Хирургическая стратегия при лечении холангита. Экстренное хирургическое лечение холангита.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) — малоинвазивное хирургическое вмешательство, во время которого в брюшной стенке делают прокол, и через него в желчный проток вводят специальную трубку для оттока желчи.

Это помогает справиться с механической желтухой и улучшить состояние пациента.

Эта процедура является частью паллиативного лечения, то есть такого, которое направлено на борьбу с симптомами и повышение качества жизни пациента, а не устранение причин заболевания.

Показания к проведению процедуры

Основные показания к проведению чрескожной чреспеченочной холангиостомии:

• Механическая желтуха в результате сдавления желчных протоков опухолями головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.
• Нарушение оттока желчи при опухолях желчного пузыря и желчного протока.
• Механическая желтуха, вызванная рубцовой стриктурой (сужением) желчного протока после перенесенных операций.

Восстановить отток желчи можно разными способами. С помощью ЧЧХС проводят наружное и наружно-внутреннее дренирование. В первом случае желчь оттекает только наружу, во втором — наружу и в двенадцатиперстную кишку.

Чаще всего применяют наружно-внутреннее дренирование, так как оно более физиологично. Желчь содержит некоторые важные вещества, и, если она не поступает в кишку, это грозит некоторыми проблемами. Также существует назобилиарное дренирование.

Эту процедуру выполняют эндоскопически. Дренажная трубка выходит наружу не через кожу, а через нос.

Также отток желчи можно восстановить с помощью более современной методики — стентирования. Билиарный стент представляет собой короткую трубку с сетчатой стенкой, которую устанавливают в заблокированный участок желчного протока. Эта трубка удерживает просвет потока в раскрытом состоянии.

Зачастую именно стентирование является предпочтительной методикой, так как стент полностью находится внутри организма, не мешает пациенту в повседневной жизни, ниже риск смещения, инфицирования, пациент не может его случайно задеть и удалить, как это иногда происходит с дренажной трубкой при наружном дренировании.

Но стентирование является эндоскопической процедурой, его, как и внутреннее дренирование, не всегда удается выполнить.

В международной клинике Медика24 работают врачи, которые имеют большой опыт в проведении наружного, наружно-внутреннего дренирования, а также установки стентов в желчные протоки. Они оценят вашу ситуацию и подберут метод лечения, который лучше всего подойдет в вашем случае.

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Подводя итог, можно сказать, что чрескожная чреспеченочная холангиостомия с наружным дренированием желчного протока может принести наибольшую пользу в следующих случаях:

• Если желчный проток заблокирован в проксимальной части, то есть далеко от места впадения в поджелудочную железу.
• Если не удается выполнить стентирование и внутреннее дренирование.
• Если возникла рубцовая стриктура после хирургических вмешательств на желчных протоках, например, наложения билиодигестивного анастомоза (искусственного сообщения с двенадцатиперстной кишкой).

Противопоказания

Противопоказания к ЧЧХС делятся на абсолютные (процедуру нельзя проводить ни при каких условиях) и относительные (в некоторых случаях процедура всё же может быть проведена, предварительно врач должен тщательно оценить ситуацию).

Абсолютные противопоказания:

• Пациент находится в состоянии, близком к клинической смерти (терминальное состояние).
• Из-за опухоли произошло полное разобщение желчных протоков.
• Тотальное поражение печени метастазами злокачественной опухоли, когда практически не осталось нормальной печеночной ткани, и орган не может справляться со своими функциями.

Основным относительным противопоказанием к вмешательству является выраженное нарушение свертываемости крови.

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Подготовка

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия — малоинвазивное вмешательство, к нему не требуется специальной подготовки.

До проведения процедуры важно выполнить анализ свертываемости крови и при ее нарушении провести коррекцию. Если у пациента ранее возникали аллергические реакции в ответ на введение каких-либо лекарственных препаратов, он должен сообщить об этом врачу. Также нужно поставить доктора в известность, если пациент принимает кроверазжижающие препараты — возможно, их придется на время отменить.

Пациент не должен ничего есть за 5–6 часов до процедуры, даже если ЧЧХС планируется провести под местной анестезией. В противном случае во время вмешательства на желчных протоках и сосочке 12-перстной кишки у пациента может начаться рвота, которая грозит аспирацией (попаданием в дыхательные пути) рвотных масс.

За 30–40 минут до операции проводят премедикацию — пациенту вводят препараты, которые помогают успокоиться и расслабиться.

Как проводится вмешательство

ЧЧХС выполняют в специально оборудованной операционной, оснащенной ультразвуковым и рентгеновским (C-дуга) аппаратами. Вмешательство в среднем продолжается от 30 минут до 2 часов.

Важно правильно выбрать метод обезболивания, в зависимости от порога болевой чувствительности пациента. Зачастую ЧЧХС может быть проведена под местной анестезией, когда место прокола предварительно обкалывают анестетиком.

В некоторых случаях больного погружают в состояние седации — «медикаментозного сна».

Иногда применяют общий наркоз — в таком случае рентгенооперационная должна быть оборудована наркозным аппаратом, и во время процедуры в ней должен работать врач-анестезиолог.

Врач проводит местную анестезию (если применяется этот метод обезболивания), обрабатывает кожу раствором антисептика и делает надрез длиной около 4 мм. Через него, через брюшную стенку и ткань печени в желчный проток под контролем УЗИ вводят специальную пункционную иглу Шиба.

Важно провести иглу через так называемое акустическое окно, так, чтобы на ее пути не попались кровеносные сосуды и другие важные анатомические структуры.

Далее через иглу вводят рентгеноконтрастное вещество и проводят рентгеноскопию, чтобы оценить анатомию желчных путей, локализацию и степень сужения.

Затем через иглу вводят струну-проводник, а саму иглу извлекают. Струна имеет мягкий кончик, благодаря чему не может повредить желчные протоки. С помощью специальных бужей-расширителей просвет желчного протока расширяют до нужного диаметра.

Когда просвет расширен в достаточной степени, по струне-проводнику вводят дренажную трубку. На ее конце находится несколько отверстий, и он обладает эффектом памяти. Когда конец дренажа оказывается в нужном месте, он скручивается в виде завитка PigTail — «поросячьего хвостика».

Такая форма помогает ему удерживаться в нужном месте и не смещаться.

После установки дренажной трубки струну-проводник извлекают, ее наружный конец подшивают к коже и соединяют со специальным мешком для оттока желчи. Операция завершена.

Наружно-внутреннее дренирование выполняют аналогичным образом, но используют другой тип дренажной трубки: на ней находится больше отверстий, и ее внутренний конец соединяет желчные протоки с двенадцатиперстной кишкой. Технически это более сложная процедура.

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Восстановительный период

В течение 2–3 часов после ЧЧХС пациент должен придерживаться строгого постельного режима, запрещается прием пищи, нельзя пить. Затем разрешается двигаться, есть.

В течение трех последующих дней показан постельный или полупостельный режим, чтобы предотвратить смещение дренажа.

Врач подробно объясняет пациенту, как правильно вести себя с дренажной трубкой, ухаживать за ней, на что обращать внимание, и о каких симптомах сразу сообщать медработникам.

Уход за дренажной трубкой

После установки дренажа в желчный проток пациент может находиться дома. Медицинский персонал обучит, как правильно ухаживать за дренажной трубкой и местом прокола, впоследствии это можно делать самостоятельно. Периодически нужно проводить следующие процедуры:

• Осматривать катетер и проверять, не сместился ли он. В месте выхода над поверхностью кожи на катетере находится специальная метка. Нужно следить, чтобы она находилась на одном уровне.
• Смена повязки, если она промокла, загрязнилась. Если ее своевременно не менять, возникает раздражение и воспаление кожи, может произойти инфицирование.
• Промывание дренажной трубки физиологическим раствором с помощью шприца. Обычно это нужно делать дважды в день.
• Опустошение мешка. Желчь может скапливаться в нем с разной скоростью. Если ее собирается более 500 мл в сутки, нужно сообщить врачу.
• Учет количества выделяемой желчи. Всякий раз, сливая её, пациент должен смотреть объем и записывать в тетради, указывая время опустошения мешка.

Записаться на прием к врачу

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Возможные осложнения

В целом ЧЧХС является безопасной процедурой. Если врач предварительно оценил состояние свертывающей системы крови, скорректировал нарушения и правильно провел вмешательство, риск осложнений минимален.

Наиболее распространенные осложнения после чрескожной чреспеченочной холангиостомии:

• Внутреннее кровотечение. Оно может привести к гемоперитонеуму (скоплению крови в брюшной полости), гемотораксу (скоплению крови в плевральной полости вокруг легкого), подкапсульной гематоме (скопление крови под капсулой печени), гемобилии (кровотечению в желчные протоки). В большинстве случаев с этими осложнениями удается справиться с помощью медикаментозных препаратов или малоинвазивных вмешательств — чрескожного дренирования, лапароскопии.
• Инфекционные осложнения. Чаще всего встречается холангит — воспаление желчных протоков — в результате плохого оттока желчи по дренажу, например, если он сместился или заблокирован. При этом назначают антибиотики и принимают меры для восстановления адекватного оттока желчи. Также может развиваться абсцесс (гнойник) печени, инфицирование жировой клетчатки по ходу дренажной трубки.
• Частичное или полное смещение дренажной трубки. Оно проявляется в виде уменьшения оттока желчи, появления и усиления болей в животе, желтухи. Могут развиваться такие осложнения, как желчный перитонит (воспаление в брюшной полости в результате попадания в нее желчи), скопление желчи в брюшной полости (билома) и ее инфицирование, скопление желчи в плевральной полости (билиоторакс), желчный свищ.

В международной клинике Медика24 дренирование желчных протоков выполняют высококвалифицированные врачи-специалисты, все вмешательства выполняются в рентгенооперационной, оснащенной новейшим оборудованием от ведущих зарубежных производителей.

Наши доктора выбирают для каждого пациента оптимальную тактику лечения и проводят наружное дренирование желчных протоков в соответствии с современными стандартами, что позволяет обеспечивать максимальную результативность и минимальные риски.

Свяжитесь с нами по телефону +7 (495) 230-00-01, чтобы узнать подробнее о наших возможностях и записаться на прием к врачу-специалисту.

Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом международной клиники Медика24 Рябовым Константином Юрьевичем.

Консультация специалиста

Прием врача-хирурга повторный	2700
Прием врача-хирурга первичный	3200
Прием врача-хирурга К.М.Н. повторный	4700
Прием врача-хирурга К.М.Н. первичный	5300
Прием врача-онколога повторный	3200
Прием врача-онколога первичный	3700
Прием врача-онколога К.М.Н. повторный	4200
Прием врача-онколога К.М.Н. первичный	5300

Стриктуры и опухоли желчных протоков — surgery-first.ru

Стриктура желчных протоков – это сужение в желчных протоках, которое не дает возможность желчи свободно оттекать в двенадцатиперстную кишку.

Различают повреждения:

• долевых желчных протоков;
• общего печеночного;
• общего желчного протока.

Клинические проявления и симптомы

Проявления болезни зависят от вида повреждения.

1. Если желчь через поврежденный желчный проток свободно будет оттекать в брюшную полость

• Появляется боль в правом подреберье и в верхней части живота. Боль постоянного характера, тупая.
• Возникает ощущение тяжести в животе.
• Далее присоединяется инфекция, поднимается температура тела.
• Наступает интоксикация и желчный перитонит, требующие экстренного оперативного лечения.

2. Если вытекания желчи в брюшную полость нет, то в результате препятствия (стриктуры), желчь не попадает в двенадцатиперстную кишку

Возрастает давление в самом желчном протоке, вследствие чего желчь через сосудистую систему печени попадает в кровь и развивается механическая желтуха.

• У больных появляется болевой синдром и повышенная температура тела.
• Желтушность кожи, склер и видимых слизистых оболочек.
• Если лечение этого осложнения не начато вовремя, больной становится вялый, апатичный.
• Развивается общая слабость, спутанное сознание и другие тяжелые нарушения основных функций и систем организма.

Осложнения стриктур и опухолей желчных протоков

1. Механическая желтуха.
2. Желчный перитонит.
3. Абсцессы брюшной полости – скопление желчи в определенных местах брюшной полости с присоединением инфекции.
4. Холангит – воспаление желчных протоков в результате действия комплексных негативных факторов.

Клинические формы механической желтухи при холедохолитиазе

1. Желтушно-болевая: основными симптомами являются боль, тошнота, рвота, желтуха, лихорадка.
2. Желтушно-панкреатическая: развивается при ущемлении камня в большом дуоденальном сосочке или рубцовом стенозе большого дуоденального соска.

   Имеются симптомы механической желтухи и острого панкреатита.

3. Желтушно-холециститная: желтуха развивается на фоне приступа острого холецистита.

4. Желтушно-септическая: в основе этой формы лежит развитие обтурационного гнойного холангита, иногда осложненного холангиогенными абсцессами печени, сепсисом.

5. Желтушно-безболевая: желтуха нарастает постепенно, состояние больного страдает мало, в анамнезе отсутствуют указания на имевшийся болевой приступ. Требует дифференциальной диагностики с желтухой опухолевой этиологии.

Причины появления стриктур

Чаще всего выделяют три группы причин возникновения болезни:

• травматические — развиваются после хирургических вмешательств: холецистэктомии, эндоскопических манипуляций, резекции желудка или печени;
• воспалительные — к ним приводят рубцовые изменения стенок протоков при различных заболеваниях (хронический панкреатит, низкие язвы двенадцатиперстной кишки, паразитарные заболевания печени и т.д.);
• опухолевые — стриктуры, которые возникают при раке желчного пузыря или внепеченочных желчных путей.

Классификация сужений желчных протоков

По этиологии

1. Посттравматические рубцовые стриктуры;
2. Стриктуры наложенных желчеотводящих анастомозов;
3. Первичный склерозирующий холангит;
4. Вторичные воспалительные стриктуры;
5. Опухолевые стенозы желчных протоков
   1. 5.1. Классификация Bismuth-Corlette (для рака проксимальных желчных протоков)
      • Тип I. Поражение общего печеночного протока
      • Тип II.  Поражение слияния печеночных протоков.
      • Тип IIIA.  Поражение правого печеночного протока.
      • Тип IIIB.  Поражение левого печеночного протока.
      • Тип IV.  Поражение обоих печеночных протоков.
   2. 5.2. Рак внепеченочных желчных протоков
      • Рак дистального отдела холедоха.
      • Рак большого дуоденального соска.

По степени сужения протоков

1. Полные стриктуры.
2. Неполные стриктуры.
3. Ограниченные стриктуры (до 1 см).
4. Распространенные стриктуры (1 — 3 см).
5. Субтотальные стриктуры (более 3 см).
6. Тотальное поражение внепеченочных желчных протоков

По клиническому течению

1. С наружным желчным свищом.
2. С желтухой.
3. С холангитом.
4. С печеночной и почечной недостаточностью.
5. С билиарным циррозом печени и портальной гипертензией.

Лечение стриктур и опухолей желчных протоков

В настоящее время используются различные виды лечения: от дренирования вплоть до выполнения реконструктивно-восстановительных операций.

Однако системного подхода, учитывающего как основные характеристики стеноза протоков, так и преимущества и недостатки той или иной методики хирургического лечения, у конкретного больного нет.

На сегодняшний день обязателен индивидуальный подход к каждой клинической ситуации, позволяющий использовать как современные малоинвазивные методики, так и проверенные временем реконструктивно-восстановительные операции.

При неопухолевых повреждениях желчных протоков выделяют следующие типы оперативных вмешательств:

1. дренирующие операции (желчеотведение наружу);
2. восстановительные операции;
3. реконструктивные операции.

• К дренирующим операциям относят: дренирование холедоха по Вишневскому, Керте, Халстеду, дренирование проксимального конца пересеченного протока, чрескожно — чреспечёночное дренирование.
• При краевых повреждениях предпочтение отдаётся Т-образному дренажу по сравнению с другими методиками, так как доказано, что у холедохотомий завершившихся Т – образным дренированием, в отдаленные сроки не было выявлено ни грубых деформаций гепатикохоледоха, ни его стриктуры в месте стояния дренажа.
• При поражении опухолью дистального отдела общего желчного протока предпочтение отдается гастропанкреатодуоденальной резекции.

Лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ

Лечение опухолей и стриктур желчных протоков в  нашем отделении проводится в рамках программ ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе. Ознакомьтесь, как попасть на лечение в отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.

Хирургическое лечение у нас — это высококвалифицированные врачи, лучшее современное оборудование и внимательный персонал.  Прочтите отзывы пациентов по ссылке.

1. Для записи на консультацию позвоните по телефонам:
2. +7 (499) 248 13 91
   +7 (903) 728 24 52
   +7 (499) 248 15 55
3. Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Механическая желтуха: диагностический алгоритм и лечение

Cреди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми могут быть признаны те, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи (МЖ).

Проблемы диагностики и дифференциальной диагностики причин обтурации желчных путей не потеряли актуальности и в настоящее время.

Хирургические вмешательства у больных МЖ, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции [3, 7].

Огромный опыт, накопленный зарубежными и отечественными хирургами, показывает, что синдром МЖ возникает у 15-40% больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и у всех больных, имеющих опухолевое поражение желчных путей [1, 5, 9]. Декомпрессия билиарной системы является одной из главных целей и важнейшим компонентом лечебных мероприятий у этих пациентов.

Людей, страдающих МЖ, следует относить к группе пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. В настоящее время большинство зарубежных и отечественных авторов считают оптимальным проведение лечения больных МЖ в два этапа [1, 2, 3, 7, 9, 10].

На первом этапе выполняют временную наружную или внутреннюю декомпрессию билиарных путей с помощью различных методов желчеотведения, а на втором, после ликвидации МЖ, при плановой операции стараются устранить причину, вызвавшую МЖ.

Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня общей летальности.

Вместе с тем в ходе разработки способов желчеотведения у больных МЖ возникает ряд проблем и спорных вопросов. Тяжелыми осложнениями МЖ являются холангит и печеночная недостаточность (ПН). Ведущие факторы в патогенезе холангита — холестаз с последующим присоединением инфекции.

В последнее время для декомпрессии желчных путей используют малоинвазивные эндоскопические или чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения под контролем рентгенологического аппарата, ультразвукового аппарата (УЗИ), компьютерного томографа (КТ) или лапароскопа [2, 4, 6, 8, 10]. В 2001 году исполнилось 75 лет с начала применения чрескожных методов контрастирования билиарной системы (Burckhardt H., Muller W., 1921) и 40 лет — чрескожного чреспеченочного желчеотведения у больных МЖ (Remolar I. et al., 1956).

Узловыми вопросами в лечении МЖ остаются сроки и виды декомпрессивных вмешательств, методы профилактики и лечения послеоперационной ПН.

Кроме того, оценки эффективности, преимуществ и недостатков различных «закрытых» и «открытых» методов декомпрессии желчных путей при МЖ не проводилось.

Поэтому проблема выбора инструментальной дооперационной декомпрессии желчных протоков при МЖ и гнойном холангите остается предметом дискуссии.

Итак, основная цель хирургического вмешательства при МЖ — декомпрессия желчевыводящих путей, устранение обтурации, ликвидация желтухи и профилактика возникновения или прогрессирования ПН. В настоящее время арсенал желчеотводящих методов при МЖ достаточно велик и включает в себя:

• эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ);
• чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);
• холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;
• назобилиарное дренирование;
• различные варианты эндопротезирования желчных протоков;
• различные интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков.

МЖ может быть доброкачественного (наблюдается у 45-55% больных) и злокачественного генеза.

Среди МЖ доброкачественного генеза наиболее часто встречается холедохолитиаз, в остальных случаях речь идет о рубцовых стриктурах внепеченочных желчных путей, панкреатитах, паразитарных заболеваниях гепатобилиарной зоны, дивертикулах и доброкачественных опухолях большого дуоденального сосочка (БДС). Опухолевая природа заболевания обусловлена раком головки поджелудочной железы (ПЖ), БДС, желчного пузыря, гепатикохоледоха, ворот печени и метастазами рака другой локализации в печень.

Накопленный опыт лечения больных МЖ позволил нам разработать и внедрить новый алгоритм диагностики и лечения данной категории больных.

В алгоритм диагностики МЖ кроме стандартного клинико-лабораторного исследования входят УЗИ, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ЭРХПГ, КТ, ЧЧХГ и лапароскопия. Каждое исследование при необходимости можно превратить из диагностической процедуры в лечебную.

При разработке алгоритма мы исходили из того, что МЖ должна быть ликвидирована как можно раньше от начала заболевания из-за опасности развития холангита и ПН. При этом процесс диагностики МЖ не должен отодвигать сроки начала ее лечения.

Целесообразно диагностику и лечение МЖ проводить одновременно, хотя нередко лечение опережает по времени дифференциальную диагностику причины и уровня обтурации желчных путей.

Лечение больных с МЖ должно носить комплексный характер. Консервативные мероприятия кроме нормализации гомеостаза и инфузионной терапии включают следующие мероприятия:

• удаление из организма токсических веществ. Это достигается проведением форсированного диуреза, а также введением гемодеза и аналогичных ему препаратов;
• введение пластических веществ, необходимых для репаративных процессов печеночной паренхимы. При этом необходимо иметь в виду два основных момента: во-первых, до устранения желчной гипертензии пластические вещества усваиваются гепатоцитами плохо и в небольших количествах; во-вторых, перегрузка ими организма больного до восстановления нормального оттока желчи предъявляет повышенные требования к гепатоцитам и вследствие этого может вызвать срыв адаптационных процессов и ухудшить функцию печени. В связи с этим пластические вещества должны назначаться в дозах на уровне минимальных терапевтических (если предварительно не проводилась холецисто- или холангиостомия) и не слишком продолжительными курсами (до 7-10 дней). К этой группе препаратов относятся нуклеинат натрия и другие пуриновые и пирмидиновые основания: метацин, пентоксил, оротат калия и др.;
• улучшение обмена веществ в гепатоцитах. С этой целью целесообразно введение АТФ, коэнзима А, комплекса витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, мексидола и др. Для нормализации сниженного уровня факторов свертывания крови, протромбинового комплекса обязательно введение викасола;
• применение анаболических гормонов. Дозы препаратов не должны быть большими, чтобы не вызвать срыва компенсаторных процессов в гепатоцитах. Следует предостеречь от применения гипербарической оксигенации, которая эффективна лишь после устранения желчной гипертензии. Для улучшения кровоснабжения паренхимы печени обязательно введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкина и др.);
• борьба с инфекцией. Введение антибактериальных препаратов у больных с длительной МЖ и сниженным вследствие этого иммунитетом должно сочетаться с проведением курса стимулирующей терапии продигиозаном, имунофаном или левамизолом.

Все существующие малоинвазивные методы декомпрессии билиарной системы можно разделить на две группы: эндоскопические (без нарушения целостности кожного покрова) и чрескожные. К первой группе относятся ЭРХПГ с ЭПСТ, назобилиарное дренирование, различные варианты эндопротезирования желчных путей.

ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток.

ЭРХПГ дает возможность не только контрастировать протоки, но и визуально оценить состояние БДС, а также периампулярной области. С этой точки зрения возможности ЭРХПГ, безусловно, шире по сравнению с другими методами исследования желчевыводящих путей.

При наличии крупных фиксированных камней по ходу магистральных желчных протоков к ретроградному контрастированию последних прибегать не следует, ограничившись проведением УЗИ или КТ.

Ретроградное контрастирование в этом случае ведет к ухудшению состояния больного в связи с увеличением гипертензии во внутрипеченочных протоках, инфицированием и затрудненной эвакуацией контрастного вещества и желчи. В такой ситуации показана чрескожная чреспеченочная декомпрессия желчных путей.

Если размер камня больше диаметра образованного устья общего желчного протока, прибегают к внутрипротоковому разрушению камня с помощью ретроградной механической литотрипсии. Эта методика, по данным многих зарубежных авторов, может быть признана высокоэффективной. Иногда ЭРХПГ с ЭПСТ недоступна — после резекции желудка по Бильрот-II, наличие крупных дивертикулов и непреодолимых препятствий в устье общего желчного протока.

Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха и назобилиарном дренировании вызвана наличием у пациентов выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен.

Назобилиарное дренирование в этих случаях помимо желчеотведения позволяет также промывать желчные пути растворами антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов.

Транспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха нами выполняется в основном при опухолях панкреатобилиарной зоны, стриктурах.

Для этой цели используются стандартные эндопротезы фирм «Olimpus» (Япония) и «Willson-Cook» (США), сроки функционирования которых составляют 4-5 месяцев.

Перед эндопротезированием выполняется ЭПСТ в целях профилактики острого панкреатита, который может возникнуть при обтурации устья панкреатического протока концом эндопротеза.

Ко второй группе малоинвазивных методов декомпрессии желчных путей относят ЧЧХГ с ЧЧХС, чрескожную чреспеченочную холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа.

Несмотря на совершенствование УЗИ диагностики и КТ, объективная информация о патологии желчных протоков, достаточная для принятия решения о методе декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании желчных путей.

В последние 10 лет широкое распространение получили методы чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств [2, 5, 7, 8, 10]. Их удается осуществить независимо от уровня и протяженности обтурации желчных путей. Осложнения и летальность при них составляют от 3 до 10%.

На начальном этапе ЧЧХГ проводили в целях дифференциальной диагностики МЖ, определения уровня блока желчных протоков, решения вопроса о возможности выполнения наружного дренирования. Абсолютными противопоказаниями к ЧЧХГ мы считаем непереносимость контрастных препаратов и выраженные нарушения свертывающей системы крови.

С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ потребность в выполнении ЧЧХГ сократилась. В настоящее время мы выполняем ЧЧХГ у больных с незначительной дилятацией желчных протоков, а также при подозрении на доброкачественную стриктуру желчных протоков и вентильный камень дистального отдела гепатикохоледоха у пациентов, которым невозможно выполнить ЭРХПГ.

В последние годы наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа стало наиболее распространенным методом, позволяющим не только сразу установить характер и место обтурации желчных путей, но и осуществить их декомпрессию.

Рентгенологический вид блока при заболеваниях, вызывающих обтурационную желтуху, не является строго специфичным, что может быть объяснено различной распространенностью процесса, наличием мелких включений, замазкоподобных масс и воспалительного отека.

Противопоказания к чрескожным чреспеченочным вмешательствам — множественные метастазы в печень, крайне тяжелое состояние больных с некорригируемой ПН, выраженная гипокоагуляция с угрозой кровотечения.

Целесообразность применения каждого метода декомпрессии определяется несколькими факторами, основными из которых являются:

• информативность диагностической методики;
• возможность трансформации диагностической процедуры в эффективное лечебное вмешательство;
• безопасность метода (вероятность осложнений и степень их тяжести);
• ехническая сложность метода.

• Преимущественное значение, определяющее лечебный результат, имеют два первых фактора.
• С учетом накопленного нами опыта мы рекомендуем придерживаться следующей схемы лечебно-диагностических малоинвазивных инструментальных вмешательств при МЖ: клинико-лабораторные данные, УЗИ, КТ Ѓ ЭРХПГ или ЧЧХГЃ ЭПСТ или ЧЧХС или холецистостомия Ѓ лапаротомия.
• Если возможности малоинвазивных методов декомпрессии желчных протоков исчерпаны или ограничены, то в срочном порядке больному показана лапаротомия с выполнением одного из методов интраоперационного желчеотведения.

Адекватность декомпрессии оценивается нами путем изучения функционального состояния печени и изменения пейзажа микрофлоры.

О степени нарушения функционального состояния печени позволяют судить данные радиоизотопной гепатографии, антипириновой и биливердиновой проб, которые выявляют снижение поглотительно-выделительной и обезвреживающей функций печени, повышение уровня билирубина в крови.

Для выявления степени инфицированности желчи и определения эффективности антибактериальной терапии проводится изучение микрофлоры и количественного бактериологического анализа желчи методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии.

Таким образом, малоинвазивные эндоскопические и чрескожные чреспеченочные декомпрессионные вмешательства представляют собой эффективный способ восстановления желчеоттока при обструкции билиарной системы.

Эти методики позволяют достаточно быстро и эффективно ликвидировать МЖ и холангит, дают возможность проводить хирургические вмешательства в наиболее благоприятных условиях, в плановом порядке, а у больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией могут служить альтернативой хирургическому лечению.

Эти вмешательства малотравматичны и сопровождаются небольшим числом осложнений. Применение этих методов позволяет значительно улучшить результаты лечения больных МЖ.

Литература

1. Данилов М. В., Глабай В. П., Кустов А. Е. и др. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии //Анналы хир. гепатологии. 1997. Т. 2. С. 110-116. 2. Ившин В. Г., Якунин А. Ю., Макаров Ю. И.

Чрескожные чреспеченочные диагностические и лечебные вмешательства у больных с механической желтухой //Анналы хир. гепатологии. 1996. Т. 1. С. 121-131. 3. Каримов Ш. И. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Ташкент: Издательство им. Ибн Сины, 1994. 239 с. 4. Прокубовский В. И.

, Капранов С. А. Чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков //Хирургия. 1990. № 1. С.18-23. 5. Савельев В. С., Прокубовский В. И., Филимонов М. И. и др. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе //Хирургия. 1988. № 1. С. 3-7. 6. Хрусталева М. В.

Современные эндоскопические транспапиллярные методы лечения механической желтухи //Анналы НЦХ РАМН. 1997. С. 39-42. 7. Шаповальянц С. Г., Цкаев А. Ю., Грушко Г. В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе //Анналы хир. гепатологии. 1997. Т. 2. С. 117-122. 8. Cotton P. B.

Endoscopic management of biliary strictures //Annu gastrointes. endoscopy. 1993. P. 6. 9. Guschieri A., Buess G., Perissat J. Operative manual of endoscopic surgery //Springer-Verlag. 1993. V. 2. P. 273.

10. Murai R., Hashig Ch., Kusujama A. Percutaneus stenting for malignant biliary stenosis //Surgical endoscopy. 1991. V. 5. P. 140.

Обратите внимание!

• Механическая желтуха должна быть ликвидирована в течение первых 10 суток от момента возникновения в связи с угрозой развития холангита и печеночной недостаточности.
• Лечение больных механической желтухой должно быть комплексным.
• Лечение механической желтухи может быть более эффективным за счет применения малоинвазивных методов, основная цель которых — не только диагностика, но и лечение, проводимые одновременно.
• На первом этапе лечения необходимо осуществить временную декомпрессию желчных путей в качестве подготовки к основному (второму) этапу лечения; в ряде случаев эта процедура полностью заменит собой хирургическое лечение.