- К наиболее распространенным методам, используемым для исследования или диагностики генетических аномалий у плода, относятся ультразвуковое исследование (УЗИ), определение содержания маркеров (например, альфа-фетопротеина) в крови беременной женщины, амниоцентез, исследование ворсин хориона и взятие пуповинной крови через кожу.
- Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование (УЗИ) во время беременности – очень распространенная процедура; она не имеет никаких побочных эффектов для женщины или плода. Всем ли беременным женщинам следует делать УЗИ – спорный вопрос, скорее всего, такое исследование не требуется во всех случаях. УЗИ проводятся во время беременности по многим причинам. В первые 3 месяца УЗИ показывает, живой ли плод, какого он возраста и сколько развивается плодов. После третьего месяца УЗИ может обнаружить грубые врожденные пороки строения тела, указать, где расположена плацента и адекватно ли количество амниотической жидкости. Пол плода обычно можно определить после 20 недель беременности.
Часто УЗИ используется, чтобы выявить возможные аномалии у плода в том случае, если у беременной женщины выявлено высокое содержание альфа-фетопротеина или в анамнезе семьи имеются врожденные пороки развития. Однако ни один анализ не является абсолютно точным, и нормальный результат УЗИ не гарантирует рождение нормального младенца.
Содержание альфа-фетопротеина
Определение содержания альфа-фетопротеина в крови беременной женщины служит основным методом предварительной пренатальной диагностики (скрининг-тестом), поскольку его высокий уровень указывает на повышенную вероятность рождения ребенка с расщелиной позвоночника, анэнцефалией или другими аномалиями. Высокая концентрация альфа-фетопротеина может также указывать на то, что во время взятия крови на анализ продолжительность беременности была установлена неточно, что развивается несколько плодов, что вероятен самопроизвольный аборт (угрожающий аборт) или что плод погиб.
Этот анализ не выявляет от 10 до 15% плодов, имеющих дефекты спинного мозга. Наиболее точные результаты могут быть получены, когда исследование крови производится между 16-й и 18-й неделями беременности; исследование до 14-й или после 21-й недели не дает точных результатов. Иногда анализ повторяют через 7 дней после первого анализа крови.
При высоком содержании альфа-фетопротеина проводится УЗИ, чтобы определить, имеется ли заболевание плода. Приблизительно у 2% обследуемых женщин УЗИ не выявляет причину высокого уровня альфа-фетопротеина. В этих случаях обычно выполняют амниоцентез, чтобы определить концентрацию альфа-фетопротеина в амниотической жидкости, которая окружает плод.
Это исследование позволяет обнаруживать дефекты невральной трубки более точно, чем измерение содержания альфа-фетопротеина в крови матери. Однако во время амниоцентеза в амниотическую жидкость может попадать кровь плода, вызывая ложное повышение уровня альфа-фетопротеина. Обнаружение фермента ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости помогает подтвердить диагноз.
Фактически во всех случаях анэнцефалии и в 90–95% случаев расщелины позвоночника содержание альфа-фетопротеина повышено, а в амниотической жидкости может быть обнаружена ацетилхолинэстераза.
Приблизительно в 5-10% случаев расщелину позвоночника не удается обнаружить при амниоцентезе, поскольку отверстие в спинномозговом канале закрыто кожей, из-за чего альфа-фетопротеин не может попасть в амниотическую жидкость.
Повышение содержания альфа-фетопротеина в амниотической жидкости может сопровождать множество других аномалий, в сочетании с поддающимся обнаружению уровнем ацетилхолинэстеразы или без него. В частности, это сужение выходного отдела желудка (пилорический стеноз) и дефекты брюшной стенки, например эмбриональная грыжа.
Хотя УЗИ с высоким разрешением часто позволяет выявлять эти аномалии, нормальные показатели не гарантируют того, что плод не имеет заболевания.
У женщин с повышенным содержанием альфа-фетопротеина в крови также чаще возникают осложнения во время беременности, например задержка развития, смерть плода или преждевременная отслойка плаценты.
Низкое содержание альфа-фетопротеина, как правило, в сочетании с высоким содержанием человеческого хорионического гонадотропина и низким – эстриола в крови матери указывают на возможность другой группы аномалий, в том числе синдрома Дауна.
Врач может оценить вероятность развития синдрома Дауна у плода, учитывая возраст женщины и содержание этих гормонов (маркеров) в ее крови.
Патологическое содержание данных маркеров может также указывать на неправильное определение срока беременности или гибель плода.
- Если УЗИ не позволяет установить причину изменения содержания маркера в крови, обычно требуется амниоцентез и хромосомный анализ, чтобы проверить возможность синдрома Дауна и других хромосомных заболеваний.
- Амниоцентез
- Один из самых распространенных методов, применяемых для обнаружения аномалий перед рождением, – это амниоцентез; его лучше всего проводить между 15-й и 17-й неделями беременности.
Во время процедуры состояние плода контролируется с помощью ультразвука. Врач обращает внимание на сокращения сердца, возраст плода, положение плаценты, локализацию амниотической жидкости и определяет, не является ли беременность многоплодной.
Затем под контролем ультразвука врач вводит иглу через брюшную стенку в амниотическую жидкость. Жидкость отсасывается для анализа, и игла удаляется. Результаты обычно готовы через 1-3 недели.
Женщины, имеющие резус-отрицательную кровь, после процедуры получают Rh0-(D)-иммуноглобулин, чтобы уменьшить опасность появления антител под воздействием крови плода.
Амниоцентез почти не опасен для женщины и плода. Кратковременные выделения из влагалища или подтекания амниотической жидкости встречаются приблизительно у 1-2% женщин и обычно прекращаются без лечения.
Вероятность самопроизвольного аборта после амниоцентеза составляет приблизительно 0,5%, хотя некоторые исследования показали, что риск еще ниже. Повреждения плода иглой чрезвычайно редки.
Амниоцентез может проводиться даже в случае многоплодной беременности.
Анализ ворсин хориона
Исследование ворсин хориона, применяемое для диагностики некоторых аномалий у плода, обычно проводится между 10-й и 12-й неделями беременности.
Это исследование может использоваться вместо амниоцентеза, если для диагностики не требуется амниотическая жидкость, как, например, при определении содержания альфа-фетопротеина в амниотической жидкости.
Перед процедурой проводится ультразвуковое исследование (УЗИ), чтобы убедиться, что плод жив, подтвердить возраст плода и определить расположение плаценты.
Основное преимущество исследования ворсин хориона по сравнению с амниоцентезом состоит в том, что оно результативно при более ранних сроках беременности.
Поскольку результаты получены раньше, при обнаружении аномалии могут использоваться более простые и безопасные методы для прерывания беременности. Если аномалии не обнаружены, тревогу будущих родителей можно уменьшить раньше.
Ранняя диагностика заболевания также необходима для адекватного лечения плода еще перед рождением.
Например, назначение терапии кортикостероидами беременной женщине может предотвратить развитие мужских половых признаков у плода женского пола, имеющего врожденную гиперплазию надпочечников – наследственное заболевание, при котором надпочечники увеличены и вырабатывают чрезмерное количество андрогенов (мужских половых гормонов).
Если у женщины с резус-отрицательной кровью уже появились антитела к резус-положительной крови плода, исследование ворсин хориона не делается, поскольку это может ухудшить состояние. Вместо этого исследования между 15-й и 17-й неделями может быть проведен амниоцентез.
Для получения ворсин хориона (крошечных отростков, которые составляют часть плаценты) небольшое их количество удаляют через шейку матки или брюшную стенку. При использовании трансцервикального метода женщина лежит на спине с согнутыми коленями, обычно положив пятки или колени на упоры.
Под ультразвуковым контролем врач вводит катетер (гибкую трубку) через влагалище и шейку матки в плаценту. Небольшая часть ткани плаценты отсасывается в катетер с помощью шприца.
Трансцервикальный метод не может использоваться, если у женщины обнаружены заболевание шейки матки или инфекционные воспаления половых органов (например, герпес, гонорея или хроническое воспаление шейки матки).
При трансабдоминальном методе анестезируется участок кожи в месте введения иглы; игла вводится через брюшную стенку в плаценту, и ее ткань отсасывается шприцем. Ни один из методов не вызывает боли. Полученную ткань исследуют в лаборатории.
Опасность осложнений при исследовании ворсин хориона сопоставима с таковой при амниоцентезе; лишь риск повреждения кистей рук и стоп плода может быть несколько выше (1 из 3000 случаев). Если диагноз неясен, необходимо провести также амниоцентез. Вообще, точность обеих процедур сопоставима.
Взятие пуповинной крови через кожу
Получение пробы крови из пуповины (взятие пуповинной крови через кожу) проводится для срочного хромосомного анализа, особенно когда к концу беременности с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) обнаружена аномалия у плода. Обычно результаты получают в течение 48 часов. Под ультразвуковым контролем врач вводит иглу через брюшную стенку в пуповину, обычно вблизи ее прикрепления к плаценте, и берет кровь плода для исследования.
Взято с изменениями из статьи Simpson J. L., Elias S.: «Пренатальная диагностика генетических заболеваний» в книге «Вопросы материнства и деторождения: принципы и практика», изд. 2, под редакцией Creasy R. K. и Resnick R.. – Филадельфия, WB Saunders. 1989, стр. 99–102; используется с разрешения.
Чтобы обнаружить аномалии плода, используются амниоцентез и исследование ворсин хориона. При проведении амниоцентеза врач под контролем ультразвука вводит иглу через брюшную стенку в амниотическую жидкость. Образец жидкости берется для исследования. Эту процедуру лучше всего проводить между 15-й и 17-й неделями беременности.
Для исследования ворсин хориона одним из двух методов берут для исследования ворсины хориона, являющегося частью плаценты. При трансцервикальном методе врач вводит в плаценту катетер (гибкую трубку) через влагалище и канал шейки матки.
При трансабдоминальном методе врач вводит в плаценту иглу через брюшную стенку. В обоих методах используется ультразвуковой контроль, а ткань плаценты отсасывают шприцем.
Исследование ворсин хориона обычно производится между 10-й и 12-й неделями беременности.
Сзрп при беременности: что это такое, причины, риски и лечение
За гестационный, или, по-другому говоря, внутриутробный период ребенок претерпевает удивительные изменения – от слившейся из двух клеток зиготы до полноценного жизнеспособного организма. Однако иногда развитие происходит не по запланированному сценарию и фактическое состояние плода отличается от нормы.
СЗРП – это понятие, используемое в гинекологии для обозначения такого состояния плода, при котором его физические параметры –визуально определяемое развитие органов и вес, не соответствуют установленным для этого срока нормам.
СЗРП расшифровывается как синдром задержки развития плода, иначе это заболевание называется также гипотрофией плода.
СЗРП при беременности не всегда является патологическим явлением и чаще всего не представляет опасности для ребенка.
Что означает такая формулировка на практике? При диагнозе СЗРП плод или определенная его часть развиваются не так, как следует.
Например, будущий младенец может иметь недостаточный вес, что приводит к рождению детей с малым и критически малым весом даже при доношенности.
Или же определенная часть его тела, часто – живот, может быть сформирована с отставанием по отношению к другим органам. Как следствие, это снижает шансы ребенка на выживание вне тела матери.
Причины возникновения
Точные причины возникновения заболевания установлены быть не могут. Часто это сочетание различных факторов, действующих на развитие плода в большей или меньшей мере. Среди факторов, увеличивающих риск заболевания, выделяют:
- Сложное течение беременности. Сюда могут относиться анемия матери, разница резус-факторов матери и ребенка, токсикоз, гестоз, угроза выкидыша или преждевременного прерывания беременности.
- Аномалии развития плода. Под этим термином подразумеваются различные уродства, пороки развития или хромосомные нарушения.
- Инфекционные заболевания во время беременности.
- Хронические заболевания у матери, а также носительство скрытых инфекций.
- Вредные привычки и воздействие токсинов – курение, наркотики, алкоголизм, профессиональные вредности, воздействие плохой экологической обстановки и т.д.
- Прием некоторых лекарственных препаратов во время беременности.
- Возрастной фактор: возраст наступления беременности до 17 или после 35 лет.
Важно! В зависимости от интенсивности воздействия этих факторов, а также от влияния генетики и других условий, СЗРП при беременности может проявиться в различной тяжести или отсутствовать вовсе.
Постановка диагноза
Подозрения на СЗРП впервые могут возникнуть на осмотре у гинеколога, ведущего беременность. В связи с тем, что матка увеличивается пропорционально размеру плода, именно по ней можно судить об его соответствии весу. Поэтому если матка во время беременности отстает в размере от нормативного интервала, то будущей матери назначается дополнительное обследование.
Первым этапом делается УЗИ плода. В его ходе производится фетометрия – т.е. измерение параметров тела плода и их соотнесение с показателями нормы. Если УЗИ выявляет отклонения, то назначается дополнительное исследование.
Вторым этапом проводится допплерография – т.е. сканирование сосудов плаценты и матки. Если установлена плацентарная недостаточность, именно она является причиной недостаточного развития плода. Параллельно с допплерографией назначается КТГ – измерение реакции сердечных сокращений плода для определения его жизнеспособности.
Важно! Только по результатам допплер-исследования и КТГ можно поставить окончательный диагноз.
Если в ходе этих исследований аномалий не наблюдается, а недостаток по весу есть, то такая картина вписывается в вариант нормы – например, если у родителей малыша наследственно обусловлен малый размер плода.
Дополнительно матери назначают анализы на исследование уровня гормонов – чтобы понять, нормально ли материнский организм выполняет функции вынашивания плода.
Виды и степени
СЗРП может носить различный характер, и не всегда такая особенность плода является патологической. Среди видов этого состояния выделяют симметричную и ассиметричную формы.
В СЗРП выделяют различные степени тяжести.
Симметричная форма – пропорциональное, соответствующее норме развитие плода, который отличается от обычного только меньшим весом и размером. Это может быть связано с недостаточным питанием женщины, генетическими особенностями, а также другими вредными воздействиями на организм. Такой вид диагностируется в первой половине срока беременности.
Ассиметричная форма является наиболее распространенным вариантом развития СЗРП. Чаще всего она диагностируется в третьем триместре беременности, когда плод наиболее сформирован и диспропорции можно явно отследить. Асимметрия проявляется в данном случае диспропорцией развития: чаще всего это недоразвитие внутренних органов при нормальном развитии головы и конечностей.
Важно! Вероятность возникновения СЗРП возрастает при наличии в утробе двух и более детей.
Установление степеней заболевания зависит от срока отставания развития плода от нормативного. Всего их три:
- Отставание менее чем на 2 недели.
- Отставание на 2–4 недели.
- Задержка в развитии на срок более месяца.
При установлении подобного диагноза не следует отчаиваться, потому как СЗРП первой стадии относительно легко подвергается коррекции при помощи лечения.
Что делать
Лечение СЗРП производится под контролем врачей в стационарных условиях. Это позволяет часто проводить необходимые исследования и держать под контролем состояние и матери, и плода. Следует отметить, что серьезные последствия для жизни и здоровья ребенка наступают только в случае II и III стадий болезни, которые наблюдаются гораздо реже, чем стадия I.
Чтобы избежать последствий для здоровья будущего ребенка, врачами устанавливается причина недоразвития. Если плацентарная недостаточность возникает вследствие инфекции или хронического заболевания, то все внимание врачей сосредотачивается на минимизации их влияния на плод. Если же причина в недостаточности кровотока, то беременной назначается курс лекарств для его нормализации.
Важно! Если задержка в развитии плода вызвана генетическими болезнями или врожденным уродством, вопрос о сохранении беременности и терапии решается с матерью в индивидуальном порядке.
В целом дети, рожденные после постановки диагноза СЗРП, нагоняют сверстников в развитии уже к двум годам, хоть поначалу и имеют недостаточный вес и отставание в развитии пищеварительной и респираторной систем. Правильное питание и развитие, регулярное наблюдение у врача – все это способствует формированию организма, полностью соответствующего возрастным нормам.
Видео
Читайте далее: можно ли забеременеть за день до месячных
Неразвивающаяся беременность
При неразвивающейся беременности, которую еще называют «замершей беременностью», происходит гибель эмбриона (плода).
Причины неразвивающейся беременности весьма разнообразны. Так, остановка развития эмбриона (плода) может быть обусловлена воспалительным процессом в результате действия различных микроорганизмов.
Чаще всего возбудителями воспаления являются: стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, клебсиеллы, вирус краснухи, цитомегаловирус, вирус простого герепеса, вирус Коксаки, микоплазмы, хламидии, трепонемы, микобактерии, токсоплазмы, плазмодии, грибы (молочница).
Хронические инфекционные заболевания у женщины чаще всего напрямую не приводят к внутриутробной гибели плода, но вызывают определенные нарушения, ей способствующие. Однако не всегда и не всякая инфекция приводит к гибели эмбриона.
Влияние инфекции при этом зависит от пути ее проникновения, вовлечения в инфицирование плода и околоплодных оболочек, вида и активности возбудителя, количества проникающих микроорганизмов, продолжительности заболевания матери, активности защитных возможностей организма и прочих факторов.
Инфекция может попадать к плоду и из хронических очагов воспаления в маточных трубах и в яичниках.
Гибель эмбриона (плода) может быть обусловлена нарушением иммунных взаимоотношений, принимая во внимание, что плодное яйцо является наполовину чужеродным для материнского организма. При этом активируются реакции отторжения, направленные на поражение плодного яйца и удаление его из матки.
Неразвивающаяся беременность может быть обусловлена различными хромосомными нарушениями: в первые 6-7 недель беременности хромосомные изменения имеются в 60-75% случаев самопроизвольного прерывания беременности, в 12-17 нед. — в 20-25%, в 17-28 нед. — у 2-7%.
С возрастом вероятность возникновения хромосомных нарушений увеличивается. Причинами развития хромосомных нарушений являются также и неблагоприятные внешние факторы.
Остановку роста и развития эмбриона/плода могут вызвать тромботические осложнения, обусловленные генетическими дефектами системы свертывания крови у беременной.
Нарушения свертывающей системы крови, вызванные антифосфолипидным синдромом, также определяют неблагоприятное развитие эмбриона (плода). При данной патологии нарушается процесс имплантации плодного яйца.
Кроме того, при антифосфолипидном синдроме наблюдается уменьшение образования сосудов плаценты и снижение ее функции, что может стать причиной неразвивающейся беременности.
Другая причина нарушения развития эмбриона и плаценты при антифосфолипидном синдроме — тромбирование и повреждение маточно-плацентарных сосудов.
Среди причин невынашивания беременности выделяют также и гормональные изменения. Нарушение образования и снижение функции желтого тела в яичнике приводит к уменьшению прогестерона и неполноценной подготовке матки к имплантации плодного яйца.
В этой связи нарушается формирование маточно-плацентарного кровообращения, что влечет за собой уменьшение кровоснабжения эмбриона/плода, и его гибель.
Нередко подобные нарушения имеют место при избыточном накоплении в организме женщины мужских половых гормонов, при пониженной или повышенной функции щитовидной железы.
Чем меньше срок беременности, тем выше чувствительность эмбриона (плода) к действию повреждающих факторов. Однако она уменьшается неравномерно на протяжении внутриутробного развития.
Выделяют критические периоды во время беременности, в которые плодное яйцо, эмбрион, плод особенно уязвимы для неблагоприятных воздействий: период имплантации (7-12 день), период эмбриогенезе (3-8 неделя), период формирования плаценты (до 12 недель), период формирования важнейших функциональных систем плода (20-24 недели).
Клинические признаки неразвивающейся беременности могут быть крайне скудными на фоне прекращения увеличения размеров матки и их несоответствия сроку беременности. Однако матка может быть и нормальных размеров, может быть уменьшена, и может быть даже увеличена в случае наполнения ее кровью при отслойке плодного яйца.
Какое-то время после гибели эмбриона (плода) пациентка может ощущать себя беременной. Однако с течением времени субъективные признаки беременности постепенно исчезают.
Периодически отмечаются мажущие кровянистые выделения из половых путей и спастические боли в животе.
Хорионический гонадотропин в крови женщины, как правило, находится на предельно низком уровне или даже полностью отсутствует.
Диагностика неразвивающейся беременности
Наиболее достоверно выявить неразвивающуюся беременность можно по результатам ультразвукового исследования при отсутствии сердцебиения плода.
Одним из наиболее распространенных вариантов неразвивающейся беременности является анэмбриония, т.е. отсутствие эмбриона в полости плодного яйца после 5-6 недель беременности.
При этом плодное яйцо имеет меньшие размеры, чем положено, а эмбрион не визуализируется.
При других вариантах неразвивающейся беременности по данным ультразвукового исследования плодное яйцо по размерам соответствует или отстает в своем развитии, эмбрион может визуализироваться, но без сердцебиения. Нередко может выявляться ретрохориальная гематома, которая представляет собой скопление крови в месте отслойки плодного яйца от стенки матки.
При более длительном пребывании погибшего эмбриона в матке визуализация эмбриона невозможна, признаки его жизнедеятельности отсутствуют. Размеры матки отстают от срока беременности, отмечается деформация плодного яйца с нечеткими контурами.
Удаление погибшего плодного яйца
Гибель эмбриона (плода) не всегда сопровождается самопроизвольным его изгнанием из матки. Часто наблюдаются случаи, когда погибшее плодное яйцо задерживается в матке на неопределенно долгое время.
Причиной такой задержки может быть: первичное плотное прикрепление плодного яйца к стенке матки во время имплантации, неполноценность реакций иммунного отторжения погибшего плодного яйца, снижение сократительной активности матки.
При нахождении погибшего эмбриона в матке более 4 недель элементы распада плодного яйца попадают в материнский кровоток, что может стать причиной массивного кровотечения при попытке прерывания беременности. Поэтому перед выскабливанием матки необходимо выполнить исследования состояния свертывающей системы крови и, при необходимости, провести соответствующее лечение.
После тщательного обследования и соответствующей подготовки женщины (проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития возможных осложнений) необходимо прервать замершую беременность. С этой целью выполняют инструментальное или медикаментозное расширение шейки матки и инструментальное удаление содержимого матки.
Возможно также применение специальных медикаментозных средств для неоперативного удаления плодного яйца из матки. После его проведения необходимо проведение ультразвукового сканирования, чтобы убедиться в полном удалении частей плода и плаценты.
После удаления плодного яйца при неразвивающейся беременности, независимо от выбранного метода прерывания, целесообразно проведение противовоспалительного лечения.
В каждом случае при неразвивающейся беременности требуется углубленное обследование для выявления возможных причин прерывания беременности с последующим их устранением или ослаблением действия.
Как уменьшить вероятность гибели эмбриона?
Для уменьшения вероятности действия возможных повреждающих факторов на течение беременности необходимо проводить скрининговое обследование пациенток, планирующих беременность, а также женщин в ранние сроки беременности на урогенитальную инфекцию.
Важно также проведение медико-генетического консультирования с целью выявления групп высокого риска по врожденной и наследственной патологии.
При наличии эндокринных причин невынашивания следует подобрать соответствующую корригирующую гормональную терапию.
Важным является также выявление различных аутоиммунных нарушений и их коррекция. Повторная беременность возможна при устранении выявленных причин гибели эмбриона/плода, и после проведения необходимого лечения.
При наступившей вновь беременности проводят ультразвуковое исследование, определение в крови маркеров возможных нарушений развития плода, включая: α — фетопротеин, хорионический гонадотропин, РАРР-А тест в наиболее информативные сроки.
По показаниям проводят также инвазивную пренатальную диагноститку, включая биопсию хориона, амниоцентез или кордоцентез для определения хромосомных и ряда моногенных заболеваний плода.
Кроме того, проводят лечебно-профилактические мероприятия, направленных на ликвидацию инфекционного процесса, проводят специфическую противовоспалительную терапию в сочетании с иммунокорректорами, коррекцию нарушений свертывающей системы крови и профилактику плацентарной недостаточности c 14-16 недель беременности.
При неразвивающейся беременности, которую еще называют «замершей беременностью», происходит гибель эмбриона (плода).
Причины неразвивающейся беременности весьма разнообразны. Так, остановка развития эмбриона (плода) может быть обусловлена воспалительным процессом в результате действия различных микроорганизмов.
Чаще всего возбудителями воспаления являются: стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, клебсиеллы, вирус краснухи, цитомегаловирус, вирус простого герепеса, вирус Коксаки, микоплазмы, хламидии, трепонемы, микобактерии, токсоплазмы, плазмодии, грибы (молочница).
Хронические инфекционные заболевания у женщины чаще всего напрямую не приводят к внутриутробной гибели плода, но вызывают определенные нарушения, ей способствующие. Однако не всегда и не всякая инфекция приводит к гибели эмбриона.
Влияние инфекции при этом зависит от пути ее проникновения, вовлечения в инфицирование плода и околоплодных оболочек, вида и активности возбудителя, количества проникающих микроорганизмов, продолжительности заболевания матери, активности защитных возможностей организма и прочих факторов.
Инфекция может попадать к плоду и из хронических очагов воспаления в маточных трубах и в яичниках.
Гибель эмбриона (плода) может быть обусловлена нарушением иммунных взаимоотношений, принимая во внимание, что плодное яйцо является наполовину чужеродным для материнского организма. При этом активируются реакции отторжения, направленные на поражение плодного яйца и удаление его из матки.
Неразвивающаяся беременность может быть обусловлена различными хромосомными нарушениями: в первые 6-7 недель беременности хромосомные изменения имеются в 60-75% случаев самопроизвольного прерывания беременности, в 12-17 нед. — в 20-25%, в 17-28 нед. — у 2-7%.
С возрастом вероятность возникновения хромосомных нарушений увеличивается. Причинами развития хромосомных нарушений являются также и неблагоприятные внешние факторы.
Остановку роста и развития эмбриона/плода могут вызвать тромботические осложнения, обусловленные генетическими дефектами системы свертывания крови у беременной.
Нарушения свертывающей системы крови, вызванные антифосфолипидным синдромом, также определяют неблагоприятное развитие эмбриона (плода). При данной патологии нарушается процесс имплантации плодного яйца.
Кроме того, при антифосфолипидном синдроме наблюдается уменьшение образования сосудов плаценты и снижение ее функции, что может стать причиной неразвивающейся беременности.
Другая причина нарушения развития эмбриона и плаценты при антифосфолипидном синдроме — тромбирование и повреждение маточно-плацентарных сосудов.
Среди причин невынашивания беременности выделяют также и гормональные изменения. Нарушение образования и снижение функции желтого тела в яичнике приводит к уменьшению прогестерона и неполноценной подготовке матки к имплантации плодного яйца.
В этой связи нарушается формирование маточно-плацентарного кровообращения, что влечет за собой уменьшение кровоснабжения эмбриона/плода, и его гибель.
Нередко подобные нарушения имеют место при избыточном накоплении в организме женщины мужских половых гормонов, при пониженной или повышенной функции щитовидной железы.
Чем меньше срок беременности, тем выше чувствительность эмбриона (плода) к действию повреждающих факторов. Однако она уменьшается неравномерно на протяжении внутриутробного развития.
Выделяют критические периоды во время беременности, в которые плодное яйцо, эмбрион, плод особенно уязвимы для неблагоприятных воздействий: период имплантации (7-12 день), период эмбриогенезе (3-8 неделя), период формирования плаценты (до 12 недель), период формирования важнейших функциональных систем плода (20-24 недели).
Клинические признаки неразвивающейся беременности могут быть крайне скудными на фоне прекращения увеличения размеров матки и их несоответствия сроку беременности. Однако матка может быть и нормальных размеров, может быть уменьшена, и может быть даже увеличена в случае наполнения ее кровью при отслойке плодного яйца.
Какое-то время после гибели эмбриона (плода) пациентка может ощущать себя беременной. Однако с течением времени субъективные признаки беременности постепенно исчезают.
Периодически отмечаются мажущие кровянистые выделения из половых путей и спастические боли в животе.
Хорионический гонадотропин в крови женщины, как правило, находится на предельно низком уровне или даже полностью отсутствует.
Диагностика неразвивающейся беременности
Наиболее достоверно выявить неразвивающуюся беременность можно по результатам ультразвукового исследования при отсутствии сердцебиения плода.
Одним из наиболее распространенных вариантов неразвивающейся беременности является анэмбриония, т.е. отсутствие эмбриона в полости плодного яйца после 5-6 недель беременности.
При этом плодное яйцо имеет меньшие размеры, чем положено, а эмбрион не визуализируется.
При других вариантах неразвивающейся беременности по данным ультразвукового исследования плодное яйцо по размерам соответствует или отстает в своем развитии, эмбрион может визуализироваться, но без сердцебиения. Нередко может выявляться ретрохориальная гематома, которая представляет собой скопление крови в месте отслойки плодного яйца от стенки матки.
При более длительном пребывании погибшего эмбриона в матке визуализация эмбриона невозможна, признаки его жизнедеятельности отсутствуют. Размеры матки отстают от срока беременности, отмечается деформация плодного яйца с нечеткими контурами.
Удаление погибшего плодного яйца
Гибель эмбриона (плода) не всегда сопровождается самопроизвольным его изгнанием из матки. Часто наблюдаются случаи, когда погибшее плодное яйцо задерживается в матке на неопределенно долгое время.
Причиной такой задержки может быть: первичное плотное прикрепление плодного яйца к стенке матки во время имплантации, неполноценность реакций иммунного отторжения погибшего плодного яйца, снижение сократительной активности матки.
При нахождении погибшего эмбриона в матке более 4 недель элементы распада плодного яйца попадают в материнский кровоток, что может стать причиной массивного кровотечения при попытке прерывания беременности. Поэтому перед выскабливанием матки необходимо выполнить исследования состояния свертывающей системы крови и, при необходимости, провести соответствующее лечение.
После тщательного обследования и соответствующей подготовки женщины (проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития возможных осложнений) необходимо прервать замершую беременность. С этой целью выполняют инструментальное или медикаментозное расширение шейки матки и инструментальное удаление содержимого матки.
Возможно также применение специальных медикаментозных средств для неоперативного удаления плодного яйца из матки. После его проведения необходимо проведение ультразвукового сканирования, чтобы убедиться в полном удалении частей плода и плаценты.
После удаления плодного яйца при неразвивающейся беременности, независимо от выбранного метода прерывания, целесообразно проведение противовоспалительного лечения.
В каждом случае при неразвивающейся беременности требуется углубленное обследование для выявления возможных причин прерывания беременности с последующим их устранением или ослаблением действия.
Как уменьшить вероятность гибели эмбриона?
Для уменьшения вероятности действия возможных повреждающих факторов на течение беременности необходимо проводить скрининговое обследование пациенток, планирующих беременность, а также женщин в ранние сроки беременности на урогенитальную инфекцию.
Важно также проведение медико-генетического консультирования с целью выявления групп высокого риска по врожденной и наследственной патологии.
При наличии эндокринных причин невынашивания следует подобрать соответствующую корригирующую гормональную терапию.
Важным является также выявление различных аутоиммунных нарушений и их коррекция. Повторная беременность возможна при устранении выявленных причин гибели эмбриона/плода, и после проведения необходимого лечения.
При наступившей вновь беременности проводят ультразвуковое исследование, определение в крови маркеров возможных нарушений развития плода, включая: α — фетопротеин, хорионический гонадотропин, РАРР-А тест в наиболее информативные сроки.
По показаниям проводят также инвазивную пренатальную диагноститку, включая биопсию хориона, амниоцентез или кордоцентез для определения хромосомных и ряда моногенных заболеваний плода.
Кроме того, проводят лечебно-профилактические мероприятия, направленных на ликвидацию инфекционного процесса, проводят специфическую противовоспалительную терапию в сочетании с иммунокорректорами, коррекцию нарушений свертывающей системы крови и профилактику плацентарной недостаточности c 14-16 недель беременности.
Патология плаценты при задержке роста плода — международный журнал прикладных и фундаментальных исследований (научный журнал)
Задержкой роста плода (ЗРП, внутриутробной задержкой роста плода) обозначают отставание размеров и/или массы плода по сравнению с нормативными показателями для данного срока беременности.
Согласно национальному руководству по акушерству [1], внутриутробная диагностика ЗРП основана на данных фетометрии, когда предполагаемая масса плода ниже 5-го перцентиля для данного срока беременности, после рождения диагноз ставится, если масса новорожденного ниже 10-го перцентиля для данного срока беременности.
Признаки ЗРП определяются примерно в 5–10 % от всех случаев беременности [2]. При этом ЗРП считается одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности.
Более того, согласно данным Росстата, крайне малая масса тела при рождении постоянно фигурирует в качестве основного заболевания при мертворождении [3]. Показатели перинатальной смертности при ЗРП в 6–10 раз больше по сравнению с новорожденными, имеющими нормальные значения массы и длины тела.
У 26 % мертворожденных, родившихся в срок, и у 53 % мертворожденных, родившихся преждевременно, отмечалось наличие ЗРП [4].
В развитии ЗРП выделяют несколько групп факторов: влияние окружающей среды, материнские, плодные, плацентарные [5, 6]. При этом основной (в 80–90 % случаев) причиной развития ЗРП считается недостаточное поступление питательных веществ и кислорода к плоду, обусловленное главным образом нарушениями строения и функционирования плаценты [7].
Целью данной работы явился анализ данных литературы о патологии плаценты в наблюдениях ЗРП.
Известно, что плацента играет ключевую роль в обеспечении нормального развития и функционирования плода. У человека плацента является гемохориальной, в связи с чем характеризуется независимостью плодно-плацентарных капилляров от изменений давления и скорости материнского плацентарного тока крови [8].
Тем не менее практически во всех исследованиях, посвященных проблеме ЗРП, выявляются те или иные нарушения строения плаценты (табл. 1) [9–15]. Так, почти все авторы отмечают более низкие значения массы плаценты в наблюдениях ЗРП по сравнению с контрольной группой. В исследовании R. Madazli с соавт.
[9] среднее значение массы плаценты в случаях ЗРП составило 63,5 % от показателей контрольной группы (p < 0,001). В работе N. Vedmedovska с соавт. [12] масса плаценты при ЗРП составила 64,3 % от контрольного значения (p < 0,001). В то же время S. Biswas с соавт.
[11] установили, что масса плаценты при ЗРП составляла 80,0 % от контрольных показателей (p < 0,001).
Наблюдающийся разброс полученных данных в отношении массы плаценты (табл. 1) обусловлен главным образом, по нашему мнению, различиями в сроках гестации. В работе R. Madazli с соавт.
[8] срок гестации в контрольной группе составил 36,7 ± 3,1 недели, а при ЗРП – 34,1 ± 3,4 недели (p < 0,001), в исследовании N. Vedmedovska с соавт. [12] – 39,8 ± 1,2 недели и 36,0 ± 3,2 недели соответственно (p < 0,001), а у S.
Biswas с соавт. [11] – 39,77 и 39,03 недель соответственно (p > 0,05).
Рассчитанные авторами соотношения масс плода и плаценты также характеризуются неоднозначными изменениями (табл. 1).
В одних работах отношение массы плода к массе плаценты в наблюдениях ЗРП было значимо меньше по сравнению с контрольными показателями [12] или отношение масс плаценты и плода при ЗРП превышало аналогичное значение в контрольной группе.
Подобные соотношения указывают на то, что в наблюдениях ЗРП масса плода в большей степени отличается от контрольного уровня, чем масса плаценты. В других исследованиях, в частности A.-C. Peyter с соавт.
[14], плодно-плацентарное соотношение имело значимо бoльшие значения в наблюдениях ЗРП по сравнению с контрольной группой, то есть речь шла о более выраженных отклонениях от контрольных показателей массы плаценты, а не плода. Примечательно, что по данным [14] соотношение масс плода и плаценты имело некоторые гендерные отличия (табл. 1).
Масса и размеры плаценты при ЗРП
Примечания: * – р < 0,05, ПлПцО – плодно-плацентарное отношение, размеры – два перпендикулярных диаметра, жп – женский пол, мп – мужской пол.
Таблица 2
Характеристики пуповины при ЗРП
| Параметр | ЗРП | Контроль | Автор |
| Длина, см (M ± SD) | 57,2 ± 9,7* | 64,5 ± 8,2 | [12] |
| Диаметр, мм | 10,6 ± 2,2* | 12,3 ± 2,8 (жп) | [14] |
| 11,6 ± 2,6* | 13,3 ± 2,8 (мп) | ||
| Гиперизвитость | 72/590 (12,2 %)* | 270/5201 (5,2 %) | [15] |
| Гипоизвитость | 25/590 (4,2 %)* | 125/5201 (2,4 %) |
Примечания: * – р < 0,05, жп – женский пол, мп – мужской пол.
Закономерно, что изменения массы плаценты должны отражаться на ее размерах.
Действительно, в наблюдениях ЗРП установлены меньшие размеры (перпендикулярные диаметры) плацентарного диска по сравнению с показателями контрольной группы: 17х16 см против 19х17 см (p < 0,01) [11] и 16,3х15,7 см против 17,69х16,72 см (p < 0,001) [13]. Однако средние значения толщины плаценты не имели значимых различий: 19,1 ± 6,0 мм в наблюдениях ЗРП и 18,9 ± 4,6 мм в контрольной группе (р = 0,9) [12].
Значения объема плаценты в случаях ЗРП были меньше соответствующих значений контрольной группы. В исследовании M. Egbor с соавт. [10] средний объем плаценты в группе ЗРП составил 73,7 % от контрольных показателей (p < 0,01). В работе S. Biswas с соавт. [11] объем плаценты при ЗРП составил 78,2 % от контрольного значения (p < 0,001).
Поскольку при ЗРП регистрируется уменьшение массы и объема плаценты, то весьма интересным, на наш взгляд, представляется сравнение значений удельной плотности ткани плаценты при ЗРП. На основании представленных в табл. 1 данных M. Egbor с соавт. [10] и S. Biswas с соавт.
[11] нами были рассчитаны значения плотности ткани плаценты по массе и объему плаценты. Оказалось, что средняя плотность ткани плаценты в группе ЗРП на 4,4 % меньше показателей контрольной группы в исследовании M. Egbor с соавт. [10] и на 2,3 % больше – в работе S. Biswas с соавт. [11].
Подобное несоответствие, видимо, может быть связано с тем, что в вышеуказанных исследованиях имелись отличия гестационного срока: 34,9–35 недель в первом случае и 39–39,8 недель во втором.
В любом случае данный показатель не являлся отдельной задачей подобных исследований, и поэтому его анализ является достаточно актуальной задачей.
Наряду с изменениями плаценты в литературе имеются также указания о существенных отличиях показателей пуповины в наблюдениях ЗРП (табл. 2, 3). В табл. 2 приведен ряд данных о длине, диаметре и степени извитости пуповины при ЗРП [12, 14, 15]. Из анализа табл.
2 видно, что средняя длина пуповины в наблюдениях ЗРП на 11,3 % меньше показателей контрольной группы (p < 0,001) [12].
Средние значения диаметров пуповины при ЗРП также значимо меньше контрольного уровня на 13,8 % (p < 0,0001) у плодов женского пола и на 12,8 % (p < 0,0001) у плодов мужского пола [14].
Важной макроскопической характеристикой пуповины является ее извитость (спирализация) [16].
Считается, что формирование витков начинается примерно на 8–9 неделе внутриутробного развития, то есть в то время, когда отмечается максимальное соотношение объема амниотической жидкости к размеру плода, вследствие чего плод имеет возможность свободно вращаться вокруг неподвижной плаценты.
Примечательно, что сформировавшись на ранних сроках беременности, количество витков практически не изменяется или незначительно возрастает по мере увеличения срока гестации. В зависимости от количества витков выделяют гиперизвитые и гипоизвитые пуповины.
Оценка степени извитости проводится при помощи так называемого индекса извитости пуповины, рассчитываемого как отношение между числом витков пуповины и ее длиной в сантиметрах. При значении индекса извитости пуповины более 0,4 пуповина считается гиперизвитой, при значениях менее 0,1 – гипоизвитой [16].
При анализе 590 последов при ЗРП и 5201 – в контрольной группе гиперизвитость пуповины была установлена в 72 (12,2 %) наблюдениях при ЗРП и в 270 (5,2 %) случаях в контроле. Гипоизвитость пуповины отмечалась в 25 (4,2 %) и 125 (2,4 %) случаях в группе ЗРП и контроля соответственно [15].
То есть в наблюдениях ЗРП значимо чаще встречаются нарушения степени извитости пуповины (как гипер-, так и гипо-), которые, видимо, отражаются на размерах сосудов пуповины, способствующих развитию гипоксии плода и задержке его роста.
Примечательно, что в результате морфометрического анализа гистологических препаратов поперечных срезов пуповины установлено снижение просвета пуповинной вены в случаях ЗРП по сравнению с контрольной группой: 0,78 ± 0,09 мм2 против 1,12 ± 0,13 мм2 у плодов женского пола (р = 0,0439) и 0,83 ± 0,10 мм2 против 0,99 ± 0,12 мм2 (р = 0,4099) у плодов мужского пола [14].
Следует также добавить, что в наблюдениях ЗРП гораздо чаще встречаются патологические формы прикрепления пуповины (табл. 3) [11–13, 15].
Нормальный равномерный рост и развитие плаценты характеризуются центральным прикреплением пуповины, в случае же неравномерного роста (так называемого трофотропизма) плаценты отмечается эксцентричное, краевое и даже оболочечное прикрепление пуповины. Последние относятся к патологическим формам прикрепления [17]. По данным S. Biswas с соавт.
[11] краевое и оболочечное прикрепление пуповины встречалось в 7,1 % и 3,6 % наблюдений соответственно при ЗРП и отсутствовало в контрольной группе. В исследовании N. Vedmedovska с соавт.
[12] частота краевого прикрепления пуповины превалировала в группе ЗРП по сравнению с контролем (10 % против 4 %), а частота оболочечного прикрепления, наоборот, в контрольной группе была больше по сравнению с ЗРП (6 % против 2 %). В работе же S.M. Almasry с соавт. [13] краевое прикрепление пуповины встречалось чаще в контрольной группе (8 % против 6 %), а оболочечное – в наблюдениях ЗРП (12 % против 4 %).
Характеризуя процессы ЗРП, необходимо отметить, что в зависимости от времени выявления выделяют раннюю и позднюю формы ЗРП [18]. Ранняя форма ЗРП развивается до 32 недель гестации и составляет порядка 20–30 % от всех случаев ЗРП.
Диагностируется ранняя форма ЗРП в связи с наличием артериальной гипертензии или преэклампсии [19, 20] и сочетается, как правило, с патологией плаценты [21].
Поздняя форма ЗРП проявляется в 32 недели и более, составляет около 70 % и сочетается с гипертензивными расстройствами примерно в 10 % наблюдений [20].
Таблица 3
Прикрепление пуповины к плаценте при ЗРП
| Группа | Прикрепление | Авторы | |||
| Центральное | Эксцентричное | Краевое | Оболочечное | ||
| ЗРП | 8/28 (28,6 %) | 17/28 (60,7 %) | 2/28 (7,1 %) | 1/28 (3,6 %) | [11] |
| Контроль | 12/22 (54,5 %) | 10/22 (45,5 %) | 0 | 0 | |
| ЗРП | 30/50 (60 %) | 14/50 (28 %) | 5/50 (10 %) | 1/50 (2 %) | [12] |
| Контроль | 35/50 (70 %) | 10/50 (20 %) | 2/50 (4 %) | 3/50 (6 %) | |
| ЗРП | 7 (14 %) | 34 (68 %) | 3 (6 %) | 6 (12 %) | [13] |
| Контроль | 7 (28 %) | 15 (60 %) | 2 (8 %) | 1 (4 %) | |
| ЗРП | 44/590 (7,5 %) | 18/590 (3,1 %) | [15] | ||
| Контроль | 440/5201 (8,5 %) | 143/5201 (2,7 %) |
Таблица 4
Характеристики плаценты и пуповины при ранней и поздней ЗРП
| Параметр | Ранняя ЗРП | Поздняя ЗРП | Авторы |
| Масса плаценты, г (M ± SD) | 192 ± 135 | 345 ± 132 | [15] |
| ПлПцО | 4,7 ± 1,3* | 6,0 ± 1,2 | [22] |
| Гипоизвитость пуповины | 12/196 (6,1 %)* | 13/394 (3,3 %) | [15] |
| Одна артерия пуповины | 9/196 (4,6 %)* | 10/394 (2,5 %) | |
| Краевое прикрепление пуповины | 16/196 (8,2 %)* | 41/394 (10,4 %) | |
| Оболочечное прикрепление пуповины | 4/196 (2,0 %)* | 14/394 (3,6 %) |
Примечание. * – р < 0,05.
Согласно данным литературы [15, 22], степень изменений плаценты и пуповины зависит от формы ЗРП (табл. 4). Так, средняя масса плаценты при ранней форме ЗРП была на 44,3 % меньше по сравнению с показателями поздней формы [15].
Значения плодно-плацентарного отношения при ранней форме ЗРП также имели на 21,7 % меньшие значения по сравнению с показателями поздней формы (p < 0,001) [22]. В наблюдениях ранней формы ЗРП значимо чаще отмечались гипоизвитость пуповины (6,1 % против 3,3 %, р = 0,001) и наличие одной пуповинной артерии (4,6 % против 2,5 %, p = 0,004).
В то же время краевое и оболочечное прикрепление пуповины чаще выявлялись при поздней форме ЗРП по сравнению с ранней формой: 10,4 % и 3,6 % соответственно против 8,2 % и 2,0 % (p = 0,004) [15].
Таким образом, согласно данным представленных работ, задержка роста плода практически всегда сочетается с различными нарушениями строения плаценты и пуповины, что указывает на их роль в развитии данного осложнения.
В наблюдениях ЗРП по сравнению с контрольной группой отмечаются более низкие значения массы, размеров и объема плаценты, а также длины и диаметра пуповины.
При ЗРП значимо чаще встречаются нарушения степени извитости пуповины (как гиперизвитости, так и гипоизвитости), а также краевое и оболочечное ее прикрепление к плаценте. Имеющаяся неоднозначность выявленных изменений плаценты связана, скорее всего, с различиями сроков гестации.
Важным моментом является выделение ранней и поздней формы ЗРП, которые отличаются степенью выраженности изменений плаценты и пуповины. В этой связи непременным этапом выяснения причин развития ЗРП должно быть тщательное изучение плаценты и пуповины.
Загрузка...
