Острые токсикоаллергические реакции. Синдром Стивенса-Джонсона. Клиника ( признаки ) синдрома Стивенса-Джонсона.

Неблагоприятная экологическая ситуация, активное использование химических препаратов в быту, пищевой промышленности, самостоятельный и бесконтрольный прием лекарственных препаратов привели к увеличению числа больных с аллергическими реакциями, такими как анафилактический шок, отек Квинке, синдром Лайелла и др., представляющими собой серьезную проблему в связи с тяжестью клинических проявлений и высоким риском летальных исходов [1, 2].

Синдром Стивенса—Джонсона также относят к тяжелым системным аллергическим реакциям замедленного типа, при которых наряду с поражением кожи отмечается поражение слизистых оболочек более 2 органов [3].

В практике врача-стоматолога синдром Стивенса—Джонсона встречается редко, поэтому стоматологу не всегда просто поставить диагноз.

Между тем очень важно вовремя распознать заболевание и назначить соответствующую терапию, поскольку болевой синдром и нарушения общего состояния у больных выражены в значительной степени, а присоединение вторичной инфекции на фоне плохой гигиены и (или) несанированной полости рта (ПР) ухудшает ситуацию и затрудняет диагностику.

Синдром Стивенса—Джонсона — острый слизисто-кожно-глазной синдром, тяжелый вариант течения многоформной экссудативной эритемы (МЭЭ) [4]. Приводимые в литературе сведения об этиологии заболеваний порой противоречивы [1].

Говоря о МЭЭ, чаще всего указывают роль сенсибилизации к антигенам вируса простого герпеса (до 80% случаев), реже — к Mycoplasmapneumoniae, Histoplasma capsulatum и Parapoxvirus.

К ведущим причинным факторам синдрома Стивенса—Джонсона относят токсико-аллергическое действие лекарственных препаратов (более 50% случаев являются лекарственно-обусловленными) на фоне нарушенной способности к обезвреживанию промежуточных лекарственных метаболитов, генетической предрасположенности, нарушений контроля апоптоза клеток.

Прием сульфаниламидов наиболее отчетливо связан с синдромом Стивенса—Джонсона; его могут инициировать также аминопенициллины, хинолоны, цефалоспорины, тетрациклины, противогрибковые средства, нестероидные противовоспалительные препараты и антиконвульсанты [1].

Частота заболеваемости оценивается как 1—6 на 1 млн человек; синдром Стивенса—Джонсона может возникнуть в любом возрасте [6], однако чаще заболевание встречается, по данным ряда авторов, у мужчин 20—40 лет. Регистрируется сезонный подъем заболеваемости зимой и ранней весной [6].

Патогенез заболевания связан с образованием иммунных комплексов, которые повреждают сосудистые стенки и оседают на базальных мембранах эпидермиса и слизистых оболочек (СО), вызывая поражения кожи и СО разных органов [5]. В группу повышенного риска входят лица, инфицированные вирусом иммунодефицита человека, имеющие онкологические заболевания, относящиеся к медленным ацетиляторам. Чем старше возраст пациента, серьезнее сопутствующее заболевание и обширнее поражение кожи, тем хуже прогноз. Смертность составляет от 5 до 12% [6].

Приводим клиническое наблюдение

Пациент 28 лет обратился в клинику терапевтической стоматологии Иркутского государственного медицинского университета с жалобами на озноб, повышение температуры тела, головные боли, недомогание, боли в горле, мышцах, покраснение глаз, ощущение «песка в глазах», невозможность принимать пищу. Болей при мочеиспускании не отмечал.

Из анамнеза: около 5 дней назад у пациента возникли боли в горле, и в качестве средства местного лечения он самостоятельно стал использовать раствор Гексорал для полосканий. Ранее подобных клинических проявлений не наблюдалось. К врачу до настоящего момента не обращался. Со слов пациента, сопутствующих заболеваний нет. 

Объективно: состояние средней тяжести, частота сердечных сокращений — 102 в минуту, артериальное давление — 120/80 мм рт.ст. Кожные покровы лица и шеи без патологических изменений. При пальпации определяются болезненные увеличенные подчелюстные лимфатические узлы.

Склеры глаз гиперемированы, края век покрыты многочисленными гнойными корочками (рис. 1 см. цв. вклейку).Красная кайма губ гиперемирована, отечна, покрыта многочисленными эрозиями, корочками (рис. 2 см. цв. вклейку). Попытка снять корки с красной каймы приводит к сильному кровотечению и вызывает боль.

На резко гиперемированной СО преддверия ПР, щек, неба, подъязычной области определяются множественные резко болезненные эрозии разного размера, покрытые желтовато-серым налетом, после удаления которого возникает кровотечение. Симптом Никольского отрицательный.

На всех зубах — обильный мягкий налет, твердые зубные отложения (рис. 3 см. цв. вклейку).

Рис. 1. Поражения слизистой оболочки глаз. Рис. 2. Поражение красной каймы губ.  Рис. 3. Поражение слизистой оболочки рта. 

На коже тыла кистей, разгибательной поверхности предплечий определяются отечные резко ограниченные пятна, слегка возвышающиеся над окружающей кожей, размером до 28—30 мм. Центральная их часть слегка западает и имеет синюшный оттенок, периферийная часть розовато-красного цвета.

Пациент был госпитализирован в стационар с предварительным диагнозом синдрома Стивенса—Джонсона.

Проведен ряд дополнительных исследований: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, общий билирубин, С-реактивный белок — СРБ, АСТ — аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза — АЛТ), анализы крови на RW, ВИЧ, гепатит В и С (HbsAg, HCV), консультация врача-окулиста, дерматолога.

Общий анализ крови выявил повышение количества лейкоцитов, эозинофилов, увеличение СОЭ. Концентрация глюкозы в крови — 3,8 ммоль/л, уровень общего билирубина — 10,7 мкмоль/л, СРБ — 17 мг/л, фибриногена — 5200 мг/л, АЛТ — 28,2 Ед/л, АСТ — 19 Ед/л. ОАМ в норме; анализы крови на RW, ВИЧ, гепатит В и С отрицательны.

На основании данных объективного обследования (характерные поражения на коже предплечий и кистей рук, поражения СО рта и глаз), а также результатов анализа крови (эозинофилия, лейкоцитоз) был поставлен диагноз: синдром Стивенса—Джонсона.

Назначено следующее лечение. Нераздражающая гипоаллергенная диета, обильное питье, полифепан в виде пасты по 1 столовой ложке 3—4 раза в день.

Противовоспалительная и гипосенсибилизирующая терапия: 2% супрастин 1 мл внутримышечно на 7 дней; тиосульфат натрия по 10 мл 30% раствора внутривенно — ежедневно в течение 10 дней; дипроспан 1 мл однократно внутримышечно (после консультации пациента врачом-дерматологом).

Для дезинтоксикации и корректировки водно-электролитного баланса — внутривенные инфузии физиологического раствора в течение 5 дней. Витаминотерапия (аскорутин по 0,5 г 2 раза в день в течение 30 дней).

Местное лечение включало в себя: профессиональную гигиену ПР (на этом этапе — щадяще и минимально травматично); обезболивающие средства по мере необходимости (Калгель, лидохлор).

Для защиты от вторичного инфицирования назначали промывание ПР стерильным физиологическим раствором, чередуя его с антисептическими полосканиями (например, 0,06% раствор хлоргексидина); для удаления некротизированных тканей — протеолитические ферменты (0,1% раствор трипсина в виде аппликаций на пораженные участки); для купирования воспаления и аллергических проявлений — мази с противовоспалительным, противоаллергическим действием (например, фторокорт, целестодерм) или с комбинированным действием (сибикорт); для стимуляции репаративных процессов — солкосерил. Обработку С.О. рта проводили каждые 3—4 ч, чередуя препараты. Веки мягко очищали с помощью стерильного изотонического раствора натрия хлорида.

Состояние пациента улучшилось уже на 2-е сутки от начала лечения. Больной был выписан из стационара спустя 7 дней, жалоб на момент выписки не предъявлял. При осмотре ПР обнаруживались небольшие эрозии около 2 мм в диаметре в стадии эпителизации.

Пациенту были даны рекомендации по соблюдению гигиены ПР, указано на важность санации очагов хронической инфекции и соблюдения гипоаллергенной диеты, а также разъяснена необходимость прохождения обследования у врача-аллерголога, иммунолога и диспансерного наблюдения у врача по месту жительства.

Представленный клинический пример подтверждает, что при токсико-аллергических поражениях СО рта требуются тщательная дифференциальная диагностика и серьезная медикаментозная терапия.

Кроме того, следует отметить, что совместная работа с пациентом стоматолога и врачей смежных специальностей — дерматолога, аллерголога — позволяет добиться успехов как в диагностике, так и в терапии этой непростой патологии.

Синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение — Медицинская энциклопедия

Синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз, ТЭН) — редкие, чаще лекарственно обусловленные, остро развивающиеся заболевания кожи и слизистых оболочек, развивающиеся в результате массовой гибели кератиноцитов, которая приводит к отслойке участков кожи на значительном протяжении. Кожный покров при этом приобретает так называемый вид ошпаренной кожи.

Синдром описан в 1922г. американскими врачами А.М. Стивенсом и Ф.Ч. Джонсоном, и в 1956г. А. Лайеллом., который назвал его токсическим эпидермальным некролизом и отметил присущую данному синдрому, в отличие от других пузырных заболеваний, слабую воспалительную реакцию в дерме. Данный признак позднее получил название «дермальное безмолвие».

Синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла относятся к угрожающим жизни состояниям. Синдромы являются тяжелыми эпидермолитическими кожными лекарственными реакциями и отличаются друг от друга степенью отслойки кожи.

Синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла относятся к редким заболеваниям, встречаемость составляет от 1-го до 6-ти и от 0,4 до 1,2 случая на 1 млн населения в год соответственно.

Группа риска – иммунокомпрометированные пациенты, к которым относятся больные лимфомой, опухолями мозга на фоне противоопухолевой терапии, больные ВИЧ, для которых риск заболевания в 1000 раз выше, чем в среднем по популяции.

Синдром Лайелла может возникнуть в любом возрасте, в том числе и у грудных детей.

Источник: Дерматовенерология: учебник для студентов высших учебных заведений, В. В. Чеботарев, О. Б. Тамразова, Н. В. Чеботарева, А. В. Одинец, 2013 г.

В развитии заболевания можно выделить четыре основные группы причин:

  1. Аллергическая реакция на инфекционный процесс, который может быть обусловлен:
  • Золотистым стафилококком – наиболее частый вариант;
  • Сальмонеллой;
  • Возбудителями туберкулеза;
  • Возбудителями туляремии;
  • Возбудителями бруцеллеза;
  • Вирусами герпеса;
  • Вирусами гепатитов A и B;
  • Вирусами паротита и гриппа;
  • Грибами;
  • Простейшими и др.

Данный вариант аллергической реакции имеет тяжелое течение, он часто встречается в грудном и раннем детском возрасте, а также у пациентов с почечной недостаточностью. В настоящее время данная форма заболевания получила название синдрома стафилококковой обожженной кожи – SSSS.

  1. Синдром медикаментозно-аллергического характера, ассоциируется с приемом лекарственных препаратов, причем степень риска его развития повышается при приеме нескольких препаратов одновременно — лекарственного коктейля. Описано развитие синдрома токсического эпидермального некролиза на фоне приема более 100 лекарственных препаратов, в числе которых:
  • Антибиотики (аминопенициллины, хинолоны, цефалоспорины, тетрациклины);
  • Нестероидные противовоспалительные средства;
  • Барбитураты;
  • Противогрибковые препараты и др.
Читайте также:  Особенности терапии острого коронарного синдрома.

Наиболее тяжелые лекарственные реакции развиваются при применении длительно циркулирующих в организме препаратов. Наиболее часто реакция возникает при одновременном приеме нескольких средств.

  1. Смешанная форма синдрома – при сочетании лекарственной и инфекционной причины возникновения реакции;
  2. Идиопатические случаи развития заболевания — видимые причины которых установить не удается.

Механизмы патогенеза синдромов Лайелла и Стивенса-Джонсона изучены недостаточно.

Большое значение имеет генетическая предрасположенность к различным аллергическим реакциям, в которых важную роль играют иммунные механизмы, такие как цитотоксическое действие лимфоцитов на клетки эпидермиса, в результате которого запускается апоптоз кератиноцитов.

Эпидермис инфильтрируется активированными лимфоцитами и макрофагами, выделяющими цитокины. Последние вызывают повреждение и гибель кератиноцитов. Клетки прогрессивно некротизируются, развивается картина послойного эпидермального некролиза.

Симптомы могут появиться через 4-30 дней от начала приема лекарственного препарата. Течение заболевания непредсказуемо: доброкачественный на первый взгляд дерматоз может быстро прогрессировать.

Первоначальные симптомы неспецифичны: острое начало, высокая лихорадка с подъемом температуры до 39 градусов, нарастающая слабость, боли в суставах и пояснице, жжение и болезненность кожи, явления конъюнктивита, боли в горле при глотании – эти симптомы могут предшествовать появлению кожных высыпаний за 1-3 дня.

В местах трения возникают эритематозные, слегка отечные сливающиеся пятна в виде симметричных высыпаний. Часть пятен приобретает синюшно-буровато-пепельную окраску.

При надавливании на кожу, трении бельем и других механических воздействий эпидермис отслаивается сплошным пластом. На других участках кожи. Первоначально высыпания появляются на туловище, затем распространяются на шею, лицо, верхние и нижние конечности.

У большинства больных кожные проявления сопровождаются поражениями слизистых оболочек ротовой полости, глаз, половых органов. Также

Кожные элементы: воспалительные пятна в виде розеол, обширных эритем, папул, везикул, петехий. Элементы сыпи постепенно сливаются в сплошные эритемы геморрагического окрашивания. Могут отмечаться очаги с темной центральной частью по типу мишени.

Кожные высыпания болезненные при пальпации, при потирании визуально здоровой кожи также отмечается резкая болезненность. Болезненность неизмененных участков кожи предшествует гибели и отслойки эпидермиса, которая может развиться через несколько часов.

При прогрессировании процесса развивается синдром Стивенса-Джонсона и/или Лайелла (ТЭН): на фоне эритемы появляются крупные уплощенные пузыри разного размера с дряблой покрышкой, наполненные серозным, иногда серозно-геморрагическим содержимым.

Пузыри быстро сливаются, создавая эффект обожженной кожи или симптом «мокрого белья». На ладонях и подошвах пузыри обычно напряженные. Возможно отторжение ногтевых пластин на кистях и стопах, токсическое облысение.

Пациенты отмечают светобоязнь и болезненное мочеиспускание.

При потягивании пинцетом за обрывки отслоившегося эпидермиса отмечается выраженный симптом отслойки в границах эритемы. Любое механическое воздействие приводит к разрыву покрышек пузырей и обширной отслойке эпидермиса.

На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозии ярко-красного цвета, окаймленные обрывками эпидермиса. Эрозии могут занимать от 20 до 90% всей поверхности тела.

Они отделяют обильный серозно-геморрагический экссудат, что приводит больного к потере жидкости и электролитов.

Внешние проявления сходны с термическим ожогом 2-й степени. Полная клиническая картина заболевания развивается в течение 12-36 часов, иногда – нескольких суток, отслойка эпидермиса прогрессирует в течение 5-7 дней.

Развитие ТЭН может сопровождаться увеличением лимфатических узлов, развитием пневмонии, также происходит отслойка эпителия слизистой оболочки трахеи и бронхов, явлениями миокардита, панкреатита и др.

Тяжелое течение заболевания характеризуется крайней степенью тяжести пациента в виде высокой температуры, головных болей, состоянием прострации и сонливости. Явлений обезвоживания приводят к расстройствам кровообращения и функции почек. Возможно развитие полиорганного поражения (печени, легких, почек).

Тяжелое состояние помимо дегидратации и нарушений электролитного равновесия проявляется также синдромом эндогенной интоксикации и нарушениями белкового обмена.

При прогрессировании процесса возможно развитие отека легких, острого канальцевого некроза почек, септицемии за счет присоединения вторичной инфекции и септического шока. Осложнения чаще развиваются на 2-3 неделе заболевания.

Непосредственными причинами смерти являются сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, водно-электролитные нарушения.

Прогноз в целом тяжелый, исход зависит от своевременности постановки диагноза и начала лечения. Основным прогностическим фактором является протяженность некролиза, для оценки которого используется принцип определения площади ожогов.

По этому признаку пациентов относят к одной из трех групп:

  1. Отслойка эпидермиса на площади менее 10% поверхности тела — синдром Стивенса-Джонсона;
  2. Отслойка эпидермиса на 10-30% поверхности тела – сочетание признаков синдромов Стивенса-Джонсона и Лайелла;
  3. Отслойка эпидермиса на площади более 30% поверхности тела – синдром Лайелла или ТЭН.

Для прогноза клинического исхода используется шкала оценки тяжести токсического эпидермального некролиза – SCORTEN (SCORe of Toxie Epidermal Necrosis).

Летальность при синдроме Лайелла достигает 30% (в основном среди пожилых пациентов), при синдроме Стивенса-Джонсона – до 5%. Опасность летального исхода возрастает при поздней диагностике, нерациональной терапии, протяженного некролиза – более 70% — кожного покрова.

Критерии неблагоприятного исхода:

  • Возраст (старше 40 лет);
  • ЧСС (более 120 уд/мин);
  • Протяженность эпидермальной отслойки в 1-й день (более 10%);
  • Уровень сывороточной мочевины (более 10 ммоль/л);
  • Уровень бикарбоната (ниже 20 ммоль/л);
  • Уровень глюкозы крови (свыше 14 ммоль/л);
  • Наличие сопутствующих онкологических заболеваний.

При наличии 5 признаков показатель летальности составляет 90%. Прогноз не зависит от вида или дозы препарата, спровоцировавшего заболевание. У перенесших синдром Лайелла повторное назначение препарата, вызвавшего аллергическую реакцию, часто вызывает рецидив, который развивается быстрее и по тяжести значительно превышает первый эпизод заболевания.

При благоприятном течении, на фоне проводимой терапии в течение 1,5-2 месяцев происходит эпителизация пораженных участков кожи и слизистых оболочек, нормализуются функции внутренних органов.

Процесс реэпителизации осуществляется за счет пролиферации кератиноцитов сохранившихся островков кожи здорового эпидермиса и эпидермиса из устьев волосяных фолликулов, таким образом, необходимости в пересадке кожи нет.

В результате процессов рубцевания возможны следующие последствия:

  • Симблефарон (сращение конъюнктивальной оболочки века и глазного яблока);
  • Конъюнктивальные синехии;
  • Эктропион;
  • Врастание ресниц;
  • Грубые рубцы на коже;
  • Нарушение пигментации кожных покровов;
  • Возникновение эруптивных меланоцитарных невусов;
  • Длительно незаживающие эрозии слизистых оболочек;
  • Фимоз;
  • Вагинальные синехии;
  • Дистрофия ногтей;
  • Диффузная алопеция.

Диагноз устанавливается на основании жалоб больного, данных анамнеза, осмотра, оценки клинической картины заболевания в целом, патоморфологического исследования и лабораторных анализов. Кожные пробы и провокационные тесты при синдроме Лайелла и Стивенса-Джонсона не проводятся.

Лабораторная диагностика

  1. Клинический и биохимический анализы крови: лейкоцитоз, появление молодых и незрелых форм, повышение СОЭ, отсутствие эозинофилов, лимфоцитопения, тромбоцитопения, гипопротеинемия, повышение уровня билирубина и трансаминаз (при нарушениях функции печени), повышение мочевины и азота (при нарушении функции почек), гипопротеинемия, гипоальбуминемия.

  2. В анализе мочи: протеинурия и гематурия.

  3. Методы иммунодиагностики
  • Радиоиммунный аллергосорбентный тест для выявления специфических IgE-антител в сыворотке крови пациента;
  • ИФА для оценки IgE- и IgG-антител к пенициллину, инсулину, нестероидным противовоспалительным средствам, анестетикам, сульфаниламидам и другим лекарственным препаратам;
  • Реакция торможения лейкоцитов и реакция бласттрансформации лимфоцитов к лекарственным антигенам;
  • Определение гистамина и триптазы в плазме крови: базофильный тест Шелли и его модификации;
  • Метод хемолюминесценции;
  • Выявление компонентов комплимента, цитокинов, метаболитов арахидоновой кислоты.
  • Синдром Стивенса-Джонсона на ранних стадиях процесса (до начала отслойки эпидермиса) дифференцпруют со следующими заболеваниями:
  • Токсикодермия;
  • Фиксированная лекарственная эритема;
  • Многоформная экссудативная эритема;
  • Синдром стафилококковой ошпаренной кожи.
Читайте также:  Панадол - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 500 мг, экстра с кофеином, суспензия или сироп детский беби, свечи ректальные) лекарства для лечения боли и температуры у взрослых, детей и при беременности

Больные с данным диагнозом подлежат обязательной ранней госпитализации в отделение реанимации или интенсивной терапии.

Общие принципы лечения синдрома Лайелла и Стивенса-Джонсона

Ведение таких пациентов требует специальных условий как для ожоговых больных: согревающий каркас или теплая палата с бактерицидными лампами — для создания максимально стерильных условий, чтобы избежать присоединения вторичной инфекции. Рекомендуется использование терморегулируемых с управляемым давлением кроватей. Для ухода за кожей используется стерильное или одноразовое белье.

Задачами интенсивной терапии являются борьба с интоксикацией и нарушениями гомеостаза, нормализации водного, электролитного и белкового баланса.

Лечение включает:

  • Антибактериальная терапия антибиотиками резерва;
  • Кортикостероидная терапия, большие дозы системных ГКС парентерально;
  • Детоксикация: реополиглюкин, свежезамороженная плазма крови, гемосорбция, плазмаферез;
  • Коррекция водно-солевого, белкового, кислотно-щелочного баланса организма, гиповолемии – введение глюкозо-солевых растворов, белковых препаратов, растворов аминокислот. Суточный объем переливаемых жидкостей должен составлять не менее 2-х литров;
  • Симптоматическая терапия.

Уход за кожей и слизистыми оболочками

Очаги поражения обрабатываются ежедневно, один раз в день.

Для наружной терапии назначают аэрозоли с кортикостероидами и эпителизирующими препаратами (полькортолон, оксикорт), водные растворы анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, эозин).

Особо тщательно обрабатывается кожа лица, область глаз, носа, рта, ушей, подмышечных складок, между пальцами, в аногенитальной области.

Веки обрабатывают стерильным изотоническим раствором NaCl, накладывают антибактериальные глазные мази, глазные капли с антибиотиком – до 3-х раз в сутки для профилактики развития бактериальной флоры и рубцевания.

Вокруг ушей, рта, носа также наносятся антибактериальные кремы и мази. Ноздри ежедневно очищают стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным физраствором. Рот прополаскивают физраствором несколько раз в день.

  • Кожу аногенитальной области и межпальцевых складок обрабатывают раствором нитрата серебра 0,5% или 0,05% раствором хлоргексидина.
  • На крупные эрозированные участки кожи для профилактики рубцевания накладываются силиконовые повязки.
  • Исключительно важно для благоприятного исхода заболевания — как можно раньше выяснить и отменить препарат, явившейся причиной синдрома Стивенса-Джонсона и ТЭН.
  • А
  • Б
  • В
  • Г
  • Д
  • Е
  • Ж
  • З
  • И
  • К
  • Л
  • М
  • Н
  • О
  • П
  • Р
  • С
  • Т
  • У
  • Ф
  • Х
  • Ц
  • Ч
  • Ш
  • Щ
  • Э
  • Ю
  • Я

Дерматовенерология, учебник, под редакцией Е. В. Соколовского, 2017 г.

Дерматовенерология: учебник для студентов высших учебных заведений, В. В. Чеботарев, О. Б. Тамразова, Н. В. Чеботарева, А. В. Одинец, 2013 г.

Детская дерматовенерология. Под редакцией И. А. Горланова, 2012 г.

Синдром Стивенса-Джонсона

  Введение

    Сравнительно недавно у меня была на приеме пациентка с биполярным аффективным расстройством ( текущией эпизод смешанный, с акцентом на  тревожно — депрессивную симптоматику ) .

В одной из частных клиник Москвы эту пациентку пробовали лечить ламотриджином и , к сожалению, просмотрели синдрпом Стивенса — Джонсона , что привело к госпитализации пациентки в отделение реанимации государственной больницы.

Исходя из вышесказанного, несмотря  на редкость этого синдрома ( в моей практике за 45 лет это третий случай) , мне показалось полезным рассказать психиатрам и пациентам об этом опасном  синдроме Стивенса — Джонсона . 

Определение   

     Синдром Стивенса-Джонсона (SJS) — редкое опасное для жизни состояние, характеризующееся выраженным кожно-слизистым эпидермальным некролизом и отслойкой эпидермиса.  Это состояние связано с реакцией гиперчувствительности замедленного типа со сложной этиологией, обусловленной множеством причин. 

Классификация 

   SJS классифицируется на основе спектра.  SJS диагностируется  при площади поверхности тела, пораженной менее 10%,  SJS/токсический эпидермальный некролиз (ТEN) перекрываются на 10–30% и NEN более чем на 30%.  

Эпидемиология 

   Заболеваемость различается в зависимости от страны происхождения, возраста и сопутствующих заболеваний. У взрослых в США заболеваемость SJS на миллион человек колебалась от 8,6 до 9,7.

 Было показано, что небелые имеют более высокие показатели SJS с более длительным пребыванием в больнице и повышенной смертностью. У азиатов и афроамериканцев были самые высокие показатели SJS.

 В отличие от взрослых в США, заболеваемость SJS у детей составляла примерно 5,3 случая на миллион детей. 

Этиопатогенез 

   Причина номер один связана с приемом лекарств — наиболее распространенными из них являются сульфаниламиды, противоэпилептические средства, аллопуринол и нестероидные противовоспалительные препараты (NSAID).

 Другие причины SJS включают инфекционные процессы, такие как вирус иммунодефицита человека ( У ВИЧ-инфицированных в 1000 раз чаще развиваются побочные кожные реакции и развивается SJS ) и туберкулез , вирус герпеса и Mycoplasma pneumoniae , и неинфекционные процессы, такие как системная красная волчанка, лучевая терапия и коллагенозы.  Риск развития SJS увеличивается при инфекции, злокачественных новообразованиях, аутоиммунных заболеваниях, употреблении препаратов  и некоторых фенотипах HLA. Основной причиной являются реакции гиперчувствительности на определенные препараты. Дополнительные факторы риска включают женский пол и небелую этническую принадлежность. 

Препараты 

   Несколько препаратов включают, помимо прочего, ламотриджин, невирапин, фенитоин и NSAID  (чаще целекоксиб и ибупрофен). Ламотриджин был препаратом номер один, а карбамазепин — вторым, связанным с SJS. Было показано, что аллопуринол при назначении в дозах 200 мг или выше увеличивает риск SJS.

 Кроме того, наличие определенных фенотипов HLA может выступать в качестве триггера в сочетании с некоторыми лекарствами. У азиатской популяции аллель HLA-B 15:02 был связан с индуцированным карбамазепином SJS.  Отмечены ассоциации между аллелем HLA-B 57:01 и абакавиром, а также между аллелем HLA-B 58:01 и аллопуринолом.

 Обычно большинство  SJS-реакций возникает в течение двух месяцев после первоначального приема соответствующего лекарства, хотя имели место некоторые случаи отсроченных реакций.

  Тяжелые реакции, такие как SJS, чаще всего возникают после введения начальной дозы или при увеличении дозы лекарства, поэтому, чтобы свести к минимуму риск SJS после приема лекарства, практикующие врачи начинают с низкой начальной дозы и медленно титруют дозу.

 Также рекомендуется, чтобы пациент не пропускал дозы лекарств, чтобы предотвратить повторное введение высокой начальной дозы и увеличить риск SJS. Следует отметить, что даже при самых строгих мерах предосторожности при назначении SJS все же может возникнуть, особенно в случае смены пациентом марки лекарства.

   Roujeau et al. определили обширный список препаратов с повышенным риском SJS, который включает сульфаниламидные антибиотики, хлормезанон, аминопенициллины, хинолоны, цефалоспорины, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, вальпроевую кислоту, NSAID, аллопуринол и кортикостероиды.

 Из этого обширного списка противоэпилептические препараты (АEDs) постоянно идентифицируются как основные триггеры SJS, при этом более чем в два раза больше случаев, связанных с NSAID.

 Из противоэпилептических препаратов три препарата, регулярно связанные с самым высоким риском SJS, — это карбамазепин, ламотриджин и фенитоин, в то время как другие противоэпилептические средства, такие как леветирацетам, топирамат и клоназепам, имеют гораздо меньший риск.

 Следует отметить, что одно исследование показало, что противоэпилептические препараты, которые не включают SJS в список побочных эффектов, не лишены риска. У пациентов, получающих препараты без предупреждения SJS, такие как лоразепам, диазепам и клоразепат, был диагностирован SJS.

  Хотя между SJS и AED сформировалась сильная корреляция, не появилось никаких доказательств, объясняющих такую ​​​​ассоциацию. Некоторые исследователи предполагают, что метаболиты оксида арена противоэпилептических средств являются наиболее вероятными потенцираторами побочных эффектов, таких как SJS.

  Менее распространенным, но все более заметным при медикаментозном SJS является ацетаминофен. Многочисленные сообщения о случаях SJS установлены с лекарствами, содержащими различные формы ацетаминофена. Это открытие было достаточно тревожным, чтобы сформулировать заявление FDA о безопасности, чтобы обсудить риск ацетаминофена при синдромах, связанных с SJS

Читайте также:  Панатус - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (сироп 4 мг и 7,5 мг, таблетки 20 мг и 50 мг форте) лекарственного препарата для лечения кашля при коклюше и других заболеваниях у взрослых, детей и при беременности

Генетика и HLA

   Генетика также играет роль, поскольку несколько генотипов человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) в пределах определенных этнических групп были вовлечены в побочные реакции на определенные лекарства. Связывание определенных молекул с пептидами HLA может привести к иммунному ответу, который запускает SJS.

 Различные фармакологические агенты способны обходить процессинг антигенпрезентирующей клетки и связываться со специфическими молекулами HLA или рецепторами Т-клеток, что приводит к иммунному ответу.

 Кроме того, было показано, что некоторые препараты, такие как абакавир и карбамазепин, могут модифицировать некоторые пептиды HLA, что приводит к усилению презентации собственных пептидов и аутоиммунной реакции.

Цитотоксические реакции с Т — лимфоцитами и NK — клетками 

   Патогенез SJS  до конца не выяснена, но он идентифицируется по распространенному апоптозу кератиноцитов.

 Считается, что в эту клеточно-опосредованную цитотоксическую реакцию с Т-лимфоцитами и натуральными клетками-киллерами (NK-клетками) вовлечено несколько медиаторов, что является вероятной основной причиной индукции апоптоза.

  На ранних стадиях SJS цитотоксические CD8+ Т-клетки и естественные киллеры, такие как цитотоксические Т-клетки, являются преобладающим типом клеток, которые опосредуют разрушение кератиноцитов. На поздних стадиях заболевания преобладают моноциты.

 Однако некоторые исследования показали, что присутствие моноцитов CD14+ на ранних стадиях синдрома может привести к повышенной токсичности и пролиферации CD8+ Т-клеток. Помимо цитотоксичности, опосредованной Т-клетками, разрушение кератиноцитов может быть опосредовано различными компонентами пути апоптоза. 

Цитотоксические белки 

   Другие медиаторы включают цитотоксические белки, такие как лиганд Fas-Fas, фактор некроза опухоли альфа и перфорин-гранзим B.

  Активация FasL цитотоксическими медиаторами, такими как TNF-альфа, была связана с апоптозом кератиноцитов.

 Было обнаружено, что другие компоненты пути апоптоза, такие как TRAIL и TNF-подобный слабый индуктор апоптоза (TWEAK), способствуют апоптозу кератиноцитов при SJS.

   Последние  исследования показали, что гранулизин может быть ключевым медиатором разрушения кератиноцитов в реакции.

 Исследования показали, что гранулизин является наиболее высокоэкспрессируемой цитотоксической молекулой, обнаруживаемой в волдырях пациентов с SJS, а уровни гранулизина, обнаруживаемые в волдырях, коррелируют с тяжестью заболевания.

 Механизм, вызывающий активацию цитотоксических Т-лимфоцитов и NK-клеток с высвобождением таких молекул, как гранулизин, является предметом дискуссий. 

   Некоторые теории предполагают, что лекарство или его метаболит непосредственно представляются в качестве антигена рецепторам Т-лимфоцитов, а другие теории предполагают, что лекарство или его метаболит нековалентно связываются с главным комплексом гистосовместимости и изменяют связывающую щель, что приводит к образованию собственного пептида. активации Т-клеток. В любом случае активированные лимфоциты и NK-клетки приводят к обширному полнослойному некрозу кератиноцитов и субэпидермальным буллам. 

Клиническая картина 

   Ранние признаки SJS чрезвычайно трудно диагностировать, что часто приводит к неправильной диагностике и задержке лечения.

 У многих пациентов появляются неспецифические продромальные симптомы, возникающие через 1–3 недели после введения препарата.

 SJS сначала проявляется продромальной фазой, наступающей в течение первых нескольких недель, когда у пациентов возникают лихорадка, недомогание, ринорея, светобоязнь и эритема

    Поражения слизистой оболочки часто проявляются первыми и могут включать ротовую, респираторную, конъюнктивальную и мочеполовую области.

  Эти поражения обычно начинаются как диффузные нечетко очерченные эритематозные пятна с пурпурными центрами, которые прогрессируют до везикул и булл, а через несколько дней отшелушиваются.

  После продромального периода у пациентов наступает период, в котором преобладают кожные проявления с развитием поражений слизистых оболочек и кожи, которые легко удаляются при надавливании на кожу. Это состояние считается признаком Никольского и является отличительным признаком SJS.

 При SJS эпидермальное отслоение затрагивает менее 10% тела.  Поражения слизистой в первую очередь поражают ротоглотку, конъюнктиву, гениталии и желудочно-кишечный тракт.  Поражения плоские и атипичные, развиваются на туловище и затем распространяются на конечности. Исследования крови при SJS обнаруживают анемию и лейкопению, что является плохим предиктором прогноза. 

  Диагноз ставится при биопсии кожи с обнаружением полнослойного некроза дермы.

  Эта острая фаза SJS обычно длится от 8 до 12 дней и может привести к появлению больших болезненных участков оголенной кожи, которые начнут подвергаться реэпителизации примерно через 1 неделю после появления симптомов, что может занять до 3 недель.

  Долгосрочные осложнения включают изменения пигментации, рубцевание кожи, нарушение зрения, заболевания пародонта, желудочно-кишечные осложнения, стеноз влагалища и уретры. 

Лечение 

   Средняя продолжительность пребывания людей, госпитализированных с SJS, составляла 10 дней. Самый сильный предиктор продолжительности пребывания коррелировал с количеством сопутствующих заболеваний. Кроме того, с SJS были связаны сильные расовые различия. 

   Различные методы лечения использовались с разной степенью успеха, включая внутривенный иммуноглобулин, кортикостероиды, циклоспорин и плазмаферез; однако в основе лечения SJS лежит раннее распознавание, немедленная отмена вызывающего лекарство, поддерживающая терапия и ранняя транспортировка в ожоговое отделение, если это необходимо. Общая смертность от SJS составляет менее 10% для SJS и от 30 до 50% для ТEN.  Наиболее частые причины смерти пациентов с SJS включают коинфекцию и дыхательную недостаточность.  Долгосрочные осложнения могут привести к инвалидности, особенно офтальмологические осложнения, а также развитие спаек и стриктур в желудочно-кишечном и урогенитальном трактах.  Если поражение кожи обширное, пациента следует по возможности госпитализировать в отделение интенсивной терапии или ожоговое отделение

Публикации в СМИ

Синдром Стивенса–Джонсона — тяжёлая клиническая разновидность буллёзной многоформной экссудативной эритемы, при которой наряду с кожей поражаются слизистые оболочки как минимум двух органов.

Этиология в большинстве случаев связана с приёмом ЛС (антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, анальгетики, витамины).

Патогенез. Предполагают, что при лекарственном генезе синдрома реализуются аллергические механизмы — аллергические реакции III и IV типов.

Клинические проявления. Заболевание начинается остро с высокой температуры тела, иногда с продромальным гриппоподобным периодом в течение 1–13 дней. Поражаются многие органы.

• Слизистая оболочка полости рта вовлекается в 100% случаев. Образуются пузыри и эрозии с серо-белыми плёнками или геморрагическими корками. Иногда процесс переходит и на красную кайму губ.

• В 91% случаев поражаются глаза — катаральный или гнойный конъюнктивит с появлением пузырьков и эрозий. Иногда появляются изъязвления и рубцовые изменения роговицы, увеиты.

• В 57% случаев поражаются половые органы (у мужчин — уретрит, у женщин — вульвовагинит). Возможна задержка мочи.

• Сыпь на коже носит более ограниченный, чем при многоформной экссудативной эритеме, характер и проявляется различного размера пятнисто-папулёзными элементами, пузырьками, пустулами, геморрагиями.

• Тяжёлая интоксикация с лихорадкой сохраняется в течение 2–3 нед. Часто развиваются пневмонии, гломерулонефрит, диарея, отит, стриктуры пищевода.

• Длительность проявлений при синдроме Стивенса–Джонсона — около 6 нед.

Дифференциальная диагностика • Синдром Лайела • Доброкачественная пузырчатка • Синдром Бехчета • Болезнь Райтера.

Лечение • Обязательна госпитализация.

Применяемые до развития синдрома ЛС подлежат немедленной отмене • Системная терапия •• ГК: предпочтительно парентеральное введение в сочетании с пероральным применением в течение первых 5–7 дней с последующим снижением дозы •• При присоединении вторичной инфекции — антибактериальная терапия •• Дезинтоксикационная терапия • Местная терапия: дезинфицирующая терапия, подсушивающие средства, ГК местного применения.

Прогноз благоприятный при своевременно начатом лечении. Летальный исход в 5–10 % случаев, главным образом при наличии сопутствующей пневмонии и нефрита.

МКБ-10 • L10.5 Пузырчатка, вызванная ЛС

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector