Преждевременные роды на ранних сроках представляют собой главную причину неонатальной смертности и заболеваемости в развитых странах, что обусловлено различными сочетаниями недоразвития органов и ятрогенных повреждений. До настоящего момента усилия по продлению беременности с помощью внематочных систем достигли ограниченных успехов. В данной статье мы сообщаем о разработке системы, которая включает в себя контур безнасосного оксигенатора, связанный с плодом ягненка в области пуповины, где поддерживается замкнутый круговорот амниотической жидкости, точно воспроизводящей внутриутробную среду. В этом устройстве зародыши ягнят, степень развития которых эквивалентна крайней степени недоношенности человеческого плода, могут получать физиологическую поддержку сроком до 4 недель. У ягнят, подключенных к аппарату, сохраняется стабильная гемодинамика, нормальные параметры газового состава крови и оксигенации, а также поддерживается кровообращение в модифированной нами системе “мать-плацента-плод”. При соответствующей нутритивной поддержке у них отмечается нормальный соматический рост, созревание легких, а также развитие и миелинизация головного мозга.
В Соединенных штатах преждевременные роды на ранних сроках являются главной причиной младенческой смертности и заболеваемости, причем с данной проблемой связано более трети всех случаев младенческих смертей и половина случаев детского церебрального паралича.
Достижения в области реанимации новорожденных повысили выживаемость и отодвинули порог жизнеспособности к 22-23 неделям гестации. Однако у младенцев, рожденных до 28 недели, достигнутая выживаемость была ассоциирована с высоким уровнем заболеваемости хроническими болезнями легких и другими осложнениями, связанными с недоразвитием органов.
Фактически, за счет использования такого низкого порога жизнеспособности, общее число пациентов с тяжелыми патологиями, причиной которых явилась недоношенность, стало больше, чем десятилетие назад.
Дыхательная недостаточность представляет собой распространенную и наиболее сложную проблему, поскольку нарушениям газообмена у недоношенных новорожденных способствует структурная и функциональная незрелость легких.
Это состояние, известное как бронхолегочная дисплазия, в настоящее время рассматривается как связанное с остановкой в развитии легких, вторичной по отношению к преждевременному переходу от жидкой среды к вентиляции воздухом, что объясняет, почему даже малоинвазивные способы вентиляции у новорожденных не снижают частоту бронхолегочной дисплазии. Существует очевидная острая потребность в более физиологичных способах поддержки экстремально недоношенных новорожденных.
Концепция экстракорпоральной поддержки плода привлекательна, поскольку схожа с характерной плоду физиологией, согласно которой экстракорпоральный газообмен поддерживается плацентой. Однако успехи в разработке искусственной плаценты, которая являлась предметом исследований в течение более чем 50 лет, были ограниченными.
Основными проблемами были прогрессирующая недостаточность кровообращения, развивающаяся из-за дисбаланса пред- и постнагрузки при воздействии на сердце сопротивления оксигенатора и систем поддержки кровообращения, использования открытых жидкостных инкубаторов, приводящего к контаминации и фетальному сепсису, а также проблем с доступом к пупочным сосудам, приводящих к сосудистому спазму . Для устранения этих препятствий мы разработали систему, в основе которой лежат три компонента: безнасосный артериовенозный контур, замкнутая жидкостная непрерывно обновляемая внутренняя среда и новая техника доступа к пуповинным сосудам. В этой статье мы демонстрируем, что жизнь экстремально недоношенных ягнят до 4 недель может поддерживаться в экстракорпоральном устройстве без развития видимых физиологических расстройств или полиорганной недостаточности. Эти результаты, как по продолжительности, так и по физиологическому благополучию, превосходят все предшествовавшие попытки поддержания жизни экстремально недоношенного плода.
Результаты
Пилотные исследования
Была проведена серия пилотных исследований, позволивших определить возможные препятствия и осуществить последовательные изменения конструкции, что завершилось разработкой финальной версии устройства. Во всех пилотных исследованиях использовался безнасосный артериовенозный (АВ) контур, описанный ниже.
Первоначальные изменения конструкции были связаны с жидкостной средой и нашим вариантом сосудистого доступа. В ходе наших пилотных исследований последовательно наблюдались стабильная гемодинамика и эффективный газообмен, которые достигались с помощью безнасосного АВ контура с широким диапазоном движений.
Начальная серия экспериментов проводилась на ягнятах поздних сроков гестации (125-140 дни гестации; срок 1/4 145 дней) и с использованием открытой емкости, в которой поддерживалась непрерывная рециркуляция раствора электролита (имитирующего амниотическую жидкость) через микропористые фильтры.
Чтобы избежать потенциального спазма пупочной вены, в качестве сосудистого доступа мы использовали сонную артерию (СА) и яремную вену (ЯВ) (Таблица 1, открытая СА/ЯВ). Эти исследования продолжались от 23 до 108 часов, но были ограничены сепсисом и связанными с катетером осложнениями.
В результате была сконструирована вторая система, которая включала в себя полузакрытую емкость, где происходила не рециркуляция, а непрерывный обмен амниотической жидкостью (Таблица 1, полузакрытая СА/ЯВ). В усовершенствованном инкубаторе в течение 346.6±93.
5 часов поддерживалась жизнедеятельность пяти экспериментальных животных с канюлями СА/ЯВ (сроком от 120 до 125 дней гестации), у которых отмечались заметные улучшения состояния в сравнении с находившимися в первоначальной конструкции.
Важно отметить, что одно животное находилось в контуре в течении 288 часов (120-132 дни гестации) и успешно привыкало к спонтанному дыханию, делая шаг на пути к долгосрочной выживаемости, подтверждающий, что животные могут перейти к нормальной постнатальной жизнедеятельности после продолжительной внематочной поддержки.
Однако сепсис остался осложнением у 3 из 5 ягнят, что послужило основанием для разработки замкнутого жидкостного контура (Biobag). С внедрением Biobag проводимые пилотные исследования имели целью применить нашу систему к ранним периодам гестации. Если рассматривать стадии развития легких, то ягнята 100-115 дней гестации находятся в средней и поздней каналикулярной фазах , которые биологически соответствуют преждевременно рожденному человеческому младенцу 22-24 недель гестации.
Однако, у ягнят с СА/ЯВ канюлями, гестационный возраст (ГВ) которых составлял 110 дней, отмечались стихание движений в контуре и прогрессирующий отек легких, которые развивались в течение первых дней.
Малые движение в контуре были вызваны снижением перфузионного давления оксигенатора по причине более низкого среднего артериального давления у ягнят раннего ГВ, сочетающегося с повышенным венозным давлением в большом круге кровообращения у СА/ЯВ животных 110-дневного ГВ в сравнении с опубликованными значениями в контрольной группе, развивавшейся внутриутробно (давление в нижней полой вене 9.6±2 мм рт. ст. в сравнении с 4±2 мм рт. ст. соответственно) . Чтобы снизить нагрузку на правое предсердие, для венозного доступа мы решили использовать пупочную вену (ПВ), позволяющую имитировать нормальный венозный возврат в пуповине плода и улучшить ток оксигенированной крови через овальное окно . Во избежание спазма пупочной вены мы продвинули вперед канюлю катетера в положение, когда кончик располагается внутри фасции передней брюшной стенки. Катетеризация СА/ЯВ обеспечила стабильную поддержку пяти ягнят ГВ 106-113 дней на срок от 13 до 26 дней в Biobag (Таблица 1, Biobag, СА/ЯВ). У всех пяти ягнят отмечались долговременная стабильная гемодинамика, стабильные движения потоков и параметры оксигенации (СА/ЯВ группа на рис. 2). Однако, поток сквозь оксигенатор у СА/ЯВ ягнят был значительно ниже нормального физиологического потока через плаценту (70-120 в сравнении с 150-200 мл/кг/мин) , главным образом, из-за малого калибра сонной артерии. Ограничивающая проблема тока по каротидным сосудам послужила толчком к разработке окончательного устройства, позволяющего обеспечить дополнительную поддержку плода (Рис. 1, видео 1). Ниже описаны три компонента системы.
Рисунок 1 ❘ Схема системы Biobag ПА/ПВ (а) Контур и компоненты системы представлены насосом, оксигенатором с низким сопротивлением, закрытой жидкостной средой с непрерывным потоком жидкости и доступом к пуповинным сосудам. (b) Представленный ягненок катетеризирован на 107 день гестации и на 4 день поддержки. (с) Представлено физическое развитие и созревание того же ягненка на 28 день поддержки. 
Рисунок 2 | Параметры гемодинамики и оксигенации у СА/ЯВ ягнят в сравнении с ПА/ПВ. Данные СА/ЯВ ягнят представлены серым (n=5), а ПА/ПВ черным (n=8). (а) Частота сердечных сокращений. (b) Среднее предмембранное давление в оксигенаторе, рассчитанное как 1/3 систолического + 2/3 диастолического давления. (с) Поток в контуре, отрегулированный по массе тела. (d) Постмембранное насыщение кислородом (сатурация). (е) Гемоглобин. (f) Поступление кислорода. Данные представлены как значение +/- с.о.с. Статистически значимые различия между группами в (a-f) обозначаются через Р
Преждевременные роды и недоношенный ребенок: что важно знать матери? – Medaboutme.ru
Иногда беременность длится меньше положенного срока, и роды возникают раньше, называясь в таком случае преждевременными.
Во время преждевременных родов на свет появляется недоношенный ребенок, имеющий более низкий вес и длину тела, общую функциональную незрелость, требует особого ухода со стороны матери и персонала.
Чтобы снизить риск развития подобных родов, нужно знать их признаки, оценивать состояние матки, чутко реагировать на малейшие отклонения в состоянии здоровья, которые возникают на любом сроке беременности.
Нередко преждевременные роды возникают по причине неудовлетворительного состояния здоровья будущей матери, наличия у нее серьезных хронических заболеваний, как имевшихся до беременности, так и обострившихся или впервые возникших при гестации. Чем раньше возникли проблемы со здоровьем, тем тяжелее может стать состояние и функционирование организма, и тогда будущая мать может обнаружить признаки родовой деятельности, которые приведут к появлению на свет недоношенного ребенка.
Нередко причинами этого становятся патологии сердца, болезни почек, тяжелые гестозы, при которых возникает повышение давления, отеки и измените анализов мочи. Все эти патологии неблагоприятно отражаются на росте и развитии плода, приводят к серьезному напряжению в работе организма.
Тогда будущая мать помещается в стационар, ей проводят активное лечение, чтобы нормализовать ее общее состояние и помочь ребенку активнее расти и развиваться. Но не всегда даже помощь врачей позволят доносить беременность до положенного срока. Тогда возникают преждевременные роды, и на свет появляется недоношенный ребенок.
Чем меньше срок гестации, тем более выражена недоношенность и тем серьезнее прогнозы относительно жизни и здоровья малыша.
Появление на свет недоношенного ребенка не так необычно, как может показаться молодым родителям.
Многолетние исследования показывают, что преждевременные роды, которые определяются как рождение ребенка до 37 недель, встречаются с частотой примерно 1 на 10-15 появившихся на свет младенцев.
Хотя срок беременности у человека обычно длится 40 недель, но ребенок, рожденный в сроки от 37 до 40 недель, считается доношенным. Младенцы, которые появляются на свет ранее 37 недель, считаются недоношенными.
Дети, родившиеся в возрасте 28 недель или менее, считаются крайне недоношенными, и их выживание далеко не гарантировано.
Эксперты говорят, что, хотя возможности неонатологии значительно улучшились и расширились, и в наши дни выживает гораздо больше крайне недоношенных детей, есть еще много проблем с их здоровьем и развитием, имеется риск серьезных осложнений, которые существенно затрудняют их выхаживание.
Показатели выживаемости варьируют в зависимости от оснащенности больницы, но до 23-24 недель ребенку практически невозможно выжить вне матки. Каждая дополнительная неделя, проведенная внутриутробно, формируют все более высокие шансы на выживание. В 28 недель выживают 90% детей. В 31 неделю выживают 99%.
В течение нормальной беременности темпы роста и развития плода внутри матки особенно интенсивны. Каждый день, проведенный в теле матери, прожитый на фоне угрозы преждевременных родов, повышает шансы на выживание и полноценное развитие ребенка вне матки.
Однако бывают случаи, когда для здоровья матери или ребенка необходимо экстренное родоразрешение в относительно ранние сроки, задолго до предполагаемой даты родов. Матка женщины позволяет плоду к положенному сроку достигнуть 49-56 см роста, а также от 2,8 до 4,0 кг веса.
Но недоношенные дни имеют росто-весовые показатели гораздо меньше этих значений. Младенцы, рожденные в 27 недель, имеют длину всего около 35 см и обычно весят чуть менее 1000 г.
К 37 неделям ребенок обычно достигает более 50 см в длину и обычно весит более 3000 г, то есть, в течение этих 10 недель беременности матка позволяет плоду утроить массу и вырасти на 10 см.
Специалисты считают, что хориоамнионит, бактериальная инфекция, приводящая к повреждению плодных оболочек, — это одна из причин, по которой некоторые женщины рожают ребенка слишком рано. Данная патология обычно приводит к очень ранним родам.
Другая причина связана со структурной проблемой в области шейки матки, называемой цервикальной недостаточностью, при которой шейка недостаточно развита, функционально активна для удержания в полости матки ребенка, который постоянно растет и прибывает в весе.
У некоторых женщин шейка матки не растет или расширяется в правильном направлении, что затрудняет продолжение беременности. У некоторых женщин также затронута сама матка, есть структурные проблемы, из-за которых развитие ребенка нарушается.
Плацента также может начать отделяться слишком рано, лишая плод питания и кислорода, поэтому немедленно должны начаться оперативные роды, чтобы плод остался жив. У некоторых женщин преждевременные роды могут вызывать генетические расстройства.
В более поздние сроки, самая частая причина, по которой дети появляются на свет раньше срока, связана со здоровьем матери — высоким кровяным давлением на фоне отеков, появления белка в моче и судорожной готовности, опасным состоянием, называемым преэклампсией. Иногда нужно рожать ребенка раньше срока, чтобы сохранить здоровье матери и жизнь младенца.
Преждевременные роды также связаны с многоплодной беременностью, что в наши дни становится все более распространенным явлением после процедуры экстракорпорального оплодотворения. Специалисты говорят, что близнецов, как правило, можно доносить почти до положенного срока, но если речь идет о тройне, роды почти всегда начинаются рано.
Естественно, что риск преждевременных родов повышается, если страдает соматическое здоровье матери — проблемы сердца, почек или печени нередко инициируют преждевременные роды на протяжении третьего триместра.
Внутричерепная родовая травма
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я
Под внутричерепной родовой травмой понимают разные по степени тяжести и локализации мозговые церебральные нарушения, возникающие во время родов вследствие механического повреждения черепа и его содержимого.
Причины внутричерепной родовой травмы могут быть разделены на две группы. Зависящие от состояния плода:
- эмбриофетопатии – пороки развития с геморрагическим синдромом, венозным застоем в тканях;
- гипоксия плода, связанная с плацентарной недостаточностью;
- недоношенность (непрочность тканей, малое количество эластичных волокон, повышенная проницаемость сосудов, незрелость печени, недостаточность протромбина, мягкость костей черепа);
- переношенность – гипоксия, связанная с инволюцией плаценты.
Связанные с особенностями родовых путей матери:
- ригидность тканей родового канала;
- искривление, сужение таза;
- маловодие;
- преждевременный разрыв плодного пузыря, который облегчает прохождение головы через родовые пути.
В нарушении мозгового кровообращения существенная роль принадлежит возрастающей при каждом сокращении матки разнице между атмосферным давлением, действующим на предлежащую часть головы, и внутриматочным давлением.
В генезе церебральных нарушений большое значение имеет дислокационный синдром. Главным фактором патогенеза является механическое повреждение черепа и его содержимого. Даже при нормальных родах возникает преходящее затруднение мозгового кровотока.
При патологическом течении родов происходит суммация различных факторов, при этом даже умеренное механическое напряжение и деформация головы могут вызвать нарушение целостности внутричерепных сосудов, дупликатур твердой мозговой оболочки, что приводит к внутричерепным кровоизлияниям у недоношенных детей. Эти нарушения могут возникать даже при видимости нормального течения родов.
Частота внутричерепной родовой травмы – 10-20% всех родовых крушений нервной системы. В структуре перинатальной летальности внутричерепная родовая травма составляет 10-12%.
Легкая степень внутричерепной родовой травмы рассматривается как сотрясение головного мозга, при котором преобладает повышение нервно-рефлекторной возбудимости, тремор подбородка, конечностей, спонтанный рефлекс Моро, повышение мышечного тонуса, оживление глубоких рефлексов. В основе синдрома – преходящие нарушения гемо- и ликвородинамики.
Средняя степень тяжести соответствует клинике ушиба головного мозга. Длительно сохраняется беспокойство ребенка с болезненным монотонным криком, характерно преобладание гипертонии флексорных групп мышц верхних конечностей и экстензорных групп мышц нижних конечностей. Может быть сопорозное состояние с адинамией, вялостью, полиморфными судорогами, очаговыми симптомами.
Тяжелая степень поражения характерна для сдавления головного мозга. Коматозное состояние при этом может развиваться через несколько часов или суток после родов.
Ребенок реагирует лишь на интенсивное болевое раздражение легким двигательным беспокойством или тихим плачем. Сосание и глотание отсутствуют. Мышечная атония, рефлексы не вызываются.
Из-за незрелости нервной системы очаговые симптомы выявить трудно, преобладают диффузные неврологические нарушения.
Все случаи внутричерепной родовой травмы можно разделить на травматическое повреждение мозга без внутричерепных кровоизлияний и внутричерепные кровоизлияния: эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутримозговые, внутрижелудочковые, множественные внутричерепные кровоизлияния разной локализации.
Эпидуральное кровоизлияние возникает обычно при повреждении костей черепа (родоразрешение с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстрактора).
При этом кровоизлиянии кровь скапливается между костями черепа и твердой мозговой оболочкой (так называемая внутренняя кефалогематома).
В отличие от субдуральной гематы кровь в спинномозговой жидкости отсутствует, но может быть белково-клеточная диссоциация.
Субдуральное кровоизлияние. Основные причины:
• резкое смещение костей черепа (стремительные роды) с повреждением сосудов, впадающих в верхний сагиттальный и поперечный синусы, и сосудов мозжечкового намета; • разрыв мозжечкового намета при повышении напряжения одного из листков с кровоизлиянием в область затылочной и височной долей с последующим сдавлением продолговатого мозга.
Клинические признаки, постепенное ухудшение общего состояния, нарушение дыхания (учащенное, аритмичное), бледность, похолодание кожных покровов, понижение мышечного тонуса, отсутствие безусловных рефлексов, в частности корнеального, нарушение сосания и глотания, нарастание симптомов внутричерепной гипертензии, симптом Грефе, срыгивания, рвота, очаговые и генерализованные клонико-тонические судороги. Из очаговых симптомов может быть поражение глазодвигательного нерва (чаще птоз и мидриаз) на стороне гематомы.
Субдуральная гематома задней черепной ямки протекает особенно тяжело, светлый промежуток обычно отсутствует, быстро нарастает стволовая симптоматика.
Субарахноидальное кровоизлияние.
В первое время характерно наличие синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости с общим двигательным беспокойством, тремором конечностей, вздрагиваниями, могут быть судороги.
Особенно характерны менингеальные симптомы, из них наиболее резко выражена ригидность затылочных мышц, нередко отмечается запрокидывание головы. Спинномозговая жидкость с примесью крови или ксантохромная.
Внутримозговое кровоизлияние встречается преимущественно у недоношенных детей. Клиника зависит от обширности и локализации кровоизлияния. При обширном кровоизлияний ребенок с первых суток находится в коматозном состоянии.
Отсутствует реакция на раздражители, зрачки обычно широкие, особенно на стороне гематомы, с резким снижением или отсутствием реакции зрачков на свет, плавающие движения глазных яблок, мышечная атония, гипо- или арефлексия.
Нередко присоединяются нистагм, судороги с фокальным компонентом, брадикардия, аритмичное дыхание.
Внутрижелудочковое кровоизлияние. Основной причиной является разрыв сосудов хориоидального сплетения у недоношенных детей в ходе стремительных родов.
Клинически – глубокая кома, нарушение дыхания, сердечной деятельности, тонические судороги, опистотонус, сужение зрачков, анизокория, плавающие движения глазных яблок, горизонтальный, вертикальный, ротаторный нистагм, напряжение большого родничка, нарушение вегетативно-трофических функций, гипертермия. Часто – летальный исход. Массивный прорыв в IV мозговой желудочек – мгновенная смерть.
Особенности клинической картины обусловлены большим диапазоном нарушений мозгового кровообращения.
У новорожденных отмечается значительное колебание общего состояния – от синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости до общего угнетения функций мозга и даже до коматозного состояния, с периодической сменой этих состояний.
Первые часы, сутки чаще характеризуются угнетением – дети вялые, малоактивные, у них снижен мышечный тонус, угнетены глубокие рефлексы и основные рефлексы новорожденных. Крик слабый, монотонный или, наоборот, громкий, раздражительный, пронзительный. Нередко возникают судороги (фокальные или генерализованные).
Сочетание судорог с очаговыми неврологическими симптомами типично для внутричерепных гематом, но необходимо учитывать, что у новорожденных очаговые симптомы выявить трудно, они не всегда соответствуют локализации внутричерепного кровоизлияния. При нарастании гематомы, отека мозга и его дислокации возможен летальный исход.
Иногда в течение первых 3-4 сут возможен период относительного благополучия (так называемое отсроченное появление симптомов).
Диагностика внутричерепной родовой травмы должна основываться на учете акушерского анамнеза (состояние матери, особенности ведения родов), клинических данных новорожденного, оценке его состояния при рождении и в дальнейшем, появлении неврологических нарушений и др.
Большое значение для уточнения диагноза имеют специальные методы исследования.
- Исследование глазного дна – очаги кровоизлияния в виде полос, пятен, «лужиц» в области желтого пятна, вокруг дисков зрительных нервов, по ходу сосудов.
- Метод ЭхоЭГ позволяет выявить смещение М-эха (смещение более 2 мм – подозрение на гематому).
- Более точные данные можно получить при нейросонографии, компьютерной томографии.
- Довольно информативна диафаноскопия или трансиллюминация (увеличение зоны свечения при гипертензионно-гидроцефальном синдроме, уменьшение зоны свечения над гематомой).
- Исследование спинномозговой жидкости. В норме спинномозговая жидкость у новорожденного прозрачная, может быть слегка ксантохромной. Цитоз 1-25 клеток в 1 мл, давление 80-100 мм вод. ст. При внутричерепном кровоизлиянии спинномозговая жидкость мутная или цвета мясных помоев за счет крови. Содержание белка более 0,66 г/л; цитоз 125-350 клеток в 1 мл. Давление 150-300 мм вод. ст.
- Рентгенограмма черепа (трещина, вдавление костей и др).
Диагноз необходимо расшифровывать с учетом клинических и параклинических данных. Лечение внутричерепной родовой травмы нередко начинается с реанимационных мероприятий.
Последующая терапия включает мероприятия по режиму, уходу, назначение патогенетических и симптоматических медикаментозных средств, при наличии показаний – хирургическое вмешательство.
Необходимы максимальный покой, щадящий режим, краниоцеребральная терапия с гипотермией в течение 1-2 сут; не прикладывать к груди (соска с широким отверстием).
Назначают препараты, укрепляющие сосудистую стенку и повышающие свертываемость крови (аскорбиновая кислота, рутин, 10% раствор кальция хлорида, викасол). Для уменьшения отека мозга – магния сульфат, диакарб, глицерол, лазикс.
Для понижения внутричерепного давления применяется также нативная плазма – 10-15 мл/кг в течение 4-8 дней и другие дегидратирующие средства. С целью коррекции метаболического ацидоза назначают 4% раствор гидрокарбоната натрия, кокарбоксилазу. При судорожном синдроме используют седуксен, фенобарбитал.
При надпочечниковой недостаточности применяют кортикостероиды. Для дезинтоксикации используют гемодез, реополиглюкин, раствор глюкозы с инсулином, физиологический раствор.
Необходимо контролировать состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Возможно применение стимулирующих их деятельность средств (дофамин, строфантин, эуфиллин, кордиамин, норадреналин).
Применяют также препараты, повышающие обменные процессы (витамины группы В, энцефабол, пирацетам, пантогам).
Эти же препараты применяют в дальнейшем для лечения последствий внутричерепной родовой травмы в сочетании с физиотерапией, лечебной гимнастикой, логопедическими занятиями.
- Сбалансированный рацион – продукты, имеющие высокое содержание клетчатки, отказ от жаренной, консервированной и острой еды.
- Отказ от вредных привычек – курение и алкоголь.
- Корректное ведение беременности женщины.
- Регулярный осмотр врачей во время беременности.
- Своевременное выявление и лечение осложнений беременности.
- Грамотная и бережная акушерская помощь во время родов.
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Внутричерепной родовой травмы, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.
Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.
Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.
Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.
Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.
Кесарево сечение при недоношенной беременности
Поиск адекватных методов родоразрешения при недоношенной беременности имеет большую актуальность. Только 25% беременных в сроки 28-37 нед гестации родоразрешаются через естественные родовые пути.
Это, как правило, преждевременные роды, неосложненные серьезной экстрагенитальной или акушерской патологией.
В 75% случаев беременность в указанные сроки завершается экстренным или плановым кесаревым сечением [1].
Наиболее серьезным последствием родов для недоношенного ребенка является родовая травма, которая при преждевременных родах встречается в 7 раз чаще, чем при своевременных.
Нами был проведен анализ 260 наблюдений кесарева сечения при недоношенной беременности, выполненных в клиническом родильном доме №1 Казани. Из них 12 (4,6%) операций произведены в 22-27 нед беременности, 86 (33,08%) операций — в 28-33 нед, 162 (62,31%) операции — в 34-37 нед.
В структуре показаний к абдоминальному родоразрешению преобладали таковые со стороны матери (около 60%). Наиболее частыми из них являлись кровотечения и гестоз.
На втором месте стояли показания со стороны плода (около 40%), общим основанием для которых являлось снижение родового травматизма для незрелого и маловесного ребенка. В 71,2% это были экстренные операции и только в 28,8% случаев — плановые.
Исходы абдоминального родоразрешения были лучше, если оно было плановым. Выживаемость недоношенных детей после кесарева сечения определялась также массой тела новорожденных и своевременностью выполнения операции.
Хотя кесарево сечение в ряде клинических ситуаций и имеет преимущества перед самопроизвольными родами, оно не решает проблемы предупреждения родового травматизма при недоношенной беременности.
Снижая смертность, оперативное родоразрешение мало влияет на показатели заболеваемости маловесных детей [3].
Усовершенствование методики кесарева сечения при недоношенной беременности имеет большую актуальность.
В 1988 г. H. Hillemans была предложена методика кесарева сечения, предполагающая извлечение плода в целых плодных оболочках [цит. по 2]. В России эта операция нашла применение в некоторых акушерских клиниках при преждевременных родах.
Нами предложен оригинальный способ кесарева сечения с извлечением плода в целом плодном пузыре, а также проведено сравнительное исследование результативности этой методики с учетом исходов родоразрешения для ребенка с малой массой тела.
Методика операции заключается в сохранении целостности плодного пузыря при выполнении разреза на матке и создании своеобразной «гидравлической защиты» при извлечении ребенка.
После лапаротомии (по Джоэл-Кохену или Пфанненштилю) разрез на матке осуществляется скальпелем до плодных оболочек без их повреждения, затем продолжается ножницами дугообразно в поперечном направлении под контролем двух пальцев, введенных между стенкой матки и оболочками, на длину, достаточную для извлечения плода.
При очень ранних преждевременных родах (22-27 нед) и несформированном нижнем сегменте оправдан продольный истмико-корпоральный разрез матки.
Последующие этапы операции заключаются в осторожном отслаивании плодного пузыря от стенок матки рукой, выведении головки плода из полости матки с помощью бережного и плавного надавливания через переднюю брюшную стенку на дно матки, извлечении плода в целом плодном пузыре до плечевого пояса или целиком, вскрытии оболочек и пересечении пуповины (рис. 1, 2).
Рисунок 1. Отслаивание плодного пузыря от стенок матки.Рисунок 2. Извлечение плода в целом плодном пузыре.
Всего были обследованы 80 новорожденных, родившихся в сроке беременности 28-37 нед, из них 40 детей извлечены в плодном пузыре (основная группа), 40 родились путем кесарева сечения, выполненного традиционно (группа сравнения). Исследование проводилось по методу копии-пары. Подбор копий осуществлялся по основному диагнозу, сроку беременности, массе тела новорожденного.
Учитывалось проведение профилактики синдрома дыхательных расстройств и эндотрахеальное введение сурфактанта. Использованы следующие критерии включения в исследование: срок беременности 28-36 нед, масса плода от 1000 до 2500 г, целый плодный пузырь, головное предлежание.
Критерии исключения: первый или второй период родов, тяжелая гипоксия плода, многоводие, полное предлежание плаценты, тотальная отслойка плаценты.
В основной группе 8 (20%) новорожденных родились в сроке 28-30 нед, 22 (55%) — в 31-33 нед, 10 (25%) — в 34-37 нед, в группе сравнения соответственно 9 (22,5%), 21 (52,5%) и 10 (25%) детей.
В целом плодном пузыре с массой тела при рождении 1000-1499 г извлечены 19 новорожденных, с массой тела 1500-2500 г — 21 младенец. Новорожденных с массой тела 500-999 г ни в одной группе не было.
Показания к кесареву сечению в группах существенно не различались: гестоз (у 22 женщин в основной группе и у 22 — в группе сравнения), частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (у 10 и 10 женщин), несостоятельность рубца на матке (у 4 и 4), преждевременное излитие околоплодных вод (у 4 и 4), миопия высокой степени при преждевременных родах и задержка внутриутробного развития плода II степени (у 1 и 1 женщины соответственно).
Оценку состояния новорожденного при рождении проводили по шкалам Сильвермана и Апгар, определяли неврологический статус. Из специальных методов исследования применяли нейросонографию с использованием сонографа Aloka SSD 1400, допплерографию с оценкой показателей мозгового кровотока, исследование глазного дна. Изучена заболеваемость детей первого года жизни.
По данным неврологического обследования, у всех недоношенных детей имелись проявления перинатального поражения центральной нервной системы, однако степень их выраженности в основной группе и группе сравнения была различной. У новорожденных основной группы не было таких грубых клинических нарушений, как двусторонняя пирамидальная недостаточность, рубральный тремор.
По данным специальных методов исследования, интраперивентрикулярные кровоизлияния (ИПВК) были диагностированы у 10 (25%) новорожденных основной группы и 32 (80%) группы сравнения (р
Внутричерепная родовая травма
Под внутричерепной травмой (ВЧТ) понимают различные повреждения головного мозга, возникшие во время родов. Частота ВЧТ составляет, по разным данным, 10–20% всех черепно-мозговых травм у детей.
В качестве основных причин ВЧТ рассматривают различные виды акушерской патологии, разнообразные вмешательства во время родов (наложение щипцов, вакуум-экстракторов, повороты плода на ножке, извлечение плода за тазовый конец, стремительные или, напротив, затяжные роды, нарушения дородового развития, в некоторых случаях – кесарево сечение, особенно если оно проводится несвоевременно).
В период прохождения по родовым путям головка плода подвергается воздействию неравномерного давления. Это приводит к перераспределению крови, затруднению ее оттока и развитию застойных явлений в сосудах подкожной клетчатки и, что наиболее опасно, в сосудах мозга и его оболочек.
Переполнение сосудов кровью может привести к их разрыву, кровоизлиянию или просачиванию крови через сосудистые стенки. Этому весьма способствует гипоксия мозга, при которой проницаемость сосудистых стенок значительно повышается.
Важную роль могут играть отек мозга, экстрацеребральные нарушения мозгового кровообращения, а также механическая травма ткани мозга.
Итогом ВЧТ являются некроз, диффузные и/или очаговые дистрофические изменения серого и белого вещества головного мозга, ликвородинамические нарушения, глиоз, наиболее опасные в тех случаях, когда они затрагивают психофизиологические и иные жизненно важные нервные структуры.
Проявления ВЧТ разнообразны.
В легких случаях это относительно неглубокие и в значительной степени обратимые общемозговые симптомы, связанные с нарушениями крово- и ликворообращения, такие как вялость, адинамия, повышенная возбудимость и быстрая истощаемость, цианоз кожных покровов, рвота, симптом Грефе (отставание верхнего века при взгляде вниз – при этом видна полоска белка глаз над радужкой), тремор, сенсорная гиперестезия, ослабление безусловных рефлексов и др.
В более тяжелых случаях повреждение распространяется вплоть до появления выраженной и стойкой очаговой неврологической симптоматики, такой как страбизм, нистагм, птоз, анизокория, поражение лицевого нерва и другие признаки дисфункции ствола мозга, псевдобульбарный синдром, судороги, мышечная гипотония или гипертония, резкое угнетение или отсутствие безусловных рефлексов, а в последующем – нарушения психического созревания и умственная отсталость.
Внутричерепные кровоизлияния возникают в связи с механической травмой головки плода, в результате чего нарушается целостность сосудов мозга. Особенно часто страдают сосуды основания мозга, вены и венозные синусы.
Различают ряд вариантов внутричерепных кровоизлияний, которые нередко комбинируются и образуют сложные, трудно дифференцируемые симптомокомплексы. Строго говоря, к родовой травме относят только разрывы мозжечкового намета, синусов и крупных магистральных сосудов.
Обычно это мертворожденные дети или дети, умершие в первые 5–7 дней жизни. Остальные случаи, в которых обнаруживаются петехиальные кровоизлияния, рассматриваются как последствия анте- и интранатальной гипоксии.
Такие пациенты, а также пациенты с субарахноидальными кровоизлияниями и составляют в дальнейшем контингент детей со стойкими психиатрическими и неврологическими нарушениями разной степени тяжести.
1) Субдуральные кровоизлияния чаще возникают при стремительных родах, когда происходит резкое смещение костей черепа и повреждение сосудов твердой мозговой оболочки. Возникшая и нарастающая субдуральная гематома вызывает повышение внутричерепного давления, сдавление жизненно важных центров ствола мозга, смещение ликворных путей и нарушение ликвородинамики.
Симптоматику расстройства представляют учащенное и нерегулярное дыхание, аритмичный пульс, снижение температуры тела и мышечного тонуса, слабый и болезненный крик или его отсутствие, угнетение рефлексов с роговицы и конъюнктивы глаз. Характерно течение субдуральной гематомы.
Вскоре после рождения постепенно нарастают симптомы внутричерепной гипертензии: выбухают роднички, может наступить расхождение черепных швов и др. На глазном дне обнаруживаются застойные явления (отек дисков зрительных нервов), а также участки с мелкими кровоизлияниями.
Если гематома стремительно увеличивается и своевременно не удаляется хирургическим путем, новорожденный может погибнуть.
2) Субарахноидальные кровоизлияния встречаются особенно часто. Нередко они свойственны недоношенным, возникают при наложении щипцов или вакуум-экстракторов. При этом происходит разрыв капилляров и мелких кровеносных сосудов.
Изливающаяся в субарахноидальное пространство кровь вызывает картину нарастающего асептического менингита. Выраженные симптомы расстройства чаще появляются спустя несколько суток после рождения (обычно на 3–4-е сутки). Ребенок становится беспокойным, в то же время его сознание оглушено.
Нарушается сосание, отмечаются судороги, подъем температуры. Появляются симптомы интракраниальной гипертензии: расхождение черепных швов, напряжение и выбухание большого родничка, сенсорная гиперестезия, рвота, застойные явления на глазном дне, симптом Грефе и другие менингеальные явления.
Отмечаются кроме того судороги, тремор, в ликворе обнаруживается кровь.
При разрыве вены Галена, прямого и поперечного синусов, сосудов хориоидального сплетения кровь скапливается между полушариями, на основании головного мозга или в задней черепной ямке.
Помимо вышеупомянутых симптомов обнаруживаются признаки сдавления ствола мозга и подкорковых структур, такие как поверхностное, редкое и нерегулярное дыхание, аритмичный пульс и низкое артериальное давление, спонтанный нистагм, судорожные подергивания, нарушение глотания, мышечная дистония, угнетение безусловных рефлексов.
Крик слабый. Могут выявляться очаговые неврологические симптомы: поражения черепных нервов, парезы, параличи. На глазном дне обнаруживаются геморрагии.
3) Внутрижелудочковые кровоизлияния типичны для недоношенных, но встречаются и у доношенных новорожденных. Их развитию способствуют стремительные роды. В анамнезе нередко выявляется различная патология беременности. Такие кровоизлияния обычно возникают при разрыве хориоидальных сосудов.
Клиническую картину расстройства представляют коматозное состояние с нарушениями дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, тоническими судорогами, опистотонусом. Зрачки могут быть сужены, иногда определяются анизокория, плавающие движения глазных яблок. Большой родничок напряжен. Характерны гипертермия, центральные нарушения вегетативно-трофических функций (диэнцефальный синдром).
Усугубляющиеся расстройства дыхания и сердечной деятельности могут повлечь смерть ребенка.
4) Субэпендимарные кровоизлияния чаще встречаются при разрыве мелких вен, расположенных между хвостатым телом и зрительным бугром. При этом нередко разрушается головка хвостатого ядра.
В результате развиваются глубокие расстройства функций ЦНС, стриопаллидарная симптоматика, нарушается регуляция вегетативно-трофических функций.
При прорыве крови в боковой желудочек развивается картина внутрижелудочкового кровоизлияния.
5) Мелкие множественные кровоизлияния чаще встречаются при затяжных родах, преждевременном отхождении вод, слабости родовой деятельности. Кровоизлияния обнаруживаются в больших полушариях, подкорковых структурах, мозжечке, стволе мозга. По клиническим проявлениям эти кровоизлияния весьма сходны с картиной гипоксии мозга.
Новорожденные беспокойны, выражение их лица страдальческое. Отмечаются судороги мышц лица и конечностей, рвота, угнетение безусловных рефлексов. Такое состояние может длиться несколько недель. Кровь в ликворе отсутствует.
В последующем могут быть задержка психического развития, эпилептические припадки, резидуальная неврологическая симптоматика.
Вернуться к Содержанию
Загрузка...
