Доступы к почкам и мочеточникам. Разрез Фёдорова. Разрез Бергманна. Разрез по Пирогову.

6871

Рис.1. Положение больного — на спине, ягодицы расположены горизонтально, плечи повернуты на 30-40° Положение больного — на спине, ягодицы расположены горизонтально, плечи повернуты на 30-40°. Детям под крестец подкладывают плотный валик, взрослым валик кладут под лопатки, а переразгибание тела в пояснице обеспечивают, придавая соответствующее положение операционному столу. Разрез кожи. Разрез начинают от передней срединной линии, на уровне границы верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка. Разрез продолжают по кривой, огибающей нижний край X ребра (штриховой пунктир), до переднего конца XI ребра (на уровне передней подмышечной линии; точечный пунктир). Доступы к почкам и мочеточникам. Разрез Фёдорова. Разрез Бергманна. Разрез по Пирогову. Рис.2. Коротким разрезом в глубине раны рассекают латеральный край передней стенки влагалища прямой мышцы живота Коротким разрезом в глубине раны рассекают латеральный край передней стенки влагалища прямой мышцы живота и наружную косую мышцу живота. Если необходимо рассечь прямую мышцу живота, предварительно выделяют, пересекают и перевязывают верхнюю надчревную артерию, которая проходит под этой мышцей. Доступы к почкам и мочеточникам. Разрез Фёдорова. Разрез Бергманна. Разрез по Пирогову. Рис.3. Рассекают или тупо расслаивают по ходу волокон внутреннюю косую мышцу живота Рассекают или тупо расслаивают по ходу волокон внутреннюю косую мышцу живота, затем расслаивают поперечную мышцу живота, начиная с наиболее латерально расположенной точки, поскольку в этом месте брюшина не так плотно сращена с поперечной фасцией. Рассекают поперечную фасцию на всем протяжении разреза, в том числе в области ее сращения с влагалищем прямой мышцы живота. Тупо отслаивают брюшину, расположенную ниже, а затем — выше разреза. Для получения более широкого доступа можно рассечь влагалище контралатеральной прямой мышцы живота, продолжить разрез на боковую стенку на стороне операции или на противоположную сторону, как при расширенной верхней поперечной лапаротомии (разрез «шеврон») Доступы к почкам и мочеточникам. Разрез Фёдорова. Разрез Бергманна. Разрез по Пирогову. Рис.4. Тупо отделяют брюшину от прилегающих тканей, сначала до латерального края поясничной мышцы Тупо отделяют брюшину от прилегающих тканей, сначала до латерального края поясничной мышцы, а затем — выше и ниже этого уровня. Брюшина довольно плотно сращена с подлежащими тканями, поэтому, чтобы не повредить ее, следует пользоваться тупфером. В некоторых местах брюшину отделяют острым путем, используя ножницы. Далее рассекают поперечную фасцию кзади от влагалища прямой мышцы живота до нижнего края раны и затем, насколько возможно, — вниз, предварительно отслаивая брюшину. Доступ при переднем разрезе ограничен не мышцами, а поперечной фасцией, сращенной с брюшиной. Если отделить брюшину от поперечной фасции на несколько сантиметров в стороны от разреза, можно отвести ее вперед и получить доступ к задней поверхности почки. Доступы к почкам и мочеточникам. Разрез Фёдорова. Разрез Бергманна. Разрез по Пирогову. Рис.5. Рассекают почечную фасцию в области латерального края почки и отводят ее вперед. Рис.6. Отводят предпочечную фасцию вместе с брюшиной А. Отводят предпочечную фасцию вместе с брюшиной. Отделяют околопочечную клетчатку от почки, при этом оставляют позади-почечную ее часть, которая изолирует почку от задней стенки живота после завершения операции. Выделяют лоханку почки. Б. Выделяют переднюю поверхность почки и почечную ножку. Выполняют необходимые манипуляции на почке. Послойно ушивают рану, оставляя в ней дренажную трубку (обеспечивает отток воздуха, попавшего в рану), которую можно вывести через рану. Осложнения во время операции при этом доступе могут возникнуть при больших размерах верхнего полюса почки или при наличии рубцовых изменений в паранефральной клетчатке, однако риск осложнений можно уменьшить, если сначала выделить и взять на резиновые трубки-держалки почечную ножку. При возникновении кровотечения из добавочных сосудов для улучшения обзора разрез можно продолжить за срединную линию. При сдавлении ранорасширителем 10-го и 11-го межреберных нервов в послеоперационном периоде возможно появление временной гипостезии. Доступы к почкам и мочеточникам. Разрез Фёдорова. Разрез Бергманна. Разрез по Пирогову. Рис.7. Выполняют разрез отмеченный точечным пунктиром Выполняют разрез отмеченный точечным пунктиром. Тупо расслаивают вдоль волокон наружную косую и поперечную мышцы живота. Обнажив брюшину, рассекают ее по линии кожного разреза, проводят ревизию печени, восходящей ободочной кишки и большого сальника, покрывающего поперечную ободочную кишку. Доступы к почкам и мочеточникам. Разрез Фёдорова. Разрез Бергманна. Разрез по Пирогову. Рис.8. Операция на правой почке. А. Обнажить ворота правой почки можно с помощью приема Кохера, для этого рассекают брюшину латеральнее нисходящей части двенадцатиперстной кишки (пункгир). Этот разрез позволяет обнажить нижнюю полую и правую почечную вены, располагающиеся позади воротной вены.

Б. Выделяют правую яичковую (яичниковую) вену, впадающую в нижнюю полую вену на ее переднебоковой поверхности, добавочные полюсные вены почки и относительно крупную надпочечниковую вену, впадающую в нижнюю полую по заднебоковой ее поверхности на 4-6 см выше почечной вены.

Доступы к почкам и мочеточникам. Разрез Фёдорова. Разрез Бергманна. Разрез по Пирогову. Рис.9. Операция на левой почке. А. Для доступа к воротам левой почки вертикально рассекают пристеночную брюшину книзу от связки Трейтца вблизи восходящей части двенадцатиперстной кишки, что позволяет обнажить переднюю поверхность аорты. Б. Выделяют левую почечную вену, лежащую на аорте, левую яичковую (яичниковую) артерию, а также нижние брыжеечные сосуды. Доступы к почкам и мочеточникам. Разрез Фёдорова. Разрез Бергманна. Разрез по Пирогову. Рис.10. Положение больного — на спине, туловище несколько повернуто в противоположную сторону А. Положение больного — на спине, туловище несколько повернуто в противоположную сторону. Разрез передний подреберный (п. 1-6). Б. Рассекают желудочно-ободочную связку (часть большого сальника), проникая в сальниковую сумку, ограниченную сзади поджелудочной железой, спереди — желудком. Рис.11. Поперечную ободочную кишку отводят книзу Поперечную ободочную кишку отводят книзу, после чего под поджелудочной железой рассекают брюшину и, пересекая селезеночно-ободочную и почечно-ободочную связки, обнажают ворота левой почки. Перед ушиванием раны устанавливают дренажные трубки, которые можно вывести через основной разрез или через контр апертуру. При чрезбрюшинном доступе нет необходимости в ушивании брюшины позади ободочной кишки. Для ушивания брюшины и влагалища прямой мышцы живота применяют непрерывный шов из рассасывающегося материала. Сближают волокна поперечной и внутренней косой мышц живота узловыми швами из рассасывающейся нити. Ушивают фасцию наружной косой мышцы живота и переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Далее накладывают швы на подкожную жировую клетчатку и кожу. Передний подреберный доступ широко используют в общей хирургии (в настоящее время несколько реже в связи с распространением эндоскопической холецистэктомии) и относительно редко — в урологии. В своей практике я использую передний подреберный разрез (на рисунке отмечен штриховым пунктиром, п. 1) для внебрюшинного доступа и лоскутный разрез (отмечен точечным пунктиром) для чрезбрюшинного доступа. Передний внебрюшинный доступ обеспечивает ограниченный обзор, поэтому его можно использовать для пиелопластики, пиелолитотомии, марсупиализации кист почек, нефрэктомии в несложных ситуациях. Показания к оперативным вмешательствам при кистах почек и нефролитиазе за последние годы значительно сузились, соответственно уменьшилось и число операций с использованием переднего внебрюшинного доступа. Однако в некоторых ситуациях предпочтительно использовать именно этот доступ из-за его меньшей травматичности. Прямую мышцу живота, как правило, удается отвести медиально, не рассекая ее; поперечная мышца живота, как и внутренняя косая мышца, легко расслаивается по ходу волокон. В связи с этим в послеоперационном периоде боль менее выражена, чем при поясничном доступе. При чрезбрюшинном доступе я использую другую методику. По этой методике разрез выполняют по белой линии от мечевидного отростка до уровня выше пупка на 1 см, горизонтальный разрез начинают на расстоянии 0,5-1 см от пупка и продолжают до XII ребра (на рисунке отмечен точечным пунктиром, п. 1). Прямую мышцу живота пересекают, волокна косых и поперечной мышц расслаивают на большем протяжении, чем при подреберном разрезе. Однако этот доступ обеспечивает лучший обзор, образовавшийся лоскут легко отводится, проведение оперативного вмешательства значительно облегчается. При тщательном соблюдении техники операции, как правило, не наблюдается послеоперационных грыж. Основные показания к чрезбрюшинному доступу: радикальная нефрэктомия при почечно-клеточном рже (в том числе с регионарной лимфаденэктомией). Этот доступ следует использовать в ситуациях, требующих хорошего обзора почечных сосудов, например для удаления прежде оперированной почки. Дня обеспечения более широкого доступа к воротам левой почки предпочитаю рассекать связку Трейтца. При необходимости можно пересечь и нижнюю брыжеечную вену. Доступ через брыжейку ободочной кишки и сальниковую сумку используется редко: при высоком расположении почечной артерии или при наличии добавочной артерии к верхнему полюсу почки. Иногда этот доступ применяют при вмешательствах на левом надпочечнике. В настоящее время для операций на надпочечнике предпочитают использовать лапароскопические методики или минимально инвазивные забрюшинные доступы. При чрезбрюшинном доступе, особенно через брыжейку поперечной ободочной кишки, выделяя левую почку, следует опасаться повреждения хвоста поджелудочной железы. Меры предосторожности: необходимо следить за положением крючков, подложить под них салфетки, избегать сильной тракции. Сначала следует перевязывать почечную артерию и лишь затем — вену. Правую почечную артерию можно перевязать в промежутке между аортой и нижней полой веной. Это особенно удобно при проведении регионарной лимфаденэктомии, при которой выделение артерии в этом промежутке обязательно. Не следует одновременно с правой почечной артерией выделять почечную вену, которая располагается над ней, также при этом можно повредить ее или нижнюю полую вену. Это можно сделать после перевязки и пересечения артерии. Положение больного — с переразгибанием в пояснице и несколько повернутым в противоположную сторону туловищем. Разрез. Сделав поперечный подреберный разрез «шеврон», осматривают органы брюшной полости. Разрез продолжают по одиннадцатому межреберью до задней подмышечной линии, как при межреберном разрезе (над XII ребром). При необходимости сзади мобилизуют диафрагму и плевру. Брюшину ушивают непрерывным швом рассасывающейся нитью, наружную и внутреннюю косые мышцы и их апоневрозы, а также влагалище прямой мышцы живота узловыми швами нейлоновой нитью 1-0. Разрез применяют при удалении опухолей надпочечника и больших размерах опухоли при почечно-клеточном рже. Обычно этот разрез, обеспечивающий широкий обзор, используется при пересадке печени и для взятия органов с целью трансплантации. Положение больного — на спине с разведенными в стороны руками. Дуга ретрактора Оливера закрепляется на 10 см выше уровня подбородка. Разрез. Двусторонний подреберный разрез производят на 2 пальца ниже реберной дуги, на стороне операции его продолжают до средней подмышечной линии. По срединной линии разрез продолжают кверху до мечевидного отростка; войдя в брюшную полость, продолжают рассекать ткани электроножом. Крьиья ретржтора Оливера заводят под край реберной дуги, прикрепляют их к ранее установленной дуге и отводят кверху грудную клетку. Кроме того, верхнюю рукоятку ретржтора прикрепляют к столу ниже подставки для руки, а нижнюю рукоятку — выше уровня паха. Хинман Ф.

Читайте также:  Миг 400 - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 400 мг) препарата для лечения головной и зубной боли и снижения температуры у взрослых, детей и при беременности

Опубликовал Константин Моканов

  • Ампутация полового члена Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции х�… Оперативная урология
  • Мочеточниковые стенты Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверх�… Оперативная урология
  • Иссечение крайней плоти (обрезание) Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получе… Оперативная урология
  • Операции при перекруте яичка Следует предупредить больного или его родственников о возможности утраты яичка. Желательно выполнить УЗИ, но откладывать операцию ради этого исследования нельзя… Оперативная урология
  • Меатотомия Для обезболивания при меатотомии мы обычно используем крем Elma. Думаю, многие читатели перейдут на такой способ анестезии. Оперативная урология
  • Основы лапароскопии Уролог, занимающийся лапароскопией, должен пройти специальную подготовку. Труден путь к освоению лапароскопических операций, но, овладев базовой техникой, вы може… Оперативная урология
  • Уретероилеостомия (операция Бриккера [Bricker]) Из-за высокого риска осложнений, связанных со стомой, операцию Бриккера редко выполняют для первичного отведения мочи. Обычно сначала формируют уретерокутанеосто… Оперативная урология

Алгоритмы оперативных доступов — Воробьев А.А

24/10/2016 06:30

Доступы к почкам и мочеточникам. Разрез Фёдорова. Разрез Бергманна. Разрез по Пирогову.Год выпуска: 2015

Автор: Воробьев А.А.

  • Жанр: Хирургия
  • Формат: DjVu
  • Качество: Отсканированные страницы

Описание: На протяжении 5 лет с момента первого издания книги авторы получили множество положительных и критических отзывов, которые постарались учесть в новом издании «Алгоритмов». При этом мы прежде всего руководствовались практической значимостью издания. Последовательность действий хирурга при выполнении оперативного доступа, в отличие от оперативного приема и завершающего этапа операции, всегда прогнозируема. Крайне важно не только знать последовательность манипуляций в данный момент операции, но и представлять анатомическое строение той области, где предстоит вмешательство. В нашем пособии мы постарались объединить эти два важных фактора успешного выполнения доступа в единое целое.Все оперативные доступы сгруппированы нами по топографо-анатомическому принципу, т. е. по областям предполагаемого вмешательства. Названия доступа, показания к его использованию, положение больного на операционном столе и технику выполнения мы постарались изложить максимально близко к первоисточникам. Все топографо-анатомические структуры, с которыми хирург вступает во взаимодействие, изложены последовательно по ходу операции в соответствии с действующей международной анатомической терминологией. В ряде случаев нами выделялись зоны, манипуляции в которых сопряжены с риском повреждения важных анатомических образований. Второе издание дополнено целым рядом современных оперативных доступов, получивших широкое распространение за последние годы в России и за рубежом. Доступы 7.8, 9.14 и 10.18 представлены в авторском описании. Все рисунки, за исключением «доступа Буяльского», взятого нами из первоисточника XIX века, оригинальны и расположены с учетом положения больного на операционном столе.Предисловие к книге оставили прежним из уважения к памяти Великого Хирурга современности В. Д. Федорова.

Надеемся, что второе издание книги также будет популярным и важным для студентов, интернов и клинических ординаторов хирургического профиля и для практикующих хирургов.

Содержание книги

  1. Доступ к передней черепной ямке по Донди
  2. Доступ к передней черепной ямке по Егорову
  3. Доступ к теменной доле мозга
  4. Доступ к средней черепной ямке
  5. Доступ к затылочной доле мозга
  6. Доступ к задней черепной ямке по Кушингу с модификацией Поленова
  7. Доступ к задней черепной ямке поперечным разрезом по Денди
  8. Доступ к задней черепной ямке срединным разрезом Наффцигера-Тоуна
  9. Доступ к задней черепной ямке срединным разрезом с выкраиванием мышечно-надкостничного ромба по И.С. Бабчину
  10. Доступ к задней черепной ямке по 3. И. Геймановичу
  11. Доступ к задней черепной ямке по Б. Г. Егорову
  12. Птериональный доступ
  13. Гемикраниэктомия разрезом по типу «Trauma flap»
  14. Ретросигмовидный доступ
  15. Доступ к околоушной железе
  16. Доступ при экстирпации околоушной железы
  17. Доступ при экстирпации опухолей, которые невозможно удалить через ротовую полость
  18. Доступ при трепанации сосцевидного отростка
  19. Доступ для вскрытия глубокой флегмоны височной области
  20. Доступ для вскрытия межапоневротической флегмоны височной области
  21. Доступ для вскрытия подапоневротической флегмоны височной области
  22. Доступ для вскрытия поверхностной флегмоны височной области
  23. Доступ для вскрытия флегмоны поджевательного пространства
  24. Доступ для вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства
  1. Нижнесрединный доступ
  2. Косопродольный разрез Буркхардта
  3. Переднешейный дугообразный «косметический» разрез Кохера
  4. Переднебоковой доступ де Кервена
  5. Переднешейный доступ Кюттнера
  6. Скобообразный доступ Р. И. Венгловского
  7. Доступ Н. А. Карпова
  8. Т-образный доступ Института онкологии (А. И. Ракова и Р. И. Вагнера)
  9. Нижнесрединный угловой доступ В. И. Кушхабиева
  10. Якореобразный доступ к органам шеи
  11. Переднешейный скобообразный доступ
  12. Боковой нижнеугловой доступ
  13. Задний боковой нижний угловой доступ
  14. Задний боковой надтрапециевидный угловой доступ
  15. Доступ для расширенной лимфодиссекции
    • Доступ Якубовича-Пуссепа
    • Нижний доступ Рихтера
    • Доступ Добровольской
    • Доступ к плечевому сплетению Созон-Ярошевича
    • Доступ Лексера
    • Доступ Рейха
    • Переднемедиальный доступ Олье-Гютера
    • Латеральный доступ Лангенбека
    • Передний крючкообразный доступ
    • Эполетообразный доступ
    • Передний П-образный доступ
    • Классический доступ Кохера с модификацией Аббота к плечевому суставу
    • Доступ к подкрыльцовой артерии и вене
    • Доступ к плечевой артерии
    • Задний доступ Лангенбека к локтевому суставу
    • Дугообразный доступ Мэрфи-Лексера
    • Штыкообразный доступ Олье
    • Медиальный доступ к локтевому суставу
    • Доступы к лучевой и локтевой артериям
    • Доступ к пространству Пирогова-Парона по Войно-Ясенецкому
    • Тыльный доступ к лучезапястному сустав
    • Ладонный доступ при контрактуре Дюпюитрена
    • Доступ к лучевой стороне лучезапястного сустава
    • Доступ к локтевой стороне лучезапястного сустава — доступ Даррача
    • Тыльный овальный доступ к лучезапястному суставу
    • Доступы Кеневела
    • Доступы при сухожильных панарициях и тенобурситах
    • Доступы при флегмонах кисти
    • Доступ при сухожильной пластике по Дуброву
    • Доступ при сухожильной пластике по Беннелу
    • Доступ при сухожильной пластике по Лексеру
    • Доступ Л. Г. Богуша
    • П-образный доступ Ю. Ю. Джанелидзе
    • Доступ И. С. Колесникова
    • Переднебоковой доступ П. А. Куприянова
    • Доступ А. В. Мельникова
    • Доступ Ф. Г. Углова
    • Угловой трансмежреберный доступ
    • Межреберный доступ через II или III межреберье с резекцией ребра
    • Угловой разрез А. Н. Бакулева
    • Заднебоковой чресплевральный доступ Н. А. Яковлева-Н. В. Антелавы
    • Заднебоковой Т-образный доступ к нижней доле легкого
    • Заднебоковой трансплевральный доступ
    • Переднебоковой доступ А. Н. Бакулева
    • Продольная (срединная) стернотомия (доступ Милтона)
    • Языкообразный доступ
    • Переднешейный верхнеугловой доступ
    • Заднесрединный доступ
    • Доступ Буркхарта
    • Доступ Чайна
    • Передний скобообразный доступ
    • Заднебоковой нижнеугловой доступ
    • Переднебоковой Т-образный доступ к шейно-грудному отделу позвоночника
    1. Доступ А. Н. Бакулева
    2. Передний трансторакальный доступ через III межреберье
    3. Доступ Менара
    4. Доступ Кохера
    5. Доступ П. Г. Корнева
    6. Заднебоковой доступ П. А. Куприянова-Б. Э. Линберга
    7. Заднебоковой комбинированный доступ
    8. Задний П-образный паравертебральный доступ
    9. Доступ Н. И. Хвисюка
    10. Заднебоковой экстраплевральный ретроперитонеальный угловой доступ
    • Передний реберно-паховый экстраперитонеальный доступ В. Д. Чаклина
    • Переднебрюшной доступ по Мюллеру (нижнесрединная лапаротомия)
    • Доступ Вертгеймера и Боннио
    • Заднебоковой надгребешковый доступ А. Коржа
  1. Левосторонний трансректальный доступ Прикеля
  2. Надлобковый экстраперитонеальный доступ Кея
  3. Нижнесрединный доступ по Райфершайду (Фишера, Мюллера) (нижняя срединная лапаротомия)
  4. Параректальный доступ Лаусона-Тета (параректальная лапаротомия)
  5. Параректальный доступ Леннандера-Добротворского
  6. Правый парамедианный доступ Ганса (парамедианная лапаротомия)
  7. Срединный доступ по Райфершайду (верхняя срединная лапаротомия, продольная срединная лапаротомия)
  8. Среднесрединный доступ по Райфершайду (среднесрединная лапаротомия)
  9. Правый трансректальный доступ по С. И. Спасокукоцкому (трансректальный доступ О. Э. Гаген-Торна, трансректальная лапаротомия)
  10. Доступ А. Г. Коневского
  11. Дугообразный доступ Пфанненштиля
  12. Поперечный доступ Шпренгеля (верхняя поперечная лапаротомия)
  13. Верхний боковой переменный доступ
  14. Доступ Лериша-Фонтэна
  15. Доступ А. И. Лоббока-И. П. Шаповалова
  16. Доступ Н. И. Пирогова
  17. Доступ А. П. Фрумкина
  18. Реберно-паховый доступ В. Д. Чаклина
  19. Дугообразный доступ Рубена-Кера
  20. Косой доступ Прибрама
  21. Косопоперечный доступ В. Р. Брайцева
  22. Косопоперечный доступ Госсе
  23. Косопоперечный доступ Кохера
  24. Косопоперечный доступ С. П. Федорова
  25. Левосторонний косопоперечный доступ Прикеля, Черни-Кера
  26. Переднебрюшной доступ Вертгеймера-Боннио
  27. Нижний боковой косопеременный доступ по Волковичу, Дьяконову, Мак-Бурнею
  28. Срединно-боковой переменный доступ
  29. Торакоабдоминальный доступ Ф. Г. Углова
  30. Латерально-угловой доступ Шпренгеля
  31. Волнообразный доступ Кера
  32. Комбинированный доступ Г. Ф. Николаева (Лежара, Райфершайда)
  33. Угловой доступ Кауша
  34. Лоскутный доступ Бруншвига-2
  35. Лоскутный доступ Бруншвига-Тунга
  36. Лоскутный доступ Лангенбуха
  37. Лоскутный доступ Лежара-Уайпла
  38. Трехлучевой доступ
  39. Парамедиальный доступ Риделя
  40. Полуякореобразный доступ
  41. Расширенный косой доступ Бивена
  42. Расширенный косой доступ Кера, Кёрте, Мейо-Робсона
  43. Расширенный косой доступ Кауша
  44. Торакоабдоминальный доступ Киршнера
  45. Торакоабдоминальный доступ Киршнера, Тринкера
  46. Торакоабдоминальный доступ Кюнео
  47. Торакоабдоминальный доступ Райфершайда-1
  48. Торакоабдоминальный доступ Райфершайда-2
  49. Торакоабдоминальный доступ Райфершайда-3
  50. Углообразный доступ Рио-Бранко
  51. Углообразный доступ Черни
  52. Якореобразный доступ
  1. Пункционные доступы для лапароцентеза. Точки Калька
  2. Пункционные доступы при лапароскопической аппендэктомии
  3. Пункционные доступы к мочевому пузырю при лапароскопических операциях
  4. Пункционные доступы при лапароскопической операции по поводу варикоцеле, брюшного крипторхизма
  5. Пункционные доступы к почке при лапароскопической нефрэктомии
  6. Пункционные доступы при лапароскопической уретеролитотомии
  7. Пункционные доступы к органам малого таза при лапароскопических операциях
  8. Лапароскопический ретроперитонеальный доступ к правой почечной и нижней полой вене по Перлину
  9. Пункционные доступы при классической лапароскопической холецистэктомии
  10. Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия
  11. Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия с троакарной поддержкой
  12. Комбинированная минилапароскопическая холецистэктомия
  13. Пункционные доступы при лапароскопическом грыжесечении трансабдоминальным способом
  14. Пункционные доступы при лапароскопическом экстраперитонеальном грыжесечении по Мак-Кернану-Лоусу
  15. Пункционные доступы к диафрагме при лапароскопических операциях
  16. Пункционные доступы при лапароскопической ваготомии
  17. Пункционные доступы к правой половине ободочной кишки при лапароскопических операциях (вариант 1)
  18. Пункционные доступы к правой половине ободочной кишки при лапароскопических операциях (вариант 2)
  19. Пункционные доступы к левой половине ободочной, сигмовидной и прямой кишкам при лапароскопических операциях
  20. Пункционные доступы к брюшному отделу аорты. Трансперитонеальный позадиободочный доступ
  21. Пункционные доступы к брюшному отделу аорты. Трансперитонеальный позадипочечный доступ
  22. Пункционные доступы к брюшному отделу аорты. Трансперитонеальный прямой доступ
  23. Пункционные доступы к брюшному отделу аорты. Ретроперитонеальный доступ
  24. Пункционные доступы к поясничному отделу симпатического ствола. Трансперитонеальный прямой доступ
  25. Пункционные доступы к поясничному отделу симпатического ствола. Ретроперитонеальный доступ
  26. Пункционные доступы к поясничному отделу симпатического ствола. Трансперитонеальный позадиободочный доступ
  27. Пункционные доступы к инфраренальному отдел> нижней полой вены. Трансперитонеальный позадиободочный доступ
  28. Пункционные доступы к инфраренальному отделу нижней полой вены. Доступ В. И. Ревякина
Читайте также:  Клопидекс таблетки 75 мг - инструкция по применению, формы выпуска, фармакологическое действие, аналоги и отзывы

Алгоритм оперативных доступов к забрюшинному пространству

  1. Доступ Бергмана-Израэля
  2. Доступ И. М. Деревянко
  3. Доступ Лериша-Фонтэна
  4. Доступ А. Г. Мирзамухамедова-Нагаматцу
  5. Доступ К. Т. Овнатаняна
  6. Доступ Пеана
  7. Доступ Н. И. Пирогова
  8. Доступ Симона
  9. Доступ С. П. Федорова к мочеточнику
  10. Доступ А. П. Фрумкина
  11. Доступ А. П. Цулукидзе
  12. Реберно-паховый доступ В. Д. Чаклина
  13. Заднелатеральный доступ И. П. Погорелко
  14. Заднемедиальный межмышечный доступ И. П. Погорелко
  15. Задний косопоперечный доступ с пересечением широчайшей мышцы спины И. П. Погорелко
  16. Передний межмышечный доступ И. П. Погорелко
  17. Переднебрюшной доступ Вертгеймера-Боннио
  18. Чрезбрюшинный (параректальный) доступ к почке

Алгоритмы оперативных доступов на промежности и тазе

  1. Доступ Ларги
  2. Доступ по Войно-Ясенецкому (Пикэ-Барденгайера)
  3. Бокаловидный доступ к крестцу
  4. Х-образный доступ к крестцу
  5. Билатеральный доступ Кромптона-Пирогова
  6. Доступ Буяльского
  7. Промежностный доступ для вскрытия позадипузырных абсцессов
  8. Промежностный разрез для вскрытия обширной флегмоны таза по Старикову-Войно-Ясенецкому
  9. Доступ в предпузырное клетчаточное пространство
  10. Доступ в пресакральное клетчаточное пространство
  11. Доступ в ишиоректальное пространство
  12. Разрез при пельвиоректальном абсцессе
  13. Разрез при перианальном (подкожном) абсцессе
  14. Доступ к мышцам промежности при ее анатомической реконструкции по Соловьеву

Алгоритмы оперативных доступов на нижней конечности

  1. Доступы на бедре
    • Доступ к бедренной артерии
    • Доступ Червякова
    • Внутритазовый доступ Чаклина
    • Доступ к тазобедренному суставу Матье-Вредену
    • Доступ к тазобедренному суставу по Мовшовичу
    • Доступ Мура-Джибсона-Каплана
    • Доступ Олье-Мэрфи-Лексера
    • Доступ по Гютеру
    • Доступ Смит-Петерсена
    • U-образный доступ к коленному суставу по Текстору
    • Доступ к коленному суставу по де Пальма
    • Переднемедиальный доступ к коленному суставу
    • Заднесрединный доступ к подколенной ямке
    • Доступ к коленному суставу по Пайеру
    • Поперечнокосой доступ
    • Доступ при обнажении a. tibialis anterior
    • Доступ при обнажении a. tibialis posterior
    • Медиальный доступ к большеберцовой кости для кортикотомии большеберцовой кости по А. С. Баринову
    • Медиальный доступ при вскрытии флегмон подошвы по Делорму-Войно-Ясенецкому
    • Срединный доступ при вскрытии флегмон подошвы по Делорму-Войно-Ясенецкому
    • Латеральный доступ при вскрытии флегмон подошвы по Войно-Ясенецкому
    • Доступ в глубокое мышечно-фасциальное влагалище стопы по Константину Лиарас, Войно-Ясенецкому
  1. Список литературы
  2. скачать учебник:
  3. Гости не могут просматривать скрытый текст. Для скачивания и просмотра книги необходимо зарегистрироваться на сайте

Хирургия

Вас заинтересуют так же следующие публикации

Хирургические доступы к забрюшинным органам и структурам при травме живота

По данным Федеральной службы государственной статистики травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин устойчиво занимают второе место в структуре заболеваемости населения Российской Федерации (86,2—91,7 на 1000 человек), уступая только болезням органов дыхания. Травма живота имеет место примерно у 8% пострадавших и у 20—40% из них приводит к образованию забрюшинного кровоизлияния. Таким образом, актуальность проблемы диагностики и лечения травматических забрюшинных кровоизлияний не вызывает сомнений.

Причиной образования забрюшинного кровоизлияния может быть повреждение крупных кровеносных сосудов и жизненно важных органов: абдоминального отдела пищевода, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и толстой кишки, поджелудочной железы, почек, надпочечников, мочеточников, мочевого пузыря, абдоминального отдела аорты и ее ветвей, нижней полой вены и ее притоков. Почти все исследователи [1, 2, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 16, 17, 20] считают ревизию раневого канала в забрюшинном пространстве абсолютно необходимой. Ревизия забрюшинного кровоизлияния при закрытой травме имеет и сторонников [3, 7], и противников [18]. Большинство авторов [9, 12, 14, 15, 19, 21] пропагандируют дифференцированный подход к ревизии.

Методы ревизии органов и структур забрюшинного пространства (за исключением приема Кохера) малоизвестны практическим хирургам. Выполнить ревизию органов и структур, расположенных выше или на уровне корня брыжейки поперечной ободочной кишки, т. е.

 тела и хвоста поджелудочной железы (особенно по задней поверхности), аорты и ее ветвей, нижней полой вены и ее притоков не просто. Особенно важен адекватный оперативный доступ при ранении, когда ревизию раневого канала необходимо выполнить по всей его длине.

Как правило, его рассечение производят в условиях ограниченного пространства, сложных топографоанатомических взаимоотношений и плохой визуализации структур на фоне забрюшинного кровоизлияния.

Читайте также:  Тоны сердца. Первый ( систолический ) тон сердца. Второй ( диастолический ) сердечный тон. Фонокардиограмма.

Мы используем три принципиально разных доступа в зависимости от локализации забрюшинного кровоизлияния.

1. Левосторонний доступ (прием Mattox [4]) применяем при локализации забрюшинного кровоизлияния слева от диафрагмы до корня брыжейки поперечной ободочной кишки.

Этот доступ дает возможность выделить и осмотреть аорту от диафрагмы до инфраренального отдела, чревный ствол, верхнюю брыжеечную и левую почечную артерии, селезенку, хвост и тело поджелудочной железы, нисходящую ободочную кишку, селезеночную артерию, левую почку и левый мочеточник. Схема левостороннего доступа представлена на рис. 1 (см. и далее).

Рис. 1. Схема левостороннего доступа. 1 — чревный ствол, 2 — верхняя брыжеечная артерия, 3 — левая почечная артерия. Стрелка — направление смещения органов.

Производим тотальную срединную лапаротомию. Рассекаем париетальную брюшину на 1—2 см латеральнее и вдоль нисходящей ободочной кишки и пересекаем диафрагмально-ободочную связку (линия рассечения брюшины на рис. 2, а маркирована бриллиантовым зеленым).

Тупым путем отделяем нисходящую ободочную кишку с питающими сосудами вместе с левой почкой, селезенкой, хвостом и частично телом поджелудочной железы в медиальном направлении (см. рис. 2, б). Мобилизацию названных выше органов продолжаем таким образом, чтобы вся забрюшинная клетчатка была отсепарована от мышц задней поверхности живота (см. рис. 2, в).

После этого постепенным разделением забрюшинной клетчатки в нижней части разреза в медиальном направлении выделяем аорту в инфраренальном отделе. Затем, продолжая диссекцию краниально вдоль левой и передней стенок аорты, выделяем левую почечную и верхнюю брыжеечную артерии, чревный ствол (см. рис. 2, г).

После разделения позадипочечной клетчатки полностью доступной осмотру становится левая почка и проксимальная часть левого мочеточника (см. рис. 2, д). Разделение парапанкреатической клетчатки позволяет осмотреть хвост и, частично, тело поджелудочной железы, а также дистальную часть селезеночной артерии (см. рис. 2, е).

Осторожная мобилизация заднелевой стенки брюшного отдела аорты позволяет выделить поясничные артерии. При таком доступе также доступны осмотру поясничная часть диафрагмы и мышцы задней брюшной стенки.

Рис. 2. Аутопсийные фотографии. Этапы выполнения левостороннего доступа (объяснение в тексте).

2. Правосторонний доступ (рис. 3) сочетает одновременное выполнение приема Кохера и мобилизации правой половины ободочной кишки. Применяем его при локализации забрюшинного кровоизлияния справа от диафрагмы до корня брыжейки тонкой кишки.

Этот прием делает доступным осмотру нижнюю полую вену от инфрагепатического отдела до подвздошных вен, правую почку и мочеточник, восходящую ободочную кишку, верхнегоризонтальную, нисходящую и частично нижнегоризонтальную часть ДПК, правую почечную и подвздошную артерию.

Рис. 3. Схема правостороннего доступа. Стрелки — направление смещения органов.

Производим верхнесредне-срединную лапаротомию. Рассекаем париетальную брюшину на 1—2 см латеральнее и вдоль восходящей ободочной кишки до уровня ее правого изгиба, затем разрез продлеваем краниально вдоль нисходящей части ДПК (прием Кохера).

Восходящую ободочную кишку и ДПК с головкой поджелудочной железы в едином блоке отводим медиально так, чтобы диссекция тканей проходила во фронтальной плоскости кпереди от правой почки и почечных сосудов.

Таким образом, верхнегоризонтальную, нисходящую и частично нижнегоризонтальную части ДПК, головку поджелудочной железы, восходящую ободочную кишку с питающими сосудами отводим медиально и кпереди.

При этом становятся доступными осмотру не только перечисленные выше органы, но и нижняя полая вена от инфрагепатического отдела до подвздошных вен, обе почечные вены, правая почка и мочеточник, правая общая подвздошная артерия (рис. 4).

Рис. 4. Аутопсийные фотографии. а — правосторонний доступ. Пунктиром обозначена линия разреза брюшины вдоль восходящей ободочной кишки, красная стрелка — слепая кишка, черная стрелка — восходящая ободочная кишка, синяя стрелка — двенадцатиперстная кишка; б — вид операционного поля после выполнения доступа.

3. Нижний доступ (рис. 5) применяем при локализации забрюшинного кровоизлияния в области тела поджелудочной железы, корня брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишки.

Этот доступ позволяет визуализировать нисходящую, нижнегоризонтальную, восходящую части ДПК.

 Также оказываются доступными осмотру и оперативному приему передняя и задняя поверхности головки и тела поджелудочной железы, аорта от устьев почечных артерий и нижняя полая вена.

Рис. 5. Схема нижнего доступа. а — начало, б — окончание.

После верхнесредне-срединной лапаротомии рассекаем париетальную брюшину на 1—2 см латеральнее слепой и восходящей ободочной кишок и параллельно им (рис. 6, а).

Затем разрезом париетальной брюшины огибаем снизу слепую кишку и продолжаем его краниально и влево вдоль корня брыжейки тонкой кишки (см. рис. 6, б).

Начиная со слепой кишки, отслаиваем ее и восходящую ободочную кишку с питающими их сосудами в медиальном и краниальном направлениях, а также брыжейку тонкой кишки (краниально).

Последовательно отделяем всю нижнегоризонтальную и восходящую части ДПК, головку и тело поджелудочной железы, нисходящую и верхнегоризонтальную части ДПК от задней стенки живота (см. рис. 6, в). Перечисленные выше органы отводим также краниально. Затем отделяем переднюю стенку нисходящей части ДПК от корня брыжейки поперечной ободочной кишки (см. рис. 6, г).

Рис. 6. Аутопсийные фотографии. Этапы выполнения нижнего доступа (объяснение в тексте).

Среди 166 пострадавших с проникающими колото-резаными ранениями живота, поступивших в Институт скорой помощи им. Н.В.

 Склифосовского, технические трудности отмечены у 3 (5,9%) из 51 пострадавшего с левосторонним латеральным забрюшинным кровоизлиянием, у 3 (7,7%) из 39 с нижнемедиальным, у 1 (8,3%) из 12 с верхнемедиальным, у 4 (10,8%) из 37 с правосторонним латеральным, у 1 (14,3%) из 7 с тазовым, у 4 (23,5%) из 17 с распространенным кровоизлиянием. Применение представленных доступов позволило выполнить полноценную ревизию, обнаружив все повреждения.

Приводим клинические наблюдения.

Больной Т., 28 лет, доставлен через 2 ч после травмы. При поступлении состояние средней тяжести. Вентиляционных и гемодинамических расстройств нет. Живот болезненный в левой половине, перитонеальные симптомы не определяются. Колото-резаная рана размером 30×8 мм в левой боковой области живота. При УЗИ обнаружены признаки большого левостороннего забрюшинного кровоизлияния.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесредне-срединная лапаротомия. В брюшной полости крови нет. Через брюшину в области левого брыжеечного синуса просвечивает кровоизлияние с пропитыванием (рис. 7, а).

Рис. 7. Операционные фотографии. а — левостороннее латеральное забрюшинное кровоизлияние; б — вид после левостороннего доступа, гематома левой большой поясничной мышцы; в — рана большой поясничной мышцы.

Пальпаторно левая большая поясничная мышца утолщена, диаметром в 1,5—2 раза больше правой. Выполнен левосторонний доступ. Обнаружена сквозная рана левой большой поясничной мышцы в горизонтальной плоскости строго слева направо размером 30×50×30 мм.

 Раневой канал и сама мышца пропитаны свертками крови, которые эвакуированы (см. рис. 7, б, в). Рана в брюшную полость не проникает, других повреждений нет. Рана мышцы промыта водным раствором хлоргексидина и ушита 8-образными швами нитью Vicryl 0.

 Операция закончена дренированием брюшной полости и ушиванием лапаротомной раны. Течение послеоперационного периода без осложнений.

Больная С., 30 лет, доставлена через 1,5 ч после травмы с клинико-инструментальной картиной наружного и внутрибрюшного кровотечения, причиной которого были множественные колото-резаные раны груди, правой поясничной области и конечностей. При катетеризации мочевого пузыря отмечена макрогематурия.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости 100 мл крови. Обнаружена рана бокового ската правой половины диафрагмы и рана сегмента VII печени, рана бокового ската левой половины диафрагмы и рана желудочно-ободочной связки, размер всех ран 10×2 мм.

 Визуализировано правостороннее забрюшинное паранефральное кровоизлияние с образованием свертков и переходом на парадуоденальную, параколическую и парапанкреатическую (кпереди от головки и перешейка поджелудочной железы) клетчатку. Раны печени и обеих половин диафрагмы ушиты.

Выполнен правосторонний доступ, обнаружена сквозная рана нижнего полюса правой почки размером 10×3 мм, проходящая через нижнюю чашечку, и рана наружной стенки нисходящей части ДПК размером 3×1 мм с подтеканием желчи. При ревизии парапанкреатического кровоизлияния повреждения органов и сосудов не обнаружено. Выполнена правосторонняя нефрэктомия.

Рана ДПК ушита двухрядными отдельными швами нитью PGA 4/0 и лаваном 2/0 на атравматической игле. Операция закончена дренированиием брюшной полости и ушиванием лапаротомной раны.

Несмотря на проведение антиферментной терапии (октреотид 900 мг/сут), течение послеоперационного периода осложнилось развитием травматического панкреатита, парапанкреатического инфильтрата. Больная выписана после проведения курса консервативной терапии, которая привела к резорбции инфильтрата.

Больной К., 18 лет, доставлен через 1 ч после травмы с признаками внутрибрюшного кровотечения. Колото-резаная рана размером 15×5 мм находилась справа в мезогастральной области.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости 900 мл крови и сгустков.

При ревизии выявлена сквозная рана поперечной ободочной кишки размером 3×2 мм, рана брыжейки поперечной ободочной кишки, две сквозные раны тонкой кишки размером 2×2 мм на расстоянии 2 м от связки Трейтца, дистальнее на 10 см две сквозные раны брыжейки тонкой кишки размером 2×2 мм.

 При дальнейшей ревизии обнаружено массивное забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков, распространяющееся от нижнегоризонтальной ветви ДПК до малого таза. Произведена ревизия структур забрюшинного пространства с использованием нижнего доступа.

Выявлены рана передней стенки нижней полой вены размером 2×1 мм, отсечение правой яичковой вены в месте ее впадения в нижнюю полую вену, а также сквозная рана нижнегоризонтальной части ДПК размером 2×2 мм. Раны нижней полой вены ушиты нитью Prolene 4/0. Достигнут гемостаз. Выполнено поэтапное ушивание ран ДПК, тонкой и ободочной кишки, ушивание ран брыжейки ободочной и тонкой кишки. Операция закончена назоинтестинальной интубацией и дренированием брюшной полости. Течение послеоперационного периода без осложнений.

Таким образом, использование разработанных универсальных доступов позволяет выполнить полноценную ревизию забрюшинных органов и структур в сложных топографоанатомических условиях и при наличии забрюшинного кровоизлияния различной локализации и распространения.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector