ДВС синдром при коме. Лечение двс синдрома при коме. Питания больного при коме.

ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, тромбогеморрагический синдром) – редкое, но достаточно опасное осложнение, связанное с нарушением механизма свертывания крови.

Развивается оно, как правило, при тяжелых состояниях, отравлениях и прочем. Но при этом может возникать и у беременных женщин. Пациенты с ДВС направляются на лечение в реанимацию, и чем раньше оказана помощь, тем больше шансов на выздоровление.

Почему возникает такое нарушение и как проявляется, разбирался MedAboutMe.

Вязкость и текучесть крови человека регулируется механизмами гомеостаза, который поддерживает ее в жидком состоянии, но при этом при необходимости запускает процессы тромбообразования.

Факторы свертывания крови отвечают за образование сгустков, а фибринолиз – за их растворение. Оба процесса уравновешивают друг друга.

При ДВС равновесие нарушается, что запускает патологические изменения, ведущие к тяжелым последствиям и нередко угрожающие жизни.

Сначала наступает гиперкоагуляционная фаза, при которой в плазме повышается количество различных факторов свертывания крови, в частности, вырастает уровень протромбина. Это приводит к тому, что в кровеносных сосудах образовывается множество сгустков разной величины.

Чтобы компенсировать это, в организме запускается ответный процесс – фибринолиз (наступает гипокоагуляционная фаза).

Вследствие этого тромбы растворяются, но система свертывания крови перестает работать, открываются кровотечения, которые крайне сложно контролировать.

ДВС может развиваться остро, то есть фазы быстро сменяют друг друга, а может протекать медленно, в этом случае больные чаще всего попадают в клинику на этапе гиперкоагуляционной фазы.

Синдром острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания встречается при осложненной беременности. Например, причинами могут стать:

• Отслойка плаценты.
• Преэклампсия (ПЭ) и эклампсия.
• Атония матки.
• Внутриутробная гибель плода, неразвивающаяся беременность.
• Эмболия околоплодными водами и другие осложнения в родах.

Высока вероятность развития ДВС при бактериальном сепсисе, серьезных травмах (в том числе ожогах), шоковых состояниях (в том числе при осложненном аборте). Вызвать нарушение свертываемости крови могут операции, переливание крови и трансплантация органов.

В группу риска попадают также онкобольные, проходящие интенсивную химиотерапию. При таких онкологических заболеваниях, как аденокарцинома простаты, муцинозная аденокарцинома поджелудочной железы, острый промиелоцитарный лейкоз, ДВС-синдром протекает в затяжной форме.

Связано это с тем, что такие опухоли способны выделять тканевый тромбопластин, который запускает первую фазу синдрома – гиперкоагуляцию.

Медленное развитие ДВС также характерно для хронических заболеваний, в том числе вирусных инфекций (ВИЧ, хронический гепатит) и иммунных патологий.

При медленно развивающемся ДВС на первый план выходят симптомы первой гиперкоагуляционной фазы, которая может затянуться на несколько недель, а иногда и месяцев.

Повышенное тромбообразование приводит к различным по тяжести и опасности тромбоэмболиям – закупоркам сосудов сгустками крови. При повреждении артерий развиваются ишемия и инфаркт (отмирание) тканей, как следствие – органная недостаточность.

Кроме этого, может быть глубокий венозный тромбоз или даже тромбоэмболия легочной артерии.

Несмотря на возможные опасные последствия медленно развивающего тромбогеморрагического синдрома, острый синдром ДВС считается более тяжелым состоянием.

При таком развитии стадия повышенного тромбообразования быстро заканчивается, кровь перестает сворачиваться, вследствие чего открываются множественные кровотечения.

Если речь идет об осложнениях в родах, начинается обильное маточное кровотечение с рыхлыми сгустками, которые быстро распадаются. Состояние это крайне опасно и требует немедленной реанимации женщины и переливания крови.

В других случаях симптомами являются подкожные кровоизлияния и синяки, кровотечения в месте инъекций, гематурия. При внутренних кровотечениях возникают следующие признаки:

• Бледность, синюшность кожи.
• Слабость, головокружения.
• Холодный пот.
• Учащенное дыхание.
• Быстрый нитевидный пульс.
• Потеря сознания.

Одним из грозных состояний является кровотечение в желудочно-кишечном тракте, от чего кровь в кале появляется регулярно, а сам стул становится жидким и черным. Буквально за несколько часов это может привести к фатальной кровопотере, поэтому помощь пациенту должна быть оказана незамедлительно.

При подозрении на ДВС (наличие тромбозов или кровотечений неясной этиологии), пациенту назначается коагулограмма – анализ крови, показывающий параметры системы гомеостаза.

Важно также отличать ДВС от других состояний, которые могли вызвать похожие симптомы.

Например, отдельное внимание уделяется уровню фактора VIII (антигемофильный глобулин), повышение которого говорит не о ДВС, а о массивном некрозе печени.

В статье, вышедшей в 2016 году в Nature Reviews Disease Primers, отмечается, что в развитии ДВС-синдрома важную роль играют внеклеточная ДНК и ДНК-связывающие белки, такие как гистоны.

При медленно развивающемся синдроме применяется гепарин, разжижающий кровь. Это помогает предотвратить или остановить поражение органов тромбами на первой фазе. При этом важной задачей становится устранение причин ДВС, в противном случае наступает вторая фаза с кровотечениями.

Проблемы в этом аспекте возникают с больными, проходящими химиотерапию, ведь прекращать лечение, спровоцировавшее ДВС, для них опасно.

В обзоре, опубликованном в журнале Oncology Journal в 2015 году, отмечается, что отказ от химиотерапии в пользу других вариантов лечения приводит к сокращению продолжительности жизни пациентов. Поэтому врачи рекомендуют все же не прекращать курс, но при этом контролировать развитие ДВС-синдрома.

В частности, применение гепарина наряду с заместительной гемостатической терапией, включающей переливание тромбоцитов, способно улучшить показатели свертывания крови. Однако такие процедуры должны проходить на протяжении всей химиотерапии.

При развитии острого синдрома ДВС гепарин противопоказан.

Пациентам оказывается экстренная реанимационная помощь, основной задачей которой становится поддерживать объем циркулирующей крови, поскольку на этом этапе именно массивные кровопотери становятся причиной смерти. Для этих целей применяется, в частности, тромбоцитарная и эритроцитарная масса, а также плазма, содержащая факторы свертывания крови.

Наиболее неблагоприятный прогноз при ДВС у беременных с осложненными родами, поскольку открывается сильное маточное кровотечение, а также у больных с сепсисом.

По данным исследователей из National Taiwan University College of Medicine, диссеминированное внутрисосудистое свертывание ухудшает существенно прогноз при сепсисе. Так, 28-дневная смертность в неосложненных случаях составляет 20,7%, а вот с ДВС – 62,5%.

Поэтому такие больные требуют постоянного наблюдения и динамической оценки состояния с корректировкой плана лечения.

ДВС-синдром: клинические рекомендации, лечение, диагностика

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, или сокращенно ДВС-синдром – заболевание, связанное с нарушением образования тромбов из-за истощения соответствующих компонентов в составе крови. В числе дополнительных симптомов заболевания – склонность к кровотечениям, тромбозам и нарушению микроциркуляции крови во внутренних органах, что приводит к их дисфункции и истощению.

Причины

Заболевание носит вторичный характер и неизменно является следствием патологии процесса гемостаза. В числе причин, вызывающих появление явных симптомов, отмечают:

• осложнения инфекционных и воспалительных заболеваний;
• обильные кровотечения;
• последствия длительного шокового состояния;
• внутрисосудистый гемолиз, вызванный переливанием пациенту несоответствующей группы крови;
• длительное лечение препаратами, повышающими вязкость и скорость свертывания крови;
• осложнения в родах – ручное отделение плаценты, эмболия (попадание в легкие) околоплодных вод у новорожденного;
• осложнения онкологических заболеваний.

В группу риска по данному заболеванию входят пациенты с низким содержанием в крови антитромбина III, лица преклонного возраста, пациенты с эритроцитозом и хроническими патологиями: пиелонефритом, сахарным диабетом и т.д.

Симптомы

В числе признаков ДВС-синдрома выделяют:

• быстрое сворачивание крови даже при небольших порезах или травмах;
• многочисленные наружные и внутренние кровотечения;
• образование тромбов в кровеносных сосудах;
• кровотечения в легких, желудке или в носу;
• появление на коже кровоподтеков и синяков;
• падение артериального давления;
• быстрая утомляемость, общее ухудшение состояния организма;
• появление хрипов и посторонних звуков в легких при дыхании.

Осложнения

• интоксикация организма;
• тромбогеморрагии;
• печеночно-почечная недостаточность;
• гемморагический шок;
• появление признаков вторичных кровотечений.

В трети осложненных случаев ДВС-синдром становится причиной летального исхода.

Формы и стадии

В настоящее время приняты следующие критерии ДВС-синдрома:

• острая форма – возникает вследствие сепсиса, переливания крови, травмы или оперативного вмешательства. Продолжается от нескольких часов до нескольких суток;
• подострая форма – длится несколько недель, развивается на фоне аутоиммунных и хронических инфекционных заболеваний;
• хроническая форма – может наблюдаться в течение нескольких лет, вызвана сложными сердечными заболеваниями, патологиями сосудов, легких или почек, а также сахарным диабетом;
• рецидивирующая форма – возникает после завершения курса лечения, может иметь различную остроту течения;
• молниеносная форма – развивается в течение нескольких минут, связана преимущественно с осложненными родами;
• латентная (скрытая) форма – имеет смазанные признаки, что затрудняет диагностику.

Диагностика

Предварительный диагноз ставится на основании жалоб пациента и анамнеза основного заболевания, где имеются отметки о быстрой свертываемости крови. Точно определить ДВС-синдром врач-гематолог может по результатам следующих лабораторных исследований:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови на предмет содержания маркеров внутрисосудистого свертывания крови;
• коагулограмма;
• иммуноферментный анализ.

Лечение

Справиться с последствиями заболевания позволяют:

• курс, направленный на устранение основного провоцирующего фактора или заболевания, которое стало причиной повышенной свертываемости крови;
• переливание плазмы (трансфузионная терапия);
• инъекции солевых растворов;
• курс полиглюкина и раствора альбумина;
• внутривенное введение гепарина.

Клинические рекомендации при ДВС-симптоме зависят от возраста, общего состояния пациента и основного диагноза, ставшего причиной гемолитических нарушений.

Меры профилактики

Исключить развитие заболевания позволяют:

• своевременное лечение инфекционных и воспалительных заболеваний, обладающих способностью влиять на показатели свертываемости крови;
• контроль гемодинамики, водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса в организме;
• меры по снижению травматичности, выбор в пользу малоинвазивных методов оперативного вмешательства.

Вопросы и ответы

Курс лечения при ДВС-синдроме разрабатывается в индивидуальном порядке с учетом возраста пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний, общего состояния организма. В качестве основной меры может быть выбран медикаментозный курс для устранения основного заболевания, инъекции разжижающих кровь препаратов, переливание плазмы и т.д.

В числе осложнений при ДВС-синдроме – геморрагический шок, симптомы тяжелой интоксикации организма, образование многочисленных тромбов и нарушение проводящей способности сосудов, выраженная почечно-печеночная недостаточность. Говорить об успешном излечении заболевания можно только при условии раннего обращения к врачу и своевременного начала лечебного курса.

Что может стать причиной ДВС-синдрома?

Нарушения процесса свертываемости крови вызывает несколько внутренних и внешних факторов. Это могут быть хронические заболевания, травмы и обильное кровотечение, прием препаратов, способствующих повышению свертываемости крови, сложные роды, последствия развития в организме онкологического заболевания. Точную причину можно назвать только на основании результатов диагностики.

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови (ДВС-синдром)

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови (ДВС-синдром) – это один из наиболее распространённых в интенсивной терапии и представляющих большую опасность для больных вид патологии гемостаза.

ДВС-синдром в настоящее время является важной проблемой медицины, так как осложняет течение практически любого заболевания, может являться причиной их развития и нередко предопределяет прогноз заболевания. Данный синдром универсален и может протекать как молниеносно с развитием смертельного исхода, так и латентно.

При ДВС-синдроме возможно свёртывание крови в сосудистом русле, так и регионарные и органные тромбозы.

• ДВС-синдром является полиэтиологическим заболеванием и может развиваться при различных заболеваниях и патологических процессах, которые приведены в таблице 1.
• Таблица 1
• Причины ДВС-синдрома

Причины	Заболевания
Опухоли	Рак
Карциноид, нейробластома
Рабдомиосаркома
Заболевания системы крови	Острый промиелоцитарный лейкоз
Эритремия
Хронический мегакориоцитарный лейкоз
Внутрисосудистый гемолиз
Серповидноклеточная анемия (гемолитический криз)
Акушерские осложнения	Септический аборт
Отслойка плаценты
Эмболия околоплодными водами
Внутриутробная смерть плода
Внематочная беременность
Тяжёлая эклампсия
Конфликт матери и плода по АВО и резус-фактору
Заболевания сосудистой стенки и сосудов	Аневризма
Коарктация аорты
Хирургическая ангиопластика
Иммунокомплексные заболевания
Тромбоэмболия лёгочной артерии
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Гемолитико-уремический синдром
Разные	Сепсис
Шок (травматический, ожоговый, септический)
Массивные поражения тканей (краш-синдром, большие операции)
Синдром массивных трансфузий
Переливание несовместимой крови
Жировая эмболия
Отравления и интоксикации (лекарственные, змеиные яды)

В основе патогенеза ДВС-синдрома лежит преобладание активирующих свёртывающую систему механизмов над антикоагулянтной системой.

Развитие тяжёлого ДВС-синдрома начинается в результате массивной и длительной активации свёртывающей системы в под воздействием внешнего фактора. В результате этого развивается состояние гиперкоагуляции, что приводит к повсеместному образованию мелких сгустков, которые оседают в микроциркуляторном русле.

Обязательным элементом ДВС-синдрома является агрегация тромбоцитов. В результате гиперкоагуляции тромбоциты склеиваются между собой. Постепенно количество тромбоцитов уменьшается, в связи с чем развивается тромбоцитопения потребления.

В патогенезе ДВС-синдрома центральное место занимают образование в сосудистом русле тромбина и истощение механизмов, препятствующих свёртыванию крови и агрегации тромбоцитов. В процессе развития ДВС-синдрома может происходить снижение уровня основного физиологического антикоагулянта – антитромбина III в плазме.

В результате запущенного патологического процесса в крови накапливается огромное количество активированных факторов свёртывания, что приводит к истощению системы фибринолиза и образовавшиеся сгустки практически перестают лизиироваться.

Развивается блокада микроциркуляции, приводящая к нарушению кровоснабжения почек, печени, лёгких, слизистых оболочек кишечника, что создаёт предпосылки к развитию полиорганной недостаточности (ПОН).

Основными типичными клиническими проявлениями ДВС-синдрома являются геморрагии и/или тромбозы и ПОН. ПОН развивается в результате тромбогеморрагических поражений органов, имеющих богатую микроциркуляторную сеть. К данным органам относятся лёгкие, почки, головной мозг, кожа, надпочечники и печень.

Первыми признаками поражения лёгких является одышка и падение артериальной оксигенации. Нарушение микроциркуляции под воздействием вазоактивных субстанций приводит к развитию острой дыхательной недостаточности с нарастающей одышкой, цианозом, ателектазами в лёгких и прогрессирующим отёком лёгких.

Отложение фибрина в сосудах почечных клубочков может привести к почечной недостаточности. В клинической картине наблюдается олигоурия, рефрактерная к диуретикам, микро-и макрогематурия, высокие показатели мочевины и креатинина сыворотки крови.

Нарушения микроциркуляции головного мозга приводит к энцефалопатии, нарушению психики, потери сознания. В случае тяжёлого течения ДВС-синдрома возможно кровоизлияние в головной мозг.

Для ДВС-синдрома характерно образование стрессовых, гипоксических эрозий и язв слизистой желудочно-кишечного тракта, осложняющихся диффузным кровотечением.

При ДВС-синдроме отмечается геморрагический синдром, который носит смешанный гемотомно-петехиальный характер. На коже спонтанно или при незначительных воздействиях появляются синяки. Течение геморрагического синдрома сопровождается носовыми, десневыми кровотечениями и кровотечениями из места инъекций.

Кровотечения, геморрагический синдром и внутрисосудистый гемолиз приводят к развитию анемического синдрома. Анемический синдром сопровождается снижением уровня гемоглобина, эритроцитов.

1. В результате нарушения микроциркуляции, наличия гематом и повышения проницаемости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта создаются благоприятные условия для развития генерализованной инфекции – сепсиса.
2. По клиническому течению ДВС-синдрома выделяют:
3. ● Острый.
4. ● Подострый.
5. ● Хронический.
6. ● Рецедивирующий.
7. ● Латентный.

Острый ДВС-синдром характерен для акушерской патологии, сепсиса, массивного краш-синдрома, обширных ожогов, массивного распада опухолей, переливания несовместимой крови. Для острого ДВС-синдрома характерна диффузная кровоточивость из операционной раны, носовые, десневые, постинъекционные кровотечения.

Подострое течение ДВС-синдрома наблюдается при аутоиммунных заболеваниях, хронических инфекциях и при всех перечисленных выше патологических состояниях. Длительность подострого течения занимает от нескольких недель до месяцев.

Хронический ДВС-синдром может длительное время не проявляться клинически. Возникновение ДВС-синдрома связано с прогрессированием основного заболевания. Хронический ДВС-синдром встречается при терапевтической патологии, например при сердечной недостаточности, хроническом гломерулонефрите, септическом эндокардите.

Рецедивирующий ДВС-синдром проявляется необильными носовыми кровотечениями, синяками на коже в период обострения основного заболевания.

В настоящее время в течение ДВС-синдрома выделяют три стадии:

I стадия – гиперкоагуляции. Для стадии гиперкоагуляции характерно повышение агрегации тромбоцитов и тромбообразование. При остром течении ДВС-синдрома данная стадия кратковременна и быстро переходит в стадию гипокоагуляции.

II стадия – нормокоагуляция. В этой стадии наблюдается субкомпенсация гемостаза.

III стадия – гипокоагуляция, при которой развивается выраженная кровоточивость, являющаяся следствием истощения фибринолиза.

ДВС-синдром является вторичным проявлением патологического процесса. Поэтому главной задачей является устранение провоцирующего фактора или своевременное лечение основного заболевания.

Лечение ДВС-синдрома включает в себя:

1. Антикоагулянтную терапию.
2. Заместительную терапию.
3. Антифибринолизные препараты.
4. Дезагреганты и препараты реологического действия.
5. Экстракорпоральная детоксикация.

Использование гепарина оправдано на любой стадии ДВС-синдрома. В стадии гиперкоагуляции ДВС-синдрома гепарин применяется в суточной дозе 500-800 ЕД/кг. Доза гепарина подбирается в соответствии с лабораторными показателями гемостаза.

Считается, что исходное время свертывания по Ли-Уайту должно увеличиться в 2 раза. Определёнными преимуществами обладают препараты фракционированного гепарина (фраксипарин, клексан, фрагмин), которые можно вводить 1-2 раза в сутки без значительных колебаний времени свертывания.

В стадии гипокоагуляции гепарин вводят вместе со свежезамороженной плазмой (СЗП). В данном случае доза гепарина составляет 2500-5000 ЕД.

Введение гепарина перед СЗП повышает активность антитромбина-III (AT-III) по отношению к факторам Ха и IХа, обрывает процесс внутрисосудистого свёртывания и тем самым не даёт развиться коагулопатии потребления.

Заместительная терапия предназначена для восстановления гемостаза больного. К заместительной терапии относится переливание СЗП, которая содержит достаточную концентрацию необходимых компонентов гемостаза. На начальных этапах лечения ДВС-синдрома доза СЗП составляет 800-1600 мл/сут. В стадии гипокоагуляции доза СЗП увеличивается до 15-20 мл/кг/сут.

Эффективно применение криопреципитата, содержащего более высокие концентрации фибриногена, фактора Виллебранда, фибронектина и фактора ХIII. Криопреципитат показан при остром или молниеносном течении ДВС-синдрома.

Для восстановления объёма циркулирующей крови используются растворы кристаллоидов, альбумина и коллоидов. В I стадии применяется растворы гидроксиэтилкрахмала, что способствует улучшению микроциркуляции.

При снижении уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л, гематокрита менее 25% показано переливание отмытых эритроцитов, а при их отсутствии — эритроцитной массы. Тромбоцитарный концентрат переливают при снижении уровня тромбоцитов до 50•109/л.

В стадии гипокоагуляции показано введение ингибиторов протеаз: контрикала или апротинина (трисалол). Контрикал в водят внутривенно в начальной дозе 350000 АтрЕ и затем в поддерживающей дозе 140000 АтрЕ каждые 4 ч до нормализации показателей гемостаза. Начальная доза трасилола составляет 500000 КИЕ и поддерживающая – 50000 КИЕ/ч.

Одним из компонентов терапии ДВС-синдрома является использование препаратов улучшающих микроциркуляцию и дезагрегантов.

Важным компонентом комплексной терапии ДВС-синдрома являются методы экстракорпоральной детоксикации. Методы экстракорпоральной детоксикации повышают эффективность лечения ДВС-синдрома и его осложнений, что позволяет снизить летальность.

Плазмаферез (ПФ) позволяет удалять продукты паракоагуляции, активаторы свёртывания, циркулирующие иммунные комплексы, крупномолекулярные соединения. ПФ необходимо проводить в максимально ранние сроки ДВС-синдрома.

Для достижения клинического эффекта необходимо, чтобы объём удаляемой плазмы за один сеанс ПФ был не менее 50% объёма циркулирующей плазмы. Замещение должно производиться СЗП в объёме, равном объёму удаляемой плазмы.

Развитие ПОН и в частности острого повреждения почек является показанием для проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ): гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация. ЗПТ удаляет низко- и среднемолекулярные токсины, медиаторы воспаления, снижает объём жидкости, улучшает кислородтранспортную функцию крови.

Прогноз при ДВС-синдроме определяется степенью его выраженности, распространенностью и характером течения. Опыт современной медицины даёт основание говорить о возможности эффективного лечения больных с острыми вариантами ДВС-синдрома, однако летальность может составлять 50 %.

Литература:

1. Алексеева Л. А. , Рагимов А. А. , Точёнов А. В. Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови. // Трансфузиология: национальное руководство / под ред. Рагимова А. А. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – С. 759 – 824.
2. Воробьев П. А. Актуальный гемостаз. – М.: Издательство «Ньюдиамед», 2004. – 140 с.

Статья добавлена 14 декабря 2015 г.

ДВС-синдром

Информация, представленная на странице, не должна быть использована для самолечения или самодиагностики. При подозрении на наличие заболевания, необходимо обратиться за помощью к квалифицированному специалисту.

Провести диагностику и назначить лечение может только ваш лечащий врач.

ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) — нарушение свёртываемости крови вследствие повышенного тромбообразования. Возникает в виде осложнения во время хирургических операций, из-за травмы, шока, сепсиса. Может протекать бессимптомно либо в виде острой коагулопатии.

Причины

ДВС-синдром — это не отдельное заболевание, он возникает после определенных действий. Самые распространённые причины ДВС:

• острые инфекции;
• разные виды шока;
• травмы, в т. ч. от хирургического вмешательства;
• рак;
• нарушения при беременности и родах;
• заболевания сердца и сосудов, воспаления внутренних органов.

Из этого следует, что угроза возникновения синдрома существует при большинстве тяжёлых болезней и терминальных состояний (реанимационные действия).

Симптомы

ДВС-синдром разделяют на несколько форм:

• Острый (продолжительность от нескольких часов до нескольких суток, случается при травмах, сепсисе, операциях, переливании крови).
• Подострый (продолжается до нескольких недель, возникает на фоне хронических инфекций, аутоиммунных заболеваний).
• Хронический (длительность до несколько лет, происходит при тяжёлых сердечных заболеваниях, болезнях сосудов, лёгких, почек, при сахарном диабете).
• Рецидивирующий.
• Латентный.
• Молниеносный (развивается за считанные минуты, чаще всего при беременности и родах).

При ДВС-синдроме основное поражение приходится на органы с развитой сетью капилляров (легкие, кожа, мозг и др.). На коже признаки заболевания наиболее заметны. Проявления следующие:

• специфическая сыпь;
• некрозы.
• Другие симптомы:
• одышка;
• отёк лёгких;
• нарушение выработки мочи;
• острая почечная недостаточность;
• неврологические расстройства;
• многочисленные кровотечения.

Диагностика

Большую роль при постановке диагноза играет клиническая картина. При серьёзных поражениях внутренних органов диагноз очевиден. Но в подострых и хронических формах симптоматика не столь яркая.

Помимо клинической картины, для установки диагноза важны данные клинических исследований:

• общего анализа крови;
• общего анализа мочи;
• коагулограммы (проверка крови на свёртываемость);
• анализа мазка крови;
• иммуноферментного анализа (поиск возможных инфекций).
• Также проводятся исследования внутренних органов на предмет повреждений.

Лечение

Чтобы подавить ДВС-синдром, в первую очередь необходимо избавиться от причины, его вызвавшей. Для лечения ДВС-синдрома применяют:

• антикоагулянты и антиагреганты (для борьбы с тромбами);
• переливания крови;
• плазмаферез;
• антиферменты широкого спектра действия (чтобы остановить кровотечение).

Профилактика

Профилактические меры связаны с определение группы риска (людей с низким содержанием антитромбина III, эритроцитозом). К группе риска также относятся люди с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, пиелонефрит и пр.), пожилые и др.

Успешный результат при лечении ДВС-синдрома полностью зависит от опыта медицинского персонала и врачей, а также от скорости их реакции. Помните, что только квалифицированные специалисты в состоянии оказать необходимую помощь при ДВС-синдроме. Обращайтесь за лечением в «СМ-Клиника» в Санкт-Петербурге.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) – состояние, характеризующееся нарушениями в системе свертывания крови. При этом в зависимости от стадии ДВС-синдрома происходит образование множественных тромбов (кровяных сгустков) в сосудах различных органов либо возникает кровотечение.

Система свертывания крови включает в себя тромбоциты и факторы свертывания (специфические белки и неорганические вещества). В норме механизмы свертывания крови активизируются при дефекте стенки сосуда и кровотечении. В результате образуется тромб (кровяной сгусток), который закупоривает поврежденное место. Этот защитный механизм предотвращает потерю крови при различных повреждениях.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания возникает на фоне других серьезных заболеваний (например, осложнений во время родов и беременности, тяжелых травм, злокачественных опухолей и других).

При этом из поврежденных тканей выделяется значительное количество факторов свертывания, что приводит к образованию множественных тромбов в различных органах и тканях.

Это затрудняет кровообращение в них и, как следствие, вызывает их повреждение и нарушение функций.

Большое количество тромбов приводит к уменьшению количества факторов свертывания крови (они расходуются в процессе формирования тромбов). Это снижает способность крови к свертыванию и приводит к кровотечениям (стадия гипокоагуляции).

ДВС-синдром является тяжелым осложнением и угрожает жизни пациента. Требуется проведение неотложных лечебных мероприятий, направленных на лечение основного заболевания (на фоне которого возник ДВС-синдром), предупреждение образования новых тромбов, остановку кровотечения, восстановление дефицита факторов свертывания и компонентов крови, поддержание нарушенных функций организма.

• Синонимы русские
• Коагулопатия потребления, синдром дефибринирования, тромбогеморрагический синдром.
• Синонимы английские
• Disseminated intravascular coagulation, сonsumption сoagulopathy, defibrination syndrome.
• Симптомы
• Симптомысиндрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания зависят от стадии заболевания.
• На стадии повышенной свертываемости крови образуются множественные тромбы в различных органах.
• При тромбах в сосудах сердца и легких могут возникать эти и другие симптомы:

• боль в груди (может распространяться на левую руку, плечо, спину, шею, челюсть, верхнюю часть живота);
• одышка;
• чувство нехватки воздуха;
• холодный пот;
• тошнота;
• рвота.

Признаки образования тромбов в венах ног:

• боль в ногах;
• покраснение;
• жар;
• отечность.

При тромбозе сосудов головного мозга может развиваться острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт). Ему сопутствуют:

• головная боль;
• потеря сознания;
• тошнота, рвота;
• речевые нарушения;
• слабость в мышцах или обездвиженность руки, ноги на одной стороне;
• слабость в мышцах или обездвиженность одной стороны лица;
• онемение преимущественно одной стороны тела.

Образование тромбов в сосудах других органов (например, почек) приводит к их повреждению и нарушению функций (почечная недостаточность).

Постепенно уменьшается количество факторов свертывания крови, так как они расходуются в процессе образования множественных тромбов. В результате ДВС переходит в стадию гипокоагуляции (снижения свертываемости крови). При этом может возникать кровотечение.

Симптомывнутреннего кровотечения (в различные внутренние органы и ткани):

• кровь в моче – в результате кровоизлияния в мочевой пузырь, почки;
• кровь в кале – кровоизлияние в желудочно-кишечном тракте (например, в желудке, тонком кишечнике);
• резкая головная боль, потеря сознания, судороги и другие проявления – при кровоизлиянии в мозг.

Симптомынаружного кровотечения:

• длительное кровотечение даже из минимальных повреждений кожи (например, из места инъекции);
• кровотечение из носа, десен;
• длительное обильное менструальное кровотечение у женщин;
• точечные кровоизлияния на коже (петехии).

1. Таким образом, проявления синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания многообразны и зависят от стадии ДВС-синдрома, преимущественного поражения определенных органов.
2. Общая информация о заболевании
3. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания – нарушение в системе свертывания крови, которое развивается на фоне различных тяжелых заболеваний.
4. Причинами развития ДВС-синдрома могут быть:

• осложнения во время беременности и родов (например, отслойка плаценты, гибель плода, тяжелая кровопотеря и другие);
• сепсис – тяжелое заболевание, при котором инфекция циркулирует в крови и разносится по всему организму;
• тяжелые травмы, ожоги, при которых в кровоток попадает большое количество веществ из разрушенных клеток, повреждается эндотелий (внутренняя стенка сосудов); эти и другие механизмы могут вызывать активацию процессов свертывания крови;
• злокачественные опухоли – механизм развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания при злокачественных опухолях изучен не до конца, по мнению исследователей, некоторые виды злокачественных опухолей (например, аденокарцинома поджелудочной железы) могут выделять в кровь вещества, активирующие процессы свертывания крови;
• сосудистые нарушения – такие сосудистые заболевания, как аневризма  аорты (расширение сосуда, которое грозит его разрывом), могут вызывать локальное усиление коагуляции (свертывания крови). Попадая в кровоток, активированные факторы свертывания приводят к синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания во всем организме;
• укусы ядовитых змей.

Таким образом, данные состояния способны вызывать выход в кровь большого количества стимуляторов свертывания крови, в результате чего происходит образование тромбов в сосудах различных органов.

Это может приводить к нарушению кровоснабжения легких, почек, головного мозга, печени и других органов.

В наиболее тяжелых случаях происходит выраженное нарушение функций нескольких органов (полиорганная недостаточность).

Постепенно происходит снижение уровня факторов свертывания крови, так как они расходуются при образовании тромбов. В результате способность крови к свертыванию резко снижается.

Это может приводить к возникновению кровотечений.

Выраженность кровотечения может варьировать от небольших кровоизлияний на коже (петехий), до возникновения массивных кровотечений из желудочно-кишечного тракта, кровоизлияний в головной мозг, легкие и другие органы.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания бывает острым и хроническим. При остром ДВС — синдроме после короткой фазы гиперкоагуляции (повышенной свертываемости крови) может развиваться гипокоагуляция (снижение свертываемости крови). При этом основными проявлениями будет возникновение кровотечений и кровоизлияний в различные органы.

При хроническом ДВС-синдроме на первый план выступает образование тромбов. Частой причиной хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания является рак.

Синдром диссемнированного внутрисосудистого свертывания является грозным осложнением. По данным различных исследователей, наличие ДВС-синдрома увеличивает риск летального исхода в 1,5 — 2 раза.

Кто в группе риска?

К группе риска относятся:

• женщины, имеющие серьезные осложнения во время беременности и родов (например, отслойка плаценты)
• пациенты с сепсисом (тяжелое состояние, при котором происходит распространение инфекции током крови по всему организму)
• лица, имеющие тяжелые травмы, ожоги
• лица, имеющие злокачественные опухоли (например, аденокарцинома простаты)
• лица, подвергшиеся укусам ядовитых змей.

Диагностика

Ключевую роль в диагностике синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания имеет лабораторная диагностика. Определение параметров свертывания крови также имеет большое значение при лечении ДВС – синдрома. Проводятся следующие лабораторные исследования:

• Коагулограмма.  Анализ свертывающей системы крови. Свертывание крови – сложный процесс, в котором участвует множество компонентов. Оценка параметров свертывания включает  в себя несколько показателей:  АЧТВ (Активированное частичное тромбопластиновое время), МНО (Международное нормализованное отношение), протромбиновый индекс, антитромбин III, D-димеры, фибриноген и другие. При ДВС-синдроме требуется комплексная оценка данных показателей.
  • Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Показывает время, за которое образуется сгусток крови при добавлении в плазму крови (жидкая часть крови) определенных химических реагентов. Повышение данного показателя говорит о гипокоагуляции, то есть снижении способности крови к свертыванию (склонность к кровотечению), снижение данного показателя является указанием на повышенный риск тромбообразования (образования кровяных сгустков).
  • Протромбиновый индекс (ПИ). Протромбин – белок, который образуется в печени. Он является предшественником тромбина – белка, необходимого для свертывания крови. Протромбиновый индекс показывает отношение времени свертывания плазмы здорового человека к времени свертывания плазмы пациента. Выражается данный показатель в процентах.  Увеличение данного показателя указывает на повышенную свертываемость крови, уменьшение – снижение способности крови к формированию кровяного сгустка.
  • Международное нормализованное отношение (МНО). Показатель системы свертывания крови. Увеличение данного показателя наблюдается при снижении способности крови к свертыванию. Является важным параметром при лечении препаратами, влияющими на систему свертывания крови.
  • Антитромбин III. Является природным веществом, которое снижает свертываемость крови. В стадии образования тромбов количество антитромбина уменьшается. По данному показателю косвенно можно судить о выраженности ДВС-синдрома.
  • Фибриноген. Фибриноген – белок, который необходим для процесса свертывания крови.  В стадию повышенной свертываемости крови при ДВС-синдроме наблюдается снижение уровня фибриногена.
  • D-димеры. D – димеры являются одним из конечных продуктов расщепления фибриногена (белка, участвующего в свертывании крови). Повышение уровня D – димеров указывает на активацию тромбообразования. Уровень повышен в стадию гиперкоагуляции при ДВС-синдроме.

• Тромбиновое время. Время, необходимое для образования сгустка фибрина (белок, необходимый для образования тромба) при добавлении фермента (тромбина). Увеличение данного показателя наблюдается при гипокоагуляции (снижении способности крови к свертыванию).
• Общий анализ крови. Данный показатель позволяет определить количество основных компонентов крови: эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов. При ДВС – синдроме может быть снижение количества тромбоцитов.

Оценка функции почек, печени:

• Креатинин в сыворотке крови. Креатинин образуется в мышцах, затем попадает в кровь. Участвует в обменных процессах, сопровождающихся выделением энергии. Выводится из организма с мочой через почки. При нарушении функции почек уровень креатинина в крови возрастает.
• Мочевина в сыворотке. Мочевина – конечный продукт обмена белков. Выводится из организма почками с мочой. Уровень мочевины возрастает при нарушении функционирования почек.
• Аланинаминотрансфераза (АЛТ).   Аланинаминотрансфераза — фермент, который содержится во многих клетках организма, преимущественно в клетках печени. При повреждении клеток печени данный фермент попадает в кровь.  Повышение уровня данного фермента наблюдается при поражении печени.

Исследования:

Диагностика ДВС-синдрома основана на клинических данных и лабораторных анализах. Различные исследования могут быть необходимы для диагностики основного заболевания, возникших осложнений. Необходимость проведения и объем исследований определяется лечащим врачом.

Лечение

Тактика лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания зависит от причин его возникновения, тяжести состояния больного и других факторов.

Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания является тяжелым состоянием, которое угрожает жизни больного и требует проведения интенсивных лечебных мероприятий.

Лечение может быть направлено на устранение причин, вызвавших ДВС – синдром (основное заболевание), на предупреждение образования тромбов в сосудах, остановку кровотечения, восстановление нормального объема крови и ее компонентов.

Для этого может проводиться переливание свежезамороженной плазмы (жидкая часть крови, взятая от донора), компонентов крови, внутривенное введение различных растворов, применяются препараты, влияющие на свертываемость крови, и другие медикаменты.

• Профилактика
• Специфической профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания не существует.
• Рекомендуемые анализы

•          Коагулограмма №3 (ПИ, МНО, фибриноген, АТIII, АЧТВ, D-димер)
•          Тромбиновое время
•          Общий анализ крови
•          Креатинин в сыворотке
•          Мочевина в сыворотке
•          Аланинаминотрансфераза (АЛТ)

Литература

• Dan L. Longo, Dennis L. Kasper,J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison's principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011. Chapter 116. Coagulation Disorders. Disseminated Intravascular Coagulation.
• Mark H. Birs, The Merk Manual, Litterra 2011. Chapter 17, p. 694. Disseminated Intravascular Coagulation.