Шейные лимфатические узлы являются частым местом метастазирования злокачественных опухолей, первичный очаг которых располагается в области головы и шеи. К ним, например, относятся плоскоклеточный рак верхних отделов дыхательных путей, а также метастазы рака слюнных желез и щитовидной железы.
Наиболее распространенным клиническим признаком является увеличивающееся образование шеи, которое обычно обнаруживается пациентом или его врачом. При подозрении на метастатическое поражения лимфатических узлов шеи для диагностики и определения наилучшей тактики лечения потребуется осмотр врачом-онкологом, инструментальные методы и биопсия.
Иногда новообразования вне области головы и шеи могут неожиданно метастазировать в шейные лимфатические узлы, что требует особенно тщательной диагностики для выявления первичного очага.
Лечение будет зависеть от типа и локализации первичной опухоли, которая распространилась в лимфатические узлы шеи, и, скорее всего, будет включать в себя комбинацию хирургического вмешательства, лучевой терапии и/или химиотерапии.
Иммунофлюоресцентная визуализация метастатических клеток меланомы (красные) внутри лимфатических сосудов (зеленые). Масштабная линейка: 100 мкм(Science Advances/Michael Detmar Group ©)
Из чего состоит лимфатическая система шеи
Лимфатическая система шеи включает в себя сосуды и узлы.
Сосуды:
Лимфатические капилляры — это тонкостенные структуры, состоящие из одного слоя эндотелиальных клеток. Они находятся во всех тканях организма и, объединяясь друг с другом, способствуют оттоку лимфатической жидкости в более крупные лимфатические сосуды.
Стенка лимфатических сосудов состоит из трех слоев: внутреннего слоя эндотелиальных клеток, среднего мышечного слоя и внешнего слоя соединительной ткани. В лимфатических сосудах гораздо больше клапанов, чем в венозных, при этом циркуляция лимфы полностью зависит от сжатия сосудов окружающими мышцами. Лимфатические сосуды дренируют лимфу в лимфатические узлы.
Узлы:
В среднем на каждой стороне шеи расположено до 75 лимфатических узлов. Снаружи узел покрывает капсула, под которой располагается субкапсулярные синусы – место куда попадает лимфатическая жидкость из приносящих лимфатических сосудов.
Жидкость проходит сквозь ткань лимфатического узла, которая состоит из коркового и мозгового вещества, а затем выходит через ворота лимфатического узла и попадает в отводящие лимфатические сосуды.
В итоге лимфа попадает в венозную систему в месте соустья внутренней яремной и подключичной вены.
Анатомическая структура лимфатического узла (Alila Medical Media/ Shutterstock ©)
Классификация лимфатических узлов шеи
На данный момент во всем мире рекомендована к использованию классификация Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer (AJCC)) 8 издания от 2018 года:
- Уровень I (IA и IB): подбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы;
- Уровень II (IIA и IIB): верхняя яремная группа (делится на 2 подуровня, границей между которыми является добавочный нерв);
- Уровень III: средняя яремная группа;
- Уровень IV: нижняя яремная группа;
- Уровень V (VА и VB): лимфатические узлы заднего треугольника шеи;
- Уровень VI: передние шейные лимфатические узлы;
- Уровень VII: верхние медиастинальные лимфатические узлы.
Уровни лимфатических узлов шеи (Tenese Winslow LLC ©)
Диагностика
Осмотр
При пальпации шеи врач обращает внимание на расположение, размер, плотность и подвижность каждого узла. Особое внимание уделяется узлам, которые кажутся фиксированными к подлежащим сосудисто-нервным структурам и внутренним органам. Описание каждого узла становится важной частью медицинской документации, которая в дальнейшем может использоваться для оценки эффекта лечения.
Лучевые методы
- Ультразвуковое исследование
Преимуществами УЗИ перед другими методами визуализации являются цена, скорость исследования и низкая лучевая нагрузка на пациента.
Ультразвуковыми признаками метастатического поражения лимфатических узлов может быть образование сферической формы, нарушение структуры, нечеткие границы, наличие центрального некроза и др.
Поскольку не всегда по УЗИ можно с уверенностью сказать является лимфатический узел пораженным или нет, иногда одновременно выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием материала из этого узла. Результат цитологического исследования зависит от навыков врача УЗИ и качества образца (т.е. наличия достаточного количества репрезентативных клеток).
С появлением систем высокого разрешения и специальных контрастных веществ КТ позволяет обнаруживать лимфатические узлы, которые могли быть пропущены при иных методах диагностики.
- Магнитно-резонансная томография
Ценность МРТ – превосходная детализация мягких тканей. МРТ превосходит КТ в качестве предпочтительного исследования при оценке ряда новообразований головы и шеи, таких как основание языка и слюнные железы. Размер, наличие нескольких увеличенных узлов и центральный некроз – критерии, общие для протоколов исследования КТ и МРТ.
- Позитронно-эмиссионная томография
Этот новый метод визуализации все чаще используется для определения стадии опухолей головы и шеи. Метод основан на поглощении 2-фтор-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ) метаболически активными тканями. Исследование также может быть объединено с КТ, чтобы улучшить разрешение получаемого изображения и более точно определить расположение образования.
Биопсия
Биопсия — это удаление небольшого кусочка ткани для исследования под микроскопом или для тестирования в лаборатории на предмет наличия признаков злокачественности. В подавляющем большинстве случаев проводится тонкоигольная аспирационная биопсия.
Врач, выполняющий биопсию, может использовать УЗИ или КТ для выполнения процедуры. Иногда тонкоигольная аспирационная биопсия не позволяет поставить окончательный диагноз, и требуются другие виды биопсии, такие как трепан-биопсия или эксцизионная биопсия.
 |
 |
| Процесс приготовления предметных стекол для цитологического исследования. Материалом служит содержимое шприца после выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии |
План лечения
После определения диагноза и проведения всех диагностических исследований врач порекомендует оптимальный для пациента курс лечения. В конечном итоге лечение метастатического поражения лимфатических узлов зависит от типа и локализации первичной опухоли.
Существует три различных варианта лечения, которые могут быть использованы отдельно или в комбинации:
- хирургическое вмешательство,
- лучевая терапия,
- химиотерапия.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение обычно включает удаление лимфатических узлов шеи (лимфодиссекция) и последующее гистологическое исследование для точного определения стадии, так как это может существенно повлиять на дальнейшую тактику лечения. Хоть и не всегда, но чаще всего лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли.
Существуют различные виды лимфодиссекций:
- радикальная лимфодиссекция: удаление всех лимфоузлов, удаление внутренней яремной вены, удаление мышц и нервов;
- модифицированная радикальная лимфодиссекция: удаление всех лимфоузлов с сохранением мышц. Нервы и/или внутренняя яремная вена могут быть удалены;
- селективная лимфодиссекция: удаление только определенных групп лимфоузлов.
Лучевая терапия
Лучевая терапия может быть назначена в качестве самостоятельного метода лечения в послеоперационном периоде, чтобы снизить вероятность рецидива либо в комбинации с химиотерапией в качестве самостоятельного или адъювантного лечения. Обычно адъювантная лучевая терапия необходима, если по результатам гистологического исследования обнаруживается несколько пораженных лимфатических узлов.
Химиотерапия
Химиотерапия обычно добавляется к лучевой терапии в качестве самостоятельного или адъювантного (послеоперационного) лечения. В некоторых случаях может использоваться индукционная химиотерапия с целью уменьшения объема образования и последующего хирургического вмешательства.
Иммунофлюоресцентная визуализация метастатически пораженного лимфатического узла с окраской на Цитокератин (красный) – маркер характерный для опухолевых клеток эпителиального происхождения. Масштабная линейка: 50 мкм(Science Advances/Michael Detmar Group ©)
Прогноз
Метастазы в лимфатические узлы шеи могут возникать при онкологических заболеваниях различных локализаций, поэтому давать прогностические оценки для этой группы пациентов следует только после выявления первичной опухоли.
Факторы, влияющие на прогноз:
- стадия заболевания,
- локализация первичной опухоли,
- гистологический подтип и степень дифференцировки,
- количество и размер пораженных лимфатических узлов,
- характеристика края резекции опухоли.
Наблюдение после лечения
Пациенты должны регулярно посещать своего специалиста по опухолям головы и шеи для оценки состояния на предмет любых признаков рецидива заболевания.
Стандартный график наблюдения
В первые 1–2 года осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3–6 месяца, на сроке 3–5 лет – один раз в 6–12 месяцев. После 5 лет с момента операции посещать врача необходимо один раз в год или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.
Список литературы:
- RUSSCO Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей головы и шеи. 2020г
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Head and Neck Cancers Version 1.2021 — November 9, 2020
- DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology (Cancer Principles and Practice of Oncology) 11th Edition 2019
- AJCC (American Joint Committee on Cancer). Cancer Staging Manual – 8th Edition. New York, NY: Springer; 2018
- Pisani, Paolo et al. “Metastatic disease in head & neck oncology.” Acta otorhinolaryngologica Italica 2020
- Van den Brekel MW. Lymph node metastases: CT and MRI. Eur J Radiol. 2000
- Chen ZW, Zhu LJ, Hou QY, Wang QP, Jiang S, Feng H. Clinical application of positron-emission tomography for the identification of cervical nodal metastases of head and neck cancer compared with CT or MRI and clinical palpation. Chinese journal of stomatology. 2008
- Qiaoli Ma et al. Unexpected contribution of lymphatic vessels to promotion of distant metastatic tumor spread. Science Advances 08 Aug 2018
- Sun, J et al. Computed tomography versus magnetic resonance imaging for diagnosing cervical lymph node metastasis of head and neck cancer: a systematic review and meta-analysis. OncoTargets and therapy. 2015
- Robbins KT, Shaha AR, Medina JE, et al. Consensus statement on the classification and terminology of neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008
- López, Fernando et al. Cervical lymph node metastases from remote primary tumor sites. Head & neck 2016
Топография сосудисто-нервного пучка
⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 10Следующая ⇒
В подключичнойобласти рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределах ключично-грудного треугольника (между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы).
Рис. 3.5.Расхождение отломков ключицы
В этом треугольнике сразу под ключично-грудной фасцией располагается подмышечная вена,v.
axillaris,выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключицы. На участке между I ребром и ключицей вена уже называется подключичной.
Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра, что служит препятствием к спадению ее стенок.
В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздушной эмболии.Вместе с тем хорошая фиксация вены позволяет производить на этом участке ее пункцию.
Подмышечная артерия,а. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и грудоакромиальная артерия, a.
thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают ключично-грудную фасцию и направляются к соответствующим мышцам. В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки, v.
сephalica, и впадает в подмышечную вену (см. рис. 3.4).
Пучки плечевого сплетениярасполагаются латеральнее и глубже артерии.
Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (прием для запоминания — ВАПлекс).
При резком отведении головы в сторону (например, при падении) возможно повреждение верхнего ствола плечевого сплетения с развитием так называемого паралича Дюшенна [DushenneJ-Эрба [Erb].Поскольку в верхнем стволе проходят нервные волокна, принимающие участие в формировании n.
axillaris, n. musculocutaneus и, частично, n. radialis, пострадает функция мышц, иннервируемых этими нервами. Поэтому невозможно отвести плечо (m. deltoideus — инн. n. axillaris), нарушено сгибание предплечья (m. biceps brachii, m. brachialis — инн. n. musculocutaneus), рука висит, как плеть.
У медиального края подмышечной вены располагается апикальная группа лимфатических узловподмышечной ямки.
Связь клетчатки подключичной области с соседними областями
1. С клетчаткой подмышечной ямки через дефект в задней стенке ( f. clavipectoralis) субпекторального пространства, по ходу ветвей a. thoracoacromialis.
2. По ходу клетчатки, сопровождающей основной сосудисто-нервный пучок, гнойный процесс может распространиться в латеральный треугольник шеи.
3. Вдоль этого же пучка клетчатка связана с нижерасположенными участками подмышечной ямки.
ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO SCAPULARIS
Внешние ориентиры.Верхний край лопатки располагается на уровне II ребра (медиальный угол достигает уровня I ребра), нижний угол — на уровне VIII ребра. Ость лопатки соответствует примерно III ребру.
Наиболее доступными для пальпации и, следовательно, наиболее надежными внешними ориентирами области являются медиальный край лопатки, ее нижний угол, ость лопатки и акромион. Линия, соединяющая латеральную часть акромиона и нижний угол лопатки, соответствует латеральному краю лопатки, который часто не удается пальпировать из-за прикрывающих его мышц.
Границы.Верхняя — линия, проведенная от акромиально-ключичного сочленения перпендикулярно позвоночнику; нижняя — горизонтальная линия, идущая через нижний угол лопатки; медиальная — по внутреннему краю лопатки до пересечения с верхней и нижней границами; латеральная — от латерального конца акромиона вертикально вниз до нижней границы.
Проекцииосновных сосудисто-нервных образований области. A. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона, то есть границе наружной и средней трети ости лопатки.
Проекционная линия r. profundus a. transversae соШ (a. scapularis dorsalis, PNA)идет вдоль внутреннего края лопатки на 0,5-1 см кнутри от нее. Место входа a.
circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на середину проекции латерального края лопатки.
Слои
Кожатолстая, малоподвижная, ее с трудом можно собрать в складку. Иногда у мужчин кожа покрыта волосами.
При загрязнении кожи, в местах трения одеждой, у престарелых и истощенных людей, у больных сахарным диабетом в этой области могут возни кать фурункулы (фурункулёз).
В коже множество сальных желез; при их закупорке в этой области часто возникают кисты сальных желез — атеромы, требующие хирургического удаления.
Подкожная жировая клетчаткаоднослойная, плотная, ячеистая из-за соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину, к собственной фасции.
Поверхностная фасцияможет быть представлена несколькими листками различной плотности. Надфасциальных образований практически нет, тонкие подкожные нервы являются ветвями подмышечного и надключичных нервов (рис. 3.6).
Собственная фасция поверхностных мышцобласти (m. trapezius, m. deltoideus, m. latissimus dorsi) образует для них футляры.
Fascia supraspinata et fascia infraspinata — собственные фасции глубоких мышц лопатки, начинающихся от ее задней поверхности. Эти фасции плотны, имеют апоневротическое строение. В результате их прикрепления к краям лопатки и ости образованы два костно-фиброзных пространства — надостное и подостное.
Топография над- и подостного пространств лопатки(см. рис. 3.7)
Надостное пространствосоответствует fossa supraspinata лопатки. Сверху оно замкнуто в результате прикрепления f. supraspinata к верхнему краю лопатки, к фасциальному футляру подключичной мышцы и к lig. coracoclaviculare.
Снизу оно замкнуто лопаточной остью. Снаружи, у основания акромиона и под акромиально-ключичным сочленением, надостное пространство открыто в подостное и в поддельтовидное клетчаточное пространство. Содержимым надостного пространства (ложа) является m. supraspinatus, a.
, v. et n. suprascapular.
Подостное костно-фиброзное пространствообразовано собственной фасцией и лопаточной костью ниже лопаточной ости. Fascia infraspinata сращена с медиальным краем лопатки, лопаточной
Рис. 3.6.Поверхностные слои лопаточной области:
1-m. trapezius; 2 — кожная ветвь a. suprascapularis; 3 — spina scapulae; 4 — m. deltoideus; 5 — m. infraspinatus et fascia infraspinata; 6 — m. teres major; 7 — кожная ветвь a. circumflexae scapulae; 8 — rami cutanei lat. (nn. intercostales); 9 — m. latissimus dorsi; 10 — rami cutanei (от rami post. nn. cervicalium); 11 — кожная ветвь a. transversae соШ
остью и латеральным краем лопатки. Содержимым ложа являются m. infraspinatus, m.teres minor, небольшой слой клетчатки, расположенный между мышцами и костью, а также сосуды и нервы: a. et v.
suprascapularis, a. circumflexa scapulae, n. suprascapularis. Сюда же входят ветви r. profundus a. transversae colli, прободая собственную фасцию у медиального края лопатки.
Артерия, огибающая лопатку,
Рис. 3.7.Лопаточная область (глубокий слой):
1 — m. levator scapulae; 2 — a. suprascapularis; 3 — v. suprascapularis; 4 — m. supraspinatus; 5 — lig. transversum scapulae sup.; 6 — spina scapulae; 7 — n. suprascapularis; 8 — m. infraspinatus (средняя часть удалена); 9 — m. deltoideus; 10 — m. teres minor; 11 — a. etv. circumflexae scapulae; 12 — ветви n. axillaris; 13 — a.
circumflexa humeri post.; 14 — caput longum musculi tricipitis brachii; 15 — m. teres major; 16 — fascia infraspinata (частично удалена); 17 — m. latissimus dorsi; 18 — fascia lumbodorsalis (lamina post.); 19 — m. rhomboideus major (частично удалена); 20 — m. trapezius (отрезан); 21 — ramus profundus a. transversae colli; 22 — m.
rhomboideus minor (частично удалена)
на пути из подмышечной ямки также прободает эту фасцию, но у латерального края лопатки.
Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы. В резуль-
тате образуется так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг.
При затруднении или прекращении кровотока по магистральной — подмышечной — артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a.
subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности. Подробнее об этом сказано в разделе «Коллатеральное кровообращение в областях надплечья».
От угла лопатки и нижней половины ее латерального края, а также от наружной поверхности подостной фасции начинается большая круглая мышца. Ее верхний край прилежит к нижнему краю прикрытой подостной фасцией малой круглой мышцы; между ними образуется щель.
На середине протяжения большой круглой мышцы ее пересекает сзади сухожилие длинной головки трехглавой мышцы, которое уходит кпереди, под малую круглую мышцу.
Щель между круглыми мышцами делится таким образом на два отдела: медиальный (трехстороннее отверстие)и латеральный (четырехстороннее отверстие)(см. рис. 3.8).
Краями трехстороннего отверстия со стороны лопаткиявляются снизу — большая круглая мышца, сверху — малая круглая, а с латеральной стороны — сухожилие длинной головки трехглавой мышцы. Через это отверстие в лопаточную область из подмышечной проходит a. circumflexa scapulae. Далее она прободает фасциальный футляр малой круглой мышцы и разветвляется в мышцах подостной ямки.
Четырехстороннее отверстие располагается вне пределов лопаточной области и рассматривается в разделе «Подмышечная область».
Следующий слой — лопатка(scapula).
Подлопаточное пространство.M. subscapularis располагается на передней стороне лопатки в костно-фасциальном ложе, образованном сращением подлопаточной фасции с краями лопатки.
Подлопаточная мышца, переходя в довольно мощное сухожилие, направляется в поддельтовидное пространство, в котором сухожилие прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. До места прикрепления сухожилие тесно прилежит к переднему отделу капсулы плечевого сустава.
Под сухожилием подлопаточной мышцы располагается довольно крупная синовиальная сумка, bursa synovialis subscapularis, постоянно связанная с полостью капсулы плечевого сустава.
Передняя поверхность подлопаточной мышцы вместе со своей фасцией принимает участие в образовании задней стенки подмышечной ямки и задней стенки предлопаточного клетчаточного пространства, являющегося про-
Рис. 3.8.Трехстороннее и четырехстороннее отверстия со стороны лопатки: 1 — acromion; 2 — tuberculum majus humeri; 3 — m. teres minor; 4 — foramen quadrilaterum; 5 — foramen trilaterum; 6 — caput laterale m. tricipitis brachii; 7 — caput longum m. tricipitis brachii; 8 — m. teres major; 9 — m. infraspinatus; 10 — spina scapulae; 11 — m. supraspinatus
должением подмышечного пространства в дорсальном направлении. Передней стенкой этого пространства является передняя зубчатая мышца, покрытая собственной фасцией, fascia thoracica.
⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒ 
Окклюзия подключичной артерии: симптомы, диагностика и лечение
Окклюзия подключичной артерии – это атеросклеротическое поражение одной из важнейших артерий организма.
Процесс развития окклюзии (дословно – «закрытия») подключичной артерии сопровождается отложением в её стенках холестерина и жировых клеток, разрастанием соединительной ткани (склерозом), отложением солей кальция (кальцинозом). Это ведёт к образованию т.н. бляшек – кусочков ткани, как бы встающих поперёк пути кровотока.
Такой процесс ведёт к сужению подключичной артерии, что в свою очередь способствует развитию сосудисто-мозговой недостаточности и ишемии (то есть недостаточному кровоснабжению) верхних конечностей. Развитие атеросклероза угрожает и более серьёзными последствиями, так как отрыв бляшек от стенок артерии может вызвать закупорку кровеносных сосудов, что чревато в том числе и летальным исходом.
Окклюзия подключичной артерии не является самостоятельным заболеванием, но представляет собой следствие атеросклеротических изменений в артериях (разрастания соединительных тканей и образования бляшек) и стеноза (сужения стенок кровеносных сосудов).
Симптомы окклюзии подключичной артерии
Различают следующие симптомы заболевания:
- т.н. «вертебробазилярная недостаточность» (проявляется более чем у 60% страдающих окклюзией подключичной артерии) — обратимое нарушение функций мозга, вызванное недостатком кровоснабжения. Сопровождается головными болями, нарушением зрения, слабостью, сонливостью, обмороками и т.д.;
- ишемия верхних конечностей (проявляется более чем у половины страдающих окклюзией подключичной артерии). Характеризуется онемением в руках, приступами боли в конечностях, отеками, появлением синюшности, в дальнейшем, при отсутствии медицинской помощи возможны некроз и гангрена;
- дистальная дигитальная эмболия (проявляется довольно редко), сопровождается похолоданием и онемением в пальцах рук, нарушением их чувствительности, при плохом течении возможно развитие гангрены.
Диагностика и лечение
1
Консультация флеболога в МедикСити
2
Консультация флеболога в МедикСити
3
Консультация флеболога в МедикСити
- Чтобы предотвратить развитие негативных последствий окклюзии подключичной артерии, необходимо быть внимательным к проявлениям недомогания и своевременно обращаться за квалифицированной медицинской помощью.
- Постоянные пациенты клиники «МедикСити» могут быть уверены, что при регулярном общении со своим доктором они будут вовремя предупреждены о возможном развитии подобного заболевания.
- Лечение окклюзии подключичной артерии определяется её стадией и масштабами поражения, выявляемыми с помощью специальных анализов, тестов и аппаратных исследований в условиях современной клиники.
- Если на ранних стадиях возможно консервативное, то есть медикаментозное лечение окклюзии подключичной артерии, то на более поздних стадиях нередко требуется хирургическое вмешательство.
Важно учитывать, что лечение окклюзии подключичной артерии должно сопровождаться выявлением и лечением вызвавших её причин. В «МедикСити» предоставляются консультации специалистов более чем 30 специальностей, проводится весь спектр инструментальной и лабораторной диагностики, необходимой при лечении флебологических заболеваний.
Хирургическая анатомия подмышечной области. Сосудисто-нервный пучок. Коллатеральное кровоснабжение в области надплечья. Подмышечная лимфодиссекция
Внешние ориентиры. Контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. При отведенной конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris.
Границы области(не путать со стенками подмышечной ямки, о них будет сказано ниже).
Передняя — нижний край m. pectoralis major; задняя — нижний край т. latissimus dorsi; медиальная — линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по IIIребру; латеральная — линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней по- верхности плеча.
Проекцияподмышечного сосудисто-нервного пучка (a. et v. axillaies, пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы) — линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы.
Кожа тонкая, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит множество потовых, сальных и апокринных желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит.
Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы.
Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию.
Поверхностная фасцияразвита слабо.
Собственная фасция,fascia axillaris, в центре области тонкая, в ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие крове- носные и лимфатические сосуды и нервы к коже.
У границ области подмышечная фасция более плотна и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча, fas- cia brachii, и медиально — в собственную грудную фасцию, fascia thoracica, покрывающую переднюю зубчатую мышцу. Квнутренней поверхности подмышечной фасции вдоль края m. pectoralis major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фасцию, lig. suspensorium axillae, связка Жерди, — производное fascia clavipectoralis, рассмотренной в разделе о подключичной области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки.
Подфасциальные образования
Клетчаточное пространствоподмышечной ямки расположено под fascia axillaris. В нем располагаются хорошо выраженная жи- ровая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также несколько групп лимфатических узлов.
Как и всякое клетчаточное пространство, подмышечное ограничено рядом фасций и лежащих под ними мышц. По форме это четырехгранная пирамида, основанием которой является fascia axillaris, а верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I ребром. Четыре грани пирамиды (стенки подмышечной ямки,не путать с границами!) образованы:
— передняя —f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной мышцей;
— медиальная —f. thoracica, покрывающей грудную стенку и переднюю зубчатую мышцу;
— латеральная —f. brachii, покрывающей m. coracobrachialis и короткую головку m. biceps brachii до места их прикрепления к клювовидному отростку;
— задняя —f. m. subscapularis и широким плоским сухожилием m. latissimus dorsi.
В состав передней стенки в целом входит также большая грудная мышца. Как уже отмечалось, в ключично-грудной фасции есть отверстие, пропускающее ветви a. thoracoacromialis и v. cephalica.
Вдоль медиальной стенки по зубцам передней зубчатой мышцы, m. serratus anterior, или мышцы Боксера, сверху вниз идут a. thoracica lateralis (из a. axillaris) и несколько кзади от нее — п. thoracicus longus, или нерв Белла (из надключичной части плечевого сплетения).
Сухожилие широчайшей мышцы спины всегда хорошо определяется и является важным внутренним ориентиром. С его помощью легко найти два отверстия в задней стенке подмышечной ямки: четырехстороннее и трехстороннее. Эти отверстия связывают подмышечную ямку с дельтовидной и лопаточной областями.
Края четырехстороннего отверстия: нижний — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний — нижний край m. subscapularis, латеральный — хирургическая шейка плечевой кости, медиальный — лежащее глубже сухожилие длинной головки m. triceps brachii.
Края трехстороннего отверстия: нижний — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний — нижний край т. subscapularis, латеральный — сухожилие m. triceps brachii.
Через четырехстороннее отверстие из подмышечной ямки в дельтовидную область уходят подмышечный нерв, n. axillaris, и задняя артерия, огибающая плечевую кость, а. circumflexa humeri posterior. Через трехстороннее отверстие в лопаточную область уходит артерия, огибающая лопатку, а. circumflexa scapulae.
Топография сосудисто-нервных образований
Различают 3 отдела подмышечной артерии: 1) выше m. pertorales minor (tugonum clavipectorale); 2) позади n. pectorsles minor (trigonum pectorale);
3) ниже m. pectorales minor (trigonum subpectorale).
Первый отдел. V. axillaris располагается ниже и медиально, ветви pl. brachialis — выше и латерально, а между ними a. axillaris. С подмышечной веной граничит спереди и изнутри подключичные лимфоузлы. От a. axillaris отходят a. Thoracia suprema, a. thpnacoacromialis. Второй отдел. Позади a.
axillaris находится задний пучок плечевого сплетения, латериальный пучок — латерально, медиальный пучок — медиально. Медиальный пучок отделяет артерию от подмышечной вены. От артерии отходят а. thoracica lateralis, сопровождающая n. thoracicus longus. Из трех пучков плечевого сплетения возникают нервы: из наружного пучка — n.
nusculocutaneus, корешек к n. meaianus, nn. ulnaris, из внутреннего — другой корешек к n. medialis, nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus bracgii medialis, из заднего — nn. axillaris, radialis. Третий отдел. Спереди a. axillaris, латерально n. musculo cutaneus медиально — n. cutaneus antebrachii medialis, n.
cutaneris brachii medialis, n. ulnaris, v. axillaris. От а. AXILLARIS ОТХОДЯТ: a. subscapularis, a. Cirusmphlexa huneri anterior, a. circumphlexa humen porterior (направляется в foramen guadrilatcrum вместе с n. axillaris). A. subscapularis идут вдоль наружного края подлопаточной мышцы и распадается на a. thoracoaxronualis, a.
сircumphleva xapulae. A. circumphlexa scapulac направляется в foramen trilaterum.
Из подключичной части плечевого сплетений возникают n. subscapularis, n. thoracoderscalis. N. musculocutaneus прободает ключично-плечевую мышцу и переходит на переднюю область плеча.
Загрузка...
