Пациентам
По материалам сайтов www.asia-spinalinjury.org и www.carecure.rutgers.edu
До начала 1990-х не было единой общепризнанной классификации уровня и степени тяжести травмы спинного мозга. Врачи часто пользовались различными определениями уровня травмы, полных и неполных повреждений. В данной статье приводится классификация, разработанная Американской ассоциацией спинальной травмы — American Spinal Injury Association (ASIA).
Позвоночник и сегментарное деление спинного мозга
Спинной мозг расположен внутри позвоночного канала. Сегментарные уровни спинного мозга определяются по передним и задним спинномозговым корешкам, которые соединяются в спинномозговые нервы около межпозвоночных отверстий.
Различают 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1-3 копчиковых сегмента спинного мозга (рисунок 1). Верхние шейные сегменты расположены на уровне тел соответствующих их порядковому номеру шейных позвонков.
Нижние шейные и верхние грудные сегменты находятся на один позвонок выше, чем тела соответствующих позвонков. В среднем грудном отделе эта разница равна двум позвонкам, в нижнем грудном — трем позвонкам.
Поясничные сегменты располагаются на уровне тел десятого и одиннадцатого грудных позвонков, крестцовые и копчиковые сегменты соответствуют уровням двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков. Нижняя граница суживающегося в виде конуса спинного мозга расположена на уровне второго поясничного позвонка.
Ниже этого уровня находится терминальная нить, являющаяся остатком конечного отдела эмбрионального спинного мозга и окруженная корешками спинномозговых нервов и оболочками спинного мозга. Корешки спинномозговых нервов на этом уровне образуют так называемый «конский хвост» (cauda equina).
Рисунок 1. Позвоночник и сегментарное деление спинного мозга
Дерматомом называют участок кожи, иннервируемый определенным сегментом спинного мозга. На рисунках 2 и 3 приведены дерматомы и ключевые точки для их определения, а также мышечные группы, рекомендуемые для тестирования Американской ассоциацией спинальной травмы.
После травмы дерматомы могут расширяться или сокращаться вследствие пластичности спинного мозга. Полная форма, которую ASIA рекомендует заполнять при обследовании больного с травмой спинного мозга доступна на английском языке в pdf-формате (для просмотра необходим Adobe Acrobat Reader).
Рисунок 2. Зоны чувствительной иннервации
C2-C4. C2-дерматом включает кожу затылка и верхней части шеи. C3 — нижняя часть шеи и ключица. C4 — подключичная область. C5-T1.Эти дерматомы расположены на руках. C5 — наружная поверхность руки на уровне и выше локтя. C6 — лучевая (со стороны большого пальца) часть предплечья и кисти.
C7 — средний палец, C8 — латеральная часть кисти, T1 — внутренняя сторона предплечья. T2-T12.Грудные дерматомы расположены в подмышечной и грудной области. T3-T12 охватывают грудь и спину до бедер. Соски расположены в середине T4. T10 находится около пупка. T12 заканчивается чуть выше бедра. L1-L5.
Дерматомы, расположенные в области тазобедренных суставов и паха, иннервируются L1-сегментом спинного мозга. L2 и L3 охватывают переднюю поверхность бедер и колен. L4 и L5 — медиальные (внутренние) и латеральные (наружные) участки голеней. S1-S5. S1 расположен на пятке и задней поверхности голени.
S2 — задняя поверхность бедер и подколенная ямка. S3 — медиальная часть ягодиц и S4-S5 — промежность. S5 — анальная область.
Рисунок 3. Ключевые мышечные группы
Десять мышечных групп отражают моторную иннервацию шейным и пояснично-крестцовым отделами спинного мозга. По системе ASIA мышцы живота (то есть T2-11) не тестируют, поскольку на грудном уровне установить пораженный сегмент спинного мозга значительно легче по соответствующему дерматому.
Также исключены и некоторые другие мышцы (например, подколенные), поскольку сегменты, их иннервирующие, уже представлены другими мышцами. Мышцы руки. C5 иннервирует сгибатели предплечья (бицепсы), C6 — разгибатели запястья, C7 — разгибатели предплечья (трицепсы), C8 — сгибатели пальцев и T1 — абдуктор (приводящую мышцу) мизинца. Мышцы ноги.
Иннервируются поясничными сегментами спинного мозга. L2 иннервирует сгибатели бедра (m. psoas), L3 — разгибатели колена (m.quadriceps), L4 — тыльные сгибатели стопы (m.tibialis anterior), L5 — разгибатели большого пальца (m. extensor hallucis longus), S1 — подошвенные сгибатели стопы (m.gastrocnemius). Анальный сфинктер иннервируется S4-S5.
Он является очень важным при неврологическом обследовании больных с травмой спинного мозга. Если возможно произвольное сокращение анального сфинктера, повреждение спинного мозга признается неполным независимо от любых других данных.
Важно отметить, что тестирование определенных мышечных групп по классификации ASIA, упрощает реальную ситуацию, поскольку почти каждая мышца получает иннервацию от двух или более сегментов спинного мозга.
Уровни повреждения спинного мозга
Врачи используют два различных определения уровня повреждения спинного мозга. На основании одного и того же неврологического обследования, невропатологи и реабилитологи могут определить разный уровень травмы.
Обычно невропатологи определяют уровень повреждения по первому сегменту спинного мозга, на котором выявляется нарушение функции. В то же время врачи по лечебной физкультуре и реабилитации определяют уровень повреждения по самому нижнему сегменту с сохранившейся функцией.
Таким образом, если пациент имеет нормальную чувствительность на уровне C3 и ее отсутствие с C4, реабилитолог скажет, что сенсорный уровень — C3, а невропатолог или нейрохирург назовут уровнем повреждения C4.
Большинство травматологов и ортопедов уровень повреждения определяют по уровню повреждения позвоночника. ASIA рекомендует определять уровень повреждения по самому нижнему сегменту с сохранившейся функцией.
Полное или неполное повреждение
В клинике обычно описывают повреждение спинного мозга как «полное» или «неполное». Под «полным» повреждением подразумевают такое, при котором отсутствует и моторная, и сенсорная функция ниже места травмы.
Однако это определение не всегда применимо. Следующие три примера иллюстрируют недостатки и неоднозначность традиционного определения.
Комитет ASIA рассматривал эти вопросы при разработке классификации травмы спинного мозга в 1992 году.
- Зоны частичной сохранности. Часто некоторые сегменты спинного мозга ниже места повреждения сохраняют частичную функцию, хотя в остальных нижележащих сегментах и двигательная, и сенсорная функция отсутствует. Это довольно распространенное явление. У многих больных есть зоны частичной сохранности. Какое повреждение в таком случае — «полное» или «неполное», и на каком уровне?
- Латеральная сохранность. Функция может быть частично сохранена на одной стороне, но отсутствовать на другой или быть там на другом уровне. Например, если у больного отсутствует чувствительность с C4 справа и с T1 слева, — «полное» это повреждение или «неполное», и на каком уровне?
- Восстановление функции. Первоначально отсутствующая функция ниже места повреждения может потом восстановиться. Значит ли это, что повреждение спинного мозга было «полным» и стало «неполным»? Это не тривиальный вопрос, поскольку, если, например, проводится клиническое испытание, в котором участвуют только больные с «полным» повреждением спинного мозга, необходимо оговорить сроки оценки статуса.
Большинство клиницистов считают повреждение полным, если есть уровень спинного мозга, ниже которого никакой функции не выявляется.
Комитет Американской ассоциации спинальной травмы решил довести этот критерий до своего логического предела: повреждение признается полным, если отсутствует двигательная и сенсорная функция в анальной и промежностной области, которые иннервируются крестцовым (S4-S5) отделом спинного мозга.
Решение сделать отсутствие функции на уровне S4-S5 критерием «полного» повреждения не только сняло вопрос о зонах частичной и латеральной сохранности функции, но также решило проблему восстановления функции.
Как оказалось, лишь у небольшого числа больных, у которых неврологические функции на уровне S4-S5 отсутствовали, они восстанавливаются спонтанно.
В классификации ASIA отдельно указываются моторный и сенсорный уровни с каждой стороны и зоны частичной сохранности, так как это упрощает критерий оценки «полноты» повреждения.
Наконец, сам вопрос: «полное» повреждение или «неполное», может быть спорным. Отсутствие моторной и сенсорной функции ниже места повреждения не обязательно означает отсутствие аксонов, которые пересекают место повреждения.
Исследования на животных и клинические данные свидетельствуют, что отсутствующая ниже места травмы функция может быть в той или иной степени восстановлена при восстановлении кровоснабжения спинного мозга (в случае артерио-венозной мальформации, вызванной ишемией), декомпрессии (если имеет место хроническая компрессия — сдавление спинного мозга) или медикаментозной терапии, например, 4-аминопиридином. Оценивая повреждение спинного мозга как «полное», нельзя лишать человека надежды на выздоровление.
Классификация тяжести травмы спинного мозга
Врачи долгое время использовали клиническую шкалу оценки степени неврологического дефицита, разработанную в Stokes Manville перед Второй мировой войной и распространенную Frankel в 1970-х.
По этой шкале больные разделялись на пять категорий: отсутствие функций (A), только сенсорная функция (B), сохранение некоторой сенсорной и двигательной функции (C), полезная моторная функция (D) и норма (E).
КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Центральный Броун-Секара Передних столбов Мозгового конусаКонского хвоста |
Шкала тяжести травмы спинного мозга ASIA основана на шкале Frankel, но отличается от нее в ряде важных аспектов. Во-первых, отсутствие какой-либо функции ниже уровня повреждения заменено в категории А на отсутствие двигательной и сенсорной функции в крестцовых сегментах S4-S5. Это определение — четкое и недвусмысленное. Категория B ASIA, по сути, идентична Frankel B, но добавляет требование сохраненной сенсорной функции в S4-S5. Необходимо отметить, что определяющим моментом в категориях A и B по шкале ASIA является сохранность моторной и сенсорной функции именно в S4-S5. ASIA также добавила количественный критерий для категорий C и D. Шкала Frankel требовала от клиницистов оценить функциональную пригодность нижних конечностей. Это не только вносило в классификацию субъективный элемент, но и игнорировало оценку функции рук у больных с шейным уровнем повреждением спинного мозга. Чтобы обойти эту проблему, ASIA оговаривает, что к категории C относятся пациенты, у которых более, чем половина ключевых (рекомендованных для тестирования) мышц сохраняет силу менее 3 баллов. В противном случае больной определяется в категорию D. Категория E интересна тем, что к ней относят больных с травмой спинного мозга без какого-либо неврологического дефицита, по крайней мере, обнаруживаемого при неврологическом обследовании. По моторной и сенсорной шкале ASIA не учитывается наличие спастичности, боли, мышечной слабости и некоторых форм дизестезии, которые могут быть результатом травмы спинного мозга. Такие больные должны быть определены в категорию E.
Синдромы мозгового конуса и конского хвоста наблюдаются при повреждении в области конуса спинного мозга и конского хвоста. При этом травмируются спинномозговые нервы, что проявляется вялым параличом нижних конечностей, анестезией седалищной зоны, нарушением функций кишечника и мочевого пузыря. |
Заключение
В терминологии, связанной с уровнем и тяжестью травмы спинного мозга нет единства. Американская ассоциация спинальной травмы сделала попытку стандартизировать термины, использующиеся для описания травмы спинного мозга. Новая классификация ASIA сейчас принята почти всеми организациями, занимающимися данной проблемой во всем мире.
Системы балльной оценки повреждений при травмах: ISS, NISS, AIS, APS, SRR, OIS
Балльная оценка анатомических повреждений — это наиболее распространенный способ измерения риска, связанного с полученной травмой. В литературе описано множество соответствующих методик, однако в рамках настоящего обзора мы остановимся лишь на тех из них, которые нашли достаточно широкое практическое применение.
В большинстве своем алгоритмы балльной оценки анатомических повреждений сфокусированы на расчете вероятности смертельного исхода и не предназначены для прогнозирования других исходов, таких как продолжительность пребывания в стационаре (LOS; сокр., англ.
length of stay) или функциональный статус, хотя между ними и возможна определенная взаимосвязь.
Обозначение серьезности травмы по шкале AIS (цифрой от 1 до 6) представляет собой наиболее простую форму балльной оценки. Максимальное значение AIS (maxAIS), соответствующее наиболее тяжелому повреждению из нескольких травм, полученных конкретным пациентом, соотносится с вероятностью смертельного исхода, не учитывая при этом информацию, касающуюся других травм.
В 1974 г. Baker с коллегами впервые предложили комплексную балльную оценку повреждений, разработав шкалу ISS (англ. Injury Severity Score).
В ISS тело человека подразделяется на 6 анатомических регионов: голова или шея, лицо, живот, грудная клетка, конечности и кожные покровы.
Пациенту, степень тяжести повреждений которого по системе AIS составляет 6 баллов, присваивается значение ISS, равное 75.
Во всех прочих случаях берутся максимальные значения AIS, относящиеся к повреждениям трех наиболее серьезно травмированных у данного пациента анатомических областей, и значение ISS рассчитывается как сумма квадратов этих показателей.
Значение ISS соотносится с вероятностью смертельного исхода.
Хотя данная шкала остается наиболее распространенной системой балльной оценки анатомических повреждений, ее применимость, тем не менее, имеет ряд ограничений.
7 Часто ISS рассматривается в качестве непрерывной ординальной монотонной функции, описывающей вероятность смертельного исхода, однако в действительности ни одно из перечисленных определений к ней не применимо.
Существует 44 различных значения ISS, некоторые из которых могут являться результатом двух различных комбинаций сумм квадратов. В идеале, с точки зрения оценки риска, каждая такая комбинация должна рассматриваться номинально (или в качестве самостоятельного класса), однако на практике такое происходит достаточно редко.
Более того, для каждой анатомической области ISS оценивает только одно повреждение, и, таким образом, не учитывает важную информацию о наличии других травм.
По причине описанных недостатков мы полагаем, что от использования шкалы ISS следует отказаться, заменив ее одной из более современных систем балльной оценки степени тяжести повреждений.
Osier et al. разработали Новую систему балльной оценки тяжести повреждений NISS (англ. New Injury Severity Score), призванную устранить некоторые недостатки ISS. Прежде всего, в отличие от ISS, NISS учитывает возможность наличия нескольких серьезных повреждений в пределах одной анатомической области.
Значение NISS представляет собой сумму квадратов трех максимальных оценок по AIS, вне зависимости от части тела (при этом если одна из оценок по AIS составляет 6, то значение NISS автоматически равняется 75 баллам).
NISS позволяет с большей точностью прогнозировать исход для пациента, однако и для этой шкалы характерен ряд недостатков, свойственных ISS.
Copes et al. создали анатомически ориентированную систему балльной оценки (APS; сокр. англ. Anatomic Profile Score), учитывающую различия между частями тела и оценку тяжести повреждений по AIS. В контексте APS три «модифицированных компонента» оцениваются таким образом, чтобы в итоге сформировать единый блок коэффициентов.
8 Компонент mА квантифицирует тяжесть повреждений головы/мозга и позвоночника, компонент mВ — тяжесть повреждений грудной клетки и шеи, а компонент mС — тяжесть всех остальных травм. В свою очередь, значение каждого из этих компонентов представляет собой квадратный корень из суммы квадратов показателей для всех серьезных повреждений (т. е.
повреждений с индексами тяжести по AIS, равными 3, 4, 5 или 6) в пределах тех частей тела, к которым относится данный конкретный компонент. После того как будет получено значение всех компонентов, итоговый показатель APS рассчитывается согласно следующей формуле: APS = 0,3199 (mА) + 0,4381 (mВ) + 0,1406 (mС) + 0,7961 (max AIS).
Несмотря на то что APS отражает логический подход к балльной оценке анатомических повреждений, эта шкала, тем не менее, не заменила собой ISS.
Mackenzie et al. предприняли первую попытку перевести коды ICD-9 на язык AIS, и, таким образом, сделать возможным применение балльной оценки тяжести травм на основе AIS к данным, закодированным при помощи системы ICD-9.
Созданное в итоге программное обеспечение получило название ICDMAP-90; оно широко используется для преобразования кодов ICD-9 в соответствующие каждой травме значения AIS, на основе которых, в свою очередь, могут быть рассчитаны индексы ISS, NISS, APS и др. Данный подход эффективно применялся для изучения результатов работы травматологических систем.
Однако и эта программа имеет определенные ограничения, так как индекс AIS, по сравнению с ICD-9, настолько более специфичен, что многие коды ICD-9 не имеют точных эквивалентов по шкале AIS.
Osier et al. применили эмпирический подход к оценке тяжести травм, предполагающий расчет коэффициентов выживаемости (SRR; сокр. англ. survival risk ratios) на основе ICD-9. Исследователи создали Систему балльной оценки тяжести травм в рамках Международной классификации заболеваний (ICISS; сокр. англ.
International Classification of Diseases Injury Severity Score), основанную на SRR.14 SRR — это соответствующий кодам ICD-9 показатель вероятности выживания пациента в зависимости от конкретной травмы.
Для определенной группы пациентов SRR, соотносимый с кодом конкретного повреждения, рассчитывается как отношение числа выживших пациентов к количеству всех пациентов с данной травмой.
Балльная оценка по шкале ICISS осуществляется путем вычисления SRR для всех повреждений, имеющихся у пациента, и ее значение варьирует в диапазоне от 0 до 1.
Хотя данный показатель соотносится с общей вероятностью выживания, тем не менее ICISS должен рассматриваться лишь в качестве скаляра, так как в большинстве случаев SRR применяются к пациентам с множественными травмами.
Независимые SRR могут быть рассчитаны только для пациентов с изолированными травмами, однако это возможно не для всех кодов, так как на практике многие типы повреждений редко присутствуют отдельно от других разновидностей травм.
По сравнению с другими системами балльных оценок степени тяжести повреждений и с программой ICDMAP-90, ICISS имеет ряд преимуществ.
Поскольку код этой шкалы соотносится с кодировкой ICD-9, ICISS может использоваться в любых клинических условиях, включая небольшие медицинские центры, где, как правило, не применяется шкала AIS.
В отличие от компромиссных оценок по AIS, эмпирический подход, применяемый в рамках ICISS, свидетельствует о том, что убедительные статистические показатели выживаемости при определенных видах травм могут быть рассчитаны только в том случае, если в исследовании задействовано достаточное количество пациентов с данным типом повреждений. Следовательно, в отличие от ISS и NISS, ICISS представляет собой хотя и не линейную, но гладкую функцию уровня смертности.
Использование ICISS также имеет некоторые ограничения; в частности, они касаются того факта, что SRR всегда связаны с конкретной базой данных, и пределы применимости этих коэффициентов в контексте различных групп населения до сих пор остаются неопределенными. Сведения об SRR могут быть получены из различных информационных ресурсов, включая Национальный банк данных по травматизму (NTDB), предлагающий исследователям бесплатный доступ к соответствующим данным.
Коды AIS, как и ICD-9, можно трактовать номинально, не принимая во внимание оценку степени тяжести, но лишь используя преимущества большей специфичности классификации повреждений, характерной для данной системы кодировки. Существуют коэффициенты SRR, соотносимые с AIS, и система балльной оценки TRAIS (результат использования SRR применительно к AIS) является аналогом ICISS.
Kilgo et al.
на примере большой группы пациентов продемонстрировали, что результаты кодирования повреждений по ICISS и TRAIS практически аналогичны и что TRAIS имеет больший прогностический потенциал, нежели другие системы, основанные на AIS, т. е. ISS, NISS и APS. Как у исследователей, так и руководителей медицинских учреждений может возникнуть закономерный вопрос: какой из описанных методов балльной оценки следует признать наиболее эффективным?
Сопоставлению перечисленных систем посвящен ряд крупных исследований. Sacco et al., а также Meredith et al. проводили сравнение систем балльной оценки тяжести анатомических повреждений в аспекте их способности прогнозировать летальный исход.
Результаты обоих исследований показали, что APS и ICISS позволяют с большей точностью оценить шансы на выживание, в отличие от ISS, NISS и ICDMAP-версий ISS, NISS и APS. Неожиданным открытием явился тот факт, что система MAXAIS оказалась более эффективной, чем ее аналоги, учитывающие различные травмы, — ISS и NISS.
Опираясь на эти данные, Kilgo et al.
продемонстрировали, что, вне зависимости от метода кодировки (ICD-9 или AIS) и от подхода к оценке (компромиссный AIS или эмпирический SRR), информация о наиболее тяжелой травме у конкретного пациента обладает, с точки зрения выживаемости, более высоким прогностическим потенциалом, чем анализ различных повреждений. Тем не менее ученые до сих пор не пришли к единому мнению по данному вопросу.
В 1987 г. Американская ассоциация хирургов-травматологов (AAST) разработала Шкалу повреждений органов OIS (англ. AAST Organ Injury Scale). Она представляет собой стандартизованную систему балльной оценки внутрибрюшных и внутригрудных повреждений внутренних органов, унифицирующую существовавшие прежде описательные подходы к анализу тяжести соответствующих травм.
Подобно AIS, OIS является цифровой шкалой, предназначенной для измерения уровня тяжести повреждения органов, где уровню 1 соответствуют относительно легкие травмы, а уровню 5 — травмы, считающиеся несовместимыми с жизнью. Шкала OIS, первоначально разрабатывавшаяся Moore et al. в серии журнальных статей, применяется для оценки состояния 32 органов и систем человека.
Несмотря на то что данная шкала нередко используется для описания травматологических случаев, она до сих пор не получила официальный статус в качестве метода оценки риска.
Тем не менее шкала OIS представляется перспективной методикой, способной оптимизировать исследования исходов.
Для того чтобы OIS получила официальное признание, ее эффективность должна быть подтверждена большим объемом репрезентативных данных.
— Рекомендуем далее ознакомиться со статьей «Методы балльной оценки физиологического состояния. Шкала комы Глазго — GCS»
Оглавление темы «Системы оценки тяжести травм»:
Международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга (шкала ASIA/ISNCSCI, пересмотр 2015 года)
Стандартизация неврологического осмотра и формулирования неврологического заключения при спинальной травме является актуальной проблемой нейротравматологии.
В настоящее время практически все организации в мире, занимающиеся проблемой спинальной травмы, используют Международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, сокращенно ISNCSCI), разработанные Американской ассоциацией спинальной травмы (ASIA) и утвержденные в 1992 году.
Шкала Френкеля
Среди клиницистов еще во второй половине XX века наибольшее признание получила шкала, предложенная профессором Гансом Людвигом Френкелем (Frankel H.L. et al., 1969), согласно которой травма спинного мозга подразделяется, в соответствии с потерей чувствительности и сохранением двигательных функций, на 5 групп.
Френкелем было выделено пять типов выраженности двигательных и чувствительных спинальных нарушений:
- А — полное повреждение, отсутствие двигательной и чувствительной функции;
- В — полное отсутствие двигательной функции, но с сохранением чувствительности;
- С — выраженные нарушения двигательной функции с сохранением чувствительности, функционально незначимые движения;
- D — легкие нарушения движений с нормальной чувствительностью, функционально значимые движения;
- Е — выздоровление, неврологических нарушений нет.
Однако шкала Френкеля четко не регламентирует клинический осмотр, что приводит к ее недостаточной объективности. Учитывая это, в 1982 году Американской ассоциацией спинальной травмы (American Spinal Injury Association, сокращенно ASIA) на основании шкалы Френкеля были разработаны балльные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга.
Классификация ASIA
На протяжении десятилетия классификация ASIA оптимизировалась и в 1992 году была признана Международным обществом параплегии (International Médical Society of Paraplegia, сокращенно IMSOP), получив статус международных стандартов неврологической классификации травмы спинного мозга — ISNCSCI-92 (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury).
С 1992 года классификация ASIA претерпела целый ряд пересмотров, последний из которых состоялся в 2015 году. В настоящее время она признана практически всеми организациями в мире, занимающимися проблемой спинальной травмы.
Хотя стандарты ASIA/ISNCSCI были предложены для травматических поражений спинного мозга, их используют для объективизации неврологического статуса и при других патологических спинальных состояниях — опухолевых и инфекционных.
Медицинское обследование ASIA
- Теперь данный вид обследования является обследованием по международным стандартам.
- Пациенты классифицируются в соответствии с шкалой тяжести повреждения спинного мозга AIS (ASIA Impairment Scale).
- Шкала AISбыла разработана совместными усилиями организаций:
- ASIA: Американская ассоциация спинальной травмы.
- ISCOS: Международное обществом спинного мозга.
Общая характеристика классификации ASIA/ISNCSCI
Согласно классификации ASIA/ISNCSCI неврологический осмотр строго стандартизирован, проводится в положении пациента на спине. На основании неврологического тестирования устанавливается степень повреждения спинного мозга. Все полученные результаты фиксируются на унифицированном бланке. Рисунки 1-2 демонстрируют оригинальный бланк и инструкцию тестирования.
Международные стандарты
Рабочий лист (бланк и инструкция) пересмотрен в 2015 году.
Компоненты теста
- Три основных части медицинского обследования:
- Силовое тестирование.
- Ощущение легкого касания.
- Ощущение укола.
- Двигательный уровень повреждения (самый низкий уровень двигательных возможностей):
- Произвольное сокращение анального сфинктера.
- Чувствительный уровень повреждения (самый низкий уровень ощущений):
- Аноректальное надавливание.
Рис. 1. Бланк ASIA/ISNCSCI (2015)
Рис. 2. Инструкция тестирования ASIA/ISNCSCI (2015)
Алгоритм оценки состояния спинного мозга заключается в последовательном определении: чувствительных уровней повреждения справа и слева, двигательных уровней повреждения справа и слева, неврологического уровня повреждения, полноты повреждения (полное или неполное), степени повреждения спинного мозга. На сегодняшний день классификация ASIA является оптимальной в оценке неврологического статуса при травме спинного мозга.
Преимущества и недостатки
Указанные ниже преимущества шкалы ASIA делают результаты неврологического осмотра наиболее достоверными и сравнимыми.
- строгая стандартизация неврологического осмотра в положении пострадавшего лежа на спине;
- минимально достаточный объем неврологического обследования для установления уровня повреждения;
- количественная интерпретация полученных результатов;
- наличие унифицированного бланка неврологического тестирования;
- возможность проведения неврологического тестирования не только неврологом, но и другими специалистами (травматологом, вертебрологом).
Основной недостаток шкалы ASIA — длительность тестирования. Поэтому в условиях дефицита времени клиницисты нередко предпочитают менее точную качественную шкалу Френкеля.
Объяснение сути обследования пациентам
Это не очень легкое обследование, оно неудобно, запутано и требует терпения. Поэтому очень важно донести до пациента основную цель его проведения.
Что не следует говорить
- «Давайте проведем это обследование, оно необходимо для увеличения базы данных исследований, чтобы сделать мир лучше!». Пациенты только что пережили значительное потрясение, и им, возможно, сейчас не до помощи великому благу.
Что следует говорить
- Этот тест поможет нам определить, в каком месте поврежден спинной мозг.
- Результаты обследования может отличаться от того, что показали МРТ или КТ-сканирование.
- Это тестирование является основным, оно проводится для того, чтобы точно определить уровень повреждения спинного мозга и степень тяжести. Результаты этого обследования помогут дать приблизительное представление о том, что мы можем ожидать в плане выздоровления.
- Анализируя полученные результаты, мы не только можем использовать данные, полученные нами ранее. Если хотите, мы можем добавить данные вашего обследования в общую базу данных, чтобы в будущем помочь другим людям.
Литература
- International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury — asia-spinalinjury.org
- Виссарионов С.В., Баиндурашвили А.Г., Крюкова И.А.
Международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. Том 4. Выпуск 2. 2016. С. 67-72.
- ASIA workshop handout // UPMC Rehabilitation Institute — upmc.com
- Lisa Harvey.
Management of Spinal Cord Injuries. A Guide for Physiotherapists. — Elsevier. 2008. 316 p.
Назад | Вперед Оглавление
Дата публикации (обновления): 25 июня 2019 г.
Оценка тяжести травмы
Шкала тяжести травмы ( ISS ) — это установленная медицинская шкала для оценки тяжести травмы. [1] [2] Это коррелирует со смертностью, заболеваемостью и временем госпитализации после травмы.
Он используется для определения термина серьезная травма. Серьезная травма (или политравма) определяется как оценка тяжести травмы, превышающая 15.
[2] Комитет AIS Ассоциации по развитию автомобильной медицины (AAAM) разработал и усовершенствовал шкалу.
Сокращенная шкала травм (AIS) [ править ]
Травма Шкала Сокращенный (АИС) представляет собой анатомически основе консенсуса получена глобальная система балльной оценки степени тяжести , которая классифицирует каждый травмы в каждом регионе тела в соответствии с его относительной тяжести на шесть-балльной порядковой шкале :
- Незначительный;
- Умеренный
- Серьезный
- Суровый
- Критический
- Максимальный (в настоящее время неизлечимый).
Есть девять глав AIS, соответствующих девяти областям тела:
- Голова
- Лицо
- Шея
- Грудная клетка
- Брюшная полость
- Позвоночник
- Верхняя конечность
- Нижняя конечность
- Внешний и прочее.
Определение [ править ]
ISS основана (см. Ниже) на Сокращенной шкале травматизма (AIS). Чтобы рассчитать ISS для раненого, тело делят на шесть частей тела ISS. Эти области тела:
- Голова или шея — включая шейный отдел позвоночника
- Лицо — включая скелет лица, нос, рот, глаза и уши.
- Грудь — грудной отдел позвоночника и диафрагма
- Содержимое брюшной полости или таза — органы брюшной полости и поясничный отдел позвоночника
- Конечности или тазовый пояс — скелет таза
- Внешний
Для расчета ISS возьмите код наивысшей степени серьезности AIS в каждой из трех наиболее сильно поврежденных областей тела ISS, возведите каждый код AIS в квадрат и сложите три числа в квадрате для ISS ( ISS = A 2 + B 2 + C 2, где A, B, C — баллы по шкале AIS трех наиболее травмированных областей тела ISS ).
Баллы ISS варьируются от 3 до 75 (т. Е. Оценка AIS по 5 для каждой категории). Если какой — либо из трех оценок является 6, счет автоматически устанавливается на 75.
С результатом 6 ( « без шансов на спасение») указывает на бесполезность дальнейшей медицинской помощи в сохранении жизни, это может означать прекращение дальнейшей помощи в сортировке для пациент с оценкой 6 в любой категории. [3]
Ссылки [ править ]
Внешние ссылки [ править ]
Онлайн-калькулятор оценки тяжести травмы
Травма нижнешейного отдела позвоночника неосложненная. Клинические рекомендации
catad_tema Травматология и ортопедия — статьи Статьи
- вентральный спондилодез
- сегментарный кифоз
- трансляция
- вентральный спондилодез
- субаксиальный уровень
- передняя шейная пластика
- межтеловой имплантат
- КТ – компьютерная томография
- ЛФК – лечебная физкультура
- МРТ – магниторезонансная томография
- МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
- НШОП – нижнешейный отдел позвоночника
- ПДС – позвоночно-двигательный сегмент
- ПСМТ – позвоночно-спинномозговая травма
- ТМО – твердая мозговая оболочка
- ШОП – шейный отдел позвоночника
- AOSpine – Ассоциация остеосинтеза позвоночника
Термины и определения
Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС). Функциональная единица позвоночника, состоящая из двух смежных позвонков и межпозвоночного диска с соответствующим суставным, связочным аппаратом.
- Нестабильность сегментарная— ненормальная подвижность в позвоночном двигательном сегменте, выявляемая при физиологических движениях туловища.
- Вывих (подвывих) позвонка — нарушение взаимоотношения суставных поверхностей под действием механических сил, сопровождающееся нарушением целостности суставной капсулы.
- Скелетное вытяжение за теменные бугры — операция, заключающаяся в фиксации к голове пациента металлической скобы (Базилевской, Гарднера-Велса, Крючфильда) для осуществления маневра закрытого или отрытого вправления вывиха (подвывиха) позвонка.
- Закрытое вправление вывиха позвонка- манипуляция, сопровождающася направленными действиями, в процессе которой, управляя скобой Базилевской осуществляется восстановление взаимоотношений между суставными поверхностями.
- Ретролистез — Заднее смещение позвонка.
- Антелистез (трансляция) — Переднее смешение позвонка.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Под неосложненной травмой шейного отдела позвоночника понимают механическое повреждение костных и/или мягкотканных структур без повреждения содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов).
1.2 Этиология и патогенез
Частота и тяжесть повреждений шейного отдела позвоночника обусловлена, прежде всего, его анатомо-функциональными особенностями Анатомия шейного подаксиального отдела позвоночника, в частности строение и расположение фасеток дугоотростчатых суставов, предопределяет достаточно большую амплитуду движений в четырёх направлениях: флексии, экстензии, ротации и боковой флексии. Внезапное одностороннее или комбинированное воздействие большой силовой нагрузки приводит к чрезмерному движению за границы допустимого в позвоночном сегменте, вызывая в соответствии.с механизмом и величиной насилия определённые повреждения.
В основе механизма повреждения, как при вывихах, так и при переломах нижнешейного отдела позвоночника, лежит экстензионно-флексионный механизм травмы с участием нефиксированной в пространстве головы (до 10% всех повреждений нижнешейного отдела позвоночника) [1,2,3].
Продолжающееся воздействие чрезмерного флексионного насилия приводит к разрыву комплекса дорсальных связочных структур, включая желтую связку и суставные капсулы, а избыточное экстензионное усилие обычно ведет к разрыву передней продольной связки.
Имеют значение также действия ротационных сил, которые тоже способны приводить к травме нижне-шейного отдела позвоночника [4,5].
1.3 Эпидемиология
Повреждения шейного отдела позвоночника являются наиболее тяжелыми вариантами травмы и характеризуются разнообразием, высоким риском развития тяжелых неврологических осложнений и высокой частотой летальности [1].
В структуре пациентов с политравмой эти повреждения составляют от 2,0 до 10,0 % [1], с автодорожной травмой – до 10,5 % [1]. Среди закрытых повреждений травма шейного отдела позвоночника встречается в 0,9–4,6 % случаев [1].
По данным ряда авторов, повреждения шейного отдела составляют от 20–40 % [1,2,3] до 50–80 % [4,6,7] всех травм позвоночника. На долю травмы С3–С7 позвонков приходится около 75 % всех повреждений шейных позвонков [1,2,4].
1.4 Кодирование по МКБ 10
- S12.2 – Перелом других уточненных шейных позвонков;
- S12.7 – Множественные переломы шейных позвонков;
- S13.0 – Травматический разрыв межпозвонкового диска на уровне шеи;
- S13.1 – Вывих шейного позвонка;
S13.3 – Множественные вывихи на уровне шеи.
S13.4 – Растяжение и перенапряжение связочного аппарата шейного отдела позвоночника
1.5 Классификация
- В настоящее время не существует единой и общепринятой классификации субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника [1,3], что зачастую затрудняет понимание тяжести повреждений, стабильности (как механической, так и неврологической) и, как следствие, негативно сказывается на тактике лечения.
- Наиболее полной и известной классификацией повреждений нижнего шейного отдела, от С3 до С7 позвонков, является классификация Allen и Ferguson [4,7], согласно которой повреждения в субаксиальном отделе разделены на шесть категорий, причем каждая категория, в зависимости от приложенной силы, включает в себя стадии (фазы):
- 1) компрессионно-сгибательные повреждения (5 фаз);
- 2) вертикально-компрессионные (3 фазы);
- 3) дистракционно-сгибательные (4 фазы);
- 4) компрессионно-разгибательные (5 фаз);
- 5) дистракционно-разгибательные (2 фазы);
- 6) латерально-флексионные (2 фазы).
Увеличение фазы (стадии) соответствует увеличению тяжести повреждений, а также выраженности неврологической симптоматики. В 2007 г. Ассоциацией остеосинтеза позвоночника (AOSpine) для субаксиального отдела разработана и предложена классификация, согласно которой субаксиальные повреждения шейного отдела разделены на три группы:
- A – компрессионные;
- B – дистракционные (передней или задней колонны);
- C – ротационные.
В свою очередь, в каждой группе выделено по три типа повреждений [6]. Приведенные системы классификаций базируются на данных рентгенографии и не учитывают диагностических возможностей продвинутых методов диагностики (СКТ, МРТ) [6]. Также в 2007 г.
была утверждена новая классификация субаксиальных повреждений шейного отдела SLIC, согласно которой выделяют шесть клинических критериев: уровень повреждения позвоночника; морфология повреждений; костные повреждения; повреждения дисколигаментарного комплекса; неврологический статус; сопутствующая патология (например, диффузный гиперостоз, остеопороз, позвоночный стеноз, предшествующие операции). Наиболее значимыми в определении шейной стабильности и принятии хирургического решения являются морфология раны, повреждения дисколигаментарного комплекса и неврологический (табл. 1).
Таблица 1
| Балльная оценка повреждений по шкале SLIC | |
| Критерий | Баллы |
| Морфология | |
| нет патологии | 0 |
| компрессионный перелом | 1 |
| взрывной перелом | 2 |
| дистракционное повреждение | 3 |
| ротационное / сдвиговое повреждение | 4 |
| Дисколигаментарный комплекс | 0 |
| здоровый | 1 |
| неопределенное (неясное) повреждение | 2 |
| повреждение (разрушение) | |
| Неврологический статус | |
| здоровый | 0 |
| повреждение корешка | 1 |
| неполное повреждение спинного мозга | 2 |
| полное повреждение спинного мозга | 3 |
| продолженная компрессия с неврологическим дефицитом | 4 |
Данная классификация предусматривает суммарную балльную оценку повреждений. Разработан лечебно-тактический алгоритм, базирующийся на наличии и характере компрессии (передней, задней, комбинированной) спинного мозга и степени его повреждения и, соответственно, сумме баллов.
Так, при менее 4 баллах показано консервативное лечение, при 4 и более – оперативное (декомпрессия и стабилизация) [4,5,6,9].
Группой ученых из Висконсина для субаксиальных повреждений предложена классификация по оценке ущерба CSISS, согласно которой шейный отдел позвоночника разделен на четыре колонны (производные от трех колонн по Louis): передняя – передняя и задняя продольные связки, тело позвонка, межпозвонковый диск, крючковидные отростки и поперечные отростки; задняя – две дуги, остистый отросток, желтая связка, межостистые связки, выйная связка; правая и левая – ножки, боковые массы, суставные поверхности и их капсулы. Оценку повреждений проводят по 5-балльной шкале, оценивают как костные, так и связочные повреждения по каждой колонне. Максимальная оценка может составлять 20 баллов (рис. 1). При многоуровневых повреждениях оценку производят по наиболее поврежденному позвонку. При сумме баллов 7 и более следует использовать оперативную стабилизацию [7].
Рис. 1. Шкала CSISS.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
- Рекомендовано оценивать [3]:
- — время появления, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств;
- — механизм и время травмы;
- — историю транспортировки и предшествовавшего лечения;
- — наличие сопутствующей патологии, аллергии, лекарственной непереносимости.
- Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)
Загрузка...
