Апоневрозы и фасции верхней конечности распадаются на фасцию плеча, предплечья и кисти; все они без перерыва переходят одна в другую. Фасции покрывают все мышцы, вполне отделяя их от кожного покрова, и посылают внутрь более или менее плотные отростки, образующие влагалища для каждой группы мышц.
Фасция плеча распадается на фасцию лопатки и собственную фасцию плеча.
Фасция лопатки (fascia scapulae) располагается на передней и задней поверхности лопатки, превращает ее подостную, надостную и подлопаточную ямки в замкнутые пространства, выполненные соименными мышцами.
Образовав влагалища для мышц, фасция лопатки частью переходит в фасцию плеча, частью же в фиброзную сумку плечевого сустава.
Подостная часть фасции лопатки посылает два отростка, из которых более плотный располагается между мышцами большой и малой круглой, а менее плотный отросток — между мышцами малой круглой и подостной.
Фасция плеча (fascia brachii) начинается с места прикрепления дельтовидной мышцы, переходит спереди в фасцию, покрывающую большую грудную мышцу, а сзади переходит в подостную фасцию. Фасция плеча распадается на две пластинки — поверхностную и глубокую, между которыми заключена дельтовидная мышца.
С наружного нижнего края большой грудной мышцы она переходит на соответствующий край широкой мышцы спины и образует пластинку, прикрывающую весь промежуток между этими мышцами, выполненный сосудами, нервами, лимфатическими узлами и жировой тканью.
Пластинка ее плотно срастается с глубже расположенной клюво-плечевой фасцией (fascia coraco-brachialis), покрывающей на плече и на передней грудной стенке глубже лежащие мышцы. Вследствие такого отношения к глубокой пластинке поверхностная фасция втягивается в подкрыльцовую ямку, образуя подкрыльцовую впадину.
Здесь она довольно плотно срастается с кожными покровами. У прикрепления дельтовидной мышцы фасция плеча срастается с ее сухожильем. Далее, спускаясь, она покрывает всю переднюю и заднюю поверхность плеча (рис. 37-17), а в глубину к наружному и внутреннему краю плечевой кости посылает два отростка (рис.
54-5, 6), называемые межмышечными перегородками или связками (septa, s. ligamenta intermuscularia). Перегородки эти располагаются между сгибателями и разгибателями локтевого сустава. Наружная перегородка прикрепляется по всему наружному краю плечевой кости от начала дельтовидной мышцы до наружного мыщелка (рис.
54-6), а внутренняя — от места прикрепления клюво-плечевой мышцы до внутреннего мыщелка (рис. 54-5). Между двуглавой и внутренней плечевой мышцами проходит третья пластинка, образующая для этих мышц два отдельных влагалища и одно сосудистое, соответственно внутренней плечевой бороздке, для проходящих здесь больших сосудистых и нервных стволов.
Рис. 54. Распил соответственно середине плеча. 1 — фасция плеча — задняя поверхность, 1' — передняя поверхность, 2 — двуглавая мышца плеча, 3 — внутренняя плечевая, 4 — трехглавый разгибатель, 5 — внутренняя межмышечная перегородка, 6 — наружная межмышечная перегородка, 7 — сосудистое влагалище
Апоневроз, или фасция предплечья (aponeurosis, s. fascia antibrachii) составляет продолжение фасции плеча; на предплечьи она значительно утолщается, в особенности на его тыльной стороне.
Как с ладонной, так и с тыльной стороны фасция предплечья дает целый ряд межмышечных перегородок, образуя для каждой из находящихся здесь мышц отдельные влагалища.
Вблизи кистевого сустава в фасции предплечья наблюдаются утолщения как с ладонной, так и с тыльной стороны, обусловленные появлением поперечных сухожильных волокон,образующих кольцевую связку запястья (lig. carpi commune, s. lig. annulare carpi, 40-21).
Эта связка укрепляется на костных выступах дистальных концов луча и локтя и на ладьеобразной и гороховидной косточках. На ладонной поверхности у кисти кольцевая связка переплетается с сухожильем длинной ладонной мышцы и непосредственно прикрепляется к поперечной связке запястья (рис. 45-14).
На тыльной поверхности кольцевая связка развита сильнее и, посылая продольные перегородки к лучевой кости, она образует отдельные влагалища почти для каждого сухожилья (рис. 51-9). Эти влагалища, в отличие от мышечных влагалищ, называются фиброзными.
Рассматривая эти отдельные влагалища на тыльной стороне предплечья, мы находим их шесть: первое — для длинной отводящей и короткой сгибающей большой палец мышц, второе — для обоих лучевых разгибателей — длинного и короткого, третье — для длинного разгибателя большого пальца, четвертое — для общего разгибателя пальцев и собственного разгибателя II пальца; пятое — для собственного разгибателя V пальца и шестое-для локтевого разгибателя.
На ладонной поверхности фасция предплечья переходит в сильно развитый поверхностный и посредине более плотный ладонный апоневроз (рис. 40-23).
Глубже его имеется фиброзное влагалище, образованное ладонной поперечной связкой запястья (по мнению многих анатомов, оно имеет значение самостоятельной связки), с резко выраженными поперечными волокнами, начинающимися от гороховидной и крючковатой костей и оканчивающимися на бугорках ладьеобразной и большой многоугольной (рис. 45-14). От поперечной ладонной связки, расходясь в обе стороны, начинаются все мышцы возвышений большого и малого пальцев. С поверхностной же ладонной фасцией связка срастается только с локтевой стороны, по своему нижнему краю. Она образует два влагалища: одно — общее фиброзное влагалище для всех сгибателей пальцев и второе — влагалище в виде канала для лучевого сгибателя кисти. Канал лучевого сгибателя образован раздвоением поперечной связки и желобком большой многоугольной косточки (рис. 45-3).
Поверхностный ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris, рис. 40-23) покрывает мягкие части ладони; его более плотная, почти сухожильная, средняя часть представляет собой при существовании длинной ладонной мышцы продолжение ее сухожильных волокон; на мышцах наружного и внутреннего возвышения кисти апоневроз утончается (рис.
40-9), на локтевом и лучевом краях кисти он соединяется с тыльным апоневрозом. Средняя часть апоневроза, покрывающая сухожилья сгибателей пальцев, имеет треугольную форму и обращена верхушкой к сухожилью длинной ладонной мышцы, а основанием — вниз к пальцам.
У первых фаланг ладонный апоневроз распадается на четыре ножки, соединенные поперечными волокнами.
Рис. 55. Фасция предплечья. 1 — задняя поверхность, 1' — передняя поверхность, 2 — разгибатель предплечья и пальцев, 3 — сгибатель предплечья и пальцев, 4 и 5 — межмышечные перегородки
Продольные волокна каждой из четырех ножек расходятся в трех направлениях. Одни идут по направлению к коже соответственно подлежащим пястным костям и обусловливают на ней образование продольных бороздок между подушечками (рис. 26-9).
Другие же волокна идут в глубину до глубокой фасции, прикрывающей межкостные мышцы, и доходят до поперечной связки, находящейся между головками пястных костей, и, обходя с обеих сторон сухожилья сгибателей пальцев, образуют для них четыре отдельных влагалища.
Наконец, третьи волокна подходят к боковым сторонам сумок пястно-фаланговых сочленений и здесь достигают тыльной фасции.
Поперечные волокна ладонного апоневроза не очень многочисленны (рис. 40-25). Одни из них соответствуют расположению головок пястных костей и идут от пястно-фалангового сустава II пальца до такого же сустава V пальца; другие же, более короткие волокна, соединяют отдельные ножки апоневроза.
На 1 см ниже замечаются еще поперечные волокна, идущие также с одной стороны кисти к другой ее стороне, называемые плавательной связкой (lig. natatorium, рис. 40-26) по аналогии с плавательной перепонкой птиц и других животных. Их хорошо можно видеть у живого человека.
Она имеет вид поперечно натянутой полоски.
Тотчас под кожей возвышения V пальца имеется ряд поперечных мышечных пучков, начинающихся от ладонного апоневроза и оканчивающихся в коже. Эти пучки представляют собой короткую ладонную мышцу (m. palmaris brevis, рис. 40-22), которая вместе с длинной ладонной мышцей натягивает ладонный апоневроз.
Ладонный апоневроз укрепляет в поперечном направлении кости запястья и пястья, образует каналы для прохождения сухожилий, сосудов и нервов и таким образом препятствует их смещению; натягиваясь же над ними, он не допускает их сжатия.
Сухожилья, сосуды и нервы, расположенные под ладонным апоневрозом, отделяются от подлежащих межкостных мышц пластинкой фасции, составляющей глубокую ладонную фасцию. Глубокая ладонная фасция дает прослойки между межкостными мышцами.
Боковые части апоневроза уже не заслуживают названия апоневроза, так как не имеют такового количества сухожильных волокон и являются тонкими соединительнотканными пластинками. Прикрывая мышцы наружного и внутреннего возвышений ладони, они дают более или менее плотные прослойки между расположенными здесь мышцами.
Сухожилья сгибателей пальцев удерживаются на фалангах в своем положении посредством крепкого костно-фиброзного влагалища; стенки влагалища образованы с одной стороны ладонной поверхностью фаланг, с другой — крепкими фиброзными пластинками, прикрепляющимися к краям фаланг.
Фиброзная стенка канала разделяется поперечными щелями на несколько частей, края которых при сгибании фаланг сближаются, а при выпрямлении (разгибании) расходятся. Если бы здесь стенки канала были сплошные, то при сгибании фаланг образовались бы складки, которые тормозили бы передвижение сухожилий.
Отдельные части этого влагалища, в зависимости от направления образующих их отдельных волокон, получили отдельные названия. Различают:
- костно-фиброзные влагалища, соответственно телу первой и второй фаланги (рис. 53-6),
- кольцевые связки, соответственно суставам фаланг (рис. 53-5),
- крестообразные, или косые, связки (рис. 53-7), расположенные по проксимальному краю, выше поперечной связки каждого костно-фиброзного влагалища.
Лечение контрактуры Дюпюитрена
Контрактура Дюпюитрена (ладонный фиброматоз) – рубцовое изменение фасции, которая покрывает сухожилия, и укорочение ладонных сухожилий, приводящие к сгибательной деформации и утрате способность пальцев рук полностью разгибаться. Чаще всего в процесс затрагивает функции безымянного пальца и (или) мизинца, но болезнь может затронуть все пальцы руки или пальцы обеих рук.
В молодом возрасте это заболевание встречается достаточно редко, однако с годами частота развития контрактуры Дюпюитрена возрастает. Частота встречаемости контрактуры Дюпюитрена у мужчин в несколько раз выше, чем у женщин.
Наиболее часто контрактура Дюпюитрена встречается у мужчин среднего возраста. Если заболевание возникает в молодом возрасте, то как правило, отмечается быстрое прогрессирование симптомов и более тяжелое течение болезни.
Контрактура Дюпюитрена сначала может проявляться лишь безболезненной шишкой на ладони руки рядом с основаниями пальцев рук. Обычно рубцовому изменению подвергается лишь небольшая часть ладонного апоневроза на одной руке.
Без лечения заболевание прогрессирует. В большинстве случаев выраженные симптомы появляются только через несколько лет после начала заболевания.
У мужчин контрактура Дюпюитрена имеет тенденцию к более быстрому прогрессированию заболевания, чем у женщин.
Диагностика
Диагноз ставится ортопедом-травматологом на основании жалоб, информации о давности заболевания, о влиянии наличия контрактуры на качество жизни. Вероятнее всего будет задан вопрос о курении, об употреблении алкоголя, о наличии случаев контрактуры Дюпюитрена у ближайших родственников.
Также проводятся осмотр руки, пальпация, изучение подвижности пальцев кисти. При пальпации области кисти врач может определить утолщения ладонной фасции в виде плотных тяжей или узелков. В начальных стадиях заболевания такие узелки обнаруживаются, как правило, в области ладони.
На более поздних стадиях болезни соединительнотканные узелки могут располагаться в области пальцев. Проводится оценка амплитуды сгибания и разгибания пальцев кисти. При наличии контрактуры Дюпюитрена разгибание одного или нескольких пальцев бывает затруднено.
В запущенных случаях движения в суставах пальцев, затронутых в процессом, бывает невозможным. Для постановки диагноза в большинстве случаев дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования не требуется.
Стадии развития контрактуры Дюпюитрена
I степень проявляется наличием подкожного уплотнения на ладони, которое практически не ограничивает разгибание пальцев и не мешает больному в повседневной жизни. На этой стадии развития болезни нет существенного нарушения функций руки и хирургическое лечение, как правило, не проводят.
II степень – ограничение пассивного разгибания пальца до 300. Относительно небольшое ограничение функции кисти, также часто не является в глазах пациентов основанием для проведения операций. Однако при радикальной апоневрэктомии на этой стадии разгибание пальцев удается полностью восстановить.
III степень – дефицит разгибания пальца составляет от 300 до 900. В связи с большой распространенностью процесса хирургическое лечение иногда представляет значительные трудности.
Выправление пальца в положение полного разгибания часто требует выполнения ладонной капсулотомии. При операции подчас возникает дефицит кожи, избыточное натяжение сосудисто-нервных пучков пальцев.
Оперативное лечение на данной стадии далеко не всегда приводит к полному восстановлению разгибания пальцев.
IV степень характеризуется вовлечением в патологический процесс сухожильного аппарата и суставных структур, а дефицит разгибания пальца превышает 900. Хирургическое лечение имеет ограниченную эффективность и часто предполагает такие радикальные операции, как корригирующий артродез суставов пальцев.
Лечение контрактуры может осуществляться как консервативными, так и хирургическими методами. Основным основанием для выбора метода лечения является выраженность патологических изменений. Лечением контрактуры Дюпюитрена занимается хирург ортопед-травматолог.
Консервативная терапия
Консервативное лечение на ранней стадии контрактуры Дюпюитрена.
- Массаж.
- Лечебную гимнастику, направленную на растяжение ладонной фасции.
- Физиотерапию.
- Коррекция положения с помощью шины или гипсовой повязки (фиксирование пальцев кисти в положении разгибания). Как правило, лонгетные повязки используются во время сна.
- Теплые ванночки.
- Инъекции кортикостероидных препаратов (при местном воспалении).
Проведение консервативной терапии позволяет замедлить прогрессирование болезни, увеличить степень подвижности пальцев, но рано или поздно встает вопрос о необходимости проведения хирургической операции. Если операция выполняется у молодого пациента по поводу выраженной контрактуры, то через несколько лет или десятилетий может отмечаться рецидив заболевания, что потребует повторной операции.
Хирургическое лечение
Как правило, операция может быть рекомендована хирургом ортопедом-травматологом, если угол сгибания пальца достигает 30 градусов.
Если операция выполняется у молодого пациента по поводу выраженной контрактуры, то через несколько лет или десятилетий может отмечаться рецидив заболевания, что потребует повторной операции.
Целью операции в большинстве случаев является частичное или почти полное иссечение ладонной фасции и фиброзных тяжей, соединяющих фасцию с другими тканями кисти. В результате такой операции у большинства пациентов отмечается положительный эффект, восстанавливаются движения пальцев кисти в полном объеме.
Апоневрэктомия является наиболее распространенным радикальным лечением, техника которого довольно сложна. Хирург должен иметь точное представление о возникающих в ходе операции проблемах и об оптимальных путях их решения. Основными принципами апоневрэктомии являются:
- правильный выбор хирургического доступа;
- радикальное удаление патологически измененных тканей;
- предотвращение повреждения нервов кисти;
- сохранение достаточного кровоснабжения пальцев кисти;
- пластика возникающих дефектов кожи;
- предупреждение нарушения кровоснабжения формируемых кожных лоскутов;
- профилактика образования гематом;
- оптимальный способ закрытия раны.
Операцию проводят под местным или общим обезболиванием. Предварительно проводится подготовка ладони с применением ферментных препаратов и физиотерапии, так как иначе во время операции трудно будет разделить кожу и располагающиеся под ней рубцовые тяжи.
При правильно выполненной операции и предоперационной подготовке кожи часто отпадает необходимость иссечения кожи и применения свободной кожной пластики.
Однако сама по себе хорошо выполненная операция еще не дает оснований надеяться на хороший исход.
Лучший положительный результат достигается только при последовательном проведении предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного восстановительного комплекса.
В реабилитации после операции используют ранее функциональное лечение, дозированные движения, массаж и тепловые физиопроцедуры и электролечение. Восстановление утраченных функций кисти после операции и реабилитации обеспечивает возвращение полноценного качество жизни.
Услуги и цены
Прием врача-травм-ортоп л-д, перв, амб
2 000 руб.
Апоневрэктомия (при контрактуре Дюпюитрена) (с анестезией и повязкой)
12 000 руб.
Заболевание ладонного апоневроза
— это хроническое рецидивирующее заболевание, возникающее на кистях рук или стопах человека. Апоневроз – это широкая сухожильная пластинка — контрактура иными словами, которая создает невозможность движения.
Ладонный апоневроз находится сразу под кожей ладони, представляет собой треугольник, состоящий из соединительной и коллагеновой ткани, который соединен с каждым пальцем руки отдельным тяжем, идущим сверху.
Соединительная пластина, при помощи которой мышцы крепятся к костям скелета, называется апоневрозом.
Вследствие временного или постоянного сокращения тканей, их омертвления, разрастания соединительной ткани и как следствие формирование рубца, происходит стягивание ладонного или подошвенного апоневроза, данная патология называется контрактура Дюпюитрена. Чаще всего поражаются безымянный палец и мизинец (4 и 5 пальцы).
Симптомы ладонного апоневроза
Ярко выражены, начинаются с образования узелка и с формирования одного или нескольких тяжей, далее тяжи грубеют и не дают пальцам разгибаться и сгибаться в полной мере, наблюдается утомление кистей.
Обнаружили перечисленные симптомы?Запись на приём
Стадии заболевания ладонный апоневроз
Различают три степени развития ладонного апоневроза:
- при первой степени прощупывается узелок размером до 1 см, есть тяж, ведущий к основанию пальца, отмечается некоторая болезненность.
- при второй степени тяж и кожа грубеют, появляются трудности при сгибании.
- при третьей степени заболевания тяж захватывает почти весь палец, образуется рубец, который сращен с кожей ладони и как бы подтягивает внутрь, не давая при этом пальцу выпрямится.
Прогрессирует заболевание по-разному, процесс от первой стадии к последующим может идти и несколько лет, а может и в течение нескольких месяцев привести к полной обездвижимости пальцев.
Причины заболевания ладонный апоневроз
Причинами возникновения ладонного апоневроза могут быть наследственная предрасположенность, последствие травмы. Ускорить развитие заболевания может злоупотребление алкоголем, тяжелые вибрационные нагрузки при выполнении физической работы, сахарный диабет.
Точные причины возникновения ладонного апоневроза на сегодняшней день не установлены.
Диагностика ладонного апоневроза
Первым этапом диагностики данного заболевания является осмотр врача травматолога-ортопеда или ревматолога. Врачом собирается анамнез жизни и профессиональной деятельности человека, информация о перенесенных заболеваниях и травмах, на основании которых он порекомендует необходимое обследование, но, как правило, дополнительной диагностики при ладонном апоневрозе не требуется.
Рекомендуем обратиться к врачу! 276-00-15
Лечение ладонного апоневроза
Для снятия болевого синдрома при ладонном апоневрозе используют лечебные блокады с местным введением гормонов. В некоторых случаях применяют методику введения специальных препаратов, оказывающие разрушающее действие на структуру фиброзного тяжа.
Основным и наиболее эффективным методом лечением контрактуры Дюпюитрена является хирургическое вмешательство. Операция требуется в том случае, когда человек не может положить ладонь полностью на стол.
Задать вопрос врачу
Ладонный апоневроз не является воспалительным заболеванием, это не инфекция, не опухоль, поэтому срочное оперативное вмешательство не требуется.
Контрактура Дюпюитрена
Контрактура Дюпюитрена – заболевание невоспалительного характера, в основе которого лежит перерождение ладонных сухожилий. На ладони пациента появляется уплотнение, образованное подкожными тяжами. В результате разгибание большого пальца становится проблематичным.
Это достаточно распространенное явление в хирургии (до 3% населения страдает этой патологией). Оно чаще встречается у мужчин от 30 до 50 лет.
Если при легком течении пациент испытывает дискомфорт из-за ограничения движений пальцами, то при более серьезном проявлении заболевания может развиться выраженная тугоподвижность или даже обездвиженность пальца (пальцев), что влечет за собой снижение трудоспособности.
Чем раньше возникает заболевание, тем агрессивнее его течение. На ранних стадиях консервативное лечение может дать эффект, но в дальнейшем ортопеды вынуждены обращаться к хирургическим методам решения вопроса.
Эта статья посвящена данному заболеванию (контрактуру Дюпюитрена также называют ладонным фиброматозом), его симптомам и признакам, безоперационным и хирургическим методам лечения.
Причины развития контрактуры Дюпюитрена
Причины появления контрактуры Дюпюитрена пока не выявлены.
Многие исследователи склоняются к мысли, что в развитии болезни главную роль играет наследственность – особенности строения ладонного апоневроза (у 30% пациентов родственники страдают этим же заболеванием), но не все ученые согласны с этой теорией.
Многие публикации посвящены другим концепциям происхождения ладонного фиброматоза, например, есть травматическая концепция, есть неврогенная. Также прослеживается связь между сахарным диабетом и возникновением ладонной контрактуры. Но все эти теории вызывают много споров среди врачей и ученых.
Механизм развития контрактуры Дюпюитрена
Для того чтобы понять механизм заболевания, надо немного вспомнить анатомию кисти. Кисть человека имеет пальцы, запястье и пясть. Основу запястья составляют восемь костей, находящимися в два ряда. Пясть сформирована 5 пястными костями. А пальцы состоят из фаланг. Большой палец имеет 2 фаланги, остальные 4 – по три фаланги.
Все кости кисти укреплены сильным мышечным и связочным аппаратом. В центре ладони находится ладонный апоневроз, образованный фиброзными тяжами и сухожилиями, играющий большую роль в сгибании-разгибании пальцев.
Именно здесь во время болезни и локализуется контрактура, которая, на самом деле, представляет собой огрубевшие сухожилия ладонного апоневроза.
Признаки и симптомы контрактуры Дюпюитрена
Перерождение сухожилий ладони обычно происходит на обеих ладонях. У 4-х человек из 10 страдает безымянный палец, у трех — средний, реже большой и второй. Клинические признаки болезни специфичны и показательны.
В начале болезни появляется маленькое затвердение на ладони. Затем это уплотнение становится больше, появляются тяжи, которые как щупальца отходят от него к фалангам больного пальца. Сухожилие склерозируется, уменьшается и появляется контрактура.
Кожа вокруг затвердения грубеет, формируются спайки с окружающими тканями. Поверхность пораженного участка ладони меняется и визуально, вместо гладкой она становится шершавой, на ней появляются впадины и бугорки. Если пациент пытается подвигать палцем, тяжи обретают четкие контуры, становятся выпуклыми и рельефными.
Боль отдельно беспокоит пациента редко. Если она возникает, то обычно иррадиирует в предплечье, реже — в плечо.
Степени течения контрактуры Дюпюитрена
По выраженности признаков врачи выделяют 4 периода клинического течения.
- 1 период (доклинический).
Доклинический период может протекать длительно. Пациент отмечает утреннюю скованность в пальцах и их онемение, если внимательно присмотреться можно заметить уплощение складок и огрубение кожи ладони.
При прощупывании на ладони можно обнаружить уплотнении диаметром 40-80 мм (до 1 см). Появляются углубления на коже. При надавливании на ладонь может появиться болезненность. Обычно начальный период длится около двух лет. На этой стадии еще можно помочь больному без хирургического вмешательства.
- 3 период (прогрессирующий).
На ладони видны жгуты, проступающие под кожей. Они тянутся вдоль одной или нескольких фаланг больного пальца (пальцев). Эластичное здоровое сухожилие постепенно замещается рубцовой грубой тканью и становится короче.
Пальцы сгибаются под углом 90-100 градусов, разогнуть их невозможно. Кожа ладони сочленяется с ладонным апоневрозом, она начинает шелушиться и воспаляться.
В области патологического процесса появляются выпячивания и воронки.
Жгут от ладони и начала фаланги продвигается выше и затрагивает среднюю фалангу. В исключительных случаях тяж поражает весь палец, вплоть до ногтя. Больные фаланги согнуты значительно, они могут располагаться друг к другу под острым углом. Формируется фиброзный анкилоз. Ладонная подкожная клетчатка атрофирована. Больной становится нетрудоспособным и теряет навыки самообслуживания.
Диагностика контрактуры Дюпюитрена
Диагностика не представляет собой трудности. Она основывается на анамнезе, жалобах пациента и внимательном осмотре его ладоней. Врач прощупывает тяжи, проступающие на ладони, проверяет сохранность функций пальцев – насколько они подвижны и безболезненны при движении.
Дополнительные клинические и инструментальные обследования не назначаются. Для уточнения диагноза в сомнительных случаях перед оперативным вмешательством может быть сделано рентгенографическое исследование.
Лечение контрактуры Дюпюитрена
Выбор метода зависит от стадии нарушения процесса. Цель лечения – ликвидировать (или хотя бы уменьшить) сведение пальцев. На начальном этапе показано консервативное лечение.
Оно хоть и не приводит к полному выздоровлению, но часто существенно замедляет развитие болезни. Ортопеды рекомендуют проводить курс лечения два раза в год.
Большую роль в комплексном лечении отводится физиотерапевтическим методам воздействия.
Хорошо помогают на начальных этапах ударно-волновая терапия, тепловые курсы (парафинотерапия, озокеритовые и грязевые аппликации, лазеротерапия и ультразвук.
Врач может порекомендовать специальные упражнения, которые будут способствовать растяжению сухожилий ладони и массаж, который улучшит приток крови к поврежденной области. Легкий массаж можно выполнять и самостоятельно, совершая поглаживающие движения рук, утром и вечером.
- Вспомогательные средства.
Специальные лонгеты для пальцев помогут фиксировать фаланги в оптимальном положении ночью. Днем вспомогательные приспособления снимаются.
- Купирование болевого синдрома.
Боль беспокоит пациента редко, но при выраженном болевом синдроме назначают лечебные блокады с гормонами. Инъекции с глюкокортикоидами дают хороший эффект и снимают боль на 1,5-2 месяца. Но у гормонов много побочных явлений, поэтому к ним надо обращаться в крайних случаях.
- Аппликации протеолитических ферментов.
Локальные аппликации протеолитических ферментов на ладонь активируют метаболизм, замедляют превращение сухожилий в грубые жгуты и смягчают образовавшиеся рубцы.
- Хирургическое вмешательство.
Главным лечением контрактуры Дюпюитрена на поздних стадиях остается хирургическое вмешательство. Хирурги обращаются к нему, если пациент жалуется на интенсивную боль, быстрое прогрессирование болезни, при осмотре выявляется выраженное ограничение амплитуды движения (угол между фалангами более 30 градусов), больной не может себя обслужить.
Операция, как правило, делается под местным наркозом. По показаниям (возраст пациента, тяжесть болезни) возможен общий наркоз. Ее цель – иссечение патологических сухожилий и максимальное восстановление амплитуды движений.
Через разрез на ладони частично или полностью иссекается апоневроз. В ранку вставляют дренаж, на ладонь накладывают стерильную тугую повязку. Рука фиксируется гипсовой лонгетой, при этом обращается внимание на правильное положение пальцев. Поврежденный палец может быть фиксирован с помощью функциональной шины.
При выраженном иссечении иногда приходится прибегать к пластике кожи. Швы снимают через 10 дней, а шину на пальце пациент может носить до нескольких месяцев (в зависимости от тяжести процесса). Реабилитационный период проходит, как правило, без осложнений. Пациент должен выполнять ежедневно специальную гимнастику для пальцев с целью восстановления амплитуды движения.
- В некоторых особо тяжелых случаях прибегают к артродезу, то есть созданию сустава, который поможет пальцу находиться в физиологическом положении, но функций выполнять он не сможет.
- В крайних случаях прибегают к ампутации пораженного пальца, после которой кисть возвращает утраченные функции.
- В немецких клиниках операция по удалению контрактуры Дюпюитрена проходит с помощью первоклассной современной техники с отличной оптикой, поэтому риск осложнений сведен к минимуму, а период реабилитации проходит быстро.
Прогноз для контрактуры Дюпюитрена
Прогноз для данной патологии делать сложно.
Порой небольшое ограничение в амплитуде движения пальцев может сопровождать пациента многие года и даже десятилетия, а иногда прогрессирование процесса наблюдается в течение 3-4 месяцев.
Пока не выяснено, какие факторы усугубляют ситуацию. Но замечено, что появление болезни в раннем возрасте, как правило, влечет за собой быстрое ухудшение состояния пальцев.
После операции могут возникнуть рецидивы, требующие повторного хирургического вмешательства.
Хоть контрактура Дюпюитрена не является смертельным заболеванием, она может сделать человека инвалидом. Поэтому при появлении перечисленных признаков надо идти к хирургу уже на начальном этапе, ведь на ранних стадиях можно помочь и замедлить прогрессирование болезни, сохранив трудоспособность.
Флегмона срединного пространства ладони
Флегмоной срединного пространства ладони называют гнойно-воспалительное поражение центральной ладонной части над и под ладонным апоневрозом. Гной накапливается в пространстве между покрывающей пястные кости фасцией и сухожилиями мышц-сгибателей пальцев, а также над апоневрозом.
Причины
Непосредственной причиной данной флегмоны являются различные гноеродные бактериальные агенты (стрептококки, стафилококки). Их проникновению в клетчаточное пространство способствуют:
- ушибленные или колотые ранения ладони (прямое инфицирование встречается нечасто);
- трещины кожи;
- панариции (III – V пальцев);
- поверхностные флегмоны кисти.
Классификация
В центральной ладонной части ладони могут формироваться следующие варианты флегмон:
- надапоневротическая (относится к поверхностным) — гной находится под кожей над апоневрозом.
- подапоневротические или поверхностные (гной находится между апоневрозом ладони и покрывающей сухожилия сгибателей фасцией);
- подсухожильные или глубокие (скопления гноя выявляются между задней поверхностью мышечных сухожилий сгибателей и фасцией, которая покрывает межкостные мышцы с ладонной стороны).
Симптоматика
При развитии флегмоны ладони, локализующейся в ее срединном пространстве, по клинической симптоматике, к сожалению, не получается определить ее вариант. Пациента беспокоят:
- резкая боль в ладони (в ее центральной части);
- припухлость ладони;
- напряжение кожи ладони, ее складчатость сглажена;
- отек тыла кисти;
- невозможность разгибания III – V пальцев (попытка их насильственного разгибания мучительная из-за болезненности)
У большинства пациентов процесс не ограничивается лишь местные проявлениями. У них возникают:
- лихорадка;
- мышечные боли;
- бессонница;
- потеря аппетита;
- тошнота;
- выраженная слабость;
- головная боль.
Диагностика
Основанием для верификации диагноза является имеющаяся у больного клиническая симптоматика и внешний вид пораженной ладони. Вариант флегмоны удается выявить лишь в ходе операции. Дополнительную информацию дает гемограмма (лейкоцитоз, ускорение СОЭ).
Лечение флегмоны срединного пространства ладони
Надлежащее лечение возможно лишь в отделении гнойной хирургии, желательно в том, которое специализируется на гнойных заболеваниях кисти.
Для обезболивания во время операции чаще всего используют проводниковую анестезию. Иногда к новокаину добавляют антибиотики. Кожу с подкожной клетчаткой рассекают в области III межпястного промежутка, затем разрезают ладонный апоневроз.
Эта манипуляция предоставляет возможность проникнуть в срединное пространство, удалить скопления гноя, омертвевшие ткани и полностью промыть его растворами общепринятых антисептиков (фурацилином и др.). Далее в рану помещают дренажи.
В послеоперационный период необходимы следующие процедуры:
- обездвиживание прооперированной конечности (лонгета из гипса);
- регулярное промывание раны антисептическими растворами и мощными антибиотиками;
- повязки с ферментами или антисептиками;
- антибактериальная терапия (препараты широкого спектра подбираются с учетом бактериологического посева);
- введение дезинтоксикационных растворов;
- иммуномодуляторы;
- физиотерапевтические процедуры (ультразвук, лазеротерапия и др.)
Как правило, после ухода из стационара пациент еще на протяжении месяца лечится амбулаторно.
Отсутствие своевременного и грамотного лечения чревато распространением гнойного процесса (в область тенара, на предплечье и др.), сепсисом и дальнейшим нарушением подвижности мышц-сгибателей пальцев.
Ладонный апоневроз
Ладонный апоневроз (ладонная фасция) инвестирует мышцу ладони, и состоит из центральной, боковой и медиальной части.
Структура [ править ]
Центральная часть занимает середину ладони, имеет треугольную форму, большую прочность и толщину.
Его вершина продолжается с нижним краем поперечной связки запястья и принимает расширенное сухожилие длинной ладонной мышцы .
Его основание делится снизу на четыре планки, по одной на каждый палец. Каждое скольжение дает поверхностные волокна к коже ладони и пальца, волокна ладони соединяются с кожей в борозде, соответствующей пястно-фаланговым суставам , а волокна к пальцам переходят в кожу в поперечной складке у оснований пальцев. .
Более глубокая часть каждого скольжения подразделяется на два отростка, которые вставляются в фиброзные оболочки сухожилий сгибателей. Со стороны этих отростков отростки прикрепляются к поперечной пястной связке .
Благодаря этому на передней части головок пястных костей образуются короткие каналы; через них проходят сухожилия сгибателей. Промежутки между четырьмя накладками проходят по пальцевым сосудам и нервам, а также по поясничным сухожилиям .
- В местах разделения на упомянутые накладки многочисленные прочные поперечные пучки связывают отдельные отростки вместе.
- Центральная часть ладонного апоневроза тесно связана с покровами плотной fibroareolar тканью , образующей поверхностной ладонной фасцией и дает начало ее медиальным край к ладонному Brevis .
- Он покрывает поверхностную ладонную дугу , сухожилия мышц-сгибателей, ветви срединного и локтевого нервов ; и по обе стороны от него отходит перегородка, которая продолжается с межкостным апоневрозом и отделяет промежуточные группы от коллатеральных групп мышц.
Боковая и медиальная части [ править ]
Латеральная и медиальная части ладонного апоневроза представляют собой тонкие фиброзные слои, которые покрывают на лучевой стороне мышцы подушечки большого пальца и, на локтевой стороне, мышцы мизинца ; они продолжаются с центральной частью и с фасцией тыльной стороны кисти.
Дополнительные изображения [ править ]
Ссылки [ править ]
Эта статья включает текст, находящийся в общественном достоянии, со страницы 460 20-го издания «Анатомии Грея» (1918 г.).
Внешние ссылки [ править ]
Послойное строение ладонной области
Кожа толстая, малоподвижная, с большим количеством потовых желез. Сальные железы и волосяные фолликулы отсутствуют.
Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными перемычками. В ней лежат ладонная ветвь срединного нерва и короткая ладонная мышца (обычно хорошо развита при отсутствии длинной ладонной мышцы).
Собственная фасция кисти в области возвышения большого пальца и мизинца тонкая, а в области ладонной впадины утолщается и образует ладонный апоневроз. Она прочно срастается с подкожной клетчаткой и кожей.
От краев ладонного апоневроза к 3-й и 5-й пястным костям отходят латеральная и медиальная межмышечные перегородки.
Вместе с ладонным апоневрозом и ладонной межкостной фасцией (покрывает ладонные межкостные мышцы) они формируют три фасциальные ложи.
Среднее ложе соответствует ладонной впадине и включает в свой состав:
- • поверхностную ладонную дугу (формируется локтевой артерией и поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии) — располагается непосредственно под ладонным апоневрозом (в подапоневротическом клетчаточном пространстве) (рис. 31, цв. вкл.). От поверхностной дуги отходят общие ладонные пальцевые артерии, которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии;
- • общие ладонные пальцевые нервы (три ветви срединного нерва и одна локтевого нерва) — находятся под поверхностной ладонной дугой. У начала межпальцевого промежутка каждый из них делится на собственные ладонные пальцевые нервы, вместе с одноименными артериями выходящие из-под ладонного апоневроза под кожу;
- • окруженные синовиальными влагалищами сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, червеобразные мышцы, сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти (сначала оно находится в верхнем отделе ложа, затем прободает латеральную межмышечную перегородку и переходит в латеральное ложе);
- • глубокая ладонная дуга — формируется лучевой артерией и глубокой ладонной ветвью локтевой артерии, размещается под сухожилиями мышц-сгибателей пальцев (в подсухожильном клетчаточном пространстве). От глубокой ладонной дуги начинаются ладонные пястные артерии. На уровне головок пястных костей они вливаются в общие ладонные пальцевые артерии. От лучевой артерии на ладонной поверхности кисти отходят ветви к 1 -му и 2-му пальцам (артерия большого пальца и лучевая артерия указательного пальца). Артерия большого пальца — независимый источник кровоснабжения ладонной стороны соответствующего пальца, который в отличие от всех остальных пальцев не получает ветвей от поверхностной ладонной дуги;
- • глубокая ветвь локтевого нерва — сопровождает глубокую ладонную дугу и иннервирует все межкостные мышцы; 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы; мышцу, приводящую большой палец кисти и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца кисти.
Ладонное подапоневротическое и подсухожильное пространства — потенциальные места скопления гноя при флегмонах кисти. Клетчатка среднего фасциального ложа через канал запястья сообщается с клетчаточным пространством Пирогова — Парона, а по ходу червеобразных мышц — с тыльным подапоневротическим пространством.
Латеральное ложе соответствует возвышению большого пальца (тенару) и включает в свой состав: короткую мышцу, отводящую большой палец кисти; мышцу, противопоставляющую большой палец кисти; короткий сгибатель большого пальца кисти; мышцу, приводящую большой палец кисти.
В ложе проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти и находится ветвь срединного нерва, которая иннервирует 1-2-ю червеобразные мышцы и большинство мышц те- нара (за исключением глубокой головки короткого сгибателя большого пальца кисти и мышцы, приводящей большой палец кисти).
Повреждение этой ветви может привести к значительной потере трудоспособности в связи с параличом мышц, обеспечивающих движение большого пальца. Поэтому на кисти выделяется «опасная зона» ладони (зона Канавела (Kanavel)), в которой запрещено производить разрезы.
Эта зона соответствует проксимальной трети продольной кожной складки, отделяющей тенар от ладонной впадины. Спереди от поперечной головки мышцы, приводящей большой палец кисти, находится клетчаточное пространство тенара.
Оно расположено позади сухожилий сгибателей, идущих к указательному пальцу, и простирается от латеральной межмышечной перегородки до сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти, являясь потенциальным местом локализации флегмоны кисти.
Медиальное ложе содержит мышцы возвышения мизинца (гипотенара): мышцу, отводящую мизинец; мышцу, противопоставляющую мизинец; короткий сгибатель мизинца. Все эти мышцы иннервируются локтевым нервом. Его глубокая ветвь вместе с глубокой ветвью локтевой артерии идет через толщу мышц гипотенара в латеральном направлении и прободает медиальную межмышечную перегородку.
Костную основу области составляют пястные кости, между которыми лежат ладонные межкостные пальцы, покрытые ладонной межкостной фасцией.
Загрузка...
