Рибавирин — инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы и таблетки 200 мг) лекарственного препарата для комбинированного лечения хронического гепатита c совместно с интерфероном альфа у взрослых, детей и при беременности

Возможность полного излечения от хронического гепатита С на протяжении многих десятилетий была недосягаемой. Средства патогенетической терапии не оказывали какого-либо воздействия на возбудитель этого инфекционного заболевания.

Применение традиционных средств с опосредованным противовирусным эффектом (интерфероны и индукторы эндогенного интерферона) не оказывали значимого и продолжительного действия, состояние пациента и результаты лабораторных исследований улучшались только на кратковременный период.

Действующее вещество Рибавирин при гепатите С – первый вариант лекарственного средства с непосредственным противовирусным действием.

Рибавирин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы и таблетки 200 мг) лекарственного препарата для комбинированного лечения хронического гепатита c совместно с интерфероном альфа у взрослых, детей и при беременности

HCV – инфекция крайне редко заканчивается самопроизвольным излечением.

Возбудитель этого инфекционного заболевания без специфического противовирусного лечения размножается в организме человека с огромной скоростью, образуя различные генетические копии, которые ускользают от действия собственной противовирусной иммунной защиты.

Кроме того, вирус гепатита С, особенно при длительном течении, провоцирует развитие выраженного иммунодефицита, то есть собственная иммунная не в состоянии справиться с инфекционным агентом.

Специалисты в области инфекционной гепатологии рекомендуют применять Рибавирин не как средство монотерапии, а как одну из составляющих комплексной противовирусной терапии для достижения максимальной эффективности.

Ответы на вопросы, от чего назначают Рибавирин, как долго принимать рибавирин, с каким другим лекарством или лекарствами его нужно сочетать, мы рассмотрим в нашей статье. Лечение обязательно нужно согласовывать с лечащим врачом, так как все решается в индивидуальном порядке.

Кратко про механизм действия

Рибавирин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы и таблетки 200 мг) лекарственного препарата для комбинированного лечения хронического гепатита c совместно с интерфероном альфа у взрослых, детей и при беременностиИнструкция, вложенная в картонную упаковку любого Рибавирина, не описывает конкретный механизм действия этого лекарственного препарата. Все его детали до конца не изучены.

Фармацевтические компании, производящие различные торговые марки Рибавирина, указывают, что эта субстанция активна в отношении некоторых ДНК- и РНК-содержащих вирусов.

Это один из вариантов нуклеозидов, который подвергается метаболическим превращениям в человеческом организме, а именно фосфорилированию и расщепляющему превращению.

Даже значительные концентрации Рибавирина не оказывают влияния на основные механизмы повреждения вируса, то есть на ферментативную активность или процесс репликации возбудителя.

Рибавирин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы и таблетки 200 мг) лекарственного препарата для комбинированного лечения хронического гепатита c совместно с интерфероном альфа у взрослых, детей и при беременности

Рибавирин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы и таблетки 200 мг) лекарственного препарата для комбинированного лечения хронического гепатита c совместно с интерфероном альфа у взрослых, детей и при беременности

Капсулы Рибавирина сохраняют действующее вещество до момента попадания в кишечник, то есть не наблюдается потери эффективности терапевтической дозы под влиянием желудочного сока. Достаточно быстро достигается максимальная концентрация – уже через 90 минут после приема, Рибавирин быстро распространяется по всем тканям, в том числе – достигает печени.

Рибавирин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы и таблетки 200 мг) лекарственного препарата для комбинированного лечения хронического гепатита c совместно с интерфероном альфа у взрослых, детей и при беременностиВажной особенностью Рибавирина является длительный период его полувыведения. Даже при несвоевременном приеме 1–2 капсул, его концентрация в крови существенно не изменяется. После прекращения регулярного приема сохраняется терапевтическая концентрация Рибавирина на протяжении 2–3 недель.

Сама действующая субстанция и метаболиты Рибавирина выводятся как с мочой, так и каловыми массами. Любой вариант лекарства проникает во все биологические жидкости пациента, в том числе в грудное молоко, вагинальный секрет и сперму, что нужно учитывать при лечении пациентов репродуктивного возраста.

Только в исключительных случаях требуется коррекция дозы Рибавирина, когда существенно нарушается процесс его выведения, например, при выраженной почечной недостаточности.

Состав и лекарственные формы Рибавирина

Рибавирин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы и таблетки 200 мг) лекарственного препарата для комбинированного лечения хронического гепатита c совместно с интерфероном альфа у взрослых, детей и при беременностиГлавная действующая субстанция Рибавирина – это сам Рибавирин. Все остальные компоненты необходимы для обеспечения стабильности этого вещества. Дозировка как оригинального препарата, так и дженерика одинаковая – 200 мг. Отличается только индивидуально подобранная доза для конкретного пациента, которая зависит от массы его тела.

Количество капсул в день варьирует от 4 до 6. Фармацевтические компании могут выпускать различное количество капсул в упаковке, поэтому будет значительно отличаться его цена.

Важно посчитать количество капсул в день и неделю, так как длительность противовирусной терапии при хроническом гепатите С исчисляется неделями.

После этого следует изучать ценовую политику генерических аналогов и их совместимость с другими компонентами терапии.

Рибавирин выпускается только в пероральной форме – это обычно капсулы (оригинальный препарат и некоторые дженерики) и редко таблетки (дешевые генерические препараты низкого качества). наличие защитной капсулы важно для сохранения терапевтической дозы принимаемого препарата. Особенности фармакодинамики и фармакокинетики препарата делают нецелесообразным разработку инъекционной формы.

Рибавирин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы и таблетки 200 мг) лекарственного препарата для комбинированного лечения хронического гепатита c совместно с интерфероном альфа у взрослых, детей и при беременности

Наиболее распространенные схемы назначения

Пить Рибавирин только после рекламы, прочитанной в интернете – недопустимое действие. Схема, которая помогла соседу, может не сработать в организме даже очень похожего человека.

Перед началом противовирусного лечения в обязательном порядке нужно пройти полный курс обследования: качественное и количественное определение вирусной РНК в крови (методом ПЦР), традиционные биохимические исследования (билирубин и его фракции, активность АлАт, АсАт) и некоторые другие (которые назначит доктор).

На протяжении нескольких лет Рибавирин всегда сочетался с интерферонами различной продолжительности действия. Главным фактором в количестве необходимых капсул Рибавирина в сутки является вес пациента. Обычно расчёт производится по такой схеме:

ориентировочный вес пациента капсулы, шт.

Источник: https://ogepatite.ru/c/ribavirin-kak-prinimat-tsena.html

Препарат Рибавирин: инструкция по применению, противопоказания и возможные побочные эффекты, совместимость и аналоги

Рибавирин – это препарат, воздействующий на вирусы на генетическом уровне, подавляя их развитие и воспроизводство. Он помогает в терапии инфекционных заболеваний, вызванных ДНК- и РНК-содержащими возбудителями, не является антибиотиком.

Рибавирин представляет собой сильнодействующий медикамент, имеющий множество побочных эффектов. Отпускается только по рецепту врача, который должен донести до пациента все последствия приема препарата.

Показания

Рибавирин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы и таблетки 200 мг) лекарственного препарата для комбинированного лечения хронического гепатита c совместно с интерфероном альфа у взрослых, детей и при беременностиРибавирин

Рибавирин широко используется в составе комбинированной терапии гепатита C вместе с Интерфероном:

  • при хронической форме заболевания, не подвергавшейся лечению ранее, без нарушений регенеративной функции гепатоцитов, при воспалительных процессах или фиброзе;
  • при обострении хронического гепатита у совершеннолетних пациентов, ранее получавших терапию интерферонами, которая закончилась нормализацией показателей.

Средство также хорошо работает в отношении таких инфекций, как герпес (генитальный, опоясывающий, простой), корь, грипп (А- и В-типа), гепатиты А и В, аденовирус, оспа. Посредством ингаляций лечат бронхолегочные заболевания с тяжелым течением у детей раннего возраста в условиях стационара.

Противопоказания

Ограничением к применению лекарства Рибавирин является беременность ввиду возможных рисков развития патологий у плода, поэтому перед началом терапии ее исключают. В течение семи месяцев после лечения лицам детородного возраста необходимо пользоваться контрацептивами.

Противопоказаниями к приему Рибавирина также выступают:

Рибавирин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы и таблетки 200 мг) лекарственного препарата для комбинированного лечения хронического гепатита c совместно с интерфероном альфа у взрослых, детей и при беременностиГрудное вскармливание

  • период лактации;
  • непереносимость компонентов;
  • инфаркт миокарда, сердечная недостаточность в тяжелой форме с выраженными нарушениями кровообращения, а также в терминальной степени с необратимыми структурными изменениями органа (стадии II Б и III);
  • недуги аутоиммунной природы;
  • депрессии, суицидальные наклонности;
  • эндокринные заболевания (сахарный диабет тяжелого типа, устойчивые к терапии недуги, нарушающие функцию щитовидной железы);
  • почечная недостаточность с клиренсом креатинина ниже 50 мл за минуту;
  • тяжелая анемия, в том числе наследственная, с нарушением синтеза гемоглобина;
  • тромбофлебит;
  • серьезные нарушения функции печени, последняя форма цирроза, воспалительное поражение органа аутоиммунного характера;
  • геморрагическая лихорадка с поражением почек.

Состав препарата

Активным веществом является рибавирин. Таблетированная форма содержит метилцеллюлозу, лактозу, картофельный крахмал, магния стеарат. В состав капсул включены также желатин, титана диоксид, повидон, аэросил, кальция стеарат, краситель.

Форма выпуска

Препарат Рибавирин представлен в следующих лекарственных формах:

  • Таблетки. Количество действующего вещества составляет 0,2 г. Продукция фасуется в картонные упаковки с блистерами или банки из полимера по 10, 20, 50 шт. Существует и более крупная тара, используется в больницах – по 200, 500, 1000 шт.
  • Капсулы из желатина, содержащие также 200 мг рибавирина, упаковывают в пачки из картона с блистерами или банки.
  • Порошок для ингаляций (1 упаковка содержит 6 г рибавирина). Для вдыхания необходимо специальное устройство – небулайзер.
    Рибавирин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы и таблетки 200 мг) лекарственного препарата для комбинированного лечения хронического гепатита c совместно с интерфероном альфа у взрослых, детей и при беременностиИнгаляция

Как правильно принимать

Инструкция по применению предусматривает употребление Рибавирина внутрь во время еды. Глотается таблетка или капсула целиком и запивается простой водой. Пиковая концентрация наступает спустя час-полтора.

Схема приема и дозировка Рибавирина определяется индивидуально в зависимости от состояния пациента, недуга, его стадии и прочих условий. Средняя продолжительность курса – 24–48 недель. Если пациент ранее не проходил противовирусную терапию, при высокой активности вируса или заболевании гепатитом генотипа 1, длительность увеличивается до 12 месяцев.

Лечить грипп Рибавирином необходимо 3–5 дней. При иных вирусных патологиях курс может составлять 1–2 недели. Существует методика приема, при которой в первый день применяют мощную дозу препарата.

Рибавирин для ингаляций рассчитан на использование только в условиях стационара, для процедуры применяют специальное устройство. Дозировка назначается исходя из веса пациента. Из порошка готовят раствор – 6 г на 100 мл воды для инъекций. Сеансы проводятся на протяжении 12–18 часов в течение 3–7 дней.

Рибавирин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы и таблетки 200 мг) лекарственного препарата для комбинированного лечения хронического гепатита c совместно с интерфероном альфа у взрослых, детей и при беременностиЛабораторные исследования

Препарат принимается под медицинским контролем. При возникновении серьезных побочных явлений необходима корректировка дозы. Для выявления отклонений регулярно должны проводиться лабораторные исследования – до начала терапии, на второй, четвертой неделе и так далее. При понижении гемоглобина ниже 110 мг/мл дозу Рибавирина снижают.

Взаимодействие с другими препаратами и алкогольными напитками:

  • Рибавирин имеет хорошую совместимость с Интерфероном – лечебный эффект улучшается.
  • При сочетании с Зидовудином и Ставудином (медикаментами, применяемыми в лечении ВИЧ-инфекций) терапевтическое свойство последних снижается.
  • Рибавирин вместе с Абакавиром и Диданозином создают высокую токсическую нагрузку на организм.
  • Действие Рибавирина ослабляется при применении вместе с препаратами на основе симетикона, антацидов с содержанием магния и алюминия из-за понижения биодоступности.
  • Спиртной напиток и жирная пища способны ухудшить биодоступность препарата.
  • Рибавирин имеет способность в течение двух месяцев после терапии оказывать влияние на другие препараты.
  • Совместное употребление Рибавирина и спиртного, а также других веществ, помимо алкоголя, оказывающих токсическое воздействие на печень, не допускается.

Рибавирин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы и таблетки 200 мг) лекарственного препарата для комбинированного лечения хронического гепатита c совместно с интерфероном альфа у взрослых, детей и при беременностиПрепарат может оказывать влияние на быстроту реакции, поэтому необходимо отказаться от управления автомобилем или другими механизмами на время лечения Рибавирином, если наблюдаются снижение внимания, сонливость, усталость.

Условия хранения

Препарат Рибавирин подлежит хранению в течение двух лет при температурном режиме не выше 25°С в темном помещении, где нет доступа детям.

Аналоги

Один из основных аналогов Рибавирина – Ребетол. Оба препарата имеют одно и то же действующее вещество, однако второй считается более очищенным, в связи с чем побочных эффектов наблюдается меньше. Но цена Ребетола в разы выше, поэтому многие отдают предпочтение его заменителю. Другие аналоги препарата Рибавирин – Триворин, Девирс, Рибамидил, Виразол, Рипабег, Арвирон, Рибавирин Медуна.

Читайте также:  Тамсулозин капсулы 0,4 мг, с пролонгированным высвобождением ретард, таблетки, гранулы или порошок для суспензии - инструкция по применению

Побочные действия

Рибавирин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы и таблетки 200 мг) лекарственного препарата для комбинированного лечения хронического гепатита c совместно с интерфероном альфа у взрослых, детей и при беременностиИнтерферон

Негативные проявления после Рибавирина оценивались при совместном приеме с Интерфероном, их степень усиливалась, если пациент ранее не получал этот медикамент.

Сразу после начала терапии препаратом многие пациенты испытывают озноб, увеличение температуры тела до 39°С, мышечные и суставные боли. Такое состояние длится в среднем три дня. В последующие недели терапии Рибавирином эти реакции постепенно сходят на нет, иногда остаются только слабость и усталость.

Патологии эритроцитов (гемолитическая анемия) являются наиболее частой причиной корректировки дозы Рибавирина, однако редко приводит к отмене препарата.

Другие побочные действия наблюдаются реже:

  • пониженный аппетит, изменение вкуса, сухость во рту, панкреатит, диспепсический синдром, язвенный стоматит, десенное, желудочно-кишечное кровотечение;
  • снижение частоты сердечного ритма, гипотония, остановка кровообращения;
  • аллергия – высыпания, воспаления на коже, крапивница, отек Квинке, анафилаксия, повышение чувствительности к солнечному свету;
  • нарушения сна, нервозность, подавленность, головные боли, усталость, спутанность сознания, тремор, суицидальные мысли, эпилептические припадки;
  • дерматит, псориаз;
    Рибавирин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы и таблетки 200 мг) лекарственного препарата для комбинированного лечения хронического гепатита c совместно с интерфероном альфа у взрослых, детей и при беременностиКашель
  • кашель, одышка, отек легких, спазмы бронхов, пневмоторакс, гиповентиляционный синдром, насморк, фарингит;
  • повышение уровня билирубина в крови;
  • простатит, нарушения мочеиспускания, инфекции мочеполовых путей, болезненные менструации, ухудшение либидо, импотенция;
  • конъюнктивит, нечеткость зрения, шум в ушах;
  • суставные и мышечные боли, артрит;
  • алопеция, недостаточная выработка гормонов щитовидной железы, потливость, жажда, грибок, вирусная инфекция, боли в груди.

У больных с диагнозами ВИЧ и гепатит С на фоне Рибавирина часто проявляются такие негативные реакции, как снижение аппетита, боли в спине и конечностях, кандидоз ротовой полости, патология жировой ткани, повышение активности ферментов липазы и гамма-глутамилтрансферазы, увеличенная концентрация молочной кислоты.

Передозировка Рибавирином приводит к усилению негативных проявлений. В этом случае препарат отменяют и назначают симптоматическое лечение.

Источник: https://medgepatit.com/medikamenty/ribavirin/

Лечение гепатита С

Рибавирин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы и таблетки 200 мг) лекарственного препарата для комбинированного лечения хронического гепатита c совместно с интерфероном альфа у взрослых, детей и при беременности Для того чтобы остановить или замедлить процесс развития болезни с сознанием ответственности можно провести курс лечения препаратом альфа-интерферон, по возможности, в комбинации с препаратом рибавирин.

Рибавирин — это вещество, подавляющее вирусы гепатита С, механизм этого воздействия пока еще не удалось выяснить во всех подробностях. Данное вещество оказывает особенно хорошее воздействие в комбинации с препаратом альфа-интерферон, его принимают в виде таблетки или капсулы.

Интерферон — это аутогенный белок, который вырабатывается, в том числе, белыми кровяными тельцами, особенно в тех случаях, когда организму необходимо бороться с вирусными возбудителями заболеваний.

Альфа-интерферон, применяемый для лечения вируса гепатита, изготавливают при помощи биотехнологии.

Также как и, например, при лечении инсулином пациентов, страдающих сахарным диабетом, препарат альфа-интерферон необходимо инъецировать в жировую подкожную ткань.

Для того чтобы улучшить частоту положительных ответов на лечение альфа-интерфероном и переносимость такого лечения, интерфероны можно скомбинировать с полиэтиленгликолем(ПЭГ) (пегилированные альфа-интерфероны, пегинтерфероныальфа).

Измененныетакимобразом интерфероны дольше сохраняют свое действие в организме, и поэтому их нужно инъецировать всего один раз в неделю.

Полиэтиленгликольобволакиваетальфа-интерферони создает своего рода «защитную оболочку», предотвращая темсамымпреждевременное разложениемедикамента.

Однако при этом те участки интерферона, которые отвечают за его антивирусное воздействие, остаются не заблокированными. Таким образом удается поддерживать более равномерный уровень воздействия препарата и на протяжении более длительного промежутка времени постоянно подавлять процесс размножения вируса.

Другой технологией для продления продолжительности действия альфа-интерферона является его комбинация с сывороточным альбумином человека.

Альбумин — это естественное вещество с продолжительным периодом полураспада, выполняющее различные задачи в организме.

Альфа-интерферон, скомбинированный с альбумином, (альбумин-интерферон) сохраняет антивирусное действие интерферона, однако, благодаря долгому периоду полураспада альбумина, этот препарат необходимо инъецировать лишь через каждые две-четыре недели.

Клинические исследования показали, что у пациентов, страдающих хроническим гепатитом С, принимающих препараты интерферона продолжительного действия, показатель частоты положительных вирологических ответов намного лучше, чем данный показатель у пациентов, принимающих стандартныепрепаратыинтерферонакратковременного действия. За счет комбинации долго действующих интерфероновспрепаратомрибавиринможноещебольше повыситьчастотуизлечиваний.

  • Стандартные дозировки интерферона
  • Также и с точки зрения переносимости лечения такая комбинация по своим качествам намного лучше, чем комбинация стандартных интерферонов с рибавирином.
  • Рекомендуемые дозировки интерферонов приведены в таблице.
Интерферон альфа-2а 3-6 миллионов единиц, трижды в неделю
Интерферон альфа-2b 3-5 миллионов единиц, трижды в неделю
Пегинтерферон альфа-2а 180 мкг один раз в неделю
Пегинтерферон альфа-2b 1,0-1,5 мкг/кг веса тела, один раз в неделю
Альбумин-интерферон альфа-2b 900 мкг один раз в две недели

Также и дозу рибавирина Ваш врач должен подобрать Вам индивидуально, с учетом Вашейкартиныкрови(особенносодержаниякрасного кровяногопигмента[гемоглобина),весаВашеготела,а также генотипа вируса гепатита С.

Обычно доза составляет от 800 до 1200 мг в день, её вводят в виде двух порций — утром и вечером. У особенно тяжелых пациентов можно задуматься о введении более высокой дозы.

С учетом веса тела при заражении вирусом гепатита С с 1-м и 4-м генотипом доза рибавирина должна составлять около 15 мг на 1 кг веса тела, а в случае 2-го и 3-го генотипа — около 13 мг на 1 кг веса тела.

Главной целью лечения является прекращение прогрессирования болезни у данного пациента (предотвращение роста соединительных тканей [цирроз] в печени и связанных с этим осложнений). Данной цели можно достичь наилучшим образом, если вирус гепатита С будет полностью удален из организма, т.е.

если на протяжении долгого периода времени РНК вирус гепатита С не удается выявить даже применяя самые чувствительные методы исследования.

Частота положительных ответов (количество пациентов, у которых во время лечения в крови больше не удается выявить вирусы гепатита С) при лечении интерферонами продолжительного действия и рибавирином составляет около 60-90 %.

К сожалению, у некоторых пациентов, у которых поначалу был хороший ответ на лечение, еще во время лечения (редко) или после прекращения приема медикаментов вновь выявляли вирусы гепатита С. Поэтому долговременный успех лечения при помощи комбинированной терапии интерфероном длительного действия в сочетании с рибавирином в общем составляет 50-60 %.

Особенно важен регулярный прием медикаментов.

Если на фоне лечения альфа-интерфероном / рибавирином возник- нут сильные побочные явления (например, депрессии), то, в случае необходимости, такие явления следует лечить при помощи медикаментов, однако всё-таки (если это возможно) необходимо продолжить лечение антивирусными медикаментами. Поскольку побочные явления от лечения альфа-интерфероном / рибавирином по окончании курса лечения очень быстро проходят, то сопутствующую терапию можно будет отменить.

Особенно хороших результатов лечения можно добиться, если курс лечения будет начат как можно скорее. Переход острой формы заболевания гепатитом С в хроническую форму можно предотвратить путем 24-недельной монотерапии при помощи (ПЭГ)-альфа-интерферона. Для этого лечение острой формы гепатита С следует начать не позднее, чем через три-четыре месяца с момента заражения.

Лечение хронического гепатита С у более молодых пациентов с недолгим протеканием заболевания намного успешнее, чем лечение более пожилых пациентов, уже достигших стадии цирроза печени.

При этом вероятность долговременного положительного вирологического ответа (излечение) на комбинированную терапию у пациентов, зараженных вирусом 2-го или 3-го генотипа, намного лучше, чем у пациентов, зараженных вирусом гепатита С 1-го или 4-го генотипа.

Также и продолжительность терапии оказывает большое влияние на успех лечения хронического гепатита С.

Действующие в настоящее время Положения о лечении гепатита С (в редакции 2009 г.

) рекомендуют для пациентов с вирусом гепатита С 2-го или 3-го генотипа проведение 24- недельной стандартной терапии, которую в самом благоприятном случае можно сократить до 16 недель (если пациент имеет нормальный вес, у него нет цирроза печени, перед началом терапии он имеет низкую вирусную нагрузку и отличается быстрым вирологическим ответом при условии, что уже в начале 4-й недели лечения у пациента больше не будут выявлены РНК вируса гепатита С). Пациенты, зараженные вирусом гепатита С 2-го или 3-го генотипа, в крови которых в начале 4-й недели лечения всё еще удается выявить РНК вируса гепатита С, возможно, извлекут пользу из терапии, длящейся несколько дольше, чем 24 недели (36-48 недель). Стандартная продолжительность терапии у пациентов, зараженных вирусом гепатита С с 1-м или 4-м генотипом, составляет 48 недель, однако у пациентов (без цирроза печени), которые перед началом проведения терапии имели более низкую вирусную нагрузку и в крови которых через четыре недели лечения уже не удается выявить вирусы гепатита С, продолжительность терапии может быть сокращена до 24 недель. При этом шансы на долговременный вирологический ответ на такую терапию не уменьшаются. Похоже, что пациенты, зараженные вирусами гепатита С 1-го или 4-го генотипа с медленным ответом на антивирусную терапию (к началу 12-й недели лечения в крови всё еще удается выявить РНК вирусов гепатита С, но к 24-й неделе их уже больше не выявляют), получают большую пользу от продленного до 72 недель срока проведения лечения.

На основе таких показателей, как исходная вирусная нагрузка и начальное снижение вирусной нагрузки в крови, у пациентов, проходящих курс лечения, уже через четыре и через двенадцать недель можно сделать вывод о том, насколько высоки хорошие шансы на долговременное удаление вирусов. Шансы на излечение тем выше, чем быстрее и отчетливее протекает начальное снижение вирусной нагрузки. Шансы на долговременное уничтожение вирусов очень малы у тех пациентов, которые в первые 12 недель лечения не достигнут хотя бы 99 % снижения исходной вирусной нагрузки.

Различные исследования показали, что в результате успешного комбинированного лечения интерфероном и рибавирином доля волокон соединительной ткани в печени уменьшается, и частота развития рака печени снижается.

Читайте также:  Ороназол - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки 200 мг) препарата для лечения грибка кожи и системных микозов у взрослых, детей и при беременности

Однако и после полного удаления вируса гепатита С риск получения рака печени на протяжении многих лет по-прежнему сохраняется повышенным, поэтому и после успешной терапии всё-таки имеет смысл проходить регулярные контрольные ультразвуковые исследования печени.

Для всех пациентов с хронической формой гепатита С и с повышенной воспалительной активностью в печени существует принципиальная рекомендация провести антивирусное лечение при условии, что пациент не страдает дополнительными заболеваниями и что не существует иных обстоятельств, которые бы послужили основанием для запрещения проведения такой терапии. Решение о применяемых препаратах, о дозе и о продолжительности лечения должен индивидуально проверять Ваш лечащий врач.

Какие побочные явления могут возникнуть при лечении альфа- интерфероном и рибавирином?

В начале проведения курса лечения побочные явления встречаются часто, но в процессе лечения они в значительной мере ослабевают. Наиболее часто возникают такие похожие на грипп симптомы, как: температура, головные боли, боли в суставах и мышцах, усталость и сонливость, отсутствие аппетита, снижение веса.

Иногда также встречаются нарушения функции щитовидной железы. У некоторых пациентов на протяжении терапии возникают жалобы на сильную сухость кожи и / или на временное выпадение волос. К тому же у пациентов могут возникать изменения настроения, вплоть до депрессий.

Кроме того, важными являются изменения картины крови, касающиеся, в первую очередь, белых кровяных телец.

Аллергические реакции могут быть вызваны как альфа-интерфероном, так и рибавирином. В качестве наиболее часто встречающегося побочного явления при приеме препарата рибавирин известно временное малокровие (анемия). Поэтому обязательно необходимо регулярно контролировать картину крови пациента.

Во время проведения данного курса лечения пациенты должны регулярно беседовать с лечащим врачом и точно описывать ему все возникающие у них побочные явления.

На многие побочные явления комбинированной терапии альфа-интерфероном / рибавирином можно положительно повлиять путем адаптации доз этих препаратов или же путем (временного) назначения дополнительных медика- ментов.

Перед тем, как полностью прекратить проведение терапии из-за непереносимости или же из-за побочных явлений, всегда следует сначала исчерпать все имеющие- ся возможности.

Ни в коем случае нельзя исключить то, что из-за приема препарата рибавирин риск детских пороков развития повышается.

Поэтому пациенты, проходящие курс лечения препаратом рибавирин, на протяжении всего курса лечения, а также и в течение шести месяцев после его окончания должны применять надежный противозачаточный метод.

Женщин, которые уже были беременны еще до начала проведения терапии, лечить таким методом нельзя.

На что необходимо обращать внимание при лечении альфа-интерфероном и рибавирином?

Во время лечения альфа-интерфероном и рибавирином следует регулярно контролировать показатели печени (АЛТ,АСТ), картину крови и показатели щитовидной железы.

Кроме того, через четыре и через двенадцать недель проведения лечения (в случае необходимости также и через 24 недели) следует установить вирусную нагрузку в крови (РНК вируса гепатита С).

Специалисты говорят о быстром вирологическом ответе (БВО») в том случае, если при помощи чувствительного метода тестирования в начале 4-й недели лечения уже не удается установить наличие РНК вирусов гепатита С в крови. В начале 12-й недели лечения делают разницу между полным ответом и частичным ответом (ЧВО).

При полном ответе (ПВО) на 12-й неделе лечения в крови у пациента уже больше не удается выявить РНК вируса гепатита С, в то время, как у пациентов с частичным ответом (ЧВО) вирусная нагрузка по сравнению с вирусной нагрузкой к началу проведения терапии понизилась примерно на коэффициент равный 100, однако в крови пациента всё еще удается обнаружить РНК вируса гепатита С. На основании результатов исследований содержания в крови РНК вирусов гепатита С, проведенных в начале 4-й и 12-й недели, можно сделать вывод о том, увенчается ли данный курс лечения успехом и о том, как долго его необходимо проводить.

Существуют ли альтернативные методы лечения?

В настоящее время лечение при помощи только интерферона или же в комбинации с рибавирином — это единственная возможность для долговременного удаления вируса гепатита С из организма.

Наряду с этим постоянно встречаются описания достигнутых успехов при помощи так называемых альтернативных веществ. Однако контролированных исследований, в которых была бы испытана действенность таких препаратов, не существует.

Поэтому вся информация о таких препаратах базируется на непроверенных сообщениях о полученном опыте.

Веществами, которые применяют для лечения заболеваний печени, является, например, экстракты расторопши пятнистой (силимарин), препараты артишока и глициризина, которые, в первую очередь, применяются в Юго-Восточной Азии.

Определенные препараты силимарина (силибинин) могут снизить вирусную нагрузку, если их ежедневно в большой дозе внутривенно инъецировать пациенту.

Однако до сих пор еще не выяснено, является ли данное вещество в столь высокой дозе безопасным, и в состоянии ли оно не только снизить вирусную нагрузку, но и улучшить показатель частоты излечиваний, достигаемый при лечении пегинтерфероном/рибавирином. В общеупотребительных дозировках в виде таблетки силимарин никак не влияет на размножение вируса.

Все растительные и прочие альтернативные препараты могут давать опасные побочные явления, повредить печень или проявлять нежелательное взаимное воздействие при приеме с другими медикаментами.

Пациенты должны всегда информировать своих лечащих домашних врачей или же врачей-специалистов о дополнительно принимаемых препаратах для того, чтобы они смогли высказать свое мнение о переносимости этих препаратов и о возможных рисках, сопряженных с их приемом.

Возможности лечения в будущем

В настоящее время проводятся клинические испытания различных терапевтических подходов, в том числе ингибиторы специфичных ферментов вируса гепатита С, которые отвечают за размножение вируса (ингибиторы протеазы, хеликазы, белка NS5A и полимеразы).

Наибольшего прогресса в клинической разработке удалось добиться с двумя ингибиторами протеазы вируса гепатита С (боцепревир и телапревир), которые соответственно в комбинации с пегинтерфероном альфа и с рибавирином в состоянии улучшить долговременные вирологические частоты ответов у пациентов, зараженных вирусом 1-го генотипа примерно на 20 % до 70-75 %. Регистрации данных веществ в Европе следует ожидать в 2011-2012 г.г. Другие разработки охватывают так называемые иммуномодуляторы и медикаменты, которые подавляют собственные структуры клетки, участвующие в процессе размножения вируса, а также терапевтические вакцины, т.е. сыворотки, которые должны помочь собственной иммунной системе победить вирус гепатита С или же замедлить протекание данного заболевания.

В долговременной перспективе существуют надежды на то, что в будущем с вирусом гепатита С можно будет также успешно бороться без инъекций интерферона. Однако для этого потребуются комбинации, по крайней мере, из двух или трех ингибиторов. Для всех новых веществ важным является то, чтобы они не допускали возможности для возникновения так называемых вариантов резистентности вируса гепатита С.

В общем, следует настоятельно подчеркнуть, что ни одно из новых веществ не будет зарегистрировано, если для него не будут собраны обширные данные, полученные в клиническихисследованияхэффективности,переносимостии безопасности данных веществ. Пациенты, заинтересованныевполучениитакихбудущихмедикаментовужев настоящее время, должны обратиться в крупные центры по лечению заболеваний печени и там получить информацию о текущих испытаниях терапевтических методов.

Источник: https://gepatit-s.ru/lechenie-gepatita-s.html

ГЕПАВИРИН: инструкция, отзывы, аналоги, цена в аптеках

Как вы оцениваете эффективность ГЕПАВИРИН?

☆ ☆ ☆ ☆ ☆

Препарат Гепавирин — противовирусное средство прямого действия. Рибавирин.Рибавирин — синтетический аналог нуклеозидов с широким спектром активности против РНК и ДНК вирусов. Рибавирин тормозит синтез вирусных РНК и ДНК за счет конкурентного ингибирования дегидрогеназы инозинмонофосфату..Рибавирин быстро всасывается при пероральном применении, пик концентрации в плазме крови достигается через 1-3 часа при многократном приеме.Биодоступность составляет в среднем 64%. При однократном приеме рибавирина с жирной пищей увеличивается как площадь под кривой кинетики концентрации, так и максимальная концентрация в сыворотке крови.Рибавирин практически не связывается с белками плазмы крови. Транспорт рибавирина осуществляется главным образом с помощью уравновешивающего нуклеозидного транспортера es-типа, который присутствует практически во всех типах клеток. Вероятно, именно этим механизмом объясняется значительная величина объема распределения препарата.У больных вирусным гепатитом С, принимавших рибавирин перорально по 600 мг два раза в день, равновесное содержание препарата в плазме крови достигался через 4 недели. При таком приеме период полувыведения после отмены препарата составил 298 ч, что свидетельствует об относительно медленное выведение препарата.Неизвестно, проникает рибавирин через плаценту и в грудное молоко.Метаболизм рибавирина осуществляется двумя путями:1. обратимое фосфорилирования;2. расщепления по механизму дерибозилирование и гидролиза амидной группы с образованием триазольного карбоксильного метаболита.У человека примерно 61% меченого радиоизотопом рибавирина в дозе 600 мг при приеме внутрь выводится с мочой за 336 часов, из них рибавирин в неизмененном виде составляет 17%. Метаболиты рибавирина, карбоксамид и карбоновая кислота также выводятся с мочой.У больных с почечной недостаточностью фармакокинетика рибавирина при однократном приеме изменяется (показатели AUCtf и Сmax увеличиваются) по сравнению с контролем (клиренс креатинина> 90 мл / мин). Что обусловлено прежде всего снижением истинного клиренса у таких больных. Концентрации рибавирина существенно не изменяется при гемодиализе.Фармакокинетика рибавирина при введении однократной дозы больным с печеночной недостаточностью умеренной или значительной степени тяжести (типы А, В или С по классификации Чайлд-Пью) аналогична фармакокинетике рибавирина у здоровых лиц в группе контроля.У больных старше 65 лет не наблюдалось значительного изменения фармакокинетики рибавирина в капсулах в зависимости от возраста.Фармакокинетика рибавирина в капсулах у детей 5-16 лет, больных хроническим гепатитом С, подобная взрослых.Препарат Гепавирин применяется в лечении хронического гепатита С только в составе комбинированной терапии с интерфероном альфа-2b (взрослые в возрасте от 18 лет) или интерфероном альфа-2b (взрослые, дети в возрасте от 3 лет, подростки) при наличии компенсированного заболевания печени.Пациенты, которые ранее не получали лечения альфа-интерферонами.Взрослые: в комбинации с интерфероном альфа-2b или интерфероном альфа-2b при наличии повышенных уровней АЛТ и HCV-РНК в сыворотке крови.Дети в возрасте от 3 лет в комбинации с интерфероном альфа-2b при наличии HCV-РНК в сыворотке крови.Пациенты при неэффективности предшествующей терапии альфа-интерфероном.

Читайте также:  Эсмерон уколы в ампулах для инъекций 10 мг в 1 мл раствор - инструкция по применению, формы выпуска, аналоги и отзывы

Взрослые: в комбинации с интерфероном альфа-2b, которые получали монотерапию альфа-интерфероном с положительным эффектом (с нормализацией АЛТ в конце лечения), но с последующим рецидивом.

В комбинации с интерфероном альфа-2b у пациентов при неэффективности предшествующей терапии или последующим рецидивом.Пациенты, инфицированные ВИЧ, с клинически стабильным течением.В комбинации с интерфероном альфа-2b для лечения взрослых пациентов с хроническим гепатитом С.Терапию Гепавирином должен проводить врач, имеющий опыт лечения больных гепатитом С.

Гепавирин не следует применять как единственное терапевтическое средство лечения, поскольку рибавирин неэффективен в качестве монотерапии гепатита С.Гепавирин принимают внутрь с пищей ежедневно в два приема (утром и вечером).Доза Гепавирину зависит от массы тела пациента.Гепавирин можно применять в комбинации как с интерфероном альфа-2b, так и с интерфероном альфа-2b.

Выбор режима комбинированной терапии проводится индивидуально, с учетом ожидаемой эффективности и безопасности выбранной комбинации. При назначении комбинированной терапии следует руководствоваться также Инструкцией по применению пегинтерферона альфа-2b или интерферона альфа-2b.

Основным токсическим явлением, которое наблюдается при применении Гепавирина , является гемолитическая анемия (содержание гемоглобина ниже 10 г / л). Анемия может развиться через1-2 недели от начала применения рибавирина. В связи с развитием анемии могут наблюдаться осложнения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и психической систем.

Со стороны системы крови и лимфы: снижение концентрации гемоглобина, анемия, очень редко апластическая анемия, нейтропения, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, лимфопения, лимфаденопатия.Нарушения сердечно-сосудистой системы: периферические отеки, сердцебиение, тахикардия, гипотензия, гипертензия, кардиомиопатия, аритмия, инфаркт, миокардит.

Со стороны органов дыхания: боль в горле и груди, непродуктивный кашель, нарушение дыхания, ринит, заложенность носа, ринорея, синусит, бронхит, пневмония.

Нарушение центральной нервной системы: головная боль, мигрень, лихорадка, сонливость, бессонница, головокружение, парестезии, гиперестезия, гипестезия, спутанность сознания, тремор, нарушение ментального статуса, судороги, атаксия, инсульт, ишемия, энцефалопатия.

Психические расстройства: эмоциональная лабильность, депрессия, апатия, ажитация, агрессивное поведение, нервозность, недомогание, психоз, враждебность, ночные кошмары и, в некоторых пациентов во время комбинированной терапии наблюдались суицидальные мысли и попытки самоубийства, галлюцинации.

Нарушение иммунной системы: васкулит, ангионевротический отек, бронхоспазм, анафилаксия, саркоидоз, системная красная волчанка, ревматоидный артрит.Нарушения эндокринной системы: гипотиреоидоз, гипертиреоидоз, диабет.

Нарушение обмена веществ / метаболических процессов: повышение уровня мочевой кислоты и непрямого билирубина, приобретенная липодистрофия, хроматурия, анорексия, гипергликемия, полиурия, обезвоживание, гипокальцемия, повышение аппетита, уменьшение массы тела.Нарушение органа зрения: нарушение зрения, ксерофтальмия, боль в глазах.

Нарушение органа слуха: нарушение / потеря слуха, шум в ушах, вертиго.Со стороны ЖКТ: диарея, боль в животе, нарушение вкуса, стоматит, хейлит, язвенный стоматит, кровоточивость десен, гингивит, жажда, пародонтоз, поражение зубов, диспепсия, тошнота, рвота, вздутие, колит, запор, понос, панкреатит (редко) , гепатомегалия, гипербилирубинемия, гепатотоксикоз.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: потливость, зуд, алопеция, псориаз, дерматит, акне, экзема, кожная сыпь, крапивница, фотосенсибилизация, макулопапулезная сыпь, мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, нарушение структуры волос, токсический эпидермальный некролиз .Нарушения опорно-двигательного аппарата: артралгия, миалгия, мышечная боль, артрит, миозит.

Со стороны мочеполовой системы: инфекции мочеполовой системы, полиурия, менструальные нарушения, аменорея, дисменорея, снижение либидо, импотенция, простатит, неспецифические сексуальные нарушения.

Другие: инфекции (респираторные, грибковые, herpes simplex, средний отит, конъюнктивит, синусит), гриппоподобные заболевания, общая слабость, назофарингит, носовые кровотечения, обмороки, флатуленция, астения, новообразования.

Профиль побочных реакций у детей в основном схож с профилем таковых у взрослых, но некоторые побочные реакции являются специфическими для детского возраста: задержка в увеличении роста и массы тела, чаще, чем у взрослых, возникали побочные эффекты со стороны ЦНС, боль в месте др ' инъекции, лихорадка, анорексия, тошнота, эмоциональная лабильность.Очень редко у детей наблюдались астения, повышение аппетита, нарушение поведения и внимания, нарушение сна, сомнамбулизм, боль в грудной клетке, неспецифические новообразования, отеки, недержание мочи, энурез, нарушение мочеиспускания, бактериальные инфекции, вирилизм, гастроэнтерит, гастроэзофагеальный рефлюкс, зубную боль , зубной абсцесс, менструальные нарушения, тестикулярный боль, акне, изменения ногтей, изменения кожи (трофики, окраска), нарушения зрения.Коррекция дозы требовали 30% пациентов детского возраста преимущественно через развитие анемии и нейтропении.Ко-инфицированные ВИЧ и вирусом гепатита С.

У пациентов, инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита С, терапия рибавирином в комбинации с интерфероном альфа-2b приводила к снижению абсолютного числа CD4 + клеток за первые 4 недели, содержание CD4 + клеток оставался неизменным.

Уровень CD4 + клеток восстанавливался после снижения дозы или остановки терапии. Применение рибавирина в комбинации с интерфероном альфа-2b не оказывали негативного воздействия на контроль ВИЧ-инфекции во время лечения и периода последующего наблюдения. Имеющиеся ограниченные данные по безопасности терапии у пациентов с уровнем CD4 + клеток ≤200 / мкл.

В ко-инфицированных пациентов, которые принимали рибавирин в составе комбинированной терапии с интерфероном альфа-2b при проведении клинических исследований, отмечали следующие побочные эффекты: нейтропения (26%), приобретенная липодистрофия (13%), снижение уровня CD4 лимфоцитов (8%) , снижение аппетита (8%), повышение уровня γ-глутамилтрансферазы (9%), боль в спине (5%), риниты (5%), повышение уровня амилазы в крови (6%), гиперлактатемия (5%), цитолитические гепатиты (6%), парестезии (5%) , повышение уровня липазы (6%).Лабораторные показатели пациентов, ко-инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита С.Гематологическая токсичность (нейтропения, тромбоцитопения и анемия), которую часто отмечают у пациентов, инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита С, в большинстве случаев могла быть откорректирована путем подбора оптимальной дозы, и только в некоторых случаях требовала досрочного приостановления лечения.Снижение уровня абсолютного числа нейтрофилов ниже 0,5 × 109 / л наблюдали у 4% пациентов, снижение уровня тромбоцитов ниже 50 × 109 / л — у 4% пациентов, анемия (гемоглобин ≤ 94 г / л) — у 12% пациентов, применяли рибавирин в комбинации с интерфероном альфа-2b (см. также инструкцию по применению антиретровирусных средств относительно побочных реакций).:Противопоказаниями к применению препарата Гепавирин являются: гиперчувствительность к рибавирина или к любому компоненту препарата; тяжелые заболевания сердца, включая нестабильные и неконтролируемые формы, которые наблюдаются как минимум в течение 6 месяцев до начала лечения; беременность; гемоглобинопатия (например, талассемия, серповидно-клеточная анемия); тяжелые изнурительные заболевания, в том числе у пациентов с хронической почечной недостаточностью или с клиренсом креатинина ниже 50 мл / мин; тяжелое нарушение функции печени или декомпенсированный цирроз печени; детям и подросткам при наличии анамнестических или клинических данных о тяжелом психическом расстройстве, особенно депрессию, суицидальные мысли или попытки самоубийства; аутоиммунный гепатит или другие аутоиммунные заболевания в анамнезе (в связи с комбинацией с интерфероном альфа-2b или интерфероном альфа-2b).:Препарат Гепавирин нельзя назначать в период беременности и кормления грудью. Лечение Гепавирином можно начинать только после получения отрицательного теста на беременность. В период лечения и в течение 6 месяцев после его окончания женщинам репродуктивного возраста и их партнерам необходимо применять не менее 2 надежных методов контрацепции.Из-за возможности неблагоприятного воздействия на ребенка кормление грудью необходимо прекратить до начала применения терапии.Ферменты цитохрома Р450.По результатам исследований установлено, что рибавирин не подавляет ферменты цитохрома Р450 и практически не подвергается метаболизму при участии цитохрома Р450. Токсикологические испытания не дают основания считать, что рибавирин стимулирует ферментативную активность печени. Поэтому существует минимальная вероятность для взаимодействия с цитохромом Р450.Исследование взаимодействия рибавирина с лекарственными средствами, кроме пегинтерферона альфа-2b или интерферона альфа-2b и антацидами, не проводились.Пегинтерферон альфа-2b и интерферон альфа-2b.По данным фармакокинетического исследования, при неоднократном совместном применении не было выявлено признаков взаимодействия между рибавирином и интерфероном альфа-2b или интерфероном альфа-2b.Антациды.Биодоступность рибавирина в дозе 600 мг снижалась при одновременном приеме антацидного препарата, содержащего соединения магния и алюминия или симетикон; показатель AUCtf уменьшился на 14%. Возможно, снижение биодоступности в этом исследовании было вызвано задержкой транспортировки рибавирина или изменением рН. Считается, что это взаимодействие не имеет клинического значения.Аналоги нуклеозидов.Рибавирин in vitro обнаружил способность подавлять фосфорилирования зидовудина и ставудина. Клиническая значимость этих данных до конца не известна. Однако они дают основание считать, что конкурентное применение Гепавирину с зидовудином или ставудином может привести к повышению концентрации ВИЧ в плазме крови. Поэтому рекомендуется тщательное мониторирование уровней концентрации РНК-ВИЧ в плазме крови больных, получающих лечение Гепавирином в комбинации с одним из этих двух средств. При повышении уровня концентрации РНК-ВИЧ в плазме крови применение Гепавирину в сочетании с ингибиторами обратной транскриптазы следует пересмотреть.

Применение нуклеозидных аналогов отдельно или в комбинации с другими нуклеозидами может привести к развитию лактатацидоза. Рибавирин повышает содержание фосфорилированных метаболитов пуриновых нуклеозидов. Этот эффект может усиливать риск возникновения лактатацидоза, который вызван пуриновыми аналогами нуклеозидов (например, диданозином или абакавиром). Не рекомендуется одновременное применение Гепавирина и диданозина. Зафиксированы случаи митохондриальной токсичности (лактатацидоз и панкреатит), некоторые из них были летальные.

У пациентов, инфицированных ВИЧ и получающих ВААРТ, возрастает риск возникновения лактатацидоза. Поэтому следует осторожно применять комбинированную терапию на фоне ВААРТ.Возможность взаимодействия с Гепавирином сохраняется в течение двух месяцев (5 периодов полувыведения рибавирина) после прекращения применения вследствие длительного периода полувыведения.

Свидетельств о взаимодействии Гепавирину с ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы или ингибиторами протеаз нет. Гепавирин нельзя одновременно назначать с зидовудином, диданозином, ставудином.При передозировке Гепавирина возможно усиление побочных реакций.Лечение. Отмена препарата, симптоматическая терапия.Хранить при температуре 15-30 ° С.

Хранить в недоступном для детей месте.Гепавирин — капсулы.По 140 капсул во флаконе, in bulk 1000 капсул в полиэтиленовых мешках.1 капсула Гепавирин содержит рибавирина 200 мг.Вспомогательные вещества: поливинилпиролидин, тальк, магния стеарат, капсулы желатиновые № 0.

Состав капсул: желатин, титана диоксид (Е 171), FD & C голубой (Е 133), эритрозин (Е 127).

Название: ГЕПАВИРИН
Код АТХ: J05AB04 — Рибавирин

Источник: https://www.medcentre.com.ua/medikamenty/gepavirin.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector