Стенка матки отличается значительной толщиной и ограничивает узкую полость матки (cavitas uteri), имеющую на разрезе во фронтальной плоскости форму треугольника.
Основание этого треугольника обращено к дну матки, а вершина направлена вниз, в сторону шейки матки, где ее полость переходит в канал шейки матки (canalis cervicis uteri). Последний открывается в полость влагалища отверстием матки.
Верхние углы полости матки суживаются в виде воронкообразных углублений, в которые открываются маточные отверстия труб.
Стенка матки состоит из трех слоев. Поверхностный слой представлен серозной оболочкой (tunica serosa), которую называют также периметрием (perimetrium).
Это листок брюшины, покрывающий матку спереди и сзади.
Подсерозная основа (tela subserosa) в виде рыхлой волокнистой соединительной ткани имеется только в области шейки и по бокам, где покрывающая матку брюшина переходит в широкие связки матки.
Соединительная ткань по бокам от матки с расположенными в ней кровеносными сосудами получила название околоматочной клетчатки — параметрия (parametrium). Средний слой стенки матки — мышечная оболочка (tunica muscularis), или миометрий (myometrium), наиболее толстый.
Миометрий состоит из сложно переплетающихся пучков гладкой мышечной ткани, а также небольшого количества соединительнотканных пучков, содержащих эластические волокна.
В соответствии с преимущественным направлением мышечных пучков в миометрии выделяют три слоя: внутренний косопродольный, средний циркулярный (круговой) и наружный косопродольный.
Самым мощным слоем является средний круговой слой, в котором содержится большое количество кровеносных, лимфатических сосудов и особенно крупных вен, в связи с чем этот слой называют сосудистым слоем; круговой слой наиболее сильно развит в области шейки матки. Подслизистая основа в стенках матки отсутствует.
Слизистая оболочка (tunica mucosa), или эндометрий (endometrium), образует внутренней слой стенки матки, толщина ее достигает 3 мм. Поверхность слизистой оболочки матки гладкая. Только у канала шейки матки имеются одна продольная складка и отходящие от нее в обе стороны под острым углом более мелкие пальмовидные складки (plicae palmatae).
Эти складки расположены на передней и задней стенках канала шейки матки. Соприкасаясь друг с другом, пальмовидные складки препятствуют проникновению в полость матки содержимого из влагалища. Слизистая оболочка выстлана однослойным столбчатым (призматическим) эпителием. В ней залегают простые трубчатые маточные железы (glandulae utennae).
Матка как орган в значительной степени подвижна. В зависимости от состояния соседних органов может занимать различное положение. В норме продольная ось матки ориентирована вдоль оси таза. При опорожненном мочевом пузыре дно матки направлено вперед — матка наклонена кпереди (anteversio uteri).
Наклоняясь вперед, тело матки образует в шейкой угол, открытый кпереди, — изгиб матки кпереди (anteflexio uteri). При наполненном мочевом пузыре дно матки отходит кзади и матка немного выпрямляется. Матка несколько отклонена вправо (чаще) или влево (lateropositio literi).
В редких случаях матка наклонена назад (retroversio uteri) или изогнута кзади (retroflexio uteri).
Отношение матки к брюшине
Большая часть поверхности матки покрыта брюшиной (за исключением влагалищной части шейки). С области дна матки брюшина продолжается на пузырную (переднюю) поверхность и достигает шейки, затем переходит на мочевой пузырь.
Этот глубокий карман, не достигающий передней части свода влагалища и образованный брюшиной, покрывающей также заднюю поверхность мочевого пузыря, получил название пузырно-маточного углубления (excavatio vesicouterina).
Брюшина, покрывающая прямокишечную (заднюю) поверхность матки, достигает задней стенки влагалища, откуда поднимается вверх на переднюю стенку прямой кишки. При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina), дугласово пространство.
Справа и слева это углубление ограничено прямокишечно-маточными складками брюшины, идущими от шейки матки к прямой кишке. Прямокишечно-маточное углубление опускается (вдается) в полость малого таза глубже, чем пузырно-маточное углубление. Оно достигает задней части свода влагалища.
В основании прямокишечно-маточных складок брюшины залегает прямокишечно-маточная мышца (m.гесtouterinus) с пучками фиброзных волокон. Эта мышца начинается на задней поверхности шейки матки в виде плоских пучков, проходит в толще складок брюшины, обходя сбоку прямую кишку, и прикрепляется к надкостнице крестца.
Связки матки
По краям матки листки брюшины, покрывающие ее мочепузырную и прямокишечную поверхности, сближаются и образуют правую и левую широкие связки матки. Широкая связка матки (lig. latum uteri) состоит из двух листков брюшины — переднего и заднего. По своему строению и назначению она является брыжейкой матки (mesometrium).
Правая и левая широкие связки матки направляются к боковым стенкам малого таза, где переходят в пристеночный листок брюшины. В свободном верхнем крае широкой связки матки, между ее листками, располагается маточная труба. Участок широкой связки, прилежащий к маточной трубе, получил название брыжейки трубы (mesosalpinx).
Между листками брыжейки находятся придатки яичника. Несколько ниже прикрепления к матке собственной связки яичника от переднебоковой поверхности матки берет начало круглая связка матки (lig.teres uteri). Эта связка представляет собой округлый плотный фиброзный тяж толщиной 3-5 мм, содержащий мышечные пучки.
Круглая связка матки располагается между листками широкой связки матки, направляется вниз и кпереди, к глубокому отверстию пахового канала, проходит через него и в виде отдельных фиброзных пучков вплетается в клетчатку лобка. К заднему листку широкой связки матки прикреплен своим брыжеечным краем яичник.
Участок широкой связки матки, прилежащий к яичнику, называется брыжейкой яичника (mesovarium). В основании широких связок матки между шейкой матки и стенками таза залегают пучки фиброзных волокон и гладкомышечных клеток, которые образуют кардинальные связки (ligg. cardinalia).
Своими нижними краями эти связки соединяются с фасцией мочеполовой диафрагмы и удерживают матку от боковых смещений.
Сосуды и нервы матки
Кровоснабжение матки осуществляется за счет аа. et w. uterinae et ovaricae. Каждая а. uterinae обычно отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии, чаще всего вместе с пупочной артерией. Начало маточной артерии обычно проецируется на боковой край таза, на уровне 14-16 см ниже безымянной линии.
Далее маточная артерия направляется медиально и вперед под брюшиной над покрытой фасцией мышцей, поднимающей задний проход, в основание широкой связки матки, где от нее обычно отходят ветви к мочевому пузырю (rami vesicales). Они участвуют в кровоснабжении не только соответствующих отделов стенки мочевого пузыря, но и области пузырно-маточной складки.
Далее маточная артерия пересекает мочеточник, располагаясь над ним и отдавая ему маленькую веточку, и затем подходит вплотную к боковой стенке матки, чаще на уровне перешейка. Здесь a. uterinae отдает нисходящую, или влагалищную (одну или несколько), артерию (a. vaginalis).
Продолжаясь далее вверх по боковой стенке матки к ее углу, маточная артерия на всем протяжении отдает от 2 до 14 ветвей к передней и задней стенкам матки. В области отхождения собственной связки яичника a.
uterina иногда отдает крупную ветвь ко дну матки (от которой часто отходит трубная ветвь) и веточки к круглой маточной связке, после чего маточная артерия меняет свое направление из вертикального на горизонтальное и идет к воротам яичника, где делится на яичниковые ветви, анастомозирующие с яичниковой артерией.
Вены матки имеют тонкие стенки и образуют маточное венозное сплетение, располагающееся преимущественно в области боковых стенок шейки матки и околоматочной клетчатке.
Оно широко анастомозирует с венами влагалища, наружных половых органов, моче-пузырными и прямокишечными венозными сплетениями, а также гроздевидным сплетением яичника. Маточное венозное сплетение собирает кровь преимущественно из матки, влагалища, маточных труб и широкой связки матки.
Посредством вен круглой связки маточное венозное сплетение сообщается с венами передней брюшной стенки. Кровь от матки оттекает по маточной вене во внутреннюю подвздошную вену. Маточные вены в своих нижних отделах чаще всего состоят из двух стволов.
Важно отметить, что из двух маточных вен одна (меньшая) обычно располагается впереди мочеточника, другая — позади него. Кровь от дна и верхнего отдела матки оттекает, кроме того, и через вены круглой и широкой связок матки в гроздевидное сплетение яичника и далее — через v.
ovarica в нижнюю полую вену (справа) и почечную (слева); от нижнего отдела тела матки и верхней части шейки матки отток крови осуществляется непосредственно в v. iliaca interna; от нижней части шейки матки и влагалища — в систему v. iliaca interna через внутреннюю полую вену.
- Иннервация матки осуществляется из нижних подчревных сплетений (симпатическая) и по тазовым внутренностным нервам (парасимпатическая).
- Лимфатическая система матки условно делится на внутриорганную и внеорганную, причем первая постепенно переходит во вторую.
- Лимфатические сосуды первой группы, отводящие лимфу примерно от двух верхних третей влагалища и нижней трети матки (преимущественно шейки) располагаются в основании широкой связки матки и вливаются во внутренние подвздошные, наружные и общие подвздошные, поясничные крестцовые и заднепроходно-прямокишечные лимфатические узлы.
Лимфатические сосуды второй (верхней) группы отводят лимфу от тела матки, яичников и маточных труб; они начинаются преимущественно от крупных подсерозных лимфатических синусов и проходят главным образом в верхнем отделе широкой связки матки, направляясь к поясничным и крестцовым лимфоузлам, а частично (в основном от дна матки) — по ходу круглой маточной связки к паховым лимфатическим узлам. Регионарные лимфатические узлы матки располагаются в различных отделах полости таза и брюшной полости: от подвздошных артерий (обшей, наружной, внутренней) и их ветвей до места отхождения брыжеечной артерии от аорты.
Рентгеноанатомия матки
Для рентгенологического исследования матки в ее полость вводят контрастное вещество (метросальпингография). На рентгенограмме тень полости матки имеет вид треугольника со слегка вогнутыми сторонами.
Основание треугольника обращено вверх, а вершина — вниз. Верхние углы полости матки соответствуют отверстиям маточных труб, нижний угол — внутреннему отверстию канала шейки матки.
Полость матки вмещает от 4 до 6 мл контрастной жидкости.
Спаечный процесс в малом тазу
Несмотря на длительный период изучения спаечных процессов в брюшной полости, в частности, в малом тазу, единых взглядов на механизм их возникновения и профилактику до настоящего времени не выработано.
Смертность от кишечной непроходимости, причиной которых явились спайки, по данным исследователей США составляет в 1 год около 2000 человек. У женщин спаечный процесс в малом тазу встречается в 2,6 раза чаще, чем у мужчин, а спаечная непроходимость кишечника — в 1,6 раза.
В то же время смертность в результате этой патологии среди женщин ниже на 10-15%.
Что такое спаечный процесс в малом тазу
Главные функции брюшины — это обеспечение свободной подвижности органов, уменьшение трения их между собой, защита от инфекции и локализация последней при проникновении ее в брюшную полость, сохранение жировой ткани полости живота. В результате воздействия повреждающих факторов возникает нарушение снабжения кислородом поврежденной зоны (гипоксия). В дальнейшем возможны 2 варианта развития:
- физиологическое восстановление брюшины;
- развитие спаек.
Во втором случае происходит адгезия (слипание) между разными участками висцеральной брюшины или последней с париетальным листком, формирование тяжей (сращения, спайки). Этот процесс происходит по фазам:
- Реактивная, протекающая в течение первых 12 часов после воспалительного или механического повреждения брюшины.
- Экссудативная — на 1-3 сутки повышается проницаемость сосудов, что приводит к выходу в полость малого таза недифференцированных клеток, клеток воспаления и жидкой фракции крови, в которой содержится белок фибриноген.
- Адгезивная — на третьи сутки фибриноген трансформируется в фибрин, который выпадает на поверхности брюшины в виде нитей. Недифференцированные клетки развиваются в фибробласты. Последние синтезируют коллаген, который является основным веществом соединительной ткани.
- Фаза молодых спаек, длящаяся от 1 до 2 недель. Они рыхлые из-за недостаточного количества коллагена. В спайках происходит рост новых сосудов, нервных окончаний, в них мигрируют клетки гладкой мускулатуры.
- Формирования плотных фиброзных соединительнотканных зрелых спаек — длится от двух недель до 1 месяца. Они уплотняются за счет повышения плотности коллагена и превращения капилляров в сосуды более крупного калибра.
Причины и факторы риска
Весь многофазный спаечный процесс органов малого таза универсален для любого повреждения — воспалительного или механического характера (при травме, воспалении, операциях). Он является адаптационным механизмом, который направлен на отграничение участка воспаления от здоровых отделов.
Само по себе образование спаек является защитной реакцией организма в ответ на повреждение тканей и уменьшение снабжения их кислородом.
Однако склонность к спаечному процессу, степень его выраженности и распространенность у всех людей разные, что зависит от генотипических и фенотипических (связанных с генотипом) признаков и особенностей.
Таким образом, главной причиной спаечного процесса в настоящее время считается генетически обусловленная избыточная реактивность соединительной ткани, сниженная иммунологическая защита и предрасположенность брюшины к соответствующему типу реакции. В связи с этим факторы риска возникновения спаечной болезни подразделяют на:
- эндогенные, или внутренние, представляющие собой генетические обусловленные особенности организма, которые снижают его адаптационную способность к возникновению гипоксии;
- экзогенные, или внешние — это такие, которые находятся вне организма и по своей площади и силе воздействия превышают степень адаптационных его возможностей;
- комбинация эндогенных и экзогенных факторов, что во много раз повышает вероятность формирования степень распространенности спаек.
Спаечный процесс малого таза по своей выраженности взаимосвязан с выраженностью спаечного процесса всей брюшной полости. Клинически наиболее частыми причинами являются:
- Хирургические вмешательства. На выраженность и частоту спаек влияют срочность оперативного лечения (у 73%), вид доступа, объем операции, введение дренажей в малый таз для оттока крови и воспалительной жидкости (у 82%). Так, например, лапароскопический доступ менее травматичный, чем лапаротомический (с разрезом передней брюшной стенки); удаление маточной трубы, яичника, миомы, надвлагалищная ампутация матки без придатков или ее экстирпация и т. д. также различаются по степени повреждения брюшины. Значительно увеличивается частота спаечной болезни после повторных операций на различных отделах полости живота: после первой операции она составляет в среднем 16%, а после третьей — 96%.
- Процессы воспалительного характера матки и придатков, бактериальный вагиноз (кольпит). Наиболее часто спаечный процесс провоцируют воспаления, вызванные хламидиями, гонококками, а также сочетанием инфекционных возбудителей, передаваемых половым путем.
- Осложнения течения беременности и родов, диагностическое выскабливание полости матки, искусственное прерывание беременности, особенно повторные инструментальные аборты, контрацепция с применением внутриматочной спирали. Все это способствует развитию восходящей инфекции.
- Наружный эндометриоз органов малого таза (разрастание клеток внутренней оболочки матки за ее пределы). Повреждение эндометриозом во многих случаях стимулирует иммунные механизмы, ведущие к формированию фибринозных соединительных тяжей между соседними структурами.
- Системные иммунные заболевания соединительной ткани (склеродермия, дерматомиозит, ревматизм, системная красная волчанка и др.).
Клиническое течение спаечной болезни и ее диагностика
- Синдром хронической тазовой боли
- Нарушение вынашивания плода, бесплодие
- Кишечная непроходимость
Синдром хронической тазовой боли
Боли связаны с натяжением спаек при смещении органов малого таза. При этом происходят раздражение болевых рецепторов и кратковременная ишемия (нарушение питания кровью) в результате как механического воздействия самих тяжей, так и рефлекторного спазма сосудов.
Для хронической тазовой боли характерны:
- Длительные, почти постоянные, с периодическим увеличением интенсивности боли в нижних отделах живота, паховых и поясничной областях. Эти боли могут носить острый, ноющий или тупой характер. Часто их тенденция к усилению связана с психоэмоциональной и физической нагрузкой, переохлаждением, определенным положением тела в течение длительного времени.
- Болезненные менструации и периоды овуляции.
- Боли вовремя чрезмерно активного полового акта, подъема тяжестей или занятий физкультурой, при акте дефекации, переполнении мочевого пузыря или его опорожнении.
Наличие хотя бы одного из этой группы симптомов свидетельствует в пользу диагноза синдрома хронической тазовой боли.
Нарушение вынашивания плода и бесплодие
Спаечный процесс малого таза при беременности способен в некоторой степени ограничивать подвижность матки и ее увеличение.
Растяжение фиброзных спаек при этом может сопровождаться частыми, а иногда и почти постоянными болями в нижних отделах живота, позывами на частое мочеиспускание, запорами, дискомфортом при дефекации, вздутием живота и вынужденными ограничениями в полноценном питании женщины. Симптоматика зависит от локализации и выраженности спаечного процесса.
Опасность состоит в том, что тяжи могут приводить к нарушению иннервации и кровообращения в различных отделах матки и связанной с этим ее гиперреактивности. Последнее может стать причиной самопроизвольного аборта или преждевременных родов.
Но еще большее влияние оказывает спаечный процесс на возможность оплодотворения.
Деформация маточных труб, изменение положения по отношению к другим органам, уменьшение их просвета, окклюзия (закрытие) фимбриального или ампулярного отделов с развитием гидросальпинкса (скопление жидкости в маточной трубе), нарушение подвижности фимбрий — все это может стать причиной ухудшения транспорта по этим отделам яйцеклетки или/и сперматозоидов, отсутствия оплодотворения или возникновения последнего, но с последующим развитием внематочной беременности. Кроме того, наличие спаек подавляет рост фолликулов, что связано со снижением адекватности кровоснабжения яичников.
Спайки являются причиной непроходимости маточных труб и, как следствие, бесплодия
Признаки кишечной непроходимости
Кишечная непроходимость может протекать в острой и хронической формах. Острая кишечная непроходимость возникает в результате уменьшения просвета кишечника из-за сдавления его спайкой, ущемления стенки участка кишки или вхождения петли кишечника в виде двустволки в «окно», сформированное спайками и т. д.
В результате ущемления участка кишки нарушается пассаж каловых масс и отхождение газа по кишечнику, что приводит к перерастяжению более верхних его отделов.
Кроме того, раздражение нервных рецепторов кишечной стенки вызывает спазм концевых ветвей брыжеечных артерий, нарушение в них микроциркуляции, ухудшение оттока венозной крови и лимфы, выпот жидкой части крови в просвет кишечника.
Этот упрощенный механизм острой кишечной непроходимости объясняет:
- появление в животе болей схваткообразного, а затем и постоянного характера;
- сухость во рту;
- вздутие живота;
- тошноту и рвоту;
- отсутствие акта дефекации и отхождения газов.
При оказании своевременной хирургической помощи прогноз благоприятный.
В противном случае наступает некроз (омертвение) стенки или определенного участка кишки, что требует уже не просто рассечения спаек и освобождения участка кишечника, а его резекции (частичное удаление).
При более длительном течении заболевания наступают обезвоживание организма, электролитные нарушения, гиповолемический шок, сосудистая, сердечная и дыхательная недостаточность и т. д. с последующим вероятным неблагоприятным исходом.
Хроническая кишечная непроходимость иногда может длиться годами и не приводить к более тяжелым последствиям.
Она проявляется периодически возникающими различной интенсивности кратковременными схваткообразными болями, запорами, иногда поносами, умеренным вздутием живота преходящего характера, тошнотой, редко — рвотой.
Такая симптоматика иногда может быть спровоцирована физической нагрузкой, употреблением продуктов, способствующих газообразованию (чеснок, бобовые, продукты, богатые клетчаткой).
Диагностика заболевания
Основана на:
- симптоматике и уточнении данных анамнеза (опроса): наличие в прошлом воспалительных процессов в малом тазу, абортов, оперативных вмешательств, эндометриоза, внутриматочной спирали;
- данных влагалищного осмотра гинекологом, во время которого определяется расположение матки и ее подвижность, наличие болезненности, размеры, степень подвижности и смещения придатков и других органов;
данных УЗИ органов малого таза, гистеросальпингографии или ультразвуковой гистеросальпингоскопии, позволяющих оценить проходимость маточных труб, и, при необходимости, лапароскопического осмотра.
Так выглядит спаечный процесс на снимке УЗИ
Принципы лечения
Лечение спаечного процесса в малом тазу осуществляется такими консервативными методами, как диетотерапия, применение ультразвука, токов высокой частоты, ионофореза с ферментными препаратами, магнитотерапии, грязелечения и других.
Однако любая консервативная терапия в целях ликвидации спаек неэффективна.
В некоторой степени она помогает в устранении симптомов спаечного процесса при хронической кишечной непроходимости, синдроме хронической тазовой боли и, еще меньше — при бесплодии.
- При возникновении острой непроходимости показано только хирургическое рассечение спаек и восстановление функции кишечника, при необходимости — его резекция.
- Для лечения бесплодия возможны попытки восстановления расположения маточных труб путем рассечения спаек лапароскопическим методом и их последующей гидротубацией (промывание труб растворами), что также малоэффективно.
- Чаще всего при бесплодии приходится использовать современные вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), в том числе стимуляцию яичников с целью получения единичных зрелых фолликулов (индукция овуляции), методы искусственного введения в полость матки отобранной и обработанной спермы (искусственная инсеминация) и экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Ход брюшины и синтопия органов малого таза
В женском тазубрюшина также переходит с передней стенки живота на мочевой пузырь, образуя поперечную складку, затем покрывает его верхнюю и заднюю стенки. После этого она переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina (рис. 10.8, 10.9).
Затем брюшина покрывает переднюю стенку матки выше шейки, дно, тело и шейку матки сзади, спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуяглубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа [Douglas]).
Благодаря тому что в пространстве Дугласа брюшина прилежит к заднему своду влагалища, через него можно пальпаторно определять позадиматочные скопления (кровь, гной, асцитическую жидкость и т. д.) в брюшинной полости. Боль при влагалищном исследовании свидетельствует о наличии пельвиоперитонита.
Далее ход брюшины и ее отношение к прямой кишке в мужском и женском тазу совпадают. От самой нижней точки прямокишеч-
но-маточного углубления к центру промежности в подбрюшинном этаже во фронтальной плоскости идет прямокишечно-влагалищная фасция, fascia rectovaginal [Denonvillier] (прямокишечно-влагалищная перегородка, septum rectovaginale, или брюшинно-промежностный апоневроз Денонвиллье-Салищева). У женщин в брюшинном этаже полости малого таза помещаются также придатки матки (яичники и маточные трубы), широкие маточные связки.
В мужском тазу(см. рис. 10.7) брюшина с передней стенки живота переходит на мочевой пузырь, покрывая верхнюю стенку, частично — боковые и заднюю.
По бокам от мочевого пузыря брюшина образует околопузырные ямки, fossae paravesicales. На уровне симфиза брюшина образует поперечную пузырную складку, plica vesicalis transversa.
Наполненный мочевой пузырь отодвигает брюшину кверху, сглаживая складку.
Это дает возможность пунктировать мочевой пузырь и осуществлять внебрюшинный доступ через переднюю стенку живота.
Спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина покрывает медиальные края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных желез, glandulae vesiculosae (семенных пузырьков, vesiculae seminalis, PNA), и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesical.
Дно углубления в подбрюшинном этаже фиксировано к центру промежности прямокишечно-простатической фасцией, fascia rectoprostatica [Denonvillier] (прямокишечно-пузырная перегородка, septum rectovesicale), или брюшинно-промежностным апоневрозом Денонвиллье-Салищева.
Эта фасция отделяет прямую кишку от мочеполовых органов.
4 Анатомия брюшины в полости мужского и женского таза.2(III) Тазовая брюшина
Брюшина
состоит из собственной фиброзной
пластинки, покрытой однослойным плоским
эпителием — мезотелием. Общая поверхность
всей брюшины взрослого составляет
1,71 м 2.
Париетальная брюшина выстилает стенки
малого таза изнутри, образуя тазовый
этаж брюшной полости.
Кроме этого этажа
в тазе различают ещё два – подбрюшинный
и подкожный.
Без видимой границы
париетальная брюшина переходит в
висцеральную, покрывающую органы в виде
трех анатомических вариантов
интраперитонеального (со всех сторон),
мезоперитонеального (с трех сторон),
экстра-, ретроперитонеального (с одной
стороны).
Это
помогает определиться в топографии
органа. При интраперитонеальном покрове
он находится полностью в брюшной полости
и нередко имеет брыжейку, при экстра -,
ретроперитонеальном положении
располагается в забрюшинном пространстве.
При мезоперитонеальном покрытии большая
часть органа лежит в
брюшной
полости.
Между
пупком и лобковым симфизом париетальная
брюшина образует парные (правые и левые)
складки –
медиальную
и латеральную пупочные (умбиликальные)
и непарную — пупочную срединную. Под
медиальными складками располагаются
пупочные артерии, под латеральными —
нижние надчревные, под срединной –
заросший эмбриональный мочевой проток.
По
бокам от срединной пупочной складки
образуются правая и левая надпузырные
ямки. Между медиальными и латеральными
пупочными складками находятся правая
и левая медиальные паховые ямки.
Кнаружи
от латеральных складок располагаются
правая и левая латеральные паховые
ямки, которые соответствуют глубокому
кольцу пахового канала с семенным
канатиком у мужчин и круглой маточной
связкой у женщин. Через эти ямки проходят
косые паховые грыжи.
Прямые и скользящие
грыжи проходят через медиальные и
надпузырные ямки.
Взаимоотношения
брюшины и мочевого пузыря определяются
его наполнением. Брюшина соединяется
с ним рыхло, и наполненный пузырь лежит
мезоперитонеально, пустой —
ретроперитонеально.
Она покрывает
полный мочевой пузырь сверху, с боков
и сзади и его безбрюшинная передняя
стенка прилежит к прямым мышцам и
поперечной фасции живота.
Этот
анатомический факт используется для
внебрюшинного доступа к пузырю.
Сигмовидная
кишка, как у мужчин так и у женщин
располагается интраперитонеально в
левой подвздошной яме. Брюшина образует
для неё брыжейку, а между изгибами кишки
— межсигмовидные карманы. Надампулярная
часть прямой кишки одета брюшиной со
всех сторон, верхняя половина ампулы с
трех сторон, остальные отделы лежат
забрюшинно.
У
мужчин брюшина переходит на прямую
кишку, образуя пузырно-прямокишечное
углубление. Оно с боков ограничено
прямокишечно-пузырными брюшинными
складками. Семенные пузырьки и
семявыносящие протоки большей частью
лежат забрюшинно.
У
женщин брюшина с мочевого пузыря
переходит на матку, образуя мелкое
пузырно-маточное углубление. Матка
покрыта брюшиной со всех сторон, исключая
влагалищную часть шейки. На влагалище
брюшина переходит по задней стенке и
одевает только ее верхнюю треть.
Между
маткой, влагалищем и прямой кишкой
образуется более емкое маточно-прямокишечное
углубление. Справа и слева от органов
оно ограничено прямокишечно-маточными
брюшинными складками.
Тазовый брюшинный
этаж у женщин сообщается с внешней
средой через просветы маточных труб,
матки, влагалища и его преддверия.
Клинико-анатомическое
значение прямокишечно-маточной и
прямокишечно-пузырной выемок проявляется
при ряде болезней и травм тем, что в них
скапливается патологическая жидкость.
Об этом можно узнать при помощи пальцевого
или инструментального обследования
через прямую кишку и влагалище.
1
Общая анатомия кровеносных сосудов, закономерности их расположения и ветвления. Магистральные, экстраорганные и внутриорганные сосуды. Характеристика микроциркуляторного русла.
(IV)
Общее строение кровеносных сосудов
Кровеносные
сосуды подразделяются на:
- артерии, несущие кровь от сердца в органы и ткани;
- вены, по которым кровь от тканей и органов движется к сердцу;
- микроскопические сосуды — самое многочисленное звено, расположенное между артериями и венами внутри органов и тканей и необходимое для обменных процессов.
Благодаря
сердцу и кровеносным сосудам образуется
большой и малый круг кровообращения,
сосуды которых проникают всюду, за
исключением эпителия кожи и слизистых,
хрящей, ногтей, волос, роговицы и
хрусталика глазного яблока, где питание
осуществляется диффузно.
Большой круг
начинается восходящей аортой из левого
желудочка, далее аорта разветвляется
на многочисленные артерии, переходящие
в органах и тканях в микроскопические
сосуды, из которых формируются вены,
последовательно они сливаются в верхнюю
и нижнюю полую, впадающие в правое
предсердие, где и заканчивается большой
круг.
Малый (легочный) круг начинается
легочным стволом из правого желудочка,
ствол распадается на правую и левую
легочные артерии, которые после
многократных разделений внутри легких
на уровне ацинуса переходят в микрососуды.
Из них формируются в конечном итоге
четыре легочных вены (по две на каждое
легкое), впадающие в левое предсердие.
Парадокс кровообращения в малом круге
состоит в том, что по артериям течет
кровь, насыщенная углекислым газом
(темная), а по венам — богатая кислородом
(алая).
Артерии
и вены имеют состав стенки:
- наружная оболочка из рыхлой соединительной ткани, насыщенная нервами и мелкими сосудами (vasa vasorum) для питания стенки;
- средняя оболочка из эластических, коллагеновых и гладкомышечных волокон кругового и спирального направления:
- внутренняя оболочка из эндотелия с базальной мембраной, подэндотелиального слоя с внутренней эластической мембраной, фибробластами, волокнами и отдельными гладкими миоцитами.
Артерии
в зависимости от распределения в средней
оболочке эластических и мышечных волокон
подразделяются на артерии эластического
типа (аорта, легочной ствол),
мышечно-эластического (сонные,
подключичные, бедренные) и мышечного
(мелкие и частично среднего калибра).
В венах
средняя оболочка обеднена мышечными
волокнами и многие из них имеют продольное
направление. Внутренняя оболочка вен
образует многочисленные полулунные
клапаны, препятствующие обратному току
крови, особенно в венах конечностей.
Полые, легочные, воротная, почечные и
вены головы, шеи, внутренних органов
клапанов не имеют, но в них либо
увеличивается количество мышечных
волокон в средней оболочке , либо по
периметру вены находится рыхлая
клетчатка, удерживающая просвет вены
постоянно открытым.
На движение крови
по полым венам и их притокам сильно
влияет присасывающее действие грудной
клетки из-за отрицательного давления
в плевральных полостях и правом
предсердии, дыхательных движений
диафрагмы и вспомогательных мышц.
Для
некоторых вен характерны расширения,
именуемые луковицами (верхняя и нижняя
луковицы внутренней яремной вены). В
твердой оболочке головного мозга
находятся венозные пазухи (синусы),
возникшие за счет расщепления листков
этой фиброзной оболочки. Изнутри синусы
выстланы эндотелием.
Закономерности
расположения сосудов
- Артерии и сопровождающие их вены направляются к органам по кратчайшему пути; подходят с медиальной стороны, расположенной ближе к источнику кровоснабжения — аорте.
- Магистральные артерии и глубокие вены конечностей проходят с медиальной стороны от длинных трубчатых костей, артерии и вены окружают крупные суставы коллатеральными сетями.
- Нисходящая аорта и нижняя полая вена идут вдоль позвоночного столба, опираясь на него и получая защиту.
- Количество и топография органных артерий зависят не только от массы органа и строения, но и его закладки и функциональной значимости.
- Магистральные артерии среднего калибра сопровождаются 1-3 глубокими венами.
- Крупные артерии, вены вместе с рядом расположенными нервами формируют сосудисто-нервные пучки, окруженные фасциальным влагалищем и клетчаткой (Н. И. Пирогов).
Закономерности
ветвления сосудов
- Магистральный тип, — когда от основного ствола последовательно отходят боковые ветви.
- Рассыпной тип, — когда основной ствол сразу разделяется на несколько мелких артерий, ветвление которых напоминает крону дерева.
- Органная специфичность ветвления в паренхиматозных органах (легких, печени, почках) состоит в распределении сосудистых ветвей по долям, зонам, секторам, сегментам, субсегментам, долькам и структурно-функциональным единицам.
- Органоспецифичность кольцеобразного или продольного ветвления с распределением по оболочкам характерна для полых органов, имеющих форму трубки.
- В железы сосуды вступают по периметру органа, а внутри распределяются в соответствии с долевым и дольковым строением.
- Анастомозирование (соединение) артериальных и венозных ветвей и веточек происходит с образованием сетей (сплетений), в которых возникают межсистемные и внутрисистемные связи между сосудами, принадлежащим разным системам или в пределах одной системы.
- В ряде органов и частей тела имеет место сочетание межсистемных и внутрисистемных сосудистых анастомозов.
- Образование анастомозов в виде замкнутых кругов (артериальный круг головного мозга, ладонные и подошвенные дуги и др.) более характерно для конечных частей тела.
Магистральными
называют сосуды, которые отдельным
стволом проходят через область или
несколько областей, отдавая к органам
висцеральные, а к стенкам туловища
париетальные ветви.
В качестве примеров
можно привести общие сонные, подвздошные,
бедренные, подключичные и другие артерии.
Экстраорганные артерии и вены располагаются
перед органами, а интраорганные в воротах
и внутри органов, как то — общая и
собственная печеночная артерия,
брыжеечные артерии, их кишечные ветви
и прямые кишечные артерии.
В
зависимости от расположения вены могут
быть поверхностными (в подкожной
клетчатке) и глубокими (мышечные,
органные), которые попарно или одиночно
сопровождают артерии. Глубокие и
поверхностные вены связываются
анастомозами в виде прободающих вен.
В
ряде тазовых органов (мочевой пузырь,
прямая кишка, матка и влагалище,
семявыносящий проток) образуются
венозные сплетения, что связано с
вертикальным положением человека.
Твердая
мозговая оболочка путем расщепления
своих листков образует специфические
венозные сосуды — синусы (пазухи).
Кровеносные
микроскопические сосуды включают пять
структурных составляющих, последовательно
переходящих одни в другие: артериолы,
прекапилляры (артериальные капилляры),
простые волосковые сосуды (капилляры),
посткапилляры (венозные капилляры) и
венулы.
В капиллярном звене различается
магистральный и сетевой типы строения,
а венулы подразделяются на собирательные
и мышечные. В стенке артериол и венул
присутствуют по три оболочки, каждая
из которых состоит из клеток, волокон
и мембран.
Стенка капилляров включает
один клеточный и два волоконно-мембранных
слоя.
Микроскопические
сосуды могут быть и органоспецифичными,
например, чудесная артериальная сеть
в почке (приносящая артериола, прекапилляры
клубочка, выносящая артериола) и чудесная
венозная сеть в печени (портальная
венула, синусный капилляр, центральная
венула). В эндокринных, иммунных органах
широко распространены синусные капилляры
с широким просветом до 40 и более мкм,
крупными эндотелиальными клетками в
стенке и щелями между ними.
Микроскопические
сосуды образуют сплетения, сети в
оболочках органов, в стенках выводящих
протоков, вокруг и внутри
структурно-функциональных образований
органа. Однако возможно присутствие
среди них шунтирующих соединений —
прямых артериоло-венулярных анастомозов.
Работоспособное состояние микрососудов
обеспечивается вегетативными нервами,
стенкой самого сосуда, клетками и плазмой
крови, особенно тромбоцитами и плазменными
биохимическими соединениями, выполняющими
ангиотрофическую, стимулирующую,
ангиоспазменную и свертывающую функции.
В
микроциркуляторное русло входят
следующие структурные компоненты:
-
кровеносные микрососуды с артериальным звеном – артериолами и прекапиллярами; волосковым, капиллярным звеном – мышечными, кожными и синусными капиллярами и венозным звеном – посткапиллярами и венулами, шунтирующей частью – артериоло-венулярными анастомозами;
-
лимфатические микрососуды – лимфокапилляры и постлимфокапиляры или преколлекторы;
-
промежутки, щели и каналы интерстициального пространства, ограниченные волокнами и аморфным веществом соединительной ткани.
Закономерности
кровотока соответствуют основным
положениям гидродинамики.
- В замкнутой трубчатой системе сохраняется постоянство обменного расхода жидкости.
- При суммарном изменении диаметра трубок изменяется и скорость движения жидкости.
- Энергия определенного объема текущей жидкости складывается из гидростатического столба, его тяжести, статического давления на стенку трубки и динамического давления насосного выброса.
Кровь
движется благодаря разности
гидростатического и гидродинамического,
онкотического давления между полостями
сердца и сосудов, между микрососудами
и тканями.
Сокращение миокарда и мышечных
оболочек сосудов, скелетных мышц,
движения органов поддерживают и
перераспределяют кровяное давление.
В
просвете сосудов и сердца формируется
осевой и пристеночный кровоток, показатели
которого изменяются в зависимости от
калибра сосуда и объема сердечных камер,
структурно-функционального состояния
их стенок, а также скорости движения
плазмы и форменных элементов крови.
Загрузка...
