Генерализованный перитонит. Клиника генерализованного перитонита. Местный перитонит. Клиника местного перитонита.

Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами. Частота • Первичные перитониты возникают редко, приблизительно в 1% случаев острого живота • Вторичные перитониты — 15–20% всех случаев острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.

Классификации
По причинам • Первичный: •• Гематогенный •• Лимфогенный •• Рer continuitatem (через маточные трубы) • Вторичный •• Инфекционно-воспалительный: ••• аппендикулярный ••• при воспалительных заболеваниях печени и внепечёночных жёлчных путей ••• при острой непроходимости кишечника ••• при тромбозе брыжеечных сосудов ••• при остром панкреатите ••• гинекологический •• Перфоративный: ••• язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы всего остального кишечника (язвенно-некротический энтероколит, тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения) ••• пролежни при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ ••• странгуляционные борозды при странгуляционной непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях ••• некроз кишечника вследствие тромбоэмболии брыжеечных сосудов •• Травматический: при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости •• Послеоперационный: ••• несостоятельность швов после операций на органах брюшной полости ••• инфицирование брюшной полости во время операции ••• дефекты наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей дистальнее лигатуры ••• механическое повреждение брюшины, её высыхание ••• кровоизлияние в свободную брюшную полость при недостаточно надёжном гемостазе.

Клиническая • Острый перитонит — наиболее частое и грозное заболевание • Хронический перитонит.
По характеру экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый, гнилостный, сочетания вышеперечисленных форм (например, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный и т.п.).

По степени распространения воспалительного процесса по поверхности брюшины • Отграниченный перитонит (абсцесс или инфильтрат) •• Аппендикулярный •• Поддиафрагмальный •• Подпечёночный •• Тазовый •• Межкишечный • Диффузный перитонит •• Местный — в непосредственной близости от источника инфекции, занимает одну анатомическую область живота.

Склонен к генерализации •• Распространённый — занимает две анатомические области живота и более •• Общий — тотальное поражение брюшины.

По фазам развития • Реактивная (первые 24 ч) — в клинической картине превалирует местная симптоматика • Токсическая (24–72 ч) — фаза нарастающей интоксикации. Соответствует понятию эндотоксиновый шок • Терминальная (свыше 72 ч) — равнозначна понятию септический шок.

Этиология. Основная причина развития перитонита — инфекция.

Микробный (бактериальный) перитонит • Неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ •• Аэробы: ••• грамотрицательные: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter; ••• грамположительные: Staphylococcus, Streptococcus •• Анаэробы: ••• грамотрицательные: Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella; ••• грамположительные: Clostridium, Eubacterium, Lactobacillaceae, Peptostreptococcus, Peptococcus • Специфический, вызванный микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ: Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Mycobacterium tuberculosis. Асептический (абактериальный, токсико-химический) перитонит уже в течение нескольких часов становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника • Воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, хилёзной жидкости, панкреатического сока, мочи • Асептический некроз внутренних органов.

Особые формы перитонита • Канцероматозный • Паразитарный • Ревматоидный • Гранулематозный.

Патогенез. Интоксикация, гипоксия, нарушения моторики ЖКТ, гемодинамики, метаболизма, иммунной защиты и полиорганная недостаточность.
Патологическая анатомия. Характерны гиперемия, уменьшение блеска брюшины (до полного его отсутствия), фибринозные наложения, экссудация, развитие отёка и инфильтрации сальников, брыжеек, стенок кишечника. Сначала эти изменения наиболее выражены вблизи источника перитонита, затем постепенно распространяются на другие отделы или на всю брюшину.

Клиническая картина
• Боль (самый ранний и постоянный симптом) •• Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита, постепенно распространяется по всему животу, становится постоянной, плохо локализуется •• По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности боли •• При перфорации боль внезапная и интенсивная (кинжальная боль) •• Иррадиация боли в плечи или надключичные области (симптом Элеккера). • Напряжение мышц передней брюшной стенки •• Реактивная фаза — доскообразное напряжение •• Токсическая фаза — расслабление мышц. • Симптомы раздражения брюшины •• Щёткина–Блюмберга — при пальпации живота резкое отведение руки от передней брюшной стенки приводит к возникновению острой боли (положительный симптом). При доскообразном напряжении мышц передней брюшной стенки не всегда отчётливо выражен •• Менделя — выявление перкуторной болезненности при последовательном поколачивании согнутым пальцем по всей брюшной стенке (определение наличия и локализации болезненности) •• Воскресенского (симптом рубашки) — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки). • Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позднее становятся следствием пареза кишечника. К рвотным массам присоединяется примесь жёлчи, затем — содержимого тонкой кишки (каловая рвота).

• Паралитическая непроходимость кишечника редко наступает в начале болезни, чаще возникает как следствие выраженной интоксикации.

Диагностика • Пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное исследование — выраженная болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа) • Лабораторные исследования: •• Положительный результат посева перитонеального экссудата •• Лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ •• Увеличение остаточного азота крови •• Сгущение крови по показателю Ht •• Метаболический ацидоз •• Дыхательный ацидоз • Рентгенологическое исследование •• Свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях или разрывах полых органов •• Чаши Клойбера, кишечные аркады, значительно расширенные петли кишечника при его непроходимости • УЗИ: наличие свободной жидкости, абсцессы • Пункция брюшной полости (лапароцентез). Противопоказана при обширном спаечном процессе в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов • Лапароскопия • Диагностическая лапаротомия показана, если вышеперечисленный комплекс мероприятий не позволяет устранить сомнения в диагнозе.
Дифференциальная диагностика • Заболевания лёгких и плевры (пневмония, плеврит, повреждения лёгких и рёбер, гемо- и пневмоторакс) • Сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, ИМ, аневризма брюшной аорты и её ветвей) • Повреждения позвоночника и спинного мозга, туберкулёзный спондилит, опухоли и остеомиелит позвоночника • Эндокринные заболевания и метаболические расстройства (СД, тиреотоксикоз, острая надпочечниковая недостаточность, гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия) • Инфекционные болезни (пищевые токсикоинфекции, вирусный гепатит, грипп, тонзиллит, скарлатина, дифтерия, дизентерия, брюшной тиф) • Заболевания мочеполовых органов (подвижная почка, мочекаменная болезнь, острый пиелонефрит, апостематозный пиелонефрит, паранефрит, гидронефроз, опухоли и амилоидоз почек) • Заболевания и повреждения передней брюшной стенки (гематомы, абсцессы, опухоли).

ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Парентеральное питание. В послеоперационный период по мере восстановления перистальтики назначается диета №0. Хирургическое (местное) — лапаротомия или релапаротомия. • Предоперационная подготовка.

Лучше отложить операцию на 2–3 ч для целенаправленной подготовки, чем начинать её у неподготовленного больного •• Инфузионная терапия •• Катетеризация мочевого пузыря •• Подготовка ЖКТ ••• На ранних стадиях перитонита — однократное опорожнение желудка с помощью зонда ••• На поздних стадиях перитонита зонд следует ввести на продолжительный промежуток времени •• Антибиотик широкого спектра действия в/в. • Обезболивание — многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ •• Спинномозговая анестезия •• Интраоперационная новокаиновая блокада рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок.

• Хирургическая тактика •• Оперативный доступ: срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа по методике Сигала •• Устранение или надёжная изоляция источника перитонита •• Интраоперационная санация брюшной полости: используют р-ры, предварительно охлаждённые до температуры 4–6 °С (интраоперационная локальная абдоминальная гипотермия) •• Декомпрессия кишечника: назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботту–Миллеру. Толстую кишку дренируют через анальное отверстие •• Дренирование брюшной полости: хлорвиниловые или резиновые трубки, многоканальные хлорвиниловые дренажи, дренаж из полупроницаемой гидратцеллюлозной мембраны •• Завершение операции: закрытый метод, полуоткрытый метод (плановые релапаротомии), открытый метод (перитонеостомия).

Консервативная терапия в послеоперационном периоде. • Адекватное обезболивание. • Сбалансированная инфузионная терапия.

• Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности •• Адекватные лёгочная вентиляция и газообмен с ранней ИВЛ •• Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК •• Нормализация микроциркуляции •• Коррекция метаболических сдвигов •• Выведение токсинов методами эфферентной хирургии: гемосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация, лечебный плазмаферез, лимфосорбция, поэтажная сорбционная гемоперфузия брюшной полости, энтеросорбция, ксеноспленоперфузия, квантовая гемотерапия, экстракорпоральная оксигенация •• Профилактика и лечение почечной и печёночной недостаточности •• Поддержание иммунного статуса больного •• Парентеральное питание. • Антибактериальная терапия. Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до получения результатов бактериологического исследования крови или перитонеальной жидкости) — сочетание цефалоспоринов (цефамандол), аминогликозидов (гентамицин) и метронидазола. Пути введения: •• В брюшную полость через ирригаторы, дренажи •• Внутривенный, внутриартериальный (внутриаортальный), внутримышечный, внутрипортальный, эндолимфатический антероградный, эндолимфатический ретроградный, лимфотропный внутритканевый.

• Иммунная терапия •• Пирогенал или продигиозан (не более 1 раза в 3–5 дня) •• иммуноглобулин •• антистафилококковый -глобулин •• лейкоцитарная масса •• антистафилококковая плазма •• левамизол •• тимоген.

• Восстановление функций ЖКТ •• Аспирация токсического содержимого через зонды, введённые в тонкую и в толстую кишки •• Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В.

Вишневскому •• Антихолинэстеразные препараты (неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид), ганглиоблокаторы (димеколония йодид, гексаметония бензосульфонат); антихолинергические средства (атропин), восполнение дефицита калия •• Различные виды клизм •• Физиотерапевтическая стимуляция кишечной моторики. • Гипербарическая оксигенация. Целесообразно сочетание с медикаментозным лечением.

Течение и прогноз • Летальность при распространённом гнойном перитоните — 25–30%, при развитии полиорганной недостаточности — 85–90%.

МКБ-10 •• K65.0 Острый перитонит

Перитонит

Перитонит, что это такое? Симптомы и лечение

Перитонит – это процесс воспаления брюшины. При перитоните происходит нарушение функционирования органов вследствие сильной интоксикации организма. Соединительная ткань брюшины обволакивает все внутренние органы полости живота и служит ограничителем между внутренней средой брюшной полости и мышцами живота.

При воздействии болезнетворных микроорганизмов или химических агентов на поверхность брюшины, она способна выделять особые вещества, которые купируют этот процесс.

Если же количество патогенных факторов велико, то брюшина вовлекается в воспаление и возникает перитонит. Перитонит – это очень опасное для жизни состояние.

При его возникновении требуется неотложная помощь врача и срочное лечение, иначе возможен летальный исход.

Что это такое?

Перитонит — это воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжёлым общим состоянием организма. Общее определение не вполне отражает проблемность патологии: с точки зрения практического хирурга абсцессы брюшной полости следует исключить из общего определения.

Как правило, перитонит угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи. Прогноз в случае несвоевременного или неадекватного лечения перитонита прогноз очень неблагоприятен. 

Причины возникновения

Перитонит бывает первичным, когда заболевание развивается вследствие попадания микроорганизмов в брюшную полость с током крови или лимфы, и вторичным, когда заболевание развивается при воспалении, перфорации, повреждении органов, находящихся в брюшной полости.

Можно выделить следующие причины, приводящие к возникновению перитонита:

1. Повреждения органов брюшной полости;
2. Операции, проведенные на органах брюшной полости;
3. Гематогенные перитониты (пневмококковые, стрептококковые и пр.);
4. Воспалительные процессы, протекающие в органах брюшной полости (аппендицит, холецистит, сальпингит и т.д.);
5. Воспалительные процессы любого происхождения, не связанные с органами брюшной полости (флегмона брюшной стенки живота, гнойные процессы, локализованные в забрюшинной клетчатке).
6. Перфорации в органах брюшной полости (желудка или 12-перстной кишки при язвенной болезни, аппендикса при гангренозном или флегмонозном аппендиците, желчного пузыря при деструктивном холецистите, ободочной кишки при неспецифическом язвенном колите).

Различают бактериальный и асептический перитонит. Возбудителями бактериального перитонита являются как аэробные микроорганизмы (кишечная палочка, клебсиеллы, протей, синегнойная палочка, стафилококки), так и анаэробные (бактероиды, клостридии, пептококки). Зачастую перитонит провоцируется микробной ассоциацией, то есть сочетанием нескольких микроорганизмов.

Асептический перитонит развивается при контакте брюшины с кровью, желудочно-кишечным содержимым, желчью, панкреатическом соком. Примечательно, что уже спустя несколько часов в патологический процесс вовлекается микрофлора и асептический перитонит превращается в бактериальный.

Симптомы перитонита

Все симптомы, наблюдаемые при перитоните, можно разделить на местные и общие. Местные симптомы возникают в ответ на раздражение брюшины экссудатом, желчью, желудочным содержимым. К ним относят боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, а также положительные симптомы раздражения брюшины, которые удается выявить врачу при осмотре.

Общие симптомы развиваются на фоне интоксикации организма. Это такие неспецифические симптомы, как повышение температуры, слабость, тахикардия, тошнота, рвота, спутанность сознания. Кроме того, у больного отмечаются не только признаки воспаления брюшины, но и симптомы основного заболевания, спровоцировавшего перитонит.

Симптомы перитонита брюшной полости по стадиям:

1. Реактивная стадия. Начальная фаза характеризуется преобладанием местных симптомов и начальным развитием общих. Длительность ее составляет от нескольких часов до нескольких суток. При остром гнойном перитоните ее продолжительность ограничивается 24 часами. В этой стадии больной находится в вынужденном положении, как правило, лежа на спине с приведенными к животу ногами. Появляются такие общие симптомы как температура и учащенное сердцебиение. Температура обусловлена жизнедеятельностью бактерий и их проникновением в кровь. Степень подъема температуры прямо пропорциональна патогенности микроорганизмов. Так, при стрептококковом и стафилококковом перитоните температура поднимается до 39 – 40 градусов Цельсия. При туберкулезном – 38 градусов. Одновременно с поднятием температуры учащается число сердечных ударов. На этом этапе развития болезни это связано с повышенной температурой. Известно, что на каждый поднятый градус сердце увеличивает число своих сокращений на 8 ударов в минуту. На этой стадии также появляется тошнота и рвота. Язык у пациента становится обложенным и суховатым. При осмотре пациента выявляется поверхностное щадящее дыхание. При умеренном болевом синдроме сознание ясное, при болевом шоке – спутанное. Также на этой стадии выявляются объективные симптомы раздражения брюшины, такие как симптом Щеткина-Блюмберга.
2. Токсическая стадия. Эта стадия длится от 24 до 72 часов. В ней начинают превалировать общие симптомы, которые обусловлены общей интоксикацией, нарушениями водно-электролитного обмена и метаболическими нарушениями. Токсины с током крови и лимфы разносятся по всему организму. В первую очередь, они достигают печени и легких, в результате чего развивается печеночная недостаточность и дистресс легких. Дыхание становится частым, поверхностным, иногда прерывистым. Пациента продолжает мучить рвота, рвотные массы при этом становятся зловонными. Основные осложнения на этой стадии связаны с обезвоживанием и водно-электролитными нарушениями. В связи с нарушением сосудистого тонуса и изменением проницаемости сосудистой стенки (все вызвано действием токсинов) жидкость просачивается в полость брюшины. Развивается состояние ангидремии, для которого характерно снижение уровня жидкости в организме. Пациента мучает жажда, которая не проходит при питье. Язык становится сухим, обложенным бурым налетом. Артериальное давление падает, а частота сердечных сокращений компенсаторно увеличивается до 140 ударов в минуту. В то же время из-за гиповолемии (сниженного артериального давления) сердечные тоны становятся глухими и слабыми. Частая рвота приводит к потере не только воды, но и солей организма. Из-за гипокалиемии и гипонатриемии могут появляться судороги или же аритмия. Состояние больного еще больше ухудшается, когда развивается олигурия. При этом суточный объем мочи снижается с нормы в 800 – 1500 до 500 мл. Известно, что с мочой из организма выводятся все продукты обмена. К ним относятся мочевина, мочевая кислота, индикан. Однако при олигурии они не выводятся, а остаются в организме. Это приводит к еще большей интоксикации организма. В то же время местные симптомы перитонита становятся стертыми. Мышечное напряжение пропадает, а ему на смену приходит вздутие живота. В этой стадии развивается парез кишечника, для которого характерно отсутствие его перистальтики. Также стихает или полностью исчезает боль, что связано с накоплением экссудата в полости брюшины. Если не предпринять экстренные меры, то эта стадия может перейти в терминальную.
3. Терминальная стадия. Развивается спустя 72 часа и более от начала заболевания. Она характеризуется обезвоживанием организма и развитием прекоматозного состояния. Лицо пациента в этой стадии соответствует описаниям Гиппократа (facies Hippocratica). Черты такого лица заостряются, глаза и щеки западают, цвет лица приобретает землистый оттенок. Кожа становится очень сухой и стянутой до такой степени, что виски вдавливаются. Сознание спутанное, пациент чаще всего лежит неподвижно. Живот сильно надут, пальпация его безболезненна. Пульс больного при этом нитевидный, дыхание прерывистое. Сегодня терминальная стадия, конечно же, встречается исключительно редко. Выраженность местных и общих симптомов при перитоните зависит от степени его распространения и причины заболевания. Классическое стадийное течение наблюдается при разлитом перитоните. При локализованных формах симптомы выражены не так ярко.

Диагностика

Диагностика брюшного перитонита включает тщательный сбор анамнеза и оценку жалоб пациента. Уточняются хроническая патология органов пищеварения, как началось данное заболевание, его течение, выраженность болевого и интоксикационного синдромов, давность заболевания (до 24 часов, двое суток или 72 и более часов).

Инструментальные методы обследования:

• УЗИ органов брюшной полости (по показаниям и малого таза);
• рентгенография брюшной полости (при прободении язвы – наличие свободного газа, при непроходимости кишечника – чаши Клойбера);
• лапароцентез (пунктирование брюшной полости – получение массивного выпота);
• пункция через задний влагалищный свод (при воспалительных процессах малого таза);
• диагностическая лапароскопия.

Из лабораторных методов исследования используют:

• общий анализ крови (рост лейкоцитов до 12000 и выше либо снижение лейкоцитов до 4000 и ниже, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ);
• биохимический анализ крови (альбумин, печеночные ферменты, сахар, ферменты поджелудочной железы и прочее);
• общий анализ мочи;
• определяется кислотно-щелочное состояние.

При клиническом осмотре оценивается пульс (до 120), артериальное давление (отмечается понижение), частота дыхания и живот. Пальпируется брюшная стенка, выслушивается полость живота, определяются признаки раздражения брюшины.

Осложнения

Зависят осложнения от конкретного типа воспаления. К наиболее распространенным относятся:

1. Вецидивирующая кишечная непроходимость – имеют тесную связь с описанными выше спайками, ибо они приводят к затруднению продвижения содержимого кишечника.
2. Внутрибрюшинные спайки (аномальные постоянные соединение между двумя воспаленными участками поверхности брюшины, иногда спайки могут возникнуть между брюшиной и кишечником);
3. Внутрибрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы – являются закрытыми полостями, содержащими гной, отдельными от остальной части брюшной полости посредством спайки. Их вскрытие может быть отправной точкой для повторного воспаления брюшины.

Лечение состоит, главным образом, в оперировании и устранении причины воспаления брюшины, например, подшивка язвы желудка или удаление аппендицита. Кроме того, может использоваться лечение в виде приема антибиотиков и анальгетиков.

Как лечить перитонит?

Согласно современным представлениям, одним из главных факторов, определяющих тяжесть и неблагоприятный исход перитонита, является синдром эндогенной интоксикации.

В начальных стадиях развития широко и успешно применяются хирургические методы с радикальной санацией первичного очага и брюшной полости.

Однако, во-первых, не всегда удается провести радикальную санацию гнойного очага; во-вторых, к моменту операции воспалительный процесс в брюшной полости может приобрести характер генерализованной инфекции.

Исходя из сказанного, понятен интерес современной медицины к методам удаления токсических продуктов из просвета кишечника.

Вполне логичным является увеличение эффекта детоксикации, достигаемый дренированием желудочно-кишечного тракта в сочетании с энтеросорбентами.

В связи с этим оправдан поиск таких энтеросорбентов, которые обладали бы всеми положительными качествами гранулированных сорбентов, но отличались от них текучестью и приобретенной способностью проходить через различные дренажи.

Экспериментальные данные и клинические наблюдения свидетельствуют, что энтеросорбция с помощью полифепана может быть использована в комплексе мер борьбы с эндотоксикозом при разлитом перитоните.

За некоторыми исключениями (ограниченный перитонит гинекологического происхождения) диагноз «острый перитонит» подразумевает необходимость в срочном оперативном вмешательстве для определения и устранения источника перитонита, санации.

О необходимости своевременного лечения ещё в 1926 году высказался С. И. Спасокукоцкий: «При перитонитах операция в первые часы дает до 90 % выздоровлений, в первый день — 50 %, позже третьего дня — всего 10 %». Надо заметить, что в 1926 году не было антибиотиков, которые резко увеличили процент выздоровлений. 

После операции

В послеоперационном периоде могут возникнуть некоторые проблемы, связанные с нормальным функционированием кишечника, сильным болевым синдромом, развитием гнойных осложнений. Рекомендовано:

• наблюдение за больным, почасовая оценка частоты дыхания, пульса, диуреза, центрального венозного давления, дренажного отделяемого;
• проводится инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами;
• для согревания больных инфузионные среды подогреваются до температуры тела;
• легкие вентилируют на протяжении 72 часов для достаточного снабжения кислородом органов и тканей;
• вводят раствор глюкозы через назогастральный зонд;
• раннее восстановление перистальтики кишечника;
• профилактика болевого синдрома. Используются наркотические анальгетики в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами. Используют фентанил, морфин, кеторолак.

Профилактика

Перитонит, как правило, является осложнением существующих заболеваний органов брюшной полости. Он часто развивается на фоне аппендицита, панкреатита, язвы желудка. Цель профилактики перитонита – информирование населения о его опасности и своевременная диагностика ведущих к нему заболеваний.

Прогноз

Длительность лечения перитонита зависит от причин болезни и от тяжести течения.

В среднем это 2-4 недели, но при распространенном и запущенном процессе прогноз неблагоприятный. При сроке до 24 часов прогноз при перитоните в целом благоприятный, при сроке выше 24 часов летальность от 20 до 90%.

Перитонит: симптомы, лечение, признаки и клинические рекомендации

Перитонит – это воспаление брюшины, которое может привести к нарушению разных функций организма, а также вызвать смерть. Причиной воспаления становится бактериальная инфекция разного характера: кишечная палочка, стафилококк и т.д. Иногда воспаление происходит за счет микрофлоры специфического вида, например, из-за микобактерий туберкулеза.

У этого воспаления есть разные виды. По происхождению выделяют первичный (заражение по крови и лимфе), вторичный (из-за хирургических заболеваний, травм), а также третичный (послеоперационный) перитонит.

В зависимости от особенностей распространения также выделяют местный или распространенный вариант воспаления. Учитывают и характер экссудата, здесь называют: фиброзный, гнойный, геморрагический, желчный, каловый и серозный перитонит. Под экссудатом понимают жидкость (массу), которая попала в брюшную полость и стала причиной воспаления.

Основные симптомы серозного перитонита и других проявлений похожи. Важнее разобраться в фазах – их три:

• реактивная. Наблюдается в течение суток или двенадцати часов в зависимости от типа проблемы. На этом этапе все функции организма мобилизуются, чтобы помочь исправить ситуацию;
• токсическая. Опять же, в зависимости от типа она растягивается на 12-24 либо 24-48 часов. На этом этапе воспаление усиливается, заражение распространяется сильнее, наблюдается дисфункция разных органов (полиорганная дисфункция);
• терминальная. Начинается в течение 24-48 часов от начала процессов. Она может длиться до 72 часов. На этом этапе происходит полиорганная недостаточность.

Последний этап при отсутствии профессиональной помощи ведет к смерти пациента – вот почему крайне важно уловить симптомы перитонита как можно раньше и обратиться в больницу, вызвать скорую помощь.

Причины перитонита часто обусловлены осложнением разных болезней, например:

• прободная язва;
• непроходимость кишечника;
• острый аппендицит или холецистит;
• патологии в сфере гинекологии;
• травма полости живота;
• ущемление грыжи и т.д.

Очевидно, что профилактикой перитонита во многом является контроль уже имеющихся заболеваний, регулярное посещение врача и внимательное отношение ко всем подозрительным симптомам.

В зависимости от фазы признаки могут быть разными. Так, на первом этапе (реактивная фаза) симптомы перитонита следующие:

• боли в животе. Они становятся сильнее, когда человек вдыхает или начинает двигаться. Пациенту комфортнее лежать в позе эмбриона или на спине;
• повышение температуры (до 38 градусов и выше) – это симптом интоксикации;
• слабость, раздражительность, возбуждение – очевидная смена состояния;
• тахикардия, учащение пульса (100-120 ударов), а также более частое дыхание;
• тошнота, рвота – эти симптомы встречаются реже.

При развитии токсической фазы состояние пациента становится еще хуже – появляются признаки тяжелой интоксикации, вздутие живота, сильная боль, бледность. Если при первой фазе давление могло повышаться, то на этом этапе оно часто снижается. Пульс по-прежнему частый, нередко начинается рвота застойными массами.

Терминальная фаза острого перитонита предполагает истощение всех резервов организма. Начинается помутнение сознания, кожа часто меняет цвет на желтый, температура понижается ниже нормы. Пациент часто находится не в себе, не реагирует на окружающие раздражители.

У вас появились симптомы перитонита? Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Очень важно, чтобы диагностика перитонита проводилась вовремя и правильно. Для начала врач проводит пальпацию, чтобы определить напряжение мышц и другие симптомы, например, особый характер боли при выполнении тех или иных движений. При необходимости проводятся ректальный и/или вагинальный осмотры.

Дополнительно пациентам с перитонитом назначают общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости, рентген, лапароскопию, лапаротомию (диагностическую). Последнее исследование предполагает операционное вскрытие брюшной полости. Тяжесть состояния пациента определяют по специальным шкалам.

При лечении перитонита используется хирургический метод – операция, как правило, проводится срочно, чтобы минимизировать риски. В ее процессе из брюшной полости удаляется экссудат, а затем проверяются все внутренние органы, чтобы понять, в чем была причина перитонита в конкретной ситуации.

После выяснения причины и ее исправления брюшная полость промывается специальными растворами, рана зашивается (с дренированием либо без него).

Далее наступает восстановительный, реабилитационный период. В это время пациент лежит в больнице, его лечат антибиотиками, дают обезболивающие средства, лекарства, повышающие иммунитет. Если у пациента есть дополнительные проблемы (например, с сердцем), назначаются специальные поддерживающие медикаменты.

Лечение перитонита народными/домашними средствами недопустимо ни в каком виде! Пациенту с симптомами перитонита требуется немедленная госпитализация и операция – в противном случае все закончится летальным исходом.

На частые вопросы отвечает: Самая частая причина перитонита – это… Неронов Владимир Александрович Врач-гастроэнтеролог, доктор медицинских наук Нарушение оболочек кишечника или желудка, когда в брюшную полость попадает их содержимое и начинается воспаление. Случается, ли перитонит у детей? Неронов Владимир Александрович Врач-гастроэнтеролог, доктор медицинских наук Да, он бывает у людей разных возрастов. Более того, у детей заболевание прогрессирует быстрее, а потому требует еще большего внимания и немедленной помощи. Перитонит – это смертельно? Неронов Владимир Александрович Врач-гастроэнтеролог, доктор медицинских наук Без срочного медицинского вмешательства перитонит является состоянием, которое приведет к смерти пациента. Как снять симптомы перитонита домашними средствами? Неронов Владимир Александрович Врач-гастроэнтеролог, доктор медицинских наук Никак – этого делать не стоит. Немедленно обращайтесь к врачу. Зная клинические рекомендации при перитоните, а также опасность этого воспаления, не пренебрегайте собственной безопасностью и безопасностью близких людей.

Перитонит: причины, симптомы, диагностика, лечение

Перитонит – воспалительное поражение брюшины, серозной оболочки, покрывающей большинство внутренних органов и выстилающей стенки брюшной полости изнутри. В большинстве случаев оно протекает как осложнение инфекционно-воспалительных заболеваний или травм в области груди и живота. Состояние больного при этом часто тяжелое, с интенсивной абдоминальной болью, рвотой, повышением температуры тела и другими симптомами. Лечение направлено на борьбу с инфекционным патогеном, чаще всего бактериального происхождения, и всегда включает хирургическое вмешательство на органах брюшной полости.

Брюшина осуществляет несколько важных функций:

• регулирует объем и состав жидкости, заполняющей брюшную полость;
• осуществляет механическую и иммунную защиту внутренних органов;
• ограничивает очаг инфекции за счет образования спаек, препятствуя распространению возбудителя по организму.

Ее воспаление приводит к нарушению работы жизненно важных органов и развитию неблагоприятных патофизиологических реакций, опасных для человека.

Причины

Как правило, воспаление брюшины вызвано бактериальной инфекцией. Часто это представители нормальной микрофлоры органов пищеварения – энтеробактерии, кишечная палочка, протей, кокки, клостридии и другие микроорганизмы. Реже возбудители гонореи, туберкулеза, гемолитический стрептококк либо пневмококк.

В зависимости от пути проникновения возбудителя в брюшную полость выделяют три вида патологии. Первичный перитонит развивается при миграции возбудителя из других очагов воспаления по кровяному руслу, фаллопиевым трубам у женщин или с током лимфы.

Такое возможно при заболеваниях органов малого таза, включая гинекологические заболевания, воспаления в органах ЖКТ, инфекционных поражениях почек. Вторичный перитонит – это не самостоятельная болезнь, а осложнение деструктивно-воспалительных поражений органов брюшной полости.

Также причинами перитонита становятся проникающее ранение брюшной стенки или тупая травма живота с разрывом внутренних органов, послеоперационные осложнения и ошибки во время проведения хирургических вмешательств.

Отдельно стоит отметить воспалительные поражения брюшины при злокачественных опухолях, глистной инвазии, гранулематозном и ревматоидном процессах в организме. Третичный перитонит возникает спустя двое суток после удаления очага вторичного перитонита. Причина его появления в том, что организм больного не смог сформировать адекватную реакцию на инфекционный процесс.

Классификация

Перитонит бывает следующих видов:

• бактериальный – обусловленный микробной флорой;
• абактериальный – при асептическом или токсико-химическом воспалении брюшины из-за ее раздражения агрессивными неинфицированными жидкостями (кровью, пищеварительными ферментами и секретами внутренних органов, мочой);
• особые формы – паразитарный, ревматоидный, канцероматозный и гранулематозный.

По течению заболевания перитонит подразделяется на острый и хронический. По площади пораженной брюшины воспаление может быть ограниченным, местным (при поражении 1-2 анатомических областей), разлитым (охватывающим три и более области) и общим (при тотальном воспалении). В своем развитии заболевание проходит раннюю фазу (менее двенадцати часов), позднюю (менее пяти дней) и конечную (от одной до трех недель от начала воспаления).

Симптомы

Острый перитонит протекает в три стадии, каждая из которых имеет свои проявления. В первые сутки от начала перитонита, в реактивную стадию, отмечается местная реакция на раздражение брюшины. Изначально болевые ощущения локализуются там, где находится источник воспаления, могут иррадиировать в плечо, под ключицу.

В дальнейшем боль разливается по всему животу. Для облегчения состояния человек принимает позу «эмбриона», лежа с прижатыми к животу ногами. Пациента беспокоят сухость слизистой рта, тошнота и рвота, снижение аппетита. Токсическая стадия развивается в промежутке от четырех до семидесяти восьми часов.

Характерны нарастающая интоксикация вплоть до эндотоксического шока, усиление общих проявлений – снижается кровяное давление, учащается сердцебиение, повышается температура тела и появляются проблемы с дыханием. Боль носит разлитой характер, ее интенсивность снижается, так как начинается паралич нервных окончаний брюшины, отмечаются вздутие живота, запор.

В терминальной стадии, после семидесяти двух часов от начала воспаления брюшины, происходит грубое нарушение жизненно необходимых процессов внутри организма. Над симптомами перитонита преобладают проявления паралитической непроходимости кишечника – интенсивная боль в животе, сильная рвота, не приносящая облегчение, и выраженное вздутие.

Состояние больного крайне тяжелое, черты лица заострены, артериальное давление резко снижено, моча не отходит, сознание спутано, конечности приобретают синюшный или желтый оттенок, характерны повышенная потливость и другие признаки полиорганной недостаточности.

Для хронического перитонита характерны «смазанные» симптомы, возникающие вследствие длительной интоксикации и образования спаек в брюшной полости, нарушающих работу внутренних органов.

Патология проявляется:

• отсутствием аппетита и похудением;
• повышенной потливостью;
• стойким субфебрилитетом до 37,5 °С;
• нарушением стула;
• периодической болью в животе и вздутием.

Спайки, плотные рубцовые тяжи затрудняют опорожнение полых органов, что сопровождается диспепсическими явлениями – тошнотой, рвотой, метеоризмом, нарушениями мочеиспускания и менструального цикла.

Осложнения

Перитонит у детей и взрослых опасен развитием полиорганной недостаточности и интоксикации организма.

Среди осложнений острого процесса:

• обезвоживание;
• почечная недостаточность;
• токсический шок;
• легочные патологии;
• печеночная недостаточность;
• вторичные воспалительные процессы.

Перитонит после операции может сопровождаться образованием свищей и абсцессов внутренних органов, нагноением послеоперационных швов. Появление ряда осложнений возможно и далеко за пределами брюшной полости – окклюзии глубоких вен, воспаление легких и плевры, медиастинита.

Диагностика

Если в ходе беседы с пациентом и осмотра врач подозревает у взрослого или ребенка перитонит, больной экстренно госпитализируется в стационар больницы, где проводятся дальнейшие лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.

Перечень анализов при перитоните включает:

• Клинический анализ крови. При гнойном процессе определяется увеличение количества лейкоцитов, ускоренное СОЭ, изменяется гематокрит.
• Биохимический анализ крови для определения таких показателей, как С-реактивный белок, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, общий билирубин, сахар крови, креатинин, лактатдегидрогеназа, амилаза, липаза, прокальцитонин, интерлейкины 1, 6, 8, 10, фактор некроза опухоли, мочевина, общий белок и альбумины.
• Показатели гемостаза, концентрация фибриногена, протромбиновое время, МНО, АЧТВ.
• Содержание электролитов в крови.
• Общий анализ мочи.

Инструментальная диагностика перитонита заключается в проведении УЗИ и обзорной R-графии органов брюшной полости, электрокардиографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии. В сложных клинических случаях, для уточнения природы возбудителя заболевания и подтверждения перитонита, проводятся пункция брюшной полости, бактериологическое исследование перитонеального экссудата и лапароскопия.

Лечение

Лечение перитонита всегда хирургическое, с обязательной предоперационной медикаментозной подготовкой. Последняя направлена на восполнение баланса жидкости, солей и нормализацию состояния пациента, а также адекватное обезболивание и нормализацию артериального давления.

Во время операции при перитоните устраняется очаг инфекции, удаляются гной и перитонеальный выпот, брюшная полость промывается антисептическими растворами и дренируется.

Послеоперационное ведение больного включает курс мощной антибиотикотерапии, капельницы с детоксикационными растворами, препараты для поддержания работы органов сердечно-сосудистой системы, дыхания и нервной системы.