Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают в поперечном направлении на 4-6 см выше лона. После тщательного гемостаза в таком же направлении рассекают апоневроз. Апоневроз отсепаровывают кверху и книзу на 1,5-2 см, обнажая пирамидальные и прямые мышцы живота.
Поочередно в поперечном направлении пересекают прямые мышцы, которые при этом хорошо сокращаются и кровотечения, как правило, не бывает. Пересекают и лигируют нижние надчревные сосуды.
После вскрытия поперечной фасции и смещения предбрюшинной жировой клетчатки брюшину вскрывают в поперечном направлении.
Зашивание брюшины, апоневроза, подкожной жировой клетчатки и кожи производят так же, как и при разрезе по Пфанненштилю, Особенностями восстановления передней брюшной стенки является наложение 2-3 отдельных П-образных швов на прямые мышцы живота рассасывающимся шовным материалом на круглой атравматичной игле. Преимущество этого разреза перед лапаротомией по Пфанненштилю заключается в возможности осуществления более широкого доступа к органам малого таза.
В последние годы в клинической практике используется так называемая «открытая» лапароскопия, или мини-лапаротомия.Один из авторов этой методики, разработавший инструменты и принципы хирургического вмешательства из мини-доступа, российский ученый, профессор И. Д.
Прудков (1995), охарактеризовал свое детище как «лапароскопически дополнительные операции с применением инструментов для манипулирования из мини-доступа». Техника «открытой» лапароскопии заключается в следующем.
По поперечной надлобковой линии с помощью электрохирургического ножа производят разрез передней брюшной стенки длиной 2—3 см. В брюшную полость вводят ранорасширитель и инструменты специальной конструкции (производитель фирма «San», Россия) и телескоп. Освещение операционной раны обеспечивают точечным источником света.
Телескоп используют для осмотра труднодоступных участков. При ушивании передней брюшной стенки брюшину и мышцы сопоставляют, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов, а на кожу — подкожный (косметический) шов. Среди преимуществ открытой лапароскопии в сравнении с традиционной необходимо выделить:
- 1) возможность бережного извлечения полостных образований яичников;
- 2) эстетичность разреза;
- 3) отсутствие необходимости в применении дорогостоящей эндоскопической аппаратуры, а также осложнений, обусловленных «слепым» введением иглы Veress и/или первого троакара.
- К недостаткам мини-лапаротомии относят отсутствие широкого обзора органов малого таза, а также «свободы» манипулирования в брюшной полости.
Лапароскопия— осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства. Показания к плановой лапароскопии:
- • бесплодие (трубно-перитонеальное);
- • синдром поликистозных яичников;
- • опухоли и опухолевидные образования яичников;
- • миома матки;
- • генитальный эндометриоз;
- • пороки развития внутренних половых органов;
- • боли внизу живота неясной этиологии;
- • опущение и выпадение матки и влагалища;
- • стрессовое недержание мочи;
- • стерилизация
- Абсолютные противопоказания к лапароскопии:
- • геморрагический шок;
- • заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;
- • некорригируемая коагулопатия;
• заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.);
- • острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность;
- • рак яичника и маточной трубы (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии).
- Осложнения лапароскопии могут быть:
- 1) анестезиологические
- 2) связанные с выполнением манипуляции:
— перфорация органов брюшной полости иглой Вереша; — эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клетчатки; — газовая эмболия; — эмфизема средостения; — ранение магистральных сосудов; — повреждения желудочно-кишечного тракта и мочевой системы с последующим развитием перитонита. Частота и структура осложнений связаны с квалификацией хирурга и характером выполняемых вмешательств.
Гистерорезектоскопия
Удаление матки или гистерэктомияявляется одним из наиболее распространённых операций вмешательств в области гинекологии. Операция по удалению матки проводится как при доброкачественных, так при злокачественных гинекологических заболеваниях.
Наиболее распространёнными причинами проведения гистерэктомии являются: миомы матки, аномальные вагинальные кровотечения, эндометриоз, выпадение матки, хронические боли в области таза и рак шейки матки, матки, маточных (фаллолиевых) труб или яичников.
- В зависимости от объёма удаляемых тканей выделяют следующие виды гистерэктомии:
- • субтотальная гистерэктомия, или ампутация матки – удаление матки с сохранением шейки матки; • тотальная гистерэктомия, или экстирпация матки – удаление матки с шейкой; • гистеросальпингоовариэктомия – удаление матки с придатками (маточными трубами и яичниками);
- • радикальная гистерэктомия – удаление матки с шейкой, придатками, верхней частью влагалища, окружающей тазовой клетчаткой и лимфоузлами;
- По операционному доступу различают следующие виды гистерэктомии:
- • абдоминальная гистерэктомия • вагинальная гистерэктомия
- • лапароскопическая гистерэктомия
- Осложнения
- Требование к шовному материалу
- Шовный материал
- Направления оперативной гинекологии
Сетевое издание Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 0,940
1
Хромова В.Н. 1
1 МУЗ Городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского, г. Саратов 410002, ул.
Чернышевского, 141
Лигатурные осложнения у больных после операций на органах брюшной полости в отдаленном постгоспитальном периоде воспринимаются хирургами как амбулаторного, так и стационарного звена как нечто рутинное, не требующее углубленных обследований и морфологической верификации.
Основной причиной их возникновения считается отторжение шовного материала, другие причины рассматриваются редко. Диагноз ставится по внешним клиническим признакам. Нами проведен анализ результатов морфологических исследований тканей области оперативного доступа у пациентов с предполагаемыми лигатурными осложнениями.
Установлено что, только у 199 (50,4%) больных причиной воспалительных процессов являлся шовный материал, в 196 (49,7%) случаях причины носили «нелигатурный» характер. Возможности клинической диагностики этих патологических процессов были ограничены, что является показанием к выполнению цитогистологического исследования, позволяющего уменьшить число ошибок в тактике лечения.
поздние послеоперационные гнойно-воспалительные осложненияхирургические вмешательства на органах брюшной полости
1. Адамян Л.А., Кулаков В.И. Эндометриозы. — М. : Медицина, 1998. — 316 с.
2. Ахмедов В.П. Метастатические опухоли. — М. : Медицина, 1984. — 186 с.
3. Быков В.Л. Цитология и общая гистология (функциональная морфология клеток и тканей человека). — СПб. : СОТИС, 2002.
4.
Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Мушникова В.Н. и др. Осложненный дивертикулез ободочной кишки (морфогенез, диагностика, клиника, лечение). — М., 1996. — 169 с.
5. Галкин Р.А. Ошибки в хирургической практике и их предупреждение / Р.А. Галкин, И.Г. Лещенко. — Самара : ООО «ИПК Содружество», 2008. — 372 с.
6. Звягинцева Т.Д., Мирзоева Л.А. Туберкулез кишечника // Здоровье Украины. — 2007. — № 17.
— С. 60.
7. К вопросу постгоспитальных послеоперационных раневых осложнений / Н.А. Баулин, Н.М. Хоменко, Н.А. Пьянов и др. // Профилактика и лечение гнойных осложнений в хирургии и травматологии : сб. науч. тр. — М., 1988. — С. 78-81.
8. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике / под ред. Э.Н. Ванцяна. — М., 1982.
9. Поздние гнойные послеоперационные осложнения / В.Д. Кузнецов, Н.В.
Бобовникова, В.Ф. Михайлов, В.В. Антонов // Хирургия. — 1998. — № 7. — С. 48-52.
10. Тюрин Г.А. Эхинококкоз послеоперационного рубца в сочетании с послеоперационной вентральной грыжей / Г.А. Тюрин, В.А. Малюта // Клиническая хирургия. — 1987. — № 2. — С. 36.
Одними из поздних послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений области оперативного доступа после хирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства являются, согласно классификации Н.А. Баулина и соавт.
(1988), постгоспитальные хронические рецидивирующие гнойные раневые осложнения, рассматривающиеся как группа «лигатурных» осложнений, возникающих в сроки позднее 2 месяцев после перенесенной операции [7].
Основной причиной возникновения этих осложнений считается отторжение шовного материала, другие причины рассматриваются редко, в связи с чем все инфильтративно-воспалительные процессы в области сформировавшегося рубца в отдаленном постгоспитальном периоде воспринимаются хирургами как амбулаторного, так и стационарного звена как нечто рутинное, не требующее углубленных обследований и морфологической верификации. Традиционно диагноз ставится по внешним клиническим признакам и регистрируется в медицинской документации как «лигатурный» свищ, абсцесс, инфильтрат и т.д. [5; 9].
Исторически сложившееся мнение о том, что диагностика и лечение «лигатурных» осложнений не представляет трудностей, сформировало стереотипный подход к данной категории больных, а осложнения поставило в разряд «простых» и «не заслуживающих» внимания [7; 9].
Однако при обследовании пациентов после оперативного вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства нередко возникают трудности с определением характера патологических изменений в зоне послеоперационного рубца, будь то свищ или пальпируемое уплотнение.
Определяется это сложностью анатомического строения передней брюшной стенки, состоящей из ряда тканевых слоев, прилежащими органами брюшной полости и изменениями их взаимоотношений в позднем послеоперационном периоде.
Физикальные методы оценки таких изменений — визуальный осмотр и пальпация — субъективны и далеко не всегда позволяют дифференцировать характер осложнения. При длительно существующем рубце в измененной ткани могут откладываться соли кальция, что еще больше усложняет дифференциальную диагностику.
В этих случаях именно дополнительные методы обследования могут позволить дифференцировать послеоперационные изменения тканей области оперативного доступа [5].
Объект, материал и методы исследования
С целью анализа возникающих трудностей диагностики и структуры ошибок в лечении больных с изучаемой патологией нами было проведено комплексное клинико-морфологическое обследование и лечение 395 пациентов, поступивших в отделение гнойной хирургии МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского» г. Саратова за период с 2001 по 2005 г. с наличием инфильтратов, свищей и абсцессов послеоперационного рубца, классифицируемых в истории болезни как «лигатурные».
Образованию гнойно-воспалительных процессов у этих пациентов предшествовали разнообразные хирургические вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, выполненные в различных стационарах города и области.
Среди исследуемых были 171 (43,3%) мужчина и 224 (56,7%) женщины, средний возраст которых составил 42±7,5 лет. Сроки возникновения осложнения составляли от 2 месяцев до 35 лет послеоперационного периода.
Из 395 госпитализированных 128 (32,4%) пациентов получали консервативную терапию, 267 (67,6%) были повторно оперированы, с обязательным гистологическим исследованием операционного материала.
В случаях консервативной терапии выполнялась биопсия субстрата осложнения, при этом фиксировались все случаи расхождения предполагаемого и окончательного диагноза, подтверждаемые инструментально, морфологически или устанавливаемые интраоперационно.
Для подтверждения и верификации клинически устанавливаемого диагноза оценивались качество и объем ранее проводимого обследования, анализировались и учитывались длительность и виды проводимой терапии, ее результаты на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах, что позволило сделать ряд интересных наблюдений и практических выводов.
Результаты исследования
При анализе клинических данных, операционного и биопсийного материала и с учетом операционных находок, полученных в ходе обследования и лечения исследуемой группы пациентов, только у 199 (50,4%) больных причиной инфильтративно-воспалительных процессов области оперативного доступа являлся лигатурно-шовный материал. В 196 (49,7%) случаях причины носили «нелигатурный» характер, представляя собой морфологически неоднородную группу, включающую около 20 нозологических форм, осложнений заболеваний и оперативных вмешательств, ведущим симптомом которых являлось наличие свища, абсцесса либо инфильтрата в проекции послеоперационного рубца с отхождением лигатур. Каждая клинико-анатомическая форма имела свои нюансы клинического течения, лечения и прогноза, которые были видны при групповом ретроспективном анализе и не проявлялись при рутинном физикальном обследовании.
Клетки опухолевого роста при метастазах злокачественных новообразований в послеоперационный рубец, которые ошибочно принимались за лигатурные абсцессы, обнаружены в 25 (6,3%) случаях, а при рецидивах рака или первичном поражении с прорастанием передней брюшной стенки и формированием свища — в 17 (4,3%) случаях. Свищи при болезни Крона, леченные как лигатурные, встречались в 4 (1,0%) случаях.
Определенные затруднения вызвала дифференциальная диагностика истинных лигатурных свищей и послеоперационных свищей органов брюшной полости и забрюшинного пространства (тонко- и толстокишечные, желчные, панкреатические, печеночные, мочевые, гинекологические), свищей после самопроизвольного вскрытия внутрибрюшных абсцессов, которые были диагностированы нами в 59 (14,9%) и 15 (3,8%) наблюдениях.
В 13 (3,3%) наблюдениях диагностирован эндометриоз рубцовой ткани, который клинически расценивался как лигатурный абсцесс, и только морфологическое исследование позволило верифицировать диагноз.
Значительно реже на основании полученных при цитогистологическом исследовании тканей области оперативного доступа брюшной стенки встречались: актиномикоз (0,5%), эхинококкоз послеоперационного рубца (0,5%), панкреатический свищ, наружный маточный свищ, внелегочный туберкулез (0,5%), цирроз печени, диагностируемые по одному разу. Довольно редкой патологией послеоперационного рубца являлась его оссификация и атерома рубца, наблюдаемые нами в 2 случаях.
В 8% клинических наблюдений причинами гнойно-воспалительных процессов области послеоперационного рубца являлись случайные находки: перфорация дивертикула сигмовидной кишки с абсцедированием и образованием свища в рубце после ранее перенесенного грыжесечения, перфорация рыбьей костью с образованием абсцесса в старом рубце, абдоминальный десмоид и т.д. В 7,4% отмечены сочетания перечисленных причин.
По нашим наблюдениям, данные только физикального исследования приводят к диагностическим ошибкам в 49,7% случаев. Данные дополнительных методов исследования в 31,1% наблюдений оказываются малоинформативны.
Установить правильный диагноз в 24,6% наблюдений удалось только при лапаротомии, а в 44,3% случаев только после морфологического исследования операционного материала и только в 31,1% наблюдений клинически.
Обсуждение полученных результатов
Таким образом, возможность распознавания характера патологического процесса без микроскопической оценки макропрепарата ограниченна.
В связи с этим считаем целесообразным и обязательным у больных с патологией области послеоперационного рубца включать в план лечебно-диагностических мероприятий цитологическое и гистологическое исследование, что позволит уменьшить число ошибок в тактике лечения.
Как показывает наша практика, до поступления в клинику основным методом диагностики и верификации диагноза у изучаемой группы пациентов было клиническое обследование. Последнее ограничивалось выполнением общего анализа крови, мочи, обзорной рентгенографии органов брюшной полости и грудной клетки, ультразвукового исследования, гастроскопии, а при наличии свища — фистулографии.
Другие методы исследования в диагностике постгоспитальных рецидивирующих рубцовых осложнений применялись крайне редко.
Морфологическое исследование не выполнялось ни в одном случае, так как не входило в стандарты обследования пациентов с изучаемой патологией, хотя имело бы большое значение при дифференциальной диагностике с другими осложнениями и хирургическими заболеваниями, протекающими под маской лигатурных.
- Возможности клинической диагностики этих патологических процессов были ограниченными, иногда поставить диагноз можно было только лишь на операции, иногда причина возникновения патологических изменений в зоне оперативного доступа становилась ясной лишь только после гистологического исследования препарата, когда морфологически обнаруживалась картина злокачественного роста или эндометриоза послеоперационного рубца — то есть такие заболевания, о которых врачи часто забывают, так как на практике их не видят.
- Следует отметить, что в литературе спектр дифференциальных заболеваний, протекающих под маской гнойной хирургической патологии, не очерчен, отсутствует обязательный объем обследования, а имеющиеся сведения разрозненны, схематичны и мало дают возможностей для применения их на практике, значительно чаще встречается узкоспециализированный подход к проблеме.
- Заключение
Таким образом, несмотря на кажущуюся, на первый взгляд, простоту клинической симптоматики, диагностика рубцовых трансформаций не всегда оказывается простой, а лечение затягивается на многие месяцы и годы. Это позволило нам акцентировать внимание хирургов на индивидуальный, дифференцированный подход к рассматриваемой категории пациентов.
Мы думаем, что повышение эффективности дифференциально-диагностического поиска путем анализа диагностических ошибок у больных с послеоперационными инфильтративно-свищевыми изменениями в области послеоперационных рубцов, протекающими под маской различных хирургических заболеваний, будут иметь не только важное практическое, но и научное значение.
Рецензент:
- Щуковский В.В., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отдела новых технологий в вертебрологии и нейрохирургии ФГУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития Росии, г. Саратов.
- Шапкин Ю.Г., д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, г. Саратов.
Библиографическая ссылка
Хромова В.Н. «НЕЛИГАТУРНЫЕ» ПРИЧИНЫ ПОЗДНИХ ПОСТГОСПИТАЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИХ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОБЛАСТИ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 2. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=5650 (дата обращения: 26.04.2022). 
Кишечные свищи и спаечная болезнь как послеоперационные осложнения — международный студенческий научный вестник (сетевое издание)
1
Хабибрахманова Й.М. 1
Якупова И.Р. 1
Стяжкина С.Н. 1
1 ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ
Вопросы абдоминальной хирургии занимают одно из первых мест среди всех общехирургических проблем, так как операциям подвергается огромное число людей.
Послеоперационные осложнения, требующие повторных вмешательств, также неуклонно растут, несмотря на то, что используются современные методы операции и современная техника. Выявить послеоперационные осложнения трудно, так как начальная стадия может протекать скрытно.
В последнюю стадию, когда пациенты обращаются за помощью, риск летального исхода уже возрастает и лечение производится лишь оперативно, в высокопрофильных больницах. В своей статье хотим представить статистические данные по наиболее тяжелым и часто встречаемым послеоперационным осложнениям таким как кишечные свищи и спаечная болезнь.
Целью нашей работы явилось изучение частоты данных осложнений и найти более весомые этиологические факторы, которые приводят к данным патологиям.
1. Истории болезни пациентов хирургического отделения БУЗ УР «РКБ№1 МЗ УР».
2. Б.А.Вицын, Е.М.Благитко «Сформированные и несформированные наружные кишечные свищи».
3. Б.П.Филенко, В.П.Земляной, И.И.
Борсак, А.С.Иванова «Спаечная болезнь: профилактика и лечение» монография. Санкт-Петербург 2013г.
4. Хирургические боезни : учебник /М.И. Кузин, О.С.Шкроб, Н.М.Кузин и др.М.:Медицина,2005.( ст.693-710)
5. Котков П.А. Возможности профилактики абдоминальной спаечной болезни //Сборник материалов «Мечниковские чтения-2012».-СПб.- 2012.- С.235-236
6.
Красильников Д.М Ранняя спаечная послеоперационная непроходимость кишечника // Вестн. хир. — 1994. — Т.152. — №1/2. — С. 17-21.
- КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ — изолированные от брюшной полости отверстия в кишечной стенке, через которые просвет кишки сообщается с окружающей средой или с другим полым органом.[2]
- Патогенез.
- После оперативных вмешательств на кишечник происходит локальное нарушение циркуляции крови, что приводит к гипоксии, затем ишемии и в конечном итоге к некрозу данного участка.
На сегодняшний день наиболее часто свищевой ход возникает в послеоперационный период резекции кишечника.
Не менее важную роль в развитии данной патологии играют такие послеоперационные осложнения как несостоятельность кишечных швов, скопление гноя между петлями тонкой кишки после операции по поводу перитонита, кишечная непроходимость после операции на кишечник.
Наихудший прогноз при высоких свищах в тонком кишечнике так как по ним происходит излитие значительного количества содержимого, что приводит к расстройствам в организме: со стороны системы пищеварения — нарушается всасывание нутриентов, возникает интоксикация организма; кровообращения – через свищевой ход теряется большое количество жидкости, пищеварительных соков, ферментов, электролитов и питательных веществ, отсюда снижается объем циркулирующей крови, возникает гемоконцентрация; мочевыделения – в результате обезвоживания через канальцы почек циркулирует меньше крови, отсюда олигурия.
На данный момент классификаций кишечных свищей несколько. Наиболее полной и востребованной является классификация П.Д. Колченогова (1957), приведенная ниже.
- По этиологии кишечные свищи могут быть: врожденные и приобретенные.
- По местоположению свищевого отверстия: наружные, внутренние и комбинированные.
- По расположению свищевого хода: желудочные, тонкокишечные и толстокишечные.
- По выделяемому содержимому из органов: каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые.
- По наличию осложнений: осложненные и неосложненные.
Спаечная болезнь кишечника также чаще всего возникает в послеоперационный период. Эта проблема в хирургии не утратила актуальность по сей день. У этой патологии нет специфических симптомов, часто она может длительное время протекать и вовсе безсимптомно и впервые быть обнаруженной после колоноскопии.
Существует множество вариантов классификаций спаечной болезни. В классификации Симоняна К.С. (1966г), Женчевского Р.А. (1989г) описывается стадии развития спаечного процесса в кишечнике. Напалков П.Н.
(1977г) спаечный процесс классифицирует по стадиям развития и морфологическим изменениям кишечника.Балаценко Д.Н. приводит классификацию по объему патологического процесса.
Объединив все вышеуказанные классификации можно прийти к следующему выводу:
- По причине возникновения: Врожденные и приобретенные;
- По объему патологического процесса: ограниченные, распространенные и сплошные;
- По уровню возникновения: высокая (тонкокишечные спайки), низкая( толстокишечные спайки);
- По стадиям:
- 1 стадия: Болевой синдром без задержки стула или с неустойчивым стулом и диареей;
- 2 стадия: Болевой синдром с задержкой стула;
- 3 стадия: Рубцово-спаечная обтурация и странгуляция кишечника.
Лечение в каждой стадии будет отличаться.В первой стадии можно применить консервативну терапию; во второй стации назначается стационарный режим, консервативную терапия и плановое оперативное вмешательство; в третей стадии экстренное хирургическое вмешательство.[3]
Причины возникновения спаечной болезни:
- Открытые и закрытые травмы живота.
- Хирургические вмешательства на органах брюшной полости.
- Воспалительные заболевания органов брюшной полости.
- Лучевая терапия ( при лечении онкологических заболеваний в брюшной полости)
- Генетическая предрасположенность.
В основе патогенеза лежит экссудативное восполение вследствие травмы бршины.На месте повредения брюшины возникает экссудат богатый фибрином, фибринозные образования выпадают на поврежденную область брюшины, и на вторые сутки покрывают ее.
Поврежденные участки покрытые фибриновыми нитями при соприкосновении склеиваются меду собой, появляются коллагеновые волокна, образуется хорошо васкуляризованная юная соединительная ткань, в ней в результате формирования анастомозов между сосудами и нервными волокнами , формируются спайки.
Полученные результаты показали, что за 2016 год у 12 пациентов были выявлены кишечные свищи.
Основными причинами, которые привели к таким осложнениям были острый аппендицит у 1(8%), дивертикулы тонкого кишечника у 4 (33,3%), на месте лигатуры у 3 (25%) ,несостоятельность швов после операции-4 случая (33,3%) в основном после хирургических вмешательств, связанных с резекцией кишечника . Из них тонкокишечные у 8 (68%), свищ на месте лигатуры у 3 (25%), толстокишечный у 1 (7%) больных. На долю больных с наружными свищами приходится 2 (20%), с внутренними 10 (80%) , сформированный свищ был выявлен у 2 (20%), несформированный у 10 (80%) пациентов. Данная патология в два раза чаще встречалась у женщин, чем у мужчин. У всех пациентов свищи являлись осложнением основного заболевания. Возраст пациентов как правило старше 50 лет 7 (67%).
Спаечная болезнь за 2016 год было выявлено у 22 пациентов, среди них мужчин-10 (45%), женщин-12(55%).Из них спаечная болезнь как основное заболевание при поступлении -8(36%); как сопутствующее заболевание, у 10 (45%); как осложнение основного заболевания, у 4 (19%) пациентов.
Возраст пациентов, как правило, старше 50-16(72%) и чаще она встречается у неработающего населения-16 (72%).
Основными причинами возникновения кишечных спаек являлись: хирургические вмешательства в брюшной полости-18 случаев, ( из них после операции грыжесечение передней брюшной стенки 5 случаев, операции по поводу кишечной непроходимости 11 случаев, холецистэктомия-2 случая), тупые травмы живота 2 случая, воспалительные явления в брюшной полости (энтерит-1, холецистит-1).
- Приводим клиническое наблюдение пациентки после левосторонней гемиколэктомии и экстирпации матки.
- Больная Х,54 года, женского пола, была переведена в хирургическое отделение РКБ№1 с осложнением — вскрытие толстокишечного свища в области рубца с отделяемым кишечного содержимого.
- Жалобы при поступлении: общая слабость, боли в ране в эпигастральной области, отделяемое из свищей кишечного содержимого, повышение температуры тела до 38 градусов.
Состояние тяжелое, пациентка в сознании. Кожные покровы бледно-серого цвета, сухая. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. АД 100/70 мм.рт.ст. ЧСС 96 ударов в мин.
Подкожно-жировая клетчатка умеренного питания. Живот мягкий, болезненный в местах эрозии околокишечного свища в области эпигастрия. Симптом раздражения брюшины отрицательный.
Перистальтика выслушивается в правом подреберье и в области послеоперационной раны, определяется инфильтрат без четких границ. В левой подвздошной области сформировано свищевое отверстие. В эпигастрии по средней линии рана 3.5*1.
5 см с геморрагическим кишечным обильным жидким отделяемым, зловонного запаха. Эвакуировано до 800 мл отсосом. Рана промыта водным хлоргексидином.
За время пребывания в стационаре проведены анализы крови, мочи, кала, мокроты, отделяемого из раны, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография, рентгенография органов грудной клетки, фистульная холангиограмма.
В общем анализе крови количество эритроцитов снижено (RBC-2.
7*10^12л), гемоглобин (HGB-60 гл) снижен, в коагулограмме повышено содержание фибриногена(10 гл), в биохимическом анализе крови высокое содержание мочевины(18,2 ммольл), количество общего белка понижено(40,0 гл).
В общем анализе мочи протеинурия (30 мгл). В анализе мокроты обнаружены бактерии стафилококка. Заключение рентгенографии органов грудной клетки: Гиповентиляция базальных отделов легких.
- Поставлен окончательный клинический диагноз –
- Основное заболевание: Несформированный толстокишечный свищ, колостома.
- Осложнения основного заболевания: —
- Сопутствующие заболевания: анемия средней степени тяжести.
Проведено следующее консервативное лечение: режим стационарный, диета №1, глюкоза 5% по 500 мл. 1 раз в день внутривенно, раствор Рингера 1000 мл. 1 раз в день внутривенно, цифтриаксон 200,0 внутримышечно 2 раза в день, кеторол 1,0 внутримышечно 1 раз в день.
Хирургическое лечение: санация брюшной полости, дренирование. Катетеризация магистрального венозного сосуда. Проведена трансфузия.
Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность.
При своевременном выявлении свищевого хода, возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев.
Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.
По полученным данным исследования, мы пришли к выводу, что кишечные свищи, как тяжелое осложнение, возникают чаще по поводу несостоятельности кишечных швов после операции. Поэтому большое значение имеет в клинической практике профилактика и качественное наблюдение за больными после абдоминальных операций.
Клинический случай по спаечной болезни.
Больной Х, 61 год, мужского пола, поступил в хирургическое отделение 1 РКБ с жалобами на общую слабость, тупые боли в эпигастральной области, иррадиирущие по всей поверхности живота, схваткообразные, стихающие на несколько минут, по интенсивности сильные. Беспокоят вздутие живота, тошнота и рвота, задержка стула в течение недели.
В 2016 году перенёс операцию — грыжесечение из-за пупочной грыжи, которая явилась фактором риска острой спаечной кишечной непроходимости, возникшей в данное время.
Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное. Пульс= 80уд/мин. АД= 130/60 мм.рт.ст. Живот равномерно умеренно вздут, мягкий, умеренно болезненный в пупочной области и левой фланке. Проба Шварца: непроходимость в желудке и проксимальных отделах тощей кишки.
При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Над растянутыми кишечными петлями определяется высокий тимпанит. Толчкообразные движения руки над растянутыми кишечными петлями вызывают шум плеска, что свидетельствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.
При аускультации выслушивается периодическая усиленная перистальтика кишечника.
За время пребывания в стационаре проведены лабораторно- инструментальные исследования: анализ крови, мочи, обзорная рентгенография и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиография.
В общем анализе крови количество эритроцитов снижено (RBC-3.
4*10^12л), гемоглобин (HGB-104 гл) снижен, выявлена тромбоцитопения, в коагулограмме повышено содержание фибриногена(5,46 гл), ПТИ (46000%), ПТВ (23,600сек), МНО(1,830), D-димер(1.
510,400 мкг/л) в биохимическом анализе крови высокое содержание мочевины(11,2 ммольл), количество общего белка понижено(49,0 гл). В общем анализе мочи лейкоцитоз (6-7 в поле зрения, моча мутная).
Заключение обзорной рентгенографии органов брюшной полости: выявлены рентгенологические признаки частичной тонкокишечной в непроходимости. Заключение ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.
УЗИ органов брюшной полости — в левой половине брюшной полости определяется конгломерат петель кишечника 16х 8 см, с крайне вялой перистальтикой. Вокруг конгломерата и в брюшной полости свободная жидкость в небольшом количестве до 200мл.
Заключение: признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы, свободная жидкость в брюшной полости, косвенные признаки тонкокишечной непроходимости.
- Поставлен окончательный клинический диагноз –
- Основное заболевание: Спаечная болезнь брюшной полости. Спаечная частичная тонкокишечная непроходимость
- Осложнения основного заболевания: —
Сопутствующие заболевания: постгеморрагическая анемия 2 ст.,Генерализованный атеросклероз аорты и её ветвей. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 3ст.Гипертоническа болезнь 2стадия 2 степени. ХСН-0.
Хирургическое лечение: лапаротомия, рассечение спаек, интубация кишечника.
Библиографическая ссылка
Хабибрахманова Й.М., Якупова И.Р., Стяжкина С.Н. КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ И СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ КАК ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ // Международный студенческий научный вестник. – 2017. – № 2. ;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=16903 (дата обращения: 26.04.2022). 
Лапаротомия по Пфанненштилю (поперечное надлобковое чревосечение)
- ТИПИЧНЫЕ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ - ДОСТУП
К ОРГАНАМ МАЛОГО ТАЗА - Хирургические
вмешательства на женских половых органах
осуществляют преимущественно двумя
путями — трансабдоминальным или
трансвагинальным. - Методы
хирургических доступов в гинекологии
| Трансабдоминальный (брюшностеночный) | Трансвагинальный (влагалищный) | |
| Лапаротомия | Лапароскопия | |
|
|
|
Нижнесрединная лапаротомия
Разрез выполняют по средней линии живота от верхнего края лонного сочленения до пупка. В некоторых случаях для удобства манипулирования и ревизии брюшной полости разрез продлевают кверху, обходя пупок слева. После разреза кожи и подкожной жировой клетчатки лигируют или коагулируют кровоточащие сосуды.
Апоневроз рассекают скальпелем или ножницами в продольном направлении, отступая влево от средней линии на 0,5—1 см. При этом обычно вскрывается передний листок влагалища левой прямой мышцы живота.
После отведения в сторону прямой мышцы и раздвигания пирамидальных мышц вскрывают поперечную фасцию и смещают предбрюшинную клетчатку, обнажая париетальную брюшину.
Брюшину вскрывают ближе к пупку, натягивая ее между двумя пинцетами. При этом важно не захватить пинцетом прилежащие петли кишечника и сальник. Затем, не забывая об опасности ранения мочевого пузыря, брюшину рассекают ножницами книзу на всю длину разреза, после чего брюшную полость отграничивают от мышц, клетчатки и кожи.
После вскрытия брюшной полости производят ревизию органов малого таза и отграничение их от сальника и петель кишечника введенной в брюшную полость салфеткой (полотенцем), смоченной изотоническим раствором натрия хлорида.
По завершении операции вновь выполняют ревизию брюшной полости и послойно восстанавливают целость передней брюшной стенки. На разрез брюшины рассасывающимся шовным материалом накладывают непрерывный шов, начиная от верхнего угла.
Этим же или отдельными швами сопоставляют края правой и левой прямых мышц, при этом иглу не следует проводить глубоко под мышцы во избежание ранения нижней надчревной артерии.
Восстановлению апоневроза при продольных разрезах придается особое значение, так как от тщательности его зависит заживление, а также возможность образования послеоперационной грыжи. Края апоневроза соединяют отдельными швами не рассасывающимися синтетическими нитями.
Подкожную жировую клетчатку сближают отдельными швами. Кожную рану зашивают отдельными швами или непрерывным внутрикожным швом.
Нижнесрединная лапаротомия благодаря технической простоте получила широкое распространение в неотложной гинекологии. Предпочтение этому доступу также следует отдавать в тех случаях, когда в ходе операции предполагаются технические сложности (наличие спаечного процесса, выполнение операции по поводу тубоовариального абсцесса или онкологического заболевания).
Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают по надлобковой кожной складке на 2—3 см выше лонного сочленения, после чего выполняют тщательный гемостаз. Апоневроз надрезают скальпелем в поперечном направлении на 2 см справа и слева от белой линии и тупым путем отсепаровывают его от подлежащих прямых мышц.
Затем, наложив на края разрезов апоневроза зажимы Кохера, изогнутыми ножницами продлевают разрезы вправо и влево на всем протяжении кожной раны. По белой линии апоневроз отсекают только острым путем.
При отделении апоневроза от мышц живота особое внимание обращают на тщательный гемостаз, так как нераспознанное интраоперационно ранение нижней надчревной артерии или одной из ее ветвей может явиться причиной образования обширной подапоневротической гематомы в послеоперационном периоде.
Отведение левой прямой мышцы, вскрытие поперечной фасции, обнажение париетальной брюшины, вскрытие и отграничение брюшной полости выполняют так же, как и при нижнесрединном чревосечении.
Восстановление передней брюшной стенки до апоневроза выполняют так же, как и при срединном чревосечении. Зашивая разрез апоневроза, обязательно захватывают все четыре листка фасций прямой и косых мышц, располагающихся в латеральных отделах раны. Зашивание подкожной клетчатки и кожного разреза не отличается от нижнесрединной лапаротомии.
Разрез по Пфанненштилю обеспечивает достаточно хороший доступ к органам малого таза. Его преимуществами являются возможность активного ведения пациентки в послеоперационном периоде, отсутствие послеоперационных грыж и уменьшение риска эвентрации кишечника при воспалительных осложнениях, косметичность послеоперационного шва.
Чревосечение этим способом не рекомендуется выполнять при онкологической патологии, гнойно-воспалительных заболеваниях, наличии выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости. При повторных чревосечениях разрез обычно делают по старому рубцу.
Лапаротомия по Черни (поперечное интерилиакальное чревосечение)
Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают в поперечном направлении на 4-6 см выше лона. После тщательного гемостаза в таком же направлении рассекают апоневроз. Апоневроз отсепаровывают кверху и книзу на 1,5-2 см, обнажая пирамидальные и прямые мышцы живота.
Поочередно в поперечном направлении пересекают прямые мышцы, которые при этом хорошо сокращаются и кровотечения, как правило, не бывает. Пересекают и лигируют нижние надчревные сосуды.
После вскрытия поперечной фасции и смещения предбрюшинной жировой клетчатки брюшину вскрывают в поперечном направлении.
Зашивание брюшины, апоневроза, подкожной жировой клетчатки и кожи производят так же, как и при разрезе по Пфанненштилю, Особенностями восстановления передней брюшной стенки является наложение 2-3 отдельных П-образных швов на прямые мышцы живота рассасывающимся шовным материалом на круглой атравматичной игле.
Преимущество этого разреза перед лапаротомией по Пфанненштилю заключается в возможности осуществления более широкого доступа к органам малого таза.
Лапаротомия по Пфанненштилю: этапы операции, послеоперационный период
Гинекологические операции у женщин делают двумя способами – трансвагинальным и трансабдоминальным. Лапаротомия по Пфанненштилю часто применяется при хирургических вмешательствах на половых органах. Поперечный разрез производится по линии «бикини», шрам после рубцевания заметен в минимальной степени.
дополнительные материалы, это важно знать.
Методы проведения лапаротомии
Разберем следующие методы проведения процедуры.
Верхнесрединная лапаротомия
Тело рассекается от грудинного отростка до пупка. Брюшная полость раскрывается перед хирургом для изучения содержимого и устранения патологических процессов.
Таким способом доктору несложно работать: разрез можно продолжить при необходимости, ткани сшиваются просто. Операция продолжается недолго.
Из недостатков хирургических манипуляций можно назвать пересечение сухожилий, что нередко приводит к образованию грыжи.
Верхнесрединная методика оперирования не вызывает серьёзных осложнений.
Нижнесрединная лапаротомия
Хирург осуществляет разрез тканей по срединной линии от лобка к пупочной впадине. В отдельных ситуациях (при необходимости ревизировать брюшную полость, облегчить манипуляции инструментом) врач рассекает брюшину левее пупка. Закончив рассечение верхних и нижних слоёв кожи, накладывают зажимы на кровеносные сосуды.
Хирург перевязывает вены и артерии либо коагулирует их. Апоневроз (широкая пластина из соединительной коллагеновой и эластиновой ткани) после оголения разрезается продольно при помощи скальпеля. Длина составляет один сантиметр. Линия разреза удлиняется ножницами.
Мышцы прямого пресса разделяют либо разрезают одно мускульное влагалище.
Далее хирург разрезает поперечную оболочку, оголяя тонкий серозный слой (париетальную брюшину). Сечение делают между пинцетами. Такой метод предполагает осторожное удерживание брюшины без захватывания рядом лежащих сальника и петель кишечника.
По окончании сечения брюшная полость отодвигается, внутрь помещают ткань, смоченную хлористым Na (солевым раствором). Осматривают малый таз, затем оперируют. Накладывание швов производят слой за слоем непрерывной рассасывающейся нитью.
Зашивают прямые мышцы живота.
Апоневроз зашивается отдельно, тщательно – во избежание осложнений. От восстановления сухожильной пластинки зависит образование послеоперационной грыжи.
Сближение частей пластинки осуществляют синтетическим шовным материалом, который не рассасывается. Сшивание жировой ткани проводят распадающейся после сращения рассечённой области нитью.
Верхний надлобковый слой кожи сближают шёлковым хирургическим материалом.
Срединная центральная
Сечение идёт выше от пупка на семь – восемь сантиметров, огибает пупочную впадину слева и продолжается вниз на 8 см. К такому разрезу прибегают для ушивания органов.
Тотальная лапаротомия
Применяется в редких случаях ввиду высокой степени травмирования внутренностей человека.
Трансректальная
Живот рассекается сбоку с захватыванием влагалища.
Типы разрезов
Какой вид вмешательства и способ сечения брюшной стенки использовать, решает хирург, проводящий операцию.
- Косой. Доступ к желчному пузырю, аппендиксу, селезёнке осуществляется при помощи рассечения по рёберным краям либо паховым связкам.
- Поперечный. Рассекаются мышечные волокна перпендикулярно. Чревато развитием грыжи после операции, мускулы становятся слабее.
- Угловой. Применяется для изъятия органа (например, печени).
Показания для доступа по Пфанненштилю:
- Миома матки;
- Операции на мочевом пузыре;
- Кесарев доступ.
Лапаротомия по Пфанненштилю
Поперечное надлобковое чревосечение делают по надлобковой линии. Разрезание апоневроза скальпелем производят поперечным методом и посередине на ширину 2 см. Соединительную пластину отделяют справа и слева от ближних прямых мышц.
Сечение апоневроза продолжается полулунным способом под таким углом, чтобы в дальнейшем обеспечить доступ к органам малого таза. Средний сегмент отсекается остро.
Внешний вид пластины напоминает клин с подножием, отстоящим от пупка на два – три сантиметра.
Мышцы отсоединяют, разрезают соединительную оболочку, оголяют париетальную брюшину. Действия напоминают нижнесрединный метод. Сечение по Пфанненштилю требует чёткого знания анатомии – область хирургического вмешательства содержит поверхностные надчревную артерию и сосуд, который огибает подвздошную кость. Хирург волен купировать сосуды или наложить лигатуру.
Как восстанавливают брюшную стенку
Сшивание рассечённой полости делают поэтапно:
- Прямые мускулы стягивают узловатым либо обвивным способом. Для исключения травмирования надчревной артерии иглу пропускают под мускулами.
- Соединительную пластину восстанавливают, одновременно соединяя четыре фасции, которые лежат в латеральных частях.
- Рыхлая соединительная ткань с жировыми отложениями воссоединяется самостоятельными шовчиками посредством самоисчезающих ниток.
- Кожа спаивается внутрикожным сплошным швом или изолированными шёлковыми швами.
Лапаротомия по Пфанненштилю с соблюдением всех правил разрешает ревизировать нужный орган малого таза, произвести хирургическую манипуляцию любого объёма. После операции пациентка не подвержена грыжам и дефектам брюшной стенки (эвентрации).
Чревосечение по Пфанненштилю – преимущественный способ оперирования женщин в медицинских учреждениях.
Если у больной обнаружен воспалительный процесс с образованием гноя, рубцово-спаечные нарушения, злокачественные новообразования половой системы, то осуществление операции рекомендуется отложить.
Лапаротомия по Черни
Поперечное интерилиакальное чревосечение позволяет проникнуть глубже в органы малого таза вне зависимости от конституции оперируемой женщины. Широкий доступ – преимущество по сравнению с вмешательством по Пфанненштилю.
Сечение жировой клетчатки, эпидермиса делают в перпендикулярном сечении на 4-6 сантиметров выше лобковой области. Аналогично рассекают апоневроз, заводя разрезаемые концы кверху. Осуществляют лигирование сосудов, либо плотно зажимают артерии. Делают хирургический надрез прямых мышечных волокон.
После рассечения поперечной соединительнотканной оболочки врач вскрывает брюшину.
Сшивание брюшины:
- Рассасывающимися нитями накладывают сплошной шов справа налево.
- Врач может применять тот же шовный материал для стягивания прямых мышц.
- Соединительная пластинка, жировая подкожная клетчатка, кожный покров сшивается по аналогии операции по Пфанненштилю.
Какие осложнения возникают при чревосечениях
Каждое хирургическое вмешательство в организм – это стресс. Человек помещается в непривычные условия, испытывает действие наркоза, органы на время меняют комфортный рабочий ход. Осложнения, которые могут возникнуть при проведении операции:
- Повреждение артерии. Нижний кровеносный сосуд вместе с веной располагается в бедренном треугольнике. Избежать ранения артерии помогает выполнение разреза выше уровня пахового связочного аппарата.
- Повреждение мочевого пузыря. Увечье может заключаться в иссечении верхушки органа. Чтобы избежать ранения, хирург обязан соблюдать осторожность при рассечении тонкой серозной оболочки, а также освободить орган выделительной системы перед вмешательством.
- Гематомы. При лапаротомии по Черни опасность взывает слабое лигирование надчревной нижней артерии, раскраивание её ответвлений. Истекание сосуда кровью сопровождается беспрепятственным распространением. Основной объём крови локализуется в предбрюшинном пространстве. Кропотливый гемостаз при прошитии и лигировании вен и артерий помогает избежать образования гематом.
В процессе гинекологической операции
Гинекология, связанная с проведением оперативного вмешательства, может дать такие нарушения:
- Ранение мочеточников при оперировании раковых новообразований у женщин.
- Травмирование мочевого резервуара при отодвигании.
- Гематомы параметриев.
- Возможность внутреннего кровотечения в постоперационной стадии восстановления.
- Фистулы мочеполовой системы при вшивании их в разрез или повреждении при операции.
- Малый таз подвергается спаечной атаке.
Трансвагинальное вторжение в организм может ранить нижние отделы кишечника, привести к возникновению гематомы паховой области, влагалища.
Успешность операции
Достигнуть успешных результатов после лапаротомии по Черни или Пфанненштилю можно, соблюдая предписания врача:
- Мочеиспускание происходит с помощью катетеров.
- Носить удобную обувь во избежание образования тромбов в сосудах.
- Употреблять лёгкую пищу.
- Исключить соприкосновение с раной, не мыть, механически не воздействовать.
- Избегать физических перегрузок, занятий спортом, поднятия тяжестей.
- Не посещать общественные места, предохраняться от вирусов, следить за температурой тела.
- При недомоганиях обращаться к врачу или в скорую помощь. Особенно, если кожный покров в месте разреза кровит.
После операции
Лечащий врач назначает обезболивающие препараты. При угрозе бактериального заражения выписываются антибактериальные средства. Через несколько часов после лапаротомии по Пфанненштилю пациентке дозволяют сесть. Через сутки женщина может вставать с опорой или поддержкой медперсонала.
Роженицам после кесарева сечения рекомендуется прикладывать новорожденного к груди как можно раньше. Такая манипуляция даст толчок к естественной выработке грудного молока. В первый день воздержание от еды поможет организму быстрее адаптироваться. Привычный рацион возможен на третьи сутки.
Перевязка делается ежедневно, послеоперационная складка обрабатывается регулярно. При удачном исходе швы снимают через неделю.
Загрузка...
