Операция зашивания пузырно-влагалищных свищей. операция зашивания пузырно-шеечных свищей.

20 лет опыта

11 урологов

273.016 пациентов

5 филиалов

Пузырно-влагалищный свищ является аномальным каналом, который локализуется между мочевым пузырем и влагалищем. Такая патология может возникнуть после гинекологической операции, ее относят к разновидности мочеполовых свищей. Чаще всего заболевание провоцируют различные механические повреждения мочевого пузыря во время операции или после тяжелых родов.

Мочеполовые свищи принято разделять по следующим характеристикам:

  • по происхождению (акушерские и гинекологические);
  • по патогенетическим особенностям (травматические, трофические, онкологические);
  • по месторасположению (пузырные, мочеточниковые, уретральные, комбинированные, сложные).

Симптоматика и диагностика

Основным симптомом свища, которое говорит об образовании канала между полыми органами, является выделение мочи, но не из уретры, а из влагалища. Об этом может сигнализировать предшествующие обильные выделения из влагалища или примесь крови в моче.

В дальнейшем пациентка может ощущать боли внизу живота, которые имеют различную интенсивность, отдающие в бедро или поясницу. Данные симптомы сочетаются с гнойными выделениями из влагалища, выделениями с примесью мочи и высокой температурой. Иногда в мочу попадают менструальные выделения, также наблюдается боль в области почек и расстройства желудочно-кишечного тракта.

  • Интенсивность симптоматики зависит от обширности воспалительного процесса, его месторасположения и степени поражения малого таза.
  • Мочеполовые свищи можно диагностировать несколькими методами.
  • Для начала врач исследует влагалище, чтобы установить локализацию свища и его величину, направление, связь с маткой, уретрой, их состояние и степень воспаления. Также пациенту назначается:
  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • УЗИ органов малого таза;
  • УЗИ почек;
  • цистоскопия;
  • хромоскопия;
  • гистероскопия;
  • ренография и экскректорная урография;
  • при необходимости КТ и МРТ органов малого таза.

Довольно редко заболевание лечится такими консервативными методами, как:

  • промывание мочевого пузыря антибактериальными средствами;
  • прием антибиотиков, уроантисептиков;
  • мазевые тампоны во влагалище.

При безрезультатном консервативном лечении принимается решение об операции.

Подготовка к операции

К операции следует подготавливаться комплексно. В первую очередь необходимо ослабить воспалительный процесс и избавиться от различных инфекций. К предоперационной подготовке можно отнести следующие мероприятия:

  • прием антибиотиков;
  • гормональная терапия для женщин при менопаузе и для перенесших гистерэктомию;
  • удаление лигатурных камней;
  • подготовка полости влагалища и мочевого пузыря антисептическими и противовоспалительными средствами.

Перед операцией больному стоит отказаться от приема лекарств, влияющих на свертываемость крови. Далее проводится дезинфицирующая обработка. Специалист определяет то, какой вид анестезии больше подходит пациенту.

Проведение операции

Манипуляция осуществляется под общей анестезией. Специалист может использовать два метода для доступа к месту поражения:

  • через влагалище больной (трансвагинальны путем);
  • через брюшную полость (при помощи вскрытия мочевого пузыря – абдоминальный доступ).

Иногда специалисту необходимо проводить операцию, сочетая два вида доступа.

Операция трансвагинальным доступом

Данная методика считается предпочтительной при наличии у пациентки свищей небольшого размера, без серьезных осложнений и с хорошо подвижными стенками влагалища.

Первый этап операции заключается в:

  • введении катетера Фолея;
  • проведении троакарной цистостомии;
  • катетеризации устьев мочеточников.

После этого во влагалище вводится заднее зеркало и ставится самоудерживающий тетрактор.

Второй этап операции включает полноценное распознавание свища и его прошивание по кругу. Далее свищ иссекается. Мочевой пузырь в поврежденном месте закрывается специальным материалом.

  1. Если свищ достигает больших размеров, то специалистами применяется метод Мартиуса, когда в качестве материала для пластики выступает фрагмент большой половой губы оперируемой.
  2. В конце операции доктор помещает во влагалище пациентки тампон с бетадином.
  3. Трансвагинальная операция – это наиболее удачная методика по устранению свищей, поскольку врач имеет хорошую обозримость и достаточное пространство для манипуляций.

Осложнения

В основном операция проходит довольно успешно. Из возможных осложнений можно отметить рецидив. При его возникновении операция осуществляется повторно, но уже методом Мартиуса.

Довольно редко отмечается:

  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
  • гиперактивность мочевого пузыря.

В этих случаях пациентке выписывается антимускариновые средства.

Обратитесь в клинику «УРО-ПРО» за грамотной помощью. Не занимайтесь самолечением, это поможет избежать осложнений в будущем.

Запишитесь на прием прямо сейчас, заполнив онлайн-форму на нашем сайте.

Статью проверил (-ла) и прокомментировал (-а)

  • Нет свободного времени
  • Есть свободное время
  • Выходной
  • Нет данных о количестве занятых мест
  1. Симоненко Евгений Васильевич Врач уролог-онколог, сексолог, андролог, детский уролог, врач высшей категории Общий медицинский стаж более 23 лет Запись онлайн
  2. Белокопытов Юрий Юрьевич Врач уролог-сексолог, врач высшей категории, КМН. Общий медицинский стаж более 40 лет Запись онлайн
  3. Фаниев Михаил Владимирович Врач уролог, андролог, уролог-онколог, врач высшей категории, КМН. Общий медицинский стаж более 20 лет Запись онлайн

Киселев Евгений Алексеевич Врач уролог-сексолог, врач высшей категории. Член Европейского общества по сексуальной медицине (ESSM). Общий медицинский стаж более 27 лет Запись онлайн

  • Цирульников Владимир Андреевич Врач уролог-сексолог, врач I категории. Общий медицинский стаж более 21 года Запись онлайн
  • Калашян Эдвард Владимирович Врач уролог, врач I категории. Общий медицинский стаж более 17 лет Запись онлайн
  • Бабушкина Елена Васильевна Врач уролог, урогинеколог. Общий медицинский стаж более 21 года Запись онлайн

Киселёв Сергей Леонидович Врач уролог, андролог, специалист по эстетической урологии. Стаж работы по специальности – 19 лет. Запись онлайн

  1. Черепанов Денис Анатольевич Врач уролог-андролог. Общий медицинский стаж более 15 лет Запись онлайн
  2. Хантемерян Тигран Анатольевич Врач уролог. Общий медицинский стаж более 11 лет Запись онлайн
  3. Кузнецов Иван Игоревич Врач уролог, врач I категории. Общий медицинский стаж более 9 лет Запись онлайн
  4. Орлов Алексей Николаевич Врач уролог. Общий медицинский стаж более 8 лет Запись онлайн
  5. Гишев Айдамир Гумерович Врач-уролог 1 категории. Общий медицинский стаж более 14 лет Запись онлайн
  6. Иваницкий Геннадий Сергеевич Врач уролог. Общий медицинский стаж более 39 лет Запись онлайн

Нам доверяют: по статистике каждый третий, обратившийся в клинику, приходит сюда по рекомендации тех людей, кто ранее успешно прошёл лечение в нашей организации.

Обратилась с болями в спине в районе почек. Иван Игоревич провёл тщательный осмотр и опрос. Назначил только необходимые анализы — ничего лишнего. Очень внимательный и деликатный доктор.

Осталась довольна на все 100%. Обратилась к Ивану Игоревичу после очередного купированного приступа почечной колики. До этого полгода мучалась, куда бы ни обращалась, никто не мог поставить точный диагноз, так как на УЗИ кто-то видел камень, кто-то нет. Иван Игоревич отправил на КТт, на котором сразу показали камни в почках, и камень, застрявший в мочеточнике, который мешал мне жить.

26 августа обратился обратился в клинику «УРО ПРО». Врач Кузнецов Иван Игоревич. Назначил обследование и 2 сентября провёл операцию ТУР. 5 сентября я уже был дома.

Огромное спасибо врачу и персоналу, как здорово, что у нас есть такие врачи. Не лечат ради лечения. А устраняют проблему. Рекомендую. Внимательный, отзывчивый, компетентный.

Отличная клиника, внимательный персонал, компетентные врачи.

Обратился в июле в «Уро Про», помогли сразу, готовился к операции в течении 2-х недель. Иван Игоревич — высококвалифицированный специалист, провёл операцию на высшем уровне. Очень грамотный, внимательный доктор. Спасибо вам огромное! Теперь я как новенький.

Здравствуйте, хотелось бы выразить слова благодарности замечательному врачу, Кузнецову И.И. В августе 2020 года, находясь в отпуске в г. Краснодаре, у меня возникла резкая, невыносимая боль в левой почке. Знакомые посоветовали обратиться в клинику «УРО-ПРО». По счастливой случайности, меня записали на приём к Кузнецову И.И.

Иван Игоревич внимательно выслушал мои жалобы, провёл осмотр, поставил диагноз, назначил все необходимые анализы и конструктивное лечение. Иван Игоревич — это не просто врач, а врач с «большой буквы», профессионал своего дела. В наше время, столь чутких, внимательных, грамотных, врачей очень и очень мало.

Иван Игоревич, от себя лично хочу сказать, что Вы — врач от Бога!

Пузырно-влагалищные свищи

Пузырно-влагалищные свищи

Пузырно-влагалищный свищ – это патологическое сообщение между мочевым пузырём и влагалищем, являющиеся следствием травмы мочевого пузыря. Обычно непосредственно не угрожая жизни, они приводят к тяжёлым психологическим страданиям больных.

Постоянное, неконтролируемое истечение мочи из влагалища вызывает воспаление наружных половых органов, сопровождается отложением солей на слизистой оболочке влагалища и половых губ. От постоянного контакта с мочой на коже промежности и бёдер возникает мацерация, воспаление, зуд и жжение.

Читайте также:  Столбняк. Этиология столбняка. Патогенез столбняка. Клиника ( признаки ) столбняка.

Гигиенические прокладки так же не способны устранить все физические и духовные тяготы больных. Стесняясь запаха разлагающейся мочи, больные перестают вести привычный образ жизни, теряют работу, не выходят из дома.

Почему возникают пузырно-влагалищные свищи?

По причине возникновения все пузырно-влагалищные свищи можно разделить на четыре основные группы. Акушерские свищи могут формироваться в результате длительных патологических родов.

При длительном стоянии головки в малом тазу мочевой пузырь может сдавливаться между головкой плода и лонным сочленением, что приводит к его ишемии (нарушению кровоснабжения), а впоследствии – к некрозу стенки мочевого пузыря и влагалища в зоне наибольшего сдавления и формированию свища.

Также пузырно-влагалищные свищи могут возникать вследствие повреждения мочевого пузыря при некоторых акушерских операциях (наложение акушерских щипцов, краниотомия и др.). В настоящее время в развитых странах акушерские свищи встречаются достаточно редко.

Гинекологические свищи являются результатом незамеченной травмы мочевого пузыря при гинекологических операциях, наиболее часто – при гистерэктомии (удаление матки). Онкологические свищи чаще всего образуются при прорастании опухолей женских половых органов (рак шейки или тела матки) в мочевой пузырь. Лучевые свищи являются следствием облучения органов малого таза при лечении злокачественных опухолей женских половых органов (чаще всего шейки и тела матки).

Как проявляются пузырно-влагалищные свищи?

Все пузырно-влагалищные свищи проявляются постоянным истечением мочи из влагалища. Самостоятельное мочеиспускание редко бывает сохранено только у больных с небольшими, узкими свищами. Обычно больные начинают отмечать непроизвольное выделение мочи из влагалища сразу после выполненной гинекологической операции или в течение двух-трёх недель после операции.

Появлению свища могут предшествовать боли в нижних отделах живота, подъём температуры до 38 – 39ºС, боль и резь при мочеиспускании, частые позывы на мочеиспускание, примесь крови в моче. После начала подтекания мочи из влагалища, описанные выше симптомы обычно проходят.

Постоянное выделение мочи из влагалища вынуждает больных использовать урологические прокладки или подгузники.

Какое необходимо обследование?

Для диагностики пузырно-влагалищных свищей необходим осмотр на гинекологическом кресле, цистоскопия и прокрашивание свищевого хода различными красителями. При небольшом размере свища цистоскопию дополняют зондированием свищевого хода.

Для уточнения локализации и топографии свища возможно выполнение рентгенологического обследования – ретроградной цистографии и вагинографии. Кроме того, ретроградная цистография при обтурированном (тампонированном) влагалище позволяет оценить ёмкость мочевого пузыря, что особенно важно у больных с лучевыми пузырно-влагалищными свищами.

В обязательном порядке проводят исследования, направленные на оценку состояния и функции почек – ультразвуковое исследование почек и экскреторную (внутривенную) урографию.

Особое внимание необходимо уделять изучению расположения пузырно-влагалищного свища относительно устьев мочеточников, так как не редки случаи вовлечения мочеточника в патологический процесс и формирования комбинированного пузырно-мочеточниково-влагалищного свища.

Как лечить пузырно-влагалищные свищи?

Самопроизвольное заживление пузырно-влагалищных свищей встречается достаточно редко, поэтому наличие свища является показанием к выполнению реконструктивной операции, которая заключаются в разобщении и раздельном ушивании мочевого пузыря и влагалища.

Операции при пузырно-влагалищных свищах выполняют влагалищным, чрезпузырным, открытым абдоминальным (лапаротомным) и лапароскопическим доступом. Выбор хирургического доступа зависит от ряда факторов.

Травматические гинекологические свищи, небольшого размера, расположенные на достаточном расстоянии от устьев мочеточников в большинстве случаев можно ушить влагалищным доступом. Чрезпузырный и абдоминальный доступы в настоящее время «живут» противопоказаниями к влагалищному доступу.

Показания к их использованию следующие: большие размеры свища (более 3 см), близкое расположение свища к устью мочеточника, комбинированный пузырно-мочеточниково-влагалищный свищ, суженное влагалище, малая ёмкость мочевого пузыря (микроцистис, сморщенный мочевой пузырь), требующая выполнения аугментационной (расширяющей) пластики мочевого пузыря с использованием изолированного сегмента кишки. При больших, сложных, рецидивных и лучевых свищах линию швов на мочевом пузыре дополнительно укрепляют различными лоскутами хорошо кровоснабжаемых тканей (например, мышечно-жировой лоскут из большой половой губы, большой сальник). После операции проводится длительное, не менее 7 – 8 дней, дренирование мочевого пузыря постоянным катетером.

Какова эффективность операций при пузырно-влагалищных свищах?

Эффективность операций при травматических гинекологических свищах достигает 90 – 100%, при лучевых свищах значительно ниже – 50 – 70 %. Это связано с тем, что лучевая терапия вызывает нарушение кровообращения в тканях влагалища и мочевого пузыря, снижая репаративные способности тканей.

Всем ли пациенткам с пузырно-влагалищными свищами можно помочь?

Примерно у трети больных со сложными лучевыми пузырно-влагалищными свищами не удаётся ликвидировать свищ и добиться восстановления мочеиспускания естественным путём.

Причинами этого могут быть обширные разрушения мочепузырного треугольника и мочеиспускательного канала, необратимая потеря ёмкости мочевого пузыря вследствие прогрессирующего лучевого цистита, наличие сопутствующих протяжённых лучевых стриутур (сужений) мочеточников.

В этих ситуациях для улучшения качества жизни больных выполняют операции, направленные на отведение мочи от мочевого пузыря.

Наиболее часто выполняют так называемую операцию Брикера – пересадку мочеточников в изолированный сегмент подвздошной кишки длиной около 15 см и выведение его конца на кожу передней брюшной стеки в виде мочевой стомы. Менее желательными вариантами отведения мочи является выведение мочеточников на кожу передней брюшной стенки (уретерокутанеостомия) или постоянное дренирование почек дренажами – нефростомия.

Пациенткам с онкологическими свища, обусловленными прорастанием опухоли шейки или тела матки в мочевой пузырь выполнение реконструктивных операций не возможно.

При отсутствии отдалённых метастазов единственный шанс помочь таким больным – выполнить хирургическое вмешательство в объёме передней тазовой экзентерации (удаление мочевого пузыря, уретры, матки с придатками и передней стенки влагалища).

Хирургия пузырно-влагалищных свищей является достаточно сложной областью, поэтому врач, занимающийся лечением этой непростой категории больных должен владеть всеми методиками хирургических операций и всеми хирургическими доступами, чтобы не быть «заложником одной операции» и иметь возможность выполнить больной операцию, которая ей необходима, а не которой он владеет. Поэтому данная область медицины остаётся прерогативой урогинекологов и тазовых хирургов.

Размещено в категории: Урогинекология и тазовая хирургия

Опыт многоэтапной хирургической реабилитации пациентки с лучевым пузырно-влагалищно-прямокишечным свищом: клинический случай | Экспериментальная и клиническая урология

Для цитирования: Елисеев Д.Э., Холодова Ж.Л., Абакумов Р.С., Атрощенко А.О., Качмазов А.А., Бекиев Я.Д., Сидоров Д.В., Черникова Е.Н. Опыт многоэтапной хирургической реабилитации пациентки с лучевым пузырно-влагалищно-прямокишечным свищом: клинический случай. Экспериментальная и клиническая урология 2020;(2):136-141

Генитальные свищи остаются одной из наиболее сложных и не решенных до конца проблем урогинекологии и тазовой хирургии. Несмотря на то, что за последние 30 – 40 лет значительно уменьшилось количество «акушерских» свищей, увеличилась доля травматических «гинекологических» и постлучевых свищей [1].

Это связано с тем, что лучевая терапия входит в схемы комбинированного лечения рака тела и шейки матки, а у пациенток, страдающих раком шейки матки, используется и как самостоятельный метод лечения.

Поэтому вопросы хирургического лечения лучевых пузырно-влагалищных и кишечно-влагалищных свищей не теряют своей актуальности на протяжении многих десятилетий.

Основным препятствием к выполнению реконструктивных операций при лучевых свищах служат нарушения трофики тканей, прогрессирующее снижение емкости мочевого пузыря с исходом в микроцистис и формирование сужения прямой кишки на уровне прямокишечно-влагалищного свища за счет рубцовой «шпоры», часто формирующейся в области задней стенки прямой кишки под воздействием лучевой терапии. Поэтому стандартные хирургические методики при лучевых свищах малоэффективны [2].

Задача улучшения васкуляризации и трофики в зоне свища и создания «прокладки» между разобщаемыми органами обычно решается использованием лоскута на ножке, выкроенного из необлученных тканей. Основой лоскута может быть мышечная или жировая ткань, фасции.

Иногда при необходимости в состав лоскута может быть включена кожа. Выбор донорской зоны и планирование размера лоскута должны проводиться с учетом особенностей кровообращения донорской зоны.

Длина, диаметр и расположение осевого сосуда составляют основу для планирования геометрии лоскута, так как адекватное кровоснабжение лоскута является профилактикой послеоперационных осложнений, в первую очередь его некроза [3].

В настоящее время описано более 300 различных комплексов тканей с осевым кровоснабжением. Практически не осталось области тела, где не выкраивали бы какой-либо из видов сложных лоскутов [4].

Если у пациентки с лучевым пузырно-влагалищным свищом имеется снижение емкости и комплаентности мочевого пузыря, то это является показанием для выполнения фистулопластики и кишечной аугментации мочевого пузыря абдоминальным доступом [5]. Имеется небольшое количество научных публикаций, посвященных описанию особенностей выполнения аугментационной кишечной пластики мочевого пузыря у больных с лучевыми пузырновлагалищными свищами и микроцистисом [6-10].

Читайте также:  Раннее выявление врожденных дефектов. Скрининг плодов на врожденные дефекты.

Формирование ригидной рубцовой шпоры в области задней стенки прямой кишки в проекции прямокишечновлагалищного свища является сложной проблемой и исключает возможность выполнения лоскутной пластики свища ввиду высокого риска формирования сужения прямой кишки и риска рецидива свища. Для аугментации ампулы прямой кишки и фистулопластики E.M. Bricker и соавт.

была предложена техника операции, заключающаяся в использовании проксимального необлученного отдела сигмовидной ободочной кишки в качестве «заплатки». В 1981 г. они сообщили об опыте 21 операции у больных с прямокишечно-влагалищными свищами и/или стриктурами прямой кишки [11,12]. В 1992 г. F.M. Steichen и соавт.

модифицировали технику операции Bricker — Johnston, использовав механические сшивающие аппараты [13].

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

В качестве иллюстрации приводим клинический случай многоэтапного хирургического лечения пациентки с лучевым пузырно-влагалищно-прямокишечным свищом.

С 2015 г. мы начали курировать пациентку Б., 45 лет. Диагноз: Сложный пузырно-влагалищно-прямокишечный свищ. Микроцистис. Хронический лучевой цистит. Хронический лучевой проктит. Петлевая сигмостома. Рак шейки матки II В ст. Сочетанная лучевая терапия в 2011 г. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь. Последствия острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) от 1994 г.

Мочеполовые свищи

Мочеполовой свищ – патологическое сообщение между органами мочевыделительной и половой систем.

Мочеполовые свищи могут образовываться между следующими органами:

  • уретра и влагалище (уретро-влагалищный свищ);
  • мочевой пузырь и влагалище (пузырно-влагалищный свищ);
  • мочеточник и влагалище (мочеточниково-влагалищный свищ);
  • мочевой пузырь и матка (пузырно-маточный свищ);
  • комбинированные мочеполовые свищи (мочеточниково-пузырно-влагалищные свищи, пузырно-прямокишечно-влагалищные свищи и т.д.).

Основной причиной образования мочеполовых свищей является повреждение мочевых путей вследствие выполнения гинекологических опера- ций. Чаще всего это различные варианты удаления матки (гистерэктомии).

В развивающихся странах ведущим фактором развития мочеполовых свищей является акушер- ская травма. Затяжные роды, узкийтаз, неправильный выбор методов оперативного родоразрешения могут стать причиной формирования фистул.

Особое место занимают так называемые «постлучевые мочеполовые свищи», возникающие в результате лучевой терапии (облучения) злока- чественных новообразований тазовых органов. Данная патология наблюдается в 1–5% случаев.

Основными причинами их возникновения являют- ся несоблюдение установленных норм лучевой на- грузки и интервалов между сеансами, индивиду- альная чувствительность, изменения тканей на фоне опухолевого процесса и предшествующего хирургического лечения.

Все это приводит к нару- шению кровоснабжения тканей, последующему их постепенному отмиранию и возникновению свища.

В последнее время все чаще встречается еще одна причина развития мочеполовых свищей – широкое распространение различных синтетиче- ских материалов, использующихся для лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов.

Пузырно-влагалищный свищ

Среди мочеполовых свищей пузырно-влага-лищный свищ наиболее распространен. Основной причиной его образования является повреждение мочевых путей после гистерэктомии. Риск формирования свищей после подобных операций составляет от 0,1 до 2%.

Оптимальными сроками выполнения пластики свища считаются 2–3 мес. с момента их формирования. Примерно такой же временной интервал следует соблюдать в случае повторного возникновения свища после предыдущей попытки хирургической коррекции. Следует учесть, что эти сроки являются рекомендуемыми и могут изменяться в большую или меньшую сторону.

Основными процедурами, позволяющими поставить диагноз пузырно-влагалищного свища, являются гинекологический и инструментальный осмотры мочевого пузыря (цистоскопия) с помощью специального оптического прибора – цистоскопа. Это исследование позволяет выявить патологическое отверстие, его размеры и положение относительно устьев мочеточников.

В случае ранней диагностики пузырно-влагалищного свища в мочевой пузырь вводится катетер на срок до 30 дней.

При наличии поражения кожи (мочевого дерматита) вследствие постоянного выделения мочи из влагалища в предоперационном периоде должно проводиться специальное лечение кожных покровов.

Также должно проводиться соответствующее лечение при наличии признаков воспаления тканей влагалища. Всем пациентам рекомендуется рациональный питьевой режим.

В настоящее время для оперативного лечения этого вида свищей чаще используется доступ через влагалище. Основными этапами фистулопластики являются разделение тканей мочевого пузыря и влагалища, иссечение свищевого хода и послойное зашивание тканей.

В случае невозможности сопоставить края раны после иссечения свища используются различные тканевые лоскуты, которые возмещают имеющийся дефицит тканей.

Чаще всего используется мышечно-жировой лоскут из большой половой губы – так называемый лоскут Марциуса.

После завершения операции мочевой катетер не удаляется до 10 дней. В случае постлучевых свищей сроки нахождения катетера в мочевом пузыре могут увеличиваться до 3-х нед. В настоящее время эффективность оперативного лечения посттравматических пузырно-влагалищных свищей составляет более 95%.

Уретро-влагалищный свищ

Возникновение данного вида свищей обычно происходит в результате ранения мочеиспускательного канала при выполнении гинекологических или акушерских операций. Травма уретры возможна, например, при выполнении пластики передней стенки влагалища (передняя кольпорафия), удалении кисты влагалища, парауретральной кисты или дивертикула уретры.

Клинические проявления уретро-влагалищного свища зависят в первую очередь от его размера и расположения.

При локализации свища в конечном отделе мочеиспускательного канала сохраняется удержание мочи, но при мочеиспускании она выделяется через свищевое отверстие.

При нахождении фистулы в среднем отделе уретры или в непосредственной близости к мочевому пузырю имеет место постоянное выделение мочи из влагалища.

Диагностика уретро-влагалищных свищей основывается преимущественно на данных осмотра в гинекологическом кресле. Необходимо найти свищевое отверстие и определить его локализацию. В большинстве случаев диагностика не вызывает затруднений.

Оперативное лечение уретро-влагалищных свищей осуществляется исключительно влагалищным доступом.

Основные этапы операции включают в себя разделение тканей мочеиспускательного канала и влагалища, иссечение свищевого хода и послойное зашивание тканей. Операция почти всегда сопряжена с дефицитом тканей.

Это обстоятельство может потребовать использование дополнительных лоскутов тканей, в частности упоминавшегося выше лоскута Марциуса.

Послеоперационный период для пациентов со свищами уретры заключается в постельном режиме и катетеризации мочевого пузыря на срок 10– 14 дней.

Мочеточникововлагалищный свищ

Чаще всего этот вид свища образуется после радикальных операций по поводу злокачественных поражений шейки и тела матки, при удалении (экстирпации) матки по поводу миомы больших размеров, в т.ч. через влагалище. Травма мочеточника также может возникнуть вследствие ожога при лапароскопических вмешательствах.

Поражается, как правило, одна сторона, но бывают и двусторонние поражения. Одним из основных симптомов мочеточниково-влагалищных свищей является постоянное выделение мочи в сочетании с нормальным мочеиспусканием.

Иногда, еще до выделения мочи из влагалища, заболевание может проявиться острым воспалительным процессом в почке за счет нарушения оттока мочи (обструктивным пиелонефритом) либо болевым симптомом на стороне поражения без признаков мочевой инфекции.

В случае развития таких осложнений больные нуждаются в срочном восстановлении оттока мочи путем выполнения пункции почки (чрескожной пункционной нефростомии). После формирования свища мочеточника, как правило, боли исчезают, температура тела нормализуется. В большинстве случаев мочеточниково-влагалищные фистулы нарушают функцию почек.

Основная роль в диагностике этого заболевания принадлежит катетеризации мочеточников (введение тонких катетеров через мочевой пузырь в устья мочеточников). Невозможность проведения мочеточникового катетера указывает на наличие травмы мочеточника.

В ряде случаев катетеризация с последующим установлением специальных дренажей (стентированием верхних мочевых путей J-J стентом) позволяет полностью восстановить проходимость мочеточника и избавить больную от операции.

При диагностике можно также использовать введение в мочевой пузырь специального красителя (индигокармина): если целостность стенки мочевого пузыря не нарушена, поступление окрашенной мочи во влагалище не происходит.

При выполнении ультразвукового исследования, экскреторной урографии, мультиспиральной компьютерной томографии можно выявить расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника, а в ряде случаев – и наличие затека мочи (уриномы).

Для этого вида фистул оперативное лечение является основным. При мочеточниково-влагалищных свищах и отсутствии адекватного оттока мочи из почки на стороне поражения больных следует оперировать спустя 4–5 нед.

после формирования свища, чтобы не допустить гибели почки. Самопроизвольное закрытие мочеточниково-влагалищных фистул чаще всего связано с потерей функции почки на стороне поражения.

Выбор вида оперативного вмешательства зависит прежде всего от локализации и протяженности дефекта мочеточника.

При мочеточниково-влагалищных свищах проводится операция, заключающаяся в соединении мочевого пузыря и мочеточника. Вариант соединения будет зависеть от уровня повреждения мочеточника. Операция чаще всего выполняется через брюшную полость, реже – через забрюшинное пространство.

Основной методикой, направленной на восстановление оттока мочи по пораженному мочеточнику, является операция Боари. Суть ее заключается в формировании лоскута из мочевого пузыря и соединении с ним участка мочеточника, расположенного выше места поражения.

Читайте также:  Линдинет 20 и 30 - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки) гормонального противозачаточного для контрацепции у женщин, в том числе при беременности и кормлении грудью. побочные эффекты (кровотечение, боль)

Основные этапы операции: выделение мочеточника до зоны свища, формирование лоскута из стенки мочевого пузыря, соединение мочеточника и мочевого пузыря. В мочевой пузырь устанавливается катетер на срок 10–12 дней.

Выполнение данной операции возможно и при двустороннем характере поражения, ее эффективность достаточно высока и достигает 90–95%.

При невозможности выполнения реконструктивно-пластической операции, а также при выраженных нарушениях функции почки может быть выполнено удаление почки (нефрэктомия), которое избавляет больных от выделения мочи из влагалища.

Пузырно-маточные свищи

Пузырно-маточные свищи – самый редко встречающийся вид мочеполовых свищей. Причиной возникновения этого вида свищей является травма мочевого пузыря при выполнении кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.

Основные симптомы, позволяющие заподозрить пузырноматочный свищ: выделение мочи из влагалища; появление крови в моче во время менструации, так называемая циклическая меноурия (симптом Юссифа); отсутствие менструации (аменорея).

Выполнение инструментального осмотра мочевого пузыря (цистоскопии) позволяет дифференцировать эндометриоз мочевого пузыря от свища. Доступ для закрытия этого вида фистул осуществляется сверху через мочевой пузырь или брюшную полость.

Несмотря на развитие современной медицины, проблема формирования мочевых свищей после операций остается актуальной.

Это связано с рядом причин, таких как расширение показаний к операциям при различных онкологических процессах мочеполовых органов, появление новых методик лечения урогинекологических заболеваний, использование синтетических материалов в хирургической практике, а также недостаточная осведомленность специалистов о таком осложнении оперативного лечения заболеваний мочеполовых органов у женщин.

Свищ после операции – это тяжелое заболевание, которое приносит страдание за счет постоянного выделения мочи из влагалища и наличия неприятного запаха. Вследствие вышеописанных проблем у женщины возникает ощущение собственной неполноценности, пациентка вынуждена отказываться от половой жизни, ограничивать социальную активность, у нее появляются проблемы в семейной жизни и на работе.

Часто специалисты и не подозревают о наличии мочевых послеоперационных свищей у своих пациенток. Жалобы расцениваются как недержание мочи, излитие скопившейся лимфатической жидкости, раневого отделяемого. Даже после подтверждения диагноза нередко врачи просто не знают, куда направить этих пациенток, а иногда и избегают такой демонстрации собственной неудачи.

Самопроизвольное закрытие мочеполовых свищей встречается крайне редко, поэтому основным методом их лечения является хирургическое вмешательство. Время выполнения операции устанавливается индивидуально, с учетом состояния окружающих тканей, сопутствующих заболеваний, общего состояния больной.

Этот раздел хирургии имеет свои специфические особенности, связанные с выполнением большинства операций через влагалище. Однако в зависимости от клинической ситуации могут использоваться другие доступы: через мочевой пузырь, брюшную полость или комбинация различных доступов.

Для выполнения операций влагалищным доступом необходимо наличие специальных инструментов, позволяющих выполнять разделение, иссечение, а затем и соединение тканей в условиях ограниченного пространства. Важно знать особенности ведения послеоперационного периода у данной категории больных.

Все это возможно только в условиях специализированных стационаров и при наличии специалистов, имеющих опыт тазовой хирургии и выполняющих реконструктивнопластические операции при различных видах мочевых свищей регулярно, а не от случая к случаю

Если Вы нуждаетесь в консультации – обращайтесь по телефону +7 (926) 323-35-52 или по по адресу, указанному на странице контакты.

Пузырно-влагалищные свищи — хирургическое лечение в Днепре в стационарном отделении Garvis

Мочеполовые свищи — тяжелое и относительно нередкое осложнение в акушерско-гинекологической практике. Они возникают преимущественно в результате ранений мочевых органов или трофических расстройств во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций. Реже причинами становятся химические, радиационные и термические ожоги, бытовая травма или огнестрельные ранения.

В зависимости от вовлеченных в патологических процесс органов различают пузырно-генитальные, мочеточнико-генитальные, уретро-влагалищные и комбинированные (мочеполовые и мочекишечные) свищи. Формирование и клиническая картина мочеполовых свищей зависят от причин их возникновения.

Пузырно-генитальные свищи составляют большинство мочеполовых свищей (55-65%). В зависимости от причины возникновения различают пузырно-влагалищные свищи травматического, воспалительного, онкологического и радиационного генеза.

Пузырно-генитальные свищи травматического генеза

Повреждения мочевых путей при гинекологических операциях остаются самым распространенным видом травмы, приводящей к возникновению пузырно-влагалищных свищей.

Травматические пузырно-генитальные свищи после гинекологических операций обусловлены в основном тяжестью гинекологической патологии и сложностью хирургического пособия вследствие несвоевременности обращения за хирургической помощью, а также недостаточной квалификацией хирурга.

Пузырно-генитальные свищи в результате акушерской травмы чаще возникают после оперативных вмешательств по поводу тяжелой акушерской патологии и являются следствием экстремальной ситуации и необходимости срочно извлечь плод или удалить матку.

Основным симптомом пузырно-влагалишных свищей является непроизвольное и постоянное подтекание мочи из влагалища.

Если свищ стал результатом незамеченной травмы мочевого пузыря, то подтекание мочи начинается в первые же дни после операции, а при трофических изменениях стенки пузыря оно бывает отсроченным и зависит от характера и распространенности патологического процесса (обычно на 7-11 сутки).

Клинически очень важно установить, подтекает ли моча при сохраненном мочеиспускании или последнее полностью отсутствует.

По этому симптому можно судить о диаметре пузырной фистулы: при точечных свищах и свищах, расположенных выше межмочеточниковой складки (высоких), может сохраняться самопроизвольное мочеиспускание. При прогрессировании заболевания появляется боль в области мочевого пузыря и влагалища. Постоянным симптомом этого тяжёлого заболевания является психоэмоциональное расстройство у пациентки, обусловленное подтеканием мочи.

Диагностика этого состояния основана на тщательно собранном анамнезе, анализе клинического течения заболевания и данных осмотра больной. Трудности возникают при высоко расположенных фистулах, открывающихся в рубцово измененный свод влагалища.

Схема обследования больных с пузырно-влагалищными свищами включает сбор анамнеза и гинекологический осмотр, проведение трехтампонной пробы, цистоскопию и вагинографию,УЗИ почек.

По показаниям выполняется экскреторная урография, радионуклидная ренография, цистография в трёх проекциях.

Пузырно-генитальные свищи воспалительного генеза формируются вследствие гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

В отличие от пузырно-влагалищных свищей травматического генеза, при которых общее состояние больных чаще бывает удовлетворительным, при пузырно-придатковых, параметрально-придатковых и сложных свищах гнойно-воспалительной этиологии состояние больных нарушено вследствие интоксикации и деструктивного процесса в малом тазу.

Клиника заболевания определяется стадией и распространенностью гнойно-воспалительного процесса. Основные жалобы — боль над лоном различной интенсивности, иррадиирующая в бедро и поясницу, дизурические явления, повышение температуры тела, озноб, гноевидные выделения из половых путей, пиурия, редко меноурия.

Диагностика включает осмотр, лабораторные исследования, УЗИ малого таза и почек, ренографию, экскреторную урографию, компьютерную томографию, цистоскопию, хромоскопию, гистероскопию, фиброколоноскопию.

При выявлении пузырно-влагалищного свища, как правило, проводится попытка консервативного лечения: установка постоянного катетера в мочевой пузырь на 8-10 сутки, промывания мочевого пузыря антисептиками, мазевые тампоны во влагалище, антибактериальная терапия, уросептики.

По данным литературы, у 2-3% больных небольшие свищи рубцуются, но большинство пациенток с пузырно-влагалищными свищами требуют хирургического лечения. Существуют влагалищный, лапаротомный и лапароскопический доступы операции. Выбор доступа зависит от расположения фистулы и сопутствующей патологии гениталий.

Показанием к влагалищной операции считается возможность полной мобилизации свищевого хода, иссечения рубцовых тканей, адекватного и полного восстановления функциональной полноценности органа.

Лапаротомный доступ в настоящее время в мире практически не применяется из-за высокой травматичности и относительно низкой эффективности.

Развитие лапароскопической техники позволило выполнять операции при пузырно-маточных свищах лапароскопическим доступом. При этом хорошая визуализация позволяет максимально точно выделить края свищевого хода и аккуратно наложить эндоскопические швы специальным шовным материалом.

В данном случае используются все преимущества лапароскопического доступа — малая травматичность, короткий послеоперационный период, быстрое восстановление и хорошие результаты лечения.

В клинике «Гарвис» накоплен огромный опыт лечения пациенток с пузырно-генитальными свищами травматического происхождения.

Для этого в клинике имеется современное оборудование и квалифицированный медицинский персонал, который владеет всем объёмом хирургических вмешательств при этой сложной патологии и на высоком уровне оказывает помощь таким пациенткам. В своей работе мы придерживаемся лучших европейских стандартов лечения таких больных.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector