Оперативное лечение черепно-мозговой травмы ( чмт, чмт ). лечение сочетанной черепно-мозговой травмы ( чмт, чмт ).

Черепно-мозговая травма
причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Черепно-мозговая травма — повреждение костей черепа, мозга и его оболочек. Причина заключается в любом механическом воздействии. Заболевание требует консультации у травматолога, при наличии осложнений рекомендуется обратиться к неврологу.

Поделиться:

Признаки заболевания зависят от разновидности травмы. Сотрясение характеризуется следующими симптомами:

• потеря сознания до 10 минут;
• небольшая оглушенность;
• затруднения в ориентации в пространстве;
• больной не помнит несколько часов жизни после травмы;
• возможно моторное возбуждение;
• приступы головокружения;
• головные боли;
• тошнота, в тяжелых случаях рвота;
• слабость мышечных тканей;
• повышение или снижение артериального давления;
• кончики пальцев приобретают синий оттенок;
• тахикардия;
• образование гематомы;
• гипергидроз;
• бесконтрольные колебания глаз.

Симптоматика исчезает в течение 3 дней. Ушибы сопровождаются следующими признаками:

• обморок, в тяжелых случаях до 3 недель;
• головные боли;
• приступы головокружения, рвота;
• нарушение ритма сердца;
• в некоторых случаях гипертензия артериального типа;
• пробелы в памяти;
• гипертермия;
• моторное возбуждение;
• судороги;
• параличи верхних или нижних конечностей;
• гипертонус мышечных тканей.

Сдавление имеет следующую симптоматику:

• расстройства общемозгового типа;
• очаговые признаки;
• нарушения сознания.

Булацкий Сергей Олегович

Ортопед • Травматолог • стаж 15 лет

• 24 Марта 2021 года
• Дата проверки: 24 Марта 2021 года
• Дата обновления: 12 Апреля 2022 года

ЧМТ происходит при физическом повреждении. Тяжесть зависит от силы воздействия. Чаще диагностируется в следующих ситуациях:

• дорожно-транспортное происшествие;
• попытка суицида;
• падение с большой высоты;
• травмы на производстве;
• у профессиональных спортсменов, занимающихся боевыми искусствами.

Выделяют несколько стадий:

• острая, от момента получения травмы до стабилизации нейротических функций головного мозга. Длится около 2,5 месяцев;
• промежуточная, характеризуется восстановлением функционирования нервной системы, длительность зависит от тяжести травмы, длится до 12 месяцев;
• отдаленная, характеризуется завершением процессов восстановления или развитием дегенеративных нарушений, длится на протяжении нескольких лет.

В зависимости от характера травмирования выделяют следующие виды:

• закрытый, характеризуется сохранением кожных покровов;
• открытый, чаще сопровождается повреждением кожных покровов и переломами свода черепа;
• проникающий, подразумевает нарушение мозговой оболочки, повреждение основания органа.

Выделяют несколько степеней тяжести повреждения:

• удовлетворительная степень подразумевает ясное сознание, отсутствие нарушений жизненно-важных функций и неврологических симптомов. При своевременно оказанной первой помощи признаки болезни быстро исчезают, у больного полностью восстанавливается работоспособность;
• черепно-мозговая травма средней тяжести подразумевает некоторую приглушенность сознания, основные функции организма не нарушены, однако возможно учащение сердечного ритма. Присутствуют признаки очагового поражения и кровоизлияния. Угроза для жизни больного минимальна при своевременной помощи;
• тяжелая степень характеризуется выраженным оглушением или угнетением сознания. Отличается утратой произвольной деятельности, при этом остается рефлекторная. Врачи отмечают нарушения кровообмена и дыхания, имеются признаки неврологии. Возможен паралич или судороги. Имеется серьезная угроза для жизни пострадавшего;
• очень тяжелое состояние подразумевает кому, жизненно-важные функции человека нарушены, имеется первичная и вторичная неврологическая картина. Больным редко удается полностью восстановиться после травмы;
• терминальная степень характеризуется критической дисфункцией важных органов, стволовым нарушением. Отличается высокой вероятностью смертельного исхода.

Диагностика затрудняется алкогольным опьянением, в котором поступают большинство пострадавших. Постановка диагноза также затрудняется при остром нарушении кровообмена мозгового отдела.

Для определения разновидности и тяжести черепно-мозговой травмы используют следующие методы: компьютерная томография, МРТ, рентгенография черепной коробки, клинический анализ крови и мочи.

В сети клиник ЦМРТ рекомендуют прохождение следующих процедур:

Для диагностики степени повреждения мозга при черепно-мозговой травмы в сети клиник ЦМРТ используют следующие методы исследования:

Кандидат медицинских наук

Главный врач ЦМРТ Москва

Профессор • Доктор медицинских наук

Главный врач ЦМРТ Санкт-Петербург

Главный врач центра “Телерадиомедицина”

Врач первой категории

Кандидат медицинских наук

Курс лечения имеет комплексный характер, зависит от разновидности и тяжести травмы. Терапия легких повреждений подразумевает нахождение в травматологическом отделении. Тяжелые степени заболевания требуют госпитализации в реанимацию. Средний срок лечения в больничных условиях — 10 дней. Избавиться от боли удастся при помощи лекарственных препаратов.

Также проводят восстановление проходимости дыхательных путей при их нарушении. Врач назначает процедуры для предупреждения гипотонии артериального типа. Лекарства снижают риск септических осложнений. Вылечить поможет противосудорожная терапия. В тяжелых случаях назначается оперативное вмешательство.

В сети клиник ЦМРТ для лечения черепно-мозговой травмы используют следующие методы:

Если своевременно не оказать помощь больному, повышается вероятность остаться инвалидом. Объясняется это нарушением речевого аппарата, памяти, психики, развитием эпилепсии посттравматического типа.

Черепно-мозговые травмы отражаются на когнитивных функциях — у больного ухудшается концентрация внимания. При тяжелых травмах имеется риск амнезии, нарушений работы зрительного аппарата, паралича верхних конечностей. Возможна полная утрата речи, хронический болевой синдром на протяжении всей жизни. У перенесших черепно-мозговую травму отмечают апатию и раздражительность.

Для снижения риска получения травмы и уменьшения вероятности развития последствий рекомендуется:

• соблюдать правила дорожного движения;
• соблюдать технику безопасности на производстве и во время поездки на транспортном средстве;
• после получения травмы требуется обратиться к врачу.

Москалева В. В.

Редактор • Журналист • Опыт 10 лет

Размещенные на сайте материалы написаны авторами с медицинским образованием и специалистами компании ЦМРТ

Подробнее

Нужна предварительная консультация? Оставьте свои данные, мы вам перезвоним и ответим на все
вопросы

Черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Лечение

Гимранов Ринат Фазылжанович Невролог, нейрофизиолог,  стаж — 33 года; Профессор неврологии, доктор медицинских наук;

Клиника восстановительной неврологии.Об авторе

11 февраля, 2017 Обновлено: 24 марта, 2021

Черепно-мозговой травмой (ЧМТ) называют повреждение головы, при котором страдают кожа, кости черепа и ткани головного мозга.

Разновидности повреждений

Все черепно-мозговые травмы можно разделить на открытые (когда травмируется кожа, мышцы, сухожилия и апоневроз черепа, кости, твердая и мягкая оболочки мозга, сам мозг) и закрытые. То есть, появление крови вследствие удара – основание считать ЧМТ открытой.

Закрытая травма черепа делится на такие разновидности:

1. Сотрясение головного мозга (СГМ). Возникает как результат удара по голове, это – наиболее легкий вид травмы. СГМ сопровождается несколькими обязательными признаками: потерей сознания менее чем на 5 минут, амнезией, отсутствием очаговой неврологической симптоматики, преобладанием общих симптомов (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, сонливость). Такие патологические явления со стороны нервной ткани возникают как следствие резкого повышения внутричерепного давления при травме.
2. Ушиб головного мозга. Серьезная травма, когда физическому воздействию подвергается само вещество мозга. Либо травмирующим предметом, либо мозг ударяется о внутреннюю стенку черепной коробки. Ушиб сопровождается некрозом того или иного объема ткани головного мозга, кровоизлиянием. Симптоматика та же, что и при сотрясении, но более выраженная. Сочетается с очаговыми симптомами (нарушение чувствительности, движений в одной из областей тела или группе мышц).
3. Сдавление вещества мозга. Развивается вследствие отека нервной ткани или оболочек на фоне внутричерепной гематомы (кровоизлияния). При этом сначала видны признаки ушиба, затем наступает период улучшения (скрытого благополучия). А после – состояние пациента резко ухудшается, нарушается сознание, появляется тяжелая неврологическая симптоматика.

Выделяют три периода ЧМТ:

• острый – продолжается около 2 недель с момента получения повреждения, опасен такими осложнениями, как менингит, формирование гематомы, отека мозга;
• промежуточный – длится от 4-12 недель до года;
• отдаленный период – когда проявляют себя поздние осложнения черепно-мозговой травмы.

Среди отдаленных последствий черепно-мозговой травмы встречаются такие патологические состояния и заболевания, как:

проблемы с равновесием, обусловлены изменениями со стороны соответствующих структур и проявляются головокружениями, тошнотой, рвотой, нарушениями походки

характерный комплекс симптомов (тремор, нарушения походки и т.д.) обусловлен травмой подкорковых ядер и последующим дефицитом дофамина

результат формирования рубцов или прямого повреждения (сотрясение головного мозга, ушиб), вследствие чего образуется очаг патологической электрической активности, который провоцирует судорожные приступы

Посттравматическая энцефалопатия

иногда ЧМТ оставляет после себя очаговые нарушения – нарушение речи, проблемы со зрением и слухом, стойкий шум в ушах (тиннитус), психические расстройства

как правило, обусловлены нарушением циркуляции мозговой жидкости (ликвора), расстройствами тонуса мозговых сосудов, постоянным напряжением мышц головы и шеи

обусловлена сращениями и рубцами листков мозговых оболочек, из-за чего нарушается нормальная циркуляция мозговой жидкости

комплекс жалоб на головные боли, нарушения памяти, головокружения, плохой сон, рассеянность, быструю утомляемость

проявляются депрессией, астеноневротическим или ипохондрическим синдромом

является наиболее частым последствием ЧМТ, так как мозговые структуры, отвечающие за вегетативную регуляцию, страдают практически при любой травме черепа

Грубые расстройства интеллекта, памяти, нередко делают пациента инвалидом и нарушают его социальную адаптацию

Для подтверждения острой ЧМТ или ее последствий, применяются:

• магнитно-резонансная томография;
• электроэнцефалография;
• вызванные потенциалы;
• видео ЭЭГ;
• ультразвуковые исследования.

Разработано множество методик, направленных на лечение тех или иных поздних осложнений ЧМТ. Клиника восстановительной неврологии для этих целей применяет все современные методы лечения. И с хорошими результатами.

Лечение сотрясения головного мозга является наиболее простой задачей при своевременной и правильной терапии.

К сожалению, когда игнорируют лечение СГМ, возникают тяжелые последствия. Поэтому лечение является больше способом профилактики посттравматических осложнений.

При более тяжелых ЧМТ, мы успешно применяем как многие зарубежные, так и свои лечебно-диагностические разработки.

Была ли эта статья полезна?

Вы можете подписаться на нашу рассылку и узнать много интересного о лечение заболевания, научных достижений и инновационных решений:

Научный журнал Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований ISSN 1996-3955 ИФ РИНЦ = 0,564

1

Базлов С.Б. 1

Кадомцев Д.В. 1

Кочарян В.Э. 1

Пасечникова Е.А. 1

Голубев В.Г. 1

Плотникова В.В. 1

Аношкина Ю.С.

1
1 Кубанский Государственный Медицинский Университет
Достижения медицинской науки, показатели значительного улучшения качества жизни в XX веке находятся на довольно высоком уровне, но несмотря на это черепно-мозговая травма (ЧМТ) остается медицинской проблемой с высоким уровнем смертности и инвалидности.

Наибольшая частота (1,5–4 на 1000 населения) ЧМТ приходится на лиц молодого и среднего возраста, общее число инвалидизированных пациентов при ЧМТ может сравниться с показателями, характерными для инсульта.

Целью данного исследования было изучение эффективности современных оперативных методов лечения ЧМТ средней и тяжелой степени в зависимости от сроков их оказания пациента, а также выявление основных причин выполнения поздних оперативных пособий при данной ургентной нейрохирургической патологии так как благоприятный прогноз при данной патологии во многом зависит от своевременной диагностики и адекватно подобранного оперативного лечения.

декомпрессионная трепанация черепарезекционная трепанация черепакостно-пластическая трепанацияметод наружного вентрикулярного дренированиямагнитно-резонансная томография

1. Teasdale G.M. Head injury // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. – 1996. – 61. – P. 526–540.
2. Доровских Г.Н. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике острой черепно-мозговой травмы: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Томск, 2004. – 23 с.
3. Карахан В.А. Черепно-мозговая травма // Врач. – 1998. – № 4. – С. 9-13.
4. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме: в 2 т. – М.: Антидор, 1998-2001. – Т. 1. – 1998. – 550 с.
5. Клинико–анатомическое обоснование операций на мозговом и лицевом отделах черепа/ Иванов В.Д., Колсанов А.В., Яремин Б.И., Альхимович В.Л. – 2010. – С. 32-37.
6. Клиническое рук-во по черепно-мозговой травме [под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова]. – М.: АНТИДОР, 1998-2001. – Загл. обл.: Черепно- мозговая травма: клин. рук-во. – Т. 1. – 1998. – 550 с.
7. Сергеев С.В., Евдокимов А.Э., Молитвословов А.Б. и др. Внутрибольничная концепция лечения больных с множественной и сочетанной травмой // Диагностика и лечение политравм: мат-лы IV пленума Рос. ассоциации ортопедов-травматологов. – Ленинск-Кузнецкий, 1999. – С. 46-47.
8. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / Каган И.И., Чемезов С.В. – 2009. – 672 с.
9. Шиирипей В.Н. Организация медицинской помощи больным с ЧМТ в Республике Тува: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Новосибирск, 2003. – 23 с.
10. Щедренок В.В., Гуманенко Е.К., Могучая О.В. и др. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в городах с различной численностью населения и пути ее совершенствования // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2008. – № 1. – С. 3-7.

Достижения медицинской науки, показатели значительного улучшения качества жизни в XX веке находятся на довольно высоком уровне, но несмотря на это черепно-мозговая травма (ЧМТ) остается медицинской проблемой с высоким уровнем смертности и инвалидности. Наибольшая частота (1,5–4 на 1000 населения) ЧМТ приходится на лиц молодого и среднего возраста, общее число инвалидизированных пациентов при ЧМТ может сравниться с показателями, характерными для инсульта. Частота смерти от ЧМТ – 9 на 100 000 в год, что составляет 1 % всех смертей, 15–20 % смертей отмечается у лиц в возрасте от 3 до 35 лет – одна из основных причин смертности у детей и лиц молодого возраста. Из этого следует, что ЧМТ является не только медицинской, но и социальной проблемой, поскольку требует значительных экономических затрат на лечение и социальную реабилитацию [1].

В структуре ЧМТ доминирует сотрясение головного мозга – от 81 до 90 %. Ушибы головного мозга разной степени тяжести диагностируются от 5 до 13 % всех пострадавших с ЧМТ. Больные с легкой ЧМТ составляют около 80 % от числа пациентов, госпитализированных по поводу ЧМТ.

Ушибы головного мозга в структуре ЧМТ средней и тяжелой степени составляют от 30 до 50 %. На сдавления головного мозга травматическими внутричерепными гематомами и гидромами в структуре ЧМТ приходится от 1 до 9 % [4, 5, 6].

В ряде исследований авторами обозначены следующие этапы организации медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ: 1. Догоспитальный, 2. Реанимационный, 3. Профильный клинический и 4. Реабилитационный [7, 10].

В основу этапного деления оказания медицинской помощи положено место оказания медицинской помощи и объем мероприятий этой помощи.

Главная роль в оказании помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с ЧМТ отводится врачам скорой медицинской помощи, но по данным исследований это не всегда соответствует реальным фактам – 51,8 %, еще в 5,3 % случаев первая медицинская помощь оказывается в травмпунктах и в 7,4 % в других стационарах, а 31,9 % пострадавших на до госпитальном этапе вообще не была оказана медицинская помощь [9].

В зависимости от вида повреждения выполняются различные оперативные техники: 1. Резекционная трепанация черепа, целью которой является снижение внутримозгового давления с помощью образования постоянного дефекта в костях свода черепа и вскрытия твердой мозговой оболочки, 2.

Костно-пластическая трепанация – осуществляется оперативный доступ в полость черепа с выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости свода черепа, которые после окончания операции укладывают на место, 3. Метод наружного вентрикулярного дренирования – жидкость отводится через сформированную и выведенную вне первоначального разреза дренажную систему в стерильный резервуар [4, 8].

Основополагающим фактором, определяющим возможности восстановления витальных функций, минимализация инвалидизации пациента, снижение риска посттравматических осложнений зависит от того насколько быстро было проведено оперативное вмешательство.

Основными методами экстренной диагностики при тяжелой ЧМТ, в комплексе с клинико-неврологическими методами, являются эхо энцефалография, КТ, рентгенография черепа.

Было проведено исследование согласно которому наличие в штате учреждения нейрохирурга, а также аппарата КТ, или только наличие нейрохирурга, с умеренной достоверностью позволяют снизить послеоперационную (на 31-36 %) и общую (на 20-23 %) летальность у больных с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой [10]. КТ и магнитно-резонансная томография – методы, позволяющие наиболее точно установить морфологический субстрат повреждения, а также оценить состояние участков мозга и его ликворной системы [2, 3].

Цель работы

Изучить эффективность современных оперативных методов лечения ЧМТ средней и тяжелой степени в зависимости от сроков их оказания пациентам. Выявить основные причины выполнения поздних оперативных пособий при данной ургентной нейрохирургической патологии.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе отделения анестезиологии и реанимации № 3 НИИ ГБУЗ ККБ № 1 им. проф. Очаповского. В период с января 2015 г. по июнь 2015 г. наблюдались 65 пациентов в возрасте от 22 до 45 лет (мужчины – 47 чел., женщины – 18 чел.). Данные половозрастной структуры пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1

Возраст	До 19 лет	20 – 39 лет	40 – 59 лет	Более 60 лет	ВСЕГО
Мужчины	17 (36,17 %)	18 (38,3 %)	7 (14,89 %)	5 (10,64 %)	47 (72,31 %)
Женщины	6 (50 %)	7 (38,9 %)	4 (22,22 %)	1 (5,56 %)	18 (27,69 %)
ИТОГО	23 (35,38 %)	25 (38,46 %)	11 (16,92 %)	6 (9,23 %	65 (100 %)

У всех пациентов при поступлении уровень угнетения сознания менее 12 баллов по шкале комы Глазго.

Морфологическим субстратом ЧМТ являлись: ушибы головного мозга средней и тяжелой степени, острое сдавление головного мозга (внутричерепные гематомы, вдавленные переломы, очаги размозжения, травматические внутрижелудочковые кровоизлияния, напряженная пневмоцефалия), диффузное аксональное повреждение. Всем исследуемым больным были выполнены неотложные нейрохирургические вмешательства. В зависимости от времени, прошедшего с момента возникновения травмы до оказания оперативного пособия пациенты были разделены на три группы: 1 группа – менее 3 часов, 2 группа – от 3 до 12 часов, 3 группа от 12 часов и более. В промежуточном и отдаленном периоде ЧМТ производилась оценка больных по шкале исходов ЧМТ, принятой в институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.

Результаты исследования и их обсуждение

Уровень сознания пациентов при поступлении оценивался по шкале комы Глазго (ШКГ): глубокая кома – 32,3 %, умеренная кома – 41,5 % сопор – 13,8 %, глубокое оглушение – 12,4 %. По наличию или отсутствию других травматических повреждений: изолированная ЧМТ – 24 человека (36,9 %), сочетанная ЧМТ – 41 человек (63,1 %).

При поступлении пациентам была оказана неотложная хирургическая помощь.

Спектр оперативных вмешательств – декомпрессионная трепанация черепа в различных модификациях, краниопластическая трепанация с удалением внутричерепных гематом различной локализации, очагов размозжения, резекция/репозиция костных отломков в случае вдавленных переломов, наложение наружного вентрикулярного дренажа при внутрижелудочковых кровоизлияниях.

Объем оперативных вмешательств составил: декомпрессионная трепанация – 35 человек (53,8 %), краниопластическая трепанация с удалением внутричерепных гематом, очагов ушиба – 22 человека (33,8 %), резекция/репозиция костных отломков – 5 человек (7,7 %), наложение наружного вентрикулярного дренажа – 3 человека (4,6 %).

Распределение пациентов по группам времени выполнения оперативных вмешательств выглядит следующим образом: 1 группа – 20 человек (30,8 %), 2 группа – 28 человек (43,0 %), 3 группа – 17 человек (26,2 %). Среди причин, приводящих к увеличению длительности между моментом получения травмы и началом выполнения операции следует отметить следующие: 1.

Несвоевременная постановка диагноза в стационарах ЦРБ, вследствие отсутствия современных методов нейровизуализации, либо вследствие дефицита кадров, способных выполнить данные исследования, 2. Длительная транспортировка больных санитарным транспортом, 3. В пределах Краснодарского края существует малое количество нейрохирургических стационаров, в которых оказывается квалифицированная помощь круглосуточно.

Результаты оценки больных по шкале исходов ЧМТ представлены в табл. 2.

Таблица 2

Исход/Группа больных	1ая группа	2ая группа	3я группа	ВСЕГО
Выздоровление	1 (5 %)	0	0	1 (5 %)
Легкая астения	3 (15 %)	3 (10,7 %)	1 (5,9 %)	7(10.77 %)
Умеренная астения	2 (10 %)	4 (14,3 %)	2 (11,7 %)	8 (12.31 %)
Грубая астения	2 (10 %)	3 (10,7 %)	2 (11,7 %)	7(10,77 %)
Выраженные психические нарушения и/или двигательных функций	4 (20 %)	7 (25 %)	3 (17,7 %)	14 (21,54 %)
Грубые психические нарушения, двигательных функций или зрения	5 (25 %)	5 (17,9 %)	4 (23,4 %)	14 (21,54 %)
Вегетативное состояние	1 (5 %)	4 (14,3 %)	2 (11,7 %)	7 (10,77 %)
Смерть	2 (10 %)	2 (7,1 %)	3 (17,7 %)	7 (10,77 %)
Итого	20 (30,77 %)	28 (43,08 %)	17 (26,15 %)	65 (100 %)

Как видно из таблицы уменьшение времени от момента получения травмы до операции приводит к улучшению исходов ЧМТ.

Так при сравнении процентного соотношения больных с выздоровлением, легкой, умеренной и грубой астенией, что по международной шкале исходов Глазго считается хорошим восстановлением [2], в группе 1 и 3 отмечено значительное преобладание данной группы пациентов в группе 1. В отношении худших функциональных исходов значимых различий в группах обнаружено не было.

Выводы

Быстрая диагностика ЧМТ и сроки адекватного хирургического лечения являются определяющими факторами при ведении данной категории пациентов. Благоприятный исход при данной патологии в значительной мере зависит от своевременно проведенного вмешательства.

Необходимо проведение комплекса мер по устранению причин увеличения длительности между моментом получения травмы и началом выполнения операции: решение проблемы отсутствия квалифицированных кадров в первую очередь в районных больницах, что позволит сократить время от момента травмы до поступления в лечебные учреждения, имеющие в своем распоряжении нейрохирургические отделения.

Библиографическая ссылка

Базлов С.Б., Кадомцев Д.В., Кочарян В.Э., Пасечникова Е.А., Голубев В.Г., Плотникова В.В., Аношкина Ю.С. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СВОЕВРЕМЕННОГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ СРЕДНЕЙ И ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 7-2. – С. 195-197;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=9791 (дата обращения: 12.04.2022).

Профессор Н.Е. ИВАНОВА: «Черепно-мозговая травма – колоссальная проблема мирового здравоохранения» — Академия неврологии

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) остается одной из ведущих медицинских проблем ввиду высокой распространенности, летальности и инвалидизации, наносящих значительный социальный и экономический ущерб.

Все это обусловливает активное изучение патогенеза, разработку новых методов диагностики и терапии ЧМТ, а также профилактики и коррекции осложнений. О возможностях снижения летальности и улучшения функциональных исходов лечения ЧМТ – в интервью с д.м.н.

, профессором  Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова Натальей Евгеньевной ИВАНОВОЙ.

– Насколько актуальна проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в современном мире?

– ЧМТ относится к наиболее распространенным видам повреждений. На ее долю приходится до 50% всех видов травм, причем число больных с ЧМТ в последние десятилетия только растет. Среди причин ЧМТ лидирует бытовой и дорожнотранспортный травматизм. ЧМТ – колоссальная проблема мирового здравоохранения.

Затраты на нейрореабилитацию после ЧМТ составляют более 35 млрд долларов в год. Суммарные потери общества от утраты трудоспособности и рас- ходы на обеспечение медицинской помощи пострадавшим – около 100 млрд долларов в год.

Общая летальность при тяжелой ЧМТ достигает 65–70%, а 50% пострадавших, перенесших ЧМТ, в той или иной степени утрачивают трудоспособность. В России регистрируется в среднем 400–500 случаев ЧМТ на 100 тыс. населения ежегодно.

При этом чаще всего страдают люди трудоспособного возраста (20–50 лет) и в особенности мужчины. За последние 15 лет ЧМТ в нашей стране вышла на второе место по смертности, обогнав онкологические заболевания.

– Что влияет на прогноз заболевания?

– Многое зависит от тяжести и характера травмы, а также от того, насколько поврежден мозг. Вы- деляют изолированную, сочетанную и комбинированную ЧМТ. Если при изолированной травме поражается только череп, то при сочетанной затрагиваются и другие органы.

Комбинированной называется травма, вызванная воз- действием нескольких повреждающих факторов (механического, термического, химического, лучевого и др.). Кроме того, различают ушиб головного мозга со сдавлением (эписубдуральные и внутримозговые гематомы, субдуральные гидромы) и без сдавления.

Нельзя забывать и о последствиях вдавленных переломов костей черепа.

– Каковы базовые подходы к ведению таких пациентов, включая маршрутизацию и выбор тактики лечения?

– Нейрохирургическое вмешательство при ЧМТ и синдроме сдавления, согласно протоколам ведения и клиническим рекомендациям Ассоциации нейрохирургов России, должно быть выполнено в максимально короткие сроки.

Пациента с подозрением на ЧМТ нужно как можно быстрее доставить в стационар и уже на этапе скорой помощи корректировать последствия воздействия факторов вторичного повреждения мозга (в первую очередь контролировать артериальное давление, следить за сохранностью функции дыхания и т.д.).

Далее необходимо экстренно провести компьютерную томографию головного мозга для исключения внутричерепных гематом. Пациента должен осмотреть невролог, а при подтверждении диагноза ЧМТ – нейрохирург, чтобы решить вопрос о целесообразности экстренного нейрохирургического вмешательства.

Пациент с ЧМТ средней и тяжелой степени госпитализируется в нейрохирургический стационар.

В отсутствие синдрома сдавления головного мозга пациенту проводится консервативная терапия, направленная на поддержание витальных функций (в условиях отделения реанимации, а лучше отделения нейрореанимации).

По достижении удовлетворительного состояния пациента можно перевести в реабилитационное отделение или реабилитационный стационар в соответствии со шкалой реабилитационной маршрутизации (ШРМ).

Согласно этой шкале, если у пациента есть реабилитационный потенциал, то уже с этапа нейрохирургического стационара он может быть выписан домой (0–1 балл по ШРМ).

Если состояние пациента оценивается в 2 балла по ШРМ, то он должен быть госпитализирован в специализированные медицинские отделения первого и второго уровня, в 4 балла – в организации третьего уровня или научно-исследовательские институты Минздрава России, в 6 баллов – в национальные медицинские исследовательские центры Минздрава России. В настоящее время отрабатываются также модели амбулаторной и дистантной (телемедицины) реабилитации. На всех этапах специализированного лечения и далее на всех этапах медицинской реабилитации должна соблюдаться преемственность. Естественно, что после оказания нейрохирургической помощи больной передается неврологам и специалистам физической и медицинской реабилитации. Необходимо учитывать и развивать более тесный контакт с органами медико-социальной экспертизы. Нейрохирург в процессе реабилитационного лечения должен привлекаться при решении вопроса о хирургическом лечении посттравматической эпилепсии, спастических болевых синдромов, кист головного мозга, посттравматической гидрофилии (и гипер-, и нормотензивной), а также для отсроченной краниопластики.

– Каковы основные осложнения после ЧМТ в краткосрочном и долгосрочном периодах?

– К осложнениям ЧМТ относятся посттравматическая ликворея, пневмоцефалия, острая окклюзионная гидроцефалия, менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, эмпиема, абсцесс мозга, каротиднокавернозные соустья, тромбозы синусов и вен мозга, отсроченные внутримозговые кровоизлияния, воспаления, некроз мягких тканей головы и костей черепа, эпилепсия и др. Существенное значение также имеют когнитивные, двигательные и координаторные нарушения, которые развиваются у больных со средней и тяжелой ЧМТ. Даже пациенты, перенесшие легкую ЧМТ (сотрясение, ушиб головного мозга легкой степени), могут отмечать различные когнитивные расстройства. И в ближайшем, и в отдаленном периоде у пациентов с ЧМТ могут наблюдаться нарушения функций вегетативной нервной системы. При разной степени страдания ствола головного мозга может развиться диэнцефальный, а в остром периоде – диэнцефально-катаболический синдром.

– Каковы возможности современных технологий нейрореабилитации в лечении последствий ЧМТ?

– В настоящее время в России существует понятие ранней реабилитации, которая у больных с заболеваниями и повреждениями центральной нервной системы должна начинаться в отделении реанимации.

Оптимальным считается комплексный подход, который включает коррекцию витальных нарушений и дисфагии, лечение положением, раннюю вертикализацию, телесно-ориентированную методику, при необходимости транскраниальную магнитную и электромагнитную стимуляцию, коррекцию двигательных, когнитивных и речевых нарушений.

Кроме того, применяются различные технологии физиотерапевтического лечения с использованием фотохромотерапии и т.д. Индивидуальную программу реабилитации пациента определяет мультидисциплинарная брига- да. В ее состав входят врачи различного профиля (нейрохирург, невролог, физиотерапевт, врач лечебной физкультуры, логопед и т.д.).

В России идет становление новой специальности – специалиста физической и реабилитационной медицины. Именно врач этого профиля должен стоять во главе бригады реабилитологов.

– Появились ли в последнее время новые технологии или препараты, способствующие восстановлению нейронов и нейрогенезу при ЧМТ?

– Решение проблемы нейропротекции и защиты мозга – одна из актуальных задач нейрохирургии и неврологии. До сих пор не существовало убедительных данных рандомизированных исследований ни для одного препарата, применяемого в качестве нейропротектора. Клиническая фармакология предлагает ряд лекарственных средств комплексно- го воздействия. С 1970-х гг.

при повреждениях и заболеваниях центральной нервной системы успешно использовался Церебролизин как нейротрофик и нейропротектор. Он также назначался кратковременно в больших дозах для быстрого восстановления сознания при тяжелой ЧМТ.

Повторные и длительные курсы лечения Церебролизином приводили к повышению эффективности терапии, особенно в отношении когнитивных и поведенческих функций. Однако только в 1990-е гг. появились данные о нейропластическом действии препарата и активизации нейрогенеза, но результаты различных исследований были неоднозначны.

Не так давно были подведены итоги исследования CAPTAIN II – одно- центрового проспективного рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого клинического исследования фазы IIIb/IV, которое проводилось при поддержке компании ЭВЕР.

В рамках исследования оценивались эффективность и безопасность применения Церебролизина при лечении пациентов со средней и тяжелой ЧМТ в качестве дополнения к стандартным протоколам лечения. В работе приняли участие ведущие специалисты в области нейрохирургии, неврологии и медицинской психологии Румынии, Австрии, Германии.

– Почему был выбран именно Церебролизин?

– При ЧМТ в патогенезе морфологических нарушений значительную роль наряду с непосредственным повреждением нервных элементов играют гипоксические и дисметабо- лические нарушения.

ЧМТ, особенно тяжелая, вызывает расстройства дыхания и кровообращения, что усугубляет имеющиеся дисрегуляторные церебральные нарушения и в совокупности приводит к более выраженной гипоксии мозга.

Церебролизин обладает мультимодальным механизмом действия, обеспечивая переход от непосредственных нейро- протекционных процессов к долгосрочному нейровосстановлению путем стимуляции нейротрофичности, нейропластичности и нейрогенеза.

Особенностью данного исследования было изучение клинических эффектов Церебролизина как в остром периоде ЧМТ, так и в ран- нем и отдаленном периодах в рамках комплексной нейровосстановительной стратегии.

– Каков был дизайн исследования?

– В исследовании CAPTAIN II приняли участие 142 пациента в соответствии с критериями включения и исключения. Одна группа получала Церебролизин, другая – физиологический раствор по следующей схеме: 50 мл/сут в течение первых десяти дней, а затем еще два дополнительных десятидневных курса лечения этими же средствами через 30 и 60 дней после травмы по 10 мл/сут.

Состояние пациентов оценивалось в ходе четырех визитов: первый визит – скрининг и этап включения, второй – на 10-й день, третий – на 30-й день и четвертый визит – на 90-й день. Всего исследование продолжалось 90 дней.

Главная задача заключалась в том, чтобы выяснить, приведет ли такая схема лечения Церебролизином к улучшению процесса восстановления пациентов, перенесших ЧМТ.

– К каким выводам пришли авторы исследования?

– Исследование CAPTAIN II под- твердило, что Церебролизин к 90-му дню улучшает исход при средней и тяжелой ЧМТ по сравнению с плацебо. Анализ чувствительности первичного многомерного комплекса исхода показал статистически значимое превосходство Церебролизина по сравнению с плацебо.

Крайне важно, что была доказана клиническая эффективность и безопасность применения высоких доз Церебролизина по сравнению с принятыми ранее в клинической практике дозами 1, 2, 5, 10 мл.

Введение Церебролизина в высоких дозах (50 мл) позволило добиться более высоких результатов в лечении и реабилитации пациентов со средней и тяжелой ЧМТ.

– Чем CAPTAIN II отличается от предыдущих исследований?

– Проводившиеся ранее клинические испытания имели серьезные стратегические недостатки в методологическом подходе. Терапевтические парадигмы в основном были сосредоточены исключительно на применении нейропротективных препаратов, а не на изучении путей неврологического восстановления.

По сути исследования CAPTAIN I и II стали первыми рандомизированными клиническими исследованиями, в которых применялась многомерная оценка исхода ЧМТ с помощью полноценных прогностических шкал, включая инструменты для оценки тревоги и депрессии.

Исследователи учли рекомендации Международной миссии по оценке прогноза и дизайну клинических исследований при ЧМТ (IMPACT) и стали использовать несколько показателей в комплексе, поскольку единичный показатель оценочной шкалы не способен всесторонне отразить многомерную природу исхода ЧМТ и оценить широкий спектр возможных последствий ЧМТ.

Так, благодаря применению расширенной версии шкалы исходов Глазго удалось получить более высокую чувствительность для выявления незначительных, но тем не менее достоверных результатов, не теряя надежность исхода рейтинга. Индекс ранней реабилитации Бартел позволил оценить функциональное состояние пациентов на различных этапах реабилитации.

Важно отметить, что в данном исследовании применялись показатели физических результатов и эмоционального состояния, в итоге эффективность лечения и качество жизни определяли сами пациенты. Подобный подход может использоваться в клинической практике на всех этапах реабилитации, начиная с нейро-реанимационных отделений.

– Как результаты исследования повлияют на врачебную тактику профилактики возможных отсроченных осложнений и лечения последствий ЧМТ?

– Назначение Церебролизина во всех периодах восстановления при травматической болезни головного мозга позволяет улучшить не только ранние, но и поздние функциональные исходы, способствуя нейрогенезу и оказывая нейропротективный эффект.

На фоне применения препарата наблюдаются улучшение когнитивной сферы и более быстрая и полноценная динамика восстановления двигательных и координаторных функций.

Продолжается обсуждение целесообразности назначения Церебролизина больным с уже имеющимися эпилептическими припадками, а также исследование потенциальной возможности стимуляции эпилептогенеза.

Для решения этих вопросов необходимо консолидировать усилия специалистов, занимающихся данной проблематикой, что открывает новые горизонты в изучении эффектов Церебролизина. В целом, на сегодняшний день можно сказать, что благодаря нейротрофическим и нейропротективным свойствам Церебролизин позволяет в известной степени предупреждать развитие посттравматических дегенеративных и атрофических процессов головного мозга.

Интервью с проф. Дафином Мурешану «Эффективность и безопасность Церебролизина в нейровосстановлении после ЧМТ»