назад
- ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ,
- REGIO
- CUBITI
Внешние ориентиры: сухожилие m. biceps brachii, m. brachioradialis, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, epicondyli medialis et lateralis, локтевой отросток локтевой кости, olecranon, sulci cubitales posteriores lateralis et medialis, а также подкожные вены, которые особенно хорошо выявляются при наложении жгута на плечо.
Границы: горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба). Двумя вертикальными линиями, проведенными через оба надмыщелка, область подразделяется на переднюю локтевую область, regio cubiti anterior, и заднюю локтевую область, regio cubiti posterior.
Передняя локтевая область (локтевая ямка), regio cubiti anterior (fossa cubiti)
Углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti, ограничивают три мышечных возвышения: латеральное, среднее и медиальное. Они разделены передними латеральной и медиальной локтевыми бороздами, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, являющимися продолжением соответствующих борозд плеча.
У нижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую борозду, sulcus radialis. Линия локтевого сгиба делит область на две части — верхнюю и нижнюю и всегда совпадает с поперечной кожной складкой. A. brachialis располагается у медиального края m. biceps brachii.
На один поперечный палец ниже середины локтевого сгиба проецируется место деления ее на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris, артерии. На уровне медиального надмыщелка у внутреннего края m. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis.
Это место служит также и для аускультации ее тонов при измерении артериального давления. N. radialis проецируется вдоль медиального края m. brachioradialis.
Кожа тонкая, через нее просвечивают поверхностные вены. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение. В ее глубоком слое в фасциальных футлярах, образованных поверхностной фасцией, находятся вены и кожные нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis anterior lateralis располагается v. cephalica в сопровождении n. cutaneus antebrachii lateralis.
Этот нерв, являющийся продожением мышечнокожного нерва, в верхней половине области лежит медиальнее v. cephalica, под собственной фасцией, а на уровне локтевого сгиба его ветви прободают фасцию и располагаются по обе стороны от вены. На медиальном мышечном возвышении располагается v. basilica в сопровождении ветвей п. cutaneus antebrachii median's (рис. 10).
Срединная локтевая вена, v. mediana cubiti, является венозным анастомозом, идущим снизу вверх или сверху вниз от v. cephalica к v. basilica. Анастомозы в этом случае имеют форму буквы «И» или «N». Иногда этот анастомоз имеет форму буквы «М» в результате соединения v. mediana cephalica и v. mediana basilica, образующихся из v. mediana antebrachii.
Ветвью, прободающей собственную фасцию, v. mediana cubiti связана с глубокими венами предплечья.
При всех разнообразных вариантах поверхностных вен локтевой ямки положение этого прободающего анастомотического ствола остается постоянным. На уровне медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphatici cubitales superficiales. Иногда они могут стать источником развития аденофлегмон.
Фасция выражена неравномерно: в верхней части истончена, особенно над сухожилием m. biceps brachii, а над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как подкрепляется волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis), фасцией Пирогова.
От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь медиальная и латеральная межмышечные перегородки, прикрепляющиеся соответственно к плечевой кости и epicondylus medialis, к капсуле локтевого сустава и фасции m. supinator. У нижней границы области эти перегородки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья.
Собственная фасция и две ее перегородки образуют внутреннее и наружное фасциальные ложа. Под собственной фасцией в соответствующих фасциальных ложах находятся располагающиеся в два слоя три группы мышц: в латеральном ложе — плечелучевая мышца, m. brachioradialis, a под ней супинатор, m. supinator; в среднем — поверхностно m. biceps brachii и глубже т.
brachialis; в медиальном — в первом слое круглый пронатор, m. pronator teres, лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, длинная ладонная мышца, т. palmaris longus, локтевой сгибатель запястья, m. flexor carpi ulnaris, а во втором — поверхностный сгибатель пальцев, m. fleхог digitorum superficialis.
Между мышечными группами в расщеплении межмышечных перегородок проходят два сосудистонервных пучка: латеральный (п. radialis и a. collateralis radialis) и медиальный (a. brachialis и п. medianus). N. radialis в верхней половине области лежит между m. brachioradialis и т. brachialis, а на уровне epicondylus lateralis он расположен непосредственно на капсуле сустава между m.
brachioradialis и т. supinator. Здесь он делится на две ветви: поверхностную и глубокую. R. superficialis п. radialis продолжает ход нерва и переходит в межмышечную щель, образованную m. brachioradialis и m. pronator teres. R. profundus n. radialis направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и глубокой частями m. supinator (рис. 11). A.
brachialis с сопровождающими венами располагается у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы на m. brachialis, a n. medianus лежит на 0,5—1,0 см кнутри от нее. Плечевая артерия под aponeurosis m. bicipitis brachii делится на a. radialis и a. ulnaris. Лучевая артерия, пересекая сухожилие двуглавой мышцы плеча спереди, направляется латерально в щель между m. pronator teres и m.
brachioradialis. Локтеваяартерия уходит под m. pronator teres7 а затем располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев Срединный нерв сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на середину предплечья, прободая m. pronator teres.
В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходят возвратная лучевая артерия, a. recurrens radialis, общая межкостная артерия, a. interossea communis, а затем возвратная локтевая артерия, a. recurrens ulnaris. Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю; г.
anterior в щели между медиальной и средней группами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris inferior, а г. posterior в задней медиальной локтевой борозде — с a. collateralis ulnaris superior.
Возвратные и окольные артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальную сеть, rete articulare cubiti, обеспечивающую кровоснабжение локтевого сустава.
Эти же Анастомозы являются коллатеральными путями 'кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии.
У места бифуркации a. brachialis находятся nodi lymphatici cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности. Самым глубоким слоем локтевой ямки является m. brachialis, прикрывающая локтевой сустав спереди.
Задняя локтевая область, regio cubiti posterior
Внешние ориентиры: локтевой отросток локтевой кости и расположенные по обеим сторонам от него задние медиальная и латеральная локтевые борозды. По sulcus cubitalis posterior medialis проецируется п. ulnaris. В середине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпируется, особенно при супинации и пронации предплечья, головка лучевой кости, а несколько выше — суставная щель локтевого сустава.
Кожа толстая, подвижная. В подкожном слое, над верхушкой локтевого отростка, находится синовиальная сумка. При травмах этой области или длительном давлении на нее нередко развиваются бурситы.
Фасция имеет вид апоневроза, укрепленного пучками фиброзных волокон, идущих от сухожилия m. triceps brachii. Фасция прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости. Под ней в sulcus cubitalis posterior medialis находится п. ulnaris. У верхней границы области локтевой нерв в сопровождении a.
collateralis ulnaris superior выходит из толщи медиальной головки m. triceps brachii и располагается в костнофиброзном канале, образованном медиальным надмыщелком, локтевым отростком и собственной фасцией, прилегая к сумке локтевого сустава.
Поверхностное расположение локтевого нерва на костной основе является причиной его частой травмы. У нижней границы области локтевой нерв уходит под m. flexor carpi ulnaris и т. flexor digitorum superficialis, направляясь в переднее ложе предплечья. Под собственной фасцией.
У латерального надмыщелка находятся разгибатели кисти и пальцев, а к верхушке локтевого отростка прикрепляется сухожилие m. triceps brachii (рис. 12).
назад
Фасция предплечья и кисти
Фасция предплечья (fascia antebrachii) в проксимальном отделе утолщена, подкрепляется фиброзными волокнами, а дистально она тонкая, рыхло соединена с глубжележащими мышцами и их сухожилиями. На задней стороне предплечья фасция толстая, прочно сращена с задним краем локтевой кости. В проксимальном отделе предплечья от фасции начинаются мышцы поверхностного слоя.
В передней области предплечья на фасции выделяют 3 борозды: лучевую, срединную и локтевую. Лучевая борозда (sulcus radialis) ограничена плечелучевой мышцей латерально и лучевым сгибателем запястья — медиально. В ней проходят лучевая артерия, две одноименные вены и поверхностная ветвь лучевого нерва.
Срединная борозда (sulcus medianus) расположена между лучевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев. В ней залегает локтевая артерия с прилежащими к ней двумя одноименными венами и локтевым нервом. Локтевая борозда (sulcus ulnaris) с латеральной стороны ограничена поверхностным сгибателем пальцев, с медиальной — локтевым сгибателем запястья.
В глубине срединной борозды проходят срединный нерв и сопровождающая его локтевая артерия.
От фасции предплечья вглубь отходят две межмышечные перегородки — передняя и задняя, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие подфасциальное пространство на 3 фасциальных ложа: переднее, заднее и латеральное. Передняя лучевая межмышечная перегородка проходит вдоль лучевой борозды предплечья, а задняя перегородка — по латеральному краю плечелучевой мышцы.
Переднее фасциальное ложе с латеральной стороны ограничено передней лучевой межмышечной перегородкой, а с медиальной — фасцией предплечья, сросшейся с задним краем локтевой кости.
Передней стенкой этого ложа служит фасция предплечья, а задней — передняя поверхность локтевой и лучевой костей и межкостная перепонка. Переднее фасциальное ложе разделено на поверхностный и глубокий отделы глубокой пластинкой фасции предплечья.
Эта пластинка располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.
Латеральное фасциальное ложе находится между передней лучевой межмышечной перегородкой с медиальной стороны, задней лучевой межмышечной перегородкой сзади и фасцией предплечья — с латеральной стороны.
Заднее фасциальное ложе с латеральной стороны ограничено задней лучевой межмышечной перегородкой. Медиальной границей этого ложа служит фасция предплечья, прикрепляющаяся к заднему краю локтевой кости. Передней стенкой заднего фасциального ложа служат задняя поверхность лучевой и локтевой костей и межкостная перепонка, задней стенкой — фасция предплечья.
В каждом фасциальном ложе предплечья располагаются мышцы, а также нервы и кровеносные сосуды. Наиболее широким является переднее фасциальное ложе, в котором 8 мышц располагаются в 4 слоя.
В поверхностном слое находится 4 мышцы: круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, локтевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца. Во втором слое лежит поверхностный сгибатель пальцев; в третьем слое — глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца кисти.
В четвертом слое находится одна мышца — квадратный пронатор, занимающий место в дистальном отделе предплечья. В глубине переднего фасциального ложа, между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца, расположено клетчаточное пространство Пирогова, заполненное рыхлой клетчаткой.
Под мышцами, непосредственно на межкостной перепонке предплечья, лежит сосудисто-нервный пучок, образованный передними межкостными артерией, венами и нервом.
В латеральном фасциальном ложе находится только 3 мышцы: более поверхностно лежит плечелучевая мышца, а под нею — длинный и короткий разгибатели запястья.
В заднем фасциальном ложе располагается 10 мышц, образующих два слоя. В поверхностном слое лежит 3 мышцы: лучевой разгибатель запястья, латеральнее — разгибатель мизинца, еще латеральнее — разгибатель пальцев (кисти).
В глубоком слое заднего фасциального ложа располагается 5 мышц: мышца-супинатор (в проксимальной части предплечья), длинная мышца, отводящая большой палец кисти (возле локтевой кости), короткий разгибатель большого пальца кисти (возле лучевой кости), длинная мышца, отводящая большой палец кисти (позади лучевой кости и межкостной перепонки), и разгибатель указательного пальца (возле локтевой кости). Между поверхностным и глубоким слоями мышц находятся заднее клетчаточное пространство предплечья и глубокая пластинка фасции предплечья, которая в проксимальной части тонкая, а в дистальной более плотная. В дистальной части глубокая пластинка срастается с сагиттально ориентированными перегородками под удерживателем разгибателей, отделяющими друг от друга сухожилия мышц — разгибателей кисти и пальцев. Переднее и заднее клетчаточные пространства предплечья сообщаются между собой через отверстия в межкостной перепонке, где проходят межкостные сосуды. В глубине заднего фасциального ложа по межкостной перепонке проходит сосудистый нервный пучок, образованный межкостной артерией, венами и глубокой ветвью лучевого нерва.
В передней и задней областях запястья фасция предплечья достигает значительной толщины, образуя на ладонной и тыльной сторонах удерживатели сухожилий, которые фиксируют их, препятствуя смещению сухожилий при сокращении мышц, направляющихся с предплечья на кисть и к пальцам. Удерживатели создают наиболее благоприятные условия для проявления силы мышц.
Удерживатель сгибателей, или поперечная связка запястья (retinaculum flexorum, s.lig. carpi transversum-BNA), перекидывается в виде мостика над бороздой запястья, прикрепляясь к гороховидной и крючковидной костям медиально, к ладьевидной и к кости-трапеции — латерально.
Благодаря удерживателю между ним и костями запястья, покрытыми глубокими связками, борозда превращается в канал запястья (canalis carpi). В этом канале проходят 8 сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, срединный нерв и сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти.
Сухожилия сгибателей пальцев расположены в общем синовиальном влагалище сгибателей пальцев кисти (vagina synovialis communis musculorum flexorum).
Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти находится в собственном одноименном синовиальном влагалище (vagina synovialis tendinis miisculi flexor pollicis longi) Оба синовиальных влагалища простираются на 2-2,5 см проксимальнее удерживателя сгибателей.
В дистальном направлении синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти заканчивается на уровне основания его дистальной фаланги.
Общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев заканчивается слепо на середине ладони, а с локтевой стороны оно продолжается по ходу сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей.
идущих к V пальцу и достигающих основания его дистальной (ногтевой) фаланги Синовиальные влагалища сухожилий I, II, III и IV пальцев обособлены от общего синовиального влагалища и друг от друга.
Они идут от уровня пястно-фаланговых суставов до основания дистальных (ногтевых) фаланг II-IV пальцев. На уровне от дистальной части пястных костей и до уровня пястно-фаланговых суставов сухожилия сгибателей II-IV пальцев, лишенные синовиальных влагалищ, проходят под ладонным апоневрозом в рыхлой волокнистой соединительной ткани.
Плотная волокнистая соединительная ткань, образующая удерживатель сгибателей, в медиальной и латеральной его частях расслаивается. Благодаря этому возникают два канала: лучевой и локтевой каналы запястья.
В лучевом канале запястья (canalis carpi radialis) проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, окруженного синовиальным влагалищем (vagina tendinis musculi flexoris carpi radialis), которое простирается на 1-2 см выше удерживателя сгибателей.
В локтевом канале запястья (canalis carpi ulnaris) находится локтевой нерв, а кнаружи от него лежат локтевые артерия и вены.
На тыльной стороне запястья находится удерживатель разгибателей (retinaculum extensorum), который представляет собой утолщение фасции на уровне лучезапястного сустава.
Это утолщение соединяет передний край дистального конца лучевой кости с латеральной стороны и шиловидный отросток локтевой кости, а также локтевую коллатеральную связку запястья — с медиальной стороны.
Пространство под удерживателем разгибателей подразделяется отходящими от удерживателя соединительнотканными перегородками на 6 каналов, в которых проходят сухожилия разгибателей кисти и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами.
В первом (латеральном) канале проходят сухожилия длинной мышцы, отводящие большой палец кисти, и короткого разгибателя большого пальца кисти.
Во втором канале находятся сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья, в третьем канале — сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти, в четвертом канале — сухожилия разгибателей пальцев и указательного пальца, а также задний межкостный нерв предплечья, в пятом канале — сухожилие разгибателя мизинца, в шестом (медиальном) канале — сухожилие локтевого разгибателя запястья. Синовиальные влагалища сухожилий мышц-разгибателей выступают из-под удерживателя разгибателей на 2-3 см выше уровня шиловидного отростка лучевой кости.
В дистальном направлении синовиальные влагалища продолжаются до середины пястных костей. Синовиальное влагалище сухожилий разгибателя пальцев и указательного пальца (vagina synovialis tendinum musculorum digitorum et extensoris indicis) наиболее широкое.
Синовиальное влагалище сухожилия локтевого разгибателя запястья (vagina synovialis tendinis musculi extensoris carpi ulnaris) расположено на задней поверхности дистального эпифиза локтевой кости, синовиальное влагалище сухожилия — разгибателя мизинца — на задней поверхности луче-локтевого сустава.
Все остальные синовиальные влагалища сухожилий разгибателей расположены на задней поверхности дио тального эпифиза лучевой кости.
На ладони кисти под кожей находится ладонный апоневроз (aponevrosis palmaris), являющийся продолжением в этом месте сухожилия длинной ладонной мышцы, подкрепленной продольной и поперечными сухожильными волокнами поверхностной фасции ладони.
Вершина ладонного апоневроза соединяется с дистальным краем удерживателя сгибателей и с сухожилием длинной ладонной мышцы, а основание обращено в сторону пальцев.
На уровне пястно-фаланговых сочленений ладонный апоневроз разделяется на 4 тяжа, направляющихся к пальцам и участвующих в образовании фиброзных влагалищ пальцев кисти (vaginae fibrosa digitorum manus) для сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей II-IV пальцев.
На ладонной поверхности влагалищ пальцев хорошо видны поперечно идущие пучки волокон — кольцевая часть фиброзных влагалищ и косые волокна, перекрещивающиеся с аналогичными волокнами другой стороны, — крестообразная часть фиброзного влагалища. Фиброзные каналы содержат окруженные синовиальными влагалищами сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.
Соединительнотканные пучки ладонного апоневроза и фиброзных влагалищ пальцев кисти вплетаются в кожу, благодаря чему на поверхности кожи ладони кисти и пальцев образуются борозды. В медиальном и латеральном направлениях от ладонного апоневроза поверхностная фасция покрывает мышцы возвышения большого и малого пальцев (тенара и гипотенара).
Поверхностная фасция образует на ладони 3 межфасциальных клетчаточных пространства благодаря двум фасциальным перегородкам, отходящим от ладонного апоневроза к III-V пястной кости.
В наружном межфасциальном пространстве, расположенном между синовиальным влагалищем сухожилия длинного сгибателя большого пальца, III пястной костью и идущей к ней фасциальной перегородкой, залегают мышцы возвышения большого пальца.
Среднее межфасциальное клетчаточное пространство ограничено по бокам упомянутыми двумя фасциальными перегородками. В нем различают два отдела: поверхностный и глубокий. В поверхностном отделе залегают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также поверхностная ладонная (артериальная) дуга.
От этой дуги отходят общие ладонные пальцевые артерии, разделяющиеся на собственные ладонные пальцевые артерии на уровне пястно-фалан-говых сочленений. Под поверхностной ладонной дугой проходят ветви срединного и локтевого нервов.
Глубокий отдел среднего межфасциального клетчаточного пространства расположен под сухожилиями сгибателей, между ними и глубокой пластинкой ладонной фасции. Здесь залегает глубокая ладонная артериальная дуга, от которой отходят 4 ладонные пястные артерии.
Глубокий отдел клетчаточного пространства сообщается через запястный канал с клетчаточным пространством Пирогова, расположенным на передней стороне предплечья. По ходу червеобразных и других глубоких мыши это клетчаточное пространство сообщается с клетчаткой тыла III, IV и V пальцев кисти.
Третье, медиальное, межфасциальное клетчаточное пространство с латеральной стороны ограничено медиальной фасциальной перегородкой и собственной фасцией, которая также прикрепляется к V пястной кости. В этом пространстве залегают мышцы возвышения V пальца.
Слаборазвитая глубокая пластина ладонной фасции кисти {межкостная ладонная фасция) покрывает межкостные мышцы, отделяя их от сухожилий сгибателей пальцев. Проксимальная часть глубокой пластинки ладонной фасции переходит на ладонную поверхность костей запястья.
По сторонам от межкостных промежутков эта пластинка срастается с надкостницей пястных костей и с глубокими поперечными пястными связками. В области тенара и гипотенара более тонкая фасция образует фасциальные ложа для соответствующих мышц.
Тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus) состоит из двух пластинок — поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка, слабо выраженная, располагается поверх сухожилий разгибателей пальцев.
На тыле пальцев эта пластинка срастается с сухожилиями их разгибателей. Более развитая глубокая пластинка тыльной фасции кисти покрывает тыльные межкостные мышцы и прикрепляется к надкостнице дорсальной поверхности пястных костей.
На уровне оснований проксимальных фаланг пальцев глубокая пластинка соединяется с ладонной фасцией.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Стопа
Бугристость ладьевидной кости, расположенная на 3—4 см дистальнее медиальной лодыжки, пальпируется на середине внутреннего края стопы.
До бугристости прослеживается сухожилие передней большеберцовой мышцы, а кнаружи от него хорошо заметно, особенно при тыльном сгибании большого пальца, сухожилие m. extensor hallucis Jongus.
На наружном крае стопы легко пальпируется бугристость V плюсневой кости, tuberositas ossis metatarsalis V. При тыльном сгибании II—V пальцев в дистальном отделе стопы хорошо заметны сухожилия m. extensor digitorum longus.
Граница тыла стопы
Граница тыла стопы между тылом стопы и подошвой проходит снаружи по линии, проходящей от середины высоты пяточной кости к середине головки V плюсневой кости, изнутри — по линии, идущей от середины высоты пяточной кости к середине головки I плюсневой кости.
Кожа тыла стопы тонкая и подвижная. Подкожная клетчатка тыла стопы рыхлая, бедна жировой тканью. В ней легко скапливается отечная жидкость. В подкожной клетчатке тыла стопы дистально находится тыльная венозная дуга, arcus venosus dorsalis pedis, собирающая кровь из вен межплюсневых промежутков.
Она связана анастомозами с тыльной венозной сетью стопы, rete venosum dorsale pedis. Тыльная венозная сеть стопы служит истоком для v. saphena parva, идущей по наружному краю стопы, и для v. saphena magna, которая идет к передней поверхности медиальной лодыжки. Глубже вен располагаются нервы: медиально — ветви n.
saphenus, доходящие до середины внутреннего края стопы; лате-рально — ветви n. surahs, иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца. Большую часть кожи тыла стопы иннервируют ветви n. fibularis (peroneus) superficialis, внутреннюю поверхность листал ьной половины стопы и I пальца — медиальный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis medialis.
Соприкасающиеся поверхности II—III, III—IV пальцев ин-нервирует промежуточный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis intermedius. Соприкасающиеся стороны IV и V пальцев иннервирует латеральный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis lateralis из n. suralis (рис.). Ветви n.
fibularis (peroneus) profundus иннервируют кожу соприкасающихся поверхностей I и II пальцев. Фасция на тыле стопы является продолжением fascia cruris. Между листками собственной фасции заьспючены сухожилия длинных разгибателей и передней болынеберцовой мышцы. По сторонам фасция прикрепляется к I и V плюсневым костям, образуя тыльное подфасциальное пространство.
Глубокой (нижней) стенкой пространства является глубокая фасция, покрывающая плюсневые кости и тыльные межкостные мышцы. Сухожилия длинных разгибателей пальцев и передней болынеберцовой мышцы окружены синовиальными влагалищами, дистальная граница которых находится на уровне предплюсне-плюсневых суставов.
Проксимальная граница находится на передней поверхности области голеностопного сустава, чуть выше верхнего удерживателя сухожилий. В подфасциальном цространстве тыла стопы лежат короткие разгибатели пальцев, mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis, а также сосуды и нервы (рис). Тыльная артерия стопы, a.
dorsalis pedis, лежит в одном слое с короткими разгибателями. На уровне ладьевидной кости (определяется по ее бугристости на внутреннем крае стопы) тыльная артерия стопы лежит латерально от сухожилия m. extensoris hallucis longus. Здесь она не покрыта мышцами и сухожилиями, поэтому можно пальпировать ее пульсацию.
На уровне предплюсны от тыльной артерии стопы в медиальную сторону отходит несколько небольших медиальных предплюсневых артерий, а в латеральную — довольно крупная латеральная предплюсневая артерия, a. tarsalis (tarsea) lateralis. Конечная ветвь a.
tarsalis lateralis у латерального края короткого разгибателя анастомозирует с прободающей ветвью малоберцовой артерии и участвует в образовании латеральной лодыжковой сети, rete malleolare laterale. Дистальные ветви анастомозируют с дугообразной артерией на уровне бугристости V плюсневой кости. Дугообразная артерия, a. arcuata, отходит от a.
dorsalis pedis на уровне предплюсне-плюсневых суставов в латеральную сторону. От нее отходят тыльные плюсневые артерии, аа. metatarsals (metatarseae) dorsales, а от них — тыльные пальцевые артерии, аа. digitales dorsales. Продолжением основного ствола тыльной артерии стопы является первая тыльная плюсневая артерия, a.
metatarsalis I, которая идет к первому межпальцевому промежутку. Вторая концевая ветвь тыльной артерии стопы — глубокая подошвенная артерия, a. (ramus) plantaris profunda, проникает через мышцы первого межплюсневого промежутка на подошву, где анастомозирует с латеральной подошвенной артерией, a. plantaris lateralis (от a. tibialis posterior). N. fibularis (peroneus) profundus на тыле стопы располагается кнутри от артерии. На уровне межлодыжковой линии он отдает двигательную ветвь к коротким разгибателям пальцев, идущую вместе с латеральной предплюсневой артерией.
Внешние ориентиры подошвы
На подошвенной поверхности стопы можно видеть продольный и два поперечных свода. Латеральная часть продольного свода образована пяточной, кубовидной и IV—V плюсневыми костями; медиальная часть (рессорная) продольного свода состоит из таранной, ладьевидной, трех клиновидных и I—III плюсневых костей.
Из связок в укреплении свода стопы решающую роль играет lig. plantare longum — длинная подошвенная связка. Она начинается от нижней поверхности пяточной кости, тянется вперед и прикрепляется глубокими волокнами к tuberositas ossis cuboidei и поверхностными — к основанию плюсневых костей.
Перекидываясь через sulcus ossis cuboidei, длинная подошвенная связка превращает этот желоб в костно-фиброзный канал, через который проходит сухожилие m. fibularis (peroneus) longus. Рис. Отпечатки подошвы (правый крайний — при плоской стопе). Дистальный поперечный свод образован плюсневыми костями и укреплен поперечной головкой m.
adductor hallucis; проксимальный поперечный свод образован костями предплюсны и укреплен сухожилиями m. tibialis posterior и m. fibularis (peroneus) longus. При ослаблении укрепляющего аппарата свод опускается, стопа уплощается, в результате чего развивается плоскостопие как патологическое явление (рис). Рис.
Проекции латерального и медиального подошвенных пучков. Проекция латерального сосудисто-нервного пучка на кожу Проекция латерального сосудисто-нервного пучка и межмышечной перегородки соответствует линии от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки лодыжек) к четвертому межпальцевому промежутку.
Медиальный пучок проецируется по линии, проведенной от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку (рис.).
Кожа подошвы малоподвижна, утолщена, особенно на пяточном бугре, головках плюсневых костей и по латеральному краю стопы. Она прочно связана соединительнотканными перегородками с подошвенным апоневрозом. Иннервация кожи показана на рис. Подкожная клетчатка подошвы плотная и имеет ячеистое строение.
Этот слой особенно развит над пяточной костью и над плюснефаланговыми суставами: его толщина здесь достигает 1,0—1,5 см. Поверхностной фасции подошвенной поверхности стопы нет. Подошвенный апоневроз. Фасциальные ложа подошвы. Подошвенный апоневроз, aponeurosis plantaris, в среднем отделе подошвы представляет собой утолщенную собственную фасцию.
По сторонам от него фасция становится тоньше и прикрепляется к костям предплюсны, а дистальнее — к I и V плюсневым костям. Подошвенный апоневроз имеет особенно плотное строение в области предплюсны, где от него начинается часть волокон короткого сгибателя пальцев. В области плюсны апоневроз расщепляется на 4—5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибателей пальцев.
Как и на ладони, в дистальном отделе эти ножки связаны между собой поперечными пучками, fasciculi transversi, ограничивающими комиссуральные отверстия. Комиссуральные отверстия заполнены жировой клетчаткой, здесь расположены сухожилия червеобразных мышц и выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn. digitales plantares communes.
Через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со средним фасциальным ложем подошвы. Медиальная и латеральная фасциальные межмышечные перегородки, отходящие от краев подошвенного апоневроза, разделяют подапоневротическое пространство подошвы на три фасииальных ложа: медиальное (ложе мышц I пальца), среднее и латеральное (ложе мышц V пальца).
Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям, латеральная — к длинной связке подошвы и к V плюсневой кости (рис.). Среднее фасциальное ложе подошвы Нижняя стенка среднего фасциального ложа образована подошвенным апоневрозом.
Верхняя стенка среднего фасциального ложа в предплюсневой области образована длинной связкой подошвы и костями предплюсны, в плюсневой области — глубокой фасцией, покрывающей подошвенные межкостные мышцы. Боковыми стенками среднего фасциального ложа являются медиальная и латеральная межмышечные перегородки.
Топографическая анатомия фасциальных футляров мышц, сосудов и нервов
История изучения фасциальных футляров мышц, сосудов и нервов начинается с работ гениального русского хирурга и топографоанатома Н.И. Пирогова, который на основании исследования распилов замороженных трупов выявил топографоанатомические закономерности строения сосудистых фасциальных влагалищ, сведенные им в три закона:
- Все магистральные сосуды и нервы имеют соединительно-тканные влагалища.
- На поперечном срезе конечности эти влагалища имеют форму трехгранной призмы, одна из стенок которой одновременно является задней стенкой фасциального влагалища мышцы.
- Вершина сосудистого влагалища прямо или косвенно связана с костью.
Практическое значение этих законов:
- Наличие сосудистого фасциального футляра следует учитывать при операции обнажении сосудов при их проекции. При перевязке сосуда нельзя накладывать лигатуру, пока не вскрыт его фасциальный футляр.
- Наличие смежной стенки между мышечным и сосудистым фасциальными футлярами следует учитывать при проведении внепроекционного доступа к сосудам конечности.
- При ранении сосуда края его фасциального футляра, заворачиваясь внутрь, могут способствовать самопроизвольной остановке кровотечения.
Уплотнение собственных фасций мышечных групп ведет к образованию апоневрозов. Апоневроз удерживает мышцы в определенном положении, определяет боковое сопротивление и увеличивает опору и силу мышц. П.Ф.
Лесгафт писал, что «апоневроз настолько самостоятельный орган, насколько самостоятельна кость, которая составляет твердую и крепкую стойку человеческого тела, а гибкое его продолжение составляет фасция».
Фасциальные образования следует рассматривать как мягкий, гибкий остов человеческого тела, дополняющий костный остов, играющий опорную роль. Поэтому его назвали мягким скелетом человеческого тела.
Фасциальные ложа ладони
На ладонной поверхности кисти поверхностный ладонный апоневроз отдает фасциальные перегородки к III и V пястным костям и образует три фасциальных ложа ладони:
- Внутреннее (медиальное) ложе — hypothenar — содержит три мышцы пятого пальца и короткий сгибатель кисти. Сюда входят ветви локтевого нерва и локтевой артерии.
- Наружное (латеральное) ложе — thenar — содержит четыре мышцы большого пальца. В нем проходит также сухожилие длинного сгибателя большого пальца и ветви срединного нерва. Среди мышц тенара в функциональном отношении наиболее важна m. opponens policis, обеспечивающая противопоставление пальцев, т.е. хватательную функцию кисти. Денервация этой мышцы или ее повреждение могут привести к потере трудоспособности до 50-60% по разным специальностям. В связи с этим здесь выделена так называемая «опасная зона» ладони (Канавела), где нельзя делать разрезы. Одну линию, проводим строго поперек ладони на уровне1-го пястно-фалангового сустава, 2-ю линию — от проекции сочленения ладьевиной кости запястья с костью трапецией до медиальной части 5-го пястно-фалангового сустава, 3-ю линию — от соединения 1-й пястной кости с костями запястья до межпальцевой перегородки между 3-им и 4-м пальцами. Все, что ограничено этими линиями — зона Канавела.
- Срединное фасциальное ложе ладони ограничено с боков отрогами ладонного апоневроза, спереди самим апоневрозом, сзади глубокой фасцией ладони. В нем располагается поверхностная ладонная артериальная дуга, сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, окруженные синовиальными влагалищами. Через запястный канал клетчатка этого фасциального ложа переходит в клетчаточное пространство Пирогова-Парона. Кроме поверхностного срединного ладонного клетчаточного пространства имеется глубокое — под сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, которые по ходу червеобразных мышц сообщается с тыльным подапоневротическим пространством.
Загрузка...
