Септикопиемия – это форма (фаза) течения сепсиса, для которой характерно появление пиемических метастатических очагов в различных органах вследствие гематогенного заноса инфекции. Протекает с явлениями выраженной интоксикации, усугубляющейся образованием абсцессов в мягких тканях, печени, развитием абсцедирующей пневмонии, гнойного менингита, остеомиелита, эндомиокардита и др. Диагностируется по результатам клинической картины, инструментальной визуализации (обнаружение абсцессов по данным УЗИ, МРТ), выявления бактериемии. Лечение сочетает массивную антибиотикотерапию, инфузионную терапию с хирургическим удалением гнойных очагов.
Септикопиемия, или пиемия (от греч. «septicopyaemia» – гнилостно-гнойное заражение крови) – это гнойные метастазы в различные ткани и органы при сепсисе.
Может являться самостоятельной клинико-анатомической формой септического процесса (70%) или стадией, следующей за токсемией и септицемией (30%). Встречается в различных возрастных группах, в т. ч. у новорожденных.
Несмотря на то, что удельный вес септикопиемии в структуре острых гнойных хирургических заболеваний не так велик (0,1%), летальность в зависимости от вида возбудителя достигает 30-80%.
Септикопиемия
Формирование вторичных пиемических очагов происходит при гематогенной диссеминации инфекции из первичного септического очага, расположенного в коже и мягких тканях, костях, легких, брюшной полости, почках, ротоглотке, придаточных пазухах, сосудистом русле и пр.
При исследовании гемокультуры чаще всего обнаруживаются стафилококки (90%), обычно его антибиотикорезистентные штаммы.
Весомую роль играют стрептококки, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка, энтеробактерии, анаэробы. Среди возбудителей микотического сепсиса преобладают кандиды, аспергиллы, актиномицеты.
Почти в половине случаев выявляется полимикробная инфекция. Микст-инфекция утяжеляет течение сепсиса и отягощает прогноз.
Факторы риска
Развитию септикопиемии способствует снижение иммунореактивности, которое наиболее часто отмечается при следующих состояниях:
В группе риска находятся роженицы, стационарные пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство, получающие иммуносупрессивную терапию, проходящие гемодиализ, находящиеся на ИВЛ и др. Кроме повышенной восприимчивости к различным патогенным агентам, они подвергаются риску столкновения с внутрибольничной инфекцией.
Среди механизмов сепсиса наибольшую роль играют этиологические агенты, локализация ворот инфекции и иммуно-биологическая реактивность организма. Чаще септикопиемия возникает самостоятельно, первично, примерно в трети случаев – на фоне предшествующей септицемии. В воротах инфекции развивается гнойный лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит, выступающий источником тромбобактериальной эмболии.
Нарастающая системная воспалительная реакция истощает защитные механизмы: фагоцитоз, систему комплемента, образование антител и др. В результате бактериемия становится неконтролируемой, инфекция приобретает генерализованный характер.
В сосудах первичного очага формируются инфицированные тромбы. С током крови микробные эмболы разносятся по организму, преодолевают гистогематические барьеры, проникают в органы, анатомически не связанные с первичным очагом.
В них формируются метастатические гнойные очаги.
Источниками (первичными очагами) пиемии у новорожденных чаще всего служат инфекции пупочной ранки (омфалит ‒ более 25%), неонатальная пневмония (20-25%), заболевания кишечника (язвенно-некротический энтероколит – около 20%) и др. Вторичные пиемические очаги наиболее часто формируются в мозговых оболочках (гнойный менингит), костях (остеомиелит), легких (абсцедирующая пневмония), мягких тканях (флегмоны, абсцессы кожи).
У 60-70% взрослых первые пиемические очаги образуются в легких (абсцесс, инфаркт легкого). При вовлечении легочных вен септические эмболы распространяются по большому кругу кровообращения – формируются абсцессы печени, карбункулы почек, гнойные артриты, абсцессы кожи, межмышечные флегмоны, перикардит, эмпиема плевры, гнойный перитонит.
Клиническая картина складывается из общеинтоксикационного синдрома и местных проявлений, обусловленных локализацией метастатических очагов. Синдром интоксикации характеризуется гектической лихорадкой, адинамией, артериальной гипотонией, головной болью. Колебания температуры происходят 3-5 раз в сутки, сопровождаются ознобами, профузными потами, выраженной тахикардией.
Поражение ЦНС при септикопиемии может проявляться абсцессами головного мозга, гнойным менингитом, тромбоэмболическим менингоэнцефалитом. Возникает менингеальный синдром, судороги, возможны нарушения сознания.
Вторичная абсцедирующая пневмония сопровождается кашлем с гнойной мокротой, одышкой, цианозом, интермиттирующей лихорадкой. Возможно формирование множественных абсцессов легочной ткани, гангрены легкого, эмпиемы плевры. Поражение сердца может принимать форму инфекционного эндокардита, перикардита, эндомиокардита, которые протекают с явлениями нарастающей сердечной недостаточности.
При гнойном поражении почек (абсцесс, карбункул, паранефрит) возникает выраженный болевой синдром в пояснице, пиурия, уменьшается выделение мочи. Наличие септического очага в печени сопровождается тупыми болями в подреберье, гепатомегалией, желтушностью кожи.
Септикопиемия сама рассматривается как осложнение сепсиса. Тем не менее, дальнейшее прогрессирование инфекционного процесса может привести к развитию септического шока.
Происходит критическое снижение АД, нарастает дыхательная недостаточность, развивается ДВС-синдром. При прорыве абсцессов в брюшную полость возникает гнойный перитонит, при расплавлении сосудов – массивные аррозивные кровотечения.
Основной причиной летальности при септикопиемии выступает полиорганная дисфункция.
Специфических методов диагностики септикопиемии не существует. Диагноз выставляется на сновании клинико-лабораторных и инструментальных данных. Ведением пациентов занимается мультидисциплинарная команда специалистов: хирурги различных специальностей, реаниматолог, трансфузиолог, клинический фармаколог и др. Важными диагностическими критериями септикопиемии служат:
- Объективные данные. Общее состояние расценивается как тяжелое. Отмечается адинамия, заторможенность или ажитация, могут быть судороги, спутанность сознания. Характерна лихорадка с ознобами, артериальная гипотония, тахикардия. Диурез снижен.
- Лабораторные показатели. В крови обнаруживается анемия, высокий лейкоцитоз >12х10⁹/л, СОЭ ˃60 мм/ч. Биохимическое исследование выявляет гипопротеинемию, гипоальбуминемию, повышение СРБ, прокальцитонина. Бактериемия обнаруживается примерно в 70% случаев, поэтому кровь для посева необходимо брать многократно на высоте гипертермии.
- Признаки генерализации инфекции. При инструментальном обследовании визуализируются пиемические очаги различной локализации, не связанные с входными воротами. Для их выявления выполняют сонографию (ЭхоКГ, УЗИ почек, печени), рентгенографию (легких, костей и суставов), томографию (КТ, МРТ), люмбальную пункцию. В неясных ситуациях прибегают к диагностической лапароскопии или торакоскопии.
Септикопиемию требуется дифференцировать с туберкулезной инфекцией, другими заболеваниями, протекающими с лихорадочным синдромом (малярией, брюшным тифом, лептоспирозом, бруцеллезом и пр.). Также следует исключить локальные инфекции (абсцессы, флегмоны), изолированный пиелонефрит, пневмонию.
Лечение осуществляется в хирургическом стационаре и носит комбинированный характер. Основные направления: ликвидация гнойных очагов, подавление инфекционного процесса, снятие интоксикационного синдрома, восстановление иммунологического гомеостаза. Подбирается энтеральное или парентеральное питание с высоким содержанием белка, витаминов.
Хирургическое лечение
Санация септических очагов, как первичных, так и метастатических, подразумевает дренирование или иссечение абсцессов, флегмон, повторную хирургическую обработку ран, некрэктомию. Необходимо удаление внутренних источников инфекции: инфицированных инородных тел, сосудистых протезов, искусственных клапанов сердца, эндопротезов суставов.
С учетом локализации гнойников может выполняться дренирование эмпиемы плевры или абсцесса легкого, вскрытие абсцессов печени, карбункула почки. В полости тела и раны устанавливаются дренажи, проводится проточное промывание, перевязки, местное введение ферментов и антибиотиков. При локализации гнойных очагов в области конечностей может быть показана ампутация.
Консервативная терапия
Проводится в палате интенсивной терапии до и после хирургических вмешательств. Носит многоаспектный характер:
- Антибактериальная терапия. Подбирается в соответствии с выделенным возбудителем или микробной ассоциацией. Обычно при лечении септикопиемии используют цефалоспорины, аминогликозиды, пенициллины, фторхинолоны, карбапенемы, производные метронидазола. Длительность терапии определяется клинико-лабораторными показателями (нормализация t° и показателей крови, отрицательные бакпосевы). Возможно не только внутривенное, но и внутриартериальное, эндолимфатическое, внутрикостное введение антибиотиков.
- Дезинтоксикация. Осуществляется путем инфузионной терапии под контролем диуреза и гемодинамики. Пациентам вводят растворы глюкозы, калия и натрия хлорида, плазмозаменителей (реополиглюкин, гемодез). Показано применение форсированного диуреза.
- Иммунотерапия. Включает переливание свежезамороженной донорской плазмы, введение иммуноглобулинов (антистафилококкового, нормального человеческого), стафилококкового анатоксина.
- Эфферентная терапия. Элиминации эндотоксинов и восстановлению гомеостаза при сепсисе способствует экстракорпоральная гемокоррекция: гемосорбция, плазмаферез, плазмофильтрация. При развитии ОПН прибегают к процедурам гемодиализа и гемофильтрации.
Септикопиемия с формированием отдаленных гнойных отсевов, является одной из наиболее тяжелых форм сепсиса и сопровождается наивысшим процентом летальности. Только своевременное обнаружение и радикальная санация всех очагов, подключение этиотропного и патогенетического лечения позволяют надеяться на благоприятный прогноз.
Профилактика септикопиемии тесно связана с оказанием квалифицированной хирургической помощи при гнойных заболеваниях, травмах, раневых инфекциях. Важно не допускать развития бактериемии и сепсиса. В ЛПУ необходимо строго соблюдать санитарно-гигиенический режим, меры асептики и антисептики.
8.2. Динамика инфекционного процесса
Любое
острое заболевание характеризуется
последовательной сменой разных периодов:
инкубационный, продромальный, клинический
(разгара болезни) и выздоровления
(реконвалесценции). Каждому периоду
свойственны свои особенности:
продолжительность, локализация
возбудителя в организме, его распространение
и выделение в окружающую среду.
Инкубационный
период
начинается с момента проникновения
микроба до появления первых симптомов
заболевания.
Продолжительность
инкубационного периода может составлять
от нескольких часов до нескольких
месяцев и даже лет при отдельных инфекциях
и зависит от быстроты размножения
микроба, особенностей токсических
продуктов, реактивности организма и
других факторов.
После инкубационного
периода наступает продромальный
период, когда
появляются первые симптомы заболевания,
после которого наступает период
развития основных клинических симптомов.
Клинические проявления инфекционных
болезней многообразны.
Основными их
признаками являются лихорадка, изменение
картины крови, нарушение центральной
и вегетативной нервной системы, функции
органов дыхания, пищеварения и многих
других синдромов и симптомов.
В
период
реконвалесценции
постепенно восстанавливаются
физиологические функции макроорганизма.
Этот период, как и все остальные стадии
инфекционного процесса, неодинаков при
различных заболеваниях и имеет различную
продолжительность во времени.
Исходы
болезни:
выздоровление (реконвалесценция),
бактерионосительство, летальный исход.
8.3. Формы инфекционного процесса
Разнообразие
форм инфекционного процесса зависит
от условий инфицирования, биологических
свойств возбудителя, его локализации
в организме, особенностей макроорганизма
и других факторов.
По
происхождению различают экзогенную
инфекцию,
которая возникает при заражении микробами
извне и эндогенную
инфекцию
вызванную микроорганизмами, находящимися
в самом макроорганизме.
В
зависимости от локализации возбудителя
различают очаговую
(местную, локальную) инфекцию при
которой возбудитель остается в местном
очаге и не распространяется по всему
организму, и генерализованную
инфекцию,
при которой микроорганизмы распространяется
по всему макроорганизму. Однако, при
определенных условиях (снижении
резистентности организма), местный
процесс может стать этапом генерализованного
процесса.
По
распространенности
микроорганизмов в организме выделяют
следующие формы: бактериемия
– состояние, при которых возбудитель
находится в крови, но не размножается
в ней. Септицемия
возникает тогда, когда кровь служит
местом обитания и размножения микробов.
При возникновении во внутренних органах
отдаленных гнойных очагов развивается
септикопиемия.
Токсинемияразвивается
при поступлении в кровь бактериальных
токсинов.
Моноинфекции
– это инфекции, вызванные одним видом
микробов. Инфекция, вызванная одновременно
несколькими видами микробов – это
смешанная
(или микст-) инфекция.
При вторичной
инфекции к уже развившемуся инфекционному
процессу, присоединяется новый
инфекционный процесс, вызванный другим
микробом или микробами.
Наиболее часто
вторичную инфекцию вызывают представители
условно-патогенной микрофлоры, например,
при ВИЧ-инфекции из-за снижения количества
лимфоцитов Т-хелперов активно развивается
грибковая флора, приводя к местному или
генерализованному кандидозу, или при
снижении резистентности организма на
фоне острой респираторной вирусной
инфекции развивается бактериальная
пневмония. Суперинфекция
– это повторное заражение тем же
возбудителем до того, как произошло
выздоровление (например, при сифилисе).
Реинфекция
– это также повторное заражение одними
и тем же микробом, но после полного
выздоровления. Рецидив
– появление признаков того же заболевания,
обусловленное возбудителем, оставшимся
в организме, после кажущегося выздоровления.
Формами
инфекционного процесса являются
инфекционное заболевание и
бактерионосительство,
которое может быть
хроническим,
транзиторным
и
острым.
Транзиторное
носительство связано с кратковременным
(чаще всего – однократным) выделением
возбудителя при отсутствии клинических
проявлений заболевания.
Острое
носительство – это выделение возбудителя
в пределах от нескольких дней до двух-трех
месяцев. Острое носительство обычно
является следствием недавно перенесенного
заболевания. Хроническое
носительство – это выделение возбудителя
в течение нескольких месяцев или даже
лет.
Этот вид носительства также чаще
всего формируется в результате
перенесенного заболевания и развивается
у лиц с дефектами иммунной системы.
- По
длительности
течения
заболевания условно выделяют следующие
формы инфекционного процесса: - — острую (длительностью
до 1-3 месяцев); - — затяжную или
подострую (от 3 до 6 месяцев); - —
хроническую, которая длится свыше 6
месяцев и характеризуется сменой
периодов обострений и ремиссий.
В
отдельную форму выделяют медленные
вирусные инфекции
(ВИЧ-инфекция, куру, скрепи и др.),
особенностью которых является
продолжительный многолетний инкубационный
период и неуклонно прогрессирующее
течение.
Среди
форм
инфекционного заболевания выделяют:
типичную, атипичную, субклиническую,
латентную, абортивную. Типичной
форме присущи характерные признаки
данного заболевания, атипичное
заболевание протекает необычным образом.
Субклиническая
инфекция характеризуется отсутствием
клинических проявлений, однако в
результате ее обычно формируется
полноценный иммунитет, и организм
освобождается от возбудителя.
Латентная
инфекция протекает скрыто, возбудитель
находится в особой стадии своего
существования (например L-форма или
провирус) и не поступает в окружающую
среду.
Под влиянием некоторых факторов
латентная инфекция может трансформироваться
в острую, в результате возбудитель
приобретает свои обычные свойства
(герпетическая инфекция, бруцеллез,
туберкулез, токсоплазмоз). Абортивная
форма заболевания характеризуется тем,
что болезнь после типичного начала
быстро прекращается. Это связано или с
развивающимся иммунным ответом, или же
является результатом проводимой
антимикробной терапии.
По
тяжести течения
выделяют
легкую, среднюю и тяжелую
степень тяжести инфекционного заболевания.
Борьба с сепсисом (заражением крови) и септическим шоком — предельно тяжелой формой сепсиса
Подобно тому, как местный иммунитет реагирует на занозу, – приливом крови, локальным повышением температуры, активизацией иммунных факторов, атакой макрофагов на занесенные с грязью бактерии, – общий иммунитет пытается справиться с патогенным микроорганизмом и его токсинами, если они проникают в системный кровоток и разносятся по всем тканям и органам. В этом случае острый инфекционно-воспалительный процесс вспыхивает в масштабах всего организма, и начинается, образно говоря, нечто вроде тотальной атомной войны, где противника можно уничтожить только ценой самоуничтожения.
Согласно приблизительным оценкам ВОЗ, ежегодно сепсис поражает свыше 30 миллионов человек, из которых по этой причине умирает, как минимум, каждый пятый.
Особенно неблагоприятна эпидемиологическая ситуация в слаборазвитых регионах, однако и в куда более благополучных странах сепсис, – в том числе ятрогенный, т.е.
связанный с оказанием медицинской помощи, – остается проблемой грозной и актуальной, особенно если учесть, что причиной нередко становится больничная микрофлора, привычная и устойчивая чуть ли не к любым антибиотикам.
Известно множество терминологических дефиниций понятия «сепсис». Ранее в качестве облигатного, обязательного признака указывалось присутствие болезнетворного организма в системе кровообращения, затем акцентировалась «системная воспалительная реакция» (септицемия).
В последнее время, однако, в медицине отмечается стремление ко все более точным формулировкам и четкому разграничению понятий.
Было установлено, например, что не каждая бактериемия (наличие бактерий в крови) приводит к сепсису, и наоборот: состояние, чрезвычайно близкое по сути и клинике к септическому шоку, может развиться и в отсутствие бактериемии (см. материал «Инфекционно-токсический шок»).
На сегодняшний день многие теоретические и методологические позиции пересмотрены; в 2016 году Обществом интенсивной терапии и реаниматологии (SCCM) и Европейским обществом интенсивной терапии (ESICM) было представлено новое руководство по сепсису.
В определении понятия акцентируется уже не «системная реакция на инфекцию», а жизнеугрожающая полиорганная дисфункция вследствие нарушенной регуляции иммунного отклика (такое регуляторное расстройство можно сравнить, опять же, с приказом «Бей всех подряд, своих и чужих, чем попало, как получится и с какой угодно силой»). Понятие «тяжелый сепсис» из руководства исключено как лишнее, тавтологичное. И то сказать: если это действительно сепсис, ситуация в любом случае достаточно тяжела.
В том же 2016 году в США было проведено исследование затратности медицинской помощи, оказываемой в интенсивном краткосрочном режиме. Среди состояний, требующих наиболее дорогостоящего неотложного ответа, сепсис оказался на первом месте (остеоартрит на втором, перинатальная патология на третьем, осложнения имплантации на четвертом, инфаркт миокарда на пятом).
В 2018 году было доказано, что внедрение новых протоколов интенсивной терапии сепсиса достоверно снижает летальность. Тем не менее, она остается высокой и оценивается на уровне 20-35%, а при септическом шоке (наиболее тяжелой, предельно выраженной форме сепсиса) варьирует в диапазоне 30-70%.
В Санкт-Петербурге с 2008 года действует единственный в стране Центр по лечению тяжелого сепсиса при НИИ скорой помощи им. Джанелидзе. Его руководитель, профессор С.А.
Шляпников, неоднократно обращал внимание медицинской общественности на то, что отечественная статистика сепсиса далеко не полно отражает действительность; что этот диагноз, особенно если он устанавливается посмертно в качестве постоперационного, очень не любят «наверху»; что на самом деле практически все больные, умирающие после сложных хирургических вмешательств на третий-четвертый день, умирают именно от сепсиса, а не от «основного диагноза».
С 2015 года в Санкт-Петербурге активно работает мультидисциплинарное Общество специалистов по сепсису.
13 сентября отмечается Всемирный день борьбы с сепсисом.
В августе 2018 года под эгидой Глобального Альянса по борьбе с сепсисом прошел Второй всемирный конгресс по сепсису, причем проводился он полностью в онлайн-режиме, благодаря чему объединил и связал заинтересованных специалистов из самых разных стран.
Все это говорит о том, что даже сегодня, в эпоху асептики и антисептики, проблема «заражения крови» никуда не исчезла.
Публикации в СМИ
Сепсис — симптомокомплекс, обусловленный постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления.
В клинической картине преобладают тяжёлые полиорганные нарушения, тогда как местные воспалительные изменения выражены слабо.
Характерно образование метастатических очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.
Классификация • Эпидемиологическая •• Внутрибольничный сепсис (послеродовый, послеоперационный, посткатетеризационный, постинъекционный, после гинекологических осмотров, сепсис новорождённых) •• Внебольничный сепсис (криптогенный, тонзиллогенный, кишечный, ожоговый) • Клиническая классификация учитывает следующие признаки: •• Этиология •• Локализация входных ворот инфекции •• Длительность ••• Молниеносный сепсис — 1–3 дня ••• Острый сепсис — до 6 нед ••• Подострый или затяжной сепсис — более 6 нед ••• Хронический сепсис (характерен для пациентов с иммунодефицитными состояниями, особенно при СПИДе) — более 6 мес •• Клиническая форма ••• Септицемия — форма сепсиса, не сопровождающаяся образованием метастатических очагов гнойной инфекции ••• Септикопиемия — форма сепсиса, характеризующаяся образованием метастатических очагов инфекции (в т.ч. инфарктов) ••• Септический (бактериальный) эндокардит. Примечание. Септицемия может трансформироваться в септикопиемию, что даёт основания считать эти формы стадиями одного процесса •• Ведущие клинико-патофизиологические синдромы ••• Тромбогеморрагический синдром (например, ДВС) ••• Септический (инфекционно-токсический) шок ••• Токсико-дистрофическое состояние.
Этиология и эпидемиология • Условно-патогенная флора — стафилококк, стрептококк, кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, грибки рода Candida, реже простейшие, смешанная инфекция • Больные сепсисом обычно не заразны • Для некоторых инфекционных заболеваний (салмонеллёз; скарлатина; заболевания, обусловленные условно-патогенной грамотрицательной микрофлорой; менингококковая инфекция) характерно наличие так называемых «септических форм» (симптоматика сепсиса). Однако диагноз «сепсис» в этих случаях не ставят, поскольку с эпидемиологической точки зрения больной опасен для окружающих. Кроме того, вышеперечисленные заболевания имеют, в отличие от сепсиса, специфическую морфологическую и клиническую картину.
Патогенез • Для развития сепсиса необходимо проникновение условно-патогенного возбудителя через входные ворота (чаще травмированная кожа или слизистая оболочка) с развитием местной реакции (первичного аффекта), реактивного лимфаденита (лимфангоита), гнойного тромбофлебита с последующей бактериемией и токсемией.
Поражение сосудистой стенки на большом протяжении, флебиты приводят к образованию инфицированных микротромбов, обусловливающих абсцессы и инфаркты внутренних органов • Клиническая картина не зависит от этиологии, отсутствуют морфологические признаки, указывающие на специфику процесса • Глубокое нарушение обмена веществ вследствие выраженной интоксикации, преобладание процессов катаболизма (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипергликемия, дефицит эссенциальных жирных кислот, гиповитаминоз, метаболический ацидоз). Тяжёлые дистрофические изменения дополнительно ухудшают функции органов, что даже при отсутствии в них клинически выраженных метастазов приводит к системной полиорганной недостаточности, характерной для поздних необратимых стадий сепсиса.
Клиническая картина. Инкубационный период, цикличность течения, характерные для инфекционных заболеваний, отсутствуют.
Патогномоничных признаков не существует • Интоксикационный синдром •• Вялость, анорексия, изменения психоэмоционального статуса до грубых общемозговых расстройств (коматозное состояние) •• Лихорадка (температурная кривая чаще всего неправильного типа).
Подозрение на наличие сепсиса возникает при продолжительности лихорадки более 5 дней и наличии немотивированных подъёмов температуры тела до фебрильных значений с последующим падением до субфебрильных •• Признаки дистрофии и нарушения питания с развитием гипотрофии и уменьшением массы тела, снижением эластичности кожи, тургора мягких тканей • Дисфункция ЖКТ, тошнота, рвота (в т.ч. и вследствие интоксикации) • Нарушения микроциркуляции — бледность кожных покровов с землистым оттенком, геморрагическая сыпь, одышка, снижение диуреза • Гепатолиенальный синдром • Симптомы поражения органов и тканей соответственно локализации метастатических очагов или входных ворот инфекции.
Лабораторные признаки • Лейкоцитоз или лейкопения (при этиологической роли грамотрицательной флоры и СПИДе), нейтрофилёз с гиперрегенераторным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения • Гипопротеинемия с диспротеинемией (снижение соотношения альбумины/глобулины) • Высокая концентрация белков острой фазы воспаления • Изменения коагулограммы, свидетельствующие о развитии ДВС • Лейкоцитурия, бактериурия, цилиндрурия, эритроцитурия • Положительные результаты бактериологического исследования крови (обнаружение гемокультуры), кала, мочи, ликвора. Для получения положительного результата необходим трёхкратный забор крови в объёме 20–30 мл с интервалом в 1 ч по возможности до начала антибиотикотерапии • Гиперферментемия, гипербилирубинемия при поражении соответствующих органов.
Диагностические критерии клинических форм сепсиса • Септикопиемия — обнаружение одного или нескольких очагов метастатического воспаления с идентификацией возбудителя • Септицемия — преобладают признаки интоксикационного синдрома с выраженными расстройствами микроциркуляции и центральной гемодинамики, развёрнутой клиникой тромбогеморрагического синдрома. Характерен септический (инфекционно-токсический) шок • Септический (бактериальный) эндокардит (см. Эндокардит инфекционный). Особенности инфекционного процесса: входные ворота — чаще слизистая оболочка глотки, но местный очаг (источник постоянного поступления микроорганизмов в системный кровоток) — эндокард.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Госпитализация • Этиотропная терапия. До получения результатов бактериологического исследования антибиотики выбирают эмпирически • Иммуностимулирующая терапия • Дезинтоксикационная терапия (её адекватность в конечном итоге определяет прогноз), в т.ч.
по показаниям экстракорпоральная дезинтоксикация: плазмаферез, гемосорбция, перфузия крови через донорские органы животных (селезёнка, печень) • Симптоматическая терапия • Лечение носит характер интенсивной терапии и дополнительно включает экстренную коррекцию расстройств функций жизненно важных органов (инфекционно-токсический шок при септицемии, декомпенсированная сердечная недостаточность при бактериальном эндокардите) • Выраженность локального воспалительного процесса любой локализации не коррелирует с тяжестью течения сепсиса. Следует учитывать, что отдалённый очаг гнойного воспаления может быть как следствием сепсиса (метастазирование), так и его причиной, что важно при определении лечебной тактики.
- Лекарственная терапия
- • Этиотропная терапия •• До получения результатов бактериологического исследования, особенно при неясной этиологии, наиболее эффективно сочетание гентамицина или тобрамицина 3–5 мг/кг/сут в/в и антибиотика из группы цефалоспоринов или имипенем+циластатин 500 мг в/в каждые 6 ч •• Антибиотики назначают в максимальной дозировке, в/в, в течение не менее 2 нед (несмотря на нормализацию температуры тела) •• Критерии эффективности — очевидная положительная динамика общего состояния и лабораторных показателей.
- • Иммуностимулирующие препараты •• Иммуноглобулин человеческий нормальный для внутривенного введения, иммуноглобулин человеческий нормальный (IgG+IgA+IgM) для внутривенного введения •• Препараты ИФН.
- • Дезинтоксикационная терапия — внутривенное введение большого количества жидкости в сочетании с диуретиками, например фуросемидом (метод форсированного диуреза) •• Количество вводимой жидкости не должно превышать объём выделенной мочи (при отсутствии у пациента признаков обезвоживания) •• Следует контролировать показатели центральной гемодинамики (АД, ЦВД) и содержание электролитов сыворотки крови и мочи •• Следует дополнительно ввести вазодилататоры.
- • Симптоматическая терапия •• При анемии и тромбоцитопении — переливание крови, эритроцитарной и тромбоцитарной масс •• Противовоспалительная терапия: НПВС и ГК (следует учесть иммунодепрессивное действие ГК) •• Регидратация и парентеральное питание при выраженной дисфункции ЖКТ и тяжёлых расстройствах питания •• Купирование сердечной недостаточности и аритмий •• Противошоковые мероприятия при инфекционно-токсическом шоке (септицемия): ГК, адреномиметические средства, плазмозамещающие препараты, например полиглюкин.
- Оперативное лечение при наличии доступного оперативному вмешательству очага гнойной инфекции.
- Синоним. Инфекция общая гнойная
- МКБ-10 • O85 Послеродовой сепсис • P36 Бактериальный сепсис новорождённого • T80.2 Инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией
Сепсис: симптомы, причины, диагностика, лечение и профилактика
Инфекционное заболевание сепсис является очень опасным для человека. В прошлом оно заканчивалось летальным исходом в 80% случаев. Сегодня благодаря достижениям современной медицины этот показатель уменьшился, но продолжает оставаться достаточно высоким и составляет 30-40%.
Что представляет собой сепсис
Что такое сепсис простыми словами? Сепсис («гниение» в переводе с греч.) – это общее инфекционное заражение организма, распространение инфекции при котором происходит кровотоком. Заболевание поражает не отдельный орган, а весь организм.
Часто сепсис становится продолжением развития различных местных воспалений, например, фурункула, флегмоны, абсцесса, менингита, вызываемого менингококковой инфекцией, которая также может привести к развитию менингококкового сепсиса.
Пациенты, больные сепсисом, как правило, имеют иммунитет, ослабленный первичным воспалительным процессом. Именно на фоне сниженных защитных функций организма повышается риск развития сепсиса, как вторичного воспалительного процесса.
Классификация
Классификация сепсиса проводится по нескольким критериям:
По темпам развития:
- молниеносный – стремительное развитие с возможностью летального исхода в течение 1-2 суток;
- острый – продолжительность развития до 4 недель;
- подострый – продолжительность развития инфекции сепсиса 3-4 месяца;
- рецидивирующий – характерно чередование обострений и затуханий заболевания, продолжительность до полугода;
- хронический – продолжительность более года.
Формы сепсиса у взрослых вторичного типа по зоне локализации первичного очага:
- тонзиллогенный – развивается на фоне ангин, которые были вызваны стафилококками и стрептококками;
- акушерско-гинекологический – риск развития на фоне осложнений после аборта или родов;
- хирургический сепсис – занесение инфекции в кровь из послеоперационной раны;
- плевро-легочный – первичным очагом являются гнойные заболевания легких;
- уросепсис – очагами становятся органы мочеиспускательной системы;
- одонтогенный – связан с заболеваниями, развивающимися в зубочелюстной системе;
- кожный – гнойные заболевания кожи, а также глубокие повреждения кожных покровов (ожоги, инфицированные раны и т.д.);
- отогенный – развивается на фоне заболеваний уха (гнойный средний отит, например);
- риногенный – развивается на фоне распространения инфекций в организме из носовой полости;
- перитонеальный – локализация первичных очагов в органах брюшной полости.
Отдельно следует выделить неонатальный сепсис – системное инфекционное заболевание у новорожденных первых 28 дней жизни. Источником становится образование гнойного процесса в тканях и сосудах пуповины.
Симптомы и признаки сепсиса
Признаки и симптомы сепсиса у взрослых могут быть достаточно обширными и разнообразными. К общим признакам сепсиса относятся:
- повышенная температура тела;
- появление сильного озноба;
- образование местных гнойников;
- обильное потоотделение;
- бледность кожи и усталый, отрешенный вид;
- психоэмоциональные изменения – состояние эйфории или наоборот полная апатия и пассивность;
- гиперемированность лица.
При сепсисе можно наблюдать петехиальные кровоизлияния, которые образовываются на поверхности голеней и предплечий и имеют вид пятен или полос.
По симптомам сепсиса специалисты различают следующие формы:
- синдром системной воспалительной реакции;
- сепсис;
- тяжелый сепсис;
- септический шок.
У вас появились симптомы сепсиса? Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60
Причины развития сепсиса
Главное условие развития гнойного сепсиса – попадание в организм пациента возбудителей инфекции (вирусов, грибков, бактерий).
Иммунная система начинает активную борьбу с возбудителями, следствием чего и становится воспалительный процесс в организме – происходит массовое инфицирование гнилостными продуктами, образовавшимися в результате разрушения патогенных микроорганизмов.
Ослабление иммунной системы приводит к тому, что она не справляется с задачей своевременной локализации патогенных организмов. Они попадают в кровотоки, в результате чего сепсис в крови разносится по всему организму, поражая все органы и системы.
Причины развития сепсиса кроются в создании в организме пациента ряда благоприятных условий:
- появление первичного источника инфекции;
- распространение патогенных возбудителей с потоками крови по всему организму;
- формирование вторичных очагов, которые также становятся источниками распространения инфекции по всему организму;
- развитие воспалительного процесса, как ответ иммунной системы на проникновении инфекции;
- ослабление иммунной системы и, как следствие, её неспособность локализовать инфекцию.
Факторы риска
Дополнительно факторами, которые увеличивают риск развития сепсиса, являются:
- расстройства и нарушения функционирования иммунной системы;
- неправильный подбор при лечении инфекций антибактериальных препаратов;
- несоблюдение правил асептики и антисептики при проведении оперативных вмешательств и при обработке гнойных ран.
Осложнения
Осложнения сепсиса могут быть очень серьезными.
- Септический шок – происходит нарушение функционирования всех органов и систем, нарушается кровоток и обмен веществ. Особая группа риска среди пациентов – люди с ослабленным иммунитетом и пожилые лица. Статистика летального исхода при данном осложнении достигает 50%.
- Тромбофлебит – происходит воспаление венозных стенок, которое сопровождается образованием тромбов. Пациент может испытывать при этом болевые ощущения в зонах поражения вен, на кожных покровах отмечается покраснение и появляется отек конечностей.
- Тромбоэмболия легочной артерии – в большинстве случаев развивается в качестве осложнения на фоне тромбофлебита. Происходит отрыв части тромба и попадание его по токам к крови сначала в сердце, а далее в легочные сосуды. Достигнув мелкого сосуда, тромб способен перекрыть его. Симптоматика может выражаться одышкой, посинением кончиков пальцев, губ и носа, появлением сильной боли в грудной клетке и за грудиной, снижением артериального давления, потерей сознания, обмороками и даже впадением в кому.
- Тромбоэмболия сосудов головного мозга – также одно из осложнений тромбофлебита, при котором часть тромба попадает в головной мозг. Для данного осложнения характерен отрыв тромба в ночное время. Тромбоэмболия данного типа сопровождается состоянием оглушенности и нарушением сознания у пациента, отмечается нарушение движений и чувствительности рефлексов, потеря ориентации во времени и пространстве. Симптоматика в некоторой степени напоминает менингит.
- Кровотечения – результатом поражения сосудов в различных органах могут открываться очаги кровотечения. У пациента появляется характерная бледность, слабость.
- Снижение массы тела – по статистике каждый пациент, страдающий этим заболеванием, теряет около 20% массы своего тела.
Когда следует обратиться к врачу
При появлении любых признаков или симптомов сепсиса рекомендуется обратиться к специалистам для консультации. В зависимости от формы и клиники сепсиса заболевание может лечиться в интенсивной терапии, инфекционном или терапевтическом стационаре, отделении реанимации. В АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) в центре Москвы вы найдете всех необходимых врачей.
Диагностика сепсиса
Диагностика сепсиса проводится с использованием целого ряда клинических и лабораторных методов исследования. Специалист назначает анализы при сепсисе и аппаратные исследования:
- общий анализ крови для определения общей картины по течению воспалительного процесса;
- посев крови (может выполняться многократно) позволяет учесть для лечения сепсиса жизненный цикл патогенных возбудителей;
- бакпосев из гнойного очага;
- выделение ДНК патогенного возбудителя методом ПРЦ;
- аппаратные исследования с целью выявления первичных очагов воспаления – УЗИ, рентген, МРТ, компьютерная томография и др.
Лечение сепсиса
Лечение сепсиса назначается в соответствии с установленным диагнозом и распространяется на первичный источник инфицирования. Важным фактором для выбора интенсивных методов терапии является присутствие риска летального исхода.
Основные методы лечения:
- внутривенное введение максимально возможных доз антибиотиков (учитывается чувствительность и индивидуальные особенности организма пациента);
- интенсивная терапия, направленная против токсикоза;
- стимулирование иммунной системы пациента, восстановление её функций.
Ключевым является устранение инфекции из первичных очагов. Антибиотики могут дополняться гормональной терапией. В некоторых случаях может требоваться вливания плазмы крови, глюкозы и глобулина.
Для пациента создаются условия изоляции и покоя. В качестве дополнительной терапии назначается специальная диета. В критических случаях питание пациента осуществляется внутривенно.
При наличии вторичных гнойных очагов для лечения сепсиса применяется хирургическое вмешательство – удаление гноя и промывание очагов специальными растворами, вскрытие абсцессов, хирургическое иссечение пораженных тканей вместе с прилегающими здоровыми.
Профилактика сепсиса
Главным методом профилактики сепсиса – является своевременное и правильное лечение инфекций, ставших причиной развития первичных очагов.
Второй важный момент – строгое соблюдение асептических и антисептических правил проведения любых медицинских операций.
Использование антибактериальных средств должно быть грамотным. Вирусы, грибы и микробы имеют свойство приспосабливаться. Неоправданное применение сильных антибиотиков ведет к тому, что инфекции адаптируются, становятся умней и бороться с ними становится сложней. Самолечение следует исключить принципиально. Лучшее решение – обращение к специалисту.
Как записаться к специалисту
Для записи на прием в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) доступны следующие способы:
- онлайн-форма на сайте – заполните форму в любое удобное время, и мы сами свяжемся с вами;
- телефонный номер: +7 (495) 775-73-60.
Все исследования проводятся на современном оборудовании, в максимально сжатые сроки. При назначении лечения врачи всегда применяют индивидуальный подход, позволяющий победить болезнь максимально щадящим способом для организма. Помните, что чем раньше вы обратитесь к врачу, тем более простым и коротким будет лечение.
На сайте клинике можно ознакомиться с информацией о стоимости предоставляемых услуг. Звоните, если у вас остались какие-то вопросы, мы поможем вам!
Загрузка...
