Обследование больных при деменции. Сбор анамнеза у больных деменцией.

Несмотря на высокую распространенность когнитивных расстройств среди пожилых, обращаемость за медпомощью по поводу деменции остается низкой. Ситуацию усугубляет тот факт, что пациенты попадают в поле зрения специалиста на стадии умеренной или тяжелой деменции, в то время как терапевтически значимый эффект может быть достигнут только на ранней.

Актуальные проблемы

  • Интересными представляются литературные данные по анализу причин, в силу которых врачи не выявляли деменцию. Наряду с недостаточными знаниями о способах диагностики и/или условиях их применения на практике в качестве возможных факторов выступают:
  • • недостаток времени на приеме;
  • • затруднения в разговоре о когнитивных функциях с человеком, который обратился по другому поводу;
  • • опасения по поводу негативной эмоциональной реакции пациента.
  • Проблемы диагностики деменции можно описать несколькими тезисами.

1. Существует врачебная инертность в вопросах раннего выявления когнитивных нарушений. Требуется мотивация специалистов и развитие у них коммуникативных навыков для общения с пациентами и их родственниками на темы, связанные с когнитивными функциями.

2. Многие врачи считают, что выявление деменции не изменит судьбу пациента, поэтому не реагируют на очевидные проявления болезни — такой профессиональный нигилизм требует преодоления.

3. Не все врачи амбулаторного звена знают методики выявления деменции и условия их применения на практике.

При умеренной и тяжелой деменции когнитивные нарушения видны сразу: пациент приходит с сопровождающим, обращается за помощью к родственнику с простыми вопросами и ждет ответа от него (такое поведение называют симптомом «повернутой головы»). Еще один заметный уже при первом контакте признак деменции — речь с запинками. Пациент с трудом вспоминает слова, заменяя их ничего не значащими фразами, междометиями.

Пациент с когнитивными нарушениями не может вспомнить подробностей анамнеза, сложности для него представляет описание симптомов заболевания, принимаемого лечения и его эффективности.

Эти признаки для врача должны быть поводом, чтобы расспросить человека и его родственников о нарушениях памяти и организовать обследование.

Однако на практике, к сожалению, наблюдается лишь раздражительность или гнев на «несообразительного» пациента, не принимаются конкретные меры помощи.

Инструменты для диагностики деменции

  1. В качестве диагностических мероприятий для выявления деменции используют тесты для проверки состояния памяти и ориентировки:
  2. • способность назвать дни недели в прямом и обратном порядке;
  3. • вычитать из 100 по 7;
  4. • указать год, время года, месяц, число, день недели, время суток;
  5. • способность придумать и написать любое короткое предложение.
  6. Основным инструментом для выявления деменции является использование шкал:
  7. • тест Mini-Cog;
  8. • методика Mini-Mental State Examination (MMSE);
  9. • Монреальская шкала когнитивной оценки (Montreal Cognitive Assessment, MoCA).
  10. Внедрение хотя бы одной из них в широкую практику может значительно повысить эффективность раннего выявления деменции.
  11. Тест Mini-Cog состоит из трех заданий:
  12. 1) запомнить и повторить 3 названных предмета;
  13. 2) нарисовать часы (большой круглый циферблат) со стрелками, показывающими определенное время (например, 8:20) — оценивается положение цифр и стрелок;
  14. 3) вспомнить 3 слова, которые были названы в первом задании.

Ошибка хотя бы в одном из заданий (забытое слово или неправильное положение цифр, стрелок) указывает на вероятность деменции. Кстати, чувствительность теста Mini-Cog в выявлении деменции составляет 80–95 %, специфичность — 90–93 %.

Однако для диагностики синдрома мягкого когнитивного снижения (mild cognitive impairment) — потенциально обратимого преддементного состояния — тест Mini-Cog не считается валидным инструментом. Для этого необходимо более тщательное обследование.

Шкала MMSE (Mini-Mental State Examination) — инструмент не только скрининга и диагностики, но и оценки эффективности терапии деменции. Пограничная точка — 26 баллов. Кроме того, шкала позволяет учитывать возраст пациента и уровень его образования, что значимо влияет на результаты когнитивного тестирования.

Например, согласно границам для оценки, 28 баллов у человека 70 лет со средним образованием говорят о низкой вероятности деменции, тогда как у 45-летнего с высшим образованием такое выполнение теста свидетельствует о серьезном риске когнитивных расстройств.

Чувствительность и специфичность MMSE в выявлении деменции достигает 90–99 %, что делает ее эталоном оценки когнитивных функций.

Шкала MoCA (Montreal Cognitive Assessment) содержит упрощенный вариант теста связи цифр и букв, тест литеральных ассоциаций, рисования часов, тесты на внимание и управляющие функции, а также оценку памяти, ориентировки и другие.

Обследование пациента при помощи MoCA занимает 15 минут. На сайте mocatest.org размещены валидизированные версии шкалы на более чем 50 языках, в том числе в нескольких вариантах, чтобы избежать при повторном тестировании пациента эффекта заучивания.

В трактовке результатов учтено влияние возраста и уровня образования. Шкала характеризуется высокими значениями чувствительности и специфичности в диагностике деменции и выявлении мягкого когнитивного снижения. Разработан вариант для слабовидящих.

Сокращенная форма MoCA занимает меньше времени на выполнение (10 минут), что делает ее более подходящей для широкого применения в клинической практике.

При выявлении очевидных признаков деменции, а также при положительном либо сомнительном результате тестов для первичной постановки диагноза требуется консультация врача-психиатра-нарколога.

Пациентам с когнитивными нарушениями необходимо проведение клинического и лабораторноинструментального обследования.

Должны быть выполнены общий анализ крови (для исключения анемии, воспалительных реакций), определение уровня электролитов (натрий, калий, кальций), глюкозы, печеночных ферментов, креатинина, гормонов щитовидной железы.

Фактором риска развития нервно-психических расстройств является дефицит витамина В12 и/или фолиевой кислоты, что встречается у пациентов старше 70 лет более чем в 10 % случаев и определяет необходимость исследования их концентрации в сыворотке крови.

В ряде случаев необходимо детальное серологическое обследование для исключения нейроинфекций (особенно при неясной этиологии деменции у молодых пациентов). Биомаркерами нейродегенеративных процессов являются бета-амилоид, общий и фосфорилированный тау-протеин.

При наличии сердечно-сосудистых заболеваний применяются электрокардиографические методы, эхокардиография, исследование магистральных сосудов головы при помощи дуплексного сканирования.

Методы нейровизуализации (МРТ, КТ) необходимы для определения структурных изменений головного мозга.

Особого внимания требует дифференциальная диагностика между разными видами деменций (см. таблицу). 

Обследование больных при деменции. Сбор анамнеза у больных деменцией. Обследование больных при деменции. Сбор анамнеза у больных деменцией.

Обследование больных при деменции. Сбор анамнеза у больных деменцией.

Подходы к лечению

Сосудистая деменция занимает в общей структуре деменций второе место после болезни Альцгеймера, среди людей старше 65 лет встречается у 1–5 %. При этом распространенность увеличивается вдвое через каждые 5–10 лет. На приеме у врача общей практики эта доля может иметь более высокое значение, что обусловлено большим потоком пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Обследование и лечение, как правило, проводятся в амбулаторных условиях. Госпитализация необходима для решения вопросов нозологической принадлежности деменции в диагностически сложных случаях, при выраженных нарушениях поведения, а также у одиноких пациентов и лиц без определенного места жительства с деменцией средней и тяжелой степени при необходимости решения социальных вопросов.

Важно помнить, что сосудистая деменция представляет собой не однородное состояние, а различные патогенетические синдромы, для которых характерна связь когнитивных расстройств и цереброваскулярной патологии.

Достоверно известно, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ) связаны с вероятностью развития когнитивных нарушений. АГ является серьезным фактором риска повреждения органов-мишеней, прежде всего головного мозга.

Повышение артериального давления на каждые 10 мм рт. ст. увеличивает шанс развития когнитивных нарушений на 7–9 %.

Кроме того, АГ сопряжена с вероятностью возникновения нарушений мозгового кровообращения, что, в свою очередь, увеличивает риск деменции в 5–10 раз.

Ишемия является универсальным механизмом повреждения клеток. Для пациентов с факторами ИБС, предрасполагающими к появлению когнитивных расстройств, являются: ХСН и нарушения ритма (в частности, фибрилляция предсердий).

Поражению головного мозга кроме сосудистых причин, обусловленных атеросклеротическими и морфологическими изменениями сосудов, способствуют другая кардиоваскулярная патология и заболевания крови.

В связи с этим лечение деменции должно носить комплексный характер и быть направлено на коррекцию сосудистых факторов риска и терапию когнитивных нарушений. Терапия АГ и коррекция липидного спектра крови с достижением и поддержанием целевых цифр, контроль других метаболических факторов риска, модификация образа жизни — ориентиры в тактике ведения пациента.

Соблюдение приема рекомендованных групп препаратов (антигипертензивных, статинов, антиагрегантов) в адекватных дозах, раннее начало лечения обладает протективными эффектами в сохранении когнитивных функций.

Наряду с ними рассматривается применение средств специфической терапии деменции (антагонистов NMDA-рецепторов) — например, мемантина. Они способствуют уменьшению выраженности нарушений памяти, внимания и нейродинамических расстройств.

Механизм действия этих препаратов основан на прямой селективной блокаде патологически возбужденных NMDA-рецепторов, замедлением процесса апоптоза и некроза, а также способностью модулировать повреждение олигодендроцитов, улучшая процессы ремиелинизации, занимающих важное место при сосудистых заболеваниях ЦНС. В последние десятилетия проведены клинические исследования, подтвердившие хорошую эффективность и переносимость мемантина, меньшее число побочных действий по сравнению с ингибиторами центральной ацетилхолинэстеразы.

Особо значимым является тот факт, что результативность терапии наиболее высока на начальных этапах заболевания и прогрессивно снижается по мере накопления морфологического дефекта.

Читайте также:  Фексадин - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 120 мг и 180 мг) лекарства для лечения аллергического ринита и крапивницы у взрослых, детей и при беременности

Недостаточно прав для комментирования

Диагностика и ведение пациентов с деменцией: Обзор

Деменция – одна из самых распространенных проблем общественного здравоохранения1. Сегодня в мире около 47 миллионов человек страдают деменцией, и по прогнозам к 2050 году это число увеличится до 131 миллиона. Болезнь Альцгеймера является шестой ведущей причиной смерти и пятой – среди людей старше 65 лет2.

В своем обзоре «Диагностика и ведение пациентов с деменцией» Зои Арванитакис (Zoe Arvanitakis), Радж К. Шах (Raj C. Shah) и Дэвид А. Беннетт (David A. Bennett) обобщили наиболее актуальные данные, касающиеся диагностики и лечения этого заболевания.

Источник данных

Авторы выполнили масштабный поиск в базе PubMed по словам «деменция и диагностика/ведение» в поле заголовка. Анализу подвергались только материалы, опубликованные с ноября 2013 по июнь 2019 года.

Из 200 найденных статей были исключены неоригинальные работы, исследования, чья тема не соответствовала задачам авторов, а также те, в которых популяция включала менее 100 человек.

Основой этого обзора стали 27 оригинальных научных статей, включая 22 обсервационных исследования и 5 рандомизированных клинических испытаний.

Определение и характеристика

Деменция определяется как хроническая приобретенная утрата двух или более когнитивных способностей в результате заболевания или травмы головного мозга.

Это определение использовалось в клинической практике на протяжении десятилетий, но недавнее изменение в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (пятое издание) гласит, что деменция может проявляться нарушением и только в одной области.

То есть, например, тяжелая афазия при отсутствии других симптомов может быть классифицирована как деменция3,4.

Деменция – это клинический синдром с широким спектром проявлений: когнитивных, психологических, поведенческих, соматических. Характерные сочетания симптомов и характеристик развития заболевания помогают определить причину деменции и, соответственно, выбрать направление лечения.

Наиболее распространенной формой деменции является «смешанная». Сочетание цереброваскулярных заболеваний с нейродегенеративными процессами встречается у 46% лиц с диагностированной болезнью Альцгеймера5.

Поскольку смешанная деменция так часто встречается, для выбора терапевтической тактики необходимо каждый раз внимательно оценивать состояния, которые могли способствовать развитию заболевания.

Цереброваскулярные нарушения нередко сопровождают болезнь Альцгеймера, и их наличие не исключает вероятность ее развития. Примерно у 5% пациентов деменция имеет только цереброваскулярную природу.

После болезни Альцгеймера наиболее распространенными нейродегенеративными деменциями являются деменция с тельцами Леви (17%), характеризующаяся расстройством поведения во сне с быстрым движением глаз, ранними зрительно-пространственными нарушениями и паркинсонизмом6, а также лобно-височная деменция (

Как диагностируют деменцию в России? Рассказывает психиатр

Деменция – одно из самых известных и распространенных заболеваний психики. По данным ВОЗ, ею страдает более 50 миллионов людей в мире, а достоверной информации по ситуации в нашей стране крайне мало. Что происходит с учетом больных деменцией в стране и как должна проводиться диагностика этого расстройства? Рассказывает главный психиатр нашей клиники Василий Шуров.

Сколько больных деменцией в России?

Проблема реалистичной статистики по России крайне актуальна. Так, в 2018 году представители Российского геронтологического научно-клинического центра со ссылкой на ВОЗ утверждали, что больных в стране – около 2 миллионов, и мы находимся на 6 месте в мире.

А представители Минздрава отмечают, что отдельная статистика в стране не ведется – она идет блоком совместно со всеми дегенеративными заболеваниями нервной системы и исходит из количества выписанных из больниц пациентов. Например, в 2018 году с болезнью Альцгеймера было выписано 1696 человек. А в 2017 и 2016 годах соответственно − 1889 и 2184 человек. То есть, статистика даже снижается.

Подробнее о болезни Альцгеймера мы писали здесь.

И одна из причин такого явного статистического искажения – проблема диагностики деменции в стране.

Так, по данным опросов ВОЗ за 2019 год, более 66% больных в России скрывают свое состояние и не обращаются за помощью.

А в 2015 году социальный проект «Мемини» провел независимое исследование в 17 городах России, и выяснил – 75% из 1,2 тысяч опрошенных пожилых людей имели когнитивные нарушения разной степени тяжести, при этом они даже не подозревали о наличии у себя отклонений и не обращались за помощью.

Источник: Яндекс-картинкиИсточник: Яндекс-картинки

Именно поэтому родственникам людей преклонного возраста крайне важно следить за их состоянием и вовремя обращаться к специалистам для диагностики.

Симптомы деменции – на что нужно обращать внимание?

Деменция – это приобретенное слабоумие, постепенный распад психических функций со стойким снижением когнитивной деятельности – мышления, памяти, обработки информации.

Ключевые симптомы деменции:

Нарушение кратковременной и долговременной памяти

Человек становится рассеянным. Память поражается по закону Рибо – от новых воспоминаний к старым. Так, на ранних стадиях расстройства больной не помнит, что делал несколько дней/часов/минут назад, что собирался делать, куда шел.

Потом из памяти пропадают недавние дни/недели/месяцы. При этом больной пытается «восполнить» недостаток старыми воспоминаниями – именно поэтому он может использовать имена давно умерших родственников и давние истории из своей жизни.

Подробнее о видах нарушения памяти мы писали здесь.

Источник: Яндекс-картинкиИсточник: Яндекс-картинки

Нарушения речи и движений

Речь больного становится замедленной и нечеткой, фразы упрощаются, а движения при выполнении привычных бытовых задач становятся неуклюжими. В дальнейшем состояние прогрессирует – и больной начинает заменять забытые слова другими.

Нарушения критики и личностные изменения

Больной постепенно перестает уделять должное внимание личной гигиене и внешнему виду – забывает принять душ, причесаться, привести в порядок одежду.

Также на начальных стадиях расстройства черты характера как бы «заостряются».

Например, если раньше бабушка была ворчливой – это ее качество усиливается. Если была подозрительной – начинает обвинять окружающих и близких в различных злых намерениях и даже преступлениях (хрестоматийный пример – обвинение в краже).Источник: Яндекс-картинкиИсточник: Яндекс-картинки

А по мере прогрессирования болезни человек постепенно теряет контроль поведения и критику к нему. Он может стать чрезмерно раздражительным и агрессивным, плаксивым, демонстративным, эмоциональным.

Социальная дезадаптация

Также больному деменцией становится все сложнее поддерживать социальные контакты. Он становится более закрытым или даже нелюдимым, избегает общения со своими приятелями, друзьями, родственниками. Впоследствии у больного полностью пропадает интерес к общению и способность к эмоциональному сопереживанию.

Физиологические нарушения

На начальных стадиях болезни у человека появляется бессонница, сбивается привычный режим дня. Могут возникнуть нарушения аппетита. А на более поздних стадиях больной начинает испытывать проблемы с недержанием мочи и кала.

Если вы заметили у своего родственника хотя бы один из указанных выше симптомов – крайне важно обратиться за консультацией к специалисту. Ранняя диагностика расстройства поможет замедлить течение болезни и купировать симптомы.

Как проводится диагностика деменции?

  • Обследование начинается с изучения истории болезни и семейного анамнеза пациента, а также лабораторно-инструментальной диагностики:
  • · Общий анализ мочи и крови, биохимия крови
  • · Исследование функций щитовидки и оценка гормонального статуса
  • · Неврологический осмотр, оценка рефлексов и двигательных функций, моторных навыков
  • · Электрокардиограмма и УЗИ сердца
  • · Ультразвуковая допплерография сосудов сердца и головного мозга (УЗДГ)
  • · Электроэнцефалограмма (ЭЭГ)
  • · Магнитно-резонансная и компьютерная томография мозга (МРТ и КТ)
  • Такие методы важны для дифференциальной диагностики – ведь симптомы деменции могут быть вызваны и другими патологиями: болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной системы, онкологическими и инфекционными заболеваниями, черепно-мозговыми травмами, нарушением обмена веществ, химической зависимостью от лекарств, алкоголя, наркотиков.
  • Далее врач-психиатр проводит нейропсихологическое исследование:

Беседа с больным и сбор анамнеза

Разговор помогает оценить состояние памяти, эмоциональной и мотивационно-волевой сферы, мышления, речи. В ходе беседы врач также оценивает способность больного выполнять простые и сложные инструкции.

Читайте также:  Видео ролики по сексологии бесплатно. Скачать видео ролики по сексологии бесплатно.

Также в процессе сбора анамнеза врач устанавливает примерные сроки начала заболевания.

Скрининговые шкалы

  1. Доктор оценивает тяжесть состояния пациента по специальным шкалам. Наиболее распространенные шкалы:
  2. Шкала оценки психологического статуса MMSE − помогает отследить нарушения мышления, памяти и ориентации в пространстве.

  3. Монреальская когнитивная шкала MoCA – помогает выявить нарушения вспоминания и кратковременной памяти, концентрации внимания, речи, исполнительных функций, абстрактного мышления, пространственно-зрительных способностей.

  4. Шкала общего ухудшения GDS – помимо прочего, помогает оценить изменения личности и эмоционального состояния, определить тяжесть расстройства.
  5. Батарея лобной дисфункции FAB – помогает выявить локализацию дегенеративных процессов в головном мозге.

  6. На основе данных физиологического и нейропсихологического обследования врач ставит диагноз, определяет тяжесть деменции и назначает пациенту индивидуальную программу лечения.
  • Другие статьи по теме:
  • Как диагностируют депрессию? Рассказывает психиатр
  • Как диагностируют биполярное расстройство? Рассказывает психиатр

Если статья была вам полезна, ставьте лайк и подписывайтесь.Также очень ждем от вас комментарии и обратную связь, ведь вся наша работа построена на обратной связи, и мы пишем статьи по вашим запросам. Задавайте вопросы и высказывайте мнение, это важно для нас!Смотрите другие экспертные ролики от нас на ютубе.

И будьте здоровы!

Ваши Василий и Екатерина Шуровы

Диагностика и лечение деменций

ММА имени И.М. Сеченова

Деменция – это синдром, характеризующийся нарушениями в мнестической и других когнитивных сферах, включая речь, ориентировку, абстрактное мышление, праксис. Эти нарушения должны быть выражены настолько, чтобы приводить к затруднениям в обыденной жизни и/или профессиональной деятельности.

Деменция сопровождается изменениями личности или эмоционально–аффективными расстройствами, однако уровень сознания остается неизмененным вплоть до терминальной стадии процесса.

Начало большинства заболеваний, приводящих к деменции, обычно незаметное (за исключением посттравматических, постаноксических и постинсультных расстройств).

Диагноз деменция нельзя поставить, если у больного имеется нарушение уровня сознания или его состояние не позволяет адекватно оценить психический статус. Деменция подразумевает приобретенное нарушение когнитивных функций, так что задержка психического развития к деменции не относится.

Первым этапом при ведении этой категории больных является диагностика синдрома деменции, вторым – поиск причины когнитивных нарушений. Деменцию следует дифференцировать от обусловленных возрастом когнитивных нарушений.

Считается, что в норме снижение когнитивных функций отмечается уже после 50 лет, однако характер и степень этого снижения очень широко варьируют в зависимости от дизайна проводимого исследования и используемых в нем шкал.

В последние годы все большее внимание исследователей привлекает концепция легких когнитивных нарушений (точнее – легкого когнитивного нарушения, англ. – mild cognitive impairment, сокр. англ. MCI).

Наличие легких когнитивных нарушений является фактором риска последующего возникновения деменции. Считается, что в основе легких когнитивных нарушений в большинстве случаев лежит болезнь Альцгеймера, основным проявлением которой и являются мнестические расстройства.

Нормальное старение: когнитивная сфера

  • Легкие нарушения памяти на недавние события (эти изменения не должны проявляться клинически, они фиксируются с помощью специальных нейропсихологических методик)
  • Снижение скорости обработки новой информации
  • Снижение способности к обучению
  • Увеличение времени обработки нейропсихологических тестов
  • Полностью сохраняется ориентировка во времени, пространстве и собственной личности, критичность, мышление, счет, праксис, гнозис, речь.

Нормальные или близкие к норме результаты выполнения нейропсихологических тестов у пациентов с жалобами на снижение памяти могут быть связаны с невротическими расстройствами, депрессией.

Оценка когнитивной сферы

  • Беседа с больным и сбор анамнеза (при этом оценивается состояние памяти, мышления, эмоциональной сферы)
  • Способность больного выполнять простые или более сложные инструкции, степень взаимодействия с врачом при осмотре, замедленность в ответах на вопросы
  • Оценка адаптации к бытовым условиям, сохранность трудовых навыков (если пациент работает), возможность выработки новых навыков
  • Использование специальных кратких скрининговых шкал, например, Краткой шкалы оценки психического статуса (сокр. англ. – MMSE).

Целью нейропсихологического исследования является объективизация когнитивных нарушений у больных с жалобами на нарушения памяти, диагностика начальных стадий деменции, а также дифференциальная диагностика деменции и депрессии.

Имеющиеся у некоторых больных нарушения могут не соответствовать критериям деменции, хотя сами больные или их близкие отмечают изменения интеллектуальных функций.

В эту группу могут входить социально активные лица с высшим образованием, больные психиатрического профиля (с депрессией, тревожностью) и больные с очень легкой деменцией, у которых в последующем может развиться тяжелая деменция. Этим больным показано динамическое наблюдение с повторным осмотром, обычно через 6–12 месяцев, что позволяет документировать когнитивные нарушения.

Некоторые факторы, которые могут влиять на результаты нейропсихологического тестирования

  • Очень высокий или очень низкий уровень образования
  • Нарушения зрения, слуха, чувствительные расстройства
  • Слабая мотивация больного
  • Усталость пациента
  • Эмоционально–личностные нарушения
  • Психотические расстройства
  • Побочное действие лекарственных препаратов.

Неблагоприятное действие на когнитивную сферу могут оказывать и лекарственные средства, назначаемые лицам пожилого и старческого возраста по различным показаниям.

Побочные эффекты лекарственной терапии у пациентов пожилого возраста встречаются существенно чаще, чем у пациентов более молодого возраста.

Это обусловлено рядом причин: характерной для контингента пожилых больных полипрагмазией, ошибочным назначением тех или иных лекарств, лекарственным взаимодействием, измененной фармакокинетикой, повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам.

Лекарственные препараты, которые могут вызывать когнитивные нарушения

  • Седативные и снотворные средства (бензодиазепиновые производные, барбитураты)
  • Анальгетики
  • Психотропные препараты
  • Кардиальные препараты (сердечные гликозиды, амиодарон, гипотензивные средства, b-блокаторы)
  • Противоопухолевые препараты
  • Антиконвульсанты
  • Холинолитики
  • Противопаркинсонические препараты
  • Кортикостероиды.

Оценка анамнеза заболевания и данные неврологического осмотра, включая оценку когнитивной сферы, а также инструментальные и лабораторные исследования несут важную информацию, свидетельствующую об этиологии деменции у данного конкретного больного.

При оценке анамнеза заболевания следует учитывать характер прогрессирования когнитивного дефекта. Для деменции вследствие острых неврологических заболеваний характерно внезапное начало и нередко отсутствие прогрессирования в последующем.

Острое начало заболевания встречается при инфекционных, травматических и сосудистых поражениях центральной нервной системы, метаболических расстройствах, токсическом действии лекарственных препаратов; подострое начало характерно для объемных образований головного мозга, болезни Крейтцфельдта–Якоба и нормотензивной гидроцефалии.

У пациентов с деменцией пристальное внимание должно быть уделено возможному наличию очаговой неврологической симптоматики (нарушения полей зрения, гемипарез, гемигипестезия, асимметрия глубоких рефлексов, односторонние разгибательные подошвенные рефлексы и др.), экстрапирамидных нарушений и расстройств ходьбы. Результаты неврологического осмотра нередко являются ключевыми в диагностике основного заболевания, которое привело к развитию деменции.

Неврологический осмотр больных с деменцией

Очаговая неврологическая симптоматика

  • Опухоли и другие объемные образования головного мозга
  • Хроническая субдуральная гематома
  • Постинсультная сосудистая деменция (например, после инфаркта в стратегически значимой зоне)

Многоочаговая неврологическая симптоматика:

  • Сосудистые поражения головного мозга – мультиинфарктная деменция
  • Рассеянный склероз
  • Карциноматозный менингит
  • Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
  • Посттравматическая энцефалопатия

Инструментальное и лабораторное обследование необходимо, в первую очередь, для исключения метаболических и органических (структурных) поражений головного мозга.

Обязательное параклиническое обследование больных с деменцией

  • Развернутый анализ крови
  • Электролиты крови, сахар, креатинин, печеночные ферменты
  • Гормоны щитовидной железы
  • Уровень витамина В12 и фолата в сыворотке крови
  • Серологические тесты на сифилис
  • КТ/МРТ головного мозга

Дополнительное параклиническое обследование

  • Тесты на ВИЧ
  • Рентгенография грудной клетки
  • Исследование мочи, в т.ч. на соли тяжелых металлов;
  • Люмбальная пункция
  • Электроэнцефалография
  • Рентгенография черепа
  • Кардиологическое обследование – ЭКГ, мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ
  • УЗДГ магистральных артерий головы.

Лишь в небольшом проценте случаев (в среднем менее 15%) можно выявить потенциально излечимую или обратимую причину деменции, обычно с использованием описанных выше методов исследования.

Наиболее важными являются следующие состояния: ятрогенные (вызванные лекарственными препаратами) энцефалопатии, депрессия, заболевания щитовидной железы, инфекционные поражения центральной нервной системы (например, нейросифилис или криптококковый менингит), дефицит витаминов, структурные поражения головного мозга (опухоли и др.). После исключения этих состояний наиболее вероятными причинами деменции являются болезнь Альцгеймера или сосудистая деменция.

Наиболее частые причины деменции

  • Болезнь Альцгеймера
  • Сосудистая деменция
  • «Смешанная» деменция (сочетание изменений, характерных для болезни Альцгеймера, с изменениями сосудистого характера)
  • Деменция с тельцами Леви
  • Лобно–височная деменция
  • «Паркинсонизм–плюс» (прогрессирующий надъядерный паралич, кортико–базальная дегенерация и др.)
  • Болезнь Паркинсона
  • Хорея Гентингтона
  • Нормотензивная гидроцефалия
  • Алкоголизм
  • Лекарственные интоксикации

Болезнь Альцгеймера, относящаяся к первично–дегенеративным деменциям, характеризуется прогрессирующим снижением когнитивных функций, в первую очередь, памяти, и развитием поведенческих расстройств.

Собственно очаговая неврологическая симптоматика вплоть до поздних стадий заболевания довольно скудна – у пациентов могут выявляться положительные аксиальные рефлексы, экстрапирамидные расстройства.

Читайте также:  Способы определения объема кровопотери

Течение заболевания может осложниться возникновением эмоционально–аффективных и других психических нарушений, что существенно затрудняет уход за больными.

Параклинические методы исследования у пациентов с подозрением на болезнь Альцгеймера, скорее, помогают исключить иные причины мнестико–интеллектуальных нарушений, чем подтверждают диагноз.

Исключением из этого, с определенными оговорками, могут служить проведенная в динамике МРТ головного мозга, позволяющая объективизировать нарастающую атрофию коры височных и теменных долей и гиппокампа (при соответствующей клинической картине), методы функциональной нейровизуализации, а также активно разрабатываемые в последнее время методики выявления биологических маркеров этого заболевания.

Ведущая роль в патогенезе нарушений памяти и других высших психических функций при болезни Альцгеймера придается изменениям со стороны нейротрансмиттерных систем, особенно ацетилхолинергической.

Целями лечения при болезни Альцгеймера являются улучшение когнитивных функций, уменьшение выраженности поведенческих нарушений и замедление прогрессирования заболевания.

Для лечения болезни Альцгеймера используются препараты, действующие на ацетилхолинергическую систему (ривастигмин, донепезил, галантамин), препараты, действующие на NMDA–рецепторы (мемантин), а также препараты нейрометаболического действия (церебролизин, глиатилин и др.).

Попытки воздействия на ацетилхолинергическую систему заключаются в использовании предшественников ацетилхолина, ингибиторов ацетилхолинэстеразы и агонистов холинергических рецепторов. В настоящее время для лечения болезни Альцгеймера наиболее широко используются центральные ингибиторы ацетилхолинэстеразы (ривастигмин, донепезил, галантамин), препятствующие разрушению ацетилхолина.

В последнее время были получены новые данные, касающиеся двойного механизма действия ривастигмина (Экселон, фармацевтическая компания Novartis), что выделяет его из этой группы препаратов.

Было показано, что, помимо ацетилхолинэстеразы, регуляция уровня ацетилхолина в головном мозге осуществляется еще одним ферментом – бутирилхолинэстеразой.

Двойной механизм действия ривастигмина заключается в способности ингибировать и ацетилхолинэстеразу, и бутирилхолинэстеразу.

Кроме того, Экселон не только повышает сниженный вследствие заболевания уровень ацетилхолина в головном мозге, но также увеличивает мозговой кровоток в лобных, теменных и височных отделах, что сопровождается улучшением в когнитивной сфере больных. Лечение начинают с дозы 1–2 мг/сут. и постепенно увеличивают до 12 мг/сут.

Исследование клинической эффективности Экселона, проведенное в Научно–методическом центре по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН, продемонстрировало, что препарат Экселон является безопасным средством лечения больных с болезнью Альцгеймера с мягкой и умеренно выраженной деменцией.

Об этом свидетельствует практическое отсутствие серьезных нежелательных явлений на протяжении 6–месячного курса терапии с применением максимально переносимых доз препарата (в диапазоне от 3 до 12 мг ежедневно). Легкие и нерезко выраженные нежелательные явления имели место преимущественно в периоде титрования доз препарата.

Клиническая эффективность 6–месячного курса лечения препаратом Экселон установлена с помощью когнитивных шкал MMSE и ADAS–cog, а также на основании общего клинического впечатления исследователя и лица, опекающего больного.

Таким образом, учитывая приведенные выше данные, Экселон может быть рекомендован для медицинского применения, как эффективное и безопасное средство для лечения болезни Альцгеймера на этапе мягкой и умеренно выраженной деменции.

Возникновение у больных эмоционально–аффективных и психотических расстройств может потребовать соответствующего лечения. При возбуждении и спутанности используются небольшие дозы средств, обладающих небольшой холинолитической активностью.

Обычно бывает достаточно одного приема препарата в вечернее время, поскольку возбужденность и спутанность чаще возникают ночью, седативное действие галоперидола помогает нормализовать сон, а длительный период полувыведения позволяет предотвращать возникновение возбуждения и днем.

При этом необходимо учитывать возможность возникновения побочных явлений паркинсонизма, дискинезии, акатизии.

Назначая нейролептики пациентам с деменцией, следует помнить и о возможности наличия клинически сходной с болезнью Альцгеймера болезни диффузных телец Леви, при которой использование нейролептиков, даже в небольших дозах, не показано. При тревожности и инсомнии используют небольшие дозы бензодиазепиновых препаратов.

Лечение этой категории больных представляет собой комплексную задачу, включающую не только медикаментозную терапию, но и социальную и психологическую поддержку, уход за пациентами. По возможности больных надо стимулировать к посильной бытовой и социальной активности, избегать преждевременной и длительной госпитализации.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Диагностика синдрома деменции, проявления болезни деменции — ЦМЗ «Альянс»

Деменция — это снижение умственных способностей человека (слабоумие), которое развивается из-за хронического заболевания головного мозга (гибели нервных клеток, нарушения кровообращения в мозгу). Диагностикой и лечением деменции занимается врач-психиатр совместно с неврологом.

Важно

Несмотря на то, что деменция развивается в пожилом и старческом возрасте, это не обязательный компонент старения. Это всегда проявление болезни, которую нужно лечить.

Диагностика деменции — комплексный процесс. К гибели нервных клеток приводят сразу несколько факторов (нарушение обмена веществ, патология сосудов, онкологические заболевания). И чтобы назначить адекватное лечение, психиатр и невролог должны выявить их все. Подробнее о лечении деменции.

Применяют следующие методы:

  1. Сбор жалоб, анамнеза и обследование у психиатра.
  2. Тщательный неврологический осмотр, который выполняет невролог.
  3. Психологическое тестирование для оценки интеллекта, памяти, мышления, которое проводит клинический психолог.
  4. Общеклинический, биохимический анализы крови.
  5. ЭЭГ, КТ, МРТ, Нейротест.

Синдром деменции включает расстройства умственной деятельности — памяти, интеллекта, абстрактного мышления — и эмоциональной сферы.

Характерно изменение поведения при деменции, когда человек становится мелочным, плаксивым, раздражительным. Часто забывает, куда переложил продукты, ценные вещи или деньги, и потом обвиняет в краже родственников.

Вежливый человек становится грубым, аккуратный и пунктуальный — рассеянным и неряшливым.

Как диагностировать деменцию (сенильное слабоумие)?

Психиатры описали критерии, которые помогут заподозрить такую патологию как старческая деменция. Симптомы и признаки развиваются постепенно, в течение нескольких лет. Люди списывают эти изменения на «старость». Но лучше убедиться, что за ухудшением памяти и нестабильным настроением не скрывается серьезное расстройство.

К основным симптомам деменции у взрослых людей:

  1. У человека постепенно снижается память.
  2. Человек больше не может рассуждать, анализировать, планировать, взвешивать «за» и «против» — то есть полноценно мыслить.

Сначала человек перестает запоминать новую информацию. Например, если он оказывается в больнице, то не может запомнить имя врача, номер палаты, какая тумбочка — его. Он забывает, что было вчера или даже сегодня, но в ярких подробностях вспоминает молодость и детство. Без лечения нарушения памяти прогрессируют, и человек теряет даже самые яркие воспоминания.

Пациенты с сенильной деменцией не могут мыслить рационально, рассуждать, анализировать свои действия, не могут больше задействовать воображение.

Важно

Из-за постоянной забывчивости они плохо ориентируются в пространстве и времени — пожилой человек может выйти на улицу, не запомнить дорогу домой и потеряться.

Сложно сконцентрироваться и длительно удерживать внимание, быстро переключаться с одной вещи на другую. Человек заторможен, медленно реагирует.

Если снижение памяти и умственной деятельности мешает жить и работать, речь точно идет о расстройстве, лечить которое должен психиатр. Для диагноза «сенильная деменция» эти признаки должны сохраняться 6 месяцев и дольше.

К второстепенным признакам относят:

  • снижение зрения, слуха, нарушение речи;
  • вялость, безучастность, чрезмерная суетливость, которая ни к чему не приводит (человек бесцельно передвигается по квартире, берет в руки предметы и ставит обратно, не знает, чем себя занять);
  • эмоциональные нарушения — тоскливое, депрессивное или возбужденное, беспричинно повышенное настроение;
  • человек отказывается признать себя больным (это тоже следствие болезни) и не хочет принимать лекарства.

Признаки деменции у женщин включают эмоциональные расстройства. Характерны частые перепады настроения «из крайности в крайность» — от плача навзрыд до беспечной улыбки, агрессивный настрой к окружающим, обвинения близких. Характер женщины меняется, и это один из признаков патологического процесса в головном мозге.

Пожилого человека часто невозможно убедить, что он болен. Это тоже происходит из-за болезни, из-за того, что человек больше не может мыслить логически, анализировать ситуацию и делать выводы.

Признаки старческой деменции у мужчин заключаются в серьезных, прогрессирующих расстройствах памяти и мышления. Эмоциональная лабильность (частая резкая смена настроения) выражена меньше, но встречается и у мужчин тоже.

Признаки деменции у стариков, прогноз развития заболевания

Доказано, что чем раньше возникли первые признаки слабоумия, тем тяжелее протекает эта болезнь. Деменция у пожилых людей, симптомы которой возникли в возрасте моложе 65 лет, считается ранней. Без лечения симптомы быстро прогрессируют, состояние ухудшается, человек помнит всё меньше и меньше.

У старческого слабоумия, которое развилось в возрасте старше 65 лет, более благоприятный прогноз. Это поздняя деменция. Признаки и проявления отличаются стабильным течением и медленным прогрессированием. Поздняя форма лучше поддается медикаментозному лечению.

Пожилой человек сам не сможет противостоять болезни — ему нужна поддержка близких. Если поведение родственника с деменцией, его капризы, претензии, обвинения выводят Вас из себя, обратитесь к психотерапевту. Он поможет наладить общение и научит избавляться от раздражения.

Лечение совместно назначают врач-психиатр и невролог. Лечащий врач назначает препараты, которые улучшают кровообращение в головном мозге, замедляют гибель клеток, нормализуют обмен нейромедиаторов (сигнальных молекул между нейронами).

Дозировки и комбинации лекарств должен назначать опытный доктор — организм пожилого человека хорошо переносит не все препараты, дозировки должны быть ниже. Терапия всегда назначается индивидуально. Подробнее о лечении деменции.

Цены на услуги

Консультация психиатра 6 000 руб.
Консультация профессора, д.м.н. 8 000 руб.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector