Пищеварительная система женщины во время беременности. Печень у беременных.

При нормально протекающей беременности размеры печени и селезенки у беременной женщины не изменяются.

Примерно у 50-60% женщин на 2-5 месяце беременности могут появиться так называемая пальмарная эритема (рис.

1) и телеангиэктазии, что связано с повышением уровней эстрогена и прогестерона в сыворотке крови на фоне беременности. Это изменения кожи исчезают вскоре после родов.

Рис. 1. Пальмарная эритема при беременности

Во время беременности у некоторых женщин может развиться функциональный внутрипеченочный паренхиматозно-канальцевый холестаз, который связан с характером влияния на гепатоциты и эпителиальные клетки желчевыводящих протоков особых гормонов эстрогенов, избыток которых циркулирует в крови. Иногда на этом фоне возникает кожный зуд, при этом в сыворотке крови, как правило, повышаются уровни желчных кислот, щелочной фосфатазы и церулоплазмина (преимущественно за счет повышенного синтеза в плаценте).

В третьем триместре у беременных женщин в сыворотке крови могут незначительно повышаться уровни холестерина, триглицеридов, альфа- и бета-ЛП, а также фосфолипидов.

Уровень общего билирубина в сыворотке крови должен оставаться в пределах нормальных значений, в то время как уровни общего белка и альбумина могут постепенно снижаться примерно на 15-20% по отношению к исходному уровню за счет гемодилюции («разведения крови») на фоне увеличения объема циркулирующей крови, особенно во втором и третьем триместрах беременности.

У большинства беременных женщин отмечается тенденция к увеличению синтеза в печени альфа- и бета-глобулинов, а также фибриногена и белков, участвующих в процессе свертывания крови.

В то же время уровни метаболической активности так называемых печеночных ферментов АлАТ, АсАТ и ГГТП в сыворотке крови не изменяются.

Важно отметить, что нормализация вышеперечисленных лабораторных показателей закономерно происходит в течение первых 4-6 недель после родов.

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 

Во время беременности у большинства женщин в норме регистрируется закономерное повышение объема циркулирующей крови и увеличение сердечного выброса.

На фоне увеличения объема циркулирующей крови, размеров беременной матки и повышения уровня внутрибрюшного давления постепенно нарастает уровень давления в системе воротной (портальной) вены.

Именно так во время беременности у некоторых женщин иногда возникает транзиторный синдром портальной гипертензии.

У части беременных, особенно в положении лежа на спине, матка может сдавливать нижнюю полую вену. В результате этого увеличивается кровоток через систему непарной вены (vena azygos) и возможно даже транзиторное расширение вен пищевода. Наибольшее увеличение уровня портального давления, как правило, регистрируют в конце второго и/или в начале третьего триместра беременности.

При комплексном гистологическом исследовании ткани печени каких-либо специфичных для беременности изменений в печени выявить не удается. Однако в некоторых случаях удается обнаружить минимальные неспецифические изменения в виде небольшого повышения содержания гликогена и жировых вакуолей в клетках печени гепатоцитах.

Распространенность тяжелых заболеваний печени, которые клинически протекают в виде «классической» печеночной недостаточности и представляют собой реальную угрозу жизни беременной женщины и плода, не превышает 1%. С клинической точки зрения целесообразно выделять три большие группы заболеваний печени, которые регистрируют у беременных женщин:

• первая группа – заболевания печени, которые специфичны именно для беременности;
• вторая группа – так называемые фоновые хронические заболевания печени, то есть такие заболевания печени, которые у беременной женщины имели место еще задолго до момента наступления настоящей беременности;
• третья группа – заболевания печени, которые патогенетически никак не связаны с протекающей беременностью и могут возникнуть одновременно с беременностью.

К первой группе заболеваний печени, которые нередко встречаются в практике врача акушера-гинеколога и которые специфичны для беременности, в настоящее время относят:

• HELLP-синдром, регистрируется наиболее часто, распространенность – 1 случай на 100-1.000 беременных женщин;
• внутрипеченочный холестаз беременных, или ВХБ, регистрируется реже, чем HELLP-синдром, распространенность – 1 случай на 1.000-10.000 беременных женщин;

Гепатоз беременных: что делать при нарушении работы печени?

Чаще всего это третий триместр — 31-33 неделя. Чем раньше появляются симптомы, тем серьезнее ситуация. Заболевание склонно к рецидивам при последующих беременностях. Поэтому, если хоть один раз гепатоз уже был, необходимо с ранних сроков сдавать анализы и следить за показателями работы печени под наблюдением врача-гепатолога.

№2. Это точно гепатоз?

Окончательный диагноз ставит врач, исходя из данных комплексного обследования и только после исключения других причин – вирусного гепатита, аутоиммунного гепатита, острого жирового гепатоза и других патологий.

О холестатическом гепатозе свидетельствуют такие признаки:

• Мучительный зуд кожи, который может усиливаться ночью — появляется потому, что желчные пигменты попадают в кровь, и раздражают рецепторы кожи. Зуд может быть различной интенсивности. От легкого до настолько сильного, что многие расчесывают кожу до крови.
• У 10-20% — желтуха. Появляется из-за повышения прямого билирубина в крови. Зуд возникает за несколько недель до желтухи.
• Тошнота и снижение аппетита.
• Светлый кал — симптом появляется из-за недостатка поступления желчи в кишечник.
• Темная моча — организм выводит избыток желчных пигментов через почки, и они придают моче темный цвет.
• Изменения в анализах крови: повышены специфические маркеры холестаза — щелочная фосфатаза и ГГТП. Могут повышаться билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин. Белки крови обычно в пределах нормы. В моче выявляют уробилиноген.

Будьте внимательны к себе и не паникуйте. Состояние, выявленное и скорректированное вовремя, не навредит ребенку.

№3. К кому обращаться?

Есть определенный алгоритм обследования. Если у вас до беременности были изменения в печени или есть описанные выше симптомы, то вам необходим осмотр:

• гепатолога — этот специалист оценивает необходимость комплексного обследования и исключает другие причины заболевания печени.
• эндокринолога — для исключения диабета беременных, как причины зуда.
• дерматолога — для исключения заболеваний кожи, как причины зуда.

Все наши специалисты являются экспертами в своей области, придерживаются рекомендаций авторитетных международных ассоциаций по изучению печени и отечественные стандарты диагностики и ведения беременных.

№4. Какие анализы придется сдавать и зачем?

Общие: Развернутый общий (клинический) анализ крови Общий анализ мочи

Биохимия: Билирубин общий + прямой АЛТ, АСТ Щелочная фосфотаза ГГТП Белки крови (протеинограмма) Липиды крови (липидограмма) Коагулограмма

Маркеры вирусных гепатитов

УЗИ печени и желчного пузыря

Это минимальное обследование для исключения патологии печени при беременности. Понимаем, что список анализов довольно большой. Однако необходимо провести полное лабораторное исследование, чтобы поставить точный диагноз. После осмотра, если есть показания, врач-гепатолог может назначить более специфические анализы.

№5. Что еще необходимо?

Мы назначаем информативное и безопасное исследование — УЗИ с эластографией на аппарате экспертного уровня, чтобы оценить структурные изменения — увеличение печени, наличие жировой инфильтрации, оценить состояние желчного пузыря, а также выявить наличие и степень фиброза печени. На сегодняшний день это один из наиболее точных методов диагностики.

Печень и беременность — Eurolab

Т.М.Игнатова
Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева ММА им. И.М.Сеченова,
Лаборатория изучения ревматологических проблем заболеваний печени Института Ревматологии РАМН

Клиническая гепатология, 2009, 2

При физиологической беременности наблюдается ряд изменений, главным образом, лабораторных показателей (табл. 1), которые необходимо учитывать при оценке патологических состояний печени.

Большая часть изменений (появление ≪сосудистых звездочек≫ на коже, повышение содержания желчных кислот, холестерина, триглицеридов в сыворотке крови, повышение концентрации коагуляционных факторов) обусловлена влиянием повышенных уровней эстрогенов и прогестерона, некоторые (2-4-кратное повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), церулоплазмина) – синтезом в плаценте.

Кроме того, увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) и простой эффект разведения обусловливают снижение уровней общего белка и альбумина. Все перечисленные отклонения имеют наибольшую выраженность в III триместре беременности. Уровни билирубина, γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП), сывороточных ами- нотрансфераз (АСТ, АЛТ) и γ-глобулинов в норме не повышаются.

Специфических гистологических изменений в печени не выявляется. Нормализация измененных показателей происходит в первые 4-6 недель после родов. Заболевания печени, наблюдающиеся во время беременности, принято делить на три основные группы:

Поражения печени, связанные с беременностью

• поражение печени при чрезмерной рвоте беременных;
• внутрипеченочный холестаз беременных;
• острая жировая печень беременных;
• поражение печени при преэклампсии, эклампсии;
• HELLP-синдром.

Заболевания печени, не связанные (сочетающиеся) с беременностью

• острый гепатит различной этиологии (вирусной, лекарственной, токсической);
• острый холестаз, обусловленный билиарной обструкцией;
• синдром Бадда-Киари.

Хронические заболевания печени, предшествовавшие беременности

• хронический гепатит и цирроз печени различной;
• этиологии (вирусной, лекарственной, токсической;
• наследственной, аутоиммунной и др.);
• семейные негемолитические гипербилирубинемии;
• опухоли печени;
• внепеченочная портальная гипертензия (тромбоз воротной вены);
• состояние после трансплантации печени и др.;

Изменения лабораторных показателей во время физиологической беременности

Показатели	Изменение уровней по сравнению с нормой	Триместр максимальных изменений
Общий белок	Снижение	II — III
Альбумины	Снижение (на 20%)	II — III
γ-глобулины	Норма или небольшое снижение	III
α-глобулины	Повышение	III
β-глобулины	Повышение	III
Холестерин	Повышение (в 1,5 — 2 раза)	III
Триглицериды	Повышение (в 3 раза)	III
Щелочная фосфатаза	Повышение (в 2 — 4 раза)	III
Желчные кислоты	Повышение (в 3 раза)	III
Экскреция бромсульфалеина	Замедление	III
Билирубин (конъюгированный)	Не изменяется или слабо повышается	I — III
АСТ/АЛТ	Не изменяются	—
γ-ГТ	Не изменяется	—
Церулоплазмин	Повышение	III
Трансферрин	Повышение	III
Фибриноген	Повышение	III
Факторы свертывания VII, VIII, IX, X,	Повышение	III
Протромбиновый индекс	Повышение	III
α-фетопротеин	Повышение	III

Эти поражения развиваются только у беременных.

Поражение печени при чрезмерной рвоте беременных
Чрезмерная рвота беременных встречается с частотой от 0,3% до 2%. Она развивается, как правило, между 4-ой и 10-ой неделями и прекращается до 20-й недели беременности. Состояние приводит к обезвоживанию, электролитным нарушениям, снижению массы тела, катаболизму белка.

У 50-60% могут возникать транзиторные функциональные изменения печени: небольшое повышение уровня билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, снижение уровня альбумина в сыворотке крови с быстрой нормализацией этих показателей после прекращения рвоты и восстановления питания.

Редко наблюдается значительное повышение активности АСТ и АЛТ, что требует исключения острого вирусного (ОВГ) или лекарственного гепатита, обострения предшествовавшего беременности латентно протекавшего хронического заболевания печени (ХЗП). Специфические гистологические изменения в печени отсутствуют. Состояние не требует прерывания беременности.

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) относительно редкое (от 1/1000 до 1/10000 родов) состояние, которое, тем не менее, является второй по частоте (после ОВГ) причиной желтухи у беременных, обусловливая до 20-25% случаев ее развития.
В основе ВХБ лежит генетическая предрасположенность к необычной холестатической реакции на продуцируемые во время беременности эстрогены и прогестероны.

Получены доказательства роли полиморфизма генов, кодирующих белки-транспортеры компонентов желчи через канальцевую мембрану гепатоцита или их ядерные регуляторные белки, в развитии ВХБ. Нередко имеется семейный анамнез – наличие кожного зуда во время беременностей у матери, сестер.

Основное клиническое проявление – кожный зуд, который появляется, как правило, в III триместре (в 10% случаев – в I и в 25% – во II триместрах беременности), нарастает к концу беременности и исчезает в первые двое суток после родов. Может рецидивировать при повторной беременности и приеме гормо — нальных контрацептивов.

Кожный зуд опережает появление неинтенсивной (до 5-кратного повышения уровня билирубина) желтухи, которая развивается лишь у 20% больных, сопровождается потемнением мочи, осветлением кала. Общее состояние больных не страдает. Характерно повышение уровней ЩФ (7-10-кратное) при небольшом нарастании активности АCТ/АЛТ (< 300 Ед/л) и ГГТП.

Наиболее чувстви-тельным тестом является определение уровня желчных кислот в сыворотке крови. Он повышается в 10-25 раз с изменением соотношения холевая/хенодеоксихолевая кислота (4:1) по сравнению с наблюдающимся в норме (2 степени, особенно при наличии воспалительных и трофических изменений слизистой пищевода), а также имеющим признаки печеночной недостаточности, развития гепатоцеллюлярной карциномы, рекомендуется прерывание беременности на ранних ее сроках (до 12 недель).

Заключение
Во время беременности наблюдается целый ряд заболеваний печени – связанных с беременностью или сочетающихся с ней. Своевременная диагностика поражения печени и тщательная оценка степени риска для матери и плода в каждом конкретном случае необходима для выбора правильной тактики ведения и лечения.

Литература
1. Benjaminov F.S., Heathcote J. Liver disease in pregnancy. AmJ Gastroenterol., 2004, 99, 2479-2488.
2. Hay J.E. Liver disease in pregnancy. Hepatology, 2008, 47 (3), 1067-1076.
3. Lee N.M., Brady C.W. Liver disease in pregnancy. World J Gastroenterol., 2009, 15(8), 897-906.
4. Zapata R, Sandoval L, Palma J. et al.

Ursodeoxycholic acid in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy. A 12-year experience. Liver Int., 2005, 25, 548-554.
5. Cappell M.S. Hepatic disorders affected by pregnancy: medical and obstetric management. Med Clin North Am., 2008, 92 (4), 739-760.
6. Ibdah J. A. Acute fatty liver of pregnancy: an update on pathogenesis and clinical implications.

World J Gastroenterol., 2006, 12 (46), 7397-7404.
7. Мухин Н.А., Никонов А.П., Абдурахманов Д.Т. и др. Острая жировая печень беременности. Клиническая гепатология, 2008, 4 (2), 40 45.
8. Gambarin-Gelwan M. Hepatitis B in pregnancy. Clin Liver Dis., 2007, 11, 945-963.
9. Игнатова Т.М. Хронические заболевания печени у беременных (литературный обзор). Тер. арх., 2002, 10, 55-59.

10. Tan J., Surti B., Saab S. Pregnancy and cirrhosis. Liver transpl., 2008, 14 (8), 1081-1091.
11. Игнатова Т.М. Хронический гепатит С и беременность. Клиническая гепатология, 2009, 5 (1), 32-38. 12. Pembrey L, Newel M-L, Tovo P-A, the EPHN Collaborators. The management of HCV infected pregnant women and their children. J Hepatol., 2005, 43, 515-525.
13.

Hiratsuka M, Minakami H, Kochizuka S, Sato I. Administration of interferon-alpha during pregnancy: effects on fetus. J Perinat Med., 2000, 28, 372-376.
14. Roberts S.S. Assessing ribavirin exposure during pregnancy: the ribavirin pregnancy registry. Gastroenterol Nurs., 2008, 31 (6), 413-417.
15. Xu W.M., Cui Y.T., Wang L. et al.

Lamivudine in late pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection: a multicentral randomized double-blind, placebo-controlled study. J Viral Hepat., 2009, 16 (2), 94-103.
16. Ершова О.Н., Шахгильдян И.В., Кузин С.Н. и др. Характеристика активности перинатальной передачи вируса гепатита С.

Эпидемиология и инфекционные болезни: научно-практический журнал, 2005, 1, 39-41.
17. Zanetti A.R, Tanzi E, Semprini A.E. Hepatitis C in pregnancy and mothertoinfant transmission of HCV. Congenital and other related infectious disease of the newborn. Isa K. Mushahwar (Editor). 2007, 153-171.
18. Yang J., Zeng X.M., Men Y.L., Zhao L.S.

Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of hepatitis B virus – a systematic review. Virol J., 2008, 5, 100-112.
19. Jonas M.M. Hepatitis B and pregnancy: an underestimated issue. Liver Intern., 2009, 29 (s1), 133-139.
20. Рark-Wyllie L., Mazzotta P., Pastuszak A. et al.

Birth defects after maternal exposure to corticosteroids: prospective cohort study and meta-analysis of epidemiological studies. Teratology, 2000, 62, 385-392.
21. Russel M.A., Craigo S.D. Cirrhosis and portal hypertension in pregnancy. Semin Perinatol., 1998, 22, 156-165.

22. Рогачкова Е.В., Ерамишанцев А.К. Факторы риска кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у женщин с портальной гипертензией и беременностью. Гепатология, 2004, 1, 14-19.

Гепатоз беременных: причины, симптомы, опасность, лечение и профилактика

Сделайте первый шагзапишитесь на прием к врачу!

Записаться на прием к врачу

Беременность – счастливое время в жизни каждой женщины, но, к сожалению, оно нередко омрачается различными заболеваниями. К таковым относится и гепатоз беременных, симптомы которого чаще всего начинают проявляться в третьем триместре.

Еще несколько лет назад этот недуг встречался во врачебной практике очень редко, им страдала лишь одна из 16000 будущих мам. Но в последнее время все большее число беременных сталкивается с этой неприятной болезнью.

 Гепатоз беременных – это дистрофическое поражение печени, проявляющееся в нарушении желчеобразования и желчетока.

Причины гепатоза у беременных

На это заболевание врачи обратили свое внимание сравнительно недавно, поэтому специалисты до сих пор спорят о том, чем же вызывается его появление.

Большинство медицинских умов сходится во мнении, что гепатоз беременных обусловлен некоторыми генетическими особенностями или нарушениями и способен передаваться по женской линии. Эти генетические отклонения могут никак не проявлять себя в течение всей жизни.

Но иногда беременность, несущая с собой рост массы тела, гормональные сбои и повышенную нагрузку на организм в целом и на печень в частности, дает толчок для развития гепатоза. Печень также очень подвержена влиянию гормонов беременности. Например, эстрогена.

К главным факторам, увеличивающим риск появления этого заболевания, относятся:

1. Неправильный прием витаминов. Витамины – это всегда дополнительная нагрузка на печень. Многие витаминные комплексы содержат повышенное количество различных компонентов, которые и вызывают нарушения печеночной деятельности, поэтому принимать их нужно правильно, учитывая возраст, массу тела, дозировку и срок беременности.
2. Нарушение режима питания. Переедания и употребление в пищу соленого, жареного, копченого, жирного, а также продуктов с богатым составом химических добавок перегружают печень и ухудшают ее работу.
3. Недостаточная двигательная активность. Если будущая мама мало двигается, то расходуется мало энергии, получаемой из пищи, а также замедляется обмен веществ, который и так приторможен беременностью.

Сделайте первый шагзапишитесь на прием к врачу!

Записаться на прием к врачу

Диагностирование гепатоза и его признаки

Гепатоз беременных – это заболевание, которое порой очень трудно диагностировать.

Матка к этому сроку уже занимает всю брюшную полость, что делает невозможным пальпацию печени. Нередко этот недуг путают с желчекаменной болезнью, потому что их симптомы очень схожи.

К самым распространенным признакам гепатоза относятся:

• кожный зуд;
• пожелтение кожных покровов и белков глаз, проявление сосудистой сеточки на лице и руках, покраснение ладоней (они будто покрываются изнутри красными пятнами);
• тошнота, рвота, дискомфорт в животе, горечь во рту, нарушение стула, снижение аппетита;
• боли в правом подреберье;
• осветление кала и потемнение мочи (от оранжевого до темно-коричневого цвета);

Когда нарушается желчеток, в печени скапливается большое количество желчи. Не имея возможности выйти наружу, желчь начинает прорываться в лимфосистему, а уже оттуда – в общий кровоток.

Если провести анализ крови, он покажет повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина и холестерина, понижение гемоглобина, а также эритроцитов и тромбоцитов.

Анализ мочи выявит наличие желчных кислот и повышенное выделение уробилина.

 Попадая в кровь, желчь и вызывает зуд, который усиливается в вечернее и ночное время. Чаще всего беременные с этим заболеванием обращаются к врачу именно с жалобами на острое и непреодолимое желание почесаться. Оно сводит с ума, нарушает сон, приводит к утомленности и раздраженности. Как правило, сильнее всего чешутся руки, голени и живот.

 Наполнение печени желчью вызывает перерастяжение ее капсулы, поверхность которой имеет большое количество болевых рецепторов. Это является причиной постоянной тупой боли в правом боку.

 При подозрении на гепатоз врач женской консультации должен внимательно осмотреть пациентку, попытаться пропальпировать область печени, назначить расширенные анализы крови и мочи, а также ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и соседних органов.

Болевые приступы при гепатозе

В наиболее сложных случаях гепатоза у больной иногда случаются приступы, характеризующиеся сильной болью в правом подреберье. Часто боль ощущается в животе, на уровне пупка и ошибочно принимается за обострение гастрита.

Такие приступы могут сопровождаться непрерывными и болезненными рвотными спазмами без облегчения, болью в голове, шумом в ушах, учащенным сердцебиением, потемнением в глазах и отдышкой.

Они очень похожи на синдром сильного отравления, только в этом случае стул практически не меняется, а съеденная пища выходит с рвотой.

Чаще всего такие приступы вызваны употреблением вредных продуктов (жареное, острое, жирное, алкоголь) и начинаются через 40-60 минут после приема пищи или резким движением, например, быстрым поворотом, наклоном или падением.  Болевые приступы могут длиться до 20-40 минут, начинаются они внезапно и так же резко отступают. Нередко после приступа в правом подреберье в течение нескольких дней остается довольно сильная остаточная болезненность.

 Большая ошибка при таких приступах – прием парацетамола, потому что он лишь усугубляет положение, негативно влияя на печеночную деятельность. Разрешается прием таких спазмолитических препаратов, как Но-Шпа.

Сделайте первый шагзапишитесь на прием к врачу!

Записаться на прием к врачу

Опасность гепатоза при беременности

Пораженная печень не способна очищать организм от вредных веществ, что ведет к интоксикации матери и ухудшению ее самочувствия. Удивительно, но с первого же дня после родов болезнь начинает быстро отступать и вскоре не оставляет после себя и следа. Через 1-2 недели показатели крови входят в норму.

Даже если гепатоз рецидивировал в нескольких беременностях подряд, он не вносит в печень женщины никаких видимых изменений.  Однако это не значит, что данное заболевание безвредно. Оно нарушает обмен веществ между матерью и плодом, тем самым действуя неблагоприятно и на ребенка.

Доказано, что гепатоз увеличивает вероятность перинатальной смертности на 5%, а в 35% беременностей, протекавших на фоне этой болезни, наблюдались гипоксия, недоношенность и задержка в развитии плода.

Лечение гепатоза беременных

Лечение гепатоза осложняется тем, что беременным противопоказаны практически все лекарственные средства.

Многие лекарства могут вызывать у плода гипоксию и задержку внутриутробного развития, поэтому врач должен провести полное обследование пациентки и убедиться в правильности диагноза, прежде чем определиться с методикой лечения.  Очень важно понять, на какой стадии находится болезнь.

В легкой стадии можно обойтись без медикаментозного вмешательства, применяя специальную диету. Будущая мама должна исключить из рациона всю тяжелую, жирную и высококалорийную пищу, а также прекратить прием витаминных комплексов и прочих лекарств (если их отмена не повредит беременности).

Также нередко назначаются препараты, призванные оптимизировать работу печени (Хофитол, Эссенциале Форте Н и другие).  Во многих случаях диеты бывает достаточно для того, чтобы токсины вывелись из организма, а состояние пациентки улучшилось.

 При более тяжелых стадиях женщину направляют в стационар, где решается вопрос о досрочном родоразрешении. Если опасности для плода нет, то роды можно отсрочить, проводя очистку крови при помощи капельниц. Их сочетают с приемом больших доз вышеупомянутых препаратов и жесткой диетой.

Если такая методика позволяет приглушить болезнь или хотя бы удерживать ее на одном уровне развития, а состояние плода не вызывает волнений, то лечение продолжают до 37-38 недель, а к этому сроку планируют роды.

Если же метод не дает нужного результата (или если состояние плода ухудшается, явно прослеживается гипоксия), в срочном порядке подписывается согласие на индуцированные роды или Кесарево сечение. Часто у ребенка срабатывает защитная реакция на создавшуюся неблагоприятную ситуацию, и самопроизвольно начинаются преждевременные роды.

Однако не стоит надеяться только на природу. При возникновении серьезных показаний рекомендуется запустить родовой процесс заранее, чтобы минимизировать риск осложнений.

 Очень важно, чтобы беременная с сильным гепатозом находилась под постоянным контролем врачей. Также необходимо проводить расширенный анализ крови каждые два дня.

Нередко бывает так, что под действием капельниц показатели крови вдруг отлично падают.

Решив, что болезнь отступила, врач выписывает пациентку, а через пару дней она снова поступает в стационар с резко подскочившими трансаминазами.

Сделайте первый шагзапишитесь на прием к врачу!

Записаться на прием к врачу

Профилактика гепатоза беременных

Хоть гепатоз и считается результатом некоторых генетических особенностей, существует ряд рекомендаций для того, чтобы его избежать или отсрочить его появление на более долгий срок:

1. Соблюдение диеты. Если имеются склонности к перегрузке печени, то необходимо полностью отказаться от всего жареного, жирного, копченого, соленого, острого и кислого. Рацион должен состоять из фруктов, овощей (кроме картофеля, бобовых, лука и чеснока), молочных продуктов низкой жирности, мяса куриной грудки, нежирных сортов рыбы. Не стоит есть шоколад и другие какаосодержащие продукты, яичный желток, сыр, выпечку (допускается 1-2 кусочка черного хлеба в день).
2. Физическая активность. Движение – это жизнь, поэтому необходимо больше двигаться. Это ускоряет обменные процессы в организме, устраняет застойные явления, облегчает работу печени.
3. Отказ от оральных гормональных контрацептивов и антибактериальных средств. Они способны нанести печени большой вред.
4. Осторожный прием витаминов или отказ от них. По возможности стоит стараться получать все необходимые организму вещества из пищи, а не из витаминных комплексов.
5. Лечение хронических заболеваний ЖКТ.
6. Применение гепатопротекторов и желчегонных препаратов. Если беременность пока не планируется, то достаточно проводить профилактические курсы этими препаратами, а если беременность уже наступила, то их нужно принимать по особому графику, согласованному с лечащим врачом.

Гепатоз беременных – это очень коварное заболевание. Если Вы заподозрили у себя его признаки, то обязательно сообщите об этом своему врачу, чтобы он назначил анализ крови и поставил или исключил диагноз.

Гепатоз беременных

Зиновьева Евгения НиколаевнаГлавный врач, терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог высшей категории, к.м.н., доцент30 сентября 2020

Во время беременности печень работает за двоих  в связи с гормональной перестройкой организма и развитием, и функционированием нового. Не каждая печень это выдерживает. В ряде случаев, здоровая до этого печень или при существующей уже патологии, у 2% женщин беременность становится «пусковым» фактором, когда процесс может выйти из-под контроля.

Одним из наиболее часто встречаемых проявлений нарушений работы печени во время беременности — холестатический гепатоз беременных, характеризующийся  нарушением образования и оттока желчи. Спустя некоторое время после родов данное состояние проходит.

Что же происходит в печени в период беременности

В клетках печени нарушается обмен холестерина и жёлчных кислот, уменьшается выработка и отток жёлчи по внутрипеченочным жёлчным протокам, что приводит к таким симптомам, вызванным нарушением метаболизма желчных кислот, как:

• кожный зуд, преимущественно в ночные часы,
• нарушение процессов пищеварения, так меньшее их количество поступает в кишечник,
• токсическое действие на клетки печени (гепатоциты) и желчные канальцы, что приводит к воспалению печеночной ткани.

5 ключевых вопросов о гепатозе беременных

№1. После первого появления гепатоза может ли он повториться при последующих беременностях?

Чаще всего это состояние развивается в третьем триместре — на 31-33 неделе. Раннее появление симптомов является прогностически неблагоприятным состоянием.

К сожалению, заболевание склонно к рецидивам при последующих беременностях с высоким риском более тяжелого течения.

Поэтому, наличие гепатоза беременных в анамнезе единожды, расценивается как необходимость ранней постановки на учет при последующих беременностях с регулярным и пристальным контролем функции печени под наблюдением не только врача-гинеколога, но и врача-гепатолога.

№2.  Действительно ли возникшее состояние  гепатоз?

Окончательный диагноз ставит только врач-гепатолог, исходя из данных жалоб, анамнеза беременной и комплексного обследования. Безусловно, необходимо применять все необходимые методы дифференциальной диагностики для  исключения других причин патологии печени – вирусных и аутоиммунных гепатитов, острого жирового гепатоза и обострения наследственных форм поражения печени.

Каковы же характерные симптомы при холестатическом гепатозе беременных?

• Зуд кожи разной степени интенсивности, вплоть до изнуряющего, усиливающийся ночью. Это происходит потому, что желчные пигменты попадают в кровь, раздражая рецепторы кожи.
• У 10-20% — развитие желтухи, которая развивается из-за повышения прямого билирубина в крови. Чаще зуд возникает за несколько недель до желтухи.
• Тошнота и снижение аппетита, как признаки интоксикации.
• Светлый кал — характерный симптом желтухи, который появляется из-за недостатка поступления желчи в кишечник.
• Темная моча (цвета «темного пива») — организм выводит избыток желчных пигментов через почки, и они придают моче темный цвет.
• Изменения в анализах крови характеризуются повышением специфических маркеров холестаза — щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы. Повышается общий и прямой билирубин, общий холестерин, активность АлАТ, АсАТ. Белки крови обычно в пределах нормы. В моче выявляют уробилиноген.

Будьте внимательны к себе и при появлении подобных симптомов немедленно обратитесь к врачу. Состояние, выявленное и скорректированное вовремя, не навредит ребенку.

№3. К какому специалисту необходимо обращаться?

Существует определенный алгоритм обследования. В случае имеющегося заболевания печени до беременности или первое появления указанных симптомов в ее процессе, женщине необходим осмотр нескольких специалистов:

• гепатолога— этот специалист по заболеваниям печени, который оценивает необходимость комплексного обследования и исключает другие причины патологии печени.
• эндокринолога— для исключения диабета беременных, как первопричины зуда.
• дерматолога — для исключения первичных заболеваний кожи.

Все наши специалисты являются экспертами в своей области, придерживаются рекомендаций авторитетных международных ассоциаций по изучению печени и отечественных стандартов и клинических рекомендаций по  диагностике и ведению патологии печени у беременных.

№4. Какие необходимые анализы придется сдавать и зачем?

Общие: Клинический анализ крови Общий анализ мочи

Биохимия: Билирубин общий + прямой АЛТ, АСТ Щелочная фосфатаза ГГТП Белки крови (протеинограмма, альбумин прежде всего) Липиды крови (липидограмма) Коагулограмма – оценка свертывающей системы крови

Маркеры вирусных и аутоиммунных гепатитов

УЗИ органов брюшной полости

Это минимальное необходимое обследование для исключения патологии печени при беременности. Понимаем, что список анализов довольно большой.

Однако необходимо провести полное лабораторное исследование, чтобы поставить точный диагноз как можно быстрее, чтобы не пострадал ни ребенок, ни вынашивающая его женщина.

После осмотра, если есть показания, врач-гепатолог может назначить более специфические анализы и лечение.

№5. Что еще может понадобиться?

Мы назначаем информативное и безопасное исследование — УЗИ с эластографией печени на аппарате экспертного уровня, для оценки структурных изменений — увеличение печени, наличие жировой инфильтрации, оценить состояние желчного пузыря, а также выявить наличие и стадию фиброза печени. На сегодняшний день это один из наиболее точных методов диагностики.

Чем грозит развитие холестаза беременных?

Прогноз для матери	Прогноз для плода
Преждевременные роды Симптомы исчезают сразу после родов или через 8-15 днейДаже при многократных рецидивах не приводит к формированию цирроза	Гипоксия Задержка развития плодаРиски для плода возрастают в разы при рецидивирующем (повторяющемся) холестазе

Как лечат гепатоз беременных?

Гепатоз поддается лечению, а риски для плода можно снизить, если начать терапию вовремя. Лечение проводят в стационаре при наличии показаний, или амбулаторно при легком течении и отсутствии признаков нарушений со стороны плода.

Лечение идет по трем направлениям:

1. Устранение клинических проявлений.
2. Устранение угрозы прерывания беременности.
3. Улучшение маточно-плацентарного кровотока.

Медикаменты, которые используют в лечении — гепатопротекторы, сорбенты, антиоксиданты и другие средства. Выбор препаратов зависит от симптоматики, результатов обследования, состояния плода и других факторов. Мы учитываем все нюансы.

Какова тактика ведения родов?

• При тяжелом течении, нарастании зуда, желтухи, ухудшении показателей крови и нарушениях со стороны плода показано досрочное родоразрешение (до 37 недель).
• Если холестаз беременных поддается лечению, что характеризуется исчезновением зуда, улучшениям сна, показателей крови, отсутствием признаков страдания плода и нарушений работы печени, то родоразрешение показано в сроке 38 недель, возможно и через естественные родовые пути.
• Тактика ведения в послеродовом периоде

• Соблюдение диеты — исключение жирной, жареной, острой пищи, безусловно алкоголя.
• Категорически противопоказано раннее применение комбинированных оральных контрацептивов. Необходимо выбрать другой метод контрацепции.
• Проведение контрольного обследования через 1–2 недели после родов: ЩФ, ГГТП, общий и прямой билирубин, АлАТ, АсАТ, холестерин, с последующей консультацией и наблюдением у гепатолога.
• Проведение УЗИ органов брюшной полости в первый год – 1 раз в 6 месяцев и далее – ежегодно, если лечащий врач не назначит иную схему контроля.
• Применение гепатотоксичных препаратов (контрацептивы, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства и пр.) – строго по показаниям. Если жизненная необходимость в их приеме есть, принимайте гепатопротекторы, назначенные лечащим врачом-гепатологом.
• При последующих беременностях уже с ранних сроков обращайтесь к гепатологу и контролируйте с его помощью функцию печени.

Врачи