Лечение прободной язвы. Какие пациенты требуют окончательной операции при перфоративной язве?

Казалось бы, ответ на вопрос, что делать при прободной дуоденальной язве, очевиден: согласно мировой и отечественной статистике превалирующей операцией является ушивание прободной дуоденальной язвы [1–5]. Так, в России ушивается 94% всех прободных язв [1].

Данный факт объясняется многочисленными субъективными и объективными причинами, что отражает общую тенденцию индивидуализации выбора для каждого конкретного клинического случая [6].

Прогрессивное внедрение в повседневную неотложную хирургическую практику малотравматичных операционных технологий при ушивании прободных язв способствует значительному улучшению течения раннего послеоперационного периода [3, 4, 7–9]. Так, согласно данным доклада главного внештатного хирурга Минздрава России академика РАН А.Ш.

 Ревишвили, в Санкт-Петербурге эндовидеоскопически ушивается 31,8% прободных язв, в Москве данный показатель возрастает до 55,4% [10]. При этом нельзя назвать удовлетворительными отдаленные результаты ушивания прободных язв, которые характеризуются большим количеством рецидивов язвенной болезни (от 6,6 до 62,9%) [7, 8, 11, 12].

Иссечение прободной дуоденальной язвы с ваготомией или без нее проводится лишь в 2–11% случаев [1], хотя сопровождается в 4 раза меньшим количеством рецидивов язвенной болезни [13].

Удаление морфологического субстрата (иссечение язвы) во время операции заведомо снижает вероятность развития таких осложнений, как кровотечение из ушитой язвы, несостоятельность швов зоны ушивания при наличии воспалительного периульценарного инфильтрата и пилородуоденальный стеноз [14]. Вследствие вышеизложенного вопрос о выборе объема хирургического вмешательства при прободной дуоденальной язве далек от абсолютного решения и требует дальнейшего изучения и обсуждения хирургическим сообществом.

Цель исследования —проведениесравнительного анализа результатов лечения пациентов с прободными дуоденальными язвами при ушивании перфорации или иссечении язвы.

Материал и методы

В открытое когортное проспективное контролируемое исследование были включены 69 пациентов, прооперированных в хирургических отделениях БУЗОО «ГК БСМП № 1» и БУЗОО «ГКБСМП № 2» г.

Омска по поводу прободных дуоденальных язв в период с февраля 2015 г. по январь 2020 г. Мужчин было 65 (94,2%), женщин — 4 (5,8%).

Возраст пациентов составил от 23 до 58 лет, в среднем 37,6 года (95% доверительный интервал [ДИ] 35,8–40,7).

Критерии включения: возраст до 60 лет, локализация язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК), без вовлечения в патологический процесс пилорического отдела желудка; длительность заболевания до 12 ч, согласие пациента на включение в исследование. Критерий исключения — декомпенсация сопутствующих заболеваний.

В сроки от 1 до 6 ч после перфорации были госпитализированы 26 (37,7%) пациентов, до 12 ч от начала заболевания — 43 (62,3%). Преобладающее количество перфораций (48 [69,6%] пациентов) возникло в весенне-осенний период.

Наличие компенсированной сопутствующей патологии, выявленной у 32 (46,4%) пациентов, не повлияло на течение послеоперационного периода.

Все пациенты были оперированы через верхнесрединную лапаротомию в течение 2 ч от момента поступления в стационар. После ревизии органов брюшной полости и выявления прободной язвы передней стенки луковицы ДПК определялся объем оперативного пособия.

Основная группа представлена 34 (49,3%) пациентами, средний возраст — 39,1 года (95% ДИ 36,1; 42,6), им было проведено иссечение язвы с дуоденопластикой двухуровневым непрерывным швом [15].

Показаниями к избранному объему вмешательства являлись, согласно Национальным клиническим рекомендациям [1], прорезывание швов в случае невозможности ушить прободное отверстие (17 [50%] пациентов) либо пенетрация язвы в гепатодуоденальную связку (16 [47,1%] пациентов).

У 1 пациента (2,9%) прободная язва осложнилась состоявшимся кровотечением, подтвержденным эндоскопически (Forrest IIC). В группу сравнения вошли 35 (50,7%) пациентов, средний возраст — 37,8 года (95% ДИ 34,7; 40,9), им выполнено ушивание перфоративного отверстия двухуровневым непрерывным швом [16].

После устранения перфорации всем пациентам проводились санация и дренирование брюшной полости. Диффузный распространенный перитонит был выявлен у 48 больных (69,6%), разлитой — в 21 случае (30,4%). Далее срединная рана послойно ушивалась наглухо. В ближайшем послеоперационном периоде все пациенты получали антисекреторную и эрадикационную терапию [1].

Исследуемые группы сравнивались по следующим параметрам: продолжительность операции, послеоперационные осложнения, длительность стационарного лечения, эндоскопическая картина и удовлетворенность результатом лечения через 1 год после операции.

Отдаленные результаты оценивались через 1 год после операции в амбулаторно-поликлинических условиях: обследован 41 (69,4%) пациент, среди них 22 (66,7%) — из основной группы и 19 (54,3%) — из группы сравнения.

Оценка проводилась по данным фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), а также в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, с расчетом составляющих качества жизни (КЖ) по русскоязычной версии общего опросника SF-36 (Short Form) [17].

Показатели КЖ приводятся в их среднем значении со стандартным отклонением (М±σ).

Исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, одобрено локальным этическим комитетом Омского государственного медицинского университета (протокол № 83 от 14.10.2016).

Статистический анализ данных исследования проведен с помощью прикладных компьютерных программ Microsoft Office Excel и Statistica 6,0 на операционной платформе Windows XP. Исследуемые показатели имели нормальное распределение, результаты приведены в их среднем значении со стандартным отклонением (М±σ), с учетом 95% ДИ.

Для установления статистической достоверности различий в показателях основной и сравниваемой групп применялся параметрический критерий Стьюдента (t). Для непараметрического анализа использован критерий однородности хи-квадрат (χ2). Достоверно значимым считалось различие показателей при значении коэффициента р0,05). По продолжительности оперативного вмешательства в сравниваемых группах (табл.

1) получены статистически достоверные различия, проявляющиеся меньшим значением средних величин при ушивании перфорации на 9,5 мин. При сравнении длительности пребывания пациентов в стационаре статистически достоверных различий не выявлено.

Лечение прободной язвы. Какие пациенты требуют окончательной операции при перфоративной язве?

В раннем послеоперационном периоде смертельных исходов, а также осложнений (пневмония, несостоятельность швов, прогрессирующий перитонит, кишечное кровотечение) в обеих группах не наблюдалось. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии для амбулаторного лечения и наблюдения в поликлинических условиях.

Через 1 год после операции было осмотрено 22 пациента из основной группы и 19 — из группы сравнения. Всем выполнили очное клиническое обследование, ФГДС, были предоставлены для заполнения анкеты — русскоязычная версия общего опросника SF-36.

Рецидив язвы в зоне ушитой перфорации через 1 год после операции был выявлен у 8 (42,1%) пациентов группы сравнения, у которых при эндоскопическом исследовании выявлялась рубцовая деформация луковицы ДПК с язвенными дефектами в центре рубца.

В основной группе через 1 год после операции язва обнаружена у 1 пациента (4,5%), у остальных 21 (95,5%) пациента при эндоскопии рубец в зоне наложения непрерывного шва имел линейную форму с минимальными признаками воспаления и деформации просвета (χ2=7,790; p=0,006).

Для сравнительной оценки качества жизни через 1 год после операции русскоязычную версию опросника SF-36 заполнил 41 пациент, что соответствует 59,4% от общего количества больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу прободной язвы передней стенки луковицы ДПК. Сравнительные результаты опроса представлены в таблице 2.

У пациентов, 1 год назад перенесших иссечение прободной язвы, по всем позициям сравнения КЖ были выявлены высокие уровни удовлетворенности результатами оперативного вмешательства (табл. 2).

Лечение прободной язвы. Какие пациенты требуют окончательной операции при перфоративной язве?

Обсуждение

Полученные в ходе нашего исследования результаты не являются новаторскими, а лишь еще раз подтверждают данные, представленные в литературе и полученные другими авторами [13, 18].

В настоящем исследовании не выявлено достоверных различий в сравниваемых группах по длительности стационарного лечения и количеству послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде, что соответствует представленным в литературных источниках параметрам для описанных объемов оперативных вмешательств [13, 18].

Средняя длительность оперативного вмешательства в нашем исследовании имеет статистически достоверные различия, при этом средние показатели длительности операции в основной группе составили 60,3 мин (95% ДИ 57,6; 64,3), в группе сравнения — 50,8 мин (95% ДИ 47,1; 54,5), их разница составляет менее 10 мин, этот относительный недостаток более радикального по объему оперативного вмешательства, проводимого пациентам основной группы, может быть устранен при расширении показаний и количественном росте проводимых оперативных пособий.

Клинический анализ результатов ФГДС, проведенной через 1 год после операции, подтвердил преимущество иссечения прободной язвы перед ушиванием перфорации. Это выразилось в почти 10-кратном (в 9,36 раза) преобладании количества рецидивов язвенной болезни при ушивании перфоративного отверстия (42,1% в контрольной группе к 4,5% в основной группе).

Как следствие, выявленная разница повлияла на показатели оценки КЖ пациентами, по всем параметрам получены достоверные различия в пользу более радикального объема оперативного вмешательства.

Полученные результаты показателей оценки КЖ для обсуждаемых объемов операции соответствуют аналогам, представленным в литературных источниках [13, 17].

Пациенты, перенесшие иссечение язвенного кратера стенки ДПК, более положительно воспринимают результаты оперативного вмешательства [17].

По мнению А.Н. Вачева (2018), при простом ушивании дефекта снижается надежность швов, наложенных на воспаленные, нередко рубцово-измененные края перфоративного отверстия, что создает условия для прогрессирования воспалительных изменений в окружающих язву тканях [18].

Читайте также:  Видео методики оценки молочной железы. Посмотреть видео методики оценки молочной железы.

В дальнейшем на фоне хронического воспаления происходят необратимые дегенеративные (склеротические) изменения интрамурального сосудистого русла в зоне язвенного поражения с выраженной в той или иной степени локальной ишемией области поражения.

Этот факт влечет за собой локальное снижение барьерной функции слизистой ДПК и прогрессирование существующего дисбаланса между факторами агрессии и факторами защиты стенки ДПК [19].

Превалирование факторов агрессии над защитой, в первую очередь гиперацидных состояний, способствует повторному возникновению язвенного дефекта в зоне рубцово-измененной стенки ДПК.

При иссечении язвы и зашивании раны в результате восстановления целостности слизистой оболочки создаются хорошие предпосылки для регенерации мышечного слоя, при этом даже частичное восстановление сократительной функции мышечного слоя способно улучшить венозный отток и ускорить регресс воспаления.

Таким образом, иссекая язву в пределах границы перифокального воспаления и ушивая рану, мы частично прерываем цепь патогенетических механизмов возникновения рецидива за счет лучшей трофики тканей проблемной зоны. Эти факты позволяют рассматривать иссечение прободной язвы ДПК как условно или относительно радикальный объем оперативного вмешательства, в отличие от паллиативного ушивания перфорации. При этом авторы статьи согласны с мнением П.В. Гарелика (2014), рекомендующего избегать при экстренной операции различных видов ваготомии, заменив ее медикаментозной ваготомией в послеоперационном периоде [6].

В сентябре 2020 г. в Москве планируется проведение XII съезда хирургов России, на котором одно из секционных заседаний (под председательством профессора В.П. Сажина) будет посвящено осложнениям язвенной болезни. Одним из обсуждаемых вопросов будет формирование национальных клинических рекомендаций по лечению прободных язв.

В преддверии предстоящего события пришло время, на наш взгляд, обсудить возможность изменения парадигмы в тактических подходах, определяющих объем оперативного вмешательства при перфоративных язвах передней стенки луковицы ДПК.

Безусловно сохраняя принципы дифференцированного подхода к отбору пациентов, хирургическому сообществу следует обсудить вопрос о расширении показаний к иссечению язвы передней стенки ДПК при ее перфорации.

  • В отличие от существующей парадигмы, по нашему мнению, нужно определить не показания к иссечению прободной язвы, а противопоказания, не позволяющие выполнить данный объем операции. Противопоказаниями к иссечению прободной язвы передней стенки луковицы ДПК, на наш взгляд, могут являться:
  • перфорация острых (ювенильных, симптоматических, медикаментозных) язв;
  • перфорация хронических язв, имеющих диаметр перфоративного отверстия до 0,5 см, перифокального воспаления — до 1,0 см;
  • распространенный гнойный перитонит;
  • декомпенсация сопутствующей патологии.

В первых двух случаях проблема может быть решена посредством эндовидеоскопического ушивания перфорации. Два крайних пункта являются дискутабельными [18] и предполагают дальнейшее изучение, скорее, следует говорить об относительных противопоказаниях.

Перспективным направлением в решении вопроса об объеме оперативного вмешательства при прободной язве является интраоперационная ЭГДС, позволяющая не только исключить наличие зеркальных («целующихся») язв и угрозы кровотечения, но и повлиять на выбор объема оперативного вмешательства в зависимости от размеров язвенного кратера и состояния окружающей его слизистой. Оперирующий хирург, основываясь на результатах визуального и тактильного обследования проблемной зоны (размеры перфоративного отверстия, величина перифокального воспаления, вовлечение близлежащих органов в патологический процесс, выраженность рубцово-спаечной мантии и т. д.), дополненных данными ЭГДС (диаметр язвенного кратера, вовлеченность в процесс пилоруса, отсутствие язв на задней стенке и т. д.), может обоснованно выбрать тот или иной объем оперативного вмешательства.

Интраоперационная работа с язвенным поражением ДПК требует обязательного выполнения следующих приемов: мобилизация ДПК по Кохеру, устранение рубцово-спаечной мантии, низведение дуоденоеюнального перехода (операция Стронга). Все это позволяет добиться стабильно положительных результатов в оперативном лечении осложненных дуоденальных язв.

Заключение

Иссечение прободной язвы передней стенки луковицы ДПК является более обоснованным с позиции патогенеза вмешательством по сравнению с ушиванием перфорации, что подтверждается 9-кратным уменьшением количества рецидивов через 1 год с момента операции. В отличие от существующей парадигмы, по нашему мнению, нужно определить не показания к иссечению прободной язвы, а противопоказания, не позволяющие выполнить данный объем операции.

Сведения об авторах:

1-3Никитин Вячеслав Николаевич — к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии, урологии, ORCID iD 0000-0002-7250-9266;

1Ситникова Валентина Михайловна — к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии, урологии, ORCID iD 0000-0002-2239-6072;

1Вяльцин Алексей Сергеевич — к.м.н., доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии, ORCID iD 0000-0003-2569-438Х;

2Ганенков Михаил Валерьевич — заведующий хирургическим отделением, ORCID iD 0000-0003-1317-0466;

1Кокош Артем Игоревич — студент 6 курса лечебного факультета, ORCID iD 0000-0001-5343-1662.

1ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России. Россия, 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12.

2 БУЗОО «ГК БСМП № 1», Россия, 644112, г. Омск, ул. Перелета, д. 9.

3БУЗОО «ГКБСМП № 2», Россия, 644021, г. Омск, ул. Лизы Чайкиной, д. 7.

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

Перфорация (прободение) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (ПЯЖДК) — сквозное разрушение деструктивным процессом стенки этих органов с выходом содержимого в свободную брюшную полость.

ПЯЖДК наблюдается у 1,5-2 человек на 10 тыс. населения.

В одной из серий наших наблюдений в структуре соматических заболеваний на ее долю приходилось 0,1%, среди хирургических заболеваний — 0,8%, а среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости — 2,6%

Перфорация гастродуоденальных язв является вторым после желудочно-кишечных кровотечений жизнеопасным осложнением язвенной болезни. Частота перфораций гастродуоденальных язв, как и заболеваемость язвенной болезнью, в России возрастает. Если раньше за 79 лет (1873-1952 гг.

) в отечественной литературе были опубликованы сообщения о лечении 20 688 больных с перфорацией язв (И.Наймарк, 1958), то с 90-х годов прошлого века только в России ежегодно оперируют более 33 тыс. больных с аналогичным осложнением. Наиболее часто перфорация язвы встречается в возрасте 20-40 лет.

Среди мужчин перфорация наблюдается в 7-8 раз чаще, чем у женщин, но с возрастом это различие уменьшается.

Различают перфорацию язв в свободную брюшную полость (87%) и прикрытую (9%). В первом варианте перфорация с быстрым развитием разлитого перитонита возникает на передней стенке двенадцатиперстной кишки или препилорического отдела желудка (до 90%), редко — на теле желудка.

Перфорация язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки или желудка встречается намного реже (до 5-10% случаев), при этом прободение, которое называют атипичным, (до 4%) может произойти в клетчатку забрюшинного пространства, в малый сальник.

При прикрытой перфорации собственно отверстие в стенке кишки или желудка оказывается прикрытым печенью, сальником, брыжейкой ободочной кишки или закупоренным кусочком пищи.

В таких редких случаях возможно излечение прободной язвы без операции в силу отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости.

Перфорация может произойти в случаях как острой, так и хронической язвы, как одной, так и нескольких одновременно. Этиология и патогенез перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, как причина данной болезни, еще далеки от окончательного раскрытия, несмотря на несомненные успехи в этом отношении за последние десятилетия.

Надо полагать, что в большинстве случаев перфорации предшествует обострение язвенной болезни, проявляющееся углублением воспалительного процесса и нарушением микроциркуляции с развитием местного некроза ткани при прогрессирующем нарушении местного и гуморального иммунитета.

Аналогичные процессы, но выраженные, видимо, в большей степени, происходят при перфорации «немых» или острых гастродуоденальных язв.

Провоцирующими перфорацию язву моментами считают прием алкоголя, травму (описаны случаи перфорации при зондировании и рентгеноконтрастном исследовании желудка), физическую нагрузку, психо-эмоциональные стрессы, переполнение желудка пищей, прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Замечено, что перфорация чаще развивается в дневное время. Пик перфораций язвы и двенадцатиперстной кишки отмечен во второй половине дня, а желудка — в полдень или в полночь.

Клиника и диагностика

При перфорации язвы в свободную брюшную полость содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки изливается в нее, действуя на брюшину в первую очередь как химический раздражитель.

С течением времени (через 12 часов и более) в перитонеальном экссудате начинает обильно размножаться бактериальная флора с развитием гнойного перитонита.

При прикрытой перфорации язвы первично излившееся в незначительном количестве содержимое локализуется в основном вблизи перфорации, вызывая «химический ожог» брюшины и местный первоначально асептический воспалительный процесс.

В случае благоприятного течения возможно выздоровление без оперативного вмешательства.

При присоединении инфекции (в случае большого количества первично излившегося содержимого из желудка или кишки либо повторной перфорации) и сохраняющейся отграниченности воспалительного процесса от свободной брюшной полости развивается подпеченочный абсцесс. Возможен вариант течения прикрытой перфорации язвы и по типу развития разлитого перитонита, когда не происходит достаточного отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости или оно носит временный характер. При атипичной перфорации язвы течение процесса обычно аналогично таковому при прикрытой перфорации.

Читайте также:  Патогенез токсоплазмоза. Клиника токсоплазмоза. Признаки токсоплазмоза.

В клинической картине перфоративной язвы условно различают три периода (стадии): шок, мнимое благополучие и разлитой перитонит.

Обычно за несколько дней до перфорации больные отмечают обострение болезни с соответствующей симптоматикой: появление или усиление болей в эпигастральной области, приобретающих схваткообразный характер, тошнота, рвота, субфебрильная температура и т. д.

Авторы прошлых лет называли эти признаки тревожным сигналом, предперфоративным состоянием (Kraus, 1865; Г. Петрашевская, 1912; и др.).

Собственно перфорация язвы проявляется внезапно жестокой болью в эпигастральной области, остроту которой сравнивают с ударом кинжала в живот. Боль, как правило, настолько сильна, что больной иногда падает, резко бледнеет, покрывается холодным потом.

С этого симптома в большинстве случаев начинается первый период — стадия шока, длящаяся до 6 часов. Боли иррадируют в правое плечо и правую лопатку.

По мере распространения содержимого желудка или кишки, обычно по правому латеральному каналу брюшной полости, боли из эпигастральной области смещаются по правому фланку живота до подвздошной области, захватывая в дальнейшем весь живот.

Боли непрерывно и упорно нарастают, заставляя больного принимать вынужденное положение — лежа на боку или спине с подтянутыми к животу ногами. Лицо пациента осунувшееся, выражение страдальческое, испуганное. Характерна брадикардия, дыхание поверхностное, учащено.

Живот в дыхании не участвует. Даже при самой осторожной и поверхностной пальпации определяется второй кардинальный симптом перфорации — «доскообразное» напряжение мышц всей передней брюшной стенки, более выраженное в области собственно перфоративной язвы.

Симптомы раздражения брюшины резко положительны во всех отделах живота. В большинстве случаев при перкуссии живота «исчезает печеночная тупость», перистальтика кишечника при аускультации часто оказывается ослабленной или не определяется.

При пальцевом ректальном и вагинальном исследовании отмечается выраженная болезненность тазовой брюшины.

Второй период — период мнимого улучшения — длится примерно 6 часов и характеризуется уменьшением болевого синдрома, улучшением самочувствия, уменьшением напряжения мышц передней брюшной стенки.

Больной нередко становится эйфоричным, активно двигается, считает свое состояние гораздо лучше, отказывается от осмотра и тем более от операции.

Но у него появляются признаки интоксикации: брадикардия сменяется умеренной и нарастающей тахикардией, повышается температура тела, развиваются парез кишечника, лейкоцитоз. Пальпация живота остается болезненной, симптом Щеткина — Блюмберга положителен.

Третий период — период разлитого перитонита — наступает чаще через 12-18 часов с момента перфорации язвы. Клиническая картина быстро меняется в худшую сторону.

Нарастают вздутие живота, парез кишечника. Появляется многократная рвота, вызывая обезвоживание и электролитные сдвиги. Температура тела повышается до 38 С__, тахикардия нарастает до 100-120 уд.

/мин, отмечается гипотония. Нарастает одышка.

При осмотре обращают на себя внимание сухой язык, вздутый живот. При пальпации последний напряжен и резко болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина — Блюмберга положителен. Перистальтика кишечника не выслушивается. Перкуторно в животе определяется жидкость. Нарастает олигурия, вплоть до анурии. В крови определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Вследствие обезвоживания повышаются гематокрит и гемоглобин, мочевина и креатинин, развиваются гиперкалиемия, метаболический ацидоз. Начинают доминировать признаки синдрома системной воспалительной реакции с вероятным исходом в сепсис, септический шок и полиорганную недостаточность.

В таких случаях прогноз всегда серьезен даже при самых энергичных и современных методах лечения.

Считается, что диагноз перфоративной язвы не вызывает затруднений.

Когда есть классическая триада признаков — внезапное начало с «кинжальной» боли в животе (95%), «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки (92%) и наличие язвенного анамнеза (80%), действительно, можно уверенно говорить о перфорации язвы.

Но ошибки догоспитального и госпитального звена, достигающие порой, соответственно, 40% и 10%, свидетельствуют о трудностях диагностики. Чаще это имеет место у больных без предшествующего язвенного анамнеза, при перфорации «немых» или острых язв, прикрытых или атипичных перфорациях.

Из инструментальных методов обследования первоочередным является обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая выявить свободный газ под куполом диафрагмы. Важно, чтобы исследование выполняли в вертикальном положении больного или, если состояние его тяжелое, в латеропозиции на левом боку.

Четкие данные о наличии пневмоперитонеума удается получить у 75% больных. В сомнительных случаях выполняют пневмогастрографию (нагнетают в желудок через зонд 500-600 мл воздуха) или гастроскопию с последующим рентгеновским контролем.

Собственно рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с водорастворимыми контрастными веществами применяется редко, хотя в типичных случаях оно подтверждает перфорацию органа за счет вытекания контраста за контур исследуемых органов.

Отдельные зарубежные хирурги руководствуются результатами такого исследования при определении показаний к консервативному лечению перфоративной язвы.

Гастроскопия позволяет обнаружить прямые и косвенные признаки перфорации язвы. В частности, эндоскопист может через перфорационное отверстие наблюдать прилежащие к язве органы брюшной полости (сальник, кишку, печень), увидеть, что перфорационное отверстие прикрыто кусочком пищи изнутри, тканью сальника снаружи.

Косвенными признаками перфорации являются выраженные воспалительные изменения вокруг собственно язвы, невозможность в достаточной мере раздуть желудок воздухом (он через перфорационное отверстие выходит в брюшную полость), а также выраженный, с трудом преодолимый пилороспазм при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.

При остающихся сомнениях в точном диагнозе в последние годы все чаще стали прибегать к лапароскопии, которая позволяет в кратчайшие сроки провести дифференциальную диагностику с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и подтвердить или опровергнуть диагноз прободной язвы. Уместно отметить, что сегодня дифференциальную диагностику этих заболеваний без предварительного УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства не проводят. Значение лапароскопии все более возрастает в связи с использованием ее для лечения перфоративной язвы.

Лечение

Диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к экстренной операции.

При категорическом отказе больного от операции или отсутствии технических условий для ее выполнения не следует забывать о консервативном лечении и воспользоваться методом Тейлора.

Суть последнего заключается в следующем: фовлеровское положение больного, постоянная аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, дезинтоксикационная, антибактериальная и противоязвенная терапия (включая антихеликобактерные препараты), голод, холод на живот.

В зарубежной литературе достаточно подробно изучены и обоснованы показания и противопоказания к этому методу лечения, в первую очередь перфоративных дуоденальных язв.

В частности, к показаниям отнесены случаи язв, не определяемых рентгеноконтрастным исследованием (нет затекания гастрографина за пределы двенадцатиперстной кишки); случаи с отсутствием перитонита; сроки госпитализации более 24 часов с момента перфорации; тяжелые сопутствующие заболевания.

Противопоказаниями к консервативному лечению считают длительный язвенный анамнез, перфорацию язвы на фоне приема стероидных препаратов, перфорацию желудочной язвы, наличие признаков перитонита, неясность окончательного диагноза, перфорацию дуоденальной язвы в условиях стационара на фоне проводимой адекватной медикаментозной терапии.

Подобное консервативное лечение эффективно у 81% больных, летальность при нем составляет 2-5%. Замечено, что больные старше 70 лет хуже переносят консервативное лечение (Сrofts et all, 1989; Rigg et all, 1990; Jamieson, 2000).

Вид и объем хирургического вмешательства при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки зависят от сроков госпитализации с момента перфорации, выраженности перитонита, локализации язвы, местного состояния тканей в области перфорационного отверстия, возраста больного, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, опыта и технической оснащенности хирурга.

Простое ушивание перфоративной язвы было и остается доминирующим видом вмешательства в экстренной хирургии.

При этом не стоит забывать, что основной задачей является спасение жизни больного, а не получение хороших отдаленных результатов.

Другими словами, без малейшего увеличения риска для жизни пациента необходимо выбрать из трех альтернативных методов оптимальный вариант оперативного вмешательства для конкретного больного.

Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки показано:

  • в случае, когда нет условий для выполнения радикальной операции: наличие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, недостаточная квалификация хирурга, отсутствие технических возможностей выполнения более сложной операции;
  • при перфорации острых язв у молодых людей без язвенного анамнеза или с коротким сроком его;
  • при перфорации язв у больных пожилого и старческого возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний;
  • при имеющихся технических трудностях для радикальной операции при перфорации высоких (кардиальных) или постбульбарных язв.

Что касается собственно техники ушивания, то допустимы и двухрядные (через все слои и серозно-мышечный) и однорядные (серозно-мышечный) швы, накладываемые в поперечном к оси органа направлении.

Читайте также:  Ависан - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки 50 мг, сухой экстракт, порошок) лекарственного препарата для лечения цистита, камней в почках и колики у взрослых, детей и при беременности

Для наложения внутреннего ряда швов используют либо хромированный кетгут, либо монофиламентные рассасывающиеся нити. Для наложения наружного ряда используют шелк, капрон или современные синтетические монофиламентные нити.

В подавляющем большинстве случаев ушивание дополняют оментопластикой.

В редких случаях невозможности сблизить каллезные края перфоративной язвы прибегают к тампонаде перфорационного отверстия сальником по П.Поликарпову. Заканчивают операцию тщательной санацией брюшной полости, ее дренированием и назоинтестинальной интубацией.

Первичную резекцию желудка выполняют:

  • при перфорации каллезной язвы и желудка, и двенадцатиперстной кишки у лиц с длительным язвенным анамнезом, частыми рецидивами;
  • при сочетании перфорации язвы с кровотечением, стенозом или пенетрацией;
  • при повторной перфорации язвы.

Из методов резекции желудка предпочтение следует отдать методу Бильрот 1.

Ваготомию с пилоропластикой применяют при перфорации только язвы двенадцатиперстной кишки. При этом селективную проксимальную ваготомию сочетают с простым ушиванием язвы. В широкой клинической практике предпочтение отдается стволовой ваготомии, иссечению язвы и пилоропластике по Финнею.

Показания к этому методу разные исследователи трактуют весьма широко: от отказа от других операций во всех случаях перфорации, включая и ранние стадии перитонита, до применения лишь при хронических перфоративных язвах без выраженных анатомо-морфологических изменений в области прободения.

Ваготомию с антрумэктомией применяют при перфорации язвы только двенадцатиперстной кишки с большими воспалительными изменениями в области перфорации, явлениями стенозирования привратника или пенетрации язвы.

В последнее десятилетие все чаще стали появляться сообщения о лапароскопическом ушивании перфоративных язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Коллективный опыт отечественных авторов, представивших доклады на двух конгрессах в 2003 г.

, составляет 610 лапароскопических ушиваний перфоративных гастродуоденальных язв.

Возврат к старому методу лечения при сегодняшней технической вооруженности следует считать прогрессом в экстренной хирургии, учитывая имеющиеся возможности медикаментозного лечения язвенной болезни.

После выполнения паллиативных операций с первых суток обязательно современное противоязвенное и антихеликобактерное лечение.

Объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии определяется распространенностью и характером перитонита, то есть сроками от начала заболевания до операции.

При своевременно выполненной операции послеоперационная летальность равна 3-5%, при поздней госпитализации (больше 24 часов) летальность после операции достигает 20-30%.

  • Особенностью хирургии перфоративной гастродуоденальной язвы у детей является безусловная необходимость выполнения минимальной по объему операции, резекцию желудка у них не следует применять.
  • Игорь БЕЛОВ,
  • заместитель главного врача по
  • хирургической помощи клинической
  • больницы Центральной МСЧ № 119,
  • профессор.

Операция при язве желудка и 12-перстной кишки

Успей сделать операцию по ценам прошлого года

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

С развитием фарминдустрии такая методика применяется достаточно редко, а предпочтение отдается медикаментозным способам лечения. Однако при их неэффективности, обширном кровотечении или при прободении язвы показана операция.

Основные показания к хирургическому вмешательству:

  • неэффективность лекарственного лечения, то есть незаживление язвы, два раза в год и более – рецидивы изъязвлений, ранние рецидивы после приема препаратов;
  • сильная язвенная боль, ограничивающая трудоспособность и не проходящая, несмотря на медикаментозную терапию;
  • осложненная язва – кровотечение, перфорация, сужение привратника.

Показания к резекции желудка:

  • множественные язвы, из которых одна перфорирована, а другая дает кровотечение;
  • обширные каллезные язвы желудка;
  • одновременно язва желудка и 12-перстной кишки.

Подготовка к операции

Пациент должен пройти эндоскопическую диагностику по назначению врача, а также стандартную предоперационную подготовку, в которую входят:

  • клинический и биохимический анализы крови;
  • анализы крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С;
  • коагулограмма;
  • общий анализ мочи;
  • флюорография;
  • ЭКГ.

С результатами обследования надо посетить терапевта, который при отсутствии противопоказаний подписывает разрешение на операцию. После этого необходимо проконсультироваться с анестезиологом и хирургом.

Особенности методики

Хирургическое лечение данного заболевания проводится несколькими методами:

  • Ваготомия. Это пересечение ветвей нерва, который стимулирует выработку соляной кислоты в желудке. После такой операции кислотность в желудке снижается, ткани заживают самостоятельно.
  • Удаление части желудка по методикам Бльрот I и II, а также их модификациям. В ходе операции удаляется часть слизистой оболочки, которая интенсивно вырабатывает ферменты и соляную кислоту. Может проводиться при прободении язвы и других осложнениях при условии, что это позволяет состояние пациента.
  • Пилоропластика. Это методика лечения язвенной болезни как желудка, так и 12-перстной кишки при сужении луковицы 12-перстной кишки и привратника.

В некоторых случаях проводится лапароскопическое иссечение желудка без больших наружных разрезов. Такая операция проводится при осложнениях. Если пациент находится в тяжелом состоянии, то просто ушивают прободную язву и дренируют брюшную полость.

Операции могут проводиться планово и срочно. Экстренное вмешательство показано при кровотечениях, которые не купируются лекарствами, и прободении язвы. В этих случаях язва ушивается, расширяется суженная пищеварительная трубка, останавливается кровотечение.

Оперативное лечение также проводится при озлокачествлении (малигнизации) язвы. Его успешность зависит от того, как рано обнаружена опухоль, поразила ли она только слизистый и подслизистый слои или проросла во все слои желудка, затронуты ли близлежащие органу, лимфоузлы, есть ли отдаленные метастазы.

Возможные осложнения после операции

Приведем статистические данные относительно вероятных осложнений:

  • 16 % – расхождение швов;
  • 11 % случаев – непроходимость кишечника;
  • 8 % – нарушение эвакуации;
  • 6 % – перитонит;
  • 5 % – трудности при глотании;
  • 4 % – кровотечение в просвет желудка или в брюшную полость;
  • 3 % – инфильтраты;
  • 3 % – нагноения и абсцессы.

Предупредить эти последствия сложно, потому что многое зависит от профессионализма хирурга и общего состояния организма пациента.

Самые опасные осложнения – это внутренние кровотечения и перитониты, потому что вероятен даже летальный исход. Если разошлись швы, появились нагноения или инфильтраты, операцию проводят повторно.

Трудности при глотании и нарушение эвакуации можно устранить приемом определенных лекарств.

Реабилитация после хирургического вмешательства

Реабилитация должна включать в себя три основных аспекта:

  • ранняя активация пациента;
  • лечебная и дыхательная гимнастика;
  • специальная диета.

Все это предупреждает осложнения и ускоряет процессы восстановления тканей.

В первый день после операции разрешены пассивные и активные движения ногами. С первого же дня нужно делать дыхательную гимнастику. При отсутствии противопоказаний уже на 2-3-й день можно вставать с постели.

Если восстановление идет хорошо, то уже на 8-й день будут сняты швы. Обычно через 2 недели пациента уже выписывают из стационара, если отсутствуют осложнения и хорошо проходит реабилитация.

Диета после операции по поводу язвенной болезни

В послеоперационном периоде нужно соблюдать очень строгую диету. Если операция была нетяжелая и без осложнений, то со второго дня можно пить воду – по 0,5 стакана в день чайными ложками.

С третьего дня можно выпивать уже 0,5 л, кроме воды, добавляется крепкий чай и бульон. С четвертого дня можно выпивать по 4 стакана в день, которые обязательно разделяют на 8-12 приемов.

В качестве пищи можно употреблять кисель, сырые яйца, простоквашу, слизистые супы, сметану.

С пятого дня, в зависимости от состояния пациента, можно в неограниченном количестве употреблять жидкую пищу. Разрешены перетертые супы, творог, манная каша.

С седьмого дня в рацион можно включать хорошо перетертое вареное мясо. Приблизительно с 9-го дня пациент переходит на диету №1а, то есть противоязвенный стол, с исключением блюд, которые готовятся на цельном молоке.

Питание должно быть дробным – 7 раз в день очень маленькими порциями.

Противопоказания к операции

Абсолютные противопоказания:

  • геморрагический шок;
  • сердечные заболевания с выраженной недостаточностью кровообращения;
  • гнойный перитонит;
  • многочисленные перенесенные операции на органах брюшной полости;
  • заболевания легких с дыхательной недостаточностью;
  • нарушение свертываемости крови.

Относительные противопоказания:

  • местный диффузный перитонит;
  • грыжи диафрагмы;
  • тяжелая степень ожирения;
  • запущенный рак органов ЖКТ;
  • противопоказания к общему наркозу.

Профилактика повторного возникновения заболевания

В первую очередь нужно исключить факторы, которые вызывают язвенную болезнь:

  • употребление алкоголя;
  • стрессы;
  • табакокурение;
  • тяжелые физические нагрузки;
  • неправильный рацион, употребление жареной, острой пищи, копченостей, фастфуда;
  • несоблюдение режима питания.

Для профилактики язвы нужно:

  • спать не меньше 6-8 часов в сутки;
  • минимизировать употребление пищи, которая раздражает слизистую оболочку желудка – жирное, копченое, жареное;
  • хорошо пережевывать пищу;
  • питаться до 6 раз в день;
  • употреблять измельченную пищу, каши, кисели, омлеты, овощи, мясо на пару;
  • сразу обращаться к врачу при болях в желудке;
  • исключить алкоголь и курение;
  • оберегать себя от стрессов;
  • до минимума сократить употребление кофе;
  • употреблять отварную, запеченную, паровую пищу с минимумом специй.

Посещать врача для профилактических осмотров нужно 1 раз в год. Также для профилактики всем пациентам назначаются курсы противоязвенных лекарств летом и весной.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector