Лечение эпилепсии. Тактика при эпилепсии.

Эпилепсия — это заболевание, связанное с нарушением электрической активности клеток головного мозга (нейронов).

Согласно статистике ВОЗ, в мире насчитывается около 50 млн. больных эпилепсией, что делает этот недуг одним из самых распространенных неврологических заболеваний на планете.

Эпилепсия веками была окружена предубеждением, непониманием, мифами и социальной дискриминацией. Даже в наше время у некоторых сохраняется настороженно-опасливое отношение к этой болезни и людям, ею страдающим. Между тем недуг может поразить любого человека в любом возрасте в любом уголке мира.

Причины эпилепсии

Известно, что эпилептический припадок является следствием избыточных электрических разрядов в мозговых клетках. Подобные разряды могут рождаться в различных участках головного мозга.

О полном и окончательном понимании факторов, провоцирующих возникновение заболевания, сегодня речи не идет: у 6 из 10 человек, страдающих этим расстройством, диагностируется идиопатическая, то есть не имеющая установленных причин, эпилепсия. Многие исследователи склонны объяснять развитие недуга генетической предрасположенностью.

Эпилепсия, причины которой известны, именуется симптоматической (криптогенной). К таковым причинам относятся:

  • внутриутробные патологии и родовые травмы;
  • пороки развития головного мозга;
  • травмы головы (ЧМТ, СГМ);
  • перенесенные инсульты;
  • инфекционные заболевания мозга (менингит, энцефалит и др.);
  • алкоголизм, наркомания;
  • новообразования в головном мозге.

Лечение эпилепсии. Тактика при эпилепсии.1

ЭЭГ при диагностике эпилепсии

Лечение эпилепсии. Тактика при эпилепсии.2

ЭЭГ при диагностике эпилепсии

Лечение эпилепсии. Тактика при эпилепсии.3

ЭЭГ при диагностике эпилепсии

Симптомы эпилепсии

  • О диагнозе «эпилепсия» приходится говорить, если у больного имелись два и более неспровоцированных припадка.
  • Выделяют 2 формы заболевания: фокальная (парциальная) и генерализованная эпилепсия.
  • Основное их отличие заключается в том, что при генерализованной эпилепсии приступы протекают с эпизодами отключения сознания, а при фокальной эпилепсии — без таковых.
  • Генерализованные эпилепсии, в свою очередь, могут проявляться наличием судорог или безсудорожными приступами.
  • Приступ генерализованной эпилепсии может проявляться в виде замирания на несколько секунд (за рулем, во время разговора, в любой бытовой ситуации) или в виде кратковременных непроизвольных судорог (с выгибанием всего тела или сокращением мышц отдельных частей тела).
  • Эпизод сопровождается потерей сознания и утратой контроля над сфинктерами мочевого пузыря или кишечника.

Продолжительность эпилептического припадка, как правило, составляет несколько минут. Затем мышцы человека расслабляются, наступает сон.

В большинстве случаев больные не помнят о факте приступа и догадываются о нем по косвенным признакам — ссадинам, синякам, головной боли, испачканной одежде.

Припадки могут происходить от раза в год до нескольких раз за сутки. Тяжесть каждого приступа также может варьироваться — от кратковременного провала памяти и мышечных спазмов до длительных и тяжелых конвульсий.

Потенциально опасность для здоровья больного может представлять любой эпилептический припадок, однако тяжелее всего проходит судорожный приступ.

Фокальная форма эпилепсии может проявляться вегатативными состояниями, которые протекают кратковременно и однотипно (приступ паники, немотивированная агрессия, покалывание в конечностях, вкусовые, зрительные, обонятельные галлюцинации, головокружения, учащенное сердцебиение). Далее больной теряет сознание, у него начинаются судороги, может идти пена изо рта.

Приступ эпилепсии — это всегда серьезно. Следует немедленно обратиться к врачу-эпилептологу. Своевременно оказанная квалифицированная помощь может приостановить развитие болезни и избежать тяжелых осложнений!

1

ЭЭГ при диагностике эпилепсии

Лечение эпилепсии. Тактика при эпилепсии.2

ЭЭГ при диагностике эпилепсии

Лечение эпилепсии. Тактика при эпилепсии.3

ЭЭГ при диагностике эпилепсии

Диагностика эпилепсии

Эпилептолог — это невролог (психоневролог, психиатр), прошедший дополнительное обучение диагностике и лечению эпилепсии, а также реабилитации больных, страдающих этим недугом в хронической форме.

Прием эпилептолога начинается с опроса больного о его образе жизни, заболеваниях и вредных привычках, а также о характере имевших ранее место приступов. Эти сведения крайне важны для постановки верного диагноза.

Далее пациент проходит лабораторные и аппаратные исследования:

  • генетический анализ крови (при необходимости);
  • МРТ головного мозга (для исключения опухолей и сосудистых патологий, могущих провоцировать судорожные приступы);
  • Электроэнцефалография (ЭЭГ) головного мозга (одно из самых информативных исследований, позволяющих выявить эпилептическую активность мозга);
  • видео ЭЭГ-мониторинг (методика, позволяющая вести продолжительную запись параметров и фиксировать эпилептическую активность во время приступа) и др.

Диагностика эпилепсии — отнюдь не единственная область применения ЭЭГ. Например, это единственный метод, позволяющий обследовать человека в бессознательном состоянии.

ЭЭГ помогает выявить воспалительные процессы, опухоли и т.д. Исследование крайне полезно в следующих случаях:

  • черепно-мозговые травмы;
  • диагностика новообразований головного мозга;
  • сильные головные боли;
  • сосудистые и дегенеративные патологии;
  • функциональные нарушения нервной деятельности;
  • передаваемые по наследству болезни ЦНС и т.д.

Важно! Расшифровать энцефалограмму мозга и дать рекомендации по тактике лечения может только опытный эпилептолог, прошедший соответствующую подготовку.

Лечение эпилепсии

Долгое время эпилепсия считалась неизлечимым заболеванием. Однако многочисленные исследования и научные разработки позволили эпилептологам достигнуть значительных результатов в излечивании больных с таким диагнозом.

Впечатляющего прогресса в излечении этой болезни помогает добиться комплексный подход: синтез медикаментозной (прием лекарств-антиконвульсантов) и немедикаментозной (физиотерапия, гимнастика, рациональное питание и т.д.) тактик.

Лечение эпилепсии не является сложным и затратным. Оно основывается на ежедневном приеме рекомендованных лечащим врачом препаратов и коррекции образа жизни.

По статистике ВОЗ, по прошествии от 2 до 5 лет успешного лечения и отсутствия припадков прием медикаментов может быть прекращен без дальнейших рецидивов примерно у 70% юных и 60% взрослых пациентов.

Если вам нужна консультация эпилептолога — не откладывайте свое здоровье на потом! В многопрофильной клинике «МедикСити» вы можете пройти комплексную неврологическую диагностику и получить необходимую врачебную помощь в удобное для вас время, с применением самых передовых методов!

Мы помогаем пациентам при огромном количестве неврологических заболеваний. Так, например, с помощью метода биологической обратной связи (БОС) наши пациенты учатся управлять собственным эмоциональным состоянием, справляться с депрессиями, страхами и неврозами.

Лечится ли эпилепсия

Консервативная медикаментозная терапия – основной способ лечения эпилептического синдрома.

Чтобы назначить необходимый препарат, сначала проходится обследование, которое должно подтвердить диагноз, уточнить конкретную форму заболевания. Позже подбираются таблетки, начинается монотерапия (прием одного лекарства).

Влияют на назначение:

  • сопутствующие заболевания;
  • профессия, условия труда пациента;
  • индивидуальная непереносимость части компонентов.

Лечение эпилепсии. Тактика при эпилепсии.

Лечение всегда назначается конкретно под пациента, из-за особенностей организма, вылечиться по рецепту соседа не получится.

Список противосудорожных лекарств (антиконвульсантов), насчитывает более 15 наименований, имеющих три разных механизма действия. Как правило, применяются препараты из двух групп:

  • Вальпроевой кислоты.
  • Группы карбамазепина.

В случае отрицательного результата монотерапии, препарат постепенно меняют на другой, с иным механизмом действия. Политерапия (полипрогнозия) применяется как исключение.

Терапия в детском возрасте вызывает сложности, так как организм и мозг ребенка еще не сформирован. Слепо использовать лекарства, подходящие взрослым, не рекомендуется, так как они способны повлиять на созревание тела, разума малыша.

Лечение эпилепсии. Тактика при эпилепсии.

Препараты используют с теми же действующими веществами, что и у взрослых. Однако врачи предпочитают сохранить монотерапию и малые первичные дозы. Грудничкам и совсем малышам дают те же препараты, что и подросткам, но в сиропах.

И доза в 2-3 раза меньше, подбирается по массе тела, на килограмм.

Такой подход не касается приобретенной болезни, развившейся вследствие грубого поражения головного мозга.

Используется нечасто, только по показаниям. Потому что оперативное вмешательство на головном мозгу может повлечь последствия худшие, чем эпилептические приступы.

Как правило, операция требуется, если на возникновение симптоматики заболевания влияют новообразования на мозговой коре.

Врачи удаляют кисту или опухоль, а вместе с ней пропадают приступы. Также иногда помогает операция на сосудах головного мозга, если эпилептический синдром вызван проблемами со снабжением мозговых тканей кислородом.

Есть пациенты, которым проводится операция по вживлению специального прибора для стимуляции блуждающего нерва.  Это устройство позволяет воздействовать на определённые участки коры рядом с эпилептическими очагами, не допускать возникновения нового приступа.

Управляет прибором сам человек, включая его, когда ощущает наступление такой необходимости. В автоматическом режиме, имплант срабатывает самостоятельно. Однако метод имеет два минуса:

  1. Досконально не исследовано воздействие прибора на мозг. Уточняются механизмы, которыми он купирует припадки болезни, возможные побочные действия.
  2. Необходимо периодически заменять батарейки. Примерно раз в 5 лет человеку придется переживать операцию, во время которой хирурги меняют энергетический блок.

Лечение эпилепсии. Тактика при эпилепсии.

Также неизвестно как поведет себя прибор, если будет поврежден при травме головы.

На устранение приступов, сохранение адекватного состояния, также влияет постоянная профилактика. Ее мероприятия поддерживают больного, в периоды отсутствия терапии.

Определить, излечима ли приобретенная симптоматическая эпилепсия или нет, как от нее возможно быстрее избавиться, можно ли все-таки вылечить полностью, подскажут врачи, составляющие график профилактических мероприятий, распорядок жизни пациентов.

Полноценная неврологическая диагностика помогает найти причину приступов. И, если припадки – симптомы патологического процесса в мозгу, то и устранить его (при возможности). После чего приступы судорог исчезнут.

Для поддержания здоровья пациентам с невозможностью радикального лечения, остается постоянно принимать препараты.

Лечение эпилепсии. Тактика при эпилепсии.

Необходимо также:

  • питаться правильно, в соответствии с рекомендованной диетой;
  • не пить алкоголь, не курить, не принимать наркотики;
  • исключить громкие, яркие внезапные эффекты из повседневной жизни, так как они могут спровоцировать приступ.

Есть доктора, кто знает, как лечить приступ, побороть и быстро вылечить эпилепсию навсегда, найти средство против повторных припадков. Однако воспользоваться этими знаниями сможет тот пациент, кто готов следовать советам врача.

Читайте также:  Клубочковая ультрафильтрация ( фильтрации ). регуляция клубочковой фильтрации. гломерулярный фильтр. подоциты. фильтрационное давление.

Список использованной литературы

Стартовая терапия эпилепсии у взрослых. Стратегия и тактика

Главная цель лечения эпилепсии – полный контроль над приступами [1].

Согласно современным данным, при своевременно назначенной, рационально подобранной противоэпилептической терапии ремиссия может быть достигнута у 75% больных, у большинства оставшихся возможны значительное снижение частоты и тяжести приступов и улучшение качества жизни [4, 5]. Большинство больных эпилепсией могут иметь хорошие показатели здоровья, высокий уровень социальной адаптации и качества жизни. Успешная терапия и устойчивая ремиссия есть результат точного соблюдения современных принципов диагностики и лечения эпилепсии [7]. Игнорирование правил часто приводит к формированию медикаментозно индуцированной «фармакорезистентности» [3], трансформации изначально доброкачественной эпилепсии в более тяжелые формы заболевания [6].

С позиций стратегии лечения эпилепсии современная эпилептология постулирует ряд положений:

1. Лечение должно быть начато без промедления сразу после установления диагноза «эпилепсия». Каждый новый эпилептический приступ (ЭП) несет в себе угрозу жизни и здоровью [26].

2. ЭП запускает или поддерживает механизмы функциональной и морфологической перестройки нейронных сетей и синапсов [12], нейротрансмиттерного обеспечения, которые составляют основу для формирования эпилептической системы и углубления процессов эпилептогенеза [4].

3. Чем раньше назначена адекватная терапия, тем лучше медицинский и социальный прогноз для пациента [29].

4. Наиболее эффективной и прогностически значимой является стартовая терапия [24]. Каждая последующая терапия дает меньший прирост эффективности [10].

5. Главными предикторами фармакорезистентности при эпилепсии являются количество перенесенных приступов до начала терапии и ответ на первую терапию [23].

Основу успешной тактики лечения составляет точность диагностики: установление эпилептической природы пароксизмального события, формы эпилепсии и типа ЭП. Лечение эпилепсии может быть начато только после установления точного диагноза [5]. Стандартные подходы к началу терапии с 1989 г.

предполагали, что лечение эпилепсии следует начинать только после повторного приступа, и базировались на дефиниции эпилепсии, декларированной Международным бюро по эпилепсии (The International League Against Epilepsy, ILAE) в 1989 г.

, в соответствии с которой к эпилепсии следует относить повторные неспровоцированные приступы с нарушением двигательных, чувствительных, вегетативных когнитивных функций ЦНС, обусловленные спонтанной гиперсинхронной активностью нейронов [11]. Повторность и неспровоцированный характер являются определяющими для диагностики эпилепсии.

При этом любые приступы, в т. ч. серия или статус приступов, произошедшие в течение 24 ч, должны расцениваться как единое событие [11, 21].

Современные стратегические подходы к терапии эпилепсии, которые позиционируют максимально раннее начало лечения, стали основой для более жесткой трактовки дефиниции эпилепсии как «устойчивой предрасположенности к генерации приступов с нейробиологическими, когнитивными и социальными последствиями» (ILAE, 2001) [13].

Такой подход допускает возможность установления диагноза «эпилепсия» уже после первого ЭП у предрасположенных (имеющих повышенный риск) пациентов [15].

К наиболее значимым факторам риска повторения приступа отнесены: наследственный анамнез, признаки органического повреждения головного мозга (неврологическая и/или психоорганическая симптоматика), структурный дефект, выявленный при нейровизуализации, эпилептиформная активность на электроэнцефалографии (ЭЭГ). При суммации факторов риска вероятность повторения ЭП после первого эпизода увеличивается. Так, при наличии одного из факторов риска риск повторения ЭП оценивается как средний, при любой комбинации 2-х и более факторов – как высокий. Если пациент относится к группе среднего или высокого риска и желает начать лечение, то терапия должна быть начата незамедлительно уже после первого ЭП [22].

Неспровоцированный характер приступов исключен из проекта нового определения эпилепсии (2001). В то же самое время в систематизации эпилептических синдромов появился раздел «приступы, для обозначения которых дефиниция “эпилепсия” необязательна» [13]. В этот раздел включены следующие формы:

  • доброкачественные приступы новорожденных;
  • фебрильные приступы;
  • рефлекторные приступы;
  • приступы, связанные с отменой алкоголя;
  • приступы, вызванные лекарственными препаратами или другими химическими агентами;
  • приступы, возникающие сразу после или в раннем периоде черепно-мозговой травмы (ЧМТ) / инсульта;
  • единичные приступы или единичные серии приступов;
  • редко повторяющиеся приступы (олигоэпилепсия).

Назначения противоэпилептической терапии при перечисленных приступах не требуется. В 2010 г. Международная противоэпилептическая лига (МПЭЛ), развивая это направление, ввела понятие «острые симптоматические приступы» (ОСП).

Главной дефиницией ОСП является тесная временная и нейробиологическая взаимосвязь их возникновения с острым структурным (ЧМТ, инсульт, нейроинфекция, аноксическая энцефалопатия, после хирургической операции на головном мозге) или функциональным (токсическое, метаболическое) повреждением нервной системы [21]. Для ОСП определены временные границы – в среднем 1 нед. после острого повреждения ЦНС. Отмечено, что несмотря на клиническое и электрофизиологическое сходство с эпилепсией, ОСП имеют принципиальное отличие в патогенезе и тактике лечения – не требуют назначения постоянной противоэпилептической терапии [21].

После установления эпилептической природы пароксизмального события, формы эпилепсии и типа приступов необходимо определиться, следует ли начать противосудорожную терапию и если следует, то какой противоэпилептический препарат (ПЭП) выбрать для достижения оптимального результата.

Следует ли начать противосудорожную терапию? При принятии решения о необходимости лечения у взрослых больных необходимо учитывать, что существуют особые условия (состояния), когда вопрос о назначении ПЭП больным с установленным диагнозом «эпилепсия» требуется решать с осторожностью.

К таким состояниям относятся олигоэпилепсия, некоторые формы стимулсенситивных приступов, ОСП [4]. При олигоэпилепсии – заболевании, проявляющемся редкими (1 р.

/год и реже) приступами, особенно с ЭП во сне, не нарушающими функционирование и не несущими в себе риска травматизации, можно ограничиться рекомендацией соблюдения рационального режима, минимизирующего риск развития ЭП.

Обоснованием такой тактики может быть минимальный риск получения ущерба во время приступа при альтернативе длительного приема потенциально опасных ПЭП и сложности контроля их эффективности [4].

Терапия может не назначаться при стимулсенситивных ЭП, проявляющихся исключительно провоцируемыми приступами (фотосенситивная, аудиогенная, музыкогенная и др.). Назначение ПЭП целесообразно лишь при комбинации рефлекторных и спонтанных приступов [18].

Какой препарат выбрать? Выбор ПЭП осуществляется дифференцированно в соответствии со спектром его эффективности, специфичности и потенциала аггравации приступов (табл. 1).

Лечение эпилепсии. Тактика при эпилепсии.

Следует учитывать, что оптимально успешным будет ПЭП, выбранный не только в зависимости от спектра его эффективности при разных типах приступов, но и на основе тщательной синдромологической диагностики [4, 5].

При назначении стартовой терапии обязательно учитывается возможность применения данного ПЭП в монотерапии. Принцип стартовой монотерапии – один из основополагающих в лечении эпилепсии; ограничиваются риски побочных эффектов и лекарственного взаимодействия.

Соответствующие рекомендации по выбору ПЭП разработаны МПЭЛ на основе анализа всех исследований эффективности и переносимости различных ПЭП и степени доказательности этих исследований [19, 20].

Российские рекомендации с учетом национальной специфики (применение при различных формах эпилепсии, доступность на рынке) представлены в таблице 2.

Следует помнить, что выбор стартового ПЭП у пациента с впервые диагностированными или нелеченными ранее ЭП требует учета не только результатов исследований эффективности и переносимости ПЭП, но и множества факторов, касающихся конкретных ПЭП и пациента, включая национальные особенности (табл. 3) [20].

Рациональная терапия эпилепсии предполагает многолетний или пожизненный прием потенциально токсичных препаратов, нежелательные эффекты которых могут быть предсказуемыми в каждом конкретном случае, должны учитываться с самого начала лечения и контролироваться в его процессе.

Лечение эпилепсии. Тактика при эпилепсии.

Тактика стартового лечения эпилепсии базируется на общих принципах, основу которых составляют достижение максимального эффекта (ремиссия приступов) и оптимального качества жизни, удержание достигнутого эффекта.

С практической точки зрения следующим этапом после выбора ПЭП являются создание оптимальной плазменной концентрации (ПК) ПЭП и удержание ее на постоянном уровне. Следует помнить, что эффективность ПЭП – показатель индивидуальный и дозозависимый.

При подборе индивидуальной оптимальной дозы ПЭП должен применяться принцип титрования в соответствии с рекомендациями по применению данного ПЭП (табл. 4).

Титрование позволяет подобрать оптимальную эффективную дозировку и существенным образом уменьшить риск возникновения дозозависимых побочных эффектов.

Наращивание дозы осуществляется до достижения клинического эффекта или появления побочных эффектов. Критериями достаточности дозы являются клиническая эффективность, оцениваемая по дневнику пациента, и оптимальная переносимость ПЭП.

Показатели лекарственного мониторинга ПК при этом имеют вспомогательное значение.

Долгосрочная эффективность лечения обеспечивается стабильностью терапевтической ПК ПЭП, для поддержания которой следует соблюдать ряд условий:

  • строго придерживаться установленного режима дозирования ПЭП. Оптимально подобранный ПЭП должен применяться постоянно, непрерывно под контролем эффективности и переносимости;
  • отдавать предпочтение формам ПЭП с замедленным высвобождением активного вещества (ретардные формы вальпроатов и карбамазепина) или ПЭП с линейной фармакокинетикой (все ПЭП нового поколения);
  • исключить фармакокинетическое взаимодействие ПЭП между собой (при приеме в режиме политерапии) [8] и с препаратами других групп (при лечении коморбидных расстройств) [17];
  • избегать не обоснованных медицинскими показаниями переключений с одного ПЭП на другой, в т. ч. в рамках синонимических замен.

Кроме того, стабильность эффекта зависит от ряда факторов, которым следует уделять должное внимание:

1. Для ПЭП с возможными субклиническими побочными эффектами (гепатотоксичность, гематотоксичность) в процессе лечения необходим регулярный контроль клинических и биохимических анализов крови. Это положение прежде всего касается ПЭП, влияющих на активность печеночных трансаминаз: ингибиторов (вальпроаты) и индукторов (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин) [16].

Читайте также:  Бефунгин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (концентрат для приготовления раствора из гриба чага, драже экстра) препарата для лечения астении, псориаза, язвы и гастрита у взрослых, детей и при беременности

2. При недостаточной эффективности или плохой переносимости стартовой монотерапии в зависимости от ситуации возможно применение различной тактики [14]:

  • при отсутствии контроля приступов на фоне хорошей переносимости лечения следует повысить дозу ПЭП;
  • если доза повышена до максимальной, но эффект не достигнут, показано добавление второго ПЭП, при достижении эффекта комбинации – снижение дозы первого ПЭП до полной отмены;
  • при появлении неприемлемых побочных эффектов необходима быстрая смена ПЭП на другой ПЭП из линейки препаратов первой очереди выбора для данной формы эпилепсии;
  • при появлении реакций идиосинкразии проводится немедленная смена ПЭП на другой ПЭП из линейки препаратов первой очереди выбора.

3. Переход к лечению в режиме политерапии осуществляется строго по показаниям, после неудачи монотерапии. Тактика политерапии никогда не должна использоваться для стартовой терапии эпилепсии [4].

4. Следует избегать воздействий, которые могут стать провокаторами приступов.

Среди наиболее часто встречающихся провоцирующих факторов представлены: недосыпание, психоэмоциональные стрессы, перегревание и гипертермия, гиперинсоляция, злоупотребление продуктами с психостимулирующим действием (крепкий чай, кофе, энергетические напитки), алкоголь, курение, специфические провокаторы при рефлекторных приступах, перелеты в другие часовые пояса и др. Особая категория факторов риска – прием лекарственных средств с возможным проэпилептогенным воздействием: антигистаминные, нейролептики, антагонисты и агонисты дофамина, нестероидные противовоспалительные препараты, местные анестетики, симпатомиметики, ноотропы (пирацетам, экстракт листьев двулопастного гинкго и др.), виростатики и цитостатики, антибиотики (пенициллин в высоких дозах, фторхинолоны), теофиллин и его производные, пиперазина адипат, эстрогены, кетамин для наркоза. Целесообразность применения таких средств должна основываться на взвешенном соотношении возможного риска провокации приступов и потенциальной пользы [6].

Заключение. Только ремиссия приступов дает человеку с диагнозом «эпилепсия» возможность полноценной социальной жизни, возможность ничем не отличаться от здоровых людей.

Наличие ЭП неизбежно сопряжено с целым рядом серьезных медицинских, социальных и психологических последствий [26].

Среди них: повышенный риск серьезных травм и внезапной смерти; необходимость длительного, иногда пожизненного приема ПЭП; проблемы, связанные с трудоустройством, возможностью заработка; снижение социального статуса; сложности создания семьи и рождения детей; снижение общего качества жизни [25]. Каждая последующая смена терапии ухудшает долгосрочный прогноз. Точное соблюдение принципов рациональной терапии с самого начала заболевания существенно повышает вероятность достижения устойчивой ремиссии эпилепсии у абсолютного большинства взрослых пациентов [10].

Поделитесь статьей в социальных сетях

Тактика ведения и дополнительные возможности терапии больных эпилепсией

catad_tema Эпилепсия — статьи Статьи

Пособие для врачей Москва 2006

Министерство Здравоохранения и социального развития РФ ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет» Росздрава Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета с курсом ФУВ

Авторы: профессор, д. м. н. Г.Н. Авакян д. м.н. А.В. Анисимова д. м. н. О.Л. Бадалян к. м. н. С.Г. Бурд к. м. н. Л.А. Медведева к. м. н. О.М. Олейникова

к. м. н. М.И. Стойко

https://www.youtube.com/watch?v=h9TuCm-xssQ\u0026t=209s

Под редакцией академика РАМН, профессора Е.И. Гусева

Рецензенты: профессор, д.м.н. И.Д. Стулин (Заведующий кафедрой неврологии лечебного факультета МГМСУ)

профессор, д.м.н. М.А. Лобов (Руководитель отдела детской неврологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского)

  • Пособие предназначено для практических врачей — неврологов, эпилептологов
    Пособие выполнено по договору № 011/122/050 с Министерством Здравоохранения и социального развития РФ
  • Данное пособие содержит описание современных представлений о классификации эпилепсии, тактике врача при подборе противоэпилептических препаратов, механизмах действия антиконвульсантов, возможностях комбинированной терапии, а также роли немедикаментозных методов в комплексной терапии эпилепсий.
  • ВВЕДЕНИЕ
  • ЭПИЛЕПСИИ — хронические заболевания головного мозга, характеризующиеся повторными непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных и психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов.

Эта группа распространенных заболеваний затрагивает функции ЦНС, имеет хроническое, прогредиентное течение и высокий уровень инвалидизации. Заболеваемость эпилепсий составляет 50-70 человек на 100 000; распространенность — 5-10 человек на 1000 [Е.И. Гусев и др., 1999].

В России эпилепсии встречаются с частотой от 1,1 до 8,9 случаев на 1000 человек. Риск возникновения эпилепсий зависит от возраста: наиболее часто болеют дети до 15 лет и лица старше 65 лет. Около 2% детей до 2 лет и около 5% 8-летних имеют, по крайней мере, один эпилептический припадок [Е.И.

Гусев, Г.С. Бурд,1994].

Бурное развитие нейрофармакологии, синтез новых высокоэффективных антиконвульсантов, кардинальный пересмотр многих принципов лечения эпилепсий, позволило отнести их в настоящее время к курабельным заболеваниям [А.С. Петрухин, 1998].

Между тем сохраняются значительные трудности при лечении эпилепсий, а эффективность терапии не превышает 70-75% во всем мире. В связи с этим все большее значение на современном этапе при лечении придается комплексной терапии с использованием новых медикаментозных средств, а также нетрадиционным методам воздействия.

Современный подход к проблеме эпилепсии предусматривает решение широкого круга вопросов, основным из которых является достижение максимального терапевтического эффекта. Вместе с тем, эффективное лечение не должно являться конечным этапом оказания помощи больным эпилепсией.

В первую очередь рассматриваются вопросы социальной адаптации, тактики ведения и вопросы качества жизни больных эпилепсией.

Как указывает Комитет экспертов ВОЗ (1995), более 75% из 40 миллионов больных эпилепсией не получают адекватного лечения [M.S. Yerby, 2000].

Согласно классификации (Приложение 1), все эпилептические припадки подразделяются по характеру на парциальные (фокальные или локально обусловленные) и генерализованные.

При парциальных эпилептических припадках начальные клинические и электроэнцефалографические проявления свидетельствуют о вовлечении в эпилептический процесс одной области одного полушария головного мозга.

Среди парциальных эпилептических припадков выделяют простые, протекающие при сохранном сознании, и сложные парциальные припадки, характеризующиеся нарушением сознания. Генерализованные эпилептические припадки, при которых начальные клинические и ЭЭГ-характеристики свидетельствуют о вовлечении в эпилептический процесс обоих полушарий мозга.

  1. В свою очередь, эпилепсии подразделяются на идиопатические, симптоматические и криптогенные (Приложение 1).
  2. Современный уровень знаний об этиологии и патогенезе заболевания, а также классификация эпилепсий и эпилептических синдромов способствует стандартизации терминологии, унификации диагноза эпилепсий, определяет тактику ведения пациентов и предполагаемый прогноз, с учетом нозологической формы.
  3. В данном пособии представлены некоторые аспекты тактики ведения больных и дополнительные возможности медикаментозной и немедикаментозной терапии эпилепсий, в том числе описана методика комплексной патогенетической терапии эпилепсии с использованием сочетания антиконвульсантов (депакина и карбамазепина) и антиоксиданта (мексидола).
  4. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

ПОКАЗАНИЯ. В настоящее время считается целесообразным начинать терапию противоэпилептическими препаратами при наличии в анамнезе двух и более неспровоцированных эпилептических припадков. Показаниями для назначения депакина являются все формы эпилепсий.

Показаниями для применения мексидола являются когнитивные расстройства различного генеза, вегетативно-сосудистые расстройства, острая интоксикация антипсихотическими средствами и др.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Противопоказания к назначению антиконвульсантов разнятся в зависимости от выбранного препарата. Противопоказаниями к применению депакина являются: гиперчувствительность, нарушение функции печени и/или почек, гепатит в т. ч. в семейном анамнезе, геморрагический диатез, беременность (I триместр), кормление грудью.

Противопоказания к использованию мексидола: гиперчувствительность, острые нарушения функции печени и почек, беременность, кормление грудью.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

В лечении эпилепсий применяются, главным образом, противоэпилептические средства, терапия которыми проводится непрерывно в течение нескольких лет, а иногда и всей жизни больного [В.А. Карлов,1996].

Механизм действия противосудорожных средств, предотвращающих распространение возбуждения нейронов, не до конца установлен.

Противосудорожные средства делятся на препараты со стабилизирующим эффектом на возбудимые мембраны клеток и препараты, изменяющие функциональную активность нейронов, что сопровождается ингибирующим воздействием на распространение судорожной активности путем блокады синаптической передачи.

Из нейромедиаторов, изменяющихся под влиянием противосудорожных средств, основным является нейромедиатор ингибиторного типа — гамма-аминомасляная кислота (ГАМК).

Бензодиазепины и барбитураты повышают функцию ГАМК путем взаимодействия с ГАМК-рецепторами на уровне ГАМК-бензодиазепинового комплекса с рецептором.

Вальпроаты повышают содержание ГАМК, путем увеличения синтеза ГАМК и/или ее высвобождения.

При тщательном подборе дозы возможно эффективное лечение эпилепсии с использованием одного антиконвульсанта. Второй препарат назначают только в том случае, если эффективность первого недостаточна, несмотря на необходимую концентрацию его в крови, либо, если первый из выбранных препаратов вызывает непереносимые побочные эффекты.

Терапевтическая широта действия у всех противосудорожных препаратов небольшая, поэтому важен тщательный индивидуальный подбор дозы для обеспечения максимальной терапевтической эффективности при минимальных побочных реакциях.

С целью подбора индивидуальных терапевтических доз по возможности следует определять концентрацию препарата в плазме или сыворотке крови.

В связи с удобством применения предпочтение отдается препаратам, которые принимаются 1-2 раза в сутки. Однако это не всегда возможно, так как побочные эффекты проявляются при максимальной концентрации препарата в крови, которая создается после однократного приема большой дозы.

К дозозависимым побочным эффектам противосудорожных средств относятся: общее седативное действие, нистагм, атаксия, а также психические изменения, такие как флюктуация сознания, потеря памяти и депрессия. Кроме того, противосудорожные средства могут вызывать некоторые изменения настроения и поведения.

Читайте также:  Но-шпа - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки 40 мг, 80 мг форте, уколы в ампулах для инъекций) лекарственного препарата для лечения спазмов и болей у взрослых, детей и при беременности

В этой связи большинство противосудорожных средств предпочтительно принимать 2 раза в день.

Фармакотерапию следует начинать с препарата первой очереди выбора, которая зависит от формы эпилепсии и типа припадка (таблица 1).

Таблица 1. Препараты выбора в зависимости от типа припадка

Тип припадка Препараты 1 ряда Препараты 2 ряда
Парциальные:
Простые Карбамазепин Ламотриджин
Сложные Вальпроат, Фенитоин Клобазам
Вторично- генерализованные Вальпроаты Топирамат Ацетазоламид Фенобарбитал
Генерализованные:
Тонико-клонические Вальпроаты Ламотриджин
Тонические Карбамазепин
Клонические Топирамат Фенитоин Клобазам Фенобарбитал
Типичные абсансы
Атипичные абсансы Вальпроаты Ацетазоламид
Атонические Этосуксимид Клоназепам Клобазам
Тонические Фенобарбитал
Миоклонические Вальпроат Фенобарбитал Ацетазоламид Клоназепам

При генерализованных эпилепсиях препаратом выбора являются препараты вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, конвульсофин) (таблица 2). При парциальных эпилепсиях препаратами выбора являются карбамазепины и вальпроаты (таблица 3).

Таблица 2. Торговые названия, международные наименования и номера государственной регистрации препаратов

Торговое название Международное наименование Номер и дата регистрации препарата
Депакин хроно Вальпроат натрия + вальпроевая кислота № 013004/01-2001 28.05.01.
Депакин энтерик Вальпроат натрия

Фгбну нцпз. ‹‹психиатрия››

Общепринятым названием эпилепсия (греческое — внезапно падать, неожиданно быть охваченным) подчеркиваются характерные особенности проявления болезни, Как особая болезнь эпилепсия выделяется уже Гиппократом, который описывает периодически повторяющиеся припадки судорог.

Сохранились упоминания о лунной болезни (morbus iunaticus) египтян. Арабам были известны способы лечения судорожной болезни, настигающей людей в новолуние. Римляне прерывали заедания своих комиций, если с кем-либо из присутствующих случался припадок падучей (m. coraitialis, m. caducus Пления), разбираемые дела тогда снова пересматривались.

Разные названия — священная болезнь, morbus sacer (Цельс), черная немочь, трясучка, порча — в разные времена оттеняли ту или иную сторону сложной картины болезни. Заболевания падучей болезнью отмечаются и среди животных. Так, лошади, свиньи, собаки нередко страдают эпилептическими припадками и могли бы служить объектами для экспериментального изучения «священной» болезни древних.

Типичный припадок эпилепсии протекает с правильностью заведенной граммофонной пластинки. Он начинается внезапно, лишь в течение коротких мгновений некоторые больные ощущают те или другие влияния, возвещающие приступ.

Иногда это как бы легкое дуновение (аура) на лице, вспышки красного света, ощущение увеличения предметов, удлинения собственных рук или ног, галлюцинаторное восприятие свиста, барабанного боя, своеобразного запаха, ощущение сосания подложечной, онемения языка, надвигания чего-то огромного, страх или экстаз, иное восприятие времени.

Герой «Бесов» Достоевского говорит, что за кратчайшие мгновения перед припадком он готов отдать всю жизнь. «Идиот» князь Мышкин ощущал ауру как миг вневременного бытия, когда становится понятным вещее слово о том, что «времени больше не будет», когда разом он ощущает «напряжение всех жизненных сил».

Интересно, что нередко все мельчайшие детали ауры переживаются больным неизменно те же, повторяясь с каждым приступом. И несмотря на то, что больной знает, что означает аура, он не успевает ни сесть ни лечь, а падает на землю нередко с пронзительным криком или мычанием. Лицо покрывается смертельной бледностью, и сознание оставляет больного.

Рот и лицо искривляются, голова поворачивается в сторону, все тело больного вытягивается тонической судорогой. Появляется на губах пена, часто окрашенная кровью из закушенного языка или щек. Глаза закатываются, зрачки расширяются и не реагируют на свет. Дыхание сначала задерживается, потом становится хриплым и затрудненным.

Вскоре бледность лица сменяется сине-багровой окраской («черная немочь»), пульс слабеет. Этот период тонических судорог длится несколько секунд — полминуты. Затем напряжение разрешается, и по телу сначала в отдельных мышечных группах, а затем в туловище и конечностях начинают пробегать клонические судороги.

Вскоре ими охватываются все мышцы тела, выступает пот, происходит непроизвольное мочеиспускание. На внешние раздражения не получается никакого ответа, корнеальные рефлексы отсутствуют, коленные рефлексы угасают. Температура обычно повышается. Период ритмических движений сгибания и разгибания (клонический) длится минуты 3—4, сменяясь общим ослаблением и иногда рядом бессознательных движений и бессвязным бормотанием. Редко весь эпилептический припадок длится более 5 минут.

В тяжелых случаях припадки быстро следуют один за другим (status epilepticus), доводя больного до полного изнеможения и нередко до гибели.

По затихании последних клонических подергиваний наступает сонливость. Часто больные, если их не трогать, спят несколько часов, по пробуждении ощущают разбитость и головную боль. Воспоминания о припадке не остается. Дети и те эпилептики-взрослые, у которых приступы падучей случаются ночью, во время сна, часто совершенно не знают о своей болезни.

Большой и яркий припадок падучей не всегда целиком разыгрывается в моторике больного. Судорожный припадок— это несомненно главный признак, по которому ставится диагноз эпилепсии. Его нужно видеть, чтобы запомнить на всю жизнь.

Но есть и другие, менее бурные проявления болезни, зато и более интимные, окрашенные своеобразным эпилептическим колоритом.

Таковы приступы малой эпилепсии — petit mal, короткие затемнения сознания — absence, особые головокружения — vertige, обмороки, рудиментарные припадки судорог — secousses, фуги — кратковременные расстройства сознания со стремлением блуждать, расстройства настроений — более или менее кратковременные состояния тоскливости, смешанной с беспричинным раздражением, — Verstimmungen. Несмотря на свою кратковременность абортивные эпилептические припадки (кризы) глубоко возмущают поток сознания и субъективно воспринимаются как потеря способности дифференцировать свою личность, тело и окружающее.

В малом припадке — petit mal — выпадают резкие двигательные компоненты. Больной во время разговора или какой-либо работы внезапно бледнеет, глаза его неподвижно смотрят вперед, иногда в мышцах лица или конечностей бьются короткие судороги, сознание теряется на несколько секунд, но он не падает.

Очнувшись, больной продолжает свое дело и благодаря амнезии не помнит о случившемся или поражается ощущениями чего-то совсем нового во всем окружающем. При этом не бывает ни начального вскрикивания, ни падения, ни прикусывания языка, ни мочеиспускания.

Известны случаи, когда больные повторяют какое-нибудь слово, фразу, делают стереотипные жесты во время petit mal.

У несомненных эпилептиков иногда после ауры не наступает припадка, а лишь короткое обморочное состояние, сопровождающееся выступанием пота и сном! В других случаях бывает только кратковременное ощущение головокружения —vertige.

Мгновенное забытье, настигающее больного и тотчас же его покидающее, носит характерное французское название absence: как будто на миг подвижная кулиса падает вокруг человека, отгораживая его от всех впечатлений живого мира. Есть предание, что Магомет в своих болезненных переживаниях был вознесен до седьмого неба в течение того короткого мгновения, которое нужно для того, чтобы поднять упавший кувшин и не дать воде вылиться из него.

У маленьких детей в течение долгого срока могут проявляться лишь малые приступы падучей — absence, пока вдруг не появится типичного припадка с судорогами.

Одна форма рудиментарных судорог выделяется под именем secousses, периодически наступающих клонических подергиваний в какой-либо определенной для каждого больного части тела. Разновидность таких судорог.

пластически создающая впечатление быстрого кивания головой и сгибании вперед всего корпуса, как бы в виде приветствия, издавна, от арабов, ведет название судорожного селяма, судорожного приветствия (epilepsia nutans). Сознание и способность держаться на ногах при этом вполне не теряются, но интересно, что подобного рода экстрапирамидальные дистонии встречаются у эпилептиков.

Характерное стремление к бегу (пропульсия), наблюдающееся у перенесших энцефалит, имеет свою аналогию в прокурсивной эпилепсии (epilepsia procursiva). Смутные переживания эпилептического сдвига, мало дифференцированные ощущения ищут для себя моторного выражения, отреагирования.

И вот больной внезапно куда-то бежит с тем, чтобы также внезапно остановиться или упасть в судорогах, для которых убегание служило предваряющей аурой. Стремление к движению остается в иных случаях и после приступа падучей, завершаясь беспорядочными взрывами возбуждения.

Если дело идет о продолжительных блужданиях больных (амбулаторный автоматизм, транс), о совершении ими далеких путешествий, хождениях во сне, сложных актах, описаниями которых полна старая психиатрическая литература, то здесь надо иметь в виду возможность истерических компонентов, идущих под знаком сужения сознания, гипобулии. Лично нами неоднократно наблюдались такие явления у эпилептиков.

Однажды мы имели случай встретить в трамвае у вокзала Моск. — Бел. ж. д. в Москве своего больного, типичного эпилептика, который ехал из психиатрической клиники II ММИ (т. е. по-видимому сделав несколько пересадок) домой.

Он был бледен, с вялой мимикой, в запачканной одежде, в руке у него был билет на 11/2 станции.

Разговорившись с больным, нам пришлось убедиться, что он дезориентирован, не знает, что он едет в другом направлении и не помнит, что было после того, как он вышел из лечебницы, около 11/2 часа назад. Сойдя у вокзала, больной окончательно пришел в себя.

В некоторых случаях весь припадок выражается в том, что у больного на короткое время появляются зрительные и слуховые галлюцинации, иногда ощущение со стороны тела того характера, который они имеют в качестве ауры, предшествующей настоящему судорожному припадку, здесь же этой судорожной фазы не наступает, и дело ограничивается психос¨нсорными явлениями — психосенсорная эпилепсия.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector