Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при прямых паховых грыжах.

• Главная
• Технологии
• Лапароскопическая герниопластика

Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь

Все оперативные вмешательства мы выполняем под эндотрахеальным наркозом, в условиях миорелаксации.

Для стандартной лапароскопической герниопластики мы используем 3 доступа: 1-й — 10 или 5 мм — в параумбиликальной точке для введения лапароскопа, 2-й — 5 мм — основной рабочий порт в правой мезогастральной области для введения герниостеплера Protack (Covidien), диссектора, ножниц, 3-й — 5 мм — в левой мезогастральной области для введения инструмента под левую руку — мягкий или жесткий зажим (Рис.1).

Карбоксиперитонеум до 12 мм. рт. ст. накладывается через введенную в брюшную полость иглу Вереша. При обзорной лапароскопии подтверждается диагноз грыжи, устанавливается ее вид и форма. В дальнейшем производится диагностическая лапароскопия.

Осматриваются органы верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, передняя стенка желудка, поперечная ободочная кишка, большой сальник, селезенка), затем петли кишечника, после чего пациент переводился в положение Тренделенбурга.

Это положение обеспечивает смещение внутренних органов и освобождает зону медиальной и латеральной паховых и бедренной ямок с обеих сторон. У женщин также осматриваются органы малого таза (матка с придатками). Уточняется диагноз, диаметр грыжевых ворот и степень несостоятельности задней стенки пахового канала (дислокация структур задней стенки).

Одна из основных задач второго этапа классификация грыжи на основании оценки анатомо-функциональных особенностей внутренней поверхности передней брюшной стенки и определение метода лапароскопической герниопластики.

При косых паховых грыжах грыжевой дефект расположен латеральнее нижних эпигастральных сосудов, в области латеральной паховой ямки, а при прямых — в области медиальной ямки.

На первом этапе брюшина рассекается ножницами дугообразно, огибая латеральную и медиальную паховые ямки. Затем брюшина отсепаровывается от предбрюшинной клетчатки. В условиях пневмоперитонеума, этот прием выполняется очень легко, так как газ способствует безопасной и быстрой диссекции тканей в зоне операционного поля.

Рис.1. Расположение лапаропортов и хирургической бригады

Рис. 10. Выделение грыжевого мешка.

Рис. 11. Вид сетчатого импланта при косой паховой грыже.

Рис. 12. Общая схема пластики по Лихтенштейну.

Тупым путем грыжевой мешок аккуратно отделяется от элементов семенного канатика и от поперечной фасции. Необходимо помнить о близости важных анатомических структур — тестикулярных и нижних эпигастральных сосудов, подвздошных сосудов и семявыносящего протока.

Критерием полноты выделения мешка служит то, как он выворачивается в свободную брюшную полость (мешок самостоятельно не уходит в паховый канал, а свободно располагается в брюшной полости). Важно обеспечить наличие полного гемостаза.

Далее, если оперативное вмешательство проводится по поводу косой паховой грыжи, формируется отверстие в центре полипропиленового имплантата 8х12 см Surgypro (Covidien) для семенного канатика. Нижний край раскроенного имплантата подводится под канатик, сетка расправляется, укрывая медиальную и латеральную паховые, а также бедренную ямки.

Фиксация протеза осуществляется герниостеплером, начиная с раскроенной части по периметру, избегая случайного прошивания сосудистых структур. Оптимальным степлером для фиксации сетки является Protack (Covidien), так как он фиксирует имплант довольно надежно скрепкой виде пружинки, исключая попадание в шов нервных структур.

Пружина герниостеплера Protack входит в ткани под любым углом размещения штока степлера по отношению к анатомическим поверхностям, вплоть до практически параллельного положения.

Однако для более качественной фиксации и контроля вхождения скрепки, особенно в плотные структуры по верхнему краю прикрепления (зона соединенного сухожильного апоневроза и края влагалища передней прямой мышцы), целесообразно воссоздать расположение штока степлера и подлежащей области близкое к перпендикуляру.

Для этого мы рекомендуем использовать следующий прием. При подведении герниостеплера к месту фиксации сетки необходимо пальцами левой руки со стороны кожи передней брюшной стенки изменить направление плоскости тканей и создать из них перпендикулярную поверхность к положению степлера.

Таким образом, вы будете чувствовать своей левой рукой давление, которое оказывает герниостеплер, и сможете надежно фиксировать имплантант. Следует отметить, что скрепки проникают в глубину тканей всего на 3-4 мм и располагаются в ней свободно не вызывая ишемии.

Возможно закрепление сетки с использованием швов и экстра- или интракорпоральным завязыванием узла, но это менее надежно и значительно удлиняет время операции. В своей практике мы редко использовали подобный способ фиксации имплантанта, объясняя это не сложностью манипуляций, а возможностью большего количества неврологических осложнений при захватывании нерва в ручной шов.

При прямой паховой грыже фиксация к связке Купера является обязательной, далее — по периметру сетки.

Следует помнить о недопустимости фиксации в зоне «рокового» треугольника. Количество используемых скрепок и точек фиксации варьируется от 4 до 10 в зависимости от характера и размеров грыжи (чаще всего мы используем 5-6 скрепок).

При прямой паховой грыже имплантат непосредственно помещается в проекции паховых ямок и фиксируется скрепками (без выделения семенного канатика).

После контроля гемостаза выполняется перитонизация имплантанта отслоенным лоскутом брюшины при помощи ручного шва или эндостепплера (рис.5).

Страховой дренаж в брюшной полости не оставляется, так отсутствуют раневые поверхности и перевязанные сосуды в свободной брюшной полости. Ушивание 5 мм троакарных ран не обязательно. В случае астенизации пациента дополнительно накладываем один шов на апоневроз в месте прокола 10 мм троакаром нитью Полисорб 1-0.

Техника комбинированной лапароскопической герниопластики.

Методика комбинированной герниопластики (выделение прошивание и пересечение грыжевого мешка проводится через разрез на коже в проекции наружного пахового кольца, а пластика ворот выполняется лапароскопическим доступом). Этот способ применяется нами при больших размерах грыжевого мешка и пахово-мошоночных грыжах, когда лапароскопическое выделение грыжевого мешка затруднительно, технически невозможно или неоправданно травматично.

В параумбиликальной точке в брюшную полость вводится игла Вереша и накладывается пневмоперитонеум. Далее в проекции грыжевого мешка выполняется разрез кожи и подкожной клетчатки длинной 2 см. Находится и выделяется из окружающих тканей грыжевой мешок, вскрывается, содержимое вправляется в брюшную полость.

Мешок прошивается у шейки, перевязывается и отсекается. Кожная рана ушивается послойно. Затем вводятся дополнительные порты. Стоит отметить, что при лапароскопии определяется воронка брюшины ушитого грыжевого мешка.

Разрез брюшины следует начинать выше этой воронки, листки брюшины отслаиваются от предбрюшинной клетчатки и выполняется герниопластика полипропиленовым имплантатом, как было описано выше.

Использование данной методики позволяет значительно сократить время проведения оперативного вмешательства и снизить количество осложнений в области мошонки, связанных с травматизацией грыжевого мешка при его выделении.

Открытая герниопластика по Лихтенштейну (Рис.7)

Операция может быть выполнена, как под общим обезболиванием, так и под местной инфильтрационной анестезией.

Разрез кожи и подкожной клетчатки проводится на 2 см выше и параллельно паховой складке.

Длина стандартного разреза 5-8 см, в зависимости от толщины подкожной клетчатки. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается вдоль волокон на 2-3 см выше паховой связки (Рис.8).

После вскрытия пахового канала апоневроз наружной косой мышцы живота отслаивается от внутренней косой мышцы вверх, до сухожильной части мышцы, и вниз, до паховой связки.

Далее тупым путем обходится зажимом семенной канатик и берется на мягкую держалку. После этого семенной канатик осторожно выделяется из окружающих тканей и окончательно определяется вид грыжи (Рис.9).

Далее выделяется и отсепаровывается от окружающих тканей грыжевой мешок, который вскрывается, содержимое вправляется в брюшную полость. Мешок перевязывается у шейки, излишки его отсекаются (Рис.10).

На этом заканчивается этап мобилизации и начинается собственно этап реконструкции.

Этап реконструкции начинается с моделирования сетки. Синтетическая сетка SurgiPro Mesh 8х13 см (Covidien) раскраивается по размерам задней стенки пахового канала. Сетка должна покрывать внутреннюю косую мышцу не менее чем на 2-3 см. Делается разрез в латеральной части сетки и выкраивается отверстие для семенного канатика (рис. 11).

После этого сетка укладывается на заднюю стенку пахового канала, позади семенного канатика. Первым швом подшивают сетку к надкостнице лонной кости. Для подшивания сетки используется только полипропиленовая нить 2/0, 0. К лонной кости мы подшиваем сетку П-образньм узловым швом.

Затем имплант подшивается к пупартовой связке. Начиная от медиального края связки, фиксируем сетку непрерывным швом или используем узловой шов, заходя за внутреннее отверстие пахового канала. После этого проводится фиксация сетки к внутренней косой мышце. Здесь мы используем узловой шов, чтобы избежать захвата подвздошно-пахового нерва.

Мы стараемся подшивать сетку как можно выше, там, где внутренняя косая мышца имеет сухожильную часть. С медиальной стороны имплант следует фиксировать к влагалищу прямой мышцы живота. Обычно используем 3-4 узловых шва полипропиленом.

При этом надо четко видеть подвздошно-паховый нерв и не повредить его швом. Последний этап — сшивание сетки позади семенного канатика.

Для этого «хвосты» сетки одним П-образным швом фиксируются друг к другу позади семенного канатика так, чтобы отверстие сетки пропускало только канатик и не могло в последующем расширится (Рис.12).

Затем рана послойно ушивается с наложением косметического шва на кожу.

Анализируя собственный 20-летний опыт выполнения оперативных вмешательств при паховой грыже мы пришли к следующим выводам.

Лапароскопический доступ в лечении паховых грыж имеет неоспоримые преимущества и позволяет одновременно выполнить коррекцию паховых грыж с двух сторон, а также симультанно провести коррекцию сочетанных заболеваний органов брюшной полости и малого таза (ЖКБ, киста яичника, миома матки и т.д.). Этот доступ безусловно показан активным людям, желающим быстро вернуться в строй с минимальным сроком реабилитации.

Комбинированный способ коррекции паховой грыжи имеет все предыдущие показания и особенно выгоден при больших пахово-мошоночных грыжах, при которых выделение грыжевого мешка (в силу его большого размера и спаек с семенным канатиком) лапароскопическим способом более травматично и сопровождается большей длительностью операции. В этой ситуации выделение грыжевого мешка через 2 см разрез проходит быстро и бескровно, а дальнейшая лапароскопическая пластика задней стенки пахового канала сетчатым имплантом выполняется за 10-15 минут.

Открытая герниопластика по Лихтеншнейну используется нами, как правило, у пожилых пациентов или больных с выраженными сопутствующими заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Этим пациентам не желательно выполнять оперативное вмешательство под общим обезболиванием, в условиях карбоксиперитонеума и в положении вниз головой.

Герниопластика по Лихтенштейну может быть выполнена под местной или перидуральной анестезией, что не вызовет нарушения гемодинамики и дыхательной дисфункции.

Список опубликованных работ по лапароскопической герниопластики

1. Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г., Ущемленная надпузырная внутренняя срединная грыжа // Клиническая хирургия. — 1993. — №4. — С.68.
2. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Тилов Х.И. Оперативное лечение паховых грыж с использованием сетчатого имплантата // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. — Т.12, №5. — С.10.

3. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Тилов Х.И. Использование сетчатого имплантанта для хирургического лечения паховых грыж // Актуальные вопросы герниологии: материалы конф. — М., 2003. — С.48.
4. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Бекк А.В., Тилов Х.И., Швальб А.П., Осипов В.В.

   Аллопластика паховых грыж полипропиленовым имплантатом: экспериментальное и клиническое исследование // Тихоокеанский мед. журн. — 2003. — №1 (11). — С.81 — 83.

5. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В., Швальб А.П., Иванов В.В. Аллопластика паховых грыж с использованием полипроленового имплантата // Герниология. — 2004. — №1. — С.36 — 40.
6. Пучков К.В., Иванов В.В., Баков В.С.

   , Усачев И.А. Применение полипропиленовых имплантатов в герниологии // 9-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, Москва, 6 — 8 апр. 2005 г.:тез. докл. / под ред. Ю.И. Галингера. — М., 2005. — С.293 — 294.

7. Пучков К. В., Филимонов В.Б.

   Использование современных имплантов при хирургическом лечении паховых грыж: экспериментальные данные и клиническое применение // Актуальные вопросы специализированной хирургии: материалы науч.-практ. конф. — Ташкент, 2007. — С.86 — 87.

8. Пучков К.В., Пучков Д.К.

   Оценка результатов применения композитных сеток в лечении послеоперационных вентральных грыж // Материалы Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара», СПб.: Изд-во « Человек и его здоровье», 2014 г. – С. – 94 – 96. ISBN 978-5-9905495-4-8

   Лапароскопическая герниопластика в 3D-эндоскопии (профессор К.В.

   Пучков, апрель 2013 года ( г. Москва).

9. Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения композитных сеток в лечении послеоперационных вентральных грыж // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.10, №1 — 2015. «Материалы XVIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2015. – С. 343-344.

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную
электронную почту .

puchkovkv@mail.ru
+7 495 222-10-87
Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции.

И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию.

Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.

• В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
• Искренне ваш, хирург Константин Пучков

Паховые и бедренные грыжи

Паховые и бедренные грыжи

Еще несколько лет тому назад казалось, что проблема хирургического лечения грыж брюшной стенки решена. Пластика собственными тканями, выполняемая под местной или региональной анестезией, давала хорошие результаты с нулевой летальностью и низким процентом осложнений. Однако, по данным ВОЗ, это справедливо лишь для простых грыж.

В сложных случаях, к которым относят прямые и двухсторонние паховые, послеоперационные вентральные и любые рецидивные грыжи, результаты значительно хуже. Так, при прямых паховых грыжах процент рецидива достигает 10, а вероятность повторного рецидива составляет 40% (для послеоперационных — до 50%).

Эта статистика стала серьезным вызовом хирургам, оперирующим грыжи брюшной стенки используя собственные ткани, так называемым «натяжным методом».

Многие годы причиной неудач в лечении сложных грыж считали технические просчеты хирурга, неверный выбор варианта операции, сопоставление неоднородных тканей и т.д. Естественный вывод из накопленного опыта – причина рецидива заболевания в другом: в несостоятельности собственных тканей передней брюшной стенки, применяемых для герниопластики.

Закрыть грыжевой дефект без натяжения можно используя синтетический эндопротез. Нами накоплен значительный опыт использовании сетчатых эндопротезов в лечении паховых грыж, которым мы хотим поделиться с хирургами.

Использование синтетических эндопротезов при герниопластике

Потребность в использовании протеза для пластики паховых грыж была признана еще в XIX столетии. Были испытаны различные материалы, включая собственные ткани пациента.

К сожалению, выяснилось, что при использовании собственных тканей со временем фасции ослабевает, а при инфицировании — отторгаются.

Многие годы были потрачены на поиск материала, не вызывающего отторжения, нагноения и других осложнений.

Были разработаны требования, которым должен отвечать материал идеального эндопротеза:

• химическая инертность
• механическая прочность
• легкая стерилизуемость
• водопроницаемость и прорастаемость тканями организма
• достаточная прочность к внутрибрюшному давлению или внешнему воздействию
• стимулирование прорастания фибробластами (в противовес реакции отторжения или секвестрации)
• не вызывать реакции воспаления или отторжения
• трансформация в нужную форму
• способность волокон не запутываться и не разъединяться
• не вызывать аллергию или гиперсенсебилизацию
• отсутствие канцерогенных свойств
• не ощущаться пациентом в качестве инородного тела (быть достаточно жестким и твердым)
• не изменять физические свойства под воздействием тканевой жидкости

Фиксация сетки может проводиться как с использованием аналогичной по химическому составу нити, так и специальных автоматических аппаратов (степлеров). Механизация фиксации имплантатов позволяет значительно упростить и ускорить этап реконструкции пахового канала.

Кроме того при проведении пластики пахового канала возможно применение полимерных сеток не требующих их непосредственной фиксации.

Этот эффект достигается за счет увеличения толщины и веса имплантата (Herniamesh) или введения в состав сетки химических веществ, образующих физико-химическое сцепление с тканями (Sofradim) , так называемые «липучки».

Виды сетчатых имплантов

I тип: полностью макропористые монофиламентные полипропиленовые протезы (Линтекс, Prolene, Atrium, Marlex, Surgipro и Trelex).

Эти сетки имеют поры размером более 75 микрон, что является необходимым условием для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон в поры и устойчивости к инфицированию.

Данный тип материалов вызывает активный ангиогенез и выраженную реакцию фибробластов и служит каркасом для прорастания соединительной тканью, с формированием надежного «протезного» апоневроза.

Достаточная молекулярная проницаемость позволяет белковоподобным веществам реципиента проникать в поры, в результате чего происходит быстрая фибринозная фиксация сетки к тканям, что уменьшает риск образования серомы, так как быстро исчезает «мертвое пространство» между сеткой и тканями. При нагноении послеоперационной раны нет необходимости в удалении такого протеза.

II тип: полностью микропористые протезы (расширенный политетрафторэтилен Gore-Tex) с размером пор менее 10 микрон.

Микропористые материалы допускают по падание бактерий в поры и исключают проникновение макрофагов, поэтому при их использовании увеличивается риск инфицирования.

Данный тип протезов не вызывает достаточно интенсивной пролиферативной реакции и васкуляризации, что приводит не к прорастанию сетки соединительной тканью, а к инкапсуляции. При этом формируется менее плотный рубец по сравнению с первым типом материалов.

III тип: макропористые протезы с мультифиламентными или микропористыми компонентами (политетрафторэтилен Teflon, Surgipro multifilament, Mersilene и Мусго-Mesh).

Недостатком этой группы материалов является сравнительно легкая подверженность инфицированию, что связано с присутствием мультифиламентных и микропористых компонентов, которые укрывают бактерии.

Также отмечена более выраженная реакция на инородное тело в сравнении с 1 типом материалов.

IV тип: композитные протезы с разными по своим свойствам поверхностями (Parietex Composite, Gore-Tex DualMesh, Europlak). Они предназначены для интраперитонеальной имплантации, так как не вызывают спаечного процесса в брюшной полости.

V тип: жесткие макропористые монофиламентные сетчатые полипропиленовые протезы «Herniamesh». Данный вид сеток в результате особой термической и механической обработки обладают свойствами, необходимыми для бесшовной имплантации.

Общие принципы имплантации протезов

Разработаны и общие принципы имплантации протезов, которые включают в себя следующие моменты:

1. Для предотвращения образования сером при имплантации необходимо избегать прямого контакта протеза с подкожно-жировой клетчаткой.

2. Протез должен располагаться между мышечно-апоневротическими тканями, чтобы предотвратить его смещение при повышении внутрибрюшного давления.

3. Протез должен быть достаточных размеров, чтобы перекрывать края грыжевых ворот на 2-4 см при пластике паховых грыж и на 6-8см при послеоперационных грыжах.

   Это необходимо для равномерного распределения внутрибрюшного давления по всей площади имплантата.

   В противном случае, при использовании протеза недостаточных размеров, закрывающего только лишь грыжевые ворота, внутрибрюшное давление будет воздействовать на гораздо меньшую площадь, что приведет к повышению нагрузки по линии швов.

4. Всегда необходимо фиксировать протез по периферии для предотвращения его сморщивания и смещения. После фиксации к тканям протез должен лежать относительно свободно, со складками и без натяжения, что в свою очередь будет компенсировать повышения внутрибрюшного давления при физической активности пациента и уменьшение размеров имплантата в результате формирования рубца.

5. Необходимо избегать прямого контакта протезов, изготовленных из нерассасывающихся материалов, с висцеральной брюшиной для предотвращения развития спаечного процесса в брюшной полости, спаечной непроходимости кишечника, врастания сетки в органы и формирования кишечных свищей.

6. Следует применять с профилактической целью антибиотики широкого спектра действия во время операций по поводу рецидивных и послеоперационных грыж, при использовании больших по размерам протезов, а также при дренировании послеоперационной раны.

Собственный опыт выполнения безнатяжной герниопластики

В клинической больнице 122 им. Л.Г.Соколова с 1998 года прооперированы 1905 пациентов с различной локализацией грыж. По поводу паховых грыж оперированы 1153 больных. В подавляющем большинстве мы использовали способ Лихтенштейна в нашей модификации.

По нашему мнению преимуществами операции с пластикой пахового канала по методике Лихтенштейна являются: редкое возникновение рецидива грыжи — отмечается только у 1,3% пациентов, быстрое выздоровление, низкая степень дискомфорта после операции.

Осложнения

Раневая инфекция. Многие годы считалось, что использование сеток увеличивает риск развития раневой инфекции. По нашему мнению для профилактики раневой инфекции рекомендуем однократное внутривенное введение антибиотика во время операции, что позволило до минимума свести число таких осложнений.

Серома — скопление серозной жидкости в хирургической ране в зоне «мертвого пространства», остающегося в тканях после ушивания. Серомы формируются и после обычной герниопластики, но чаще после использования сетки, как реакция на травму и инородное тело.

Как правило, серома появляется на 3 или 4 день после оперативного вмешательства. В зоне операции появляется опухолевидное выпячивание без признаков воспаления. УЗИ позволяет четко локализовть скопление жидкости и определить ее объем.

При объеме серомы до 50 мл ведение консервативное, при большем объеме выполняем пункцию и эвакуацию серомы под контролем УЗИ.

Гематома. Это осложнение наблюдали у 0,5%. Развитие напряженной гематомы требует санации раны, путем ее вскрытия и дренирования. Кровоизлияния могут наблюдаться на значительном расстоянии от раны, например, на противоположной стороне.

Невралгия. Это осложнение в той или иной степени наблюдали у 2,2% пациентов, перенесших грыжесечение, в виде болей, парастезии, гиперстезии на сроках до 3 месяцев после операции. Во всех случаях консервативная терапия давала хороший эффект и повторная операция не потребовалась.

Способ использования Parietene ProGrip при лечении паховых грыж

В последние 2 года мы стали при герниопластике успешно использовать сетчатые импланты, в состав которых введены химических вещества, образующие физико-химическое сцепление с тканями (Sofradim) — так называемые «липучки». Мы использовали сетки Parietene ProGrip.

Имплантация сетки без пришивания обеспечивает отсутствие натяжения и оптимальные условия для заживления раны, так как при наложении швов может возникнуть неравномерное натяжение тканей с последующими послеоперационными осложнениями: боль, сворачивание сетки, образование «мёртвого» пространства вокруг пришитой сетки, скопление жидкости, долгое заживление и риск развития инфекции.

Применение самоклеющейся сетчатых имплантов позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений, упростить и ускорить выполнение операции.

Заключение

Современная герниология идет по пути увеличения надежности применяемых способов пластики пахового канала с использованием синтетических эндопротезов при одновременном уменьшении травматичности методик. Ранее применявшиеся способы пластики собственными тканями теряют свои позиции.

Они быстро вытесняются вариантами пластики «без натяжения», которые продемонстрировали большую эффективность при длительном наблюдении. Использование синтетических эндопротезов позволяет снизить процент рецидива грыжи и восстановить трудоспособность пациента больного в сжатые сроки.

В настоящее время по эффективности с ними могут конкурировать только лапароскопические методики.

В нашей клинике работают специалисты, имеющие огромный опыт лечения грыж и использующие как традиционные, так и лапароскопические способы операций. Разработанные показания для использования эти методик позволило существенно улучшить результаты лечения.

Стоимость лапароскопической герниопластики. Стоимость лечения паховой или бедренной грыжи.

Часто мы слышим вопрос: Сколько стоит лечение паховой грыжи? Сколько стоит лечение бедренной или вентральной грыжи?

Вопрос о стоимости лечения, стоимости операции является достаточно актуальным. Нужно учитывать, какие услуги могут быть включены в оплату. Кроме того, затраты на лечение могут варьироваться в зависимости от индивидуального случая. Тем не менее существуют усредненные ориентиры.

• Стоимость лечения обычно включает комфортные условия пребывания, а также расходные материалы и дополнительные диагностические процедуры.
• При этом Вы будете уверены, что Вам установлен высококачественный имплант с использованием современных технологий.
• Ключевые слова:
• Грыжа
• Грыжа диагностика
• Грыжа симптомы
• Паховая грыжа
• Бедренная грыжа
• Вентральная грыжа сетка
• Послеоперационная грыжа сетка
• Диафрагмальная грыжа
• Фундопликация
• Пищевод Барретта
• Рефлюкс
• Изжога
• Операция Ниссена
• Устранение грыжи
• Герниопластика
• Вентральная грыжа закрепление сеткой
• Установка сетки
• Сетчатый имлант
• Композитная сетка
• IPOM
• Лапароскопическая герниопластика
• Операция Лихтенштейна
• Форум
• Выбор хирурга
• Отзывы
• Боль после операции
• Стоимость лечения
• Лечение без операции

Тарр и teр-аллогерниопластика при паховых грыжах в условиях црб

Грыжа живота — одно из самых распространенных хирургических заболеваний. По данным ВОЗ и источников литературы из разных стран, 3—6% населения страдают грыжевой болезнью.

В хирургических стационарах пациенты с грыжей живота различной локализации составляют 10% всех больных. Герниопластика является второй по распространенности операцией в мире.

Около 70% всех грыж живота составляют паховые грыжи [6, 18].

Длительная нетрудоспособность, инвалидизация и довольно высокая летальность вследствие осложнений этого заболевания по сей день не потеряли социальной и экономической значимости, в связи с чем качественное и радикальное лечение пациентов этой группы остается важной задачей современной хирургии, до настоящего времени весьма актуальной и далекой от окончательного разрешения. Выдающийся русский хирург С.П. Фёдоров писал: «У нас считается, что грыжа — есть операция легкая. На самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения» [8].

По данным некоторых авторов, частота осложнений после открытой герниопластики, выполняемой по поводу паховой грыжи, достигает 5—7%, а при повторных вмешательствах — 30% [6, 7].

В настоящее время ведущие позиции в хирургическом лечении грыж брюшной стенки заняли ненатяжные способы пластики с помощью сетчатых эндопротезов, позволяющие снизить внутрибрюшное давление и частоту рецидива [1, 10—12, 17]. В поисках путей уменьшения частоты рецидивов, I.

 Lichtenstein и соавт. в 1989 г. разработали концепцию ненатяжной герниопластики, внедрение которой значительно улучшило результаты оперативного лечения по сравнению с таковыми при пластике пахового канала местными тканями [21, 29].

Эта методика довольно легко воспроизводима, надежна и заняла прочную позицию в герниологии, став «золотым стандартом» лечения больных с паховой грыжей.

Методики с преперитонеальным расположением имплантата, основоположниками которых являются R. Stoppa, J. Rives, L. Nyhus, долгое время не получали распространения [5, 31—33]. Их идея заключается в том, что имплантат удерживается в предбрюшинном пространстве без дополнительной фиксации за счет внутрибрюшного давления. Техника R.

 Stoppa применяется редко, что связано со значительным объемом вмешательства, размером эндопротеза, довольно высокой травматичностью.

Однако новый принцип размещения полипропиленового протеза, позволивший снизить частоту рецидивов до 0,56% при первичных и до 1,2% при рецидивных грыжах, стал базой для разработки эндоскопических способов лечения паховых грыж [23—27].

Лапароскопические вмешательства в последние годы находят все более широкое применение и по праву считаются новой главой в хирургии. Отличаясь малой травматичностью и достаточно высокой эффективностью, они во многих ситуациях стали альтернативой традиционным оперативным способам, в том числе и в герниологии [3, 13, 19].

Предпосылкой к разработке лапароскопической герниопластики можно считать лапаротомию, выполненную в 1977 г. R. Ger [27]; во время этой операции он изнутри прошил металлическими клипсами шейку грыжевого мешка. Уже в 1979 г.

 автор сообщил о первом лапароскопическом грыжесечении с закрытием внутреннего пахового кольца с помощью клипс.

Мировой опыт свидетельствует о существенных преимуществах эндовидеохирургической герниопластики, занимающей в Европе второе место после операции Лихтенштейна, составляющей более 40% всех вмешательств и называющейся технологией будущего [22, 26, 28, 30].

В настоящее время передовые клиники применяют два варианта видеоэндоскопической паховой герниопластики: трансабдоминальный преперитонеальный (Trans Abdominal Pre-Peritoneal — TAPP) и тотальный экстраперитонеальный (Тotally Еxtraperitoneal — ТЕР).

Особенностями таких вмешательств являются работа хирурга на тканях, с которыми он в своей предыдущей деятельности практически не сталкивался, необходимость в совершенстве владеть лапароскопическим инструментарием, техникой интракорпорального шитья и вязания узлов, а также наличие в операционной герниостеплера и мотивированной команды единомышленников.

Экстраперитонеальный способ герниопластики, предложенный G. Ferzli в 1992 г.

, исключает манипуляции в брюшной полости, осуществляется последовательным введением троакаров и созданием в предбрюшинном пространстве свободной искусственной полости, что возможно только в нижних отделах живота и связано с особенностями топографической анатомии поперечной фасции [3, 13, 14]. Основным преимуществом экстраперитонеального способа является отсутствие необходимости внутрибрюшных манипуляций, что позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления, ранения органов брюшной полости и формирования спаек [1—4, 20]. Также преимуществом ТЕР считается возможность выполнения вмешательства после ранее перенесенной верхнесрединной лапаротомии, как правило, приводящей к развитию спаечного процесса в брюшной полости [2—4, 9].

Долгое время эти вмешательства оставались прерогативой крупных клинических центров и отдельных хирургов-энтузиастов [3, 13—15]. Большой положительный опыт первооткрывателей и активная популяризация методики, внедренной даже в амбулаторных условиях, привели нас к мысли о выполнении лапароскопической аллогерниопластики при лечении больных с паховой грыжей в условиях ЦРБ [16].

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных паховой грыжей путем применения передовых малоинвазивных вариантов аллогерниопластики.

Трансабдоминальные преперитонеальные лапароскопические вмешательства при паховых грыжах в Городищенской ЦРБ Волгоградской области выполняем с 2015 г., а видеоэндоскопические тотальные экстраперитонеальные — с 2016 г.

 За это время оперированы 48 больных, из которых у 11 (22,9%) имелась двусторонняя паховая грыжи: у 6 — двусторонняя прямая, у 1 — двусторонняя косая, у 3 — двусторонние сочетанные косые и прямые, у 1 — «панталонная» грыжа слева и косая справа.

Больные с двусторонней грыжей перенесли одномоментные хирургические вмешательства. Всего было проведено 59 аллогерниопластик в двух малоинвазивных вариантах исполнения — ТАРР и ТЕР. 

По технологии ТАРР выполнили 49 аллогерниопластик у 39 больных, из которых у 10 паховые грыжи были двусторонними, у 2 операции исходно были начаты по технологии ТЕР с последующей конверсией в ТАРР из-за дефекта, образовавшегося в ходе манипуляций в брюшине, и потери экстраперитонеального пространства. Еще у 3 из 39 больных ТАРР-аллогерниопластику выполнили по поводу рецидивной паховой грыжи: у 1 был выявлен дефект в медиальной, у 2 — в латеральной паховой ямке, причем 1 операция претерпела конверсию из ТЕР в ТАРР.

По технологии ТЕР успешно выполнили 10 аллогерниопластик у 9 больных, у 1 из которых грыжа была двусторонней — панталонной слева и косой справа. Экстраперитонеальное пространство для манипуляций формировали с помощью как баллон-диссектора, так и оптического троакара с установкой рабочих троакаров по срединной линии.

Суммарно по поводу прямых паховых грыж, верифицированных у 13 больных, было выполнено 22 аллогерниопластики; по поводу косых паховых грыж, имевшихся у 34 пациентов, из которых у 2 грыжи были скользящими, 36 аллогерниопластик; по поводу панталонной грыжи у 1 пациента — еще 1 операция. Распределение примененных вариантов аллогерниопластики в зависимости от видов паховой грыжи представлено в таблице.

Распределение вариантов аллогерниопластики в зависимости от видов паховой грыжи

Возраст больных находился в пределах от 18 до 82 лет. Мужчин было 46 (95,8%), женщин — 2 (4,2%).

Герниопластику в 49 наблюдениях выполнили полипропиленовой сеткой производства ООО «Линтекс», выкроенной до размера 15×12 см без разреза под семенной канатик, в 10 наблюдениях использовали анатомическую сетку 3 DMaxmesh размером 10,8×16 см производства компании BARD.

Фиксацию полипропиленовых сеток осуществляли многозарядным герниостеплером фирмы ППП (Казань) со спиралевидными клипсами.

Крепление сетки при ТАРР выполняли в 4—5 точках с обязательной ее фиксацией к куперовской связке и по верхнему краю — медиальнее и латеральнее нижней эпигастральной артерии для правильного позиционирования имплантата.

С целью профилактики сером при прямых грыжах во всех наблюдениях проводили фиксацию перерастянутой поперечной фасции к куперовской связке.

Выбранный нами размер сетки всегда перекрывал 4 зоны возможного выхода грыжи — медиальную и латеральную паховые ямки, вход в бедренный канал и запирательное отверстие с обязательным частичным перекрытием контралатеральной прямой мышцы живота.

В случае ТАРР 3D-сеткой фиксацию проводили в 1—2 точках к куперовской связке, при этом она за счет своей анатомичности и каркасности занимала нужную позицию. При ТЕР фиксацию выполняли в одной точке к куперовской связке для удобства позиционирования и во избежание смещения сетки при десуффляции.

Брюшину при ТАРР восстанавливали непрерывным викриловым швом.

Из 59 выполненных операций 57 (96,6%) закончились успешно. С интраоперационными осложнениями в виде повреждения сигмовидной кишки при выделении грыжевого мешка во время ТАРР-аллогерниопластики мы столкнулись у 2 больных со скользящей грыжей слева с повышенным до 30 кг/м2 индексом массы тела.

Эти больные были оперированы в ранние сроки освоения методики. В первом наблюдении в течение суток выполнили нижнесрединную лапаротомию, ушивание дефекта сигмовидной кишки. Во втором наблюдении повреждение сигмовидной кишки было тотчас ушито интракорпоральным двухрядным викриловым швом, операция продолжена далее и завершена лапароскопически.

Послеоперационный период у обоих больных протекал без особенностей.

Осложнений при выполнении аллогерниопластики по методике ТЕР не было. При этом виде герниопластики болевой синдром в послеоперационном периоде был незначительным, не требующим введения анальгетиков. Считаем необходимым отметить техническую особенность ТЕР-аллогерниопластик, заключающуюся в том, что фиксацию имплантатов к тканям брюшной стенки мы не проводили.

Средняя длительность оперативных вмешательств по ходу совершенствования технических навыков ТАРР и ТЕР значительно уменьшилась — с 2 ч на начальном этапе до 50 мин в настоящее время. Активизацию больных проводили в первые сутки после операции, средний срок их пребывания в стационаре после операций составил 5,4 дня. Летальных исходов не было.

Контрольное обследование больных провели через 3 и 12 мес после операции, рецидива заболевания ни у кого не выявили.

У одного больного через 3 нед после операции развился стойкий болевой синдром в виде точечной боли в зоне фиксации сетки с пальпируемым спиралевидным фиксатором в подкожной клетчатке.

Боли беспокоили больного только при физических нагрузках, спустя 6 мес болевой синдром практически полностью купировался.

Таким образом, лапароскопические вмешательства у больных с паховыми грыжами характеризуются малой травматичностью, следствием чего являются возможность ранней активизации и реабилитации больных, а также небольшое количество интра- и послеоперационных осложнений, прекрасный косметический эффект и хорошие ближайшие результаты лечения. Все перечисленные положительные стороны ТАРР- и ТЕР-герниопластики позволяют нам применять эти варианты малоинвазивного лечения больных с различными паховыми грыжами в условиях ЦРБ при соответствующей технической подготовке и мотивации хирургической бригады.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: superpolyakov@mail.ru