Еще каких-то 10 лет назад первичные иммунодефициты (ПИД) у детей считались достаточно редкой патологией. Их распространенность оценивалась в один случай на 10 тысяч детского населения.
Сегодня речь уже идет об одном случае на 1–5 тысяч детей, и частота выявляемости продолжает расти. В рамках научно-практической конференции заведующая кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, главный внештатный специалист Минздрава по детским инфекциям, доктор мед.
наук, профессор Оксана Романова рассказала о связи ПИД с инфекционным агентом, обозначила маркеры, которые помогут врачам первичного звена педиатрического профиля, прежде всего педиатрам, детским инфекционистам и оториноларингологам, выделить из общей когорты пациентов ребенка с подозрением на ПИД или врожденную дисрегуляцию иммунного ответа.
Что такое ПИД
Оксана Романова, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, доктор мед. наук, профессорПод первичными иммунодефицитами принято понимать врожденные нарушения иммунитета, которые проявляются повышенной восприимчивостью детей к инфекционным агентам, аутоиммунным и аутовоспалительным заболеваниям, аллергии и/или злокачественным новообразованиям. Дети с дисрегуляцией иммунного ответа подвержены частым инфекциям, в т. ч. редким, оппортунистическим, и тяжелому их течению.
По данным ВОЗ, в случае прионных заболеваний летальность у детей крайне высока. Например, при заражении бешенством она достигает 100 %, геморрагической лихорадкой Эбола — 80–90 %, геморрагической лихорадкой Марбурга — около 90 %. Но даже такие патогены, как грипп, вирус Коксаки, человеческий метапневмовирус, именно у детей с дисрегуляцией иммунного ответа могут привести к летальному исходу.
По словам Оксаны Романовой, в настоящее время в центре внимания генетическая теория инфекционных заболеваний, т. е. опасное для жизни первичное инфекционное заболевание у ребенка рассматривается как результат одного из дефектов гена. Если ребенок восприимчив к нескольким инфекциям, это также указывает на врожденную дисрегуляцию, в основе которой лежит поломка гена.
Согласно последней классификации первичных иммунодефицитов, известно по меньшей мере 430 генетических локусов, ответственных за нарушение иммунного ответа. Все виды иммунодефицитов условно объединены в 10 групп:
- иммунодефициты с дефектами клеточного и гуморального звена иммунитета (комбинированные иммунодефициты);
- преимущественно дефекты антителообразования;
- комбинированные иммунодефициты с синдромальными признаками;
- врожденные дефекты количества или функции фагоцитов;
- аутовоспалительные заболевания;
- дефицит системы комплемента;
- дефекты врожденного иммунитета;
- недостаточность костного мозга;
- заболевания иммунной дисрегуляции;
- фенокопии врожденных дефектов иммунной системы.
Признаки возможной дисрегуляции иммунного ответа
Существует ряд признаков, которые могут указывать на дисрегуляцию иммунного ответа. Если у пациента отмечаются хотя бы некоторые из описанных ниже признаков, следует рассмотреть необходимость дополнительных обследований и консультации иммунолога, в последующем и генетика, для исключения первичного иммунодефицита:
- 8 и более новых отитов в год;
- 2 и более синуситов в год;
- 2 и более курсов антибиотиков с незначительным эффектом;
- 2 и более пневмоний в год;
- отставание в весе и росте;
- рецидивирующие глубокие абсцессы кожи и органов;
- рецидивирующая молочница во рту или на коже;
- необходимость проведения внутривенной антибактериальной терапии;
- 2 и более эпизодов тяжелых инфекций за последние 12 месяцев;
- случаи ПИД в семье и ранние летальные исходы.
Для понимания алгоритма и объема дополнительных диагностических поисков необходимо учитывать:
- продолжительность заболевания;
- частоту повторения инфекций;
- микроорганизмы — возбудители инфекции;
Возраст начала инфекции
Если инфекция манифестирует в возрасте от 0 до 6 месяцев, то чаще всего это может указывать на комбинированную врожденную нейтропению, дефект прилипания лейкоцитов, дефекты трансдукции толл-подобных рецепторов 3; ТКИН (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность), полный синдром Ди Джорджи.
Если возраст начала инфекции приходится на период от 7 месяцев до 2 лет, вероятнее всего, дисрегуляция иммунного ответа связана с дефектом антителообразования.
Согласно европейскому реестру, частота нарушений антителообразования составляет 55 %, более высокий показатель по реестру США — 78 %. Среди детей средняя распространенность гуморальных иммунодефицитов наиболее высока в возрасте от 1 до 5 лет (29–67 случаев на 100 тысяч детского населения).
Чаще всего эти дети подвержены заражению инкапсулированными бактериями (пневмококками, гемофильной палочкой) и имеют в анамнезе хронические или рецидивирующие легочные инфекции на фоне отставания в физическом развитии, хроническую или рецидивирующую диарею.
Также у них семейный анамнез отягощен рецидивирующими и тяжелыми инфекциями, или случаями смерти в раннем детстве, или гранулематозным либо аутоиммунным заболеванием.
Если возраст начала инфекции от 2 до 6 лет, то, как правило, следует рассматривать вероятность дефицита иммуноглобулинов А и Е, селективного дефицита антител, комбинированных иммунодефицитов.
Начало инфекции в возрасте от 6 до 18 лет может указывать на дефект комплемента или другой врожденный иммунный дефект, особенно если в этом возрасте ребенок уже имеет 2 и более эпизодов бактериального менингита или сепсиса. Также в этом возрасте прежде всего надо исключить вторичный иммунодефицитный синдром, который связан с ВИЧ.
Клинические признаки первичных иммунодефицитных состояний
В-клеточное звено. Для детей с иммунодефицитами, обусловленными дефектами в B-клеточном звене, характерны рецидивирующие бактериальные синопульмональные инфекции или сепсис, обусловленный полисахаридными инкапсулированными бактериями (чаще всего пневмококками и гемофильной палочкой).
Это необъяснимые бронхоэктазы, а также хронический и рецидивирующий гастроэнтерит, в основе которого лежит длительный, не поддающийся лечению лямблиоз или энтеровирусная инфекция.
Высока вероятность хронического энтеровирусного менингоэнцефалита и артритов на фоне задержки физического развития (в частности, плохой прибавки в весе).
Т-клеточное звено. Дисрегуляция иммунного ответа характеризуется тяжелыми, рецидивирующими вирусными инфекциями, вызванными вирусом простого герпеса, зостер или цитомегаловирусом, при этом имеющим атипичное течение.
Среди клинических признаков — задержка физического развития (маловесность); хронический кандидоз, хроническая диарея; тяжелая/неонатальная экзема или себорейная сыпь; реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), сопровождающаяся сыпью, нарушением функции печени, хронической диареей.
Следует обратить внимание на абсолютную лимфопению, которая сохраняется у таких детей в течение всего неонатального периода и грудного возраста, а также наличие пневмоцистной пневмонии.
Фагоцитарное звено. Отмечается плохое заживление ран, в т. ч. задержка отделения пуповины, лимфадениты или абсцессы мягких тканей.
Характерными признаками являются гепатоспленомегалия (хронический гингивит или периодонтит, язвы слизистой полости рта; заражение инфекциями с каталаза-положительными бактериями и грибами) и рецидивирующие обструкции гастроинтестинального или урогенитального тракта.
Система комплемента. Дети из этой категории подвержены ангионевротическому отеку рук, лица, шеи, ЖКТ, аутоиммунным заболеваниям: системной красной волчанке, а также пиогенным бактериальным инфекциям с тяжелым течением, например, менингококковой инфекции.
Менингоэнцефалит у младенца, обусловленный вирусом простого герпеса, папилломавирусная инфекция кожи, включая обширные бородавки, эктодермальная дисплазия и пиогенные инфекции (сепсис, менингиты с тяжелым течением и незначительным эффектом от проводимого лечения) должны служить основанием для обследования пациента на предмет других типов иммунной дисрегуляции.
Любой ребенок, который не имеет основного заболевания, но поступает в отделение реанимации по поводу тяжелой инфекции, должен быть обследован на ПИД и/или ВИЧ.
Очень раннее проявление — первые недели-месяцы жизни — характерно для тяжелой комбинированной иммунной недостаточности (ТКИН).
К клиническим проявлениям ТКИН относятся тяжелые инфекции с осложненным течением, которые поражают преимущественно дыхательный тракт, ЖКТ, кожу на фоне отставания в росте, весе (при этом ребенок может родиться с нормальными росто-весовыми показателями), частые диареи, абсолютная лимфоцитопения.
Наиболее часто у пациентов с ТКИН встречаются инфекции, которые характеризуются серьезным поражением внутренних органов с развитием выраженной легочной, печеночной недостаточности, тяжелым поражением ЦНС.
Дефицит массы тела — ведущий симптом поражения ЖКТ у пациентов с ТКИН. На фоне дефицита веса нередки хронический гастроэнтерит, персистирующая инфекция, что обусловлено энтеровирусной, ротавирусной, аденовирусной инфекциями.
Свои иммунологические особенности и генетические мутации имеет агаммаглобулинемия. В частности, ее можно заподозрить по снижению уровня иммуноглобулинов (все изотипы Ig сильно снижены), отсутствию В-лимфоцитов (
Бактерии и иммунный ответ
Существуют две основные категории бактериальных антигенов,
которые индуцируют развитие иммунного ответа: растворимые продукты клетки
(например, токсины) и структурные антигены, которые являются частью
бактериальной клетки (например, липополисахарид).
Многие бактериальные антигены
содержат липид, ассоциированный с гликопротеидами клеточной стенки бактерий;
наличие липида усиливает иммуногенность липополисахаридных антигенов.
Большинство бактериальных антигенов являются Т-зависимыми.
Это означает, что
для инициации гуморального и клеточно-опосредованного иммунитета на эти
антигены требуется участие Т-лимфоцитов-хелперов. Но некоторые бактериальные
антигены, такие как пневмококковый полисахарид, являются Т-независимыми; его
отличает высокая молекулярная масса и многочисленные, повторяющиеся одинаковые
антигенные детерминатны.
У детей развитие адекватного гуморального иммунного
ответа на эти антигены наступает к 4-6 годам. Это означает, что до этого
возраста дети восприимчивы к заболеваниям, вызванным такими капсулированными
бактериальными патогенами.
Взаимодействие бактерий с иммунной системой может привести к
развитию несколько исходных вариантов:
- Стимулирование
протективного иммунитета; - Иммуносупрессия;
- Развитие
неблагоприятных иммунных реакций, которые могут вызвать повреждение ткани хозяина.
Разберем это на примере стрептококковой инфекции.
β-Гемолитические стрептококки (особенно группы А) чаще всего
вызывают локализованную инфекцию верхних дыхательных путей или кожи, однако
известно, что они могут инфицировать любой орган.
Отмечены большие различия в
клинической картине стрептококковой инфекции у больных разного возраста, что,
по-видимому, связанно с различной степенью зрелости иммунной системы.
У детей
раннего возраста заболевание характеризуется средней степенью тяжести,
постепенным началом, невысокой температурой тела и выделениями из носа. Такая
картина резко контрастирует с острым стрептококковым тонзиллитом, наблюдающимся
у старших детей или у взрослых.
Повреждение тканей может быть вызвано различными продуктами
стрептококка.
Сюда входят специфические токсины (стрептолизины О и S и
пирогенный экзотоксин), которые лизи-руют ткань и циркулирующие клетки (включая
лейкоциты), специфические энзимы (такие как гиалуронидаза и стрептокиназа),
которые способствуют распространению инфекции, и поверхностные компоненты
стрептококковой клеточной стенки (М-протеин и гиалуроновая кислота). Все эти
белки являются иммуногенными, а М-протеин является главным фактором вирулентности.
Локальное воспаление приводит к лейкоцитолизу в периферической крови с последующей
инфильтрацией глотки лейкоцитами и к локальному образованию гноя. Иногда
стрептококковая инфекция может вызвать синдром токсического шока, гипотензию и
полиорганную недостаточность, с процентом летального исхода от 20 до 30%.
Многие штаммы стрептококка, вызывающие развитие “синдрома шока”, продуцируют
стрептококковый пирогенный экзотоксин А, который, как считают, отвечает за развитие
указанного синдрома с его характерными клиническими симптомами.
Специфические антитела появляются не ранее 4-го дня и, как
считают, не играют важной роли в ограничении острой первичной стрептококковой
инфекции.
Определение антистрепто-лизина О (АСО) и антител к стрептококковой
дезоксирибонуклеазе В (анти-ДНКаза В) – это два ценных лабораторных теста для
клинического использования при выявлении стрептококковой инфекции. Титр АСО
обычно повышается после инфицирования горла, но не после кожных инфекций.
Напротив, титр анти-ДНКАзы В является надежным тестом как при инфицировании
кожи, так и горла и поэтому имеет важное значение при диагностике
постстрептококкового гломерулонефрита.
Некоторые бактериальные антигены могут непосредственно
влиять на исход иммунного ответа на инфекцию, способствуя развитию
иммуносупрессии. В таких случаях хозяин может стать более восприимчивым к
вторичному патогену, например, сочетание туберкулеза и легочного аспергиллеза.
Некоторые бактериальные продукты, такие, например, как
эндотоксин являются сильными стимуляторами иммунной реакции, ведущими к
поликлональной активации В-лимфоцитов.
Повышение уровня сывороточных
иммуноглобулинов при некоторых, длительно протекающих инфекциях, таких,
например, как туберкулез, возможно, является следствием такого поликло-нального
стимулирования.
Иммунное реагирование при различных инфекциях
Иммунный ответ при вирусных инфекциях
Исход вирусных инфекций зависит от функциональной активности защитных факторов, ограничивающих диссеминирование либо элиминирующих инфекционный агент из поражённых тканей.
В то же время, выздоровление при острых вирусных инфекциях в значительной степени обусловлено действием неиммунных механизмов, таких как лихорадочная реакция, синтез ИФН и активность естественных киллеров (NK-клетки).
Это связано с тем, что вирусные инфекции имеют короткий инкубационный период, а быстрая репродукция в первичном очаге и разнос возбудителя с кровотоком осуществляются до образования значимых титров вируснейтрализующих АТ и формирования цитотоксических механизмов.
Определённую роль в удалении вирусов играют фагоциты, поглощающие возбудитель, изолирующие и разрушающие инфицированные клетки. В ходе вирусных инфекций вырабатываются Ig классов M, G и А, но внутриклеточное персистирование часто защищает вирусы от нейтрализующего действия АТ. Выздоровление при хронических инфекциях в значительной степени обусловлено активностью цитотоксических иммунных механизмов, разрушающих инфицированные клетки (рис. 10–12).
Ы Вёрстка. Вставить рисунок 10–12.cdr
Рис. 10–12. Основные механизмы, направленные на элиминацию патогенных вирусов из организма человека. После проникновения в организм вирусы подвергаются воздействию димеров IgA на слизистых оболочках (1).
NK-клетки распознают изменённые молекулы MHC II на поверхности инфицированных вирусом клеток и убивают их (2). В кровотоке вирусы опсонизируются сывороточными IgM, IgG и компонентами комплемента, а затем поглощаются фагоцитами в ходе опсонин-опосредованного фагоцитоза (3).
Интерфероны вызывают развитие «антивирусного состояния» у неинфицированных клеток, делая их нечувствительными к заражению (4).
Иммунные механизмы удаления вирусов из организма (5) включают уничтожение инфицированных вирусом клеток под действием комлементзависимых, антителозависимых (макрофаги и K-клетки) и антителонезависимых (Т-киллеры) цитоксических механизмов.
…
Гуморальные иммунные реакции
Вирусоспецифические АТ появляются после распознавания иммуногенных структурных компонентов вирусов — капсидных белков безоболочных и поверхностных гликопротеинов оболочечных вирусов. Особо важную роль АТ играют в поддержании невосприимчивости к вирусным инфекциям.
Их появление при повторном проникновении инфекционного агента или ревакцинации опосредовано активностью клеток памяти. Противовирусные АТ взаимодействуют с вирусными Аг на мембранах заражённых клеток, что ведёт к комплементзависимому цитолизу, антителозависимой цитотоксичности и проявлению активности ЦТЛ.
При вирусных инфекциях образуются нейтрализующие и комплементсвязывающие АТ.
Нейтрализующие АТ оказывают защитное действие, препятствуя проникновению возбудителя в клетки. Эти АТ взаимодействуют с капсидными белками «голых» и поверхностными гликопротеинами «одетых» вирусов.
Одна молекула АТ одновременно реагирует с двумя эпитопами капсидных белков, вызывая пространственную перестройку всей структуры капсида. Это нарушает взаимодействие вируса с клеточным рецептором или блокирует высвобождение вирусного генома после проникновения нуклеокапсида в цитоплазму.
Взаимодействие АТ с поверхностными гликопротеинами также ингибирует слияние оболочки с клеточной мембраной или мембранами эндосом, препятствуя высвобождению нуклеокапсида в цитоплазму.
Комплементсвязывающие АТ имеют важное значение при серологической диагностике вирусных инфекций.
Противовирусный эффект реализуется через участие в комплементзависимом цитолизе заражённых клеток и комплементзависимом разрушении структуры вирусных оболочек.
Последнее обусловлено необратимыми изменениями структуры поверхностных шипов, представленных гликопротеинами; такой механизм нейтрализации (виролизис) реализуется в отношении вирусов, имеющих суперкапсиды.
Клеточные иммунные реакции
Клеточные иммунные реакции — основная система уничтожения и удаления патогенных вирусов.
Нарушения свойств иммунокомпетентных клеток значительно осложняют течение вирусных заболеваний: возбудители обычно лёгких и самоограничивающихся поражений могут вызывать тяжёлые, трудно излечиваемые инфекции.
Важнейшую роль в разрушении инфицированных клеток играют цитотоксические Т-лимфоциты. После появления достаточных титров АТ способность убивать заражённые вирусами клетки приобретают макрофаги и гранулоциты.
Иммунный ответ при бактериальных инфекциях
Первую ступень защиты от патогенных бактерий образуют факторы неспецифической резистентности — кожные и слизистые барьеры, а после их преодоления — фагоцитирующие клетки. Действие факторов неспецифической резистентности направлено не на Аг бактерий, а на бактериальную клетку в целом.
Вторую ступень защиты образуют факторы специфической защиты, среди которых наиболее значимую роль играют антибактериальные АТ. Характер специфических защитных реакций определяется особенностями патогенеза того или иного заболевания.
Если возбудитель продуцирует экзотоксины, то доминируют механизмы их нейтрализации; при этом сам возбудитель может выживать и длительно сохраняться в организме реконвалесцентов и здоровых лиц (например, возбудитель дифтерии).
Ig различных классов нейтрализуют (агглютинируют или преципитируют) бактерии и их токсины; опосредуют разрушение бактерий (преимущественно через комплементзависимый цитолиз); опсонизируют их, стимулируя фагоцитоз бактерий, а также экранируют рецепторы чувствительных клеток.
Проникновение бактерий, способных к внутриклеточному паразитированию, увеличивает значимость клеточных реакций, уничтожающих заражённые клетки. Следует упомянуть о реакциях ГЗТ, практически постоянно встречающихся при многих бактериальных инфекциях с длительным инкубационным периодом (туберкулёз, бруцеллёз). В некоторых случаях иммунные механизмы не в состоянии обеспечить полное удаление возбудителя, что приводит к развитию носительства или хронизации инфекции.
Иммунный ответ при грибковых инфекциях
Грибковые клетки и их продукты — сильные иммуногены. Их распознавание иммунной системой проявляется в виде клеточных и гуморальных реакций.
Многие грибковые Аг проявляют сенсибилизирующее действие, поэтому аллергический компонент —важное звено патогенеза микозов.
Однако при микозах сенсибилизация не строго специфична, не отражает уровня иммунного реагирования и нередко не имеет прогностическое значение. Патогенные грибы содержат большой набор Аг.
Гуморальные реакции
Большинство грибковых поражений сопровождается образованием высоких титров АТ. Вид АТ и нарастание концентрации отражают статус и прогрессирование инфекции. При микозах образуются высокие титры АТ классов IgM, IgG и IgA; при сенсибилизирующем действии грибковых Аг дополнительно образуются IgE.
Значение цитотоксического действия АТ в комплементзависимом цитолизе невелика, так как комплемент непосредственно действует на грибковую клетку, активирующую его по классическому и альтернативному пути.
Сложность антигенной структуры возбудителей микозов приводит к появлению значительного пула АТ, не участвующих напрямую в уничтожении возбудителя и не проявляющих строгой видоспецифичности.
Клеточные реакции
Клеточные реакции играют основную роль в элиминации патогенных грибов. Исключая поверхностные микозы (где нет контакта между Аг и иммунокомпетентными клетками), у заражённых лиц развивается реакция ГЗТ, обнаруживаемая уже через 10–14 сут.
Предполагается, что основная роль в формировании резистентности принадлежит именно клеточным реакциям, но клинических данных, подтверждающих это положение, нет.
В эксперименте показана важная роль ЦТЛ, так как их перенос сингенным реципиентам (клетки или организмы с идентичным набором Аг MHC) приводит к состоянию резистентности; участие Т-хелперов реализуется в активации клеток макрофагально-моноцитарной системы и полиморфноядерных клеток (при респираторных микозах) и стимуляции их фагоцитарной активности.
В ряде случаев иммунные реакции не только не препятствуют, но и способствуют развитию патологических реакций (гиперчувствительность, аутоиммунные поражения), что приводит к хроническому, рецидивирующему течению многих микозов.
Иммунологическое обследование при вирусной инфекции
В данном варианте исследования, помимо оценки основных субпопуляций лимфоцитов (см.
Иммунологическое обследование первичное), уровня циркулирующих иммунных комплексов, основных классов иммуноглобулинов периферической крови, упор делается на расширенный анализ NK-клеток (Natural killers – «натуральные киллеры»), а также оценку активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA-DR+CD45+) и активированных цитотоксических лимфоцитов (CD8+HLA-DR+CD45+), отвечающих за противовирусный иммунитет. Анализ вышеперечисленных популяций клеток поможет понять, адекватно ли иммунная система реагирует на вирусную инфекцию и нуждается ли пациент в иммуностимулирующей терапии.
*Набор тестов:
- Иммунограмма, иммунофенотипирование, клеточный иммунитет, многоцветный клеточный анализ методом проточной цитометрии.
- Human Immune System, Immunophenotyping, Multicolor Flow Cytometry Cell Analysis, Human Leukocyte Differentiation Antigens.
- Проточная цитометрия.
- Венозную кровь.
- Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
- Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования.
- Полностью исключить прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием (по согласованию с врачом).
- Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 24 часов до исследования.
- Не курить в течение 30 минут до исследования.
В современном понимании иммунный статус человека – это совокупность лабораторных показателей, характеризующих количественную и функциональную активность клеток иммунной системы в данный момент времени. Оценка иммунного статуса проводится с помощью иммунологического лабораторного обследования – иммунограммы.
Иммунограмма крови не отражает избирательно состояние патологически измененного органа или системы, но позволяет оценить иммунную систему в целом (суммарный эффект изменения активности иммунной системы в ответ на чужеродный антиген).
Определение клеточного состава (иммунофенотипирование) лимфоцитов крови – основной компонент в оценке иммунного статуса – выполняется методом проточной цитофлюориметрии.
Иммунофенотипирование – это характеристика клеток, полученная при помощи моноклональных антител или каких-либо других зондов, позволяющих судить об их типе и функциональном состоянии по наличию того или иного набора клеточных маркеров.
Иммунофенотипирование лейкоцитов заключается в обнаружении на их поверхности маркеров дифференциации, или CD-антигенов. Лейкоциты экспрессируют ряд поверхностных и цитоплазматических антигенов, уникальных для своей субпопуляции и стадии развития.
CD-антигены (англ. cluster of differentiation antigens) – это антигены на поверхности клеток, маркеры, отличающие одни типы клеток от других. Дифференциации этих антигенов изучены и стандартизованы, им присвоены определенные номера.
CD могут быть распознаны с помощью соответствующих моноклональных антител.
Используя флюоресцентно-меченые моноклональные антитела, связывающиеся с определенными CD, можно с помощью метода проточной цитометрии рассчитать содержание лимфоцитов, относящихся к различным по функции или стадии развития субпопуляциям.
В основе проточной цитофлюориметрии лежит фотометрическое и флюоресцентное измерение отдельных клеток, пересекающих одна за другой вместе с потоком жидкости луч монохроматического света, обычно света лазера.
- Т-лимфоциты (CD3+CD19-),
- Т-хелперы/индукторы (CD3+CD4+CD45+),
- Т-цитотоксические лимфоциты (Т-ЦТЛ) (CD3+CD8+CD45+),
- истинные натуральные киллеры (NK-клетки) (CD3-CD56+CD45+),
- В-лимфоциты (CD19+CD3-), –
- Т-лимфоциты, экспрессирующие маркеры NK-клеток (Т-NK-клетки) (CD3+CD56+CD45+),
- NK-клетки, экспрессирующие альфа-цепь антигена CD8 (CD3-СD8+CD45+),
- активированные В-лимфоциты (CD3-CD25+CD45+),
- активированные Т-лимфоциты (CD3+HLA-DR+CD45+) и активированные цитотоксические лимфоциты (CD8+HLA-DR+CD45+),
- В-лимфоциты и активированные NK-клетки (CD3-HLA-DR+CD45+),
- активированные Т-лимфоциты, экспрессирующие альфа-цепь рецептора ИЛ-2 (CD3+CD25+CD45+),
- регуляторные Т-хелперные клетки (CD4+CD25brightCD127negCD45+), выполняющие иммуносупрессорную функцию.
Такое всестороннее изучение клеточного состава лимфоцитов в совокупности с результатами других тестов, входящих в состав исследования, позволяет установить более тонкие механизмы иммунологических нарушений, уточнить степень и глубину поражения иммунной системы и подобрать препарат для последующей адекватной иммунокорректирующей терапии, оценить эффективность проводимого лечения, дать прогноз заболевания.
Исследование рекомендовано для комплексного обследования пациентов, входящих в группу риска по четырем основным иммунопатологическим синдромам.
- частые ОРВИ, хронические инфекции ЛОР-органов (гнойные синуситы, отиты, периодически встречающиеся лимфадениты, пневмонии с тенденцией к рецидивированию, бронхоплевропневмонии);
- бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки (пиодермии, фурункулез, абсцессы, флегмоны, септические гранулемы, рецидивирующий парапроктит у взрослых);
- урогенитальные инфекции;
- грибковые поражения кожи и слизистых оболочек, кандидоз, паразитарные инвазии;
- рецидивирующий герпес различной локализации;
- гастроэнтеропатия с хронической диареей неясной этиологии, дисбактериозом;
- длительный субфебрилитет, лихорадка неясной этиологии;
- генерализованные инфекции (сепсис, гнойные менингиты).
- атопический дерматит;
- нейродермит;
- экзема с инфекционным компонентом;
- тяжелая атопическая
Уровень различных клеточных популяций лимфоцитов может повышаться или понижаться при различных патологических процессах в организме, таких как инфекции, аутоиммунные и онкологические заболевания, иммунодефициты, в постоперационном периоде, при трансплантации органов.
Ниже представлена таблица с клиническими ситуациями, которые могут приводить к изменениям в субпопуляционном составе лимфоцитов.
| Субпопуляция лимфоцитов | Повышение показателя | Снижение показателя |
| T-лимфоциты (CD3+CD19-) |
|
|
| T-хелперы (CD3+CD4+CD45+) |
|
|
| T-цитотоксические лимфоциты (CD3+CD8+CD45+) |
|
— Некоторые виды аутоиммунных, аллергических заболеваний — Иммуносупрессивная терапия |
| Активированные T-лимфоциты (CD3+HLA-DR+CD45+) |
|
Не имеет диагностического значения |
| B-лимфоциты (CD19+CD3-) |
|
Гипореактивность, перераспределение B-лимфоцитов в очаги воспаления |
| Натуральные «киллеры» (CD3-CD56+CD45+), (CD3-CD16+CD45+) |
|
|
| T-натуральные «киллеры», НК-Т (CD3+CD56+CD45+) |
|
Не имеет диагностического значения |
| B-1-клетки (CD19+CD5+CD27-CD45+) |
|
Не имеет диагностического значения |
| T-reg. (регуляторные T-клетки (CD4+CD25brightCD127negCD45+) |
|
|
К каждой иммунограмме прилагается письменное заключение врача-иммунолога.
Срок выполнения
до 5 суток
Иммунограмма
Подготовка к исследованию
- Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
- Не принимать пищу в течение 8 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
- Полностью исключить прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием(по согласованию с врачом).
- Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
- Не курить в течение 30 минут до исследования.
Тип биоматериала и способы взятия
| Тип | На дому | В Центре | Самостоятельно |
| Венозная кровь | да | да |
На дому: возможно взятие биоматериала сотрудником мобильной службы.
В Диагностическом центре: взятие, либо самостоятельный сбор биоматериала осуществляется в Диагностическом центре.
Самостоятельно: сбор биоматериала осуществляется самим пациентом (моча, кал, мокрота и т.п.).
Другой вариант – образцы биоматериала предоставляет пациенту врач (например, операционный материал, ликвор, биоптаты и т.п.).
После получения образцов пациент может как самостоятельно доставить их в Диагностический центр, так и вызвать мобильную службу на дом для передачи их в лабораторию.
Важные замечания
Для диагностики патологий результаты этого исследования необходимо сопоставлять с клиническими данными и показателями других лабораторных анализов. Также следует отметить, что клиническую значимость исследования существенно повышает оценка иммунологического статуса пациента в динамике.
- Хаитов, Р. М. Аллергология и иммунология : национальное руководство / под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 656 с.
- Хаитов, Р. М. Руководство по клинической иммунологии. Диагностика заболеваний иммунной системы : руководство для врачей / Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин, А. А. Ярилин. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 352 с.
- Зуева Е. Е. Иммунная система, иммунограмма : рекомендации по назначению и применению в лечебно диагностическом процессе / Е. Е Зуева, Е. Б. Русанова, А. В. Куртова, А. П. Рыжак, М. В. Горчакова, О. В. Галкина – СПб. – Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2008. – 60 с.
- Кетлинский, С. А. Иммунология для врача / С. А. Кетлинский, Н. М. Калинина. СПб. : Гиппократ, 1998. – 156 с. Ярилин, А. А . Иммунология : учебник / А. А. Ярилин. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 с.
- Хаитов, Р. М. Иммунология : атлас / Р. М. Хаитов, А. А. Ярилин, Б. В. Пинегин.М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 624 с.
- Хаитов, Р. М. Иммунология : учебник / Р.М. Хаитов. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 320 с.
- Хаитов, Р. М. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии / Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин // Иммунология. – 2001. – N4. – С. 4-6.
- Whiteside, T. L. Role of Human Natural Killer Cells in Health and disease / T. L. Whiteside, R. B. Herberman // Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology. – 1994. – Vol. 1, №2. – P. 125-133.
- Ginadi, L. Differential expression of T-cell antigens in normal peripheral blood lymphocytes : a quantitative analysis by flow cytometry / L. Ginadi, N. Farahat, E. Matutes [et al.] // J. Clin. Pathol. – 1996. – Vol. 49, № 1. – P. 539-544.
- Merser, J.C. Natural killer T-cells : rapid responders controlling immunity and disease / J.C. Merser, M.J. Ragin, A. August // International J. Biochemistry & Cell Biology. – 2005. – № 37. – P. 1337-1343.
- Никитин, В. Ю. Маркеры активации на Т-хелперах и цитотоксических лимфоцитах на различных стадиях хронического вирусного гепатита С / В. Ю. Никитин, И. А. Сухина, В. Н. Цыган [и др.] // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. – Т. 17, № 1. – С. 65-71.
- Boettler, T. T cells with CD4+CD25+ regulatory phenotype suppress in vitro proliferation of virus-specific CD8+ T cells during chronic hepatitis C virus infection / T. Boettler, H.C. Spangenberg, C. Neumann-Haefelin [et al.] // J. Virology. – 2005. – Vol. 79, N 12. – P. 7860-7867.
- Ormandy, L.A. Increased Populations of Regulatory T Cells in Peripheral Blood of Patients with Hepatocellular Carcinoma / L.A. Ormandy, T. Hillemann, H. Wedemeyer [et al.] // J. Cancer Res. – 2005. –Vol. 65, N 6. – P. 2457-2464.
- Sakaguchi, S. Naturally arising FoxP3-expressing CD4+CD25+ regulatory T cells in immunological tolerance to self- and non-self / S. Sakaguchi // Nature Immunol. – 2005. – Vol. 6, N 4. – P. 345-352.
- Romagnani, S. Regulation of the T cell response / S. Romagnani // Clin. Exp. Allergy. – 2006. – Vol. 36. – P. 1357-1366.
- Хайдуков С. В., Основные и малые популяции лимфоцитов периферической крови человека и их нормативные значения (метод многоцветного цитометрического анализа) / Хайдуков С. В., Зурочка А. В., Тотолян А. А., Черешнев В. А. // Мед. иммунология. – 2009. – Т. 11 (2-3). — С. 227-238.
Иммунные болезни
Болезни иммунной системы включают в себя патологические состояния, развивающиеся на фоне изменения эффекторных механизмов иммунитета.
Болезни иммунной системы классифицируются с учетом активности иммунных реакций: в случае гиперреакции на внешние аллергены развиваются аллергические болезни, при извращенной реакции на собственные (эндогенные) тканевые антигены – аутоиммунные заболевания.
При гипореактивности иммунной системы возникают иммунодефицитные состояния, при которых организм становится уязвимым к различного рода инфекциям. Основными органами иммунной системы являются костный мозг, тимус, селезенка, миндалины, лимфатические узлы, а также лимфоидная ткань слизистых оболочек.
Диагностикой и лечением болезней иммунной системы занимаются врачи различных специальностей: аллергическая патология и иммунная недостаточность находятся в поле зрения аллергологов-иммунологов, аутоиммунные заболевания (в зависимости от ведущего синдрома) – в компетенции специалистов-ревматологов, эндокринологов, неврологов, гастроэнтерологов, кардиологов и др.
Вместе с тем, в возникновении аллергической, иммунодефицитной и аутоиммунной патологии прослеживается тесная взаимосвязь. Например, при дефиците секреторного иммуноглобулина A вначале могут развиваться хронические инфекционные поражения кожи, осложняющиеся в дальнейшем аутоиммунными заболеваниями (дерматомиозитом, ревматоидным артритом, СКВ и бронхиальной астмой.
Болезни иммунной системы, при которых развивается состояние иммунодефицита, могут быть первичными – врожденными или наследственными и вторичными – приобретенными. К первой группе относятся агаммаглобулинемия, лимфоцитарная дисгенезия, синдром Луи-Бар, синдром Вискотта–Олдрича и др.
Вторичные иммунодефициты могут развиваться на фоне инфекционных, лимфопролиферативных, метаболических заболеваний, интоксикации, облучения, приема лекарственных препаратов (иммунодепрессантов, кортикостероидов). При них может повреждаться клеточное или/и гуморальное звено иммунитета, система фагоцитоза.
Самой известной формой вторичного иммунодефицита является СПИД (ВИЧ-инфекция).
Общими проявлениями, сопровождающими различные иммунодефициты, служат рецидивирующие инфекции — пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, менингит, генерализованный кандидоз, герпес, фурункулез и др.
Иммунодефицитные состоянии часто сочетаются с аллергическими болезнями — экземой, отеком Квинке. На сегодняшний день доказано, что врожденные дефекты или приобретенный дефицит каких-либо иммунных факторов играют ведущую роль в развитии многих онкологических заболеваний.
Пациенты с выраженной иммунной недостаточностью часто погибают от оппортунистических инфекций.
Для выявления или подтверждения иммунодефицита необходимо специальное лабораторное исследование иммунного статуса: определение численности и морфологии лимфоцитов, содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови, исследование системы комплемента, определение специфических антител и др.
Может быть показано проведение биопсии лимфатических узлов, рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ тимуса и селезенки.
Лечение болезней иммунной системы, протекающих с иммунологической недостаточностью, предусматривает заместительную терапию (введение иммуноглобулинов, сывороток, трансплантацию костного мозга), иммунокоррекцию, иммуномодуляцию.
Особую категорию болезней иммунной системы составляют аутоиммунные нарушения. При данной группе заболеваний клетки иммунной системы проявляют аутоагрессию по отношению к тканям собственного организма. Распространенность аутоиммунных заболеваний чрезвычайно высока – ими страдает около 5-7% населения планеты.
Болезни иммунной системы с аутоаллергическим механизмом делятся на органоспецифические – при них аутоантитела направлены против конкретного органа-мишени (аутоиммунный гастрит, аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунный гепатит и др.
), неорганоспецифические – в этом случае аутоантитела могут атаковать разные органы и ткани (склеродермия, СКВ, ревматоидный артрит и др.) и смешанные.
Триггерами, запускающими каскад иммунопатологических реакций, могут выступать бактериально-вирусные инфекции, радиационное воздействие, лекарственные и токсические вещества, стресс. Ряд аутоиммунных заболеваний обусловлен наследственными факторами.
Для многих болезней иммунной системы данной группы характерны боли в суставах и мышцах, кожная сыпь, набор или потеря веса, утомляемость, повышенная кровоточивость или склонность к тромбозам, лихорадка, мышечная слабость.
Большинство аутоиммунных заболеваний имеет неуклонно прогрессирующее течение, и без соответствующего лечения они могут привести к тяжелой инвалидизации.
Наиболее ценными методами диагностики болезней аутоиммунного характера являются лабораторные исследования, направленные на выявление в крови аутоантител к различным тканям, циркулирующих иммунных комплексов, острофазовых белков, компонентов системы комплемента, генетических маркеров.
Поскольку многие антитела не являются специфичными для той или иной патологии, а обнаруживаются при целом ряде болезней иммунной системы, лабораторная диагностика всегда дополняется инструментальными методами (рентгенографией, УЗИ, эндоскопией, сцинтиграфией, биопсией и др.). В последние годы достигнут заметный прогресс в лечении болезней иммунной системы.
Традиционный подход включает проведение иммуносупрессорной терапии, противовоспалительной терапии кортикостероидами, эфферентной терапии (гемодиализ, плазмаферез, гемосорбция). По показаниям выполняется хирургическое лечение (спленэктомия при гемолитической анемии, перикардэктомия при аутоиммунном перикардите, тиреоидэктомия при аутоиммунном тиреоидите и т. д.).
Очень обнадеживающие перспективы открывает трансплантация CD34+ аутологичных стволовых гемопоэтических клеток.
В разделе «Иммунные болезни» справочника «Красота и Медицина» собран подробный перечень иммунодефицитных и аутоиммунных патологий. Ознакомившись с ними, читатель получит исчерпывающую информацию о причинах, течении, современных возможностях диагностики и лечения заболеваний.
далее…
Загрузка...
