Печеночно-дуоденальная связка. Состав печеночно-дуоденальной связки. Кровоснабжение печени. Собственная печеночная артерия.

Печень является наибольшей железой организма, расположенной в правом верхнем квадранте брюшной полости, поддиафрагмально.

В печени различают острый передний край, немного выпуклую заднюю часть, верхнюю выпуклую поверхность, которая по форме соответствует куполу диафрагмы, нижнюю вогнутую поверхность, на которой расположены 3 борозды, разделяющие печень на 4 доли.

Правая доля отделена бороздой с ложем желчного пузыря от квадратной и хвостатой долей печени. Левая доля отделена бороздой с круглой связкой печени от квадратной и хвостатой долей.

Кроме анатомического деления печени на 4 доли, в практике ультразвуковой диагностики, для более точного описания локализации патологических изменений органа, принято её деление на 8 сегментов.

Расположение сегментов при поперечном косом сканировании следующее: 1-й сегмент соответствует хвостатой доле, 4-й сегмент соответствует квадратной доле, 2-й и 3-й сегменты разделяют левую долю печени, соответственно, на нижнюю и верхнюю части. Сегменты с 5-го по 8-й расположены против часовой стрелки от квадратной доли к хвостатой, при этом границей между 4-м и 5-м сегментами является ложе желчного пузыря. Необходимо отметить, что в связи с отсутствием четких ориентиров возможно только приблизительное определение границ сегментов.

Продольные плоскости, проведенные через левую, среднюю и правую ветви воротной вены. Обозначения на рисунке: RHV — правая печеночная вена, MHV — средняя печеночная вена, LHV — левая печеночная вена, RPV — правая главная воротная вена, LPV — левая главная воротная вена.	Схематическое изображение сегментарного строения печени с разведением сегментов (по C.Couinaud). 1 — хвостатая доля, которая ограничена сзади нижней полой веной и спереди главной печеночной бороздой; 2 и 3 — левый латеральный сегмент; 4 — левый медиальный сегмент; 5 и 8 — правый передний сегмент; 6 и 7 — правый задний сегмент.

I сегмент соответствует хвостатой доле. Он имеет четкие, эхографически определяемые границы со II, III и IV сегментами — от II и III сегментов I сегмент отграничивается венозной связкой, а от IV сегмента — воротами печени. От VIII сегмента правой доли I сегмент частично отграничивается нижней полой веной и устьем правой печеночной вены.

II и III сегменты располагаются в левой доле — II сегмент виден в нижне-каудальной части изображения левой доли с центральным расположением сегментарной ветви левой долевой ветви воротной вены.

Ill сегмент занимает верхне-краниальную часть изображения левой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены.

Отграничение этих сегментов от остальных соответствует границам левой доли, определяемым при эхографии.

IV сегмент печени соответствует квадратной доле. Его условными границами являются — от III сегмента круглая связка печени и борозда круглой связки, от I сегмента — ворота печени. Четко видимый ориентир, отграничивающий IV сегмент от сегментов правой доли, отсутствует.

Косвенными ориентирами служат: во-первых, ямка желчного пузыря (ложе), видимая при ультразвуковом исследовании как гиперэхогенный тяж различной толщины (в зависимости от выраженности жировой ткани), идущий в косом направлении от ворот печени к нижнему краю правой доли; во-вторых, средняя печеночная вена, проходящая частично позади IV сегмента.

Ложе желчного пузыря указывает на приблизительную границу между IV и V сегментами, а средняя печеночная вена — на приблизительную границу между IV и VIII сегментами. V, VI, VII, VIII сегменты относятся к правой доле.

Определение их границ в толще правой доли затруднительно в связи с отсутствием четких ориентиров — возможно лишь примерное определение сегмента при учете центрального расположения в нем соответствующей сегментарной ветви воротной вены.

• V сегмент располагается за областью ложа желчного пузыря и несколько латеральнее.
• VI сегмент занимает область 1/3 части правой доли латеральнее и ниже V сегмента.
• Еще ниже располагается VII сегмент, который доходит своей границей до контура диафрагмы.

Оставшуюся часть правой доли занимает VIII сегмент, который еще иногда называют «язычковым». Особенностью VIII сегмента является его переход на диафрагмальную поверхность позади квадратной доли, где он практически неотличим от последней.

Необходимо отметить, что четко размежевать сегменты печени при ультразвуковом исследовании не удается ввиду отсутствия явных анатомических и эхографических маркеров границ сегментов в пределах долей. Во время исследования возможно лишь выделять центральные зоны сегментов, ориентируясь на ветви воротной вены

Печень имеет клиновидную форму и преимущественно локализуются в правом верхнем квадранте живота.

Границы органа простираются от пятого межреберного пространства справа до края реберной дуги по среднеключичной линии.

Размер печени увеличивается с возрастом: в среднем — от 5 см до 5 лет и до 15,5 см в зрелом возрасте. Пространственные параметры коррелирует с полом и особенностями телосложения.

Нормальный вес самой крупной железы пищеварительного тракта составляет 1,4 — 1,5 кг у мужчин и 1,2 — 1,4 кг у женщин.

Средний размер печени в зависимости от возраста человека

На магнитно-резонансных томограммах оценивают обе доли печени. Орган делится на две неравные части по месту вхождения сосудов и положению общего желчного протока.

На МР-сканах правой доли максимальный вертикальный размер на уровне ворот измеряют во фронтальной проекции по среднеключичной линии. Все, что превышает 15,5 см, свидетельствует в пользу гепатомегалии.

Исключения: аномалия развития (добавочная доля Риделя) или компенсаторная гипертрофия после выполненной парциальной резекции органа.

При визуализации левой доли измеряют ее вертикальный размер. Если последняя не видна — диагност должен сделать несколько шагов по срезам до появления обсуждаемого фрагмента и дать его оценку. Норма составляет 5 см.

Билобарный размер (линия, соединяющая крайнюю левую границу печени с крайней правой) смотрят в аксиальной проекции на уровне ворот печени. Максимально допустимое значение показателя — 21 см.

Портальная вена на МРТ локализуется вентральнее и правее нижней полой. Нормальные диаметр первой составляет не более 1,5 см. Все, что превышает данное значение — говорит о портальной гипертензии, снижение показателя наблюдают при гипоплазии сосуда.

Размеры печени на МРТ отклонения

Гепатомегалия представляет собой увеличение печени с превышением нормальных размеров органа вне зависимости от причины. Состояние возникает преимущественно как следствие ряда патологий. Симптомы длительной время, до развития терминальной стадии недостаточности, могут отсутствовать. При выполнении МРТ на сканах видны изменения, свидетельствующие о начале процесса.

Заболевания, при которых выявляют изменения размеров печени и нарушение функций органа:

• цирроз;
• гепатиты, чаще вирусного, токсического и аутоиммунного происхождения;
• инфекционный мононуклеоз;
• (не)алкогольная жировая болезнь печени;
• амилоидоз;
• болезнь Вильсона-Коновалова;
• гемохроматоз (накопление избытка железа в тканях организма, особенно в печени);
• болезнь Гоше;
• кисты;
• доброкачественные новообразования;
• патология, вызванная обструкцией желчного пузыря или его протоков, например, склерозирующий холангит, холецистолитиаз;
• злокачественные поражения, включая первичные опухоли (гепатоцеллюлярная карцинома) и метастазирование в печень, как в орган-мишень;
• лейкемия, лимфома, множественная миелома;
• синдром Бадда-Киари;
• застойная сердечная недостаточность, сопровождающаяся гепатопатией и пр.

Причины увеличения печени

Увеличение печени вызвано нарушением ее функций, связанным с:

• чрезмерным употреблением алкоголя;
• бесконтрольным приемом лекарств;
• инфицированием одним из вирусов гепатита;
• отложением жира (стеатоз);
• некоторыми генетическими патологиями и пр.

Инфекционные, бактериальные и паразитарные заболевания могут вызвать гибель гепатоцитов — структурных единиц органа. Увеличенная печень пальпируется у пациентов с невыраженной жировой клетчаткой.

Симптомы, свидетельствующие о неблагополучии со стороны гепатобилиарной системы:

• пожелтение кожи и склер, кожный зуд, появление телеангиоэктазий — расширенной сети мелких капилляров, гиперемия ладоней, мышечные боли, возникновение кровоподтеков при легком нажатии;
• боль в животе, сопровождаемая тошнотой, рвотой (иногда с кровью — “кофейной гущей”);
• расстройства стула (диарея), беловатый глиняный кал, мелена;
• вздутие живота;
• постоянная слабость и головокружение;
• ухудшение памяти;
• бессонница ночью и сонливость днем и пр.

Если в теле нет металлических составляющих — магнитно-резонансная томография абсолютно безопасный способ выяснить причину недуга в независимости от пола и возраста пациента. Наибольшей информативностью обладают снимки, выполненные на высокопольном сканере с мощностью от 1,5 Тесла.

В диагностическом центре “Магнит” в СПб Можно сделать МРТ печени и органов билиарной системы в любое удобное для Вас время. Мы доступны в режиме 24/7, ночью на магнитно-резонансную томографию действуют скидки. В клинике установлено оборудование экспертного класса производства Германии. Приходите — мы Вас ждем!

1. МР — Холангиография
2. МРТ брюшной полости цены в СПб
3. МРТ при раке прямой кишки
4. МРТ печени
5. Гемангиома печени на МРТ
6. Метастазы на МРТ печени

Сегме́нт пе́чени — пирамидальный участок паренхимы печени, прилегающий к так называемой печёночной триаде: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока.

Сегмент имеет достаточно обособленные кровоснабжение, иннервацию и отток желчи. Сегменты печени формируются уже во внутриутробном периоде и определяются у новорожденных [1] .

Сегментарное строение печени впервые было описано французским хирургом и анатомом Клодом Куино в книге Le Foie: Études anatomiques et chirurgicales (1957).

Содержание

• 1 Схема сегментарного деления печени и классификация печёночных сегментов
  • 1.1 Левая доля печени
    • 1.1.1 Левый дорсальный сектор
    • 1.1.2 Левый латеральный сектор
    • 1.1.3 Левый парамедианный сектор
  • 1.2 Правая доля печени
    • 1.2.1 Правый латеральный сектор
    • 1.2.2 Правый парамедианный сектор
• 2 Клиническое значение
• 3 Примечания
• 4 Литература
• 5 Ссылки

Схема сегментарного деления печени и классификация печёночных сегментов

Наиболее распространённой в настоящее время является схема сегментарного деления печени по портальной системе, предложенная Куино (Couinaud) в 1957 году, по которой печень разделяют на 2 доли (правую и левую), 5 секторов и 8 наиболее часто имеющихся сегментов [2] .

Левая доля печени

В левой доле печени различают 3 сектора и 4 сегмента.

Левый дорсальный сектор

Содержит 1 сегмент (моносегментарный сектор):

• хвостатый сегмент левой доли (SI).

Левый латеральный сектор

Имеет 1 сегмент (моносегментарный сектор):

• задний сегмент левой доли (SII).

Левый парамедианный сектор

Образован 2 сегментами:

• передний сегмент левой доли (SIII);
• квадратный сегмент левой доли (SIV).

Правая доля печени

Правая доля печени состоит из правого латерального и правого парамедианного секторов и включает 4 сегмента.

Правый латеральный сектор

Делится на 2 латеральных сегмента, не граничащих с левой долей:

• латеральный нижнезадний сегмент правой доли (SVI).
• латеральный верхнезадний сегмент правой доли (SVII)

Правый парамедианный сектор

В парамедианном секторе правой доли выделяют 2 средних сегмента, граничащих с левой долей:

• средний нижнепередний сегмент правой доли (SV);
• средний верхнепередний сегмент правой доли (SVIII). [3]

Клиническое значение

• С клинической точки зрения разделение печени на сегменты необходимо для чёткой локализации очаговых изменений в её ткани.
• Так как границами секторов и сегментов печени являются малососудистые участки, где нет анастомозов между желчными протоками, а сосудистые анастомозы малочисленны, анатомические (сегмментарные) резекции печени следует производить по границам сектора или сегмента, подлежащего резекции. При нарушении этого условия возможно развитие обильного кровотечения из сосудов или же некроза краёв остающейся части печени [2] .

Примечания

1. ↑Сапин М. Р.,Билич Г. Л. Анатомия человека. В 2 книгах. Кн. 1. — М. : Высшая школа, 1996. — С. 411. — ISBN 5-06-003105-5.
2. ↑ 12Кирпатовский И. Д., Смирнова Э. Д.

Вариантная анатомия чревного ствола и печеночной артерии

Мацкевич, П. А. Вариантная анатомия чревного ствола и печеночной артерии / П. А. Мацкевич. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2018. — № 14 (200). — С. 137-138. — URL: https://moluch.ru/archive/200/49205/ (дата обращения: 22.04.2022).



Ключевые слова: общая печеночная артерия, чревный ствол, поджелудочная железа, воротная вена.

Введение. Расширение возможностей хирургического лечения различных заболеваний печени и желчевыводящей системы требует детального изучения вариантной анатомии печеночной артерии, воротной вены, желчных путей [1].

Сосудистые осложнения составляют основную причину послеоперационной заболеваемости и летальности у пациентов, перенесших операцию на печени, поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке.

В связи с этим, получение перед операцией информации об анатомии и топографии сосудов особенно важно при выборе наиболее адекватного объема хирургического или эндоваскулярного вмешательства.

Это приводит к значительному повышению роли спиральной компьютерной томографии, позволяющей изучить артериальное кровоснабжение поджелудочной железы и печени, а также вариантную анатомию элементов печеночно-двенадцатиперстной связки [2, 3].

Знание вариантов артериального кровоснабжения печени имеет первостепенное значение у пациентов, которым планируется выполнение трансплантации печени или применение методов локального лечения опухолей.

В настоящее время общепринятой является классификация N.Michels, включающая 10 вариантов кровоснабжения печени. В этой классификации под нормальным кровоснабжением печени понимают отхождение общей печеночной артерии от чревного ствола.

От общей печеночной артерии берет начало собственная печеночная артерия, которая делится на правую и левую печеночные артерии.

Под нормальной (типичной) анатомией чревного ствола понимают его отхождение от брюшной аорты и деление на 3 ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии [4].

Однако в литературе описано множество вариантов артериального кровоснабжения печени, не укладывающихся в рамки этой классификации, а классификация N. Michels не вполне отвечает современным требованиям общей, рентгеноэндоваскулярной хирургии и трансплантологии.

Цель. Определение и оценка распространенности вариантов анатомии чревного ствола и общей печеночной артерии по данным спиральной компьютерной томографии с контрастным усилением.

Материалы иметоды исследования. Проведено ретроспективное, одноцентровое, когортное исследование. Материалом исследования послужили серии срезов брюшной полости, которые были получены при проведении компьютерной томографии с контрастным усилением у 250 пациентов, проходивших лечение в УЗ «9 ГКБ» г. Минска в период с 2014 по 2017 годы.

Изучены топографические и морфометрические характеристики чревного ствола и общей печеночной артерии. С помощью программного обеспечения eFilmWorkstation V.4.2 (MergeHealthcare) проводился анализ изображений, выполненных в коронарной, аксиальной и сагиттальной проекциях.

Статистический анализ выполнен с использованием программного обеспечения диалоговой программы Statistica 10, MicrosoftExcel.

Результаты исследования. Выявлено 8 типов анатомии чревного ствола. Нормальная (типичная) анатомия чревного ствола отмечалась у 222 из 250 пациентов (88,80 %).

Шесть анатомических вариантов чревного ствола были идентифицированы у 24 (9,60 %) пациентов.

У остальных 4 (1,60 %) пациентов анатомия чревного ствола была классифицирована как неясная, поскольку общая печеночная артерия отсутствовала вследствие отдельного отхождения собственной печеночной артерии и желудочно-двенадцатиперстной артерии.

В 5 случаях нормального отхождения общей печеночной артерии наблюдался ход артерии позади воротной вены(n=4) или через ткань поджелудочной железы(n=1). В 1 случае общая печеночная артерия отходила от левой желудочной артерии и проходила в паренхиму печени через щель венозной связки.

В 8 случаях общая печеночная артерия отходила от верхней брыжеечной артерии. При этом можно было проследить различные топографо-анатомические взаимоотношения артерии с поджелудочной железой, верхней брыжеечной и воротной веной.

В 1 случае общая печеночная артерия отходила от аорты и имела нормальный ход: проходила над поджелудочной железой, по передней поверхности воротной вены.

Выводы. Артериальное кровоснабжение печени характеризуется индивидуальной вариабельностью, которую необходимо учитывать при проведении оперативных вмешательств на печени, поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке.

• Самым частым вариантом ветвления чревного ствола является нормальный (типичный) вариант с формированием трех ветвей: общей печеночной, селезеночной и левой желудочной артерий (88,80 %).
• Спиральная компьютерная томография с контрастным усилением является информативным методом исследования, который позволяет детализировано оценить топографию чревного ствола и общей печеночной артерии.
• Литература:

1. Adamthwaite JA, Pennington N, Menon KV (2007) Anomalous hepatic arterial anatomy discovered during pancreaticoduodenectomy. Surg Radiol Anat 9:269–271
2. Gumus H, Bukte Y, Ozdemir E, Sentu ¨rk S, Tekbas G, Onder H, Ekici F, Bilici A (2013) Variations of the celiac trunk and hepatic arteries: a study with 64-detector computed tomographic angiography. Eur Rev Med Pharmacol Sci 17:1636–1641
3. Koops A, Wojciechowski B, Broering DC, Adam G, Krupski-Berdien G (2004) Anatomic variations of the hepatic arteries in 604 selective celiac and superior mesenteric angiographies. Surg Radiol Anat 26:239–244
4. Michels N. A. Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation. Am. J. Surg. 1966; 112 (3): 337–347

Основные термины (генерируются автоматически): общая печеночная артерия, чревный ствол, поджелудочная железа, воротная вена, артериальное кровоснабжение печени, контрастное усиление, спиральная компьютерная томография, двенадцатиперстная кишка, левая желудочная артерия, программное обеспечение.

правая печеночная артерия, верхняя брыжеечная артерия, поджелудочная железа

Особенности портального кровотока при хронических гепатитах и циррозах печени

catad_tema Вирусные гепатиты — статьи Статьи

Опубликовано в журнале: Визуализация в клинике »» N18, Июнь 2001 PORTAL BLOOD FLOW IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS AND LIVER CIRRHOSIS

Б.H. Левитан, Б.А. Гринберг Levitan В.N., Grinberg B.A.

Астраханская медицинская академия, г. Астраханьstrakhan Medical Academy, Astrakhan

У 43 больных хроническим гепатитом (ХГ) и 71 больного циррозом печени (ЦП) проведены импульсная допплерография и цветовое допплеровское картирование (дуплексный допплер) сосудов портальной системы на ультразвуковом сканере «Logic 500» (США).

Обнаружены значительные нарушения допплерографических показателей венозного и артериального кровотока, выраженные в наибольшей степени у больных ЦП.

Анализ характера изменений показателей допплерографии позволил выделить пять типов портального кровотока при ЦП: 1) нормокинетический (13% больных) без существенных изменений портального кровотока; 2) гиперкинетический с преимущественным увеличением параметров линейной скорости кровотока в воротной вене (ВВ) при незначительном нарастании ее диаметра (12%); 3) гиперкинетический с преимущественным увеличением диаметра ВВ (20% больных). Конгестивный индекс был увеличен. Объемный кровоток в ВВ возрастал, главным образом, за счет ее расширения. Линейная скорость кровотока по ВВ при этом была незначительно сниженной или оставалась неизмененной; 4) гипокинетический (40% больных), при котором значительно снижалась линейная скорость кровотока в ВВ без увеличения ее диаметра, что приводило к уменьшению объемного кровотока в ВВ; 5) псевдонормокинетический (15% больных), при котором объемный кровоток в ВВ оставался в нормальных пределах, а конгестивный индекс был значительно повышен; существенно снижалась линейная скорость кровотока в ВВ при увеличении ее диаметра. Полученные данные открывают дополнительные возможности диагностики и лечения больных ХГ и ЦП.

Forty-three patients with chronic hepatitis (СП) and 71 patients with liver cirrhosis (LC) were provided pulse Doppler and Color Doppler Imaging (duplex Doppler) of the portal vessels using an ultrasound «Logic 500» scanner (USA). Noticeable disorders in the Doppler parameters of the venous and arterial blood flow were discovered. They were pronounced in LC patients to the largest extent. Analysis of the character of changes in the Doppler parameters made it possible to distinguish five types of the portal blood flow in LC: 1) normokinetic (13% of patients) without appreciable changes in the portal blood flow; 2) hyperkinetic with a predominant increase in the parameters of the linear blood flow velocity in the portal vein (PV) at a negligible enlargement of its diameter (12% of patients); 3) hyperkinetic with a predominant enlargement of PV diameter (20% of patients). The congestive index was increased. The volume blood flow in the PV rose mainly because of its enlargement. The linear velocity of PV blood flow was lowered insignificantly or remained unchanged; 4) hypokinetic (40% of patients) marked by an appreciable decrease in the linear velocity of PV blood flow without PV diameter enlargement, which led to the reduction of the volume blood flow in the PV; 5) pseudonormokinetic (15% of patients): in this case the volume blood flow in the PV remained within normal whereas the congestive index was substantially higher; the linear velocity of the blood flow in the PV dropped substantially at its diameter enlargement. The data obtained have contributed much to the diagnosis and treatment of patients suffering from CH and LC. («Визуализация в клинике», 2001, 18: 16-20)

Ключевые слова: хронический гепатит, цирроз печени, портальный кровоток, допплерография.

Key words: chronic hepetitis, liver cirrhosis, portal blood flow, Doppler.

Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) занимают одно из ведущих мест среди заболеваний желудочно-кишечного тракта, что связано с их широким распространением, тяжестью течения и часто неблагоприятным исходом [1, 7].

В последние годы среди неинвазивных методов диагностики ХДЗП и портальной гипертензии важное место отводится ультразвуковым исследованиям [2-5, 8, 9].

Данные мировой литературы свидетельствуют, что дуплексное сканирование сосудов портальной системы в сочетании с цветовым допплеровским картированием является золотым стандартом для выявления нарушений портального кровотока при заболеваниях печени [10].

Однако до настоящего времени в литературе сохраняются противоречивые данные о параметрах кровотока в сосудах портальной системы при ХДЗП. Не выделены основные типы портальной гемодинамики при циррозах печени.

Целью работы явились изучение допплерографических особенностей портального кровотока у больных хроническим гепатитом (ХГ) и циррозом печени (ЦП), выделение и характеристика основных типов портального кровотока у больных ЦП.

Материал и методы

Обследовано 114 больных ХДЗП — 80 мужчин (70%) и 34 женщины (30%) — в возрасте от 16 до 74 лет.

Диагноз ХГ и ЦП устанавливался на основании жалоб, анамнеза, физикальных данных, общелабораторных, биохимических и вирусологических исследований, а также результатов сканирования печени, ультразвуковой томографии, спленопортографии, рентгеноскопии пищевода и желудка, фиброгастродуоденоскопии; у 38% больных диагноз был подтвержден при лапароскопии с прицельной биопсией и морфологическим изучением ткани печени. В качестве контрольной группы обследовано 22 практически здоровых пациента.

Комплексное ультразвуковое исследование выполнялось строго натощак на ультразвуковом сканере «Logic-500» (США) конвексным датчиком частотой 3,5 МГц по методике Г.И. Кунцевич и соавт. [4] и включало ультразвуковое исследование в реальном масштабе времени в В-режиме, импульсную допплерографию и цветовое допплеровское картирование сосудов брюшной полости.

При исследовании оценивали ультразвуковые свойства печени и селезенки (контуры, структура, размеры). При импульсной допплерографии и цветовом допплеровском картировании сосудов брюшной полости изучались воротная и селезеночная вены, общая печеночная и селезеночная артерии.

В каждом сосуде измеряли диаметр (D), определяли максимальную систолическую скорость кровотока (Vmах), конечно-диастолическую скорость кровотока (Vmin), максимальную линейную скорость кровотока, усредненную по времени (ТАМХ); рассчитывали объемную скорость кровотока (Q).

• Для воротной вены рассчитывали конгестивный индекс (СI) по формуле:
• СI = пиR2 / ТАМХ, где R — радиус сосуда (см), ТАМХ — максимальная линейная скорость кровотока, усредненная по времени (см/с).
• Для интегральной оценки соотношения кровотока в воротной и селезеночной венах нами предложен воротно-селезеночный венозный индекс (ВСВИ), который рассчитывали по формуле:
• BCBH = Qвв / Qcв, где Qвв — объемная скорость кровотока в воротной вене (мл/мин), Qсв — объемная скорость кровотока в селезеночной вене (мл/мин).
• Для оценки кровотока в артериальных сосудаx рассчитывали пульсационный индекс (РI) и индекс периферического сопротивления (RI). Для интегральной оценки соотношения артериального и венозного кровотока в печени рассчитывали индекс артериальной перфузии (ИАП) по формуле:
• ИАП = Qопа / (Qопа + Qвв), где Qoпa — объемная скорость кровотока в общей печеночной артерии (мл/мин), Qвв — объемная скорость кровотока в воротной вене (мл/мин).
• Для оценки соотношения параметров кровотока в воротной вене и общей печеночной артерии нами предложен печеночный сосудистый индекс (ПСИ), который рассчитывали по формуле:
• ПСИ = ТАМХвв / РIопа, где ТАМХвв — максимальная линейная скорость кровотока в воротной вене, усредненная по времени (см/с), РIопа — пульсационный индекс в общей печеночной артерии. Для оценки соотношения параметров кровотока в селезеночных сосудах (вене и артерии) нами предложен селезеночный сосудистый индекс (ССИ), который рассчитывали по формуле:
• ССИ = ТАМХсв / РIса, где ТАМХсв — максимальная линейная скорость кровотока в селезеночной вене, усредненная по времени (см/с), PIca — пульсационный индекс в селезеночной артерии.
• Результаты и их обсуждение

С целью изучения состояния портального кровотокa при ХДЗП все обследованные больные были разделены на две группы. В первую группу вошел 71 больной ЦП; во вторую — 43 больных ХГ (методы диагностики изложены выше). Контролем служили исследования 22 практически здоровых лиц.

Данные о параметрах кровотока в венах и артериях портальной системы приведены в табл. 1 и 2.

Как следует из табл. 1, у первой группы больных зарегистрировано достоверное увеличение диаметpa воротной и селезеночной вен, СI, а также снижение параметров линейной скорости кровотока в воротной вене (Vmах, Vmin, ТАМХ) по сравнению со второй (больные ХГ) и контролем.

Показатели объемной скорости кровотока (Q) в воротной вене во всех трех группах достоверно не различались. В то же время Q в селезеночной вене у больных первой и второй групп была достоверно выше, чем в контроле.

ВСВИ был достоверно ниже в первой группе больных по сравнению с больными второй группы и контролем.

У больных второй группы, по сравнению с контролем, выявлено снижение Vmах в воротной вене, a также увеличение СI, диаметра селезеночной вены и Q в селезеночной вене.

Таким образом, уже у больных ХГ развивались изменения портальной гемодинамики: некоторое снижение линейной скорости кровотока в воротной вене, незначительное увеличение диаметра селезеночной вены и объемной скорости кровотока в ней.

У больных ЦП происходила значительная перестройка гемодинамики в венах воротной системы, выражавшаяся в увеличении диаметра воротной и селезеночной вен, а также в снижении показателей линейной скорости кровотока в воротной вене.

При этом объемная скорость кровотока в ней сохранялась в нормальных пределах. В то же время у этой категории больных происходило увеличение объемного кровотока в селезеночной вене, т. е.

перераспределение кровотока в венах воротной системы в направлении селезенки.

Таблица 1. Параметры кровотока в венах воротной системы у больных ХДЗП

Показатель	ЦП	ХГ	Контроль	Р	P1	Р2
Dbb (мм)	13,4+/-0,3	11,3+/-0,3	10,4+/-0,5	0,05	0,05
Qcв (мл/м)	673+/-54	588+/-37	365+/-48	0,05	>0,05	>0,05
Vmin (см/с)	30+/-1	31+/-2	31+/-2	>0,05	>0,05	>0,05
TAMX (см/с)	59+/-3	55+/-4	56+/-3	>0,05	>0,05	>0,05
Qoпa (мл/м)	764+/-49	751+/-48	680+/-44	>0,05	>0,05	>0,05
РIопа	1,47+/-0,05	1,57+/-0,08	1,36+/-0,06	>0,05	0,05
RIoпa	0,73+/-0,01	0,74+/-0,01	0,71+/-0,01	>0,05	0,05
ИАП	0,40+/-0,025	0,34+/-0,02	0,32+/-0,02	0,05	>0,05
ПСИ	12,8+/-0,9	17,8+/-2,3	20,7+/-1,8	0,05	0,05	>0,05	>0,05
Vmax (см/с)	76+/-4	78+/-5	77+/-6	>0,05	>0,05	>0,05
Vmin (см/с)	26+/-2	33+/-3	31+/-2	>0,05	>0,05	>0,05
TAMX (см/с)	47+/-3	51+/-4	48+/-3	>0,05	>0,05	>0,05
Qca (мл/м)	710+/-71	735+/-51	769+/-64	>0,05	>0,05	>0,05
PIca	1,17+/-0,06	1,02+/-0,08	0,93+/-0,04	0,05	>0,05
RIca	0,66+/-0,02	0,60+/-0,02	0,59+/-0,02	0,05

Сетевое издание Международный студенческий научный вестник ISSN 2409-529X

1

Христофорова Е.А. 1

Никифорова Д.Ю. 1

Сибирцев А.А. 1

Иванов Д.А. 1

Долгов О.Ю. 1

Шамитов Ю.П. 1
1 Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова
В структуре злокачественных новообразований печени выделяют две основные формы: первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома – ГЦК, или гепатоцеллюлярный рак –ГЦР) и метастатическое поражение.

ГЦР составляет около 95 % всех первичных злокачественных опухолей печени у взрослых. Золотым стандартом лечения больных со злокачественными новообразованиями печени являются резекция печени и в более редких случаях трансплантация печени. Однако, к моменту постановки диагноза ГЦР радикальное удаление опухоли возможно лишь у 5-15 % больных.

Нехирургические методы, а именно рентгенэндоваскулярные вмешательства, позволяют улучшить отдаленные результаты лечения больных нерезектабельными опухолями печени. Одним из таких методов является химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА) микросферами.

Питание опухолей печени на 90-95% осуществляется за счет артериальной крови, в то время как нормальная паренхима имеет двойное кровоснабжение: 70% из воротной вены и лишь 30% из печеночной артерии. Исходя из этого, окклюзия печеночной артерии, кровоснабжающей опухоль, приводит к ишемическому некрозу опухолевых клеток, оставляя сохранными здоровые гепатоциты.

Благодаря малой инвазивности, высокой селективности воздействия и низкой печеночной и системной токсичности, ХЭПА микросферами позволяет добиться стабилизации или регресса опухолевого процесса, а также улучшить показатели выживаемости пациентов с нерезектабельным первичным раком печени.

В данной статье представлен клинический случай пациентки с неоперабельным ГЦР, описана методика ХЭПА микросферами с доксирубицином, проведенная в отделении рентгенхирургических методов диагности и лечения Республиканском кардиологическом диспансере г. Чебоксары.

химиоэмболизация печеночных артерий

1. Калинин А.В., Логинов А.Ф., Хазанов А.И.

Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ. 2011; 759 – 766. [Kalinin A.V., Loginov A.F., Khazanov A.I. Gastroenterologiya i gepatologiya: diagnostika i lechenie: rukovodstvo dlya vrachey. (Gastroenterology and hepatology: diagnosis and treatment: a guideline for doctors.) Moscow: MEDpress-inform. 2011; 759 – 766. (In Russ.)]
2.

Плечев В.В., Муфазалов Ф.Ф., Шестаков А.И., Ишметов В.Ш., Логинов М.О., Утенская И.Д. Эффективность лечения гепатоцеллюлярного рака и метастазов рака других локализаций в печень методом химиоэмболизации. Медицинский вестник Башкортостана. 2012; (1): 80-83. [Plechev V.V., Mufazalov F.F., Shestakov A.I., Ishmetov V.Sh., Loginov M.O., Utenskaya I.D.

Efficacy of treatment by chemoembolization in hepatocellular carcinoma and distant metastases into the liver. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2012; (1): 80-83. (In Russ).]
3. Секачева М., Багмет Н. Возможности лечения неоперабельного рака печени. Поволжский онкологический вестник. 2011; (5): 44-48. [Sekacheva M., Bagmet N.

Current management of advanced hepatocellular carcinoma Povolzhskiy onkologicheskiy vestnik. 2011; (5): 44-48. (In Russ.)]
4. Серегин А.А. Рентгенэндоваскулярная химиоэмболизация печеночной артерии – современный метод регионарной химиотерапии злокачественных поражений печени (обзор). Современные технологии в медицине. 2014; (2): 110-126. [Seregin A.A.

Radioendovascular Chemoembolization of Hepatic Artery is an Advanced Technique of Regional Chemotherapy in Malignant Hepatic Tumors (Rewiev). Sovremennye tekhnologii v meditsine. 2014; (2): 110-126. (In Russ.)]
5. Таразов П. Г. Рентгенэндоваскулярные вмешательства в лечении первичного рака. Практическая онкология. 2008; (4): 209-215.

[Radioendovascular intervention in the treatment of primary cancer. Prakticheskaya onkologiya. 2008; (4): 209-215. (In Russ).]
6. Takayasu K, Arii S, Ikai I, Omata M, Okita K, Ichida T, et al Prospective cohort study of transarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma in 8510 patients. Gastroenterology. 2006;131:461-469. DOI: 10.1053/j.gastro.2006.05.021.

Печень – паренхиматозный орган, наиболее часто поражаемый злокачественными новообразованиями. В структуре злокачественных новообразований печени выделяют две основные формы: первичный рак печени и метастатическое поражение. Метастатический рак печени встречается гораздо чаще первичного [4]. Среди всех первичных злокачественных новообразований печени частота ГЦР достигает 95%. ГЦР является существенной проблемой общественного здравоохранения, занимая 5-е место по распространенности, 3-е по числу летальных исходов среди злокачественных новообразований печени и 1-е место среди причин смерти у больных с циррозом печени [1].

Цирроз печени независимо от этиологии – основной фактор риска развития ГЦР. По статистике, ГЦР возникает у 3–5% больных циррозом печени, причем значительно чаще у мужчин.

Нередки случаи гепатоцеллюлярной карциномы при алкогольном циррозе печени, гемохроматозе, аутоиммунном гепатите, наследственной недостаточности α1-антитрипсина, хронической HCV-инфекции, а также при некоторых редких наследственных заболеваниях (наследственная тирозинемия, нарушение обмена гликогена) [3].

Золотым стандартом лечения больных со злокачественными новообразованиями печени являются резекция печени и в более редких случаях трансплантация печени.

Однако, к моменту диагностики радикальное удаление опухоли возможно лишь у 5-15 % больных.

Вместе с тем, более чем у 70-90% пациентов после радикальной резекции в течение 3-5 лет развивается рецидив заболевания, из них повторную резекцию удается выполнить не более чем у 10% [5].

С целью улучшения отдаленных результатов лечения больных нерезектабельными опухолями печени в клиническую практику были внедрены рентгенэндоваскулярные методики. К ним относятся: химиоинфузия в печеночную артерию, химиоэмболизация и масляная ХЭПА, радиоэмболизация.

Питание опухолей печени на 90-95% осуществляется за счет артериальной крови, в то время как нормальная паренхима имеет двойное кровоснабжение: 70% из воротной вены и лишь 30% из печеночной артерии. Исходя из этого, окклюзия печеночной артерии, кровоснабжающей опухоль, приводит к ишемическому некрозу опухолевых клеток, оставляя сохранными здоровые гепатоциты [5].

ХЭПА микросферами основана на введении в артерии, питающие опухоль, эмболизата, состоящего из микросфер и адсорбированного на них химиопрепарата.

Методика обладает следующими достоинствами: селективное воздействие на опухолевую ткань; время элиминации химиопрепарата с поверхности микросфер составляет от 1 недели до 2 месяцев в зависимости от размера микросфер; хемотоксичность практически отсутствует, так как концентрации химиопрепарата в системном кровотоке низкие, поэтому возможно одномоментное введение больших доз химиопрепарата; ишемия опухоли посредством микросфер, при этом можно регулировать ее глубину, подбирая размер микросфер [2].

Предлагаем вниманию читателей описание клинического случая ХЭПА микросферами у пациентки с неоперабельным ГЦР, проведенной в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Республиканского кардиологического диспансера г. Чебоксары.

У пациентки Д., 78 лет, в апреле 2017 года на ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (УЗИ ОБП) было выявлено очаговое образование печени, с целью дообследования была направлена в Республиканский клинический онкологический диспансер г. Чебоксары.

Из сопутствующих заболеваний: хронический вирусный гепатит С, гипертоническая болезнь 2 ст., атеросклероз аорты, варикозная болезнь нижних конечностей.

Рентгенография легких: рентгенологических признаков онкопатологии легких не обнаружено.

Магнитно-резонансная томография головного мозга: МР-признаки кистозно-глиозных изменений в лобной доле справа. Очаги энцефаломаляции в лобно-теменных отделах с обеих сторон дисциркуляторного характера. Заместительная смешанная гидроцефалия на фоне атрофических изменений вещества головного мозга.

Компьютерная томография органов брюшной полости (КТ ОБП) от 19.08.2017: в правой доли печени определяется большое гиподенсное образование примерными размерами 123х57х95 мм без четких контуров, более четко выявляемое при контрастировании. Здесь же в печени определяется множество образований различных размеров до 24 мм (Рис.1).