Дыхание — это процесс, посредством которого кислород поступает в организм для удовлетворения метаболических потребностей, а углекислый газ выделяется из организма. Дыхание осуществляется за счет интегрированных физиологических процессов вентиляции, легочного кровотока и газовой диффузии.
Спирометрия является наиболее широко используемым неинвазивным исследованием вентиляционной функции и оценивает механические или сильфонные свойства легочной системы путем измерения динамических или дыхательных объемов и емкостей легких.
В сочетании с измерением артериального давления газа или легочного газообмена, спирометрия обеспечивает общую оценку функции легких, подходящую для выявления, дифференциации и диагностики различных респираторных заболеваний, а также объективный метод отслеживания результатов терапии с течением времени.
Спирометрические измерения имеют решающее значение для диагностики и лечения таких заболеваний у детей как бронхиальная астма, ХОБЛ и интерстициальные заболевания легких.
Что такое спирометрия?
Спирометрия — это измерение в режиме реального времени динамических объемов и емкости легких во время форсированного выдоха и вдоха для количественной оценки того, насколько эффективно и быстро легкие могут быть опорожнены и вновь заполнены воздухом.
Чаще всего при спирометрии оцениваются:
- жизненная емкость легких, либо форсированная ФЖЕЛ (FVC), либо произвольная ЖЕЛ (VC) – жизненная емкость легких
- объем форсированного выдоха за одну секунду ОФВ1 (FVC1)
- соотношение этих двух объемов (ОФВ1/ФЖЕЛ)
Кроме того, можно измерить максимальный поток выдоха в среднем на 50 % от жизненной емкости (FEF 25–75 %), что является чувствительным показателем функции дыхательных путей. Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ является наиболее чувствительным и специфичным показателем для определения обструкции воздушного потока.
Нижний предел нормы для этого индекса составляет около 70%, но он снижается немного с возрастом. В качестве альтернативы можно использовать ОФВ1/ОФВ6 (6-секундного принудительного выдоха). ОФВ1 используется для оценки тяжести вентиляционных дефектов.
Низкий уровень ФЖЕЛ с нормальным или высоким коэффициентом определяет ограничительный вентиляционный дефект.
Измерения принудительного максимального потока воздуха во время выдоха и вдоха также могут быть выполнены либо изолированно с оценкой пиковой скорости потока выдоха (PEFR), или в соотношении с объемов выдыхаемого воздуха. Таким образом, строится кривая «поток-объем», вид которой также содержит информацию, имеющую диагностическую ценность.
Характерная форма кривой обуславливается тем фактом, что во время выдоха, вскоре после достижения максимального потока, максимальный поток становится независимым от усилия и линейно уменьшается с объемом легких.
С другой стороны, во время вдоха максимальный поток воздуха зависит от усилий и зависит от силы сокращения мышц диафрагмы, грудной стенки и проходимости верхних дыхательных путей.
Еще одним спирометрическим показателем является объем вдоха (IC), который представляет собой максимальный объем воздуха, который может быть вдохнут в конце спокойного выдоха (функциональная остаточная емкость [FRC]) к общей емкости легких (TLC). Способность к вдоху снижается, когда гиперинфляция присутствует или развивается динамично, например, во время физических нагрузок у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
Показания к спирометрии у детей
- Выявление респираторных заболеваний у детей и подростков с симптомами одышки в состоянии покоя или при физической нагрузке, хрипом, кашлем или чувством стеснения в груди.
- Спирометрия полезна для различения респираторных и сердечных заболеваний как причины одышки и может использоваться для скрининга респираторных заболеваний в определенных ситуациях высокого риска.
- Спирометрия используется для измерения чувствительности бронхов у маленьких пациентов с подозрением на астму и для выявления пациентов – подростков, подверженных риску легочной баротравмы во время погружения с аквалангом (дайвингом).
- Диагностика респираторных заболеваний и дифференциация обструктивных и рестриктивных вентиляционных дефектов, выявление обструкции верхних дыхательных путей и заболеваний, связанных со слабостью дыхательных мышц
- Отслеживание прогрессирования респираторных, а иногда системных и нервно-мышечных заболеваний
- Оценка отклика на проводимое лечение
- Предоперационная оценка риска перед анестезией и абдоминальной или торакальной хирургией
Как проводится спирометрия?
Измерение спирометрии у детей требует усилий, чтобы привлечь внимание и добиться сотрудничества, что, обычно, может быть достигнуто с детьми в возрасте 5 лет и старше.
Демонстрация пациенту процедуры и требуемых максимальных усилий полезна перед началом процедуры. Для достижения оптимальных результатов маневр форсированного выдоха должен выполняться ребенком с максимальными усилиями.
Сразу после полного вдоха пациент сжимает губы вокруг мундштука и выдыхает воздух как можно быстрее и как можно дальше, пока легкие не станут абсолютно пустыми, затем снова вдыхает как можно сильнее и полнее (не все спирометры могут измерять вдох).
Рекомендуется отдых для восстановления между повторными подходами, сидячее положение и использование зажима для носа.
Оценка результатов спирометрии
Динамические объемы легких (например, ОФВ1, ФЖЕЛ) и максимальные потоки (например, PEFR) необходимо сравнить с эталонными значениями возрастной и половой нормы.
Наличие вентиляционных нарушений у ребенка может подразумеваться, если какие-либо из показателей ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФР или ОФВ1/ ФЖЕЛ находятся за пределами контрольного диапазона. Взаимосвязи различных измерений также важны с диагностической точки зрения.
Например, снижение ОФВ1 по отношению к форсированной жизненной емкости, приводящее к низкому проценту ОФВ1/ФЖЕЛ (80 %) с уменьшением как ОФВ1, так и ФЖЕЛ.
Снижение ФЖЕЛ вместе с низким процентным соотношением ОФВ1/ФЖЕЛ может возникать как признак смешанного вентиляционного дефекта, при котором может сосуществовать сочетание как обструктивного, так и ограничительного типов нарушений.
Обычной практикой является количественная оценка степени обратимости обструктивного дефекта путем измерения спирометрии до и после введения бронходилататора.
Как правило, улучшение ОФВ1 на 200 мл или более предполагает значительную обратимость, если исходная ОФВ1 составляет 15 %, если ОФВ1 составляет >1,5 л. Нормальные субъекты обычно демонстрируют меньшее увеличение ОФВ1 до 8 %.
Следует также отметить, что нормальные показатели спирометрии не исключает диагноза бронхиальной астмы.
Способность к вдоху может значительно улучшиться без изменения ОФВ1 у пациентов с «необратимой» обструкцией воздушного потока при ХОБЛ. Кроме того, изменения после бронходилататора лучше коррелируют с улучшением одышки и физической работоспособности, чем другие спирометрические показатели.
Форма кривой «поток-объем» выдоха варьируется между обструктивными дефектами вентиляции, при которых максимальные скорости потока уменьшаются, а кривая выдоха выгнута или вогнута по оси X, и ограничительными заболеваниями, при которых потоки могут быть увеличены по отношению к объемам легких. Уменьшение максимального потока выдоха по мере приближения к остаточному объему указывает на обструкцию периферических дыхательных путей. Максимальный поток выдоха избирательно уменьшается при складывающейся внутриторакальной обструкции дыхательных путей.
Спирометрический мониторинг при заболеваниях дыхательных путей
Многодневные и многократные измерения спирометрических показателей (например, утренние и вечерние значения у детей с астмой), структура результатов может иметь большое значение для выявления конкретных аспектов заболевания ребенка.
Типичными паттернами являются: паттерн «утренней медведицы» у некоторых астматиков из-за падения в ранние утренние часы и снижения PEFR (пиковый поток выдоха) в течение недели с улучшением в выходные и праздничные дни, что происходит при профессиональной астме.
Изолированное снижение PEFR в связи со специфическими аллергенами или триггерными факторами может помочь определить и количественно оценить их. Тенденция к снижению PEFR и увеличение его вариабельности могут выявить ухудшение астмы и могут быть использованы врачом или пациентом для изменения терапии.
Мониторинг пикового потока выдоха особенно полезен для детей — астматиков, которые не могут еще оценивать тяжесть своего состояния, для последующей оценки реакции на лечение.
Стоимость услуги
| Спирометрия с расшифровкой | 1 350 руб. |
Дыхательные пути в интенсивной терапии
Проект национальных рекомендаций, полный вариант
Швец А.А., г. Витебск
Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей является одним из ключевых навыков врача-анестезиолога реаниматолога.
Выживаемость пациентов в критических состояниях, сопровождающихся нарушением проходимости дыхательных путей и вентиляции, напрямую зависит от своевременности и правильности действий врача по обеспечению их проходимости.
Без надежной протекции дыхательных путей невозможно проведение инвазивной ИВЛ, которая зачастую является одним из основных способов лечения пациентов в критических состояниях.
Данные рекомендации излагают общепринятые в настоящий момент времени базовые подходы к менеджменту дыхательных путей, которые могут сущственно улучшить исходы в лечении пациентов.
Тем не менее, они не могут охватить всего многообразия клинических ситуаций, предоставляя врачу действовать в них сообразно своим знаниям, опыту, а также опираясь на описания подобных случаев в литературе и периодике.
Важно, чтобы в каждом таком случае отклонения от представленных ниже рекомендаций четко осознавались специалистом и могли быть им грамотно обоснованы. Рекомендации рекомендуются для выполнения всем интенсивистам, независимо от их стажа
Принципиальными моментами для осознанного и успешного применения методик по поддержанию проходимости дыхательных путей (далее – ДП) является знание их анатомии и физиологии, а также методичное выполнение некоторых рутинных манипуляций, давно вошедших в практику в качестве стандарта. Пренебрежение даже одним из этих стандартов способно уже само по себе привести к катастрофическим последствиям для пациента.
В данном разделе будут последовательно разобраны вопросы анатомии и физиологии ДП (применительно к практике интенсивной терапии), методики оценки состояния ДП, ведение пациентов с прогнозируемой и непредвиденной трудной интубацией трахеи, проблемы экстубации, ведение пациентов с обструкцией ДП, особенности ведения дыхательных путей у пациентов с травмой, а также вопросы продленной интубации и трахеостомии у критических пациентов.
Анатомия
В составе дыхательных путей традиционно выделяют несколько анатомических структур.
Нос и полость носа
Нос выполняет фильтрующую, согревающую и увлажняющую функцию, а также является органом обоняния. Полость носа имеет носовую перегородку, достаточно часто искривленную.
Верхняя часть полости носа представляет собой решетчатую кость, слабоустойчивую к механическим воздействиям и отделяющую полость носа от полости черепа. В полость носа выступают три носовые раковины, легко травмирующиеся при продвижении эндотрахеальных трубок.
Слизистая оболочка полости носа сильно васкуляризована, что диктует необходимость применения вазоконстрикторов при назальной интубации и постановке назогастрального зонда.
Ротовая полость
Состоит из свода и дна. Свод образован мягким и твердым небом, а дно в основном выполнено языком. На задней поверхности языка находится т.н. язычная миндалина, гипертрофия которой может явиться причиной обструкции ДП.
Открывание рта, которое является одним из ключевых моментов в обеспечении проходимости ДП, возможно за счет ротации с последующей протрузией в височно-нижнечелюстном суставе, что объясняет высокую эффективность ножницеобразного приема (открывание рта с последующим выдвижением нижней челюсти путем давления на зубы изнутри скрещенными пальцами).
Глотка
Представляет собой волокнисто-мышечную трубку, начинающуюся от основания черепа и идущую до нижней границы перстневидного хряща. Соединяет носовую и ротовую полость с пищеводом и гортанью. Традиционно делится на носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку. Достаточно часто травмируется при ларингоскопии и может быть перфорирована при попытках интубации.
Гортань
Продолжается от надгортанника до нижнего края перстневидного хряща. Функционирует как клапан, защищая ДП от пищи, а также является органом речи. По обеим сторонам от гортани расположены грушевидные ямки, нередко травмирующиеся при интубации.
Сама гортань представляет собой каркас из нескольких сочлененных хрящей, окруженный фасцией, мышцами и связками. Выделяют основные хрящи гортани (щитовидный и перстневидный), заднюю группу парных хрящей (черпаловидные, рожковидные и клиновидные), а также надгортанник.
Вход в гортань ограничен надгортанником, черпалонадгортанной складкой, задней группой хрящей и межчерпаловидной ямкой. При глотании гортань подтягивается кверху и надгортанник отводит пищу в сторону пищевода.
Чувствительная и двигательная иннервация гортани обеспечиваются двумя гортанными нервами: верхним и возвратным, являющимися ветвями блуждающего нерва. Возвратный гортанный нерв может быть поврежден при слишком высоком стоянии манжетки эндотрахеальной трубки, а также при операциях на щитовидной железе.
Перстнещитовидная мембрана расположена достаточно близко к коже, слабо васкуляризована и создает достаточно широкий промежуток между гортанью и трахеей, тем самым являясь идеальным местом для неотложного хирургического доступа к дыхательным путям. Однако ее определение значительно затруднено у пациентов с ожирением, а при ограниченной подвижности шейного отдела позвоночника она может находиться даже позади грудины.
Трахея
Расположена между перстневидным хрящом и кариной. Состоит из 16-20 хрящевых полуколец. Задняя (мембранозная) часть трахеи особенно неустойчива по отношению к внешним воздействиям, что может приводить к ее травмам и разрывам.
Физиология
Дыхательные пути у пациента в сознании поддерживаются в открытом состоянии за счет тонуса мышц глотки и языка. Физиологически можно представить дыхательные пути состоящими из трех сегментов, два из которых являются неколлабируемыми (полость носа и трахея) а средний (глотка) подвержен спаданию при снижении тонуса мышц:
Таким образом, именно наличие коллабируемого сегмента является первопричиной большинства проблем, связанных с проходимостью ДП. Наибольшее значение в обструкции ДП у пациента без сознания имеют мягкое небо, затем надгортанник и язык.
Кроме этого, большое значение в механизме обструкции ДП имеет динамический коллапс, возникающий вследствие самого нахождения коллабируемого сегмента между двумя ригидными. Классические приемы (разгибание головы, выдвижение нижней челюсти) позволяют уменьшить степень обструкции у худых пациентов, но практически неэффективны у пациентов с ожирением.
Поворот на бок может также снизить степень обструкции. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) снижает динамическую обструкцию.
Оценка дыхательных путей
Все пациенты, которым планируется выполнение вмешательств на дыхательных путях, а также манипуляции, связанные с выключением сознания, должны быть оценены с точки зрения возможного возникновения проблем. Эта оценка может быть как очень быстрой (в экстренной ситуации), так и достаточно последовательной и методичной, когда, например, интубация в отделении реанимации носит относительно плановый характер.
Данная оценка ставит своей целью выявление потенциально трудных дыхательных путей и разработку плана решения данной проблемы у конкретного пациента.
В понятие «Трудные дыхательные пути» включены:
- Трудная масочная вентиляция
- Трудная ларингоскопия и интубация
- Трудная установка ларингеальной маски
- Трудная коникотомия
Трудная масочная вентиляция определяется как невозможность поддержания без дополнительной помощи уровня сатурации выше 90% при использовании 100% кислорода или невозможность предотвращения, либо ликвидации признаков неадекватной вентиляции (аускультативных, клинических или гемодинамических).
Современные методы исследования функции легких у детей | #03/03 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи
Оценке функционального состояния легких практические врачи в последнее время уделяют большое внимание. Показатели функции внешнего дыхания (ФВД) важны как для установления диагноза и определения степени тяжести заболевания, так и для выбора лечебных программ. Динамические наблюдения за больными с повторными исследованиями ФВД позволяют вносить изменения в лечение, прогнозировать течение и даже исход заболеваний органов дыхания у детей.
Основной задачей исследования ФВД у большинства пациентов является установление нарушений вентиляционной способности легких, среди которых доминируют обструктивные, то есть вызванные изменениями прохождения воздуха по трахеобронхиальному дереву.
Реже диагностируются рестриктивные, или ограничительные, нарушения, происходящие вследствие изменения растяжимости легочной ткани. В отличие от взрослых у детей продолжается рост и развитие бронхолегочных структур.
Этим объясняется тот факт, что даже при наличии хронических заболеваний органов дыхания благодаря высоким компенсаторным возможностям нарушения функции легких нередко отсутствуют.
Дети, страдающие бронхиальной астмой, часто имеют нормальные функциональные показатели не только в период ремиссии, но даже в стадии обострения заболевания.
Наиболее полная характеристика вентиляционной способности легких возможна при исследовании структуры общей емкости легких.
Метод бодиплетизмографии одновременно с исследованием общей емкости легких позволяет оценить бронхиальное сопротивление, чего достаточно для диагностики характера и степени нарушений.
Наиболее востребованным и доступным методом исследования ФВД является регистрация кривой поток—объем форсированного выдоха жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).
Краткость исследования, визуальный контроль выполнения маневра форсированного выдоха, компьютерная обработка результатов, в том числе сравнительный анализ различных по времени исследования показателей, делают этот метод незаменимым при проведении функциональных тестов с бронходилататорами, бронхоконстрикторами и физической нагрузкой.
Оценка полученных показателей проводится по отклонению от должной величины, то есть теоретически наиболее вероятной величины показателя, установленной у здоровых детей, которая рассчитывается по регрессионному уравнению. Для оценки границ нормальных значений применяют персентильное распределение, поскольку в группах здоровых детей, как правило, распределение отличается от нормального [1].
Анализ показателей кривой поток—объем (КПО) выдоха форсированной жизненной емкости легких позволяет выявить нарушения бронхиальной проводимости, степень тяжести этих нарушений, а также уровень поражения: нарушения проходимости мелких (или периферических) бронхов, крупных (или центральных) бронхов или генерализованные нарушения.
Начальная часть кривой поток—объем характеризует проходимость центральных дыхательных путей. Снижение показателей ОФВ1 (объема форсированного выдоха за 1 с), ПСВ (пиковой скорости выдоха) и МОС25 (максимальной объемной скорости на уровне выдоха 25% ФЖЕЛ) при хорошей воспроизводимости кривой свидетельствует о нарушении проходимости крупных бронхов.
Уменьшение потоков на уровне 50 и 75% выдохнутого легочного объема (МОС50 и МОС75) и скоростных показателей (средняя скорость на участке 25—50% и 75—85% ФЖЕЛ: СОС25-50% и СОС75-85%) характерно для нарушения проходимости периферических дыхательных путей.
Генерализованная обструкция характеризуется снижением всех показателей, уменьшением площади под кривой, увеличением времени выдоха, а в выраженных случаях — и уменьшением величины ФЖЕЛ.
Проведение тестов с ингаляционными бронходилататорами решает вопрос об обратимости выявленной обструкции дыхательных путей. Эти тесты широко используются как у детей с бронхиальной астмой, так и при хронической неспецифической патологии легких.
По нашим данным, более половины детей с хронической пневмонией и клиническим синдромом бронхиальной обструкции дают достоверный прирост величины ОФВ1 на ингаляцию бронхолитика.
Для правильного выполнения и оценки теста необходимо до начала исследования отменить проводимую терапию: β2-агонисты короткого действия — за 6 часов, β2-агонисты длительного действия — за 12 часов, пролонгированные теофиллины — за 24 часа.
При исходном исследовании функции легких у детей важно обращать внимание на воспроизводимость показателей: разница между максимальным и минимальным значением показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ не должна превышать 5%. В случае плохой воспроизводимости кривой поток—объем дальнейшая оценка прироста показателей будет затруднительна и необъективна.
Повторное выполнение форсированного выдоха дает возможность выявить бронхиальную обструкцию, возникшую в результате спирометрии, то есть ухудшение показателей бронхиальной проходимости при выполнении повторных маневров форсированного выдоха. Наличие этого феномена служит противопоказанием для проведения бронхопровокационных тестов и тестов с физической нагрузкой.
Существующие способы оценки фармакологических проб с бронходилататорами: прирост ОФВ1, выраженный в процентах к исходной величине [^ОФВ1 исх.%], отношение выраженного в процентах абсолютного прироста к должному значению [^ОФВ1 долж.%] — малопригодны для педиатрической практики из-за их значительной вариабельности.
В педиатрической практике предлагается прирост ОФВ1 на 12% и более по сравнению с исходным значением оценивать как положительный ответ на ингаляцию бронхолитика. Однако у детей прирост в 12% может равняться и 120, и 250, и 360 мл.
Поэтому мы предлагаем проводить оценку ответа на ингаляцию бронхолитика по абсолютному приросту величины ОФВ1. Обычно применяемый 95-процентный доверительный интервал (1,96 сигмы воспроизводимости) составил, по нашим данным, у детей и подростков 190 мл.
Поэтому прирост показателя ОФВ1 на 190 мл и более [^ОФВ1] можно оценивать как положительный ответ на ингаляцию бронходилататора. В некоторых случаях при наличии минимальных нарушений бронхиальной проходимости все показатели после ингаляции бронхолитика достигают границ нормы, а прирост ОФВ1 составляет менее 190 мл.
Тогда при условии налаженного сотрудничества пациента и врача, а также удовлетворительной воспроизводимости кривой поток—объем при исходном исследовании такой тест можно оценить как положительный.
Воспаление дыхательных путей сопровождается гиперреактивностью бронхов, для диагностики которой применяются провокационные пробы с гистамином и метахолином.
Для исследования гиперреактивности бронхов (ГРБ) существует несколько методов, выбор которых зависит от используемой аппаратуры: корректировка постепенно повышающейся дозы метахолина (гистамина) происходит при вдыхании постоянного объема воздуха и различной концентрации аэрозоля либо дозу увеличивают путем повышения вдыхаемого объема при неизменной концентрации. На последнем способе основано действие прибора «Парипровотест-2» (фирмы «Пари», Германия). В качестве распылителя здесь используется небулайзер; как показали исследования с меченным радиоактивной меткой аэрозолем, образующиеся частицы аэрозоля менее 2—3 мкм в диаметре достигают нижних дыхательных путей. В «Парипровотесте-2», в отличие от первой модели, применяется раствор метахолина (гистамина) одной концентрации (0,33%), что не только экономически выгодно, но и сокращает время исследования. После каждой ингаляции проводят контрольное исследование форсированного выдоха, тестирование прекращают при падении ОФВ1 на 20% или более от базисного значения, за которое принимается величина ОФВ1 после ингаляции растворителя провокационного агента (в случае метахолина — физиологического раствора). Рассчитывают кумулятивную дозу вещества, то есть дозу (ПД20), вызвавшую падение ОФВ1на 20% [3]. В оценке бронхопровокационных проб для выявления степени гиперреактивности, учета гиперчувствительности и сопоставления полученных результатов с данными других исследований важно рассчитывать ПД20, хотя в экологических исследованиях допускается применение ПД10.
Не следует назначать бронхопровокационные тесты с целью дифференциальной диагностики: на сегодня нет провокационных агентов, позволяющих четко дифференцировать бронхиальную астму и другие хронические болезни легких, протекающие с бронхообструктивным синдромом.
Проведение провокационных проб с метахолином (гистамином) обычно показано у детей с длительной ремиссией бронхиальной астмы, в некоторых случаях (при нормальных показателях ФВД) — для установления степени тяжести болезни, поскольку имеется связь степени гиперреактивности бронхов с тяжестью течения болезни.
Смена положительного ответа на ингаляцию провокационного агента на отрицательный после проведенного лечения, или снижение степени гиперреактивности бронхов, несомненно, свидетельствует об эффективности назначенной терапии.
При хронических неспецифических воспалительных заболеваниях легких, как показали наши исследования, почти у половины больных определяется гиперреактивность бронхов, однако степень ее обычно бывает низкой, гораздо реже — средней, высокой степени ГРБ мы не наблюдали ни разу.
Тест с дозированной физической нагрузкой широко применяется у детей при заболеваниях бронхолегочной системы. Тестирование проводится на велоэргометре из расчета 1 Вт на 1 кг массы тела при частоте педалирования 60—70 в 1 минуту, можно также использовать беговую дорожку, в этом случае нагрузка устанавливается в зависимости от возраста ребенка [1].
Большинство исследователей оценивают тест как положительный при снижении величины ОФВ1 на 10% после физической нагрузки. Как показали исследования, имеется прямая корреляционная зависимость между частотой возникновения посленагрузочного бронхоспазма и тяжестью течения бронхиальной астмой.
Кроме того, посленагрузочный бронхоспазм чаще диагностируется у пациентов, предъявляющих жалобы на одышку при физической активности [4]. Достоверной связи между выявлением посленагрузочного спазма и подтверждением имеющейся гиперреактивности бронхов не существует [5].
В связи с этим выбор комплекса функциональных исследований определяется не только оснащенностью соответствующей аппаратурой, но и кругом проблем, которые приходится решать практическому врачу.
О. Ф. Лукина, доктор медицинских наук, профессор Научный центр здоровья детей РАМН
Литература
- Савельев Б. П., Ширяева И. С. Функциональные параметры системы дыхания у детей и подростков. М.: Медицина, 2001. 232 с.
- Переверзева Н. Ю. Флоуметрические изменения при бронхиальной астме у детей по данным кривой поток-объем: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1990. 20 с.
- Лукина О. Ф., Куличенко Т. В., Гончарова Н. В., Середа Е. В. Проведение и оценка бронхопровокационного теста с метахолином у детей (методические рекомендации). М., 2001. 14 с.
- Гончарова Н. В. Эффективность современных технологий при бронхиальной астме у детей: Автореф. дис. …канд. мед. наук. М., 2001. 25 с.
- Лукина О. Ф., Куличенко Т. В., Гончарова Н. В. Провокационные тесты у детей с бронхиальной астмой (БА)//Пульмонология. 2002. Приложение. С. 96.
Эмфизема легких: симптомы, лечение, прогноз
Эмфизема легких (происходит от греч. «вздутие») — патологическое состояние, которое характеризуется расширением воздушных пространств дистальнее конечных бронхиол и сопровождается деструктивными изменениями стенок альвеол. Эмфизема легких является составляющей хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Эпидемиология
Среди населения больные с проявлениями эмфиземы легких составляют 4% и более. С возрастом процент больных становится всё больше. Чаще всего она беспокоит лиц в возрасте от 60 лет.
Классификация
Эмфизему легких делят на виды по патогенезу и по месту нахождения поражения в дыхательных путях. Анатомическая классификация предлагает такие виды:
- панацинарная
- буллезная
- проксимальная ацинарная
- иррегулярная
- дистальная ацинарная
По патогенезу рассматриваемое заболевание делится на две формы: первичную и вторичную. Первичная является врожденной, а вторичная возникает как следствие хронических болезней легких.
Причины
Любая причина, которая приводит к хроническому воспалению альвеол, влияет на эмфизематозные изменения, особенно есть отмечается недостаточность антипротеолитических факторов.
Курение вызывает протекающее вяло воспаление в дыхательных путях. Потому из лейкоцитов постоянно или рецидивирующе высвобождаются протеолитические ферменты.
Вторичная эмфизема бывает у пациентов с ХОБЛ, что говорит о тяжелом течении заболевания.
Факторы риска эмфиземы легких:
- поллютанты окружающей среды
- профессиональные вредные факторы
- длительный прием некоторых лекарственных препаратов
- болезни дыхательных путей инфекционной природы
Недостаточность альфа-антитрипсина — генетический фактор, предрасполагающий к развитию эмфиземы. Из-за этого повышается чувствительность легочной ткани к аутолизу собственными протеазами. Курение приводит к более быстрому развитию процесса.
Патогенез
Ключевым моментом патогенеза является разрушение волокон легочной ткани, причиной которого является дисбаланс в системах «протеолиз-антипротеолиз».
Некоторые исследователи считают, что дисфункция фибробластов также имеет значение.
При недостаточности альфа-антитрипсина возрастает активность эластазы нейтрофилов, которая расщепляет коллаген и эластин, из-за чего происходит разрушение респираторной ткани.
Разрушение альвеолярных стенок и поддерживающих структур приводит к тому, что образуются сильно расширенные воздушные пространство.
Исследователи считают, что отсутствие тканевого каркаса нижних дыхательных путей приводит к их сужению вследствие динамического спадения во время выдоха на уровне малых легочных объемов.
Также разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны снижает диффузионную способность легких за счет уменьшения площади дыхательной поверхности.
Патоморфология
Эмфизема легких является деструктивным процессом эластического остова легочной ткани, как уже было отмечено выше. При проксимальной ацинарной эмфиземе бронхиола имеет размеры, превышающие норму, а также нарушена ее целостность.
Проксимальная ацинарная эмфизема делится условно на центрилобулярную и эмфизему при пневмокониозе шахтеров. При первой форме происходят изменения в респираторной бронхиоле проксимальней ацинуса. Эта форма эмфиземы отмечается в основном в верхних долях легких.
При пневмокониозе шахтеров фокальные эмфизематозные участки чередуются с интерстициальным фиброзом легких.
При панацинарной эмфиземе, которая также известна как генерализованная, происходит единообразный характер изменений с вовлечением в процесс ацинуса. Изначально патологический процесс затрагивает альвеолярные ходы и мешочки. Позже между ними пропадают границы. Эта эмфизема локализируется в основном нижних долях легких. Течение болезни тяжелое.
При дистальной ацинарной форме эмфиземы процесс затрагивает альвеолярные ходы. Иррегулярная форма характеризуется многообразием увеличения ацинусов и их разрушением, при этом в легочной ткани выражен рубцовый процесс. Такая форма эмфиземы бывает при таких заболеваниях:
Буллезная эмфизема отмечается формированием эмфизематозных участков легкого размером от 1 сантиметра. Чаще всего заболевание врожденное, проходит со спонтанным пневмотораксом.
Симптомы и диагностика
Симптоматика становится всё более выраженным по мере прогрессирования болезни. Со временем прогрессирует одышка. Чаще всего она проявляется в возрасте больного от 50 лет. Усиливается она, когда присоединяются респираторные инфекции. Мокрота при кашле слизистая, в небольшом количестве, потому что при эмфиземе не происходит бактериальный воспалительный процесс.
Обычно больной теряет вес, потому что у него активизируется напряженная работа дыхательных мышц.
В анамнезе отмечается в большинстве случаев табакокурение, хронические или возобновляющиеся болезни органов дыхания, профессиональные вредности.
У нескольких поколений прямых родственников могут отмечаться разные болезни дыхательных органов, что у медиков называется семейной слабостью легких. При буллезной эмфиземе фиксируют рецидивирующие спонтанные пневмотораксы.
Физическое обследование
При осмотре медики отмечают, что грудная клетка имеет цилиндрическую форму. Ее подвижность при дыхательных движениях ограничены. Вспомогательная мускулатура активно задействована при дыхании. Перкуторный звук над всей поверхностью грудной клетки имеет коробочный оттенок. Нижние границы легких смещены книзу на 1-2 ребра, их подвижность ограничена.
Аускультация выявляет ослабление дыхания, хрипы появляются при сопутствующем хроническом бронхите во время кашлевой пробы, аускультации в положении человека лежа, форсированного выдоха. Тоны сердца лучше выслушиваются в надчревной области.
Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование обнаруживает, что подвижность диафрагмы ограничена. Фиксируют повышенную воздушность легочных полей. Купол диафрагмы расположен низко и уплощен.
В легочных полях мало сосудистых теней. Усиление легочного рисунка можно обнаружить при буллезной эмфиземе.
С помощью рентгенографии можно обнаруживать характерное осложнение буллезной формы эмфиземы — спонтанный пневмоторакс.
С помощью компьютерной томографии подтверждают обеднение сосудистого рисунка легочных полей, повышенную воздушность легких. Также метод актуален для определение наличия, места нахождения и размеров булл.
В начале болезни можно обнаружить, что размер легких выше нормы. При тяжелом течении болезни уменьшается поверхность легких. Исследование дает врачам возможность неинвазивно определять массу и объем легких.
Исследование ФВД — высокоинформативный диагностический метод при подозрении на эмфизему легких. По кривой «поток-объем» на ранних стадиях выявляют обструкцию дистального отрезка дыхательного дерева. При эмфиземе не может быть обратимой обструкции.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови при эмфиземе легких не покажет воспалительных изменений. Они могут быть, только при наличии у человека вместе с эмфиземой и другого заболевания. Для выраженной эмфиземе типична прогрессирующая гипоксемия, которая приводит к полицитемическому синдрому: в крови возрастает содержание эритроцитов и гемоглобина, увеличивается вязкость крови.
Осложнения
Осложнениями являются развитие и прогрессирование необратимой дыхательной, легочной и сердечной недостаточности. Эмфизема легких может вызвать такое неотложное состояние как спонтанный пневмоторакс, особенно клапанный, при котором нарастает давление внутри груди.
Дифференциальная диагностика
Вторичная эмфизема нуждается в дифференциальной диагностике с первичной и с формами заболевания, которые обусловлены расширением воздушных пространств легких без вовлечения сосудистого русла. Вторичная форма может быть, например, при хроническом обструктивном бронхите или бронхиальной астме.
Первичная эмфизема обнаруживается у пациентов молодого и среднего возраста, часто ее могут найти у 2 и более родственников. Подтверждают диагноз, находя в сыворотке крови низкую концентрацию альфа-антитрипсина. При вторичной эмфиземе могут проявляться симптомы другой болезни, которая затронула нижние дыхательные пути.
Инволютивная форма эмфиземы обусловлена расширением воздушных пространств легких (как и гипертрофическая и инволютивная). При ней не отмечается гипоксия, бронхообструктивный синдром, гиперкапния.
При гипертрофической форме, которая известна также как компенсаторная или викарная, объем оставшегося легкого увеличивается, что говорит о процессе компенсации.
Острое вздутие легких — обратимая реакции компенсации при аспирации инородного тела с неполной обструкцией бронхов, тяжелом приступе бронхиальной астмы, утоплении, иногда при резких физических перегрузках.
Лечение эмфиземы легких
Мер специфического лечения данного заболевания на сегодня не существуют. Актуальны терапевтические программы, как и при всех ХОБЛ. Нужно устранить факторы, которые вызвали развитие эмфиземы. Это может быть инфекционный процесс хронического характера в дыхательных путях, действие грязного воздуха, курение и пр.
Медикаментозное лечение включает прием средств для расширения бронхов:
- сальбутамол или фенотерол
- М-холиноблокаторы
- формотерол или салметерол
- комбинация выше названных препаратов
- препараты теофиллина пролонгированного действия
Людям в возрасте лучше назначать м-холиноблокаторы. Теофиллины для них почти никогда не актуальны.
Глюкокортикоиды эффективны при тяжелом течении эмфиземы легких. Назначается преднизолон короткими курсами преднизолона до 20-30 мг внутрь с быстрым снижением дозы и отменой препарата на протяжении 7-12 дней.
Необходим контроль эффективности терапии по кривой «поток-объем». Если эффекта не достигают, то ГК больше давать пациенту не нужно. При положительном действии системных ГК лучше всего продолжать применять ингаляционные лекарства.
Например, эффективен будесонидом по 400-500 мкг 2 раза в сутки.
Заместительная терапия человеческим альфа-1-антитрипсином может дать нужный эффект, особенно при генетической предрасположенности к рассматриваемому заболеванию. Но в клиническую практику на сегодня не внедрен ни один из препаратов этого ряда.
Ацетилцистеин оказывает антиоксидантное действие. Внутрь назначают по 600 мг, прием 1 раз в сутки перед сном.
Хирургическое лечение заключается в уменьшении объема легких. Проводится буллэктомия, лучше всего — торакоскопическая. Делают резекцию периферических участков легких, потому остальные участки декомпрессируются.
Функциональное состояние легких улучшается. Медики также пытаются внедрить метод трансплантации легких, в том числе в странах СНГ. При развитии спонтанного пневмоторакса применяют дренирование плевральной полости и аспирация воздуха.
Прогноз
Прогноз эмфиземы легких зависит от степени снижения жизненной емкости легких и бронхиальной проходимости, от возможности и скорости устранения факторов риска, от течения основной болезни (если речь идет о вторичной эмфиземе). Если пациент не пожилого возраста, и у него нет нехватки альфа-антитрипсина и ОФВ1 более 50%, прогноз благоприятный.
Профилактика
Важное профилактическое значение имеют антитабачные программы, направленные на предупреждения курения детей и подростков, а также на прекращение курение лиц любого возраста.
Также нужно вовремя лечить болезни легких, чтобы они не переходили в хроническую форму.
Имеет значение наблюдение у пульмонолога больных с хроническими заболеваниями органов дыхания, проведение вакцин среди населения и пр.
Загрузка...
