Укорочение и стриктура пищевода, обусловленные желудочно-пищеводным рефлюксом.

Стриктура пищевода – доброкачественное сужение просвета пищевода вызванное, как правило, рубцовым процессом(синоним – РУБЦОВАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА).

Как в пищеводе появляются рубцы и возникают стриктуры?

По существу, причина появления рубцов в пищеводе (и не только в пищеводе) одна – это воспалительный процесс. А вот причины воспаления, действительно, различны.

Применительно к РУБЦОВЫМ СТРИКТУРАМ ПИЩЕВОДА таких причин несколько, причем две из них встречаются наиболее часто – ожог пищевода (ОЖОГОВАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА) и его пептическое поражение (ПЕПТИЧЕСКАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА).

Реже причиной появления рубцов является воспаление вследствие инфекции, травмы, в том числе операционной и пр.

Каковы причины ожогов пищевода?

Не все знают, чтоожогибывают не только вследствие воздействия высокой температуры (хотя и термическое поражение пищевода возможно, например, под воздействием горячего пара или газа), но и агрессивного химического агента, что случается гораздо чаще.

Поэтому диагноз «ОЖОГОВАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА» практически всегда означает употребление больным в прошлом какого-либо жидкого химического вещества. Чаще всего это кислота или щелочь имеющие отношение к бытовой химии, уксусная эссенция и другие. Большинство больных получает ожог пищевода случайно, нередко – в раннем детстве, гораздо реже – с суицидальной попыткой.

Во всех случаях в пищеводе развивается очень опасное и выраженное острое воспаление, требующее интенсивного лечения и даже реанимационных мероприятий. А после стихания острого воспаления в просвете пищевода формируются рубцы, суживающие его просвет.
Важно знать, также, что агрессивная жидкость может повредить не только пищевод, но также глотку и даже желудок.

Все это надо учитывать при определении тактики лечения.

Что такое ПЕПТИЧЕСКАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА и что, вообще, означает слово «пептическая»?

NB Пептический – способствующий пищеварению, относящийся к действию пепсина.

NB Пепсин – пищеварительный фермент, вырабатываемый клетками желудка. Пепсин был открыт Теодором Шванном (Theodor Schwann) в 1836 году.

Таким образом «ПЕПТИЧЕСКАЯСТРИКТУРА ПИЩЕВОДА» возникает вследствие попадания желудочного содержимого в пищевод. Пепсини соляная кислота, постоянно воздействуя на стенку органа, приводят к развитию хронического воспаления и к формированию рубцовой стриктуры.

Почему происходят забросы агрессивных веществ из желудка в пищевод?

Основная причина забросов (рефлюксов) – ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ, описанная в соответствующем разделе.

Как проявляют себя РУБЦОВЫЕ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА?

По мере развития стриктуры все в большей степени сужается просвет пищевода, и возникают затруднения при прохождении пищи в желудок, тем более выраженные, чем больше рубцовые изменения.

Этот симптом носит название дисфагия(затруднение глотания) – основная жалоба у больных с РУБЦОВОЙ СТРИКТУРОЙ ПИЩЕВОДА.

Второй и очень опасный симптом – прогрессирующее похудание, вплоть до истощения и кахексии, если причина дисфагии не будет своевременно устранена.

Какие бывают стриктуры пищевода и почему это важно?

Специалисты выделяют короткие (до 3 см) и протяженные (более 3 см) стриктуры пищеводы. Кроме того, стриктуры бывают единичные и множественные. Протяженность и количество стриктур определяет выбор лечебной тактики, о чем будет сказано далее.

Каковы методы выявления РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА?

Стандартным планом обследования у больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА являются рентгеноскопия пищевода и эндоскопическое исследование (эзофагоскопия).

Вид протяженной стриктуры на рентгеновском снимке показан ниже.

А это короткая стриктура пищевода.

Эндоскопическое исследование подтверждает наличие у больного стриктуры, позволяет описать ее характер, уточнить состояние поврежденной стенки пищевода. Кроме того, важность эндоскопии у этих больных характеризуется не только диагностическими, но и лечебными возможностями (ссылка на раздел –«Что такое бужирование пищевода?»).
Как РУБЦОВУЮ СТРИКТУРУ ПИЩЕВОДА видит эндоскопист?

РУБЦОВАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА (эндовидео) – ссылка на — Специалистам — Видеоматериалы – Внутрипросветная эндоскопия (создать подменю)

Как лечат стриктуру пищевода?

Методу лечения больных со стриктурами пищевода различны, и это далеко не всегда хирургическая операция. Тем не менее, и медикаментозных методов лечения стриктур не существует. Чаще всего больным, особенно с короткими стриктурами, помогает бужирование пищевода. Этот метод лечения может применяться как при стационарном лечении, так и амбулаторно.

NB Бужирование – метод диагностики и лечения, применяемый при заболеваниях полых органов, выполняется специальными инструментами (бужами), позволяющими расширить просвет органа.

NB Буж – инструмент для исследования и расширения просвета полого органа. Бужи известны с глубокой древности. Бронзовые бужи для расширения мочевых путей, похожие на современные, были найдены при раскопках Помпеи, города, разрушенного в 79 году нашей эры, почти две тысячи лет тому назад!

Что такое бужирование пищевода?

Бужирование выполняется как в хирургических стационарах, под контролем рентгеноскопии, так и в эндоскопических отделениях. Применение последовательно бужей все возрастающего диаметра позволяет существенно расширить пищевод и восстановить нормальное питание через рот.
Бужи различного диаметра

На рентгенограмме – буж, введенный в просвет пищевода.

Высока ли эффективность бужирования пищевода у больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА?

Бужирование пищевода – высокоэффективный метод лечения больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА. Хороших результатов у этих больных можно добиться, по данным различных исследователей, можно добиться в 75 – 85% случаев. Иное дело, что такие результаты можно получить не во всех группах больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА.

В частности, при протяженных стриктурах этот метод гораздо менее эффективен, чем при коротких сужениях. Кроме того, стойкий эффект во многих случаях достигается лишь после нескольких курсов бужирования. Тем не менее – бужирование, это метод выбора, позволяющий избежать операции у значительной части больных со стриктурами пищевода.

Показано ли хирургическое лечение больным с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА?

Как и во многих других ситуациях показания к операциям у больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА возникают, когда менее травматичные и доступные виды лечения оказываются неэффективными. В частности, таковыми являются невозможность проведения бужирования, или неэффективность бужирования с быстрым возвращением проявлений заболевания (рецидив стриктуры).

В чем заключается хирургическое лечение больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА?

У больных с пептической стриктурой пищевода (ссылка на раздел – «Что такое ПЕПТИЧЕСКАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА …») возможен вариант органосохраняющей операции, когда после бужирования выполняется так называемая фундопликация, то есть специальная манжетка предотвращающая заброс желудочного содержимого в пищевод. Пр этом создаются условия для стихания воспаления в пищеводе и для предотвращения дальнейшего развития стриктуры. Впервые антирефлюксная операция — фундопликация — была проведена Рудольфом Ниссеном (Rudolph Nissen, 1896 –1981) в 1955 году.

NB Фундопликация – антирефлюксная операция, заключающаяся в том, что дно желудка обворачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод.

NB Рефлюкс – (лат. refluo — течь назад) — обратный ток содержимого полых органов по сравнению с нормальным его движением. Антирефлюксный – препятствующий рефлюксу.

Тем не менее, основным способом лечения больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА является так называемая эзофагопластика, то есть вмешательство, при котором содается новый пищевод. Материалом для создания пищевода служит, обычно, собственные желудок или кишка больного, из которых формируется трубка необходимого диаметра.

Собственный пищевод больного, в зависимости от показаний, может быть удален или сохранен, с формированием нового пищевода в обход старого (так называемая, шунтирующая пластика пищевода).

Сегодня эти вмешательства становяться малотравматичными и выполняются с использованием эндоскопической техники (ссылка – раздел «Специалистам» — «Видеоматериалы»).

Перспективные методы лечения больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА?

Таким методом следует считать стентирование пищевода, то есть помещение в просвет пищевода специального трубчатого протеза, который не позволит рубцам суживать пищевод. На сегодняшний день эти стенты только разрабатываются и испытываются, но преспективным это направление, безусловно, является.

Несомненно актуальным является использование эндоскопической техники при выполнении операций как на грудной клетке, так и на брюшной полости.

Наконец, важным и перспективным направлением работы отделения является выполнение повторных операций на пищеводе, после неудачных попыток вмешательства, а также с использованием рианее травмированных или поврежденных органов (т.н. патологически-измененных).

Например, как было сказано ранее, ожогом может быть поврежден не только пищевод больного, но и его желудок. Тем не менее, в отделении разработаны технологии использования такого желудка для выполнения операции, что можно продемонстрировать описанием клинического наблюдения.

Рубцовые стриктуры пищевода

Под рубцовыми стриктурами понимают процесс патологического сужения просвета органа. Он является осложнением эзофагита, причины которого могут быть различными. По характеру воспалительный процесс, как результат коррозивного эзофагита, может быть острым либо хроническим. Причинами его являются:

• химический ожог, вызванный случайным либо намеренным приёмом внутрь активных химических жидкостей;
• рефлюкс-эзофагит. Его вызывает заброс содержимого желудка или кишечника обратно в пищевод. Это происходит вследствие дисфункции замыкательного механизма пищеварительного тракта;
• пищеводный аностомоз. К сожалению, он часто становится причиной появления послеоперационных стриктур.

Эзофагиты, имеющее иное происхождение, бывают редко. Из могут вызвать сифилис, дифтерия, туберкулёз, а также патологии, поражающие соединительную ткань: например, радиация или склеродермия.

Причины и патогенетические механизмы развития

Раньше клиницисты часто сталкивались с патологиями пищевода, вызванными сознательным или случайным приёмом:

• уксуса;
• эссенции;
• серной кислоты;
• каустика.

Сейчас причинами ожогов чаще бывает употребление:

• жидких чистящих средств;
• аммиачного раствора;
• электролитических жидкостей, которыми заправляют аккумуляторы.

При этом течение щелочных ожогов гораздо тяжелее остальных. В результате действия щёлочи на слизистые происходит формирование влажного некроза. В результате патология затрагивает не только все слои пищеводной стенки, но и окружающее пространство.

Если произошёл ожог кислотой, некроз называют сухим. Это плотный струп, ограничивающий дальнейшее распространение вещества.

Клинические симптомы заболевания

Как и в клиническом течении всех ожогов, в ней выделяют четыре стадии:

• 1 — характеризуется сильным покраснением, отёчностью и быстрым формированием некротических изменений в тканях;
• 2— формируется ожоговый струп;
• 3 — период отторжения струпа;
• 4— возникают стриктуры в виде рубцов, сужающие просвет пищевода.

Если речь идёт об ожоге пищевода химическими агентами, она имеет три этапа течения:

• первый — слизистый эпителий поражён поверхностно. При корректном лечении пациенты полностью выздоравливают;
• второй — наблюдается поражение слизистой по всей глубине. Частично в процесс вовлечена и подслизистая. Формируется некротически-язвенная форма эзофагита, а потом — рубцовые стриктуры;
• третий — поражены все слои пищеводных стенок, а некротические изменения часто захватывают и область параэзофагеальной клетчатки. Также в процесс бывают вовлечены плевра, трахея или перикард. Наиболее тяжёлое осложнение в данном случае — разрыв органа.

Во многом клиническая картина ожоговой болезни пищевода зависит от того, сколько жидкости было выпито, а также от её количества и уровня агрессивности.

Клинические симптомы

Главный симптом — сильная боль жгучего характера, затрагивающая ротовую полость, эпигастральную область и грудину. Голос становится сиплым, возникают одышка и интенсивное слюноотделение.

Почти сразу после употребления жидкости внутрь наблюдается симптоматика тяжёлой формы дисфагии в виде резкой болезненности при глотании. Рвота — тоже нередкий симптом, как и интоксикация, возникающая в результате резорбции ядовитых компонентов.

Кроме того, типичны такие явления как олиго- или анурия и резкое повышение температуры тела.

Некоторые пациенты умирают в первые часы после получения ожога, так как их организм просто не выдерживает прогрессирующей симптоматики недостаточности сразу нескольких органов и их систем. При разрыве (перфорации) пищевода прогноз становится намного хуже.

При отсутствии серьёзных осложнений улучшение состояния пациентов происходит уже в конце первой недели после ожога. Боли становятся менее выраженными, отступают жажда и обезвоживание. Происходит постепенное восстановление функции глотания. Однако на 6-7 неделе снова возникают дисфагические явления, обусловленные формированием рубцовых стриктур.

Способы диагностики

Диагностика ожога пищевода, как правило, не вызывает затруднений. Её инструментальные методы направлены, прежде всего, на исключение возможных осложнений, представляющих собой опасность для здоровья и жизни пациента.

Один из информативных способов диагностики — это рентгеноскопическое исследование с применением водорастворимого контрастного вещества.

Оно направлено на то, чтобы подтвердить или исключить разрыв пищевода, а также респираторные свищи.

Что касается эндоскопии, многие врачи считают её недопустимой при ожогах пищевода, так как риск разрыва органа при её использовании очень высок.

Тем не менее, есть клиники, которые применяют эндоскопический метод исследования — с целью диагностировать третью степень ожога органа вместе с желудком.

Чем раньше будет проведена операция, тем больше шансов предотвратить медиастенит или перитонит.

Использование обзорной рентгенографии и УЗ-сканирование применяют для того чтобы потдвердить или исключить сопутствующие поражения перикарда и плевры.

Оказание помощи и способы терапии

Главная задача при оказании первой помощи — уменьшить агрессивность воздействия проникшего внутрь химического агента. До того, как приедет бригада «Скорой» пациенту следует интенсивно полоскать рот водой, после чего выпить воду и спровоцировать рвотный рефлекс. Действие нужно повторить 2-3 раза.

Врач вводит пациенту анальгетики и промывает ему желудок тонким зондом из резины. Зонд при этом вводят через полость носа.

Всех пациентов, получивших химический ожог пищевода, необходимо срочно госпитализировать в отделение токсикологии или реанимации. В стационаре они получают интенсивное лечение в виде:

• форсированного диуреза;
• антибиотиков;
• кортикостероидных гормонов;
• аппаратной детоксикации (если в ней есть необходимость).

Хирургическое лечение начинают после формирования стриктур. В ряде случаев можно предотвратить их развитие, используя метод бужирования уже на пятые сутки лечения. Благодаря такой методике есть вероятность того, что рубцовый процесс будет менее выраженным и тяжёлым. Кроме того, с этой целью применяют фермент лидазу, оксигенацию и гормоны.

Под бужированием понимают процесс расширения пищевода либо возникшей стриктуры внутри него. Буж растягивает и отчасти разрушает грануляционные и соединительнотканные образования в стриктуре. Таким образом, происходит расширение просвета пищевода с восстановлением его работы.

Если бужирование провести невозможно либо оно оказалось неэффективным, больным показана срочная эзофагопластика.

Виды бужирования, применяемые с целью лечения

Различают несколько разновидностей бужирования. Раньше его проводили «слепым методом» с введением инструмента перорально, но осложнения в виде разрывов пищевода были очень частыми.

По этой причине бужирование «вслепую» сейчас уже не применяют, пользуясь современными техниками, которые являются менее болезненными и безопасными.

Они позволяют осуществлять постоянный контроль над положением бужа внутри пищевода и его прохождением сквозь стриктуры.

Один их таких способов — проведение процедуры с постоянным эндоскопическим контролем. Это и безопасно, и эффективно одновременно, если речь идёт о коротких стриктурах. Менее надёжным метод является при длинных стриктурах, так как эндоскопический контроль в таком случае почти нереален.

Наиболее распространённый вид современного бужирования — по принципу «направляющей струны». Такие инструменты снабжены специальными каналами. Струну, изготовленную из металла и имеющую наконечник в виде пружины, заводят за сужение, с эндоскопическим контролем процесса.

После проведения этой манипуляции буж надевают на струну, выполняющую функцию направителя. Далее буж аккуратно двигают сквозь рубец. Как только небольшая экспозиция завершается, инструмент извлекают из пищевода, после чего проводят повторную манипуляцию.

При повторной процедуре применяют другой расширитель: он должен быть больше предыдущего.

По истечении суток больному показано контрольное рентгеноскопическое исследование, чтобы уточнить, насколько эффективным оказалось бужирование, и исключить перфорацию пищевода. Повторную процедуру проводят через два или три дня.

Если в пищеводе обнаруживают длинные множественные стриктуры, необходимо применение другого метода — «за направляющую нить». Первое вмешательство проводят с лапаротомией (она небольшая):

• выполняют гастротомию;
• из полости желудка вынимают струну;
• на место струны устанавливают капроновую нить (№ 4 или 5);
• нитью прошивают конец бужа;
• проводят процедуру ретроградного бужирования;
• извлекают инструмент;
• через полость желудка сквозь переднюю стенку брюшины выводят нить;
• фиксируют желудочную стенку к париетальной брюшине. При этом фиксацию проводят вокруг капроновой нити. В итоге получается гастростома по Кадеру.

Как только процедура заканчивается, кончик нити выводят через носовой ход пациента, оставляя, таким образом, возможность проводить бужирование неоднократно.

Что касается тонкостей, они могут быть различными, в зависимости от специалиста и методов, которые приняты в той или иной клинике. Например, в ряде случаев практикуют местную анестезию в виде орошения лидокаиновыми спреями либо общую. При этом наркоз может быть эндотрахеальным или внутривенным. Буж удерживают в полости пищевода несколько минут, но иногда необходимо время час и больше.

Процесс лечения при ожогах пищевода длительный. Он может продолжаться от полугода, максимум — несколько лет, а эндоскопия таким больным нужна постоянно, так как стриктура иногда провоцирует развитие злокачественных новообразований.

Существует и альтернативное лечение — баллонная дилатация. По эффективности она ничуть не уступает бужированию, но стоит очень дорого, так как расходное оборудование имеет высокую цену. Именно по этой причине метод баллонной дилатации не имеет широкого распространения.

Виды хирургических операций

Антирефлюксная операция целесообразна, если у пациента возникают пептические пищеводные стриктуры. При этом, применяют:

• эзофагофундографию;
• фундоаппликацию Ниссена с формированием манжетки из желудочных стенок, которые сшивают вокруг поражённого пищевода. Кардиальный клапан, получившийся в результате, выполняет функцию антирефлюксного барьера.

В зарубежной практике также популярны виды оперативных вмешательств, позволяющие:

• устранить ГПОД;
• ликвидировать рефлюкс;
• предупредить тяжёлые осложнения, которые возникают при использовании метода Ниссена. Известно, что в данном случае фундоаппликационная манжета начинает работать слишком интенсивно, что обуславливает трудности при рвоте и срыгивании.

Такие операции заключаются в парциальной (частичной) фундоаппликации: пищевод не полностью окружают желудочными стенками, а частично фиксируют дно желудка спереди или сзади пищевода. Метод передней фиксации применяют при операции Дора, а задней — при оперативном вмешательстве Туле.

При операции Белеи пищевод мобилизуют трансторакально, с формированием манжеты и её фиксацией с помощью специальных швов. Фиксируют манжету к диафрагме (к её абдоминальной зоне). Далее отверстие ушивают до состояния нормы.

Кроме того, за рубежом популярна операция Коллиса. При её проведении абдоминальную часть органа удлиняют, формируя желудочную трубку из правой части желудка — там, где он прилегает к малой кривизне. Желудок частично выводят в брюшную полость с воссозданием острого угла, получившего название «угол Гиса».

Таким образом устраняют воспаление пищевода и восстанавливают его проходимость.

Если другие виды оперативных вмешательств оказываются неэффективными, а бужирование провести невозможно, больному показана резекция пищевода, в процессе которой выполняют и эзофагопластику. Поражённые участки органа иссекают.

Такой радикальный способ сводит к минимуму риск возникновения злокачественной опухоли и обеспечивает использование задней части средостения с целью трансплантации из тканей кишечника или желудка.

Этот метод является более результативным, чем другие, а сама операция может быть проведена в виде:

• субтотальной резекции;
• удаления пищевода (экстирпации).

При наличии у больного высоких рисков допустимо не удалять пищевод, а провести шунтирование с использованием трансплантата, взятого из желудка или кишечника.

Не забудьте подписаться на наш Яндекс.Дзен!

Стриктуры пищевода

Стриктура пищевода — это патологическое сужение просвета пищевода в результате воспаления, фиброзных или диспластических изменений в области собственно сужения.

Глобально стриктуры пищевода делят на доброкачественные (80 %) и злокачественные (20 %).

Доброкачественные стриктуры в подавляющем своем большинстве являются результатом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с развитием рефлюкс-эзофагита и последующими рубцовыми изменениями.

Такие стриктуры обычно возникают в дистальном отделе пищевода в пределах 4 см от пищеводно-желудочного перехода. Сопутствующее воспаление слизистой оболочки и подслизистый фиброз создают видимость воспаления и плавного сужения просвета.

Наиболее частой причиной злокачественной стриктуры пищевода является пищевод Барретта с последующим злокачественным перерождением, чаще всего в аденокарциному.

1. По природе:

• Доброкачественные: пептические, ожоговые (термические и химические), травматические;
• Злокачественные.

2. По протяженности стриктуры пищевода делят на:

• короткие (протяженность составляет менее 5 см);
• протяженные (протяженность составляет более 5 см);
• субтотальные (поражен только грудной отдел пищевода);
• тотальные (поражены все отделы пищевода).

3. Эндоскопическая классификация сужений пищевода:

• I степень — сужение просвета пищевода до 9–11 мм;
• II степень — сужение просвета до 6–8 мм;
• III степень — сужение просвета 3–5 мм;
• IV степень — просвет пищевода сужен до 1–2 мм или полностью заблокирован.

4. По степени химического ожога пищевода:

• Легкая степень — поражение поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки с последующим воспалением. Полностью обратимый процесс;
• Средняя степень — поражение всей толщи слизистой с захватом подслизистого слоя. Развивается некротически-язвенный эзофагит с формированием рубцовой стриктуры пищевода;
• Тяжелая степень — стенка пищевода поражается на всю глубину, возможно нарушение целостности стенки пищевода (перфорация) с вовлечением параэзофагеальной клетчатки и соседних структур (плевра, перикард).

Независимо от характера стриктуры клиническая картина обычно включает в себя один или несколько сочетающихся симптомов:

• дисфагия,
• нарушение аппетита и питания, 
• одинофагия, 
• боль в груди, 
• снижение массы тела.

Из всех вышеперечисленных признаков наиболее часто встречается прогрессирующая дисфагия.

При доброкачественных стриктурах дисфагия развивается медленно и малозаметно в течение нескольких лет, в то время как при злокачественной стриктуре дисфагия прогрессирует в течение недель или месяцев.

Тщательный сбор анамнеза может помочь определить причину дисфагии, но нужно учитывать, что у 25 % пациентов с пептическими стриктурами ранее не было изжоги или других симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Эзофагогастродуоденоскопия и рентгеноскопия пищевода и пищеводно-желудочного перехода с использованием водорастворимого контраста являются основой первоначального обследования и диагностики стриктуры пищевода. 

Эзофагогастродуоденоскопия дает возможность не только установить факт сужения пищевода, но также позволяет визуализировать слизистую пищевода и осуществить забор материала для дальнейшего гистологического исследования.

Последнее особенно важно при определении характера стриктуры. Рентгеноскопия же, в свою очередь, нужна для определения общей анатомии пищевода и выявления других патологий данного органа (перфорации, дивертикул пищевода).

Помимо вышеперечисленных исследований также проводятся:

• Эндоскопическая рН-метрия (для подтверждения диагноза ГЭРБ); 
• Эзофагоманометрия (в случае подозрения на нарушения моторной функции пищевода);
• КТ органов грудной клетки и живота (когда стриктура определяется как злокачественная или считается, что причиной сужения пищевода является внешняя патология);
• Эндоскопическая ультрасонография (для оценки характера стриктуры, стадии и степени тяжести злокачественного процесса).

Тактика лечения отличается в зависимости от характера стриктуры пищевода.

Лечение доброкачественной стриктуры заключается в восстановлении проходимости просвета пищевода в сочетании с консервативной терапией для устранения основного заболевания. Основой последней является курсовой прием ингибиторов протонной помпы с последующим эндоскопическим контролем и коррекцией терапии гастроэнтерологом.

Восстановление проходимости просвета пищевода может достигаться при помощи баллонной дилатации в сочетании с местными инъекциями стероидов вокруг стриктуры. 

Также при доброкачественных стриктурах возможно выполнение хирургического пособия: 

• антирефлюксные операции: фундопликации в различных модификациях в сочетании с крурораффией. Выполняются для устранения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, которые способствуют развитию ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита.
• эндоскопическая резекция (в случаях повторной стриктуры пищевода и неэффективности баллонной дилатации);
• эзофагоеюностомия (в случаях язвенной стриктуры и отсутствия эффекта от консервативной терапии).

Помимо перечисленных операций в литературе указываются сегментарная резекция дистального отдела пищевода и эзофагогастростомия, однако к подобным операциям стоит прибегать с осторожностью, т. к. они вызывают после себя тяжелую форму ГЭРБ, в результате чего у пациента сохраняются проблемы с язвенным поражением пищевода.

Лечение злокачественной стриктуры пищевода зависит от локализации и операбельности образования. В данной ситуации дилатация играет временную роль, поэтому рассматривается в качестве подготовительной процедуры для установки стента или резекции.

В случае неоперабельной опухоли или когда больному необходимо завершить неоадъювантную терапию до проведения резекции образования возможно проведение стентирования.

В случае операбельного рака дистального отдела пищевода показано хирургическое лечение по всем правилам онкологической хирургии. Подробнее об этом расскажем в статье, посвященной раку пищевода.

1. Pregun I, Hritz I, Tulassay Z, et al. Peptic esophageal stricture: medical treatment. Dig Dis 2009;27:31–7.
2. Pace F, Antinori S, Repici A. What is new in esophageal injury (infection, druginduced, caustic, stricture, perforation)? Curr Opin Gastroenterol 2009;25:372–9.
3. Guda NM, Vakil N. Proton pump inhibitors and the time trends for esophageal dilation. Am J Gastroenterol 2004;99:797–800.
4. Marks RD, Richter JE, Rizzo J, et al. Omeprazole versus H2-receptor antagonists in treating patients with peptic stricture and esophagitis. Gastroenterology 1994; 106:907–15.
5. Dakkak M, Hoare RC, Maslin SC, et al. Oesophagitis is as important as oesophageal stricture diameter in determining dysphagia. Gut 1993;34:152–5.
6. Patterson DJ, Graham DY, Smith JL, et al. Natural history of benign esophageal stricture treated by dilatation. Gastroenterology 1983;85:346–50.
7. Smith CD. Antireflux surgery. Surg Clin North Am 2008;88:943–58.

Пищевод: анатомия, строение, диагностика заболеваний пищевода и лечение у врача-гастроэнтеролога в МКЦ «Проксима» (г. Сочи)

Пищевод (лат. – oesophagus, эзофагус) является структурным элементом ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).

Строение и функции

Пищевод соединяет глотку с желудком. В начальном отделе ЖКТ, в ротовой полости, пища измельчается, увлажняется слюной, и частично переваривается. В желудке осуществляется ее дальнейшее переваривание. А эзофагус служит для механического продвижения пищи.

Орган представляет собой полую эластичную трубку. Эта трубка состоит из трех оболочек:

• Внутренняя. Слизистая оболочка с подслизистым слоем. Служит для увлажнения и плавного продвижения пищеводного комка. 
• Средняя. Мышечная оболочка, в свою очередь, представлена двумя слоями – наружным продольным, и внутренним круговым или циркулярным. Сокращение гладких циркулярных мышц приводит к сужению пищеводного просвета, а сокращение продольных мышц – наоборот, к его расширению. Содружественная работа гладких и поперечных мышц обеспечивает перистальтику, волнообразные сокращения пищевода для продвижения пищи. Кроме того, в пищеводе имеются два сфинктера, мышечные клапаны верхний, глоточный, и нижний кардиальный. Оба сфинктера, смыкаясь, изолируют пищевод от глотки и желудка. 
• Наружная. Адвентициальная оболочка. Представлена рыхлой соединительной тканью, и снаружи покрывает шейный и грудной отделы пищевода. Брюшной отдел покрыт брюшиной.

Пищевод берет начало в шее на уровне VI-VII позвонков, простирается через грудную полость, и через отверстие в диафрагме входит в брюшную полость. В этой связи выделяют 3 отдела пищевода:

• Шейный. От VI-VII шейного до II грудного позвонка. Длина 5-8 см.
• Грудной. Основной отдел длиной 15-18 см, простирается до входа в диафрагму.
• Брюшной. От диафрагмального отверстия до входа в желудок. Длина 1-3 см.

А всего длина пищевода у взрослого человека составляет 25-30 см. Диаметр внутреннего просвета – 2-2,5 см, но может расширяться до 4-4,5 см. В пищеводе имеются три анатомических сужения. Их локализация:

• Переход глотки в пищевод.
• Уровень V грудного позвонка, соответствующий раздвоению или бифуркация трахеи на два бронха. 
• Прохождение пищевода через диафрагму.

Частичная или полная непроходимость пищевода для пищи, как правило, формируется в области этих сужений.

Заболевания и симптомы

В клинической практике чаще всего приходится сталкиваться с воспалениями слизистой оболочки пищевода, эзофагитом. К эзофагиту предрасполагает раздражение слизистой оболочки грубой, острой, горячей пищей, алкоголем. 

Иногда эзофагит обусловлен обменными расстройствами, авитаминозами, аллергическими реакциями, бактериальной и вирусной инфекцией. Зачатую в основе эзофагита лежит рефлюкс, заброс желудочного содержимого в пищевод. Давление внутри желудка выше, чем внутри пищевода. В норме кардиальный сфинкер сомкнут, и это препятствует рефлюксу. 

При заболеваниях желудка, других отделов ЖКТ, неврологических расстройствах из-за несостоятельности кардиального сфинктера желудочное содержимое забрасывается в нижнюю часть пищевода. Кислое содержимое желудка разъедает пищеводную слизистую. Здесь формируется воспаление, а затем появляются язвы пищевода. 

Рефлюкс-эзофагит настолько типичен для патологии ЖКТ, что его выделили в самостоятельное заболевание.

Рефлюкс-эзофагит и пищеводные язвы нередко сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, когда часть желудка вместе с брюшным отделом пищевода через диафрагмальное отверстие смещается из брюшной полости в грудную.

На фоне хронического воспаления формируются пищеводные полипы. Со временем эти доброкачественные опухоли могут трансформироваться в рак пищевода. 

Иногда врачам-хирургам приходится сталкиваться с синдромом Маллори-Вейса. Этот синдром характеризуется наличием линейных разрывов слизистых нижних отделов пищевода и кардиального отдела желудка при общем тяжелом состоянии пациента. Причины: хронические эзофагиты, гастриты, систематический прием некоторых лекарств, злоупотребление алкоголем.

Еще одна частая патология – дискинезия пищевода, характеризующаяся спазмом или параличом сфинктеров, нарушением моторики, двигательной активности, пищевода.

Дискинезия, как правило, связана с функциональными расстройствами вегетативной нервной системы при неврозах.

Но могут быть и более серьезные причины – мозговые инсульты, черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга, когда нарушается мозговая регуляция пищеводной моторики. 

Типичные симптомы заболеваний пищевода:

• дисфагия (нарушения глотания);
• жжение, болезненность за грудиной по ходу пищевода, усиливающееся во время еды;
• рвота съеденной пищей;
• регургитация – в отличие от рвоты пассивный процесс, по сути, срыгивание;
• боль в глотке при глотании из-за раздражения кислым содержимым. 

В редких случаях отмечаются инородные тела пищевода вследствие случайного заглатывания посторонних предметов. При этом существует опасность перфорации, разрыва пищеводной стенки. Еще одна опасность по неосторожности – химический ожог пищевода кислотами и щелочами. По мере заживления ожог осложняется рубцовым сужением, стенозом пищевода с его частичной непроходимостью.

Диагностика

Самый простой метод диагностики – рентгенография пищевода с контрастированием бариевой взвесью. Пациент глотает взвесь бария сульфата, а врач на рентгенаппарате оценивает, как она продвигается. 

Более надежный метод – ФГДС (фиброгастродуоденоскопия). С помощью эндоскопической аппаратуры врач оценивает состояние слизистых оболочек пищевода, желудка, и 12-перстной кишки.

Современные методы исследования пищевода – эзофагоманометрия и импеданс рН-метрия. При этих исследованиях используют зонды, снабженные датчиками и измерительными приспособлениями.

После введения этих зондов в пищеводный просвет определяется сократительная способность мускулатуры пищевода, внутрипищеводное давление, кислотность (рН) внутрипищеводной среды.

Данные методы используют для диагностики дискинезии, гастроэзофагального рефлюкса.

Клинические аспекты желудочно-пищеводного рефлюкса | #07/00 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Э. Цаликова Д. Скифадас, М. Кавальере

Клиника Университета La Sapienza, Рим

Под желудочно-пищеводным рефлюксом (ЖПР) подразумевают непроизвольный выброс содержимого желудка в пищевод. Умеренный рефлюкс — физиологическое явление и встречается довольно часто, особенно после приема пищи.

О патологическом же состоянии можно судить не только по наличию рефлюкса, но и по его частоте, интенсивности и по сопутствующим симптомам. Классическим проявлением ЖПР у грудного ребенка можно считать срыгивание (выброс без затруднения желудочного или пищеводного содержимого в ротовую полость).

Данный симптом явление обычное и часто лишено какой-либо клинической значимости. Именно поэтому на протяжении многих лет педиатры не считали рефлюкс серьезной проблемой, заслуживающей научных исследований. Интерес к ЖПР возрос в 50-е годы с началом изучения хиатальной грыжи.

Лишь в 70-х годах, с введением техники 24-часового измерения рН, было подтверждено существование самой проблемы ЖПР, а также и ее связь с важнейшими клиническими проявлениями.

Задержка роста

Причины задержки роста, а в тяжелых случаях и потери веса при патологическом рефлюксе следующие:

1. Потеря калорий с рвотой и со значительным срыгиванием.
2. Невозможность адекватного приема пищи из-за боли, вызванной эзофагитом.

Эзофагит. Его симптомы и осложнения

После длительных воспалительных изменений пищевода ЖПР приводит к эзофагиту. Появлению воспалительных поражений пищевода у грудного ребенка с желудочно-пищеводным рефлюксом способствуют различные факторы. Среди них: раздражающее действие желудочного сока, подвижность пищевода и тканевая резистентность его слизистой.

Нам удалось показать, что при эзофагите в слизистой пищевода происходит повышенный синтез и высвобождение простагландинов, окиси нитрита и интерлейкина 6. Первый случай эзофагита в педиатрии был описан в 1828 году. Повышенную раздражительность и плаксивость грудного ребенка принято относить к проявлениям кишечной колики.

В то же время данные симптомы характерны для эзофагита. Классическим проявлением эзофагита у взрослого является «загрудинное жжение», у ребенка — кишечная колика. Недавно было обнаружено, что частый и длительный плач может быть единственным проявлением ЖПР.

При эзофагите помимо боли отмечается рвота с примесью крови, значительная потеря крови с рвотой — симптом довольно редкий, кал с примесью крови (часто оккультной).

Причинами развития железодефицитной анемии может быть как длительная потеря небольшого количества крови из-за хронического воспаления слизистой пищевода, так и потеря крови с рвотой и калом. Можно наблюдать, как грудной ребенок, страдающий эзофагитом, старается затолкнуть в рот пальцы руки, а иногда и целый кулачок.

Такие проявления рефлюкса, как жжение и загрудинная боль, присущие в основном взрослым, могут отмечаться и у детей старшего возраста. Как взрослые, так и дети, страдающие ЖПР, часто жалуются на боль в животе, в околопупочной области.

Осложнения

По статистике Carre, 5% хиатальных грыж осложнено стенозом пищевода. У детей младше 5-7 лет данное осложнение не наблюдается. Нередко стеноз пищевода приводит к дисфагии. Стеноз пищевода характеризует некоторые врожденные (болезнь Гиршпрунга, атрезия двенадцатиперстной кишки) и приобретенные (тяжелые инфекции, отравление едкими веществами) заболевания.

Существуют и бессимптомные формы стеноза пищевода. Под пищеводом Баррета подразумевают метаплазию слизистой пищевода в результате хронического ЖПР (нормальный чешуйчатый эпителий вытесняется колоновидным). В литературе описано около 100 случаев пищевода Барретта в детском возрасте.

Чрезвычайно важна ранняя диагностика данного состояния, поскольку пищевод Баретта способствует развитию аденокарциномы как у взрослых, так и у детей.

Дыхательные расстройства

ЖПР может быть причиной множественных и нередко тяжелых нарушений со стороны дыхательной системы. Патогенез данных расстройств следующий.

1. Макроаспирация. В 1946 году Мендельсон подчеркнул роль макроаспирации у пациенток под наркозом в период родовых схваток.

В настоящее время доказано, что данный механизм не присущ детям с ЖПР, за исключением пациентов в бессознательном состоянии.

2. Микроаспирация. В 45% случаев наблюдается у взрослых во время сна, в 15% после приема радиоактивно меченной пищи.

В отличие от взрослого, у ребенка с ЖПР микроаспирация стимулирует нервные рефлексы и высвобождение химических медиаторов воспаления, что нередко приводит к бронхоспазму. Являясь причиной инфекции дыхательных путей, микроаспирация может вызвать пневмонию.

Более того, микроаспирация объясняет патогенетический механизм возникновения ларингоспазма, в свою очередь вызывающего апноэ при ЖПР.

Эксперименты, проведенные на животных, позволяют предположить, что чувствительность гортани к рвотному содержимому (а значит, и возможность возникновения ларингоспазма) меняется с возрастом.

3. Вагусный рефлекс. Вследствие попадания кислого содержимого желудка в пищевод вызывается вагусный рефлекс. Некоторые авторы считают его ответственным за возникновение значительной части патологии дыхательной системы.

Еще 60 лет назад Брей выдвинул гипотезу, объясняющую возникновение приступа астмы: «желудочная астма» у взрослого после обильного приема пищи возникает под действием вагусных рефлексов желудочно-пищеводного происхождения. Некоторые клинические исследования доказывают ведущую роль вагусного рефлекса в патогенезе бронхоспазма и кашля у детей.

Рефлекторное апноэ является следствием попадания кислого содержимого желудка в среднюю и дистальную части пищевода.

Имеет смысл остановиться на апноэ, представляющем собой один из самых опасных симптомов ЖПР. Принято считать, что апноэ может привести к синдрому внезапной смерти (СВС). Различают два типа — апноэ при пробуждении и кратковременное обструктивное апноэ с затрудненным дыханием.

Обструктивное апноэ можно наблюдать у детей первых шести месяцев жизни, в течение одного или двух часов после приема пищи. Предшевствуют апноэ движения, увеличивающие внутрибрюшное давление (переход из лежачего положения в вертикальное, согнутые в коленях и приведенные к животу ноги у ребенка в лежачем положении).

Ребенок фиксирует взгляд, краснеет, затем появляются цианоз и бледность. Ригидность мышц (в некоторых случаях и опистотонус) предшествует гипотонии. Апноэ центральное, не обструктивное, возникает в основном в ночное время и сопровождается кашлем и стридорозным (свистящим) дыханием.

Наиболее вероятным является предложение, что апноэ при пробуждении вызвано ЖПР; более того, ЖПР довольно редко ассоциируется с СВС.

ЖПР может возникать и вследствие патологии дыхательной системы, например: а) при повышении внутрибрюшного давления (интенсивный выдох, кашель, спастическое дыхание); б) при повышении внутригрудного давления (интенсивный вдох); в) при расслаблении нижнего сфинктера пищевода вследствие стимуляции рецепторов дыхательных путей; г) под воздействием лекарственных препаратов: метилксанины вызывают повышение желудочной секреции и стимулируют нижний сфинктер пищевода.

В детском возрасте 15-45% заболеваний дыхательной системы ассоциируется с ЖПР. В 45-75% хронических заболеваний дыхательной системы выявлена скрытая (латентная) форма ЖПР.

Одним из редких проявлений ЖПР в детском возрасте является синдром Сандифера. В 1964 году в Лондонском госпитале в Кинсбурне наблюдались пятеро детей, страдающих хиатальной грыжей, ассоциированной с отведением в сторону головы и шеи.

Двое из пяти пациентов лечились у невропатолога Пола Сандифера. В 1969 году радиолог Джон Сатклифф, выявивший хиатальную грыжу у этих пациентов, назвал ассоциацию хиатальной грыжи с движениями головы и шеи «синдромом Сандифера».

Впоследствии было доказано, что при синдроме Сандифера аномальные движения связаны с эпизодами рефлюкса.

Данный синдром встречается редко, в литературе описано около 100 случаев. Мы наблюдали двух пациентов с синдромом Сандифера. Прогноз хороший: пациенты выздоравливают после медикаментозной и хирургической противорефлюксной терапии.

Для данного синдрома характерны определенные движения и положения головы, шеи и верхней части туловища (например, латеральное отведение головы и шеи с выгибанием туловища), связанные с патологическим рефлюксом.

Предполагается что описанные движения способствуют оттоку содержимого пищевода и тем самым уменьшают боль.

В прошлом пережевывание относили к психическим расстройствам, в настоящее время данный симптом относят к проявлениям ЖПР.

Для «пережевывающего» ребенка характерны: состояние опистотонуса, выполнение сосательных движений, передвижения языком; затем следует отрыжка желудочным содержимым, пережевывание и заглатывание части рвотного материала.

Возможно, пережевывание, так же как и аномальные движения в синдроме Сандифера, направлено на стимуляцию перистальтики пищевода.

Клинические проявления ЖПР многочисленны и затрагивают различные органы и системы. Нередко ЖПР выявляется у детей, которые длительно и безуспешно находились под наблюдением других специалистов (невропатологии, оториноларингологи, психологи и т. д.). Именно поэтому очень важна роль педиатра в своевременной диагностике заболевания

Хирургическое лечение гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (изжога, рефлюкс-эзофагит)

Истинная (первичная) гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является следствием нарушения функции нижнего сфинктера пищевода и проявляется зиянием (раскрытием) кардии (пищеводно-желудочного соединения) при эндоскопии пищевода или его контрастной рентгенографии, при которых выявляют признаки рефлюкс-эзофагита различной степени тяжести.

К клиническим проявлениям ГЭРБ относят изжогу, отрыжку, срыгивание пищей, загрудинная боль при глотке, затруднение прохождения пищи в желудок, возможны боль в животе и грудной клетке, а так же внепищеводные проявления – ночной кашель, осиплость голоса, эпизоды удушья и т.д.

Вторичная (симптоматическая) ГЭРБ возникает на фоне других имеющихся у пациента заболеваний органов брюшной полости (диафрагмальная грыжа, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, дуоденостаз, ахалазия кардии и др), либо системных заболеваний (склеродермия и другие диффузные заболевания соединительной ткани, эозинофильный эзофагит). Поздними осложнениями длительно существующей ГЭРБ является развитие пептической язвы и стриктуры (рубцовое сужение) в нижней трети пищевода, укорочение пищевода, что нередко случается в пожилом возрасте и требует сложного хирургического лечения. Другим частым осложнением ГЭРБ является метаплазия Баррета- замещение слизистой оболочки пищевода над кардией кишечным эпителием, что нередко сопровождается дисплазией эпителия и повышает риск развития аденокарциномы пищевода.

 Почему лучше выполнять операцию в медицинском клиническом центре «Медика»?

Задача специалистов (гастроэнтеролог, хирург) медицинского клинического центра установить истинную причину ГЭРБ и определить оптимальный метод лечения (консервативная терапия с оценкой состояния клинической ситуации в динамике, либо оперативное лечение – вид антирефлюксной операции и прогноз ее результата в зависимости от имеющихся симптомов). Выполнение лапароскопической фундопликации в медицинском клиническом центре гарантирует правильное определение показаний к данному методу лечения, тщательное соблюдение методики вмешательства, что является залогом его эффективности и хороших отдаленных результатов.

 Кому необходимо хирургическое лечение при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни?

Показаниями к антирефлюксной операции при ГЭРБ может служить как истинная ГЭРБ, так вторичный желудочно-пищеводного рефлюкс (кислый или щелочной).

Оперативное лечение показано при истинной ГЭРБ, осложненной метаплазией Баррета, стриктурой пищевода, укорочением пищевода, пищеводными кровотечениями, побочными эффектами от терапии кислото-снижающими препаратами.

У пациентов с внепищеводными проявлениями необходимо определение кислотности в пищеводе – зондовая рН-метрия пищевода для выявления связи симптомов с рефлюксом.

Лапароскопическая фундопликация в нашем центре выполняется по методикам «золотого стандарта» либо в варианте полной или частичной фундопликации (short-floppy Nissen, Тупе). Правильно сформированная фундопликационная манжетка круглосуточно, в отличии от лекарственного лечения, защищает пищевод от кислого или щелочного (желчного) рефлюкса.

У пациентов с патологическим ожирением и тяжелыми проявлениями ГЭРБ в медицинском центре «Медика» используется лапароскопическое гастрошунтирование, что позволяет наряду со стойкой коррекцией массы тела избавить пациента от желудочно-пищеводного рефлюкса.

Лапароскопическая фундопликация, как правило, легко переносится пациентом, позволяет устранить имеющиеся симптомы, избавить пациента от необходимости постоянной медикаментозной терапии, улучшает качество жизни, предупреждает прогрессирование изменений в пищеводе и развитие осложнений рефлюкс-эзофагита.

Результаты хирургического лечения рефлюкс-эзофагита и ГЭРБ оценивают при рентгеноскопии и эзофагогастроскопии не ранее чем через 6 месяцев.

Частота рецидива (возврата) симптомов через много лет после лапароскопической фундопликации не превышает 13-15% от всех оперированных пациентов, необходимость повторной фундопликации (при развитии побочных эффектов хирургии) – не более 3-5%.