Отолитовый аппарат. отолитовый орган. адекватные раздражители рецепторов отолитовых органов.

Чтобы понять, что такое синдром доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (сокращенно ДППГ), стоит вникнуть в формулировку, где отражены симптомы, не требующие, как правило, сложного лечения.

Это – не угрожающее жизни состояние.  Характеризуется короткими приступами головокружения из-за смещения твердых частиц в органе равновесия [1]. Неприятное самочувствие возникает в момент перемены позы тела и длится недолго, однако приступы случаются регулярно.

Страдают головокружением люди всех возрастов. Неврологи считают, что это – наиболее частая причина вестибулярного головокружения.

Врачам не всегда удается установить верный диагноз после первого посещения пациента. Бывает так, что в острый период проявления доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) выдвигают неправильные его причины, по сопутствующим симптомам могут назначить не подходящее лечение, вплоть до медикаментов, используемых при возникновении рака.

Как правило, докторам вскоре становится понятно, что человек не болен чем-то опасным. Тогда подбирают подходящие ему способы решения проблемы.

Чтобы избавиться от неприятных приступов, сначала нужно определить причину их возникновения. Как правило, источниками неприятных ощущений становятся сторонние факторы [2].

  1. Заболевания уха, главным образом – внутреннего. Этиология бывает разнообразной: инфекции, травмы, смещение отолитов (камешков в органе равновесия).
  2. Травмы головы. При этом заболевание проявляется уже после выздоровления, как последствие полученного ранее повреждения.

Отолитовый аппарат. Отолитовый орган. Адекватные раздражители рецепторов отолитовых органов.

  1. Осложнение болезней головного и спинного мозга. Например, когда патологический процесс задевает области, расположенные рядом с нервами вестибулярного аппарата человека.
  2. Малоподвижный образ жизни, совмещенный с большим лишним весом.
  3. Алкоголизм, крайне негативно сказывающийся на всех органах человека. Этанол губительно влияет на мозг, в том числе – на вестибулярный аппарат.
  4. Проблемы с кровоснабжением мозга, энцефалопатия. Недостаточность кровотока, а значит и необходимого кислорода, питательных веществ для отдела мозга, отвечающего за равновесие, сказывается достаточно быстро.
  5. Хронический средний отит, который приводит к расстройствам со стороны органа равновесия.

Отолитовый аппарат. Отолитовый орган. Адекватные раздражители рецепторов отолитовых органов.

  1. Болезнь Меньера сопровождается проблемами в работе вестибулярного аппарата и внутренней части уха.
  2. Нейросенсорная тугоухость.
  3. Различные виды поражения подвижных слуховых косточек.

Почти в половине случаев врачам так и не удается выяснить, что же стало причиной развития симптомов синдрома ДППГ, однако это не значит, что врач не будет знать, как вылечить болезнь.

Единственным постоянным симптомом, с которым сталкивается больной ДППГ человек, является головокружение.

Важно отследить особенности протекания приступов, они позволяют докторам понять, с какой конкретно проблемой они столкнулись.

Сам приступ возникает, когда человек меняет положение тела: резко встает из положения сидя или садится в кровати. Эпизод длится недолго, от 30 секунд до минуты [3].

Может возникать после провоцирующего действия, часто это – наклон головы к больному уху или резкое движение в эту сторону, наступает короткий период дискомфорта перед приступом, длящийся не более 5 секунд, а потом начинает кружиться голова.

Отолитовый аппарат. Отолитовый орган. Адекватные раздражители рецепторов отолитовых органов.

Подобное ухудшение состояния повторяется каждый раз, когда человек совершает неловкое движение.

Как правило, приступ настигает человека при пробуждении во время подъема с постели. Однако если движение выполнено плавно, без наклона в сторону больного уха, то головокружение не наступает.

Разные люди реагируют на ДППГ по-разному, иногда его сопровождают дополнительные симптомы:

  1. головокружение;
  2. тошнота, редко – рвота, по аналогии с состоянием укачивания;
  3. кратковременное потеря ориентации в пространстве;
  4. чувство тумана в голове в период между приступами;
  5. нистагмы – непроизвольные движения глазами, по которым доктор может определить, какая часть внутреннего уха поражена.

Звон в ушах и другие слуховые галлюцинации, нарушение слуха или головная боль, при таком диагнозе не наблюдаются.

Отолитовый аппарат. Отолитовый орган. Адекватные раздражители рецепторов отолитовых органов.

Пациент при первом взаимодействии с врачом нередко жалуется на то, что голова у него кружится все время. Но при детальном разборе состояния, выясняется, что периоды кружения не постоянны. Они сменяются перерывами с чувством мутности сознания, которое пациент воспринимает как продолжение приступа.

У молодежи возникает вопрос о возможности службы в армии при таком диагнозе как ДППГ, особенно если позиционное головокружение вызвано хроническими проблемами с неврологией. Призывникам требуется пройти углубленное обследование и оценить годность к несению строевой службы.

Когда человеку ставят такой диагноз, как ДППГ, то ему важно понять, что это за болезнь, чем она грозит и что с ней делать, как лечить. Ответ на весь комплекс вопросов зависит в первую очередь от конкретного типа заболевания, проявившегося у человека.

Главной причиной неприятных ощущений становятся кристаллы в голове – отолиты, их смещение с физиологических позиций вызывает головокружение, а репозиционные маневры помогают определить, что это за болезнь, и назначить лечение.

Неправильное положение отоконий (частиц отолитов), можно определить и инструментальным дообследованием методами КТ, МРТ [4].

Попасть осколки могут в два отдела вестибулярного аппарата, поэтому выделяют два типа заболевания:

  • Каналоитиазный, при котором осколки или песочек оказываются внутри одного из полукружных каналов и провоцируют головокружения при любом движении головой.
  • Купулолитиазный тип. Осколки кристаллов цепляются непосредственно на купулу – вязкую субстанцию, покрывающую изнутри отделы органа равновесия. Отолиты, попав в купулу, раздражают клетки, которые она покрывает, чем провоцируют возникновение головокружения при повороте головы.

Отолитовый аппарат. Отолитовый орган. Адекватные раздражители рецепторов отолитовых органов.

Проявления и жалобы зависят от конкретного места вестибулярного аппарата, которое раздражается отолитами.

Типы доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

По локализации поражения, выделяют такие виды ДППГ:

  1. Каналолитиаз заднего канала встречается чаще других. Страдает канал правой части лабиринта, образованного вестибулярным аппаратом. Приступы болезни происходят часто, возникают спустя 40-60 секунд после того, как человек примет неправильное положение тела. Начинается приступ, когда пациент расположится горизонтально и в таком положении повернется в сторону спровоцированного уха.
  2. Каналолитиаз горизонтального канала развивается, когда отоконии попадают в его полость. Голова будет кружиться при поворотах из стороны в сторону или, когда человек вращается вокруг себя. Любое резкое движение с поворотом способно спровоцировать новый приступ.

Отолитовый аппарат. Отолитовый орган. Адекватные раздражители рецепторов отолитовых органов.

  1. Купулолитиаз горизонтального полукружного канала. Появляется, когда кристаллы отоконий попадают на купулу канала. Особенностью выступает внезапный, внешне не спровоцированный ничем нистагм. То есть непроизвольные движения глаз, подергивания зрачков из стороны в сторону.
  1. Вероятное ДППГ. Ставится в случаях, когда при посещении врача не удается спровоцировать приступ и определить конкретный тип поражения. Но описываемые пациентом симптомы совпадают с характерными для такого состояния.

Нужно понимать, что ДППГ – осложнение, нередко возникающее после травм. Это тот случай, когда песочек во внутреннем ухе способен привести к хроническим головокружениям, как избавиться от которых, определяет невролог. Дело в том, что этот тип болезни маскируется под другие отклонения: ишемический инсульт, болезнь Паркинсона, вестибулярный неврит [5].

Само по себе состояние не опасно. Оно не прогрессирует, не способно привести к нарушению здоровья или летальному исходу. Но постоянные приступы головокружения, мутность восприятия в межприступный период, ухудшают качество жизни пациента. Приступы могут протекать с чувством страха, что также портит моральный фон.

Таким людям крайне нежелательно управлять каким-либо транспортом. Выше риск получения травмы при выполнении физических упражнений, профессиональных обязанностей, из-за резкого ухудшения самочувствия.

Самым тяжелым вариантом синдрома доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения является многоканальное ДППГ.

Отолитовый аппарат. Отолитовый орган. Адекватные раздражители рецепторов отолитовых органов.

Такое осложнение возникает в случаях травмы или при неудачном лечении обычной формы болезни. Тогда, когда попытки вернуть отоконии на место, убрать их из канала, оканчиваются неудачей.

Диагностика позиционного головокружения (вертиго) нацелена на выявление болезни, и от чего она возникает, включая достаточно редкую болезнь Меньера, описанную в википедии.

Клиническая картина стандартна:

Отолитовый аппарат. Отолитовый орган. Адекватные раздражители рецепторов отолитовых органов.

  • Повторяющиеся приступы головокружения в одной определенной позе или при выполнении конкретного движения головой.
  • Длительность приступа не превышает одной минуты.
  • В процессе начинает наблюдаться нистагм. При этом его видно не в самом начале, а спустя некоторое время.
  • Остальные причины данного осложнения исключаются по отсутствию симптомов острой патологии.

Непосредственно при осмотре, грубых отклонений обнаружить невозможно. Исключение – проба Дикса-Холлпайка.

Пациента усаживают на кушетку, поворачивают голову в одну сторону и укладывают на спину. Такой маневр повторяют, поворачивая голову в другую сторону. Проба положительная, если после укладывания начинает кружиться голова.

Дополнительные исследования и анализы назначаются, когда у врача возникает подозрение на поражение мозга, пациент жалуется на потерю сознания, судороги [2].

Терапия в каждом конкретном случае подбирается с учетом особенностей самого пациента и степени развития недомогания.

Такое заболевание, как доброкачественное головокружение позиционного характера (ДППГ), не требует медикаментозного лечения. Отдельным пациентам назначают вестибулярные супрессанты, которые подавляют симптом, не устраняя причину. А иногда и усиливают головокружение во время приступов.

Как лечить доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, врачи придумали давно. Результативной считается вестибулярная реабилитация. Это неинвазивная методика, позволяющая убрать песок из канальцев внутреннего уха.

Суть процедуры в том, чтобы вращать человека так, чтобы частицы вышли из неподходящего участка и вернулись на положенное им место.

Маневр проводится в амбулаторных условиях:

  • Пациент в положении сидя поворачивает голову на 45 градусов в сторону пораженного уха, а затем ложится на спину.
  • Затем голова в той же позиции дополнительно закидывается на 15 градусов назад. В таком положении человек остается на 30-40 секунд.

Отолитовый аппарат. Отолитовый орган. Адекватные раздражители рецепторов отолитовых органов.

  • После вся последовательность действий повторяется, но уже на другую, здоровую сторону.
  • Затем больной поворачивается на спину, голова поворачивается к плечу так, чтобы больное ухо оказалось сверху.
  • Человек садится, а затем медленно принимает выпрямляет шею, занимая правильную позицию.

Сразу после манипуляций, врач пробует еще раз вызвать приступ. Если это получается, то процедура повторяется еще раз. После проведения процедуры возможно возникновение осложнений, связанных с неправильным перемещением кристалликов. Однако и от этой проблемы обычно достаточно просто избавиться.

Оперативное вмешательство требуется в исключительных случаях. Как правило, для улучшения состояния хватает проведения репозиционных маневров [6].

Прогноз при выявлении ДППГ благоприятный. Как правило, с заболеванием удается справиться без длительного курса лечения. И на условиях амбулаторного режима. Отдельным пациентам дополнительно проводят симптоматическое лечение.

Чтобы приступы болезни не возвращались, стоит периодически проводить профилактику. Если же в какой-то момент возникают повторные приступы, то избавиться от них просто. Для этого проводится цикл упражнений гимнастики Брандта – Дароффа, который подробно расписывает невролог.

Отолитовый аппарат. Отолитовый орган. Адекватные раздражители рецепторов отолитовых органов.

Также актуальны простые упражнения на тренировку равновесия, которые помогают через несколько циклов избавиться от приступов плохого самочувствия.

Технике выполнения движений, больного обучит инструктор по лечебной физкультуре. Крайне важно выполнять каждый элемент правильно.

Читайте также:  Микобактерии. возбудитель туберкулеза - статьи для изучения по медицинской микробиологии

Список использованной литературы

Физиология вестибулярного анализатора. Механизмы адекватных раздражителей. Исследования Эвальда, его выводы

Различают функцию полукружных каналов и функцию мешочков преддверия, где находятся рецепторы вестибулярного анализатора.

Вестибулярный аппарат — орган равновесия — регулирует тонус мышц, поддерживает заданное положение тела, доставляет в кору мозга информацию о положении и перемещении тела в пространстве. При раздражении рецепторов вестибулярного аппарата возникают рефлекторные реакции, способствующие сохране­нию равновесия тела.

Вестибулярный анализатор в комплексе с рядом других анали­заторов регистрирует и координирует положение и движение тела в пространстве. Основной функцией вестибулярного аппарата является сигнализация о возникающих изменениях положения тела в пространстве под влиянием угловых или прямолинейных уско­рений.

Рецепторы, сигнализирующие о положении туловища в про­странстве, участвуют в механизме регуляции тонуса мышц, спо­собствуя правильному соотношению отдельных частей тела. Реф­лекс может исходить из отолитового аппарата (раздражителем в этом случае будет сила тяжести) или из ампулярного — при воз­действии углового ускорения (при изменении скорости и направления движения).

Было установлено, что адекватным раздражителем ампулярных аппа­ратов полукружных каналов является угловое ускорение, для отолитового аппарата преддверия — ускорение или за­медление прямолинейных движений тела, а также гравитационное поле Земли.

Угловое ускорение, вызывая смещение эндолимфы, влечет за собой смещение подвижных волосков (киноцилий) чувствительного эпителия на ампулярном гребешке. Фазы движения — ускорение и замедление — постоянно возникают при всех поворотах головы человека в обычной жизни.

Вследствие того, что масса эндолимфы в полукружном канале обладает текучестью и определенной инерцией покоя, при ускорении движения эндолимфа отстает и смещается по отношению к стенкам канала, которые повторяют ускорение.

Трение о стенки канала постепенно разгоняет эндолимфу и, если движение стало равно­мерным, жидкость приобретает ту же скорость, что и костные стенки канала, следовательно, смещение ее по отношению к стенкам прекращается, киноцилий чувствительных клеток на ампулярном гребешке приходят в состояние покоя, реакция раздражения из этого канала полностью исчезает. Когда происходит остановки (ус­корение с обратным знаком), эндолимфа в силу инерции движения и текучести опережает движение стенок канала, поэтому вновь

отклоняет волоски нейроэпителия только в обратную сторону уже по ходу движения, пока не исчерпается трением энергия движения жид­кости.

Отклонение киноцилий чувствительных клеток на ампулярном гребешке и есть момент трансформации механической энергии в энергию электрического импульса.

Движение эндолимфы к ампуле называется ампулопетальным током, движение ее в обратном направлении к гладкому концу — ампулофугальным.

Закономернос­ти возникающих при этом реакций изучены рядом ученых; наиболее полно они сформулированы в положениях Эвальда и под его именем вошли к практику.

Раздражение полукружных каналов вызывает сенсорные, соматические (анимальные) и вегетативные реакции. Сенсорные реакции возникают сразу в начале углового ускорения и выражаются в появлении ощущения головокружения в сторону направления движения эндо­лимфы, т.е.

в сторону, обратную вращению; после остановки движения эндолимфа смещается уже в сторону вращения, так как она продолжает двигаться по инерции; следовательно, после вра­щения ощущение головокружения будет в сторону бывшего вра­щения.

Эти сенсорные реакции являются первичными; на основе их появления в процессе филогенеза выработались вторичные соматические (анимальные) реакции.

При раздражении полукружных каналов возникают рефлексы на поперечнополосатую мускулатуру (соматические реакции). Различа­ют рефлексы на мышцы глаз, конечностей, туловища, шеи. Рефлекс на мышцы глаз выражается в появлении нистагма — ритмичных колебаний глазных яблок, которые состоят из медленного и быстрого компонентов.

Медленный компонент нистагма обусловлен воздействием со стороны ампулярных рецепторов, а быстрый — воздействием коры мозга. Наркоз снимает быстрый компонент; нистагм при этом не возникает, а глазные яблоки на время раздражения лабиринта остаются в отведенном в соответствующую сторону положении.

Раздражение горизонтальных каналов вызы­вает нистагм в горизонтальной плоскости, раздражение передних каналов — во фронтальной плоскости и задних — в сагиттальной плоскости.

Одновременное раздражение двух или трех каналов может вызвать наряду с основной реакцией, например нистагм в го­ризонтальной плоскости, появление нистагма в вертикальной или фронтальной плоскости (горизонтально-ротаторный или горизон­тально-вертикальный нистагм).

Отолитовый аппарат. Отолитовый орган. Адекватные раздражители рецепторов отолитовых органов.

В соответствии с силой экспериментального или патологи­ческого раздражения различают три степени нистагма. Нистагм первой степени регистрируется лишь в одном положении глазных яблок — при отведении их в сторону быстрого компонента нистагма.

Исследующий устанавливает палец на расстоянии 70 см от лица обследуемого и просит его фиксировать взгляд на пальце, затем отводит его в сторону, ожидаемого быстрого компонента, но не очень резко, чтобы не вызвать перенапряжения глазных мышц.

После выявления нистагма в этом положении палец (а следовательно, и глазные яблоки) устанавливают прямо; прекращение нистагма в этом положении свидетельствует о том, что имеется первая степень нистагма.

Наличие нистагма и в положении взгляда прямо указывает на то, что он второй степени, но может быть |и третьей. Если при отведении глаз в сторону медленного компо­нента нистагм исчезает, то, следовательно, его относят ко второй степени.

Если нистагм сохраняется и при отведении взгляда в сторону медленного компонента — это нистагм третьей степени.

Чтобы определить продолжительность нистагма, фиксируют взгляд исследуемого в сторону быстрого компонента. Время от начала нистагма (сразу после остановки вращения) и до его пре­кращения характеризует длительность нистагма. В условиях пато­логии нистагм может появиться без всякого дополнительного раздражения и продолжаться длительно — такой нистагм называют спонтанным.

Таким образом, нистагм характеризуют по плоскости (горизонтальный, фронтальный, вертикальный), по направле­нию (вправо, влево, вверх, вниз), по силе (три степени), по амплитуде (крупноразмашистый, среднеразмашистый, мелко­размашистый), по быстроте (быстрый, медленный или живой, вялый), по продолжительности (в секундах).

Следует отметить, что наибольшую информацию о функци­ональном состоянии лабиринта дает исследование нистагма пос­ле экспериментального раздражения рецепторов полукружных ка­налов.

Анимальные рефлексы при раздражении ампулярных рецепторов проявляются в виде отклонения рук, ног, туловища и головы в сторону направления медленного компонента нистагма (в сторону движения эндолимфы) для горизонтального полукружного канала, для остальных каналов — в обратную сторону.

Эта же закономер­ность отклонения проявится и при ходьбе в момент действия рефлекса.

Следовательно, при раздражении ампулярного рецептора возникает афферентная импульсация к двигательным, вегетатив­ным, мозжечковому и корковому центрам, вызывающая безуслов­ные рефлексы, которые возникают с большим постоянством и потому названы «железными законами».

Эвальд в эксперименте наглухо запломбировал гладкий конец полукружного канала у голубя, затем пневматическим приспособ­лением (поршнем) надавливал на стенку канала и вызывал тем самым движение эндолимфы к ампуле; при снятии этого давления возникало смещение эндолимфы к гладкому концу канала. Такое же управляемое движение эндолимфы можно вызвать, если рядом с пломбой ввести в канал полую иглу и с помощью поршня шприца направлять движение эндолимфы в одну или другую сторону и регистрировать при этом характер возникающих реакций

ТРИ ЗАКОНА ЭВАЛЬДА:

1. Нистагм возникает в плоскости раздражаемого канала.

2. Ампулопетальный ток эдолимфы в сторону ампулы в горизонтальном полукружном канале — более сильный раздражитель, чем ампулофугальный. В вертикальных каналах этот закон обратный.

3. Нистагм направлен в сторону более активного лабиринта.

Методы исследования функции полу­кружных каналов вестибулярного анализа­тора— вращательная проба (кресло Барани – 5 оборотов за 10 секунд, в обе стороны), калорическая проба, прессорная (фи­стульная) проба (надавливание пальцем на козелок – повышение давления в барабанной полости, появление нистагма и головокружения), исследование отклонений конечностей. Эти методы называются эксперименталь­ными; по силе вызываемого раздражения они стоят в следующем .порядке: более грубым является раздражение вращением, несколько мягче раздражает калорическая проба и прессорная проба.

Вестибуло-вегетативные реакции выражаются в изменении ча­стоты и глубины дыхания, частоты и ритма пульса, артериального давления, изменении дермографизма, температуры кожи, потоотделения.

Адекватными раздражителями отолитового аппарата являются земная гравитация и прямолинейное ускорение. Давление отолитов на волоски нейроэпителия в нор­мальном положении в покое вызывает рефлексы, поддерживающие тонус мышц для удержания заданного положения.

При изменении положения головы в пространстве соответственно меняется поло­жение волосков чувствительных клеток и отолитов, однако остается постоянным направление давления (к центру земли) отолитов.

При этом волоски нейроэпителия будут испытывать давление в другом, чем прежде, направлении; вместо давления может возникнуть их натяжение, если они окажутся над отолитами. Таким образом, четко регистрируется изменение положения.

Прямолинейные ускорения вызывают смещение (давление) отолитов в силу инерции в сторону, обратную направлению ускорения, так как отолиты не закреплены жестко, а находятся в желатиноподобной мембране.

Такое давление является адекватным раздражителем, который вызывает анимальные рефлексы, направленные на поддержание тела в равновесии; возникают также сенсорные и вегетативные рефлексы. При прыжке вверх или прямолинейном ускорении вверх (на лифте) в начале движения отолиты будут сильнее давить на волоски в силу своей инерции; при этом возникает гипертонус сгибателей. Сразу после остановки отолиты по инерции продолжат путь и натянут волоски, что вызовет рефлекс противоположного направления — возникает гипертонус разгибателей.

Физиология вестибулярного анализатора

17906

Вестибулярный анализатор в процессе эволюционного развития организмов формировался как первичная рецепторная система, получающая информацию о направлениии силы земного притяжения (вертикали) и опосредованно через эту информацию — о горизонтали, что обеспечивало адекватное положение организмов в пространстве и ориентирование в нем. В равной степени эти рецепторы приспособились к восприятию направления силы инерции, возникающей при угловых и прямолинейных ускорениях. Необходимость в этом органе была обусловлена усложнением жизнедеятельности животных организмов, их возрастающей двигательной активности.

Адекватные раздражители

Адекватными раздражителями вестибулярного анализатора являются сила земного притяжения, постоянно действующая на гравирецепторы отолитового аппарата, и сила инерции, действующая как на отолитовый аппарат при прямолинейных и круговых движениях, так и на рецепторы полукружных протоков.

Адекватная стимуляция вестибулярного анализатора основана на феномене массы, сохраняющей свою сущность не только в условиях Земли, но и во всей Вселенной. Тела независимо от того, в каком пространстве они находятся, взаимно притягиваются с силой, пропорциональной их массам (закон всемирного тяготения, открытый И. Ньютоном в 1687 г.).

Из этого следует, что в основе адекватной стимуляции вестибулярного аппарата лежат классические законы механики Ньютона: 1-й закон об инерции — всякое тело сохраняет свое состояние покоя или равномерного прямолинейного движения, пока этому не воспрепятствуют действующие на тело внешние силы; 2-й закон об ускорении — ускорение, сообщенное телу данной силой, прямо пропорционально величине этой силы и обратно пропорционально массе тела. И действительно, в состоянии покоя или равномерного прямолинейного движения вестибулярный анализатор реагирует только на действие гравитации. Как только на него подействует внешняя сила, вестибулярные «датчики» приходят в состояние движения, что и обусловливает стимуляцию вестибулярных рецепторов. Сила инерции всегда направлена в сторону, противоположную действию внешней силы, т. е. она противоположна вектору ускорения. Эта «железная» закономерность не имеет исключений, что оказалось чрезвычайно «выгодным» для реализации столь же «железных» законов стимуляции вестибулярного аппарата. Так, если ускорение направлено вправо, то сила инерции — влево и все инерционные структуры вестибулярного анализатора сдвинутся также влево. Это явление послужит сигналом для вестибулярного анализатора о начавшемся движении тела (головы) вправо, т. е. в сторону действующей силы. От этого соотношения направлений действия внешней силы и «внутренней» инерционной силы зависят качественные и количественные характеристики ответных сенсорных и моторных вестибулярных реакций. Та же закономерность типична и для кругового движения, которое может протекать так же, как и прямолинейное движение, в двух формах — равномерного вращения и вращения с ускорением и замедлением. В первом случае развивается центробежная сила, увлекающая за собой инерциальные структуры отолитового аппарата, во втором случае в реакцию вовлекаются и инерциальные структуры полукружных протоков (см. объяснение к рис. 1).

Читайте также:  Оценка качества информации по профилактике заболеваний.

Физиология отолитового аппарата

Функциональное значение отолитового аппарата выражено в двух ситуациях: а) в состоянии покоя давление статоконий на рецептивные поля макул обеспечивает двустороннюю миотоническую активность всех поперечнополосатых мышц тела, находящихся благодаря этой активности в состоянии оперативной готовности к немедленному защитному движению, компенсирующему утрату равновесия при действии на тело внешней силы; б) в состоянии нарушенного равновесия тела возникают защитные движения, направленные на восстановление устойчивого положения тела в пространстве, при этом указанные движения противоположны по направлению и соразмерны по силе с величиной внешней силы. При статических изменениях положения головы в пространстве относительно гравитационной вертикали без поступательного движения возникают так называемые установочные (статические) рефлексы, обусловленные смещением статокониевой мембраны в направлении наклона головы. Благодаря этому возникают рефлекторные реципрокные изменения тонуса внешних глазных, шейных, туловищных мышц и мышц конечностей. Эти реакции определяют способность организма сохранять адекватное положение тела в пространстве и носят название защитных движений.

Тонические лабиринтные рефлексы, возникающие при изменении положения головы в пространстве, например во фронтальной плоскости, обусловливают такой поворот глазных яблок, который стремится сохранить их прежнее положение в плоскости гравитационной вертикали. Эта реакция была названа рефлексом противовращения глаз.

В покое имеет место ощущение неподвижности в том положении, в каком находятся отолитовые мембраны относительно направления силы земного притяжения.

При прямолинейных движениях с ускорением (замедлением) возникает ощущение начала и конца самодвижения, строго согласующееся по направлению и скорости с вектором ускорения (замедления).

Эти вестибулосенсорные реакции обусловлены связью вестибулярного аппарата с корой головного мозга.

Физиология полукружных каналов

В 1824 г. известный французский физиолог П. Флуранс (P. Flourens) опубликовал результаты своих опытов по перерезке полукружных каналов у голубей и кроликов, которые после этой операции полностью теряли равновесие и способность двигаться. В 1879 г. русский физиолог Н. Ф.

Цион впервые провел опыты с пломбированием полукружных протоков, в результате которых изучал направление движений глаз в зависимости от направления тока эндолимфы в этих протоках. Независимо от Н. Ф. Циона в 1892 г. французский лабиринтолог Эвальд (J. R.

Ewald) провел легшие в основу всего последующего развития вестибулологии опыты с пломбировкой полукружных каналов и формированием в них искусственной фистулы, через которую при помощи микропоршня повышал и понижал давление в эндолимфе и тем вызывал ее движение к ампуле и от ампулы (рис.

1), и в зависимости от направления этого движения изучал ответные вестибуломоторные реакции (нистагм головы у голубей).

Отолитовый аппарат. Отолитовый орган. Адекватные раздражители рецепторов отолитовых органов.

Рис. 1. Схема опыта Эвальда. Объяснения в тексте

На основании этих и последующих опытов была сформулирована гидродинамическая теория полукружного канала, согласно которой нервный аппарат этого канала раздражается при вращении с ускорением (замедлением) благодаря инерционному сдвигу подвижной жидкости (эндолимфы), смещающей купол. Позже Р. Барани установит, что смещение купола при вращении с замедлением вызывает сенсорную реакцию (иллюзию противовращения).

В результате указанных опытов был выведен ряд физиологических закономерностей полукружных протоков: 1) движение эндолимфы вызывает нистагм головы голубя, направленный в сторону, противоположную движению эндолимфы; 2) плоскость, в которой происходит нистагм головы, совпадает с плоскостью раздражаемого канала; 3) для бокового (горизонтального) полукружного канала движение эндолимфы в сторону ампулы вызывает более выраженный нистагм головы, чем противоположное направление движения эндолимфы; для переднего (фронтального, верхнего) и заднего (сагиттального) каналов это явление обратное.

В. И. Воячек применил эти законы к вращательной стимуляции вестибулярного аппарата ускорением и замедлением и сформулировал два «железных» закона: 1) плоскость нистагма всегда совпадает с плоскостью вращения; 2) направление нистагма всегда противоположно току эндолимфы.

Основным двигательным рефлексом полукружных каналов, широко используемым в исследовательской и клинической практике, является вестибулярный нистагм, вызываемый раздражением ампулярных рецепторов.

Его возникновение обусловлено связью вестибулярных ядер с ядрами глазодвигательных нервов. Он состоит из двух компонентов — медленного и быстрого. Медленный компонент определяется стимуляцией ампулярных рецепторов.

Быстрый компонент является компенсаторной реакцией; его центр расположен в ретикулярной формации моста мозга.

Движение эндолимфы в полукружных протоках может быть вызвано не только силой инерции, возникающей при угловом ускорении (замедлении), но и инерционным импульсом силы и конвекционным током эндолимфы, возникающими при охлаждении или нагревании ушного лабиринта.

Биологическое назначение вестибулярной глазодвигательной реакции, исходящей из полукружных протоков, заключается в стабилизации взора на объекте зрительного восприятия после естественного поворота головы в направлении объекта внимания.

Вестибулосенсорные реакции относятся к особому виду ощущений, имеющему специфическое качество. С помощью этого ощущения человек при нормальном состоянии вестибулярного анализатора безошибочно определяет состояние своего пространственного положения.

От действия вестибулярного стимула не существует «защиты», поскольку его адекватные раздражители (сила земного притяжения и инерции) являются физическим свойством, действующим на вездесущий феномен массы.

Открытость вестибулярного аппарата своему адекватному стимулу — чрезвычайно важная биологическая необходимость, обеспечивающая организм информацией о положении тела в пространстве и его движении для принятия оперативных (безусловнорефлекторных) действий, сохраняющих или возвращающих телу биологически адекватное положение в пространстве.

Крупный русский вестибулолог и оториноларинголог С. Ф. фон Штейн (1910) назвал ощущение, вызываемое вращением или каким-либо заболеванием ушного лабиринта, головокружением, разделив его на два качественно различающихся вида — внутреннее и внешнее.

Первое — это чувство, при котором возникает ощущение собственного вращения (при закрытых глазах); второе — когда при открытых глазах возникает визуальное ощущение вращения окружающих предметов вокруг наблюдателя. Направление головокружения, вызванное раздражением вестибулярного аппарата, всегда согласуется с направлением нистагма, вызванного этим раздражением.

При этом направление кажущегося самовращения (головокружения) всегда совпадает с быстрым компонентом нистагма.

«Спонтанно» возникшая вестибулосенсорная реакция является ранним диагностическим признаком какого-либо заболевания вестибулярного аппарата. Именно головокружение является самым мучительным симптомом вестибулярной дисфункции, провоцирующим тошноту и рвоту.

Это объясняется тем, что рефлекторный путь вестибулосенсорных реакций имеет связи с гипоталамусом и опосредованно через него — с вегетативными стволовыми центрами (рвотным, дыхательным, сосудодвигательным, ядрами слюноотделительных нервов), а также с эндокринной системой.

В общебиологическом значении вестибулосенсорные реакции играют важную роль в осознании человеком своего пространственного положения и имеют большое значение в обучении различным профессиям, связанным с управлением транспортными средствами.

Вестибулосенсорные реакции в неадекватных условиях человеческой деятельности (например, при полете в безориентирном пространстве) могут служить причиной возникновения так называемых иллюзий пространственного положения. Искусственно созданная невесомость на космическом корабле вначале создает иллюзию «бесконечного падения», а затем чувство, при котором утрачиваются понятия «верх» и «низ».

Вестибуловегетативные реакции

Вестибуловегетативные реакции в своем физиологическом выражении являются эволюционно обусловленными механизмами адаптации организма к его возрастающим энергетическим затратам, необходимым при действии знакопеременных ускорений. Эта адаптация определяется повышением трофической функции симпатической нервной системы. При пассивном восприятии этих ускорений (укачивание) у особо чувствительных лиц развивается так называемая болезнь движения.

В целом вестибулярный анализатор выполняет следующие функции: а) обеспечивает сенсорное восприятие положения тела в пространстве при пассивном и активном его передвижении; б) генерирует постоянную миотоническую активность, повышающую готовность организма к экстренным защитным двигательным реакциям; в) дает начало защитным двигательным реакциям, предохраняющим организм от падения и формирующим его адекватное положение (передвижение) в пространстве; г) мобилизует вегетативную нервную систему для трофического обеспечения статокинетической функции; д) играет ведущую роль в формировании моторной памяти, «снабжая» двигательный анализатор информацией об инвариантных параметрах пространства; е) является системообразующим фактором в «настройке» функции всех остальных дистантных анализаторов, участвующих в определении пространственного положения актуальных внешних источников информации.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Опубликовал Константин Моканов

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: лечение заболевания

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — одно из самых распространенных заболеваний периферического отдела вестибулярного анализатора.

Основным симптомом является внезапный кратковременный приступ системного головокружения при изменении положения головы.

Частота встречаемости ДППГ варьируется — от 11 до 64 случаев на 100 000 населения. Женщины болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Риск развития ДППГ возрастает после 35 лет, пик заболеваемости приходится на 60 лет.

В структуре всех причин головокружения ДППГ занимает первое место и составляет 18-25% от всех случаев головокружения.

Около 90% случаев ДППГ являются идиопатическими (причина остается неизвестной). Лишь в 10% случаев удается выявить предрасполагающие факторы развития заболевания: травмы головы, хлыстовая травма или операции на костях черепа, дентальная имплантация, заболевания среднего и внутреннего уха, их хирургическое лечение, длительный постельный режим.

Анатомия

Внутреннее ухо представлено лабиринтом, расположенным в височной кости. Лабиринт состоит из трех полукружных каналов (переднего, заднего, горизонтального) и улитки.

Полукружные каналы расположены в трех взаимоперпендикулярных плоскостях: горизонтальный (ГПК) располагается под углом 30° к горизонтальной плоскости, а передний (ППК) и задний (ЗПК) — под углом 45° к саггитальной плоскости.

Читайте также:  Хроническая головная боль. Мигрень. Немигренозная или атипичная головная боль.

Волоски чувствительных клеток отолитового рецептора образуют сеть, которая погружена в желеобразную массу, содержащую отолиты, — кристаллы фосфата и карбоната кальция, что в совокупности образует отолитовую мембрану.

По одной из теорий возникновения ДППГ, приступ головокружения возникает, когда отолиты отделяются от мембраны и попадают в просвет одного или нескольких полукружных каналов.

Во время смещения отолитов в просвете полукружного канала, под действием силы тяжести при поворотах головы, возникает движение эндолимфы, что приводит к возбуждению нервных окончаний, появлению нистагма (непроизвольному колебательному движению глаз) и головокружению.

При ДППГ может поражаться каждый из полукружных каналов, а в ряде случаев сразу несколько каналов.

Чаще всего (85-90% случаев) выявляют ДППГ заднего полукружного канала — из-за его анатомического расположения относительно действия силы тяжести, в 5% случаев поражается ГПК, в 1% случаев — ППК.

Симптомы заболевания

Пациенты жалуются на возникновение приступа системного (вращательного) головокружения после перемены положения головы: поворот головы с бока на бок в постели, вставание с постели, укладывание в постель, запрокидывание головы при взгляде вверх, любые резкие повороты головы. Приступ головокружения длится около минуты и чаще всего не сопровождается другими симптомами. Редко пациенты испытывают тошноту, еще реже рвоту. Между приступами в большинстве случаев пациенты чувствуют себя хорошо.

Диагностика

Основным методом диагностики ДППГ является оценка результатов позиционных тестов, в ходе которых совершаются последовательные повороты и наклоны головы, что приводит к смещению свободных отолитов, появляется нистагм и может возникнуть приступ головокружения. Самым распространенным тестом для диагностики ДППГ является тест Дикса-Холлпайка. Тест считается положительным, если врач фиксирует нистагм определенного вида. Для каждого полукружного канала разработаны свои диагностические тесты.

В типичных случаях сложностей при диагностике ДППГ не возникает, так как нистагм имеет строгую специфичность при проведении позиционных маневров.

Если позиционный нистагм и головокружение не укладываются в параметры, ожидаемые при позиционных тестах, и заболевание не поддается лечению при помощи позиционных маневров, следует заподозрить центральный генез головокружения и назначить дополнительные методы обследования.

Дифференциальная диагностика

Центральные вестибулярные расстройства, затрагивающие мозжечок и ствол мозга (инсульт, транзиторная ишемическая атака, рассеянный склероз, опухоли).

Вестибулярная мигрень — как правило, сопровождается головной болью.

Вестибулярный нейронит — поражение преддверного ганглия, предположительно имеющее воспалительный генез. Проявляется острым эпизодом головокружения, сопровождающегося расстройством равновесия при сохранном слухе.

Болезнь Меньера — заболевание внутреннего уха, проявляющееся триадой симптомов: системным головокружением, снижением слуха по сенсоневральному типу, субъективным ушным шумом.

Часто ДППГ проходит самостоятельно до обращения к врачу. Около 20-28% пациентов с ДППГ отмечают спонтанное исчезновение симптомов в течение 1 месяца.

  • Лечебная тактика заключается в использовании определенной последовательности поворотов головы (репозиционных маневров), при которых отолиты перемещаются из пораженного канала обратно в преддверие лабиринта.
  • При недостаточной эффективности репозиционных маневров пациенту дополнительно может быть рекомендовано выполнение необходимого комплекса упражнений в домашних условиях.
  • Хирургическое лечение применяется только при неэффективности маневров, когда ДППГ инвалидизирует пациента.
  • По данным разных исследований риск рецидива ДППГ составляет 15% в течение первого года и 37-50% в течение последующих 5 лет.

Как проходит лечение ДППГ в клинике Рассвет?

Так как ДППГ является заболеванием, возникающим в силу механических причин, его лечение основано исключительно на репозиционных маневрах. При сильной тошноте и рвоте могут назначаться противорвотные средства.

Мы не назначаем пациентам с ДППГ сосудистую терапию, гомеопатические средства или другие лекарства и методы лечения (иглорефлексотерапия, остеопатия) с недоказанной эффективностью.

Специфической профилактики заболевания пока не разработано.  В настоящее время идет активное изучение связи ДППГ с дефицитом витамина D.

Чекалдина Елена Владимировна оториноларинголог, к.м.н.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

Рассказывает Екатерина Довлатова,

оториноларинголог, отоневролог-вестибулолог, к.м.н.

Головокружение — одна из самых частых жалоб среди пациентов любого возраста. При этом оно может быть проявлением разных патологических состояний, от безобидных и кратковременных до представляющих опасность для жизни.

Естественно, каждая из этих патологий требует своего диагностического и терапевтического подхода.

Вот почему так важно знать возможные причины головокружения и своевременно установить, какое именно головокружение возникло у конкретного пациента.

Виды головокружений

Ощущения, которые часто называют головокружением, могут быть различными: от чувства легкости в голове до ощущения вращения окружающего пространства. В зависимости от того, что именно беспокоит пациента, различают системное (истинное) и несистемное головокружение — у этих двух типов совершенно разные причины.

Системное головокружение — это ощущение мнимого вращения или линейного смещения окружающего пространства относительно собственного тела или своего тела в пространстве. Оно характерно для поражения вестибулярного анализатора, причем в большинстве случаев его периферической части, в частности, внутреннего уха.

Несистемное головокружение объединяют симптомы:

  • нечеткость в голове,
  • сложность концентрации,
  • нарушение равновесия при ходьбе,
  • чувство приближающейся потери сознания и пр.

Эти ощущения чаще являются симптомами не вестибулярной патологии, а сердечно-сосудистой, эндокринной, психогенной и некоторых других. Но, конечно, бывают и исключения из правил, в которых может разобраться только специалист.

Истинное головокружение может возникать при поражении внутреннего уха, вестибулокахлеарного нерва или некоторых отделов головного мозга, являющихся частью вестибулярной системы.

По этой причине внезапно возникшее системное головокружение требует незамедлительного обращения к специалисту для исключения угрожающих жизни состояний, например, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Однако согласно статистическим данным, самой частой причиной является не ОНМК, а доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), которое составляет по разным данным около 25% случаев.

К сожалению, несмотря на такую распространенность, правильный диагноз и эффективное лечение получают далеко не все пациенты. Очень часто ошибочно выставляется «остеохондроз» или «ОНМК», и пациент остается без надлежащего лечения.

ДППГ может возникнуть у любого человека, независимо от пола и возраста, но пик заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет, а женщины подвергаются заболеванию почти в два раза чаще мужчин. «Виновником» этого заболевания являются отолиты — микроскопические камешки, кристаллы карбоната кальция.

В норме они есть у всех и находятся в преддверии внутреннего уха, составляя часть отолитового рецептора, который отвечает за восприятие линейного ускорения.

Иногда, в силу разных причин, большая часть которых до сих пор не известна науке, эти отолиты «выпадают» со своего места и попадают в другую часть внутреннего уха — полукружные каналы, — где их быть не должно.

Полукружные каналы расположены в трех взаимоперпендикулярных плоскостях, что позволяет нам реагировать на угловое ускорение — повороты и наклоны головы в разные стороны. Присутствие и движение отолитов в одном из каналов приводит к ложному ощущению вращения в той или иной плоскости. Чаще всего поражается задний полукружный канал (около 80% случаев ДППГ), реже — горизонтальный (10%), крайне редко – передний (2%).

Симптомы доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

Характерным проявлением ДППГ являются кратковременные приступы системного головокружения. Основные характеристики приступов:

  • возникают при изменении положения головы и/или тела в пространстве;
  • длятся менее минуты (изредка могут быть дольше);
  • в покое не возникают, не сопровождаются нарушением слуха, зрения или головной болью.

Для поражения заднего полукружного канала наиболее провокационными являются запрокидывание или наклон головы вниз, подъем с постели или, наоборот, укладывание; для горизонтального полукружного канала — повороты с боку на бок в положении лежа.

Приступы головокружения могут сопровождаться тошнотой, реже — рвотой, особенно в самом начале заболевания. Кроме того, при приступах головокружения могут развиваться различные вегетативные проявления: изменение пульса, давления, бледность, потливость и/или чувство жара.

С течением времени симптомы ДППГ становятся менее яркими под влиянием центральной нервной системы, но полностью они не исчезают, пока отолиты находятся в полукружном канале.

Диагностика ДППГ

Для диагностики ДППГ требуются специальные диагностические позиционные маневры, самый известный из которых — маневр Дикса-Холлпайка.

Во время проведения маневра врач меняет положение пациента так, чтобы придать исследуемому полукружному каналу нужное положение и определить, есть ли в нем движение отолитов.

При раздражении полукружного канала отолитами во время маневра, кроме ощущений пациента, перечисленных выше, возникает характерная нистагменная реакция — тогда маневр считается положительным.

Нистагм — это непроизвольные ритмичные движения обоих глаз, которые человек обычно не ощущает. Для каждого полукружного канала характерен свой нистагм, что помогает врачу определить, в каком именно канале развился патологический процесс. Проводятся диагностические маневры на обычной кушетке.

Сочетание маневра, возникающей нистагменной реакции и ощущений пациента позволяют подтвердить диагноз ДППГ.

При этом в подавляющем большинстве случаев нет необходимости в проведении МРТ головного мозга или КТ височных костей — отолиты все равно не увидеть таким способом из-за их размера — методы нейровизуализации могут понадобиться в сложных случаях.

Лечение ДППГ

Для лечения ДППГ используют различные лечебные позиционные маневры. Выбор нужной манипуляции зависит от пораженного полукружного канала и некоторых особенностей пациента. Осуществляется лечебный маневр, как и диагностический, на кушетке, причем иногда сразу вслед за последним.

Суть этой процедуры заключается в том, что врач последовательно меняет положение головы и тела пациента таким образом, чтобы отолиты двигались по полукружному каналу и в итоге вернулись обратно в преддверие.

При правильном выполнении нужного позиционного маневра эффективность его очень высока – порядка 60-80% случаев удается купировать при первом же посещении. В более сложных случаях врач может рекомендовать дополнительно самостоятельное выполнение упражнений дома до следующей консультации.

При этом каких-либо медикаментозных средств, как правило, не требуется — лишь изредка может понадобиться симптоматическое лечение для уменьшения интенсивности проявлений, например, для борьбы с сильной тошнотой или рвотой.

После выздоровления от ДППГ не остается никаких последствий, именно поэтому заболевание называется доброкачественным. Однако нередко случаются рецидивы — где-то в 40-50% случаев.

Поскольку точная причина «выпадения» отолитов в большинстве случаев до сих пор не известна, то и предотвратить повторение этого заболевания мы не можем — никаких достоверно работающих средств профилактики рецидива не существует. Поэтому обычно врач не рекомендует менять свой образ жизни после выздоровления.

В некоторых случаях может потребоваться исключить дефицит витамина Д. Если рецидив все же произошел, не нужно паниковать — следует обратиться к специалисту в максимально короткий срок для проведения позиционных маневров.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector