Постоянная гастростома. Операция Depage-Janeway с использованием ручных швов.

Главная → Бариатрические операции для похудения → Мини шунтирование желудка

Постоянная гастростома. Операция Depage-Janeway с использованием ручных швов.

Разновидность шунтирования желудка, отличающаяся от классической методики наличием только одного (желудочно-кишечного) анастомоза. Процедура упрощается, легче переносится пациентом. Уменьшается риск послеоперационных осложнений, при этом сохраняется эффективность классического гастрошунтирования.

Желудочное шунтирование — золотой стандарт лечения ожирения и самая популярная бариатрическая операция в мире. Во многом это обуславливается появлением новой модификации этой операции, получившей название Мини шунтирование желудка.

В 2001 году американский хирург Роберт Ратледж (Robert Rutledge) сообщил о выполнении более 1000 операций по своей, казалось бы, не очень оригинальной методике упрощенного технически желудочного шунтирования с одним анастомозом.

Подобные операции выполнялись и ранее, однако доктор Ратледж настаивал, что его новое вмешательство, которое он назвал «Mini-Gastric Bypass» является революционным открытием в хирургии ожирения. Как это часто бывает в долгое время его метод не был признан, а сам автор вынужден был уехать в Индию, где ему были созданы условия для дальнейшего развития.

Постепенно все-же, благодаря упорству и профессиональной смелости доктора Ратледжа, хирургическое сообщество осознало ряд интересных преимуществ данной операции перед классическим желудочным шунтированием по Ру.

Причем это осознание оказалось настолько радикальным, что за короткое время, всего за каких ни будь пять лет, на новую модификацию перешли практически все бариатрические хирурги Мира, не исключая и корифеев-основоположников предшествующей методики.

Справедливости ради следует отметить, что первоначально предложенная автором операция, благодаря участию ведущих хирургических школ, претерпела значительные изменения и в таком, уже более совершенном виде это вмешательство применяется повсеместно под общепринятым названием «Желудочное шунтирования с одним анастомозом (OAGB)».

Желудочное шунтирование с одним анастомозом относится к операциям с пожизненной эффективностью и в среднем позволяет пациенту потерять 70-80% от избыточной массы тела. Например, при росте 170см и весе 170кг лишний вес составляет 100кг, можно рассчитывать на потерю пациентом 70-80кг веса.

Однако необходимо помнить, что при снижении веса энергетические затраты организма резко снижаются, а к затрудненной проходимости желудка постепенно происходит привыкание.

По этой причине, если пациент не соблюдает рекомендации и переходит на питание жидкими калорийными продуктами, значительная часть потерянного веса может вернуться.

Как уже отмечалось выше, отключение от пищеварения части тонкой кишки позволяет пациентам, перенесшим желудочное шунтирование более эффективно удерживать вес в сниженном состоянии.

Операция мини шунтирования желудка сочетает в себе оба принципа действия бариатрических операций.

То есть она одновременно является рестриктивной (задерживающей прохождение пищи) и мальабсорбтивной (уменьшающей всасывание калорий в тонкой кишке).

При различных модификациях желудочного шунтирования отличается форма и размер создаваемого малого желудочка, а также длина отключаемой от пищеварения тонкой кишки и способ ее отключения, но суть операции от этого не меняется.

На первом месте по значимости все-же находится медленное прохождение пищи через маленький желудок и воздействие на барорецепторы насыщения, находящиеся в нижнем отделе пищевода. Отключение от пищеварения части тонкой кишки для снижения веса является вторичным, поскольку, как правило, отключается только ее треть.

Однако именно это отключение является важнейшим фактором, влияющим на выработку так называемых кишечных инкретинов:  гормонов желудочно-кишечного тракта, стимулирующих секрецию инсулина.

Благодаря ускорению прохождения пищи по кишке, эти гормоны успевают снизить уровень глюкозы в крови у пациентов, страдающих диабетом. Таким образом, операция мини желудочного шунтирования обладает мощным антидиабетическим эффектом.

Можно сказать, что она практически излечивает диабет (второго типа).

Постоянная гастростома. Операция Depage-Janeway с использованием ручных швов.

Технически операция выглядит следующим образом. Из правой боковой стенки желудка выкраивается трубка длинной около 30см от пищевода до привратника.

К концу сформированной трубки подтягивается тонкая кишка на расстоянии 2,5 метров от ее начала для формирования соустья.

Таким образом, формируется узкий (внутренним диаметром около 2,5-3см) длинный малый желудочек и накладывается только один анастомоз с кишкой.    

Вы можете просто позвонить, заполнить форму, отправить E-mail, мы подберем удобные для Вас время и способ консультации!

ОНЛАЙН ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ

Несмотря на то, что метод лапароскопического желудочного шунтирования по Ру успешно применялся нами с 2004 года и технология выполнения этого вмешательства была доведена нами до совершенства, мы также не остались в стороне от общей тенденции и включили OAGB в свою повседневную практику.

Однако в массовой технологии нас не устраивало два момента:

  1. во-первых, коллеги в подавляющем большинстве случаев для формирования желудочно-кишечного анастомоза использовали сшивающий аппарат, который позволяет наложить соустье между малым желудочком и кишкой только по принципу «бок в бок», что приводит к неизбежному прохождению кишечного содержимого через просвет желудка;
  2. во-вторых, внутренний просвет формируемой желудочной трубки представлялся нам слишком широким, что могло способствовать забросу кишечного и желудочного содержимого в пищевод.

В первую очередь мы приняли решение в качестве внутреннего шаблона для формирования узкой желудочной трубки использовать силиконовый зонд диаметром всего 1 см, что позволило нам создавать малый желудочек диаметром около 1,5 см, безусловно усилило рестриктивный (ограничительный) эффект операции, и в значительной мере снизило вероятность заброса (рефлюкса) желчи в пищевод.

Вторым существенным улучшением, которое мы применили, является наложение желудочно- кишечного анастомоза ручным швом.

Такое усовершенствование с технологической точки зрения привело к усложнению процедуры (для лапароскопического ручного шва требуется особый навык), зато позволило накладывать анастомоз по принципу «конец в бок», что в свою очередь обеспечивает свободный ток желчи и других пищеварительных соков по кишке без проникновения в просвет желудочной трубки.

Постоянная гастростома. Операция Depage-Janeway с использованием ручных швов.

Через полгода после операции пи гастроскопии можно сравнить качество анастомозов выполненных с использованием сшивающего аппарата и ручным швом.

На фотографиях, сделанных через гастроскоп, видно, что при аппаратном шве, частью стенки сформированного анастомоза всегда является слизистая кишки. На передней стенке аппаратного анастомоза видна мигрировавшая в просвет аппаратная скрепка. Напротив, анастомоз, выполненный ручным швом, выглядит идеально. Все операции желудочного шунтирования с одним анастомозом мы выполняем именно так. 

Постоянная гастростома. Операция Depage-Janeway с использованием ручных швов.

Кроме того, мы впервые применили для желудочного шунтирования с одним анастомозом технологию, которая ранее много лет применялась нами для операции по Ру.

Речь идет о том, что для наложения анастомоза желудочная трубка, как правило, проводится впереди большого желудка, поперечной ободочной кишки и большого сальника.

Это так называемый «впередиободочный анастомоз».

Однако у некоторых пациентов большой сальник содержит такое количество жира, что провести кишку к малому желудочку без значительного натяжения и увеличения риска последующих осложнений невозможно.

В таких случаях мы используем главное свойство новой операции – длинный малый желудочек, который мы проводим позади большого желудка и через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки (позадиободочный анастомоз).

При этом, натяжение кишки отсутствует абсолютно. анастомоз накладывается в очень удобной позиции прямо в месте физиологического положения тонкой кишки. Формирующееся при этом маленькое окно между брыжейками тонкой и ободочной кишки (так называемое пространство Петерсона), не содержит никаких органов и ушивается наглухо.

Постоянная гастростома. Операция Depage-Janeway с использованием ручных швов.

Формально эта операция имеет те же показания что и другие бариатрические вмешательства. То есть можно предлагать ее пациентам, индекс массы тела (ИМТ) которых превышает 35кг/м2 при наличии заболеваний, связанных с ожирением, или при ИМТ 40 кг/м2 даже без таковых.

Операция в наибольшей степени подходит пациентам ИМТ которых превышает 50 кг/м2 поскольку им трудно удерживать вес в сниженном состоянии без дополнительного отключения тонкой кишки.

На основании больших статистических данных известно, что желудочное шунтирование, с одной стороны, дает более продолжительный по сравнению с рестриктивными операциями эффект, с другой стороны, не влечет за собой выраженных метаболических нарушений, характерных для исключительно мальабсорбтивных вмешательств.

Важнейшим показанием к шунтированию желудка с одним анастомозом является наличие у пациента сахарного диабета второго типа. Этот вид бариатрической операции способствует переходу диабета в стадию пожизненной ремиссии в 95% случаев.

Мини желудочное шунтирование (в отличие от рукавной гастропластики и операции SADI) является обратимой операцией. То есть в случае развития осложнений можно реконструировать нормальную анатомию желудочно-кишечного тракта.

Обладает выраженным антидиабетическим эффектом. Если пациент страдает диабетом второго типа мене 10 лет, согласно данным исследований, диабет излечивается в 95% случаев.

  • Не удаляются никакие органы, следовательно, наносится меньшая, чем при рукавной гастропластике операционная травма.
  • Существенно меньше, чем при рукавной гастропластике (на порядок) частота развития такого грозного осложнения как несостоятельность шва желудка.
  • Не развивается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, нет изжоги и воспаления слизистой пищевода.
  • Более устойчивый эффект операции во времени – удерживать вес в сниженном состоянии через годы после операции легче, чем после рукавной гастропластики.
  1. Возможность формирования длинного и узкого малого желудочка, что усиливает рестриктивный (ограничительный) эффект операции.
  2. Снижение риска развития пептической язвы анастомоза, благодаря ощелачиванию среды в области анастомоза.
  3. Отсутствие или многократное снижение частоты развития стеноза (сужения) или, напротив дилатации (расширения) анастомоза.
  4. Отсутствие или многократное снижение частоты развития так называемого «демпинг-синдрома» — состояния развивающегося при приеме жидкой калорийной пищи и характеризующегося кратковременным чувством дурноты и слабости.
  5. Наложение только одного анастомоза между малым желудочком и тощей кишкой – меньшее вмешательство в физиологию пищеварительного тракта.
  6. Отсутствие необходимости рассечения брыжейки тонкой кишки, снижение риска развития кровотечения или ишемии участка тонкой кишки в зоне анастомоза.
  7. Сокращение минимум в полтора раза продолжительности операции.
Читайте также:  Синкопальное состояние. Причины синкопальных состояний.

Недостатком мини желудочного шунтирования можно считать невозможность обследования большого (отключенного от прохождения пищи) желудка при помощи гастроскопа. Это означает, что в случае подозрения на наличие заболеваний в области тела и дна желудка, его обследование возможно только с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ)

Поскольку при желудочном шунтировании с одним анастомозом частично отключается тонкая кишка, уменьшается всасывание не только калорий, но и важнейших витаминов и микроэлементов.

То есть после операции желудочного шунтирования пожизненный прием поливитаминного комплекса является обязательным.

Необходимо также проведение регулярного обследования, с целью своевременного выявления и коррекции возможных дефицитов.

Вы можете просто позвонить, заполнить форму, отправить E-mail, мы подберем удобные для Вас время и способ консультации!

ОНЛАЙН ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ

Об установке дренажной трубки при чрескожной эндоскопической гастростомии (PEG)

Эта информация поможет вам подготовиться к процедуре установки дренажной трубки при чрескожной эндоскопической гастростомии (PEG) в центре Memorial Sloan Kettering (MSK).

Трубка PEG — это трубка, которая устанавливается в желудке для выведения желудочного сока и жидкости. Это поможет избавиться от тошноты и рвоты, связанных с непроходимостью желудка или кишечника, и позволит вам чувствовать себя более комфортно. Установка трубки происходит во время процедуры под названием эндоскопия, которая описывается в данном материале в разделе “Чего стоит ожидать”.

Установка трубки PEG даст вам возможность с удовольствием употреблять пищу и напитки. Вы сможете пить жидкости и есть мягкие продукты или блюда, измельченные в блендере.

Однако, с этими продуктами и жидкостями вы получите лишь незначительное количество питательных веществ. Причина в том, что они большей частью вытекут через трубку в дренажный мешок.

Врач или медсестра/медбрат обсудят с вами возможные способы получения необходимого вам количества питательных веществ.

Вернуться к началу страницы

За 1 неделю до процедуры

Задайте вопросы о ваших лекарствах

До процедуры вам может потребоваться прекратить приём некоторых из ваших лекарств. Внизу приведено несколько распространенных примеров.

  • Если вы принимаете лекарство для разжижения крови, спросите у назначившего его врача, когда вам следует прекратить его прием. К таким лекарствам относятся warfarin (Coumadin®), dalteparin (Fragmin®), heparin, tinzaparin (Innohep®), enoxaparin (Lovenox®), clopidogrel (Plavix®) и cilostazol (Pletal®).
  • Если вы принимаете insulin или другие лекарства для лечения диабета, возможно, вам потребуется изменить их дозировку. Спросите врача, который назначил вам лекарство для лечения диабета, что вам делать утром перед проведением процедуры.

При необходимости получите справку у вашего врача

Если у вас есть автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (AICD), перед проведением процедуры вам потребуется взять справку о допуске к ней у вашего кардиолога.

Договоритесь с кем-нибудь, чтобы вас отвезли домой

Вы должны договориться с кем-нибудь не младше 18 лет о том, чтобы вас отвезли домой после процедуры. Если у вас нет такого человека, позвоните в одно из указанных ниже агентств. Вам будет предоставлен сопровождающий, который отвезет вас домой. Такие услуги обычно являются платными, и вам потребуется обеспечить транспорт.

Вернуться к началу страницы

За 3 дня до процедуры

Вам позвонит медсестра/медбрат отделения эндоскопии. Медсестра/медбрат разъяснит вам инструкции в этом руководстве и задаст вам вопросы по вашей медицинской карте. Медсестра/медбрат также изучит список ваших лекарств и скажет, какие из них вам следует принять утром в день процедуры.

Вернуться к началу страницы

День перед процедурой

Запишите время вашего приёма

Накануне назначенной процедуры администратор из приемного отделения позвонит вам после 14:00. Вам сообщат, в какое время вы должны прийти в больницу для проведения процедуры. Если проведение процедуры запланировано на понедельник, вам позвонят в предшествующую пятницу. Если до 19:00 вам никто не позвонит, позвоните по номеру 212-639-5014.

Если по какой-либо причине вам нужно отменить процедуру, сообщите об этом тому врачу, который запланировал её проведение.

Инструкции по употреблению пищи и напитков перед проведением процедуры. Постоянная гастростома. Операция Depage-Janeway с использованием ручных швов.

Вернуться к началу страницы

День проведения процедуры

Что необходимо запомнить

  • Примите те лекарства, которые вам сказали принять утром в день процедуры, запив их несколькими глотками воды.
  • Не наносите никакого лосьона, крема, пудры, дезодоранта, макияжа или парфюмерии.
  • Снимите все ювелирные украшения, включая пирсинг на теле.
  • Оставьте все ценные вещи, такие как кредитные карты и ювелирные украшения, дома.
  • Если вы носите контактные линзы, снимите их и наденьте очки.

Что взять с собой 

  • список всех лекарств, которые вы принимаете дома, включая повязки и кремы;
  • лекарства, принимаемые при нарушениях дыхания (например ингаляторы), лекарства от боли в груди, или же и те, и другие;
  • футляр для очков;
  • бланк доверенности на принятие решений о медицинской помощи, если вы его заполнили

Где припарковаться

Гараж MSK находится на East 66th Street между York Avenue и First Avenue. О ценах за парковку можно узнать по номеру 212-639-2338.

Для въезда в гараж необходимо повернуть на East 66th Street с York Avenue. Гараж расположен приблизительно в четверти квартала от York Avenue, по правой (северной) стороне улицы. Из гаража в больницу ведет пешеходный туннель.

Также есть гаражи, расположенные на East 69th Street между First Avenue и Second Avenue, East 67th Street между York Avenue и First Avenue, а также на East 65th Street между First Avenue и Second Avenue.

Куда идти

Ваша процедура будет проходить в Memorial Hospital по адресу 1275 York Avenue, между East 67th Street и East 68th Street. Это основное здание центра MSK. Поднимитесь на лифте M на 2-ой этаж.

Чего стоит ожидать

После того вашего приезда в больницу, врачи, медсёстры/медбратья и другой медицинский персонал несколько раз будут просить вас назвать и продиктовать по буквам ваше имя, а также дату рождения. Это необходимо для вашей безопасности. Люди с одинаковыми или похожими именами могут проходить процедуру в один день.

Ваш врач расскажет вам о процедуре и ответит на любые ваши вопросы. Вас попросят подписать форму информированного согласия.

Когда придет время процедуры, вас отведут в процедурный кабинет и помогут лечь на стол для осмотра. Вас подключат к оборудованию, чтобы следить за вашим сердцебиением, дыханием и кровяным давлением. Кроме того, вы будете получать кислород через нос. Для защиты зубов на них будет наложена капа.

Перед началом процедуры вам будет сделан внутривенный наркоз (будет введено лекарство, под действием которого вы заснете). Когда вы заснете, врач введет вам эндоскоп (гибкую трубку с установленной на конце камерой) через рот по пищеводу и далее в желудок.

Ваш врач сделает небольшой хирургический разрез на коже брюшной стенки (живота) и введет через него дренажную трубку. Она будет выступать из тела на 8-12 дюймов (20-30 см) и будет зафиксирована небольшой повязкой.

По окончании процедуры врач извлечет эндоскоп. Конец трубки PEG будет подсоединен к мешку, в который будут вытекать жидкости из желудка.

Вернуться к началу страницы

После процедуры

В больнице

Вы проснетесь в послеоперационной палате (Post-Anesthesia Care Unit (PACU)). Медсестра/медбрат будет следить за температурой вашего тела, пульсом, дыханием и кровяным давлением. Она/он также проверит повязку, наложенную вокруг трубки. Вы будете находиться в послеоперационной палате до тех пор, пока полностью не придете в себя.

Медсестра/медбрат расскажет вам, какие виды продуктов вы можете употреблять. Она/он также сообщит вам, где приобрести все необходимые принадлежности, и покажет, как следует:

  • очищать кожу вокруг места введения трубки PEG;
  • промывать трубку;
  • прочищать трубку, если она забьется;
  • ухаживать за дренажным мешком и менять его;
  • принимать лекарства;
  • зажимать или закрывать трубку заглушкой.

Перед выпиской из больницы медсестра/медбрат выдаст вам следующие принадлежности для использования дома:

  • Материалы для смены повязки:
    • марля размером 4 x 4 дюйма (10 х 10 см);
    • клейкая лента или пластырь Cath-Secure®;
    • цинковая мазь (Desitin®);
    • ватные палочки, пропитанные йодом (Betadine®);
  • 1 набор для промывания;
  • 2 дренажных мешка;
  • 2 заглушки

Ваш врач также может прописать вам обезболивающее лекарство для устранения боли или дискомфорта в месте разреза.

Дома

  • Вы можете испытывать некоторую болезненность в горле. Это нормально, и такие ощущения пройдут через 1-2 дня.
  • Вы можете испытывать некоторый дискомфорт в месте разреза в течение первых 24-48 часов. В этом случае примите обезболивающее лекарство в соответствии с указаниями.
  • Вы можете принять душ через 48 часов после процедуры. Не принимайте ванну и не плавайте в течение 2 недель после проведения процедуры.
  • Вы можете вернуться к привычному образу жизни на следующий день после процедуры.

Вернуться к началу страницы

Уход за трубкой PEG

Уход за кожей вокруг места введения трубки PEG

Необходимо ухаживать за кожей вокруг места введения трубки PEG. Следуйте приведённым ниже инструкциям.

Ежедневно осматривайте кожу вокруг места введения дренажной трубки на наличие покраснения, отека или гноя. Сообщите своему врачу или медсестре/медбрату высшей квалификации, если у вас появились какие-либо из этих симптомов.

Следуйте этим инструкциям в течение первых двух дней после проведения процедуры.

  1. Удалите старую повязку.
  2. Раз в день протирайте кожу вокруг трубки пропитанными йодом ватными палочками.
  3. Нанесите цинковую мазь.
  4. Закройте место разреза марлей размером 4 x 4 дюйма (10 х 10 см).
  5. Согните трубку в петлю и закрепите ее клейкой лентой или зафиксируйте пластырем Cath-Secure (см. рисунок 1).
Читайте также:  Дифференциальная диагностика, лечение злокачественной зернистоклеточной опухоли.

Постоянная гастростома. Операция Depage-Janeway с использованием ручных швов.

Рисунок 1. Закрепление трубки

Начиная с третьего дня после проведения процедуры, осуществляйте регулярный уход за кожей вокруг места введения трубки во время принятия душа.

  1. Перед принятием душа снимите старую повязку вокруг трубки. Она может быть испачкана жидкостью или слизью. Вокруг места введения трубки также могут быть следы засохшей крови или корка. Это нормально. 
  2. Промойте кожу вокруг места введения трубки водой с мылом, удаляя жидкость и корки. Осторожно промокните ее насухо.
  3. Приняв душ, нанесите цинковую мазь.
  4. Закройте место введения марлевой повязкой размером 4 x 4 дюйма (10 х 10 см).
  5. Согните трубку в петлю и закрепите ее клейкой лентой или пластырем Cath-Secure.

Если трубка сместилась или выпала, закройте отверстие плотной повязкой. Используйте для этого несколько кусков марли размером 4 x 4 дюйма (10 х 10 см). Затем немедленно позвоните своему врачу. Ничего не ешьте и не пейте.

Подсоединение трубки PEG к дренажному мешку

Ваша трубка PEG должна быть подсоединена к дренажному мешку, когда вы едите, пьете, испытываете тошноту или спите. В другое время подсоединять ее не нужно.

Чтобы подсоединить дренажный мешок к трубке PEG, распрямите согнутую в петлю трубку. Снимите с трубки на мешке прозрачный пластиковый колпачок и вкрутите ее свободный конец в трубку PEG.

Опорожнение и очистка дренажного мешка

Мешок необходимо опорожнять, когда он наполняется желудочным соком на ⅓-½ своего объема или примерно каждые 8 часов.

Если вы едите мягкие продукты, очищайте дренажный мешок один раз в сутки. Если вы не принимаете пищу, очищайте мешок каждые 3-4 дня. Это делается следующим образом:

  1. Смешайте 1 часть белого уксуса с 3 частями холодной воды.
  2. Замочите мешок в этом растворе на 10-15 минут. Дайте ему просохнуть.

Пока вы очищаете и просушиваете мешок, а на вашей трубке PEG стоит заглушка (жидкость не выводится), у вас может возникать чувство тошноты и дискомфорт. Если это происходит, подсоединяйте второй мешок.

Употребление пищи и напитков с трубкой PEG

После проведения процедуры вы можете пить прозрачные жидкости. Это может быть вода, имбирный эль, яблочный сок, кофе, чай, бульон, фруктовый лед и желе (Jell-O®).

Принимайте полусидячее положение, когда едите или пьете, чтобы пища и жидкости стекали в дренажный мешок. Оставайтесь в сидячем положении не менее 30 минут после еды.

Если вы этого не сделаете, может появиться тошнота. Если вас тошнит, проверьте, не запуталась ли трубка. Если да, то распутайте ее. После этого вам должно стать лучше. Если лучше не стало, промойте трубку.

Инструкции приводятся в разделе “Промывание трубки PEG”.

Если у вас нет проблем с употреблением прозрачных жидкостей, можно расширить рацион, включив в него все жидкости и жидкую пищу, если это одобрит ваш врач.

Если после употребления всех жидкостей и жидкой пищи в течение двух дней проблем не возникло, можно начать употреблять мягкие или перетертые в пюре продукты.

Измельчайте продукты в блендере или кухонном комбайне до пюреобразной консистенции. Следуйте этим рекомендациям только с разрешения врача.

Врач может разрешить вам употреблять продукты, не перетертые в пюре. Вы должны есть их очень маленькими кусочками и тщательно пережевывать. Порции должны быть очень маленькими.

Не съедайте больше 4 чашек продуктов и не выпивайте больше 1 литра (33,8 унций) жидкостей в течение 24 часов. Всякий раз при еде или питье вы будете терять важные питательные вещества.

Это происходит из-за того, что они вытекают в дренажный мешок вместе с пищей или жидкостями.

Некоторое количество съеденного и выпитого вами вытечет через трубку в дренажный мешок. Например, если вы съели желе красного цвета, дренаж в мешке будет красным. Желудочный сок стекает в дренажный мешок даже тогда, когда вы не едите. Цвет выделений будет варьироваться от зеленого до темно-желтого.

Некоторым пациентам во время пребывания дома необходимо вводить жидкости внутривенно (то есть, через вену, ВВ), чтобы у них не наступило обезвоживание.

Для этого могут использоваться различные катетеры и порты, например катетеры Broviac или Hickman, Mediport ® или периферически вводимый центральный катетер (ПВЦК). Если это не было сделано раньше, ваш врач установит вам один из них, пока вы будете находиться в больнице.

В случае необходимости поставить вам ВВ-капельницу ваш врач или медсестра/медбрат предоставят вам о ней дополнительную информацию.

Промывание трубки PEG

Вам нужно промывать трубку не реже одного раза в сутки. Вы должны промывать ее после того, как поели, или это должно делать ухаживающее за вами лицо. Обусловлено это тем, что трубка может забиться пищей.

Промывание проводится также в тех случаях, когда трубка забивается густым желудочным соком или слизью.

Если вы испытываете чувство тошноты или насыщения, и вам не становится лучше после того, как вы перешли в полусидячее положение, промойте трубку PEG.

Чтобы промыть трубку, следуйте приведенным ниже инструкциям.

  1. Подготовьте все необходимое:
    • шприц объемом 60 мл (с наконечником для катетера или шприц ENFit);
    • 60 мл обычного физраствора или воды (обычная вода из-под крана, теплая или комнатной температуры) в чашке;
    • пластиковая заглушка для трубки;
    • чистый дренажный мешок;
    • бумажные полотенца.
  2. Вымойте руки тёплой водой с мылом или используйте спиртосодержащий антисептик для рук.
  3. Проложите бумажное полотенце под трубку PEG для впитывания выделений.
  4. Наберите в шприц 60 мл воды.
  5. Сожмите трубку PEG.
  6. Отсоедините трубку PEG от дренажного мешка.
  7. Вставьте шприц в отверстие трубки PEG.
  8. Разожмите трубку и введите воду, осторожно проталкивая поршень.
  9. Снова сожмите трубку PEG.
  10. Выньте шприц, подсоедините трубку PEG к дренажному мешку и разожмите ее, чтобы она опорожнилась.

Если через трубку так ничего и не вытекает, или у вас не проходит тошнота, позвоните медсестре/медбрату или своему врачу.

Прием лекарств с установленной трубкой PEG

Вы можете глотать таблетки. Вам следует зажать трубку хотя бы на 30 минут после того, как вы примете лекарство.

Вернуться к началу страницы

Немедленно позвоните своему врачу или медсестре/медбрату, если у вас:

  • появилась боль в груди или одышка;
  • появилась сильная боль в брюшной полости (животе);
  • понос;
  • тошнота и рвота;
  • температура 100,4° F (38° C) и выше;
  • головокружение или слабость;
  • непрекращающееся кровотечение, например выделения ярко-красного цвета из места введения трубки;
  • появилась боль в месте разреза, которая не проходит после приема обезболивающего лекарства;
  • возникли сложности с промыванием трубки PEG;
  • выделяется жидкость вокруг места введения трубки, для впитывания которой требуется 5 или более марлевых салфеток в день;
  • наблюдается покраснение, отек или наличие гноя вокруг места введения трубки;
  • трубка PEG выпала.

Вернуться к началу страницы

Вопросы и ответы

Постоянная гастростома. Операция Depage-Janeway с использованием ручных швов.

Операция эффективно останавливает кровотечения из варикозных вен пищевода и уменьшает асцит, за счет снижения давления в воротной вене, которое всегда повышено при циррозе печени.

Операция проводится в рентгеноперационной под контролем ангиографии. Во время вмшетельства используются контрастные вещества и ультразвуковое сканирование печени. Средняя продолжительность вмешательства около 2 часов.

Подготовка и обследование для TIPS

Для определения вида портальной гипертензии необходимо выполнить визуализацию структуры печени, проходимость вен воротной системы и определить степень портальной гипертензии и ее риски.

Необходимые методы диагностики:

  • УЗИ внутренних органов живота (печени, селезенки, поджелудочной железы) — дают возможность оценить степень поражения печени, выявить опухоли печени и поджелудочной железы, увеличение селезенки.
  • УЗИ воротной вены позволяет получить общую информацию о размере и проходимости воротной вены.
  • МРТ внутренних органов и вен брюшной полости — в сосудистом режиме позволяет оценить проходимость воротной вены
  • Компьютерная томография с ангиографией аорты и венозной фазы — позволяет получить общую оценку воротной системы и варикозных вен в брюшной полости
  • Прямая портография (чрезпеченочное введение катетера и контрастирование воротной системы) — заключительный метод диагностики перед вмешательством.

Анестезиологическая поддержка

  • За неделю до операции мы переводим пациентов на диету с ограничением белковых продуктов. Это делается для того, чтобы избежать развития энцефалопатии в раннем послеоперационном периоде.
  • Накануне вмешательства даются слабительные препараты и ставится очистительная клизма, дается легкий ужин.
  • Операция проводится под местной анестезией мест проколов. Анестезиолог присутствует в операционной, для контроля за жизненно-важными функциями организма.
  • Пациенту устанавливается мочевой катетер и монитор для измерения артериального давления и снятия ЭКГ.

Как проходит операция

Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование проводится под рентгеноскопическим контролем с использованием ультразвукового сканирования для  контроля доступов к сосудам.

Доступ к печеночной  вене осуществляется через внутреннюю яремную вену на шее. Для облегчения доступа используется ультразвуковой контроль. После пункции устанавливается проводник и интродьюсер. Проводник с катетером проводятся в нижнюю полую и печеночную вену. После установки катетера в печеночной вене измеряется давление прямым методом, чтобы рассчитать в последующем градиент.

Для поиска ветви воротной вены может использоваться УЗИ навигация, либо проводится пункция печени под УЗИ контролем и проводится контрастное исследование портальной системы с использованием функции roadmap.

После определения целевой воротной вены через катетер в печеночной вене проводится пункция специальной иглой. Проведя последнюю в воротную вену через нее устанавливают проводник и проводят катетер. Проводится контрастирование воротной системы через яремный катетер и замеряется давление в воротной системе. 

Через паренхиму печени по проводнику проводится баллон, который затем раздувается создавая канал в печеночной ткани. После извлечения баллона по проводнику проводится специальный стент-графт, представляющий собой трубчатую металлическую сетку покрытую внутри специальным герметичным пластиком.

Читайте также:  Алломарон - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки 100 мг + 20 мг) лекарства для лечения подагры и гиперурикемии у взрослых, детей и при беременности

Таким образом, мы соединяем прямым шунтом воротную и печеночную вену, что способствует снижению давления в воротной системе и предупреждает рецидивы кровотечения.

После измерения давления в воротной системе все инструменты удаляются, а пациент помещается в палату наблюдения.

Возможные осложнения

В руках опытного хирурга частота опасных осложнений составляет менее 1%. Очень редко может развиться внутрибрюшное кровотечение или абсцесс печени.

Чаще встречаются осложнения, связанные с успехом процедуры. Прямой поток крови из кишечника может привести к увеличению поступления в системный кровоток азотистых шлаков и развитие энцефалопатии.

Проявления энцефалопатии (тремор, бессоница, спутанность сознания) наблюдаются у 25% прооперированных пациентов, однако у большинства пациентов эти симптомы проходят в течение недели после операции.

Для предупреждения энцефалопатии необходимо уменьшить потребление белковой пищи.

Недостаточность кровоснабжения печени — ишемический гепатит является более редким осложнением, так как при портальной гипертензии основное кровообращение печень получает за счет печеночной артерии. Однако  в некоторых случаях, создание шунта может вызвать ишемическое повреждение печени с острой печеночной недостаточностью, что может потребовать срочного закрытия шунта.

Редким, но серьезным осложнением является развитие инфекционного процесса в зоне вмешательства, то есть нагноения стент-графта. Для предупреждения подобного осложнения в послеоперационном периоде применяются сильные антибиотики.

Прогноз после TIPS

Важно понимать, что портокавальные анастомозы не лечат цирроз печени, но устраняют опасные для жизни осложнения. Пациенты с функционирующим шунтом имеют меньший риск умереть от желудочно-кишечного кровотечения, однако сохраняется риски связанные с печеночной недостаточности.

В целом TIPS позволяет избежать преждевременного неблагоприятного исхода связанного с кровотечениеми и часто применяется как предварительное вмешательство перед пересадкой печени.

Наблюдение после операции

Контроль за функцией шунта осуществляется как с помощью прямых методов визуализации, так и косвенных.

Из косвенных признаков важным является уменьшение диаметра вен в подслизистом слое перехода из пищевода в желудок. Это позволяет иметь уверенность, что рецидива кровотечения не будет. ЭГДС мы рекомендуем выполнять через неделю и через месяц после вмешательства, а затем раз в 6 месяцев.

При ультразвуковом сканировании отмечается кровоток по шунту и определяется его скорость. Оценивается диаметр воротной вены и размеры селезенки. Так же можно отметить уменьшение асцита. УЗИ рекомендуем выполнять каждые 3 месяца у нашего специалиста.

Через год после вмешательства мы рекомендуем выполнить МСКТ ангиографию брюшной полости с оценкой венозной фазы. При этом хорошо выявляется функционирующий стент.

Метод TIPS в Инновационном сосудистом центре

Сосудистые хирурги Инновационного сосудистого центра с 2004 года занимались проблемой лечения осложнений портальной гипертензии, выполняя открытые портокавальные вмешательства. С 2011 года в нашей клинике появилась возможность выполнять эндоваскулярные операции взамен более опасных открытых вмешательств.

Для операций TIPS мы берем пациентов с печеночной формой портальной гипертензии и осложненной тяжелым варикозным расширением вен пищевода, либо уже после состоявшегося пищеводного кровотечения. После обследования мы принимаем решение о виде оперативного вмешательства.

Закрытие постоянной колостомы (малоинвазивная хирургия)

Современные технологии хирургии, доступные пациентам в Хирургическом центре МИБС, позволяют закрыть постоянную колостому и восстановить непрерывность толстой кишки, чтобы навсегда отказаться от калоприемника и связанных с таким вариантом опорожнения кишечника неудобствами.

Колостома – это участок толстой кишки, выведенный на переднюю стенку для отвода каловых масс, которые собираются в специальный калоприемник, обычно приклеиваемый на кожу в районе вывода колостомы

Значительная часть пациентов с постоянными колостомами проходила хирургическое лечение десять и более лет назад.

Тогда технологии надежного соединения частей толстого кишечника после удаления какого-либо фрагмента в результате травмы, острого состояния или онкологического заболевания (рак кишечника или доброкачественная ворсинчатая опухоль) не были достаточно развиты и колостомия была единственной возможностью обеспечить приемлемое качество жизни. Таким образом, постоянная колостома выполнялась даже в тех случаях, когда сфинктер прямой кишки не был поврежден прорастанием опухоли (единственное однозначное показание для постоянной колостомы)

  • Но сегодня, благодаря развитию высокотехнологичных хирургических технологий, появилась уникальная возможность реабилитации пациентов с колостомами, заключающаяся в малотравматичной операции по пластике (реконструкции) кишечника и закрытию колостомы.
  • Постоянная гастростома. Операция Depage-Janeway с использованием ручных швов. Хирурги клиники МИБС во время выполнения лапароскопической операции
  • В основе успешного восстановления естественной функции кишечника по выведению продуктов жизнедеятельности лежит развитие трех основных направлений современной хирургии:

К первому из них относится эволюция технологий аппаратного анастомоза — подготовки и соединения частей кишечника с помощью автоматических сшивающих аппаратов, надежно фиксирующих ткани по всей окружности с помощью титановых скрепок.

Такие соединения после полного заживления не требуют каких-либо манипуляций по извлечению соединительных элементов, специальных режимов питания или физических нагрузок.

Именно аппаратный анастомоз на оборудовании ведущих мировых производителей — основа технологии закрытия постоянной колостомы в клинике МИБС.

Реконструктивная колопластика (закрытие стомы) предусматривает сочетание эндоскопического (через естественное анатомическое отверстие, в данном случае трансанально) и лапароскопического (выполняется через небольшие проколы брюшной стенки —  без разрезов и шрамов).

Это сочетание позволяет выполнить пластику колостомы с минимальным вмешательством в организм, что дает шанс отказаться от постоянной колостомы при противопоказаниях к полостной операции. Это особенно важно для возрастных и страдающих хроническими заболеваниями пациентов с колостомами.

Вмешательства любого профиля в клинике МИБС выполняются по стандартам хирургии быстрого восстановления (fast-track surgery). Минимальная инвазивность хирургии, оптимальная анестезия, ранняя подвижность и “запуск” системы пищеварения — все это снижает количество противопоказаний, делая современную хирургию доступным для еще большего количества пациентов.

  1. Восстановление непрерывности толстой кишки и закрытие дефекта брюшной стенки проводится во время одной операции, повторные вмешательства или хирургические манипуляции не требуются.
  2. Основные этапы вмешательства:
  • отделение рабочей части кишки от места выведения стомы и размещение в ней верхнего элемента аппарата для наложения анастомоза (соединения кишки);
  • выделение нижней части кишечника (ведущей к сфинктеру) для достижения необходимой длины;
  • размещение нижней части сшивающего аппарата в прямой кишке;
  • соединение двух частей аппарата с последующим одномоментным соединением двух частей кишки титановыми скобами, не вступающими во взаимодействие с организмом и не требующим извлечения;
  • проверка целостности анастомоза (места “сшивания” двух частей кишечника);
  • закрытие отверстия стомы с использованием сетчатого эндопротеза для защиты от грыжи;
  • пластика косметического дефекта для минимизации шрама на месте расположения стомы и точек лапароскопического доступа.

Все действия выполняются без разрезов, под визуальным контролем посредством видеоэндоскопа, помещаемого в брюшную полость и полость малого таза через небольшие проколы брюшной стенки.

Послеоперационный период, реабилитация и контроль

Важно понимать, что место соединения кишечника способно выдержать полноценную нагрузку от прохождения каловых масс уже сразу после окончания операции по наложению анастомоза. Тем не менее, пациент после операции по закрытию колостомы находится в стационаре на протяжении 5-7 дней.

За это время под контролем квалифицированных врачей начинается раннее восстановление. К нему относится как подвижность, так и запуск процесса нормального пищеварения. На 2-3 день пациент возвращается к полноценной жизни без калоприемника — оправляясь естественным образом.

Уже первые сутки после операции разрешается питье, на вторые сутки пациент получает общий стол с незначительными ограничениями (до выписки сохраняется режим дробного питания, в 5-6 небольших порций).

Единственным ограничением после выписки является запрет на поднятие тяжестей: от двух месяцев до полугода, в зависимости от конституции, возраста, состояния мышц, размера дефекта после стомы и др. Причем это связано не с надежностью анастомоза (полное заживление наступает в период до трех месяцев после операции), а с профилактикой возможных грыж в месте расположения колостомы.

Специального контроля после выписки не требуется — разовый осмотр амбулаторно через 7-10 дней после выписки из стационара.

Ограничения для пластики (закрытия) постоянной колостомы

Операция по закрытию стомы не несет серьезной нагрузки на организм. Поэтому процент противопоказаний из-за общего состояния пациента — невелик. Основным препятствием для пластики кишечника является удаленный ранее сфинктер, в результате чего организм лишился естественного “клапана”, управляющего выходом каловых масс.

Также, во время первичной консультации проводится осмотр пациента на предмет сохранений функции управления сфинктером — из-за давности постоянной колостомы мышцы сфинктера могут утратить свою способность “запирания”.

Лучший вариант избежать постоянной колостомы — не допустить немотивированного ее формирования на этапе первичного хирургического вмешательства. Несмотря на развитие современных технологий, после хирургического лечения рака кишечника и других заболеваний, состояний и травм пациентам часто формируется постоянная колостома и удаляется сфинктер, даже если можно выполнить операцию с его сохранением

Закрытие колостомы: психология

Научно-технический прогресс в медицине доказывает: для большинства пациентов наличие колостомы не должно являться пожизненным состоянием.

Ликвидация колостомы — важный элемент психо-социальной адаптации пациентов, независимо от их возраста.

Обратитесь в Клинику МИБС сейчас, чтобы узнать больше о возможности восстановления непрерывности толстой кишки после операции типа Гартмана в конкретном клиническом случае.

Для ускорения рассмотрения передайте необходимую информацию через форму обратной связи:

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector