Первым, кто додумался поделить печень на восемь, функционально независимых сегментов был французский хирург — Claude Couinaud.
Классификации Couinaud
По классификации Couinaud печень делится на восемь независимых сегментов. Каждый сегмент имеет свой собственный сосудистых приток, отток и желчный проток. В центре каждого сегмента есть ветви воротной вены, печеночной артерии и желчного протока. На периферии каждого сегмента вены, собирающиеся в печеночную вену.
- Правая печеночная вена делит правую долю печени на передний и задний сегмент.
- Средняя печеночная вена делит печень на правую и левую доли. Эта плоскость проходит от нижней полой вены до ямки желчного пузыря.
- Серповидный связка отделяет левую долю с медиальной стороны — сегмент IV и с латеральной сторон — сегмент, II и III.
- Воротная вена делит печень на верхние и нижние сегменты. Левая и правая воротная вена делится на верхние и нижние ветви, устремляясь в центр каждого сегмента. Изображение представлено ниже.
На рисунке изображено печеночные сегменты, фронтальный вид.
- На нормальной фронтальной проекции VI и VII сегментов не видно, поскольку они расположены более кзади.
- Правая граница печени формируется из сегментов V и VIII.
- Хотя сегмент IV является часть левой доли, он расположен правее.
Couinaud решил разделить печень в функциональном плане на левую и правую печень по проекции средней печеночной вены (линия Кэнтли).
Линия Кэнтли проходит от середины ямки желчного пузыря кпереди до нижней полой вены кзади. Изображение представлено ниже.
Нумерация сегментов
Есть восемь сегментов печени. Сегмент IV — иногда делится на сегмент iva и ivb в соответствии Bismuth. Нумерация сегментов по часовой стрелке. Сегмент I (хвостатой доле) расположена кзади. Он не виден на фронтальной проекции. Изображение представлено ниже.
Аксиальная анатомия
Аксиальное изображение верхних сегментов печени, которые разделены правой и средней печеночной веной и серповидной связкой. Изображение представлено ниже.
Это поперечные изображения на уровне левой воротной вены.
На этом уровне левой воротной вены делит левую долю в верхних отделах (II и IVa) и нижних сегментов (III и IV в).
Левая воротная вена находится на более высоком уровне, чем в правая воротная вена. Изображение представлено ниже.
Где находится печень. Строение и функции печени
Печень – плотный мягкий орган коричнево-красного цвета, самая большая железа в организме. Участвует в пищеварении, обмене веществ, кровообращении, процессах экскреции (удалении продуктов жизнедеятельности из организма), выработке ферментов.
Находится с правой стороны в верхнем квадранте брюшины. В печени самая высокая температура по сравнению с другими органами: от 39 градусов. Масса печени у мужчин достигает 1,5 кг, у женщин – 1,2 кг.
Орган выделяет до 1,5 литров желчи в день, которая образуется в клетках печени и поступает в двенадцатиперстную кишку для участия в переваривании пищи.
Топография печени
Печень закреплена за диафрагму, брюшную стенку, желудок, кишечник при помощи связок. Заполняет область правого подреберья, расположена под диафрагмальным куполом.
Поднимаясь вверх к грудной клетке, в незначительной степени занимает левое подреберье. Две основные связки, которые крепят печень к диафрагме, – серповидная и венечная.
Орган также удерживают малый сальник и нижняя полая вена.
Благодаря таким топографическим характеристикам печень подчинена движениям диафрагмы, ее легко прощупать на вдохе на фоне брюшного типа дыхания.
Именно поэтому патологический процесс из печени легко переходит к области диафрагмы: правой плевре и правому легкому.
Опущение печени наблюдается при значительном снижении массы тела, снижении внутрибрюшного давления, при скоплении жидкости в плевральной полости.
Гистология печени
Клетки печени называют гепатоцитами.
По форме это многогранники с тремя функциональными поверхностями: синусоидальной, которая обращена к синусоидальным каналам, канальцевой – принимает участие в формировании стенок желчных капилляров, межклеточной – граничит с соседними гепатоцитами. Печень склонна к саморегенерации за счет активного деления гепатоцитов. Благодаря этому процессу возможно восстановление первоначального объема органа при операциях (удаление части печени).
Печень находится в верхнем правом квадранте брюшины и заполняет область правого подреберья
Ткань печени – печеночную паренхиму – образуют печеночные дольки. Сама долька – шестигранная призма, в основе которой находится гепатоцит. Помимо клеток печени, долька также состоит из:
- Звездчатых клеток (липоцитов/клеток Ито): содержат многочисленные отростки, а также жировые включения витамина А. Принимают активное участие в росте и разрастании клеток печени, регуляции кровотока в области синусоидных капилляров, продвижении желчи в желчных капиллярах;
- Внутридольковых желчных капилляров: узкие просветы между клетками органа;
- Внутридольковых синусоидных капилляров: проходят между гепатоцитами, к центру долек, впадают в центральные вены;
- Центральных вен, расположенных в центре долей. К центральной вене кровь поступает из внутридолькового синусоидного капилляра;
- Триад: расположены на каждой наружной границе долек и сформированы ветвями воротных вен, печеночных артерий, желчных протоков. На перифериях долей печени таких триад располагается по несколько штук1.
Функциональной микроциркуляторной единицей печени является ацинус, образованный сегментами 2-3 соседних долек. В состав каждого отдельного ацинуса входят 15-25 гепатоцитов, лимфатические сосуды и нервные волокна.
Двухмерное изображение представляет ацинусы в виде сосудистого скопления, которое окружено дольками. На трехмерном изображении ацинус представлен в виде ягоды, за что и получил свое название (от латинского слова acinus – ягоды).
Такие «ягоды» висят на стеблях из желчных и кровеносных сосудов.
Анатомия печени
Печень состоит из четырех основных долей: большая правая, меньшая левая, гораздо меньшая хвостатая, а также задняя нижняя поверхность печени. Сверху печень покрывает тонкая фиброзная оболочка – глиссонова капсула.
Согласно современной сегментарной системе, которую предложил Клод Куино в 60-х годах прошлого столетия, печень разделяют на восемь основных сегментов. При их участии образуются правая и левая доля. Сами сегменты представлены в виде пирамидальных участков печеночных тканей, для которых характерно обособленное кровообращение, иннервация, отток желчи.
Печеночная долька – основная структурная и функциональная единица печени
У печени две поверхности: диафрагмальная (facies diaphragmatica), прилежащая к нижней поверхности диафрагмы, и висцеральная (facies visceralis), обращенная вниз и назад. Нижний острый край печени и задний тупой разделяют диафрагмальную и висцеральную части органа. В некоторых случаях задние края рассматривают в качестве задней поверхности печени.
Диафрагмальная поверхность образует несколько основных связок. Сагиттальная плоскость разделена серповидной связкой с образованием правой и левой доли. Свободный край серповидной связки содержит круглую связку (lig. teres hepatis) – это заросшая пупочная вена.
Фронтальная плоскость образует венечную связку, на краях которой расположены треугольные пластинки. Их обозначают в качестве левой и правой треугольной связки, которые обеспечивают фиксацию печени к диафрагме2.
Висцеральная поверхность разделена на четыре доли при помощи двух продольных и одной поперечной борозды. Различают правую, левую, квадратную, хвостатую борозды. Поперечную борозду называют воротами печени: через нее входят печеночные артерии, воротные вены, нервы, выходят лимфатические сосуды, печеночные протоки.
Печень получает не только артериальную, но и венозную кровь. Между дольками органа расположены междольковые вены. Печень образована двумя системами вен – портальной и кавальной, а также пятью трубчатыми системами: желчными путями, артериями, ветвями воротной вены, печеночными венами, лимфатическими сосудами.
Функции печени
Печень – сложнейшая «химическая лаборатория» в организме человека, которая выполняет множество функций (более 20 миллионов биохимических процессов в течение одной минуты). Каждый день через печень проходит более 2000 литров крови.
Строение печени: 8 основных сегментов
Печень принимает активное участие в пищеварении благодаря процессам желчеотделения и желчевыделения.
Желчеотделение – процесс накопления желчи, который протекает безостановочно, желчевыделение – процесс синтеза, который запускается во время употребления еды.
При участии желчи всасываются триглицериды, активируется моторика кишечника. Желчь оказывает бактерицидное, бактериостатическое воздействие на кишечную флору.
При эмбриональном развитии печень принимает участие в кроветворении, формировании эритроцитов. После рождения печень выполняет функцию депо крови, резервируя достаточно большой ее объем. При кровопотере кровеносные сосуды печени сжимаются и выталкивают запасы в общее кровеносное русло, защищая организм от наступления шока.
На протяжении всей жизни человека печень участвует в метаболизме гормонов, в частности, инсулиноподобного фактора роста, который регулирует развитие всех клеток и тканей организма.
Печень – участник обменных процессов: углеводного, белкового, жирового. Орган принимает участие в синтезе липопротеинов высокой и низкой плотности: «полезного» и «вредного» холестерина, а также жирных кислот, триглицеридов, фосфолипидов. Печень синтезирует плазменные белки: альбумин, альфа- и бета-глобулин.
Строение печени человека: инфографика
Печень поддерживает нормальный уровень глюкозы в крови благодаря гликогенезу – процессу преобразования глюкозы в гликоген, который выступает в качестве базового источника энергии.
Благодаря печени происходит трансформация бета-каротина в витамин А. Орган занимается депонированием микроэлементов: железа в виде ферритина, меди, марганца, молибдена, цинка, витаминов группы В – пиридоксина, рибофлавина, фолиевой, пантотеновой кислоты, а также витамина К.
Дезинтоксикационное действие печени состоит в нейтрализации токсинов, которые вместе с общим кровотоком попадают к органам гепатобилиарной системы. Инактивирует и выводит вредные метаболиты медикаментов, гормоны, аммиак, индол, фенол, этанол3.
Искусственное воспроизведение всех многочисленных функций печени невозможно. При удалении органа летальный исход наступает в течение первых 72 часов.
При этом печень обладает большим внутренним резервом, который сохраняет функциональные свойства даже при воздействии неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов.
Человек может жить даже в том случае, если ткани органа удалены более, чем на 50%.
Источники:
1 Гунин А.Г. ГИСТОЛОГИЯ в схемах и таблицах Москва: Практическая медицина, 2017, 288 с. ISBN: 978-5-98811-444-4
2 Грин Н., Стаут У., Тейлор Д. Биология, т. 2. М., 1996 Физиология человека, под ред. Шмидта Р., Тевса Г., т. 3. М.,
3 ФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России Кафедра нормальной физиологии
Врач-гастроэнтеролог, гепатолог, член европейской ассоциации по изучению печени (EASL), российского общества по изучению печени (РОПИП), российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА)
Редактор сайта, опыт работы — 11 лет
РАЗМЕРЫ, ФОРМА И ТОПОГРАФИЯ ПЕЧЕНИ ДО РОЖДЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА — Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований (научный журнал)
1
Петренко В.М. 1
Печень взрослого человека находится в верхнем этаже брюшной полости, имеет клиновидную форму, толщина постепенно уменьшается по направлению к левой доле.
Длина (l) достигает 25–30 см, ширина (s) – 15–20 см, высота (h) – 9–14 см (А.Н. Максименков и др., 1972). По этим данным я вычислил относительные параметры печени: s/l = 0,6 – 0,66; h/l = 0,38–0,47. А.П.
Шапкин (1966) предложил следующую классификацию индивидуальных форм печени:
- 1) широкая (l ≈ s);
- 2) продолговатая или узкая (l > s на 1/3 и более);
- 3) треугольная;
- 4) неправильная (большие перетяжки между долями).
Я изучил форму и топографию печени у 250 эмбрионов и плодов человека 4–28 нед., в т.ч. путем препарирования, начиная с 5,5 нед.
У зародышей человека печень в проекции на переднюю брюшную стенку находится в следующих отделах брюшной полости: 4 нед. – верхняя 1/3 (дефинитивное состояние); 5 нед. – верхняя 1/2; 7 нед. – почти на всю высоту, особенно справа; 12 нед. – верхние 2/3; 5 мес. – верхняя 1/2 (нижний край правой доли немного ниже); 7 мес. – верхняя 1/2. У эмбриона 4 нед. печень имеет:
1) относительные размеры, как у взрослого человека: s/l = 0,64; h/l = 0,46;
2) продолговатую форму, причем равномерно высокую.
На протяжении 2-го мес. печень растет очень неравномерно: на 5-й нед. быстрее увеличиваются ее сагиттальный и вертикальный размеры (s, h), на 6-й нед. – s, на 7-й нед. – h, на 8-й нед. рост органа становится более равномерным.
В эмбриогенезе наиболее значительно возрастает h печени, особенно ее правой доли (в 17,6 раза), менее всего – l (в 8,1 раза). Печень приобретает округлую форму, поскольку ее h/l уже на 7-й нед. равна 1, а на 8-й нед. ее s/l достигает 0,92.
Левая доля органа отстает в росте от его правой доли, особенно заметно во второй половине утробной жизни человека, когда печень начинает приобретать клиновидные очертания.
У плодов человека ее s/l постепенно уменьшается, но в целом орган остается широким, хотя все более асимметричным: h левой доли уменьшается более, чем на 1/3 относительно h правой доли. У плодов 7 мес. форма печени человека становится почти продолговатой, но с клиновидной скошенностью на левой стороне.
Заключение
У эмбрионов интенсивно растущая печень заполняет брюшную полость и округляется. У плодов темпы роста печени замедляются, ее форма и топография почти возвращаются к исходному состоянию, но орган становится все более асимметричным.
Библиографическая ссылка
Петренко В.М. РАЗМЕРЫ, ФОРМА И ТОПОГРАФИЯ ПЕЧЕНИ ДО РОЖДЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 2-3. – С. 397-397;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=8484 (дата обращения: 22.04.2022). 
Цирроз печени — симптомы и лечение
Лечебные мероприятия начинаются с рациональной диеты. Она должна быть высококалорийной и высокобелковой (за исключением тяжёлых форм печёночной энцефалопатии), при асците — низкосолевой, с потреблением белка в определённом количестве (из расчёта на 1,5 г/кг массы тела и до 40 ккал/кг в день).
В качестве нутритивной поддержки рекомендуется дополнительные приёмы пищи в виде энтерального питания смесями, обогащёнными пищевыми волокнами, с низким содержанием ароматических аминокислот.
Этиотропное лечение
Этиотропная терапия предполагает лечение основного заболевания, на фоне которого развился цирроз:
- при вирусных гепатитах — противовирусная терапия аналогами нуклеозидов;
- при алкогольном стеатогепатите — исключение приёма алкоголя;
- при лекарственных стеатогепатитах в результате одновременного назначения множества лекарств — ограничение гепатотоксичных и нефротоксичных лекарственных препаратов с сохранением лекарства только по жизненным показаниям;
- при гемохроматозе — отмена препаратов железа.
Патогенетическая терапия
Лечение проводится в зависимости от механизмов развития ЦП, лечения обострений и наличия у пациента хронических заболеваний.
У пациентов с алкогольным циррозом печени (АЦП) возникает дефицит витаминов группы В. Поэтому в этих случаях необходимо принимать 100 мг тиамина, 30 мг пиридоксина и 1 мг фолиевой кислоты в сутки.
Для восстановления нарушенной структуры мембран гепатитов используют эссенциальные фосфолипиды, разведённые с кровью пациента по 10 мл на 500 мг в сутки в течение не более 14 дней.
Также можно использовать препараты селимарина («Силибинин», «Легалон») и адеметионина («Гептор», «Гептрал») по 800 мг в сутки в/в струйно, метионин и липовую кислоту.
При стойком холестазе и нехватке жирорастворимых витаминов в отсутствии признаков острой печёночной недостаточности в/в водят ретинол (витамин А), эргокальциферол (витамин D), токоферол (витамин Е), викасол (витамин К) и препараты кальция. Для купирования холестаза, развившегося на фоне АЦП, часто назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты («Урсосан», «Урсофальк», «Урдокса», «Урсо 100»).
При аутоиммунном гепатите (АИГ) показана иммуносупрессивная и противовоспалительная терапия глюкокортикостероидами (преднизолон, метилпреднизолон). Приём азатиоприна позволяет снизить дозировку глюкокортикостеройдов. Вместо азатиоприна могут быть использованы 6-меркаптопурин, циклоспорин А, циклофосфамид, микофенолата мофетил.
Суточная доза препаратов| Преднизолон:60 мг — 1-я неделя;40 мг — 2-я неделя;30 мг — 3-я и 4-я неделя;20 мг — поддерживающая дозировка. | Преднизолон:30 мг — 1-я неделя;20 мг — 2-я неделя;15 мг — 3-я и 4-я неделя;10 мг — поддерживающая дозировка.Азатиоприн:50 мг — постоянно. |
Ориентировочный курс лечения — 22 месяца. Перед планируемой отменой терапии обязательно проводится контрольная биопсия печени, а после отмены — наблюдение не реже одного раза в шесть месяцев.
При первичном билиарном циррозе используют иммуносупрессивную терапию бедсонидом в сочетании с препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), проводят мониторинг на предмет остеопороза. С появлением топических стеройдов с ММХ-технологией количество побочных действий от гормональной терапии снизилось.
При первичном склерозирующем холангите (ПСХ) длительно назначаются препараты УДХК в дозах 12-35 мг на 1 кг массы тела. Также возможно хирургическое лечение — эндоскопическая баллонная дилатация наиболее суженных участков желчных протоков. Данный вид лечения достоверно увеличивает продолжительность жизни пациентов с ПСХ
При гемохроматозе необходимо ограничить употребление железосодержащих продуктов и лекарственных препаратов.
Для коррекции уровня ферритина проводят лечебное кровопускание при помощи флеботомии до двух раз в неделю с периодической оценкой содержания гемоглобина и гематокрита в крови (до достижения ферритина сыворотки 50 мкг/л).
В случае противопоказаний к кровопусканию в связи с развитием анемии используют десферал (дефероксамин).
При болезни Вильсона — Коновалова показано ограниченное употребление продуктов, содержащих медь, и пожизненный приём хелатирующих соединений Д-пеницилламина (купренил, металкаптазу), триентина (куприд) или хелатирующих соединений цинка. При тяжёлом течении и терминальной стадии цирроза производят трансплантацию органа.
При недостаточности альфа-1-антитрипсина применяется только специфическая патогенетическая терапия с применением лечебных концентратов альфа-1-антитрипсина из донорской плазмы (Prolastin, Zemaira, Aralast).
При синдроме Бадда — Киари помимо ограничительной диеты производят коррекцию портальной гипертензии неселективными бета-адреноблокаторами (атенолон, пропранолол) и мочегонными препаратами (фуросемеид, спиронолактон).
Также используют антикоагулянтную терапию гепарином или варфарином до достижения целевого уровня МНО. При развитии эмболии проводится тромболитическая терапия стрептокиназой, урокиназой или рекомбинантным тканевым активатором плазминогена.
Основными методами лечения при синдроме Бадда — Киари являются:
- наложение шунтов для восстановления венозного кровотока;
- трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование;
- ангиопластика при стенозе нижней полой вены.
При венокклюзионной болезни и обструкции воротной вены необходимо исключение этиологического фактора и антикоагулянтная терапия. При эмболии — тромболитическая терапия, коррекция портальной гипертензии и хирургическое лечение для наложения шунтов (тромбэктомия с ангиопластикой).
Симптоматическое лечение
Часто на фоне течения и декомпенсации ЦП развивается стойкий распространённый зуд. Для его купирования используют холестирамин, энтеросорбены и гемосорбенты (активированный уголь, энтеросгель, полисорб). Положительный эффект оказывает плазмаферез.
Для улучшения метаболических процессов восполняют витаминную недостаточность при помощи добавления препаратов УДХК. Некоторые пациенты с первичным билиарный циррозом эти препараты принимают пожизненно.
Хирургическое лечение
При неэффективности консервативного лечения, сохранённых резервах организма и учёте возрастных показателей принимают решение о трансплантации печени. Особенно это необходимо при выраженной гипоальбуминемии (менее 25 г/л) и стойкой гипербилирубинемии (более 100 мкмоль/л).
Лечение осложнений ЦП
Основная стратегия лечения осложнений — определение преобладающего компонента развития большой печёночной недостаточности и других осложнений.
Для лечения спонтанного бактериального перитонита назначается инвазионная антибактериальная терапия с учётом чувствительности микроба к антибиотикам (до получения результатов посева). Звенья оксидантного стресса блокируются при помощи диализных аппаратов MARS и Прометей.
Асцит лечится комплексно:
- обязательно ежедневное взвешивание и изменение окружности живота, контроль выпитой и выделенной жидкости (оптимальная скорость потери массы тела при лечении асцита — 0,5 л/сут);
- избегание назначения НПВП, строгая абстиненция;
- ограничение жидкости по диурезу (не требуется, если натрий сыворотки менее 125 ммоль/л);
- употребление пищи без добавления соли, бессолевого хлеба, сухарей;
- диуретическая терапия, включающая сочетание антагонистов альдостерона и петлевых диуретиков.
При напряжённом асците и неэффективности консервативного лечения используют парацентез (прокол и ликвидация жидкости). Если эвакуировано более пяти литров асцитической жидкости, показано в/в ведение альбумина из расчёта 10 г на литр эвакуированной жидкости.
Замедление прогрессирования цирроза
С этой целью используются препараты, обладающие антифибротическим действием — колхицин, интерферон и некоторые гепатопротекторы. Они уменьшают связывание коллагена и ускоряют его разрушение.[15][16]
Лечение цирроза печени народными средствами
Лечение методами альтернативной медицины не имеет научно обоснованных доказательств. Применяя народные средства, пациент может вовремя не получить эффективную терапию. В результате чего разовьются опасные осложнения: асцит, перитонит, энцефалопатия и острая почечная недостаточность.
Что такое печень?
На протяжении последних двух тысячелетий взгляды на строение и функцию печени претерпели существенные изменения. Но печень всегда воспринималась как орган особого значения. Она была хорошо изучена с анатомической точки зрения еще с древних времен. Отношение человека к печени всегда было почтительное.
Так что же представляет собой этот важный орган?
Печень — это универсальный орган, масса которого составляет 1,2-1,5 кг у взрослого человека, отсутствие его несовместимо с жизнью.
Находится печень в правом подреберье и в норме не выступает за край реберной дуги, состоит из 2-х частей – левой и правой, разделенных между собой связкой, и имеет 4 доли: левую, правую, квадратную и хвостовую. Желчь собирается в правый и левый печеночный протоки.
Всю поверхность печени покрывает тонкая капсула, называемая капсулой Глиссона.
Аналогичная соединительная ткань составляет как бы корсет (или внутренний поддерживающий каркас) печени, разделяет ее ткань на большое количество маленьких долек и содержит в себе сосуды и нервы.
Печень имеет своеобразную кровеносную систему, которую образно называют чудесной сетью. Особенностью является то, что печень имеет два приносящих кровеносных пути и один — выносящий.
Приносящие кровеносные пути это артериальная кровь, которая поступает из общей печеночной артерии и венозная кровь, которая поступает из воротной вены (собирающей ее от непарных органов брюшной полости).
Выносящее венозное русло представлено печеночными венами, которые впадают в нижнюю полую вену. Капиллярное русло представлено синусоидами, в которых циркулирует смешанная кровь.
При этом печень фильтрует, «процеживает» все получаемые при всасывании в кишечнике вещества и разрушает токсины; затем током крови, часть питательных веществ, усваиваясь, откладывается в печени, а часть «очищенных и «обработанных»»питательных веществ распределяются по всему организму через печеночные вены, осуществляющие отток крови от печени.
Печень является как бы сторожем, привратником или барьером между пищеварительным трактом и другими отделами человеческого тела. Печень управляет большими количествами аминокислот, углеводов, липидов, витаминов и вредных веществ, попадающих в организм с пищей и водой.
Помимо кровеносных сосудов у печени имеется разветвленная сеть желчных капилляров и желчных протоков, по которым выработанная в печени желчь поступает в общий желчный проток и накапливается в желчном пузыре, поступая в тонкую кишку по мере необходимости в переваривании жиров.
Функции печени:
Основная функция печени заключается в захвате всех веществ из кишечника с их последующей «обработкой», накоплением и распределением в кровь и желчь.
Печень обезвреживает токсины, которые образуются в организме как следствие обменных реакций и «решает» куда складировать или как выводить их.
В печени также происходит биотрасформация лекарств, поступающих в организм извне токсических продуктов.
Печень соответствует большому химическому заводу, на котором синтезируется огромное количество веществ.
При этом печень создает полезные питательные вещества, часть из которых, например гликоген, в ней же и накапливаются.
Из обильного сырья печень синтезирует необходимые для жизни белки, жировые или углеводные соединения, гормоны. Исходные материалы черпаются из пищи и частично поставляются кишечной флорой.
Печень является важнейшим органом, осуществляющим синтез белков: она синтезирует 12 – 15 г альбумина в сутки. Материалом для образования белков служат аминокислоты, которые могут поступать пищей, образовываться при распаде белков и синтезироваться самим организмом. Наиболее интенсивный распад белков также происходит в печени.
Печень – основное место образования факторов свертывания крови. Она также выполняет свою роль в обмене липидов.
Одна из важнейших функций печени – образования и секреция желчи, что является активным процессом, протекающим с использованием АТФ.
Образование желчи начинается в печеночной клетке – гепатоците, этот процесс продолжается в желчных протоках, их эпителий способен секретировать и реабсорбировать жидкость и электролиты.
По желчным протокам желчь поступает в желчный пузырь, далее – при сокращениях желчного пузыря желчь поступает в кишечник. Общий объем выделяемой в сутки желчи колеблется от 250 до 1100мл
Переваривание жиров
Основная роль желчи – участие в переваривании жиров. Печень вырабатывает желчные кислоты, которые эмульгируют жиры, тем самым облегчая их обработку другими ферментами, которые выделяет поджелудочная железа.
Функция накопления
Многие витамины, железо, энергоемкое вещество гликоген откладываются в печеночной ткани (у здоровых людей количество гликогена составляет около 6% веса печени и при больших энергетических затратах может очень быстро переходить в легко усвояемый энергоноситель глюкозу.
При некоторых заболеваниях печени способность к образованию гликогена часто ограничена, и вместо него откладывается жир, что приводит к жировому перерождению органа, которое при длительном течении и без соблюдения диеты, здорового образа жизни и медикаментозной поддержки, может развиться в гепатит.
Способность к восстановлению
Печень обладает удивительным свойством восстановления и заживления (регенерации), как ни один другой орган у человека. Способностью к регенерации печень во многом обязана особенностями своего строения и вышеперечисленными функциями – синтетической, обезвреживающей, накопительной.
Главной функциональной единицей печени является гепатоцит, нормальная печень взрослого человека содержит около 250 биллионов гепатоцитов , гепатоциты составляют около 60% ткани печени.
Гепатоциты анастомозируют друг с другом и представляют собой полярные клетки, как и другие клетки, они имеют цитоплазматическую мембрану, В местах акастомозов между гепатоцитами эта мембрана носит название каналикулярной, здесь образуются первые каналикулы и сюда осуществляется секреция желчи.
Второй полюс мембраны называется синусоидальным, так как он обращен к синусоидам. Синусоиды — это видоизмененные капилляры печени, их функция заключается в осуществлении барьера: печеночная ткань — кровь.
Синусоиды представлены эндотелиальными клетками, те клетки, которые выполняют опорную функцию, называют простыми, существуют еще активные эндотелиальные клетки, которые способны к фагоцитозу, их называют купферовскими клетками. От гепатоцитов синусоиды отделяются перисинусоидальным пространством Диссе.
Необходимо обратить внимание на существование клеток Ито, их называют липоцитами или жиронакапливающими клетками в связи со способностью накапливать липиды, еще их называют фибробластами, т.к. они способны синтезировать соединительную ткань.
Структурно функциональной единицей органа, которая выделяется при ее микроскопическом исследовании, является печеночная долька, которая образована анастомозирующими между собой гепатоцитами, расположенными радиально и сходящимися в печеночной вене. Условно в дольке различают три зоны: центральную — вокруг печеночной вены (зона 1), промежуточную (зона 2) и периферическую( зона 3)в области портального поля.Паренхима печени может быть функционально разделена на участки, которые называют ацинусами.
Ацинус это участок паренхимы, осью которого является портальная триада, ограничены ацинусы центральными венами двух смежных печеночных долек. Портальная триада образована терминальной печеночной артериолой, портальной венулой и одним или несколькими желчными протоками.
Анастомозирующие гепатоциты называют печеночными балками или трабекулами, между ними располагаются синусоиды, по которым циркулирует смешанная артериально-венозная кровь, поступающая по печеночной артерии и воротной вене.
Центр дольки — печеночная вена, на периферии дольки расположено портальное поле.
Нормальная структура и функция органа складывается из нормальной структуры и функции клеток, которые его составляют, а если говорить о нормальной функции клеток, то она возможна при условии нормального функционирования всех клеточных структур.
Основные клеточные структуры: митохондрии — силовые установки клетки, которые генерируют энергию, эндоплазматический ретикулум — содержит ферментные системы, участвующие в метаболизме ряда токсических соединений, аппарат Гольджи — основная функция связана с секреторной деятельностью клетки (гликопротеины, полисахариды).Существует такая важная ультраструктура, без которой погибнет и сама клетка и ее органеллы как мембрана.
Цитоплазматическая мембрана гепатоцита имеет приблизительно такое же строение, как и мембраны других клеток, она имеет трехслойное строение, содержит липиды, гликолипиды, фосфолипиды, белки, она снабжена системой пор для сообщения клетки с внеклеточной жидкостью.
Хирургическая анатомия iv сегмента печени и ее значение в гепатобилиарной хирургии
Радикальная хирургическая резекция первичных и вторичных опухолей печени пока является единственной лечебной опцией, которая может быть предложена пациентам с этой локализацией рака [1—3]. Технический прогресс и углубление научных знаний об анатомии гепатобилиарной зоны за последние десятилетия позволили хирургам проводить такие оперативные вмешательства.
Опухоли печени, локализующиеся в центральных сегментах (SIV, SV и SVIII), традиционно требуют проведения обширных резекций (право- или левосторонней гемигепатэктомии с дополнительной резекцией сегментов контралатеральной доли печени) [4].
Сочетанные большие резекции печени представляют собой «агрессивный» хирургический подход, который сопровождается удалением большого объема печеночной паренхимы, особенно при проведении правосторонней трисекционэктомии (сегменты I, IV—VIII по Couinaud).
Такой подход широко пропагандируется в качестве «золотого стандарта» хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями печени и внепеченочных желчных протоков [2, 4, 5].
Во многих исследованиях показано, что тяжелые хирургические осложнения после резекции печени в основном ассоциированы с объемом операции и, в частности, с объемом резекции паренхимы самого органа [1, 3, 6, 7].
Таким образом, обширные резекции исходно несут высокий риск интра- и ранних послеоперационных осложнений вследствие анатомических особенностей этой области (близость магистральных сосудов и желчевыводящих структур ворот печени) [3] и сниженной функции гепатоцитов на фоне проводимой неоадъювантной химиотерапии и/или длительно неразрешенной механической желтухи и холангита [7].
Сказанное выше характеризует основные причины высоких показателей пострезекционной печеночной недостаточности и послеоперационной летальности — от 5 до 18% [6—9].
В настоящее время разработан ряд подходов, позволивших снизить периоперационный риск, связанный с обширной резекцией печени, которые включают надлежащую оценку объема/функции будущего остатка паренхимы печени, предоперационное дренирование желчных путей и эмболизацию ветвей воротной вены, а также нутриционную поддержку [6, 7, 9, 10].
Предоперационная портоэмболизация считается эффективным методом, позволяющим вызвать гипертрофию будущего остатка печени [3, 6, 11, 12], однако процедура может отсрочить хирургическое лечение, и некоторые авторы связывают ускорение роста опухоли и развитие метастазов в печени с проведением этой процедуры, что требует предварительной селективной химиоэмболизации ветвей печеночной артерии [13].
Кроме того, развитие концепций паренхимосохраняющих расширенных резекций печени (сохранение части SIV печени) [14, 15] и экстремально-расширенных резекций с сохранением только 2 смежных сегментов (SIV и SI) печени [16, 17] требуют углубленных знаний анатомии сегментов печени, их кровоснабжения и желчеоттока. Хирургами-гепатологами и сообществами трансплантологов стран Европы, Азии и Северной Америки в качестве стандарта при описании сегментов органа принята Анатомическая классификация строения печени C. Couinaud и H. Bismuth [18—20], основанная на внутрипеченочном распределении ветвей воротной вены.
Анатомия IV сегмента печени достаточно специфична. Этот сегмент описывается как отдельный сегмент по Couinaud или как часть левого парамедианного сектора согласно терминологии, принятой в 2000 г. в Брисбене (Австралия) [19].
Классически принято делить SIV на 2 субсегмента [20]: SIVa и SIVb. SIVa представляет собой верхнюю часть SIV (выше ворот печени), SIVb — нижнюю часть SIV (соответственно ниже ворот печени), что связано с отхождением сосудов от левой ветви воротной вены.
Однако такое деление остается спорным.
Согласно описанию Couinaud, левая граница SIV ограничена серповидной связкой. Спереди сегмент отделен от SIII печени пупочной фиссурой в области, где проходит левая парамедианная вена портальной системы печени. Этот анатомический ориентир единственно видимый интраоперационно на поверхности печени.
Сзади, в левой портальной щели локализуется левая печеночная вена (ЛПВ), которая служит ориентиром границы между SIV и SII печени. Ориентиром правой границы SIV печени является сагиттальная портальная щель, в проекции которой проходит средняя печеночная вена (СПА).
Эта поверхность SIV граничит с правой долей печени: спереди от ворот печени — SIVb с сегментом SV печени, позади ворот печени — SIVa с SVIII сегментом печени. Задняя поверхность сегмента участвует в формировании ворот печени и граничит с SI. К нижней поверхности печени прилежит желчный пузырь (правая часть SIV).
Согласно описанию Couinaud, SIV печени относится к правой части левого парамедианного сектора [19, 21].
В указанной классификации ветви воротной и печеночные вены используют как ориентиры при определении сегментарной анатомии правой и левой долей печени и границы между последними (линия Rex—Cantlie), однако обоснованность такого подхода в делении на сегменты печени и их количество продолжают обсуждаться гепатологами [18—20]. При этом, несмотря на длительную историю изучения анатомии человека и печени, трудности, в частности возникающие в ходе любой правосторонней гепатэктомии (ПГЭ), расширенной за счет SIV сегмента, или левосторонней гемигепатэктомии, в основном связаны с сосудистыми структурами этого сегмента [22].
Принято считать, что границей между поперечной и пупочной частями левой воротной вены является изгиб этой вены под углом: участок вены, идущий горизонтально вдоль заднего края нижней поверхности SIV до изгиба, определяется как поперечная часть; часть вены, продолжающаяся проксимальнее угла и находящаяся в проекции пупочной щели, является пупочной частью (рис. 1)
Рис. 1. Фиксированный кадаверный препарат печени (диссекция, заливка красителем). Выделены основные структуры ворот и SIVb сегмента печени. Показано, что SIVb дренируют 2 желчных протока. Отражены особенности внутрипеченочного ветвления главных сосудистых структур, обеспечивающих кровоснабжение SIVb сегмента. ГДА — гастродуоденальная артерия, ОПА — общая печеночная артерия, СобПА — собственная печеночная артерия, ЛПА и ППА — левая и правая печеночные артерии, ЛВВВ — левая ветвь воротной вены, ЛПП — левый печеночный проток [23]. [23]. В свете этого представляет интерес исследование, опубликованное в 2016 г. учеными из Лионского университета Клода Бернара (Universite´ Claude Bernard Lyon) и Онкологического центра имени Леона Берарда (Leon Berard Cancer Centre), посвященное вопросу портального кровоснабжения SIV печени. Показано, что этот сегмент кровоснабжают в большинстве случаев от 2 до 8 портальных ветвей, которые начинаются в области пупочной части левой ветви воротной вены в 83,4% наблюдений, а в области поперечной части — в 10,8% наблюдений. Основания ветвей, отходящих к SIV печени, в большинстве случаев находятся на правой полуокружности пупочной части левой воротной вены. Авторы также отмечают следующую особенность: у пациентов с 2 ветвями к SIV диаметр самого большого сосуда составил в среднем 5,81 мм (3,01—6,69 мм); у пациентов с 8 ветвями — 1—2 мм. Замечено, что в случаях с 2 или 3 ветвями портальные ветви к сегменту печени начинаются общим стволом длиной от 9 до 21 мм, далее происходит деление последних и каждый проникает в SIV сегмент отдельным стволом [24].
J. Sales и соавт. [22] в 1984 г. описали пупочную часть левой ветви воротной вены как терминальную ветвь, в ряде случаев — как бифуркацию, образующую 2 ствола (один продолжается налево и несет кровь SIII печени, второй отходит вправо в сторону SIV), или эта часть представляла собой сеть сосудов.
Предварительная идентификация всех ветвей к SIV от пупочной части левой воротной вены играет большую роль в деваскуляризации этого сегмента с целью индукции гипертрофии будущего пострезекционного остатка печени.
Поэтому для большей степени гипертрофии SII и SIII рациональным представляется расширение объема эмболизации правой ветви воротной вены дополнительным введением эмболизирующего состава в сегментарные портальные вены к SIV печени. Проведенное Y. Kishi и соавт.
[25] исследование результатов такого подхода показало, что при относительно равном риске постманипуляционных осложнений клинический эффект от расширения объема эмболизации статистически значим.
Данные, которые приводят авторы (изменение объема 106 мл (10—178 мл) против 141 мл (22—335 мл) (p-value=0,044), или 26% (7—70%) против 54% (8—135%) (p-value=0,021), достоверно отражают лучшую скорость гипертрофии планируемого остатка паренхимы печени при использовании дополнительной эмболизации вен к SIV печени. При этом изменения объема паренхимы самого SIV в группах существенно не различались [25]. Аналогичные данные приводят специалисты Онкологического центра им. М.Д. Андерсона Техасского университета (University of Texas MD Anderson Cancer Center) [3].
Артериальное кровоснабжение билиарного тракта и паренхимы печени освещается в научной литературе шире, чем венозный приток и отток, вследствие значимых жизнеугрожающих хирургических осложнений после трансплантации печени, высокой частоты развития ишемических холангиопатий и стриктур желчных протоков после травм артериальных сосудов, кровоснабжающих этот орган [18, 26].
П.В.
Белоус [8] в своем исследовании, которое включило 283 кадаверных препарата, показал, что в 66 (23,7%) случаях перед вхождением в паренхиму печени правая ветвь собственной печеночной артерии разделяется на ветви (бифуркация или трифуркация) с вхождением в большинстве случаев одной из ветвей в квадратную долю печени. При этом в 252 (90,7%) случаях тип строения левой печеночной артерии (ЛПА) не имеет выраженных особенностей (относительно правой ветви — 212 (76,3%) случаев). По итогам изучения анатомии сегментов печени автор заключает, что SIV сегмент кровоснабжается ветвями от обеих ветвей собственной печеночной артерии за счет 1—3 сегментарных артерий либо от ветвей дополнительной артерии к правой доле печени при отсутствии правой ветви. Желчеотток при этом также происходил по 1—3 сегментарным протокам [8]. При этом автор ни в одном случае не выделил изолированно среднюю печеночную артерию (СПА).
Артериальное кровоснабжение SIV сегмента осуществляется в основном из бассейна СПА, которая чаще всего отходит от ствола ЛПА (31—61,5%), чем от правой печеночной артерии (ППА) (22,3—34%) [18, 27].
От собственной печеночной артерии СПА отходит, по данным ряда авторов, в 3,4—5,5% случаев; в 4—5,5% наблюдений СПА являлась ветвью общей печеночной артерии [27, 28]. Крайне редки случаи смешанного кровоснабжения SIV печени ветвями ППА и ЛПА (0,05).
Изучение факта пропорциональной скорости гипертрофии паренхимы показало, что меньшие объемы остающейся паренхимы SI и SIV компенсируются ускорением регенерации SII и SIII печени.
Таким образом, улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с заболеваниями печени, требующих проведения расширенных резекций органа, неразрывно связано с повышением уровня и качества знаний о сегментарной анатомии печени.
Эти данные создают предпосылки к достижению осмысленной анатомичной радикальности хирургического вмешательства, безопасности и атравматичности резекций.
Детальное изучение вопросов анатомии левого парамедианного сектора печени позволяет теоретически обосновать возможность выполнения органосберегающих резекционных вмешательств печени при выполнении расширенных гемигепатэктомий у больных с первичными и метастатическими опухолями печени, а также экстремально-расширенных хирургических вмешательств. Максимальное внимание должно быть уделено определению варианта клинической анатомии магистральных структур сегментов печени на дооперационном этапе.
- Работа выполнена в рамках Проекта 5−100 (Проект повышения конкурентоспособности ведущих российских университетов среди ведущих мировых научно-образовательных центров «5−100») при поддержке развития стратегических академических единиц вузов-участников.
- Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
- The authors declare no conflict of interest.
- Сведения об авторах
Жариков Ю.О. — e-mail: dr_zharikov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9636-3807
Коваленко Ю.А. — https://orcid.org/0000-0001-9879-6403
Жарикова Т.С. — e-mail: dr_zharikova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6842-1520
Шкердина М.И. — https://orcid.org/0000-0002-3749-2227
Николенко В.Н. — e-mail: vn.nikolenko@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-9532-9957
Автор, ответственный за переписку: Жариков Ю.О. — e-mail: dr_zharikov@mail.ru
Жариков Ю.О., Коваленко Ю.А., Жарикова Т.С., Шкердина М.И., Николенко В.Н. Хирургическая анатомия IV сегмента печени и ее значение в гепатобилиарной хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;11:93-99. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019111
Загрузка...
