Криптококкоз. Европейский бластомикоз. Болезнь Буссе-Бушке.

Криптококкоз лёгких – это тяжёлый микоз органов дыхания, возникающий преимущественно у больных с тяжелыми иммунными нарушениями, инфицированных патогенными дрожжеподобными грибами рода Cryptococcus. По клиническому течению напоминает пневмонию, проявляется кашлем, одышкой, лихорадкой, кровохарканьем. В ряде случаев криптококкоз легких протекает бессимптомно. Заболевание диагностируется с помощью рентгенографии и КТ органов грудной клетки, лабораторных методов исследования. Назначается консервативная антифунгальная терапия, при необходимости выполняется хирургическое вмешательство.

B45.0 Легочный криптококкоз

Криптококкоз лёгких (лёгочный торулёз, европейский бластомикоз, болезнь Буссе-Бушке) относится к оппортунистическим инфекциям, протекает в острой, подострой или хронической форме, развивается у лиц, страдающих иммунодефицитами. Является маркёром СПИДа. Распространён повсеместно.

В течение 20 последних лет наблюдается значительный рост заболеваемости. Около 1 миллиона случаев болезни регистрируется ежегодно, 70-90% из них – у ВИЧ-инфицированных пациентов, 10-25% – у больных лимфомой Ходжкина. Две трети заболевших составляют мужчины в возрасте от 30 до 60 лет.

Дети страдают редко.

Криптококкоз легких

Возбудителем болезни являются дрожжеподобные грибы рода Cryptococcus, представители вида Cryptococcus neoformans. Природным резервуаром инфекции служат птицы (голуби, воробьи, канарейки, длиннохвостые попугаи и некоторые другие).

Патогены обнаруживаются в помёте. У самих птиц заболевание не развивается.

Криптококки обладают устойчивостью к высокой и низкой температуре окружающей среды, длительно сохраняются в почве и попадают в организм человека при вдыхании частиц пыли.

Микромицеты нередко населяют слизистые оболочки респираторного тракта в качестве сапрофитов. Криптококкоз возникает на фоне выраженной иммуносупрессии (менее 200 лимфоцитов CD 4 в 1 мкл).

Патологический процесс развивается у 5-20% больных СПИДом и является одним из критериев этого состояния. Реже заболевают пациенты с гемобластозами и реципиенты органов и тканей.

Среди гематологических больных индуцированная криптококками инфекция чаще встречается у страдающих лимфогранулёматозом.

Механизм развития болезни полностью не изучен. Входными воротами инфекции являются органы дыхания, путь передачи – воздушно-пылевой. Специалисты в сфере инфектологии предполагают, что с пылью в дыхательные пути попадают мелкие (размером 2-3 мкм) клетки криптококков.

Они достигают лёгких с током воздуха и преобразуются в тканевые формы.

У лиц с нормально функционирующей иммунной системой грибы латентно персистируют в лёгочной ткани в течение нескольких месяцев или лет либо становятся причиной малосимптомного, самостоятельно купирующегося воспалительного процесса.

Криптококкоз развивается на фоне угнетения клеточного звена иммунитета. Патогены активно размножаются, вызывают первичное воспаление лёгочной паренхимы. В воспалительный процесс нередко вовлекаются внутригрудные лимфоузлы.

Инфекция гематогенным путём распространяется по организму, возникают тяжёлые поражения головного мозга, внутренних органов.

При патоморфологическом исследовании обнаруживаются очаги инфильтрации лёгочной ткани, лимфоциты, гистиоциты, макрофаги, распадающиеся гранулёмы, в центре которых находятся скопления дрожжеподобных грибов.

По клиническим проявлениям болезнь напоминает пневмонию. Тяжесть течения патологии широко варьируется. Иммунокомпетентные лица переносят респираторный криптококкоз легко, симптомы патологии выражены слабо или отсутствуют.

Повышение температуры до субфебрильных цифр, продолжительный сухой кашель могут купироваться самостоятельно, без медикаментозного лечения. Признаки интоксикации не обнаруживаются.

Последствия перенесённой инфекции обычно выявляются случайно при плановом рентгенологическом исследовании лёгких.

Патологический процесс у иммунокомпроментированных больных развивается бурно. Чаще первично наблюдается поражение центральной нервной системы по типу менингоэнцефалита с последующей диссеминацией.

Криптококкоз лёгких с клинической картиной тяжёлой пневмонии встречается реже. Пациента беспокоит фебрильная лихорадка, сопровождающаяся тупыми ноющими болями в груди.

Воспалительная реакция плевры проявляется нарастанием интенсивности болевого синдрома, усилением боли при глубоком вдохе, кашле, физической нагрузке.

Кашель продуктивный, мокрота выделяется в умеренном количестве, часто присутствует кровохарканье. Характерно быстрое нарастание признаков дыхательной недостаточности вплоть до развития респираторного дистресс-синдрома. Увеличивается частота дыхания и сердечных сокращений.

Одышка возникает при малейшей физической нагрузке и в покое. Больные жалуются на выраженную общую слабость, потливость. При подостром течении патологии и хронизации процесса кроме постоянного кашля со скудной мокротой наблюдается постепенное значительное снижение массы тела.

При иммуносупрессии первичный лёгочный криптококкоз часто приводит к дальнейшему распространению инфекции и развитию диссеминированного процесса с поражением головного мозга, почек и других органов. Без специфического лечения летальность достигает 100%, от этой патологии погибает около 40% ВИЧ-инфицированных.

Непосредственными причинами летального исхода также могут становиться лёгочное кровотечение и острая дыхательная недостаточность. Хронически текущий процесс провоцирует формирование пневмосклероза, появление плевродиафрагмальных сращений.

Нарушается экскурсия лёгких, постепенно развивается хроническая лёгочно-сердечная недостаточность.

Диагностический поиск при подозрении на криптококкоз осуществляют врачи-инфекционисты. При опросе и изучении медицинской документации уточняют иммунный статус пациента. При сборе анамнеза учитывают профессиональный маршрут и увлечения больного. Криптококкоз органов дыхания часто развивается у голубеводов, заводчиков канареек или попугаев.

Осмотр и физикальное исследование позволяют выявить неспецифические признаки микотической пневмонии. Аускультативно определяются влажные хрипы с обеих сторон. При присоединении плеврита появляется резкое ослабление дыхания и укорочение перкуторного звука на стороне поражения.

Окончательный диагноз выставляется на основании данных следующих диагностических методик:

• Лучевые исследования. На рентгенограммах и компьютерных томограммах лёгких обнаруживаются множественные участки лёгочной инфильтрации. Инфильтраты чаще располагаются в нижних долях обоих лёгких, язычковых сегментах слева и средней доле справа. В некоторых из них определяются полости распада. Иногда имеются признаки выпота в плевральных полостях, двухсторонняя милиарная диссеминация. Криптококкоз с бессимптомным течением рентгенологически выявляется в виде одиночного объёмного опухолевидного образования (криптококкомы).
• Бактериологические анализы. Выполняется микроскопия мокроты, полученного при бронхоскопии бактериального лаважа и биопсийного материала, крови. При окрашивании тушью визуализируются крупные (до 20 мкм) тканевые формы микромицетов, заключённые в плотную прозрачную капсулу. Посев материала на стандартные питательные среды даёт рост колоний криптококков в течение 3-10 дней.
• Серологическая диагностика. Методы латекс-агглютинации и ИФА применяются для обнаружения антигена грибов (глюкуроноксиломаннана) в сыворотке крови пациента. С помощью ПЦР устанавливаются специфические фрагменты ДНК криптококка. Данный метод серодиагностики обладает высокой точностью, может использоваться для мониторинга лечения заболевания.

Все ВИЧ-инфицированные пациенты с количеством СD4-клеток ниже 200 на 1 мкл подлежат обследованию на криптококкоз.

Патологию следует дифференцировать с лимфомой, диссеминированным туберкулёзом, пневмоцистной пневмонией. Больным назначаются консультации фтизиатра, пульмонолога, онколога, гематолога.

С учетом частоты поражения ЦНС, тяжести течения торулёзного менингоэнцефалита пациентам необходим осмотр невролога.

Обычно проводится консервативная терапия антифунгальными препаратами. Хирургическое вмешательство считается нецелесообразным, выполняется редко. Как правило, резецируют одиночные крупные криптококкомы.

Схемы и длительность лечения зависят от формы и тяжести течения патологии, иммунного статуса пациента. Антимикотики используют для предотвращения диссеминации процесса и опасного для жизни поражения ЦНС.

Принципы антифунгальной терапии криптококкового микоза органов дыхания определяются состоянием иммунной системы больного:

• Ведение иммунокомпетентных пациентов. Случайно обнаруженный бессимптомный или малосимптомный криптококкоз лёгких обычно купируется самостоятельно. Осуществляется наблюдение больных с мониторированием титра криптококковых антигенов крови. Иногда назначается лечение флуконазолом сроком от 3 до 6 месяцев.
• Лечение иммунокомпроментированных больных. При изолированной лёгочной форме болезни применяются препараты класса азолов длительными курсами. Сочетание криптококковой пневмонии с менингоэнцефалитом или диссеминированный процесс являются показаниями для назначения комбинированной терапии азолами и флуцитозином.

Прогноз во многом зависит от наличия или отсутствия иммунных расстройств. Лица с нормально функционирующим иммунитетом легко переносят криптококкоз, в исходе наблюдается полное выздоровление.

У пациентов, страдающих иммунными нарушениями, часто развивается диссеминированный процесс, что существенно уменьшает шансы на выздоровление и увеличивает риск летального исхода. Особенно опасен криптококкоз для ВИЧ-инфицированных больных, не получающих антиретровирусную терапию.

Первичная профилактика микоза не разработана. Пациентам с криптококкозом, инфицированным ВИЧ, показано регулярное наблюдение инфекциониста и пожизненный приём флуконазола.

Криптококкоз — европейская молочница: симптомы и лечение

Криптококкоз — это тип микоза (грибковой инфекции), вызванного дрожжеподобными грибками, относящимся к классу несовершенных грибов Cryptococcus neoformans. Болезнь иногда называют европейской молочницей.

Криптококкоз: пути заражения

Грибок криптококкоз хорошо адаптирован к внешней среде, поэтому встречается во всех странах мира. 

Гриб покрыт оболочкой и размножается почкованием, также как и дрожжи. Его наибольшая концентрация отмечается в помете домашних птиц: голубей и кур, особенно в старых и заброшенных сельскохозяйственных постройках. 

Тем не менее, стоит знать, что этот дрожжевой грибок также был обнаружен во фруктах, удобрениях, пыли и даже в коровьем молоке, когда молоко поступало от коровы, при проникновении грибка в вымя. Криптококк также может быть выделен из кожи и стула здоровых людей. 

Непосредственной причиной заражения считается контакт человека с птичьим пометом при вдыхании зараженного воздуха, но ученые говорят, что скорее всего существуют и другие варианты передачи инфекции, пока неизвестные науке.

Криптококкоз: особенности инфекции

Криптококкоз является генерализованным микозом, т.е. поражает весь организм, включая внутренние органы. Заболевание, вызванное грибком, может принимать форму микоза органов, глубоких или поверхностных:

• в первом случае инфекция поражает центральную нервную систему, легкие;
• во втором — кожу и подкожную клетчатку. 

Микоз органов

У людей со здоровой иммунной системой Cryptococcus neoformans разрушается гранулоцитами и легочными макрофагами. И если инфекция все-таки возникает, она обычно протекает бессимптомно или достаточно слабо, признаки со временем исчезают сами собой.

Предрасполагающий фактор для инфекции — снижение иммунитета из-за хронического заболевания, например, ВИЧ-инфекции, а также противораковой терапии. У людей с ослабленным иммунитетом дрожжи размножаются в легких и попадают в центральную нервную систему вместе с кровью.

Один из факторов, определяющих патогенность инфекции, является полисахаридное покрытие грибка, которое предотвращает его поглощение иммунными клетками — они не могут справиться с возбудителем. Кроме того, гриб Cryptococcus обладает способностью секретировать меланин.

Группа риска

Криптококкоз как заболевание может иметь серьезные последствия у людей со сниженным иммунитетом.

https://www.youtube.com/watch?v=Md_vDqJ6MbY\u0026t=64s

Особенно опасны заболевания и состояния:

• лейкемия; 
• лимфома; 
• гипогаммаглобулинемия; 
• диабет;
• красная волчанка;
• алкоголизм;
• восстановление после трансплантации органа;
• период иммуносупрессивного лечения;
• ВИЧ.

Симптомы европейской молочницы

Наиболее распространенная клиническая форма криптококкоза — криптококковый менингит. Болезнь может возникать в подострой или хронической форме и развиваться в течение многих месяцев. 

Поражение мозга

Начальные симптомы включают: 

• нарушения зрения:
• головные боли;
• скованность шеи;
• легкие психические расстройства. 

• У людей со здоровой иммунной системой криптококкоз вызывает доброкачественные поражения легких. 
• У пациентов с тяжелой иммуносупрессией, получавших высокие дозы кортикостероидов, криптококкоз может проявляться в виде поражений кожи, печени и других органов. 
• Если заболевание не диагностировано должным образом и лечение не проводится, пациент может быть подвержен риску смерти. 

Острый криптококкоз: симптомы и осложнения

Грибок заполняет альвеолы — пузырьки, составляющие легкое,поэтому человеку трудно дышать. 

Затрудненное дыхание

Также грибки закупоривают капилляры, которые обвивают альвеолы ​​и необходимы для доставки кислорода в кровь и его циркуляции во всех клетках тела. Это ухудшает функцию легких и приводит к острой дыхательной недостаточности. 

Такое состояние способствует распространению инфекции. Грибок проникает через кровоток в мозговые оболочки и мозг, начинается воспаление, возможен абсцесс мозга. 

Острый криптококкоз редко поражает кожу, желудочно-кишечный тракт, лимфатические узлы.

Вялотекущий криптококкоз: симптомы нелеченной инфекции

Несмотря на то, что легкие являются воротами для инфекции, изменения в них часто протекают бессимптомно. При длительном течении инфекции в легких могут появиться поражения, которые на рентгенологическом снимке напоминают картину туберкулеза. Известны случаи образования единичных гранулем в средостении — это опухолеподобные изменения, называемые криптококкоммами.

Если поражены мозговые оболочки и мозг, пациента вначале беспокоят головные боли. По мере развития грибка в ткани мозга, когда образуются так называемые грибковые узелки, повышается внутричерепное давление.

Тяжелый криптококкоз у людей с ослабленным иммунитетом

Тяжелый криптококкоз выражается менингитом и энцефалитом. Симптомы в начале процесса слабо выражены:

• немного повышенная температура;
• плохое самочувствие;
• трудно сосредоточиться на чем-либо;
• головные боли;
• тошнота;
• сопутствующие туберкулезоподобные легочные симптомы, например кашель.

Далее появляются новые симптомы:

• рвота;
• проблемы с ходьбой;
• менингеальные симптомы;
• симптомы компрессии, образующиеся в результате роста грибка внутри черепа, например, нистагм, паралич черепных нервов, амблиопия.

Диагностика инфекции

Для распознавания криптококкоза необходимо исследовать микробиологический материал. Анализ позволяет увидеть под микроскопом микроорганизм, предположительно вызывающий заболевание. 

Микробиологичесское исследование

В качестве материала для обследования может выступать мокрота, моча, кровь, спинномозговая жидкость.

Лечение криптококкоза

Основа лечения криптококкоза — комбинированная фармакотерапия, состоящая из введения комбинации двух препаратов: амфотерицина В и 5-фторцитозина. 

Для людей с генерализованным или ослабленным иммунитетом для снижения риска рецидива заболевания необходима поддерживающая терапия флуконазолом.

При менингите и энцефалите необходимо длительное внутривенное лечение (приблизительно 6 недель). В дальнейшем терапия продолжается с помощью таблеток.

Криптококкоз. Европейский бластомикоз. Болезнь Буссе-Бушке

Оглавление темы «Глубокие микозы. Возбудители глубоких микозов.»: 1. Эумикотическая мицетома. Мадуромикоз. Мадурская стопа. 2. Глубокие микозы. Гистоплазмоз. Болезнь Дарлинга. 3. Диагностика гистоплазмоза. Лечение гистоплазмоза. 4. Криптококкоз. Европейский бластомикоз. Болезнь Буссе-Бушке. 5. Диагностика криптококкоза. Лечение криптококкоза. 6. Бластомикоз. Болезнь Джилкрайста. 7.

Диагностика бластомикоза. Лечение бластомикоза. 8. Кокцидиоидомикоз. Болезнь Вернике-Посады. Кокцидиоидоз. 9. Диагностика кокцидиоидомикоза. Лечение кокцидиоидомикоза. 10. Паракокцидиоидомикоз. Болезнь Лютца-Сплендоре-Алмейды.

Криптококкоз (устар.

европейский бластомикоз, болезнь Буссе-Бушке) — диссеминированный микоз, обычно наблюдаемый у лиц с выраженным иммунодефицитом.

Возбудитель криптококкоза — дрожжевой гриб Cryptococcus neoformans. По структуре капсульных полисахаридных Аг выделяют четыре серовара С. neqformans (A-D).

В странах с умеренным климатом среди возбудителей криптококкоза доминируют серовары А и D, тогда как серовары В и С вызывают спорадические поражения в тропиках и субтропиках. С. neoformans выделяют повсеместно из фекалий и птичьих гнёзд, в первую очередь голубей.

Возбудитель обитает в почве, загрязнённой птичьим помётом (возможно искусственное заражение почв при использовании помёта в качестве органического удобрения). Сами птицы криптококкозом не болеют. Человек заражается вдыхая возбудитель в составе воздушно-пылевой смеси.

К развитию заболевания предрасполагают тяжёлые нарушения иммунной системы.

Основной фактор патогенности криптококкоза — капсула, защищающая возбудитель от действия фагоцитов и гуморальных защитных факторов. Аг гриба неспецифически активируют Т-супрессоры, индуцируют расщепление компонентов комплемента и сывороточных опсонинов. Ингалированные грибы формируют первичный очаг воспаления в лёгких с возможным вовлечением лимфатических узлов корней лёгких.

В большинстве случаев процесс заканчивается спонтанным излечением, однако при нарушениях иммунного статуса возбудитель криптококкоза может диссеминировать из первичного очага.

Первичный криптококкоз часто протекает бессимптомно либо с незначительными проявлениями и не требует лечения. Соответственно случаи выявления первичных форм чрезвычайно редки.

Клинически значимые формы криптококкоза представлены поражением мозговых оболочек, причём до 80% криптокковых менингитов наблюдают у больных со СПИДом.

Для криптококко-вого менингита характерно медленное развитие и отсутствие менингеальных признаков в начальной стадии.

Типичны перемежающиеся головные боли (усиливающиеся по интенсивности), головокружение, нарушения зрения, повышенная возбудимость.

В динамике криптококкоза (через недели или месяцы после начала) наблюдают нарушения сознания. Клиническая картина включает типичные признаки менингита — высокую температуру тела и симптомы раздражения мозговых оболочек. Возможны эпилептоидные припадки, отёк диска зрительного нерва и симптоматика поражений черепномозговых нервов.

После выздоровления от криптококкоза более чем у 50% пациентов наблюдают остаточные неврологические расстройства.

— Также рекомендуем «Диагностика криптококкоза. Лечение криптококкоза.»

Криптококкоз

Криптококкоз (ранее: торулез, европейский бластомикоз, болезнь Буссе–Бушке) – инфекционное заболевание, вызываемое дрожжевым грибом Cryptococcus neoformans отдела Basidiomycota, относится к глубоким микозам.

Криптококк не является представителем нормальной микрофлоры человека; его выделение всегда указывает на клинически выраженную или субклиническую инфекцию (в том числе у людей без нарушений иммунитета). C.neoformans является одной из основных причин поражений ЦНС у пациентов с иммунодефицитами. Выделяют четыре серотипа возбудителя – A, В, С и D. Серотипы A и D обозначают как C.

neoformans var. neoformans, ceротипы В и С – C.neoformans var.gattii. У больных ВИЧ-инфекцией, особенно в Европе и Америке, выделяют преимущественно C. neoformans var. neoformans.

Природный источник C.neoformans var. neoformans – почва, содержащая помет голубей, реже – гниющие овощи, фрукты, растения. Инфицирование человека от животных, также как передача возбудителя от человека человеку (за исключением случаев пересадки зараженных органов) не доказаны.

Основной путь передачи – воздушно- пылевой, возможно заражение через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Чаще всего входные ворота инфекции — легкие.

Проникшие в легкие криптококки (обычно мелкие бескапсульные формы, достигающие альвеол) создают первичный очаг инфекции, откуда возбудители разносятся гематогенным путем в различные органы и ткани.

Имеются данные, что у людей без нарушений иммунитета криптококки могут находиться в неактивной форме в легких неопределенно долго, а активация латентной инфекции происходит только при неблагоприятных условиях.

Инкубационный период заболевания составляет от нескольких дней до нескольких месяцев. Клинические проявления заболевания зависят от локализации поражений и выраженности иммунодефицита.

Самая частая клиническая форма криптококкоза — менингит (до 90% всех случаев криптококкоза), который развивается у 2,0–7,5% больных СПИДом.

Заболевание обычно носит генерализованный характер, кроме ЦНС, возбудитель часто поражает легкие и кожу, реже — другие органы (костный мозг, лимфатические узлы, печень, почки, надпочечники, суставы, миокард, перикард, селезенку).

Криптококковый менингит — самое частое грибковое поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции. Приблизительно у 50% больных ВИЧинфекцией, страдающих криптококковым менингитом, развивается криптококковая пневмония. Описаны случаи бессимптомного течения болезни.

Криптококковая инфекция у лиц с нормальным иммунным статусом протекает доброкачественно и во многих случаях самоэлиминируется, выявляясь в основном при профилактическом рентгенологическом исследовании в виде остаточных явлений в легких. Исключение составляет криптококковый менингит, который при несвоевременных диагностике и лечении заканчивается летальным исходом, либо оставляет резидуальные изменения.

Факторы риска развития криптококкоза: иммунодефицитные состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией, длительным применением глюкокортикоидов и иммуносупрессоров, трансплантацией органов и тканей, некоторыми гемобластозами (острый лимфобластный лейкоз, лимфома). Риску заболевания подвержены также люди с декомпенсированным сахарным диабетом, печеночной и почечной недостаточностью, саркоидозом, коллагенозами.

• Показания к обследованию
• Больные ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях болезни (количеством CD4+ лимфоцитов менее 200 клеток/мл); лица с иммунодефицитными состояниями другой природы с признаками поражения ЦНС или пневмонией.
• Дифференциальная диагностика
• Токсоплазмоз, лимфома, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, ЦМВИ, туберкулез, пневмоцистоз, саркоидоз и др.
• Материал для исследования

• СМЖ, биоптаты костного мозга, мокрота, моча, сыворотка/плазма крови, материал из очагов поражения кожи и др – микроскопические исследования, выявление АГ, выявление ДНК;
• сыворотка крови – определение АТ.

Этиологическая лабораторная диагностика включает визуальное выявление микроорганизма с использованием микроскопии, посев биологического материала с дальнейшей культуральной и биохимической идентификацией патогена, выявление АГ или ДНК C.neoformans, обнаружение АТ к C.neoformans.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики, показания к применению различных лабораторных исследований и особенности интерпретации их результатов

Для окраски препаратов с целью визуального выявления C.neoformans используют разные методы: окраска по Граму, нигроззином или тушью по Бурри, муцикармином или конго красным. Клетки криптококков диаметром 4–12 мкм располагаются преимущественно в макрофагах.

Диагностическая чувствительность микроскопического исследования СМЖ с окраской тушью по Бурри составляет 40–70%. При использовании названного метода для истинной идентификации C.neoformans необходимы высококвалифицированные специалисты лабораторной диагностики.

Для выявления C.neoformans используют посев с дальнейшей культуральной и биохимической идентификацией возбудителя, исследованием чувствительности штаммов к антимикотическим препаратам. На стандартных средах колонии C.neoformans обычно выявляют через 3–10 дней.

Чтобы отличить C.neoformans от других видов этого рода при выделении культуры, а также в целях быстрой идентификации, определяют фенолоксидазную активность на средах с птичьим кормом или кофеиновой кислотой.

Диагностическая чувствительность при выявлении возбудителя из СМЖ составляет 50–70%.

В целях экспресс-диагностики криптококкоза используют определение АТ и АГ. Антиген C.neoformans в СМЖ удается выявить в 95% случаев при менингите; столь же демонстративные результаты могут быть получены при сочетании менингита с пневмонией. Для выявления АГ применяют метод РА.

Ложноположительные результаты определения возможны при развитии злокачественных новообразований, высоком уровне ревматоидного фактора в крови, а также при инфекциях, обусловленных Trichosporon spp., Capnocytophaga canimorsus и Stomatococcus mucilaginosis.

Для определения специфических АТ к C.neoformans (суммарных или отдельных классов) применяют методы ИФА и РНИФ. Титры АТ при криптококкозе бывают достаточно высокими — 1:1000 и выше.

У больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с выраженным иммунодефицитом (СПИД) определение АТ не всегда бывает эффективным.

Высокую диагностическую значимость имеет обнаружение ДНК криптококка методом ПЦР в СМЖ и других биологических жидкостях. Выявление специфического фрагмента ДНК C.neoformans позволяет при однократном тестировании подтвердить клинический диагноз криптококкоза.

Метод ПЦР позволяет выявлять ДНК C.neoformans var. neoformans и ДНК C.neoformans var.gattii, идентифицировать штаммы с одинаковой диагностической чувствительностью.

Для мониторинга эффективности проводимой этиотропной терапии возможно применение ПЦР для определения концентрации ДНК возбудителя в динамике болезни.

Случай глубокого бластомикоза кожи

В доступной нам литературе описание бластомикоза датируется вплоть до 50-х годов. Мы постараемся напомнить дерматовенерологам особенности этого заболевания и представить случай бластомикоза кожи.

Глубокие микозы распространены в странах с жарким климатом. В нашей стране были зарегистрированы лишь единичные случаи (Ю.К. Скрипкин, 1999). Однако потепление климата создало предпосылки для развития возбудителей глубоких микозов на юге России и в сопредельных государствах СНГ. Индустрия туризма, миграция населения также способствуют завозу этих инфекций в нашу страну.

• Всю группу больных глубокими микозами объединяют способы заражения (воздушно-пылевой, вследствие травмы), клиническое сходство с различными формами хронических пиодермий, гранулематозных поражений (туберкулез, лепра, третичный сифилис), тяжесть течения и резистентность к терапии.
• Бластомикоз встречается в различных клинических формах:
• а) бластомикоз североамериканский (болезнь Джилкриста, Гилкриста);
• б) бластомикоз южноамериканский (паракокцидиоидоз, паракокцидиоидомикоз, бластомикоз бразильский, болезнь Лутца—Сплендоре—Альмейда);
• в) бластомикоз келоидный (болезнь Лобо, бластомикоз Лобо, гленоспороз амазонский);
• г) бластомикоз европейский (криптококкоз, торулез, болезнь Буссе—Бушке) [1, 2].

Мы напоминаем о североамериканском бластомикозе, возбудителем которого является Blastomyces dermatitidis. Заболевание впервые было описано Gilchrist в 1894 г., а в 1898 г. была выделена культура гриба [3].

Возбудитель бластомикоза существует в двух формах: дрожжевой (при t 37 °C) и мицелиальной (при t 25 °С). В зависимости от температуры инкубации, по данным C. Arthur [3], форма микроорганизма изменяется.

Этот двухфазный характер манифестации гриба позволяет дифференцировать его с другими патогенными грибами (Coccidioidеs immitis, Cryptococcus neoformans), которые в культуре растут только в одной форме.

О форме Blastomyces dermatitidis в тканях и культуре встречаются разноречивые мнения. Так, A. Бушке предполагал, что патогенные бластомицеты размножаются в тканях исключительно почкованием. В то же время А.В.

 Ильина [4] наблюдала обратное: в культуре имелись лишь типичные бластомицетные клетки в виде круглых или овальных форм, размножавшихся почкованием, тогда как в органах зафиксировано развитие мицелия. Процесс кожного бластомикоза существенно отличался от процесса в органах.

В дерме быстро нарастала клеточная реакция, воспалительные явления были резко выражены, а грибы существовали только в виде округлых образований, почкующихся форм, иногда отмечали мицелий или мицелий со спорами.

Мицелиальная форма в культуре имеет толщину мицелия 3—5 мкм с круглыми, овальными, грушевидными кондиями, соединенными с мицелием тонкой ножкой. В старых культурах образуются хламидоспоры [1]. При микробиологической диагностике бластомикоза необходимо учитывать, что довольно часто бластомикоз не дает роста культур [5].

Пути инфицирования человека и источник заражения по настоящее время не установлены. Однако чаще инфицируются работники сельского хозяйства. Заболевание развивается на месте и после травмы кожного покрова, возможен и эндогенный путь поражения кожи при первичном заболевании легких (возбудитель попадает в легкие ингаляторно) [1, 6].

Инкубационный период длится от 1 нед до 4 мес [2]. Поражение кожи начинается с папуло-пустул или подкожных узлов красного цвета и умеренной плотности на открытых участках кожи (лицо, кисти), а также голенях и ягодицах.

В течение 2—3 мес медленно увеличиваясь в размерах, первичная эффлоресценция превращается в бляшку диаметром 3—6 см и более. Центр ее представляет собой папилломатозные разрастания, усеянные микроабсцессами желтоватого цвета, богато васкуляризованные, не склонные к ороговению.

Неправильные, довольно глубокие щели между сосочками заполнены серозно-гнойным отделяемым [1, 2, 6]. Характерной особенностью является периферический приподнятый и четко отграниченный от нормальной кожи ободок синюшно-бордового или фиолетового цвета, на котором видны мелкие желтоватые точки.

Они представляют собой внутриэпидермальные или подэпидермальные микроабсцессы, которые просвечивают через еще неповрежденный роговой слой [6]. При проколе выделяется вязкая кровяная или кровянисто-гнойная жидкость.

Дальнейшая эволюция элементов состоит в их росте по периферии, и одновременно с этим в центре уплощаются вегетации: вместо них появляется влажно-красная гранулирующая и постепенно рубцующаяся поверхность (рубцы мягкие и тонкие) [6]. В таком виде очаг может существовать месяцами и годами. В результате развиваются огромные бляшки (с ладонь и более), рубцующиеся в центре и непрерывно растущие по периферии.

Прогноз при кожной форме бластомикоза благоприятный. Общее состояние организма обычно не нарушено. Больные обычно жалуются на ощущение зуда и жжения в бляшках, чувствительность при надавливании на них. При метастазах во внутренние органы, что наблюдается очень редко, появляются слабость, похудание, лихорадка, кахексия с летальным исходом.

Дифференцируют североамериканский бластомикоз от бородавчатого туберкулеза кожи, лейшманиоза, язвенных и нагноительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки, других глубоких микозов (кокцидиоидоз, криптококкоз, хромомикоз, гистоплазмоз).

От веррукозного туберкулеза бластомикоз типа Джилкриста отличается множественностью очагов и наличием изолированных желтоватых микроабсцессов на синюшно-багровом периферическом венчике (последний критерий позволяет исключить и другие глубокие микозы) [6].

Для лейшманиоза кожи, в отличие от бластомикоза, характерно наличие тяжей воспаленных лимфатических сосудов тестоватой консистенции с «четками» вторичных лейшманиом [1]. Точкой опоры служит пребывание в странах эндемичного распространения лейшманиоза и исследование мазков с идентификацией типичных возбудителей лейшмании.

В то же время не нужно отождествлять идентичную бластомикозу клинику с кокцидиоидозом sui generis. Так как 10-летнее изучение этих случаев кокцидиоидоза Т.Г. Сутеевым и соавт.

[7] в нашей стране позволило им сделать обоснованный вывод: во всех случаях заболевания, обозначенного как кокцидиоидоз sui generis, Coccidioides immitis не является возбудителем воспалительного процесса в коже. Все эти случаи следует обозначать как гнойный гидраденит.

Необходимо учитывать, что возбудитель кокцидиоидоза Coccidioides immitis распространен лишь в эндемичных зонах: в пустынных районах США (Калифорния, Аризона, Техас), в Аргентине, Мексике, Парагвае, странах Африки [1].

1. В диагностике бластомикоза учитывают клиническую картину, обнаружение возбудителя в мазке и культуре [1].
2. Для лечения бластомикоза используют амфотерицин В, низорал, орунгал, нистатин, этилйодид; местно — фунгицидные средства; иногда — хирургическое иссечение очагов [1].
3. Пациент в возрасте 51 года поступил в кожную клинику ГБУ Републики Дагестан РКВД с жалобами на распространенный очаг поражения и болезненность при надавливании на ягодичную область.

Из анамнеза стало известно, что мужчина болен более 10 лет. Из-за локализации эффлоресценций в интимном месте к врачам не обращался. Лечился самостоятельно, процесс прогрессировал по периферии. В последние годы периодически отмечает общую слабость, недомогание.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пациент правильного телосложения, удовлетворительного питания. На коже ягодичной области (cлева и справа) резко выраженный инфильтрат с массивными вегетациями и корочками размером 10×15 см с каждой стороны (рис. 1).

Рис. 1. Мощный инфильтрат с вегетациями в области ягодиц. При давлении в положении сидя отмечается болезненность в этой области. В центре выявлены мягкие папилломатозные разрастания с глубокими щелями между сосочками, которые наполнены серозно-гнойным отделяемым (рис. 2). Рис. 2. Папилломатозные разрастания с серозно-гнойным отделяемым из межсосочковых щелей. По периферии очага расположен фиолетовый ободок с мелкими желтыми точками (микроабсцессы). Такие же изолированные элементы наблюдаются и на некоторых сосочках (рис. 3). Рис. 3. Микроабсцессы желтого цвета по периферии и на сосочках очага. За исключением центральной части, вся поверхность бляшки покрыта мягкими тонкими рубцами (рис. 4). Рис. 4. Мягкие тонкие рубцы на поверхности бляшки. Проведена дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями — хроническая язвенная пиодермия, глубокие микозы (кокцидиоидоз, бластомикоз), веррукозный туберкулез кожи.

Лабораторные данные.

В общем анализе крови — гемоглобин 106 г/л, эритроциты 3,7·1012/л, лейкоциты 8,9·109/л (палочкоядерные 0%, сегментоядерные 53%), эозинофилы 3%, базофилы 0%, лимфоциты 39%, моноциты 5%.

Общий анализ мочи в пределах нормы. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,7 ммоль/л, аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза в норме, тимоловая проба 2,0 ЕД, билирубин общий 8,55 мкммоль/л. 

Из отделяемого очага поражения кожи ягодичной области приготовлен препарат, окрашенный по Граму (рис. 5).

Рис. 5. Нити мицелия (1) в препарате, приготовленном из отделяемого очага поражения и окрашенном по Граму. В препарате видны нити мицелия, дрожжевые клетки отсутствуют. Проведен также посев гнойного отделяемого на агар Сабуро, который инкубирован при температуре 37 °C. В нем дали рост колонии, которые представляют собой мицелий с круглыми и овальными кондиями на конце нитей. В этой же культуре встречаются единичные дрожжевые формы гриба (рис. 6). Рис. 6. Мицелий (1) с кондиями на конце (2) и дрожжевая клетка (3).

Рентгенография грудной клетки без особенностей. На основании клиники, лабораторных данных и анамнеза был поставлен диагноз бластомикоз кожи (болезнь Джилкриста).

Больному проведена терапия, которая еще в стационаре вызвала положительную динамику: аутогемотерапия (№ 8), карсил по 0,35 г 3 раза в день (№ 45), аевит по 1 капсуле 1 раз день (№ 15), доксициклин по 1 капсуле (0,1 г) 2 раза в день (№ 20), нистатин по 0,5 (1 таблетка) 3 раза в день (№ 30), тербинафин по 250 мг 2 раза в день (№ 20), диазолин по 1 таблетке 2 раза в день; местно — смазывание элементов раствором фукорцина.

На фоне лечения выступающие участки несколько запали, отделяемое сохраняется (рис. 7).

Рис. 7. Очаг поражения на фоне лечения. Пациент выписан под наблюдение районного дерматолога, на длительный период назначен ламизил по 1 таблетке ежедневно.

• В представленном нами случае американского бластомикоза кожи надо отметить, что и в соскобе, и в посеве на агар Сабуро (инкубация при t 37 °C с выделением чистой культуры возбудителя) идентифицирован именно мицелий гриба, а не его дрожжеподобная форма.
• Описание подобного наблюдения глубокого микоза — это казуистически редкое явление, которое должно наглядно продемонстрировать дерматовенерологам, врачам общей практики и инфекционистам клинические особенности, методы микробиологической идентификации возбудителя, с целью помочь в дифференциальной диагностике этой редкой патологии кожи.
• Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
• 1e-mail: gabenu@mail.ru