляционного некроза без излишней карбонизации тканей.

псевдокисты поджелудочной железыбесконтактная аргоноплазменная коагуляциявнутреннее дренирование с дополнительным наружным

1. Альперович Б.И. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы с использованием криотехнологий / Б.И. Альперович, М.Е. Марьина, И.А. Лызко // Анналы хирургической гепатологии. — 2006. — Т. 11, №4. — С. 54-57. 2. Гостищев В.К.

Диагностика и лечение осложненных постнекротических кист поджелудочной железы / В.К. Гостищев, А.Н. Афанасьев, А.В. Устименко // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2006. — №6. — С. 4-7.
3. Цистодуоденальное стентирование при псевдокистах поджелудочной железы с внутрипротоковой гипертензией / В.А. Лазаренко, С.Н. Григорьев, О.И. Охотников и др.

// Анналы хирургической гепатологии. — 2007. — Т. 12, № 4. — С. 80-83.
4. Майстренко Н.А. Физические способы диссекции и коагуляции тканей в абдоминальной хирургии / Н.А. Май- стренко, А.С. Юшкин, А.А. Курыгин. — СПб.: Наука, 2004. — 115 с.
5. Щастный А.Т. Псевдокисты поджелудочной железы: диагностика, лечение // Новости хирургии. — 2009. — Т. 17, № 1. — С.

143-156

Псевдокисты (ПК) поджелудочной железы (ПЖ) являются частым исходом острого и хронического панкреатита, встречаясь в 45-60 % случаев [1]. Наряду с этим, осложненное течение псевдокисты приобретают в 30-50 % и требуют неотложных хирургических вмешательств [5].

На современном этапе все большую популярность приобретают пункционные и эндоскопические методы лечения, однако их эффективность при осложненном течении псевдокист достаточно низкая и ограничена гнойным содержимым полости ПК и наличием в ней секвестров. [2]. Пункционное лечение противопоказано при перфорации ПК в брюшную полость и кровотечении в полость ПК.

Оперативное лечение осложненных ПК чаще всего заканчивается устранением осложнения и наружным дренированием, что в послеоперационном периоде сопровождается частым формированием стойких наружных панкреатических свищей и рецидивов ПК [2].

Наружное дренирование не позволяет устранить основные предрасполагающие факторы формирования ПК, а именно нарушение пассажа панкреатического сока [3]. Неудовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты операций ставят перед хирургами задачу разработки новых способов хирургического лечения этой группы больных. Одной из таких возможностей является использование бесконтактной аргоноплазменной коагуляции (БАПК), которая успешно применяется во многих областях хирургии и весьма ограниченно в хирургической панкреатологии [4].

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы с использованием бесконтактной аргоноплазменной коагуляции.

Материалы и методы исследования

В клинике госпитальной хирургии Кировской ГМА на базе I хирургического отделения областной клинической больницы с 2004 по 2010 год оперирован 101 больной с осложненными псевдокистами поджелудочной железы. Гендерный состав больных включал 29 женщин (28,7 %)и 72 мужчины (71,3 %). Средний возраст составил 43,1 ± 16,1.

Диагноз до операции верифицирован с использованием УЗИ, КТ или МРТ у всех больных.

Рандомизация больных с осложненными псевдокистами поджелудочной железы на группы сравнения осуществлялась по временному критерию. С 2004 по 2008 г.

хирургические вмешательства по поводу осложненных псевдокист поджелудочной железы всем больным проводились без применения БАПК (62 больных — I группа). С сентября 2008 по сентябрь 2010 г.

всем больным с осложненными псевдокистами поджелудочной железы интраоперационно применяли БАПК (39 больных — II группа). Воздействие БАПК на внутреннюю стенку псевдокист осуществляли аргоновым коагулятором «Arco-1000» фирмы «Söring».

Интенсивность плазменного потока соответствовала уровню 3 со скоростью подачи аргона 3,5 л/мин. Время обработки единицы площади внутренней поверхности псевдокисты поджелудочной железы определялась видом осложнения, состоянием стенок псевдокисты, а также эффективностью обработки, оцениваемой визуально.

Наиболее частым осложнением в обеих группах являлось нагноение псевдокист, выявленное в I группе у 34 (54,8 %) больных, во II группе у 22 (56,4 %) (φэмп = 0,157, р > 0,05).

Значительно реже встречались перфорация в брюшную полость в I группе у 13 (21,0 %) больных, во II группе у 7 (17,9 %) (φэмп = 0,382, р > 0,05) и механическая желтуха, развившаяся в I группе у 12 (19,4 %) больных, во II группе у 7 (17,9 %) (φэмп = 0,186, р > 0,05).

В единичных случаях с равной частотой в обеих группах выявлены аррозивное кровотечение в полость псевдокисты из ложной аневризмы селезеночной артерии в I группе у 2 (3,2 %) больных, во II группе у 2(5,2 %) (φэмп = 0,47, р > 0,05) и образование цистодигестивных свищей у 1 (1,6 %) больного I группы и у 1 (2,6 %) II группы (φэмп = 0,343, р > 0,05). Статистически значимых различий в структуре осложнений I и II группы не выявлено (р > 0,05), что позволяет сделать вывод о сопоставимости групп.

Статистическую обработку полученных результатов выполняли в программе STATISTICA 6.1, StatPlus 2009 Professional 5.8.4. Количественные показатели сравнивались с помощью непараметрических критериев.

Результаты исследования и их обсуждение

При выборе объема оперативного вмешательства ориентировались на вид осложнения, степень сформированности стен- ки псевдокисты, связь ее с главным панк- реатическим протоком, состояние поджелудочной железы, ожидаемые эффекты от применения БАПК.

Показанием к внутреннему дренированию псевдокисты считали связь ее с главным панкреатическим протоком. Цистодигестивное дренирование с временной дополнительльной декомпрессией полости псевдокисты осуществлялось для профилактики несостоятельности анастомоза. Через 10 суток после операции выполнялась фистулография.

В случае если контраст беспрепятственно поступал в отводящую кишку и отсутствовали признаки выхода контраста за пределы анастомоза, дренаж удаляли.

При наличии панкреатической гипертензии (главный панкреатический проток более 5 мм в диаметре) и сформированной стенке псевдокисты, толщиной более 3 мм и (или) вирсунголитиазе внутреннее дренирование псевдокисты дополняли продольной панкреатоеюностомией.

Виды оперативных вмешательств, выполненных в обеих группах, представлены в таблице.

Виды операций при лечении осложненных псевдокист поджелудочной железы

Операции	I группа N 62	II группа N 39	Оценка различий φ*0,05 = 1,64
Наружное дренирование	40 (64,5 %)	16 (41,0 %)	φэмп = 2,324, р < 0,05
Цистопанкреатоеюностомия с дополнительным наружным дренированием	4 (6,5 %)	13 (33,3 %)	φэмп = 3,494 р < 0,05
Цистодигестивное дренирование	6 (9,6 %)	2 (5,1 %)	φэмп = 0,866 р > 0,05
Дистальная панкреатоспленэктомия	8 (12,9 %)	4(10,3 %)	φэмп = 0,401 р > 0,05
Панкреатоеюностомии	4 (6,5 %)	4(10,3 %)	φэмп = 0,67 р > 0,05

Примечание. * — φ > 1,64, р < 0,05.

При анализе оперативных вмешательств, выполненных в обеих группах (см. таблицу), выявлены различия в частоте использования внутреннего и наружного дренирования.

Несмотря на то, что сравниваемые группы были однородны по характеру осложнений и тяжести состояния, в I группе основной операцией являлось наружное дренирование, выполненное 40 больным (64,5 %), в то время, как во II группе с использованием БАПК наружное дренирование выполнено 16 больным (41 %) (р < 0,05).

Операции панкреатоцистодигестивного ана­стомозирования с дополнительным временным наружным дренированием достоверно чаще использовались во II группе и выполнены 13 больным (33,3 %) (см. таблицу). Увеличение доли операций внутреннего дренирования создает предпосылки к скорейшей облитерации полости псевдокисты.

Дополнение цистодигестивного анастомозирования временным наружным дренированием уменьшает риск несостоятельности анастомоза даже при тонкостенной псевдокисте. Внутреннее дренирование уменьшает риск рецидива псевдокисты и исключает возможность формирования наружных панкреатических свищей.

Формирование плотного коагуляционного некроза после воздействия БАПК позволяло избежать кровотечения из сосудов небольшого диаметра во время операции, обдув операционного поля струей аргона обеспечивал хорошую визуализацию места воздействия и источника кровотечения, а хорошо фиксированный струп позволял уменьшить риск геморрагических осложнений в послеоперационном периоде. Кроме хорошего гемостатического эффекта, применение БАПК позволяет избежать излишней карбонизации тканей, препятствуя их некрозу и дистрофическим изменениям.

Коагулирующее воздействие на внутреннюю поверхность полости псевдокисты затрагивало не только сосуды, но и мелкие ацинарные протоки, открывающиеся в ее полость.

Облитерация панкреатических протоков под плотным и фиксированным струпом после интраоперационного воздействия БАПК позволила снизить количество отделяемого по дренажам у больных после наружного дренирования к 7 суткам с 161,8 ± 85,89 до 106,8 ± 53,89 мл (р < 0,05).

В I группе дренажи не удалялись до окончания срока госпитализации у 27 больных, во II группе у 10.

При сравнительной оценке эффективности лечения больных первой и второй групп обнаружено, что в I группе без интраоперационного применения БАПК летальность составила 12,9 % (8 больных), во II группе 5,1 % (2 больных) (p > 0,05).

Гнойные послеоперационные осложнения в раннем послеоперационном периоде в I группе наблюдались у 12 (19,4 %) больных, во II группе у 3 (7,7 %) (р < 0,05). Геморрагические осложнения выявлены в I группе у 10 (16,1 %) больных, во II группе у 2 (5,1 %) (р < 0,05). Наружные панкреатические свищи сформировались в I группе у 27 (43,5 %) больных, во II группе у 10 (25,6 %) (р < 0,05).

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре в I группе составила 28,410,2 дня и во II группе 23,3 ± 6,16 (Uэмп = 841, р < 0,05).

Средний послеоперационной койко-день в I группе составил 19,5 ± 7,21, во II группе достигнуто уменьшение послеоперационного койко-дня до 14,7 ± 3,31 (Uэмп = 703,5; р < 0,05).

Укорочение длительности госпитализации связано, в первую очередь, со снижением количества послеоперационных осложнений.

Выводы

Таким образом, интраоперационное применение БАПК способствует улучшению результатов хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы в связи со способностью формирования тонкой, хорошо фиксированной пленки коагуляционного некроза, обеспечивающей надежный гемостаз и облитерацию мелких ацинарных протоков. Интраоперационное воздействие БАПК дает возможность чаще выполнять внутренние дренирующие операции при осложненных псевдокистах поджелудочной железы, способствует снижению частоты послеоперационных гнойных и геморрагических осложнений. В послеоперационном периоде достоверно снижается риск несостоятельности цистодигестивных анастомозов и формирования наружных панкреатических свищей. Длительность пребывания больных в стационаре после интраоперационного применения БАПК достоверно короче, чем без ее использования.

Рецензенты:

• Аверьянов М.Ю., д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии с курсом травматологии, ортопедии, ВПХ ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Киров;
• Никитина Н.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Киров.

Работа поступила в редакцию 16.06.2011.

Библиографическая ссылка

Хронический панкреатит. Новые данные об этиологии и патогенезе. Современная классификация. Успехи в диагностике и лечении

Резюме:

Резюме:
Лекция
раскрывает следующие вопросы:

• определение понятия «хронический панкреатит», его гетерогенность, современная классификация этого заболевания;
• патогенез различных форм хронического панкреатита: значение наследственности, употребления алкоголя, диеты, лекарственных препаратов и т. д.
• особенности клинической картины разных форм хронического панкреатита, исходызаболевания;
• применение различных инструментальных и лабораторных методов диагностики панкреатита;
• принципы лечения.

• В международной
  классификации болезней и причин
  смерти 10-го пересмотра (МКБ-10)
  собственно к проблеме хронического
  панкреатита (ХП) относятся
  следующие рубрики:
• К 86
  Другие болезни поджелудочной
  железы
• Исключается:

• кисгозно-фиброзная болезнь (Е. В.)
• низидиобластома (D 13.7)
• панкреатическая стеаторея (К 903)

К 86.0 Алкогольный
хронический панкреатит

К 86.1 Другие
формы хронического панкреатита

• инфекционный
• непрерывно рецидивирующий
• возвратный (рецидивирующий)

1. К 86.2 Киста
   поджелудочной железы
2. К 86.3 Псевдокисты
   поджелудочной железы
3. К 86.8 Другие
   уточненные заболевания
   поджелудочной железы

• атрофия
• литиаз (камни)
• фиброз
• цирроз
• панкреатический инфантилизм
• некроз:   асептический    жировой

• К 90.1
  Панкреатическая стеаторея
• Понятие
  «Хронический панкреатит»
• Предложены
  следующие определения.

• Воспалительный процесс, характеризующийся деструкцией и редуцированием ткани поджелудочной железы (Banks P., 1988).
• Процесс, при котором наблюдаются хронические воспалительные изменения, прогрессирующий фиброз и атрофия ацинусов в поджелудочной железе (Valenzuela J., 1988).
• Хронический воспалительный процесс, сопровождающийся деструкцией экзокринной паренхимы, фиброзом и облигатной деструкцией эндокринного аппарата поджелудочной железы на поздних стадиях заболевания (Sarles Н. и соавт., 1989).
• Хронический воспалительный процесс, ведущий к деструкции экзокринной ткани, фиброзу и у некоторых пациентов к редуцированию эндокринной ткани поджелудочной железы (Grendell J. и соавт., 1993).
• Повторяющиеся атаки панкреатита, обычно алкогольного генеза, ведущие к прогрессирующему анатомическому и функциональному повреждению поджелудочной железы, которая никогда полностью не восстанавливается (Spiro Н., 1994).

Течение
хронического панкреатита

    На ранних
стадиях развития ХП его течение
характеризуется атаками острого
панкреатита либо сам острый
панкреатит осложняется развитием
хронического, при этом именно
острые атаки определяют наличие
болевого синдрома.

Через несколько
лет в клинических проявлениях
доминируют не болевые ощущения, а
стеаторея, развивается сахарный
диабет.

Патоморфологическая
картина характеризуется
последовательным развитием,
вначале диффузными или очаговыми
изменениями воспалительного и
фиброзного характера различной
степени выраженности.

Уже на этих
этапах развития патологического
процесса обнаруживаются
интрадуктулярные протеиновые
преципитаты, а на более поздних
стадиях выявляются
кальцифицированные преципитаты в
сочетании с атрофией ацинарных
клеток и дуктулярными стенозами.
    Таким образом, ХП представляет
собой самостоятельное заболевание,
отличное от острого панкреатита.

   В его патоморфологической
основе лежит, в первую очередь,
сочетание деструкции ацинарного
аппарата с прогрессирующим
воспалительным процессом,
приводящим к атрофии и нарушениям в
протоковой системе поджелудочной
железы (ПЖ), преимущественно за счет развития микро- и
макролитиаза.
    В зависимости от
преобладающего варианта изменений
ПЖ макро- и микроморфологического
характера выделяют следующие
основные формы ХП: хронический
обструктивный панкреатит,
хронический кальцифицирующий
панкрератит и фиброзный
панкреатит.

   Необходимо отметить, что
кистозные изменения ткани ПЖ
рассматриваются как конечный
результат перенесенного острого
панкреатита, а не как обязательный
атрибут хронического.
Морфологические характеристики ХП
обычно дополняются градацией
степени и очаговости процесса. Так,
уже в Марсельской классификации 1984
г. выделялись следующие
морфологические варианты:

• ХП с диффузным или сегментарным фиброзом;
• ХП с фокальными некрозами или без;
• ХП с кальцификацией или без;
• хронический обструктивный панкреатит.

    Более того,
такая морфологическая градация
дополнялась градацией степени
фиброзных изменений (Stolte М., 1987).
    Однако, при обсуждении проблемы
классификации в Риме (Sarles Н. и соавт,
1989) подобный преимущественно
морфологический подход к
классификации ХП не получил
признания. Была предложена
Марсельско-Римская классификация
ХП, согласно которой выделяют
следующие формы:

• хронический кальцифицирующий панкреатит;
• хронический обструктивный панкреатит;
• хронический фиброзно-индуративный панкреатит;
• хронические кисты и псевдокисты ПЖ.

   Дискуссия
относительно критериев выделения
различных морфологических форм ХП
продолжается. С точки зрения
клинициста, необходимо учесть
следующее.

• ХП — это не одно заболевание, а группа заболеваний, имеющих различную патоморфологическую основу.
• В практике должны встречаться две основные разновидности хронического воспалительного процесса в ПЖ: с наличием камней в ткани и протоках и с дилатацией протоков, и без камней.
• Клинический подход к рассмотрению понятия «хронический панкреатит» наиболее точно изложен в рекомендациях научной группы проф. F. Т. de-Dombal, утвержденных Всемирной гастроэнтерологической организацией (OMGE, 1994).

    Наиболее
частой формой ХП является
хронический кальцифицирующий
панкреатит (ХКП), на долю которого
приходится от 49 до 95% всех
панкреатитов (Bernard J. и соавт., 1994). До
сегодняшнего дня остается не
вполне доказанной внутренняя
гомогенность этой формы
панкреатита.
Таблица
1. Демографические данные пациентов
ХП

Показатель	М	±s	Собственные данные (средние)
Возраст, годы	40,9	10,3	44
Масса тела, кг	22,1	3,2	24,0
Интенсивность курения,
Сигарет/день
В среднем	22,6	13,6	20
В группе курящих	24,6	12,4	25
Продолжительность курения
Годы	24,2	9,8	30
Употребление алкоголя
г/сут	167,4	102,0	202
Длительность,годы	22,5	10,4	23
Доля курящих,%	92,2	0	100
Всего пациентов	365	25

Таблица
2. Характеристика 2015 пациентов с ХП.

Показатель	Количество пациентов
Возраст на момент постановки диагноза
годы:-менее 40	704
40-59	1007
Более 60	304
Пол -М/Ж	1598/417
Тип панкреатита-алкогольный/неалкогольный	1515/417
Сахарный диабет-есть/нет	896/838
Кальциаты в ПЖ -есть/нет	1240/720
Цирроз — есть/нет	142/1259
Прием алкоголя- >5 раз в день/