Рекомендуем ознакомиться: План мероприятий на 2022 год
ВЦ Зоовет Балакина Е.А.
По статистике около 30-40% посетителей ветеринарной клиники это пациенты с тяжелыми сочетанными травмами. Понятие сочетанной травмы/политравмы включает в себя комплекс из двух и более повреждений.
Этиология этих повреждений различна (автотравма, падение с высоты, огнестрельные ранения, укусы) Результатом такого рода повреждений являются гиповолемический шок, гемо/пневматоракс, контузия легких, разрывы селезенки, печени, ортопедические травмы, спинальные травмы, ЧМТ.
Для кошек характерны расщепление твердого неба и травмы лицевого отдела черепа. Разработка алгоритма приема пациентов с политравмой поможет увеличить шансы на их выживаемость.
Подход к пациенту с сочетанными травмами можно разделить на несколько этапов.
Первый этап: реанимационный. Он включает в себя оценку пациента по системе ABC, определение доминирующего повреждения, стабилизацию основных жизненных показателей.
Система АВС имеет три составляющие.
А (airway) – обеспечение проходимости дыхательных путей.
Оцените проходимость дыхательных путей. В указанных рамках это может быть повреждение трахеи, травма лицевого отдела черепа, обтурация ВДП рвотными массами, кровью. Необходимо быстро принять решение о необходимости интубации трахеи, трахеостомии.
В (breathing) – дыхание должно обеспечивать нормальную оксигинацию пациента.
Оцените вентиляцию и оксигенацию пациента. При отсутствии дыхания немедленно начинайте СЛР. Более половины всех травм грудной клетки сопровождаются развитием гемо/пневмоторакса. Так же возможны повреждений реберной стенки, разрывы диафрагмы, контузия легких.
Важно понимать, что выполнение рентгена грудной клетки может быть большим стрессом (особенно у кошек) и увеличивать время до постановки окончательного диагноза и соответственно начала лечения.
При некомпенсированной стадии дыхательной недостаточности, осложненной развитием болевого синдрома и кровопотерей необходимо срочно принять меры на улучшение оксигенации пациента. Такой мерой может стать плевроцентез. Обеспечьте травмированному животному непрерывную подачу кислорода.
Можно использовать различные методы доставки кислорода: маска, назальные катетеры, кислородные камеры и т.д. Важно что бы выбранный Вами метод был удобен для непрерывной оценки состояния животного и не усугублял стрессовый фактор.
Оценка проводимых мероприятий проводиться, как и улучшением клинического статуса пациента, так и дополнительными методами (пульсоксиметрия, газы крови)
С (circulation) – восстановление АД и перфузии тканей.
Оцените пульс, АД. При отсутствии пульса либо нитевидном пульсе немедленно начинайте СЛР. Ни одна значимая травма не протекает без развития кровопотери и гиповолемического шока. Инфузионная терапия является одним из первых шагов в лечении такого рода поражений.
Обеспечьте венозный доступ у Вашего пациента. Приоритетны в данном случае центральные вены, вены грудных конечностей. При реанимационных состояниях препараты так же можно вводить эндотрахеально (дозировки необходимо увеличить вдвое)
Следует отметить, что животные с переломами трубчатых костей и массивным повреждением мышечного каркаса требуют особого подхода. Для таких пациентов контроль и учет кровопотери (не видимой для нас) может быть решающим фактором в прогнозе травмы.
Инфузионная терапия. Выбор жидкости.
Инфузионная терапия первый шаг в лечении пациента с тяжелой, сочетанной травмой.
Коррекцию гиповолемии можно проводить как кристаллоидами, так и коллоидными растворами. Аргументированные клинические доказательства преимуществ одних растворов над другими на данный момент отсутствуют. В случаях серьезной кровопотери требуется трансфузия препаратов крови.
Кристаллоиды
Это водные растворы низкомолекулярных ионов (солей), иногда в сочетании с глюкозой. В практике чаше используются изотонические растворы кристаллоидов. Эти растворы имеют осмолярность, приблизительно равную осмолярности плазмы.
Кристаллоидные растворы в больших объемах нормализуют ОЦК наравне с коллоидными. Но для устранения дефицита ОЦК кристаллоидов нужно в 3-4 раза больше коллоидов. Дозы 50-60 мл/кг для кошек и 70-90 мл/кг для собак.
Гипертонический растворы имеют большую концентрацию натрия. Его осмолярность выше осмолярности плазмы. Вызывает быстрое увеличение АДср, увеличивает выброс предсердного натрийуретического пептида (увеличение диуреза).
Но так же происходит транзиторное увеличение Na и осмолярности. Возникает риск кровотечения при закрытой травме груди и живота! Применяется в основном для пациентов с черепно-мозговой травмой.
Дозы для кошек 2-4мл/кг, для собак 4-7мл/кг.
Коллоиды
Это растворы, содержащие высокомолекулярные вещества — белки и полимеры глюкозы. Они дольше удерживаются в сосудистом русле благодаря высокой осмотической активности. Коллоиды лучше устраняют тяжелую гиповолемию.
Но они способны спровоцировать повышенную кровоточивость в результате уменьшения агрегации тромбоцитов, угнетения активации плазменного фактора VIII свёртывания крови. Однако эти эффекты проявляются при явном завышении дозировок. Корректировка такого рода осложнений проводиться с использованием свежей или свежей замороженной плазмы (СЗП) как источника факторов коагуляции.
Дозировки коллоидных растворов для собак 10-20 мл/кг и 8-12 мл/кг для кошек. Если у животного имеется контузия легких дозу следует уменьшить до 3-5 мл/кг.
Препараты крови
Потеря до 15% ОЦК у здоровых животных не опасна. Потеря же 30-35% ОЦК опасна для жизни пациента.
Для коррекции показателей гематокрита, восполнения коагуляционного дефицита применяют: цельную кровь, эритроцитарную массу (ЭМ), СЗП.
Рекомендуемые дозы для собак: целая кровь 20-25 мл/кг; ЭМ 15-20 мл/кг; и СЗП 10-15 мл/кг. Для кошки цельная кровь 10-15мл/кг. При продолжающейся кровопотере дозировки могут быть значительно увеличены.
Обычным объемом для корректировки шоковой гиповолемии считается оббьем равный ОЦК пациента это: 80- 90мл/кг для собак и 50-60мл/кг у кошек.
Но такой подход не учитывает многих факторов: усиление кровотечения, тип жидкости, скорость введения.… Более верным будут поэтапное восполнение дефицита ОЦК с постоянной клинической переоценкой гемодинамических сдвигов.
Пациенту дают 1/3 ½ оббьем жидкости и в течение 10-30 мин оценивают состояние.
Мониторинг жидкостной терапии проводят по данным физикального осмотра (цвет слизистых оболочек, СНК, характер и качество пульса) инструментальным данным (НАД, ЦВД) и лабораторным составляющим (Ht, уровень азотемии).
Очень важно оценить продукцию мочи у пациента. Она должна составлять не менее 1-2 мл/кг/час.
При АДср равном 50-60 мл рт ст продукция мочи резко сокращается что, при несвоевременной корректировке, может привести к развитию острой почечной недостаточности.
Седация и анальгезия
Совершенно ясно, что у пациентов данной группы развивается определенной степени болевой синдром. Источники боли это и различного рода скелетно-мышечные травмы (переломы, ссадины, раны) лечебные манипуляции (фиксация, торакоцентез) ишемические повреждения, растянутый мочевой пузырь, контузия легких и т.д.
Для кошек очень важно свести стресс к минимуму т. к. любая манипуляция может резко ухудшить состояние животного вплоть до летального исхода.
Несколько правил по применению седации/анальгезии:
- сведите к минимуму стрессовый фактор для животного: имобилизируйте поврежденную конечность, освободите мочевой пузырь, избегайте грубой фиксации
- анальгезию следует проводить после оценки пациента по системе АВС
- следуйте принципу мультимодальности
- оцените степень сознания и рефлексов (ГБЧ) до проведения седации
- высокие дозы опиоидов вызывают дозозависимое угнетение дыхания
- помните у НПВС большое количество побочных эффектов (агрегация тромбоцитов, влияние на слизистую жкт, снижение СКФ)
- используйте НПВС у пациентов с восстановленным волемическим статусом, и не сочетайте их со стероидами
- избегайте применения кетамина/телетамина у пациентов с травмой головы
Дополнительная диагностика. Мониторинг
После стабилизации угрожающих жизни животного факторов появляется время для более детальной диагностики поражений органов и систем органов, контроль и мониторирование клинического состояния животного. Необходимо принять решение о проведении хирургического лечения и о его сроках.
Необходимо оценить степень неврологических, костно-мышечных, урологических и др. повреждений, которые не угрожают жизни пациента в данный момент, но являются фактором увеличения длительности пребывания пациента в ОРИТ, ухудшающим прогноз заболевания. Не стоит забывать о контаминации зон повреждений (открытые переломы, рваные раны).
Лабораторные тесты дают нам понять тяжесть состояния пациента, необходимость в гемотрансфузии, указывают на приоритетные травмы.
Одними из важнейших показателей является клинический анализ крови (гематокрит), азот мочевины, глюкоза, электролиты, газы крови. В некоторых случаях мы пробегаем к коагуляционным тестам.
В рамках первоначальной оценки должна быть выполнена электрокардиограмма, УЗИ исследование брюшной полости и рентгенограмма грудной клетки.
- Итак алгоритм:
- Первичное обследование
- Оценка дыхательных путей:
- Очистите ротовую полость
- Проведите (при необходимости) интубацию трахей/трахеостомию
Оценка дыхания
- О2 терапия (маска, клетка, носовой катетер)
- Проведите при необходимости декомпрессию грудной клетки
Оценка гемодинамики
- Обеспечите венозный доступ
- При невозможности внутрикостный доступ
- Начните инфузионную терапию
- Объем жидкости:
- Изотонические кристаллоиды 50-60 мл/кг для кошек и 70-90 мл/кг для собак
- Коллоиды 5-20 мл / кг
- Гипертонический (7%) NaCl : 3-5 мл / кг, медленно
- Начните с 25-50% дозы (за10-30мин.)
- Оценивайте АД, СНК, цвет слизистых оболочек, мочеотделение, температуру пациента
- Держите АДср выше 60 мм рт ст
Вторичное обследование
- Мониторинг (SPO 2 , ЭКГ, АД и т.д.)
- Проведите базовые лабораторные тесты (гематокрит, азот мочевины, глюкоза, электролиты, газы крови)
- Обеспечьте адекватную анальгезию/седацию пациенту
Травма живота
- Исключите Hemoabdomen, Uroabdomen, разрывы желчного пузыря
- При необходимости проведите лапароцентез и оценку полученной жидкости
- Примите решение о хирургическом лечении или выберите консервативную тактику (гемотрансфузия, давящая повязка)
Травма грудной клетки
- Исключите гемо/пневмоторакс
- Исключите диафрагмальную грыжу
- Проведите межреберную анестезию при переломах реберной стенки
- Примите решение об активном дренировании грудной клетки
- Примите решение о необходимости торакотомии
Нейротравма
- Центральная: исключите черепно-мозговой контузию
- Спинная: оцените ГБЧ, рефлексы, позы (Шифф-Шеррингтон), определите локлизацию повреждения (C 1 -C 6 , C 6 -T 2 , T 3 -L 3 , L 4 –хвостовых)
- Переферическая: исключите повреждение/отрыв нервно-мышечных сплетений, повреждений отдельных нервов (седалищный, бедренный)
- Оцените необходимость специальных методов исследования (КТ, МРТ, миелография)
- Введите по необходимости маннитол, гипертонический раствор натрия хлорида
- Оценивайте динамику процесса
Косто-мышечная травма:
- Исключите наличие переломов, разрывов мышц
- При открытых переломах предупредите контаминацию зон повреждений
- Обеспечьте анальгезию (системные анальгетики, местные блоки, эпидуральная анестезия)
- примите решение о хирургической операции и ее сроках (после стабилизации пациента!)
Кожно-мышечные повреждения:
- Обработайте раны, ссадины
- После стабилизации состояния примите решение о хирургическом лечении
- Основные сокращения в тексте:
- АД – Артериальное давление
- ГБЧ – глубокая болевая чувствительность
- НАД – неинвазивное артериальное давление
- НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты
- ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
- ОЦК – объем циркулирующей крови
- СЗП – свежезамороженная плазма
- СКФ – скорость клубочковой фильтрации
- СЛР – сердечно-легочная реанимация
- ЭМ – эритроцитарная масса
- ЦВД – центральное венозное давление
- Список использованной литературы
- Д. К. Макинтаер, К. Дж. Дробац, С. С. Хаскингз, У. Д. Саксон Скорая и интенсивная терапия мелких домашних животных М.: «Аквариум-Принт» 2008.-с. 10-38
- Дж. Эдвард Морган-мл., Мегин С. Михаил Клиническая анестезиология: книга 2-я М.: издательство Бином, 2008.- с.272-287
- Fluid Therapy for the Hypovolaemic Patient Daniel L. Chan, DVM, DACVECC, DACVN, MRCVS, The Royal Veterinary College, UK, dchan@rvc.ac.uk
- Which analgesics should i use in the trauma pati ent? Lynne Hughes MVB, DiplECVA, DVA, FCARCSI, MRCVS Veterinary Sciences Centre UCD, School of Agriculture, Food Science and Veterinary Medicine, UCD, Belfield, Dublin 4, Ireland
- Sorting and stabilization of trauma patient T. Johnson VCA Veterinary Associates directions, Gaithersburg, MD, USA
- Approach to trauma patient L. Barton Animal Medical Center, New York, New York, USA.
- Fluid therapy in the trauma patient Lori S. Waddell DVM Lesley G. King MV University of Pennsylvania, USA
- Рис 1. Мониторинг пациента с политравмой
- Рис 2. Пациент с травмой грудной клетки
Алгоритм 44 «Политравма»
- Изолированная травма – повреждение одного сегмента конечности или повреждение одного органа.
- Множественная травма – повреждение двух и более сегментов конечности или повреждение двух и более органов в одной анатомической области.
- Сочетанная травма – повреждение двух и более анатомических областей тела в различных сочетаниях (голова, шея, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности).
Организация помощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой является одной из наиболее актуальных проблем экстренной медицины. Это обусловлено как непосредственным ростом числа и тяжести этой патологии, наблюдающимся на протяжении последних десятилетий, так и спецификой оказания помощи при ней.
Фундаментальным принципом организации помощи при сочетанной травме явилось представление о ней, как о специализированном виде помощи. В ее основе лежат закономерности патофизиологических проявлений травматической болезни в целом и ее острого периода – травматического шока, в частности.
Эти закономерности определили очевидные с клинической и трудно реализуемые с организационной точки зрения требования: с одной стороны – минимизация времени от момента травмы до начала противошоковых мероприятий в полном объеме в условиях стационара, а с другой – необходимый объем противошоковой помощи на самых ранних этапах ее оказания (догоспитальном).
Реализация этих требований в условиях крупных городов оказалась возможной путем организации специализированных бригад скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе и создание специализированных травмоцентров, отделений сочетанной травмы в структуре многопрофильных стационаров.
В настоящее время методологической основой организации помощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой является концепция травматической болезни.
В первую очередь речь идет о строго детерминированной фазности патологических и адаптивных процессов, возникающих у пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями, что позволяет проводить эффективную упреждающую терапию возможных осложнений.
Другим фундаментальным с точки зрения организации принципом является представление о взаимозависимости глубины, длительности и исхода патологических проявлений от тяжести травмы, уровня компенсаторных возможностей организма пострадавшего и своевременности и адекватности лечебных мероприятий.
В этом смысле определяющим течение и исход травматической болезни является период острых проявлений. Его основной характеристикой является скоротечность развития грубых общефункциональных изменений: гипоперфузии и гипоксии тканей в результате мощной афферентной импульсации, гиповолемии, централизации кровообращения, нарушения оксигенации и накопления метаболитов.
Отсутствие адекватной медицинской помощи в этом периоде быстро приводит к переходу адаптивных реакций в патологические, истощению резервных возможностей организма и их срыву.
Это определяет значение своевременно начатой помощи, ее характер и объем, главным образом, как комплекс реанимационно-хирургических мероприятий, направленных на поддержание (протезирование) жизненно важных функции организма, в первую очередь функции внешнего дыхания и кровообращения, обезболивание, иммобилизацию и остановку наружного кровотечения.
Таким образом, патофизиологические закономерности течения травматической болезни определяют важнейшие принципы оказания медицинской помощи при сочетанной травме на догоспитальном этапе:
- Безотлагательное устранение жизнеугрожающих нарушений витальных функций.
- Специализированный характер и этапность помощи, определяющие специфику решаемых задач и особенности организации на догоспитальном и госпитальном этапах.
- Приоритетное значение фактора времени.
- Преемственность этапов, реализующаяся через согласованность стандартов (алгоритмов и объемов) помощи, наличие специальных каналов связи между бригадами скорой помощи и травмоцентрами и сквозной контроль качества.
Главными особенностями медицинской помощи на догоспитальном этапе являются:
- минимизация времени от момента получения травмы до начала оказания помощи и доставки в специализированный противошоковый центр;
- приоритет синдромального подхода к диагностике и терапии над нозоморфологическим;
- лечебное воздействие на основные пусковые патофизиологические механизмы проявления периода острых проявлений (травматического шока).
Главными задачами догоспитального этапа при оказании помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями являются диагностика, терапия и скорейшая транспортировка пострадавших в ближайший противошоковый центр.
Особенностью патогенеза травматического шока в первые минуты от момента развития, как уже было отмечено ранее, является преобладание функциональных расстройств над морфологическими.
При этом ведущее значение имеют нарушение функции внешнего дыхания, гипотония, продолжающееся кровотечение, болевая афферентация.
Соответственно, первоначальной задачей оказания помощи на догоспитальном этапе является диагностика указанных патофизиологических изменений и осуществление незамедлительных мероприятий, направленных на их коррекцию.
Особенности условий оказания помощи на догоспитальном этапе, а также характер патофизиологических нарушений диктуют необходимость ограничения диагностических мероприятий в основном в объеме физикального обследования.
Существенное значение имеет вопрос о соотношении принципа минимизации времени оказания помощи на догоспитальном этапе с адекватным объемом помощи и направлением транспортировки пострадавшего: в специализированный противошоковый центр.
По нашему мнению, важнейшим критерием выбора между минимизацией времени и необходимым объемом помощи является состояние пострадавшего, выраженность и глубина нарушений витальных функций.
В общем виде, чем менее стабильным является состояние пациента, тем больше может потребоваться усилий по поддержанию жизненно важных функций.
Важнейшими клиническими критериями стабильности состояния являются отсутствие признаков дыхательной недостаточности и внутреннего кровотечения.
Необходимо руководствоваться следующими положениями:
- Для тяжелобольных и пострадавших временной фактор имеет огромное значение.
- Если пострадавший доставляется в операционную в течение первого часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости. Это время называется «золотым часом».
- «Золотой час» начинается с момента получения травмы, а не с момента, когда начинается оказание помощи.
- Любые действия на месте происшествия должны носить жизнеспасающий характер во избежание потери минут «золотого часа» больного.
- Судьба больного во многом зависит от оперативности, мастерства работников скорой помощи, поскольку они первыми оказывает ему медицинскую помощь.
- Скорое оказание помощи не означает просто быстро доехать, «бросить» больного в машину скорой помощи и также быстро доставить его в ближайший стационар.
- Максимальные шансы больного на выживание зависят от оказания помощи согласно заранее продуманной тактике и последовательности действий, а также от взаимодействия догоспитального и госпитального этапов оказания помощи.
Первая помощь при травмах
Статью подготовила врач-валеолог Борисовской ЦРБВ. И. Коновалова
Статья предоставлена «Борисовской больницей №2»
Ежедневно человек подвергается множеству опасностей, которые могут стать причиной появления травм, ожогов, вывихов и прочих увечий. Чаще всего более опасных последствий от ранений можно избежать, если знать, как правильно оказывать первую помощь при травмах.
- Травма – это нарушение целости и функций тканей (органа) в результате внешнего воздействия.
- По характеру повреждающего фактора различают: механические, термические, химические, физические, психические травмы.
- Травмы бывают разных видов и степеней.
- Самые частые травмы — механические. Они бывают:
- открытые, когда происходит повреждение кожного покрова и возникает кровотечение;
- закрытые, внутренние травмы, которые не видны снаружи.
Следующий вид — физические, они появляются после удара электрическим током или же после воздействия температуры (ожог или переохлаждение).
Химическую травму можно получить при контакте кожи с веществом (уксусная кислота, едкие щелочи, фенол и т.д.).
Оказание первой помощи при травмах — это неотложный порядок действий, который направлен на устранение фактора, несущего угрозу жизни или здоровью пострадавшего, на снятие боли и на сведение к минимуму риска осложнений.
Растяжения сухожилий и связок происходят, когда движение конечности было резким, с большой амплитудой и в неестественном направлении. Часто страдает голеностоп во время бега или неосторожной ходьбы. Основной показатель этой травмы — боль и отек в области сустава, но при этом его движение возможно.
Если произошел разрыв связки, через несколько дней возникнет кровоподтек.
Первая неотложная помощь при разрыве связок:
- Обеспечивают покой и неподвижность конечности, при этом желательно держать ее приподнятой, чтобы не развивался отек.
- По мере возможности каждые полчаса на 15 минут прикладывать лед. Делать это следует осторожно, чтобы не нарушить кровообращение.
- Сустав фиксируется эластичным бинтом или трубчатой компрессионной повязкой.
- Пострадавшему дается обезболивающее лекарство.
В течение нескольких дней после растяжения нежелательно двигать суставом, массировать поврежденную область и перегревать ее.
Вывих происходит, когда кость в суставе выходит из нормального положения. Это может произойти при неудачном падении на вытянутую руку, неправильно повернутую ногу и даже при интенсивном зевании (вывих челюсти).
Распознать его можно:
- от сильной боли в суставе (длится несколько часов);
- по затруднению движения конечностью;
- по внешнему неестественному виду сустава и отечности в этом месте;
- от возможной потере чувствительности;
- по хлопку во время вывиха.
Важно не пытаться самостоятельно вправить сустав.
Неотложная помощь при вывихах производится в строгом порядке:
- Предоставить покой пострадавшему, убедить его не двигать конечностью.
- Что-нибудь холодное завернуть в ткань и приложить на 20 минут к месту вывиха.
- Дать обезболивающее.
- Вызвать скорую или самостоятельно доставить человека в больницу при условии, чтобы конечность оставалась неподвижной.
Перелом – нарушение целостности кости при внезапном воздействии силы, превосходящей упругость костной ткани и приложенной как непосредственно в месте повреждения, так и вдали от него.
При переломах практически всегда возникает повреждение прилегающих к кости мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов. При нарушении целости кожи под воздействием травмирующего предмета или острого обломка кости образуется открытый перелом.
Если целость кожи не нарушена, то перелом называют закрытым
При оказании первой медицинской помощи при переломах следует предпринять следующие действия:
- пострадавшему необходимо наложить на поврежденную конечность тугую фиксирующую повязку, используя в качестве шины любые подручные средства, такие как твердый картон, палки, дощечки и многое другое. Шины необходимо накладывать с нескольких сторон, например, на передней поверхности травмированных рук или ног и сбоку, таким образом, максимально эффективно предупреждается любое нежелательное движение на месте перелома.
- при наложении фиксирующей повязки необходима прокладка из мягкого материала, например из ваты. Сама повязка должна туго фиксироваться бинтом. Повязка должна захватывать, по крайней мере, два сустава поврежденной конечности, а именно суставы находящиеся выше и ниже мест перелома кости.
- при переломе бедра нужно чтобы пострадавший обязательно был в горизонтальном положении.
- в случае открытого перелома, в первую очередь следует остановить кровотечение, наложив на рану тугую стерильную повязку и твердо зафиксировать травмированную часть тела.
Категорически запрещено вправлять в отрытую рану части раздробленных костей, самостоятельно удалять из раны инородные тела, глубоко погруженные в нее.
Затем, следует незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь.
Лечебно-диагностический алгоритм
Многолетний
клинический опыт кафедры госпитальной
хирургии №2 Первого московского
государственного университета им.
И.М.
Сеченова (кли-ническая база Городская
клиническая больница № 7) показывает,
что при тяже-лых сочетанных повреждениях
на этапе госпитализации, от правильных
такти-ческих действий, от скорости и
целесообразности проведения дополнительных
методов исследования зависит жизнь
пострадавшего.
С целью разработки
оптимального алгоритма инструментальных
методов исследования при сочетанной
торакабдоминальной травме, применение
которо-го позволило бы в кратчайшие
сроки при госпитализации диагностировать
пов-реждения нами проведен анализ
лечебно-диагностической тактики у
пострадав-ших с ТАР.
Основная задача
диагностического этапа – определение
показаний к немедленной операции. При
этом диагностические мероприятия должны
быть минимальными и достаточно
информативными.
От тяжести состояния
пострадавшего зависят объем и
последовательность лечебно-диагностических
исследований.
При поступлении
пострадавшего в тяжелом состоянии
(индекс Алговера (ИА) >1,0 все манипуляции
по обеспечению сохранения жизненных
функций, (начиная со снятия одежды)
выполняются в операционном отделении:
ИВЛ, катетеризация центральных вен,
инфузионная терапия, инотропная
поддержка. Параллельно с реанимационными
действиями осуществляется диагностика
повреждений груди, живота, черепа и
скелета.
При показателе ИА
≤ 1,0 диагностические исследования
выполняют в тра-диционной общеизвестной
последовательности: жалобы, анамнез
травмы, фи-зикальное обследование в
условиях приемного отделения или в
ОРИТ.
Здесь необходимо
отметить, что алгоритм диагностических
исследований в стационарах, неприспособленных
к оказанию специализированной помощи
пострадавшим с сочетанной травмой
значительно затруднен из-за территориа-льной
разобщенности вспомогательных служб:
отдаленности приемного отде-ления с
ультразвуковой и рентгендиагностикой
от реанимационного отделения и
операционного блока, расположения
дежурных хирургов, травматологов,
сосудистых, нейрохирургов.
Обзорная
рентгенография грудной клетки и брюшной
полости при сочетанных ТАР до настоящего
времени остается одним из самых
распространенных мето-дов исследования.
Течение травм груди имеет ряд специфических
особеннос-тей, связанных с
анатомо-физиологическим строением этой части тела.
В плевральной
полости в норме существует отрицательное
давление (
-5-7 см вод.ст..
Поэтому при ранах , сообщающихся с
внешней средой , и закрытых травмах
груди с повреждением легкого или бронха
воздух поступает в плевральную полость
и легкое спадается.
Основными
рентгенологическими признаками
повреждения легких являются подкожная
и межмышечная эмфизема, пневмогемоторакс,
кровохарканье .
Рис 1. Схема
механизма наружного клапанного
пневмоторокса
Закрытый
пневмоторакс возникает чаще при краевом
повреждении легкого и небольшом раневом
отверстии грудной стенки, когда тотчас
после ранения происходит закрытие
отверстия в плевре и разобщение
плевральной полос-
ти с внешней средой
. В первом случае воздух попадает в
плевральную полость из легкого в
небольшом количестве, т.к. краевая рана
быстро склеивается, во втором- из внешней
среды. Клапанный (напряженный) пневмоторакс
характеризуется накоплением свободного
воздуха в плевральной полости. Его
объем постоянно увеличивается , т.к.
с
каждым вдохом раненые легкие или бронхи
втягивают следующую порцию воздуха,
которая при выдохе полностью не выходит.
Такой пневмоторакс может возникнуть
при закрытом или проника-ющем ранении
грудной клетки , а также при спонтанном
пневмотораксе.
Он всегда приводит к
сжатию легкого, к отклонению средостения
и, очень важно , к массивной подкожной
эмфиземе.. Диагноз можно ставить уже
по выражению лица больного.
Наблюдается
цианоз, тревога , тяжелые затруднения
дыхания При напряженном пневмотораксе
в момент вдоха вследствие снижения
давления в плевральной полости на
стороне повреждения средостение
смещается в сторону пневмоторакса, а
на выдохе – в противоположную.На
рентгенограмме выявляется коллапс
легкого на раненой стороне ( рис.
1,2) ,
смещение сердца и средостения. Единственным
рациона-льным решением при напряженном ( и при спонтанном ) пневмотораксе в
сос-тоянии крайней угро-зы является
немедленная плевральная пункция во 2-м межреберье (3,4) с последующим пассивным
дренированием по Бюлау или активной
аспирацией при разрежении 20-30 см вод.ст. ( рис.3, 6 )).
- Рис.2 Схема возникновения напряженного
пневмоторокса при внутреннем клапанном
механизме - При большом или
напряженном пневмотораксе в момент
вдоха вследствие снижения давления в
плевральной полости на стороне повреждения
средосте-ние смещается в сторону
пневмоторакса, а на выдохе – в
противоположную. - Пневмомедиастинум
проявляется присутствием прослоек
воздуха в мягких тканях средостения,
полосками просветления вдоль листков
медиастинальной плевры.
Рис. 3 Техника плевральной пункции
Рис 4.
Пункция плевральной полости
при пневмотораксе
Пневмомедиастинум
проявляется присутствием прослоек
воздуха в мягких тканях средостения,
полосками просветления вдоль листков
медиас-тинальной плевры.
При гемотораксе
(в зависимости от размеров) определяется
больших или меньших размеров затемнение
соответственно стороне затемнения
(рис.5 ) .
Необходимо отметить, что смещение
средостения происходит только при
большом гемотораксе и в отличие от
ателектаза легкого смещение происходит
в здоровую сторону. Ателектаз легкого
или одной из долей почти всегда сочета-ется
с пневмотораксом.
Отдифференцировать
его от коллапса возможно по реакции на
аспирацию воздуха из плевральной полости
– если удается эваку-ировать воздух
(добиться необходимого разрежения),
коллабированное легкое расправляется.
Рис
5 . Варианты гемоторакса
Необходимо отметить,
что при коллапсе легкого и сохраняющемся
сообще-нии плевральной полости с
просветом воздухоносных путей аспирацией
не всегда удается удовлетворительно
расправить легкое. При ателектазе доли
или всего легкого, несмотря на аспирацию
воздуха, расправление легкого не
проис-ходит.
Пострадавшие с
тяжелой сочетанной травмой живота в
абсолютном боль-шинстве подвергаются
инструментальным методам исследования
в горизонта-льном положении.
- Рис
6. Дренирование плевральной полости
(пассивное) - При рентгенографии
грудной клетки в горизонтальном положении
кровь в плевральной полости на фоне
воздуха дает равномерное затемнение
легочного поля, поэтому определить
размеры гемоторакса (до плевральной
пункции или УЗИ) в горизонтальном
положении не представляется возможным. - УЗИ позволяет
выявить гемоперикард, гемоторакс,
локализовать его и определить оптимальную
точку для лечебной пункции плевральной
полости. - Рентгенологическим
признаком гемомедиастинума является
расширение сре-динной тени средостения
в верхней трети более 8 см часто со
сглаженнос-
тью сердечных дуг.
Мы
наблюдали 64 пострадавших c
торакоабдоминальной травмой, у которых
имелись разрывы диафрагмы слева (39) и
справа (25). Рутинная рентгенография
остается скрининг – тестом при разрывах
диафрагмы. Разрыв диафрагмы слева
установлен в день поступления у всех
пострадавших. Повреждения диафрагмы
встречались чаще всего у мужчин (60 б-х).
При рентгенографии
грудной клетки признаками разрыва
диафрагмы были: высокое стояние и
нечеткость куполов диафрагмы, неравномерное
затемнение легочного поля, а выявление
слева в плевральной полости тени желудка
или кишки считается достоверным признаком
разрыва диафрагмы. Диагностика разрыва
правого купола намного сложнее, так как
затенение плевральной поло-сти справа
за счет смещения печени вверх обычно
принимается за гемоторакс.
При УЗИ плевральной
полости содержимое плевральной полости
обычно было анэхогенным, однако при
динамическом УЗИ, появление гиперэхогенных
включений, имеющих ячеистый характер,
несмещаемых при изменении положения
тела свидетельствовало о наличии
свернувшегося гемоторакса. В трудных
диагностических случаях (свернувшийся
гемоторакс), выполняли ВТС.
При диагностированном
разрыве диафрагмы в сочетании с разрывом
диаф-рагмальной поверхности печени
повреждения в диафрагме и печени
устраняли через доступ в 6-7-м межреберье.
При левосторонних повреждениях диафрагмы
(заднего ската) методом выбора доступа
была лапаротомия, так как: во-первых,
все пострадавшие были оперированы в
первые сутки после поступления и
трудностей при извлечении дислоцированных
органов в плевральную полость не
отмечали.
Во-вторых, дефекты заднего
ската диафрагмы через торакотомный
доступ устранять технически значительно
сложнее.
Рис.
7 Закрытая сочетанная травма живота и
груди.
Загрузка...
