Диагностика повреждений селезенки. Лечение повреждений диафрагмы.

Типы повреждений  Проникающие ранения (ножевые, огнестрельные).

Травма селезёнки может возникать при ранениях живота, средней или нижней части грудной клетки  Тупая закрытая травма чаще возникает при дорожно-транспортных происшествиях. Повреждение селезёнки приводит к профузному внутреннему кровотечению и шоку.

В 5% случаев при тупых травмах разрыв селезёнки может быть отсроченным (двухмоментным)  Двухмоментный разрыв •• Сначала возникает подкапсульная гематома.

В результате лизиса эритроцитов повышается осмолярность содержимого гематомы, что приводит к её увеличению и разрыву стенки (капсулы селезёнки) •• Около 75% отсроченных разрывов возникает спустя 2 нед после первичного повреждения и проявляется острейшим шоком, возникающим вследствие профузного внутреннего кровотечения  Ятрогенные травмы образуются вследствие сильной тракции за селезёночные связки или неправильного положения ранорасширителей при полостных операциях. В 20% случаев показание к спленэктомии — ятрогенная травма  Спонтанные разрывы возникают в результате спленомегалии различного генеза (например, при мононуклеозе, лейкозе, малярии).

Клиническая картина  Внутреннее кровотечение и шок: бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД, Hb, Ht при скоплении крови в поддиафрагмальном пространстве — симптом «ваньки-встаньки» (усиление болей при горизонтальном положении больного, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости)  Симптомы раздражения брюшины: напряжение мышц брюшной стенки, симптомы Щёткина–Блюмберга, Воскресенского и т.д. • При ранении грудной полости — признаки пневмо- и гемоторакса.

ЛЕЧЕНИЕ. Спасти орган удаётся редко, лишь при поверхностных и незначительных травмах.

 При небольших разрывах капсулы кровотечение иногда удаётся остановить электрокоагуляцией и наложением гемостатической губки.

 Спленэктомия — метод выбора при массивных травмах, особенно в сочетании с повреждением других органов •• Показания к спленэктомии: обширная травма селезёнки, кровотечение из расширенных вен пищевода, вызванное тромбозом селезёночных вен •• Осложнения после спленэктомии ••• Ателектаз нижней доли левого лёгкого (возникает часто) ••• Поддиафрагмальный абсцесс в сочетании с левосторонним выпотным плевритом ••• Постспленэктомический сепсис. Заболевание начинается с неспецифических симптомов, напоминающих пневмонию средней тяжести, затем появляется высокая лихорадка, возможен шок. У взрослых, перенёсших спленэктомию в связи с травмой, риск развития сепсиса составляет 0,5–0,8%.

МКБ-10  S36. Травма селезенки

Диагностика повреждений селезенки. Лечение повреждений диафрагмы. Диагностика повреждений селезенки. Лечение повреждений диафрагмы. Диагностика повреждений селезенки. Лечение повреждений диафрагмы. Диагностика повреждений селезенки. Лечение повреждений диафрагмы. Диагностика повреждений селезенки. Лечение повреждений диафрагмы.

Диагностика и лечение травматических повреждений диафрагмы — современные проблемы науки и образования (сетевое издание)

1

Ситников В. Н. 1

Дегтярев О. Л. 2

Бондаренко В. А. 1
1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра хирургических болезней № 4 ФПК и ППС2 МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г.

Ростов-на-Дону»
В основу работы положен опыт лечения больных, госпитализированных в связи с ранениями и закрытой травмой груди, на фоне сочетанной и множественной травмы. В зависимости от тактики проведенных лечебно-диагностических мероприятий. Дана оценка ближайших результатов в течение 10–14 дней после операции, а отдаленные изучались в сроки, начиная с 6 месяцев.

В дальнейшем контрольные осмотры пациентов осуществляли в 9 месяцев, в 1 год и более (до 3-х лет) после операции. Эффективность видеоторакоскопии при ранениях грудной клетки, в частности, торакоабдоминальных ранений, составила 40 %.

Таким образом, диагностические и лечебные возможности применения видеоторакоскопии в условиях экстренного вмешательства позволяют получить достоверные данные о повреждениях внутренних органов в совокупности со снижением травматичности лечебных мероприятий и риском развития послеоперационных осложнений.

торакоабдоминальная травма

1. Абдулжалилов М. К., Алишихов А. М.

Трудности диагностики и выбора хирургической тактики при сочетанных закрытых травмах груди и живота // Второй съезд хирургов ЮФО. Материалы съезда. – Пятигорск, 2009. – С. 40.
2. Алишихов А. М., Богданов Д. Ю., Матвеев Н. Л. Опыт применения эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении торакоабдоминальной травмы // Эндоскопическая хирургия. – 2010. – № 5. – С. 7.

3. Багдасарова Е. А., Абагян А. Э., Тавадов А. В., Саргсян А. Р. Профилактика и лечение осложнений после сочетанных торакоабдоминальных ранений // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». Сб. трудов. – Ростов-на-Дону, 2005. – С. 10.
4. Бебуришвили A. Г.

Видеоторакоскопия как альтернатива торакотомии при закрытой травме грудной клетки // Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, 3-й: тезисы. Эндоскоп. хир. – М., 2000. – № 2. – С. 9.
5. Бисенков Л. Н., Зубарев П. Н., Трофимов В. М. и др. Неотложная хирургия груди и живота. – СПб.: Гиппократ, 2006. – 560 с.
6. Бурчуладзе П. О., Жестков К. Г.

Сравнительный анализ возможностей неинвазивных методов и диагностической торакоскопии при торакоабдоминальных ранениях // Эндоскоп. хир. – 2005. – № 1. – С. 25.
7. Воскресенский О. В., Даниелян Ш. Н., Абакумов М. М. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении ранений и закрытых повреждений груди и их осложнений // IX cъезд хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С.

589.
8. Воскресенский О. В., Жестков К. Г., Абакумов М. М., Гуляев А. А. Видеоторакоскопия в лечении пострадавших с проникающими ранениями груди // Хирургия. – 2006. – № 1. – С. 22–28.
9. Дегтярев О. Л., Ситников В. Н., Турбин М. В., Хамченков А. Г.

Лечебно-диагностическая торакоскопия при повреждениях органов груди на фоне множественной и сочетанной травмы // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета». Серия 11. Медицина. – СПб., 2010. – С. 668.
10. Дегтярев О. Л.

Торакоабдоминальные ранения на фоне множественных и сочетанных повреждений // Материалы XIV Съезда Общества Эндоскопических хирургов России. Альманах института А. В. Вишневского. – М., 2011. –Т 6. – № 1. (1) – С. 190.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время торакоабдоминальная травма — один из самых распространенных видов травм, характеризующихся высокой частотой развития осложнений и летальностью. Основной проблемой, затрудняющей принятие тактического решения при торакоабдоминальная травме, является отсутствие достоверной информации о повреждениях внутренних органов. Традиционно используемые средства диагностики позволяют судить о повреждении косвенно, с определенной долей вероятности [1-3, 6]. Достоверные данные о повреждениях внутренних органов позволяет получить ревизия при полостной операции, однако как диагностический метод полостная операция характеризуется высокой травматичностью и частым развитием послеоперационных осложнений [1, 2, 5, 7].

Для диагностики, а зачастую и устранения повреждений в настоящее время используются эндовидеохирургические методы [1-3, 11, 17].

Однако, несмотря на очевидные преимущества эндовидеохирургии, для экстренной диагностики и хирургической коррекции повреждений данный метод используется редко, в основном в специализированных многопрофильных стационарах [1, 2, 8, 9, 13, 14, 16, 17].

Диагностические и лечебные возможности данного метода в условиях экстренного вмешательства изучены недостаточно и требуют дальнейших разработок [12].

В обобщающем исследовании R. Villavicencio [18] показано, что торакоскопия эффективна в выявлении ранений диафрагмы в 98 %, при эвакуации гемоторакса — в 90 %, в случае внутриплеврального кровотечения в 82 % наблюдений.

Все вышесказанное определяет выраженную потребность в повышении точности диагностики и объективизации характера, объема и тяжести внутригрудных повреждений с целью определения сроков и методов хирургического лечения у пострадавших с сочетанными повреждениями груди.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В основу данной работы положен опыт лечения 794 больных, госпитализированных в связи с ранениями и закрытой травмой груди, на фоне сочетанной и множественной травмы в период с 2004 по 2011 год.

  В зависимости от тактики проведенных лечебно-диагностических мероприятий все больные были разделены на две группы: клиническая группа I (контрольная) — обследованные и пролеченные без применения видеоторакоскопии (n=364); клиническая группа II (основная) — обследованные и пролеченные с применением лечебно-диагностической видеоторакоскопии (n=430). Обе клинические группы были сопоставимы по возрастным, половым и клиническим характеристикам. Распределение по возрастным периодам пациентов с повреждением органов груди на фоне политравмы в контрольной и основной группах было неодинаково, однако достоверных различий нами не выявлено (р>0,05). Средний возраст пострадавших составил 41,6 ± 2,4 года.

В обеих группах наблюдались различные травмы в сравнимых количествах. Во II клинической группе было некоторое преобладание пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата. Однако статистически различия оказались незначимыми (p>0,05).

Основные показатели оценивали по общепринятым методикам: тяжесть шока — по индексу Allgower; тяжесть кровопотери — по методике Н. А. Кузнецова (2003). Анализируя клиническое течение повреждений груди, при сочетанной и множественной травме учитывали периодизацию травматической болезни [10, 11].

Тяжесть политравмы и ее шокогенность, возможность применения тех или иных операций оценивали по балльной системе в соответствии с рекомендациями НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе                     (г. Санкт-Петербург, 2007 г.) [15].

Показания к экстренной торакоскопии при травмах грудной клетки определялись в соответствии с рекомендациями МНИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовcкого (г. Москва, 2009 г.).

Оценку ближайших результатов проводили в течение 10-14 дней после операции, а отдаленные изучались в сроки, начиная с 6 месяцев. В дальнейшем контрольные осмотры пациентов осуществляли в 9 месяцев, в 1 год и более (до 3-х лет) после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При закрытой травме груди у пациентов группы сравнения были выявлены следующие клинические симптомы: одышка — 298 человек (81,9 %), кровохарканье — 10 человек (2,7 %), пневмоторакс — 56 человек (15,4 %), гемоторакс — 48 человек (13,2 %), в том числе свернувшийся гемоторакс — 22 (45,8 %) случая из 48 случаев гемоторакса, гемопневмоторакс — 180 человек (49,5 %), деформация грудной стенки — 66 человек (36,3 %), патологическая подвижность грудной стенки — 78 человек (21,4 %), подкожная эмфизема — 186 человек (51,1 %). При открытой травме груди были выявлены следующие клинические симптомы: одышка — 24 человек (6,6 %), кровохарканье — 6 человек (2,7 %), пневмоторакс — 8 человек (2,2 %), гемоторакс — 40 человек (11,0 %), гемопневмоторакс — 32 человека (8,8 %), деформация грудной стенки — 2 пациента (0,5 %), патологическая подвижность грудной стенки — 4 человека (1,1 %), подкожная эмфизема — 36 человек (9,3 %), присасывание или выделение воздуха из раны — 70 человек (19,2 %).

Во II клинической группе, при закрытой травме груди на фоне политравмы были выявлены следующие клинические симптомы: подкожная эмфизема — 302 пациента (70,2 %), одышка — 298 пациентов (69,3 %), гемопневмоторакс — 222 пациентов (51,6 %), пневмоторакс — 58 пациентов (13,5 %), деформация грудной стенки — 50 пациентов (11,6 %), гемоторакс — 36 пациентов (8,4 %), патологическая подвижность грудной стенки — 36 пациентов (7,4 %), кровохарканье — 10 пациентов (2,3 %).

При открытой травме груди были выявлены следующие клинические симптомы: присасывание или выделение воздуха из раны — 74 пациента (17,2 %), гемопневмоторакс — 68 пациентов (15,8 %), подкожная эмфизема — 40 пациентов (9,3 %), одышка — 36 пациентов (8,4 %), кровохарканье — 14 пациентов (3,3 %), пневмоторакс — 6 пациентов (1,4 %), гемоторакс — 6 пациентов (1,4 %), деформация грудной стенки — 2 пациента (0,5 %), патологическая подвижность грудной стенки — 2 пациента (0,5 %). При сочетании трех симптомов травму считали тяжелой.

Читайте также:  Лейкоплакия полости рта. Клиника лейкоплакии полости рта.

Одним из основных диагностических методов при обследовании пострадавших с закрытой травмой груди и ранениями груди был рентгенологический. Рентгенологическое исследование выполнено у 94,5 % и 92,1 % больных соответственно в контрольной и основной группах, остальным его не проводили из-за тяжести состояния и необходимости экстренных хирургических вмешательств.

  • При поступлении в стационар у большинства пострадавших контрольной группы (280 человек — 76,2 %) имелся гемоторакс или гемопневмоторакс, диагностированный рентгенологически.
  • Рентгенологически у II клинической группы выявлены: переломы ребер — у 348 человек (80,9 %), высокое стояние диафрагмы — у 346 (80,5 %), эмфизема мягких тканей — у 356 (82,8 %), гемопневмоторакс — у 290 (67,4 %), пневмоторакс — у 64 (14,9 %), ушиб легкого — у 50 (11,6 %), гемоторакс — у 42 (9,7 %), свободный газ под диафрагмой — у 28 (6,5 %), расширение тени средостения — у 4 (0,9 %).
  • В группе контроля при обследовании пострадавших с закрытой травмой груди подозрения на повреждение диафрагмы не выявлено, тогда как в основной группе видеоторокоскопией диагностированы ушибы и разрывы диафрагмы у 76 больных (22,5 %), которым в последующем была выполнена лапаротомия.

Ранение в торакоабдоминальной зоне, подозрение на ранение диафрагмы по данным клинического и инструментального исследований или наличие абдоминальной симптоматики явилось показанием к видеоторакоскопии у 24 пациентов (26,0 %).

У 20 раненых (21,7 %) в ходе видеоторакоскопии диагностированы раны диафрагмы, которые имели продольную форму, размерами от 1 до 6 см.

При этом у 16 пострадавших раны проникали в брюшную полость, у 12 раненых (13,0 %) с дефектами сухожильной части диафрагмы более 2 см визуализировались органы брюшной полости. В связи с чем, им была выполнена лапаротомия.

Раны правого и левого куполов диафрагмы были выявлены в одинаковом количестве случаев — 6 (6,5 %) пострадавших. При ранах правого купола диафрагмы размерами 2 см и меньше, у 4 (4,3 %) пострадавших, во время видеолапароскопии были выявлены изолированные ранения правой доли печени, гемостаз был достигнут электрокоагуляцией.

У 4 (4,3 %) пациентов раны диафрагмы при видеоторокоскопии были расценены как непроникающие в брюшную полость. Раны размерами до 2 см при отсутствии кровотечения и стабильной гемодинамике были ушиты торакоскопически. Однако этим больным также была выполнена диагностичекая лапароскопия с целью исключения повреждений органов брюшной полости.

Следует отметить, у 12 из 20 пациентов с ранениями диафрагмы (60,0 %) не было ни клинических, ни рентгенологических признаков повреждения диафрагмы, за исключением локализации раны в «торакоабдоминальной зоне». Ранения диафрагмы явились находкой при видеоторакоскопии. Кроме того, у 2 (16,7 %) пациентов с локализацией ранения в «торакоабдоминальной зоне» видеоторакоскопией было исключено повреждение диафрагмы.

Летальности в группе раненых с торакоабдоминальными ранениями не было. В послеоперационном периоде у 2 раненых развился посттравматический плеврит (2,2 %), и у 2 пациентов (2,2 %) — динамическая кишечная непроходимость. Осложнения не потребовали повторных вмешательств и были купированы консервативно.

Раны диафрагмы ушиты герниостеплером в 8 случаях из 20. У 20 пациентов выполнена лапароскопия с целью исключения повреждения органов брюшной полости.

  1. Эффективность видеоторакоскопии при ранениях грудной клетки, в частности, торакоабдоминальных ранений составила 40 %.
  2. Таким образом, диагностические и лечебные возможности применения видеоторакоскопии в условиях экстренного вмешательства позволяют получить достоверные данные о повреждениях внутренних органов в совокупности со снижением травматичности лечебных мероприятий и риском развития послеоперационных осложнений.
  3. Рецензенты:

Хоронько Юрий Владиленович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.

 Саркисян Ваган Арамович, доктор медицинских наук, заведующий отделением множественной и сочетанной травмы МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи», г. Ростов-на-Дону.

Библиографическая ссылка

Ситников В. Н., Дегтярев О. Л., Бондаренко В. А. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДИАФРАГМЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=7457 (дата обращения: 23.04.2022). Диагностика повреждений селезенки. Лечение повреждений диафрагмы.

Медицинский центр Prima Medica

Диагностика повреждений селезенки. Лечение повреждений диафрагмы.

может быть вызвана несколькими факторами, среди которых следующие:

  • Травмы (открытые или закрытые);
  • Диафрагмальные грыжи (связанные с травмами или нетравматические, которые в свою очередь могут быть врождёнными или приобретёнными);
  • Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (скользящие или параэзофагеальные). В первом случае часть желудка, прилегающая к кардии, сдвигается и является сегментом грыжевого мешка.

Такая грыжа может быть зафиксированной или нефиксированной, врождённой или приобретённой. Во втором случае происходит перемещение желудочного свода или части кишечника в средний отдел грудной полости, кардия при этом остаётся на прежнем месте. При параэзофагеальной грыже существует риск ущемления, в то время как при скользящей такая возможность исключена.

  • Релаксация диафрагмы (врождённая или приобретённая, абсолютная или неполная) — истончение и перемещение диафрагмы в грудную полость с рядом находящимися органами брюшного отдела. Область прикрепления диафрагмы остаётся на прежнем месте.

Причины боли в диафрагме

Причины боли в диафрагме включают в себя повреждения, а также грыжи диафрагмы. Закрытые повреждения диафрагмы могут возникнуть при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с большой высоты и при сильном давлении на живот.

Из-за стремительного увеличения внутрибрюшного давления может произойти разрыв диафрагмы. Как правило, область поражения концентрируется в районе сухожильного центра или в точке его соединения с мышечным сегментом диафрагмы.

Практически во всех случаях разрывается её левый купол.

Причиной боли в диафрагме может стать диафрагмальная грыжа. В результате такой патологии органы брюшины сдвигаются в грудную полость через поражённые области диафрагмы. При истинной грыже присутствуют грыжевые ворота и мешок.

Если грыжа не связана с травмированием диафрагмы, её образование может быть вызвано наличием каких-либо дефектов в диафрагме. Врождённая грыжа бывает из-за того, что у плода во внутриутробном периоде не произошло полного сращения соединений между грудной и брюшной полостями.

Истинная грыжа ослабленных зон диафрагмы образуется при увеличении давления внутри брюшины и характеризуется выходом органов брюшины через грудинно-рёберный отдел или пояснично-рёберный отдел.

При грыже пищеводного отверстия через него в грудную полость сдвигается нижний сегмент пищевода, часть желудка, а иногда и петли кишечника.

Причиной боли в диафрагме может быть её релаксация. Если мышцы диафрагмы недостаточно развиты, релаксацию считают врождённой. Если имеет место повреждение нерва диафрагмы, речь идёт о приобретённой релаксации. При релаксации диафрагмы она истончается и сдвигается в грудную полость вместе с близлежащими органами.

Симптомы боли в диафрагме

Симптомы боли в диафрагме в остром периоде включают в себя нарушения в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем, кровотечения, накопление в плевральной полости крови и воздуха, костные переломы, сдавливание лёгких, смещение органов области средостения.

Симптомами травмирования диафрагмы может быть наличие характерных звуков при простукивании грудной клетки, а также в кишечнике при специальном прослушивании, проблемы с опорожнением, в частности, кишечная непроходимость.

При диафрагмальной грыже появляется ощущение тяжести и боль в районе эпигастрия, в грудной клетке, под рёбрами, утяжеляется дыхание, нарушается сердцебиение, симптомы могут усиливаться после плотного приёма пищи.

В грудной клетке могут возникать урчащие звуки, в положении лёжа одышка ощущается сильнее, после еды может возникать рвотная реакция. Если имеет место перегиб пищевода, жидкая пища усваивается гораздо хуже твёрдой.

Симптомы боли в диафрагме при грыже пищеводного отверстия диафрагмы включают в себя болевые ощущения за грудиной, которые могут вызывать как чувство жжения, так и притуплённую боль.

При грыже пищеводного отверстия появляются дискомфортные и болевые ощущения под ложечкой, в подреберье, отдающие в область сердца, а также в плечевую и лопаточную зону.

В положении лёжа и при физической активности боль возрастает, может появляться отрыгивание и изжога, развивается анемия.

Боль под диафрагмой

К основным причинам, вызывающим боль под диафрагмой, помимо травм и повреждений, относят диафрагмальные грыжи, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или её релаксацию. Возникающие при этом явления часто сходны между собой и могут включать в себя следующие факторы:

  • Ощущение тяжести и болезненность в эпигастральной зоне;
  • Болевые ощущения в грудной клетке;
  • Болезненность под рёбрами;
  • Одышка (становится сильнее в положении лёжа);
  • Урчащие звуки в грудной клетке с поражённой стороны;
  • Нарушения сердцебиения;
  • Анемия;
  • Кровотечение (часто бывает скрытым, иногда проявляется в рвотных массах, может появиться дёгтеобразный стул);
  • Рвота, затруднённое прохождение жидкой пищи (возникает при перегибании пищевода).

Боль в области диафрагмы

Боль в области диафрагмы требует тщательного обследования, а также проведения дифференциальной диагностики с новообразованиями лёгких, печени, околосердечной сумки.

Боль в области диафрагмы, связанная с травмами, требует срочной врачебной помощи. При образовании и обострении грыжи больному назначается рентген.

В зависимости от результатов исследования и сопутствующих симптомов квалифицированным специалистом назначается оперативное или консервативное лечение.

Боль в диафрагме при беременности

Боль в диафрагме при беременности может быть связана с развитием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Различают несколько типов такой патологии: скользящие, параэзофагеальные или смешанного типа, также возможно врождённое короткое строение пищевода с грудным размещением желудка.

Скользящие грыжи у беременных встречаются чаще остальных, в большинстве случаев у женщин старше тридцати лет, чаще – у многорожавших.

Развитию такой патологии во время беременности содействует понижение тонуса диафрагмы и нижнего сфинктера пищевода, увеличение давления внутри брюшной полости, диффузный спазм пищевода при токсикозе беременных, сопровождающемся рвотой. Клинические проявления при беременности, как правило, не отличаются от общих. Зачастую это жжение в области эпигастрия, изжога, отрыжка, нарушение процесса глотания.

Признаком грыжи пищеводного отверстия может быть выделение рвотных масс, возникающее на последнем месяце беременности. Указывать на наличие грыжи может также анемия, не проходящая после наступления срока в шестнадцать недель. Подход к лечению у беременных всегда индивидуален и требует тщательной диагностики на основе полной картины заболевания.

Читайте также:  Клоназепам - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 0,5 мг и 2 мг) препарата для лечения эпилепсии, судорог и припадков у взрослых, детей и при беременности и взаимодействие с алкоголем, синдром отмены

Диагностика боли в диафрагме

Диагностика боли в диафрагме осуществляется с помощью простукивания области грудной клетки, прослушивания кишечника, а также проведения рентгена органов брюшины, грудной полости, желудка, тонкой и толстой кишок. Метод рентгенологического обследования является ведущим при диагностировании болей в диафрагме.

При диагностике диафрагмальной грыжи принимается во внимание наличие травм, оценивается подвижность грудной клетки, состояние межрёберного пространства на поражённой стороне.

В некоторых случаях в целях диагностики больным полость брюшины заполняют газами, что позволяет лучше видеть на рентгенограмме новообразования в брюшине и их связь с близлежащими органами.

Пневмоперитонеография (искусственное введение газов) проводится на голодный желудок под местной анестезией после опустошения кишечника и мочевого пузыря.

При подозрении на грыжу пищеводного отверстия, помимо рентгенологического исследования, может быть проведена эзофагоскопия – осмотр внутренней поверхности пищевода с помощью специального инструмента.

Лечение боли в диафрагме

Лечение боли в диафрагме при её разрыве или травмировании заключается в срочном хирургическом вмешательстве, которое состоит в сшивании дефектов после смещения книзу брюшных органов.

При диафрагмальной грыже в случае риска развития ущемления также показано оперативное вмешательство. Если размеры дефектов слишком большие, возможно установление капроновых, нейлоновых, лавсановых или других протезов.

При ущемлении грыжи смещённый орган низводится в брюшную полость, в случаях если это невозможно, его эктомируют, после чего сшивают дефект.

При грыже пищеводного отверстия при отсутствии осложнений применяют консервативные методы лечения, включающие в себя предотвращение увеличения давления внутри брюшной полости и снижение воспалительных процессов слизистой оболочки пищевода.

Пациенту во время сна желательно соблюдать приподнятое положение головы, также важно контролировать функционирование кишечника.

Больной не должен находиться в положениях, способствующих появлению рефлюкса. Питание рекомендуется дробное, но частое. Непосредственно перед сном пищу не принимают.

Больному назначается богатая белком диета, а также лекарства для местного обезболивания, спазмолитические и вяжущие средства, успокоительные и витаминные препараты.

В случаях развития кровотечения, а также при неэффективности консервативных методов лечения назначают хирургическое вмешательство. Лечение боли в диафрагме при её релаксации также осуществляется оперативным путём.

Профилактика боли в диафрагме

Профилактика боли в диафрагме, в частности, предупреждение обострения грыжи включает в себя дробное, но частое питание.

После принятия пищи следует в течение нескольких часов избегать нахождения в горизонтальном положении.

Больной не должен физически перенапрягаться, следует избегать увеличения внутрибрюшного давления, необходимо следить за функционированием кишечника, поддерживать в норме массу тела, избегать падений и травм.

Все новости Предыдущая Следующая

Повреждения селезенки в зависимости от вида тупой травмы

Среди случаев закрытой тупой травмы живота в судебно-медицинской практике значительное место занимают повреждения селезенки. При изучении 500 наблюдений тупой травмы живота повреждения селезенки выявлены в 183 случаях (свыше 7з всех наблюдений).

Из них в 24 случаях (13,1%) отмечены изолированные повреждения органа, в остальных 159 (86,9%) — разрывы селезенки сочетались с травмой других органов живота (изолированность и сочетанность повреждений рассматривались только в отношении органов брюшной полости, располагающихся как внутри так и забрюшинно).

В 81 случае (44,3% от всех наблюдений с травмой селезенки) травма селезенки не сопровождалась каким-либо повреждением наружных покровов живота. В остальных 102 случаях наружные повреждения локализовались на различных поверхностях брюшной стенки, часть из которых располагалась в проекции органа. Морфологически превалировали разрывы селезенки (128 случаев).

Подкапсульные повреждения были выявлены в 38, размозжения — в 32, отрывы органа — в 3 случаях. Разрывы селезенки чаще локализовались в области ворот органа. Из поддерживающего аппарата преимущественно повреждалась желудочно-селезеночная связка.

Был изучен характер повреждений селезенки в зависимости от условий тупой травмы: удар тупым предметом с ограниченной поверхностью; автомобильная травма (переезд колесом автомобиля; действие внутренних частей салона автомобиля на водителя; на пассажира; столкновение движущегося автомобиля с человеком; сдавление между частями автомобиля и неподвижными предметами, грунтом; выпадение из движущегося автомобиля); падение с высоты; воздействие тупым предметом с неограниченной поверхностью; гусеничная, мотоциклетная и железнодорожная травмы.

Частота встречаемости морфологических проявлений травмы селезенки и их локализация на органе в зависимости от вида травмы были неоднозначными.

Изолированные повреждения селезенки в основном возникали при автомобильной травме от действия внутренних частей салона автомобиля на водителя — 27,2%. Реже, при аналогичных условиях, у пассажира — 5%.

  • Травма селезенки без сопутствующих наружных повреждений живота чаще возникала от действия внутренних частей салона автомобиля на водителя — 63,6%, реже — при выпадении из движущегося автомобиля— 14,2%.
  • Подкапсульные повреждения органа превалировали при выпадении из движущегося автомобиля — 28,5%; надрывы и разрывы— при переезде колесом автомобиля — 82%, при воздействии тупого предмета с ограниченной поверхностью — 72,4%; при действии внутренних частей салона автомобиля на водителя— 72,7% случаев этих видов травм.
  • Отрывы селезенки были редки и встречались, в основном, при таких видах автомобильной травмы, как травма от действия внутренних частей салона автомобиля на водителя — 9% и столкновение движущегося автомобиля с человеком — 4,5%.

От удара тупым предметом с ограниченной поверхностью по передней и задней поверхности туловища на уровне живота разрывы селезенки чаще возникали в области ворот.

При этом виде травмы от воздействия на левую боковую поверхность живота превалировали повреждения нижнего края селезенки.

Кровоизлияния в области ворот органа наблюдались лишь при воздействии внешней силы на переднюю брюшную стенку и в проекции селезенки.

При автомобильной травме разрывы селезенки в области ворот чаще возникали от переезда колесом автомобиля с преимущественным травмирующим воздействием на область в проекции органа.

При переезде колесом через переднюю поверхность живота разрывы селезенки наблюдались как в области ворот, так и на диафрагмальной поверхности органа.

В случаях травмы внутри салона автомобиля и при воздействии травмирующей силы на переднюю брюшную стенку водителя разрывы селезенки наблюдались на всех поверхностях органа, за исключением верхнего и нижнего полюсов.

У пассажира же при различных локальных воздействиях травмирующей силы разрывы селезенки наблюдались на всех поверхностях органа.

Столкновение движущегося автомобиля с человеком в случаях воздействия травмирующей силы на переднюю и правую боковую поверхность живота чаще приводило к разрыву селезенки с различной локализацией. Такая же морфология наблюдалась при сдавлении между частями автомобиля и неподвижными предметами. Сдавление между частями автомобиля и грунтом при расположении тела передней поверхностью к нему чаще характеризовалось разрывами органа в области ворот. Подобные повреждения возникали в случаях выпадения из движущегося автомобиля с последующим ударом передней поверхностью живота о грунт.

  1. Разрывы селезенки в области ворот при падении с высоты чаще отмечались при ударах о поверхность приземления задней и передней поверхностью туловища.
  2. От воздействия тупого предмета с неограниченной поверхностью на переднюю и левую боковую поверхности живота разрывы селезенки также чаще наблюдались в области ворот.
  3. При гусеничной, мотоциклетной и железнодорожной травмах разрывы селезенки локализовались на различных ее поверхностях без какой-либо четкой зависимости от механизма травмы.

Таким образом, в большинстве своем закрытая тупая травма селезенки сочетается с повреждениями других органов живота. В 1/2 случаев при наличии повреждения селезенки отсутствуют какие-либо повреждения наружных покровов живота.

Сочетанность или изолированность повреждений селезенки, их локализация и морфология в своей совокупности отличаются друг от друга при различных видах тупой травмы.

В ряде случаев это может быть использовано при дифференциальной диагностике тупой травмы.

Ультразвуковая семиотика травмы селезенки у детей

Романов Д.В.

Москва. Центральная детская поликлиника МВД России.

ВВЕДЕНИЕ

Проблема своевременной объективной оценки локальных изменений при травме селезенки у детей остается чрезвычайно актуальной.

Детскими хирургами признается факт отсутствия четких клинических проявлений, специфических признаков и достаточной специфичности наиболее применяемых методов при выявлении повреждений паренхиматозных органов вообще и селезенки в частности.

Не прослеживается единых эхографических методик в оценке эволюции локальных структурных изменений при травме органа. Не обозначена ультразвуковая семиотика травмы селезенки, что является одной из причин отсутствия четких критериев в своевременном выборе органосохраняющей лечебной тактики.

Среди паренхиматозных органов брюшной полости селезенка является наиболее травмируемым органом. Данное обстоятельство связано со многими факторами, например, такими как расположение органа вблизи брюшной стенки, значительными размерами органа, степенью его кровенаполнения, сравнительно легкой смещаемостью в момент травмы, возрастными особенностями развития [1, 2, 3 ].

Частота изолированного повреждения селезенки отмечается в 15-20%, поступающих в стационар с подозрением на повреждение паренхиматозных органов [2, 3, 4].

Не смотря на появление сравнительно новых визуализирующих технологий (компьютерная томография, ультразвуковая диагностика), оценка локальных изменений при травме селезенки до сегодняшнего времени остается трудной практической задачей.

Данные о чувствительности клинических и специальных методов оценки травмы селезенки весьма вариабельны [5, 6].

По утверждению многих специалистов ультразвуковое исследование (УЗИ) не обладает достаточной специфичностью для своевременной оценки объема тканевых повреждений органа [2, 4, 7].

Не имеется единых методических установок и общепринятых данных по эхографической семиотике травматических повреждений селезенки[8].

Все это является причиной отсутствия четких рекомендаций по выбору лечебной органосохраняющей тактики и сохраняющегося высокого числа неоправданных радикальных, часто органоуносящих оперативных вмешательств.

Однако доказано, что селезенка играет большую роль в жизнедеятельности организма: восстанавливает, хранит эритроциты и фагоциты, является фильтром между артериями и венами, «утилизирует» остатки кровяных телец, участвует в выработке и функции фагоцитов – участвуя в ответе организма на инфекционную агрессию.

Проведенные исследования показали, что потеря селезенки повышает риск развития у ребенка в дальнейшем вирусных и инфекционных заболеваний, координально изменяет и снижает его иммунитет [1, 2, 9].

Большинство исследователей сходится во мнении о необходимости применения максимальных усилий для сохранения органа и ограничения инвазивных манипуляций [10,11].

Целью настоящего исследования было изучение возможностей высокоразрешающих ультразвуковых технологий в оценке травматических изменений селезенки, разработка ультразвуковой семиотики травматических изменений.

Задачами исследования являлись определение алгоритма УЗИ детей с подозрением на травматическое повреждение селезенки и определение эхографических критериев в оценке и прогнозе локальных изменений при повреждении органа в В-режиме и с применением допплерангиографии .

Читайте также:  Микроорганизмы верхних дыхательных путей. Микробы верхних дыхательных путей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе Детской городской клинической больницы Святого Владимира (г.

Москва) за 3 года было проведено динамическое УЗИ (всего проведено 1541 ультразвукового исследования) 512 детям в возрасте от 4 до 15 лет с направляющим диагнозом тупая травма живота (или: подозрение на травму паренхиматозного органа).

У 91(17,7%) пациентов была выявлена травма селезенки различной степени выраженности. Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате фирмы «АКУСОНSequoia-512» (США) с использованием мультичастотных конвексных и векторного датчиков от 2 до 8 МГц.

Обследования были многократные (не менее 2 сеансов) с интервалами, определенными локальными изменениями и клинико-лаботаторными проявлениями повреждения паренхиматозного органа. Использовались В-режим и применялись допплеровские методики (энергетическое допплеровское картирование).

УЗИ проводилось пациентам в положении на спине и в положении лежа на правом боку. Результатом являлась определение положения органа, измерение размеров (длины и толщины), оценка структур органа и сосудистого кровотока(наличие, отсутствие).

Полученные ультразвуковые данные верифицированы результатами рентгенологических исследований, компьютерной томографии, данными эндоскопических исследований и интраоперационными находками.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка выявленных ультразвуковых данных проводилась на основе их сопоставлений с изученными патоморфологическими изменениями в тканях селезенки, возникающих при травматическом повреждении. Учитывалось, что в основе любого патологического процесса лежат стадийные изменения[12].

Проведенное сопоставление результатов ультразвуковых исследований и данных патоморфологических изменений выражается в следующей стадийности развития :

1 стадия – стадия тромба (образование гематомы). Характеризуется образованием сгустка крови в результате геморрагии, возникающей как следствие механического воздействия на ткань селезенки, а именно на сосуды различного диаметра.

Геморрагия может быть как на микроуровне (на уровне капилляров), так и на макроуровне (травматическое повреждение сосудов различного диаметра). Данный процесс непосредственно связан с особенностями свертываемости крови больного и составляет от нескольких минут до 1 суток.

Она определяет степень и временной характер кровотечения.

Эхографически данная стадия характеризуется появлением участков повышенной эхогенности характерной для лейкоцитарной инфильтрации в месте травматизации, гипоэхогенных фокусов в паренхиме селезенки, как проявление жидкостного компонента (кровь).

При допплерангиографии кровоток в данных областях не определяется или ослаблен.

Снижение или отсутствие кровотока в основном обусловлено сдавлением в результате отечно-инфильтративных изменений в паренхиме органа сосудов, а также в результате прямой травмы (разрыве сосудистой стенки) сосуда.

При значительном объеме поражения органа за счет отечно-инфильтративных проявлений возможно увеличение органа в размерах.

2 стадия – стадия гемолиза. В результате данной стадии патологического процесса в образовавшейся гематоме начинается гемолиз – отделение плазмы и фибрина, разделение (расслоение) на «твердый» и жидкий компонент.

Он протекает в течение последующих 2-3 суток, характеризуется появлением анэхогенных включений различной формы и размеров. Данные изменения, как правило, начинаются с центра патологически измененного участка к периферии.

Во время этого процесса возможно увеличение размеров очага повреждения, за счет вовлечения поврежденной ткани в процесс некроза и лизиса. При допплерангиографии сохраняется такая же картина как и при 1 стадии развития повреждения.

Однако возможно частичное восстановление кровотока в участках с явлениями отечно-инфильтративных проявлений, за счет регресса патологических изменений.

3 стадия – репарации (организации гематомы). Этот процесс является заключительным и характеризуется пролиферацией фибробластов. В результате происходит восстановление поврежденного участка. Эхографически данных процесс характеризуется уменьшением анэхогенных очагов.

Данный процесс начинается с периферии патологической области к центру. Процессы восстановления травмированной ткани и непосредственно зоны травматического повреждения может продолжаться по нашим исседованиям до 9 мес.

При доппреангиографии отмечается восстановление сосудистого рисунка поврежденной области.

При наличии больших дефектов и гематом возможно образование посттравматических кист, примерное время начала появления данных патологических структур соответствует 2-3 недели с момента повреждения.

Эти кисты являются псевдокистами, так как не имеют оболочки, а являются полостью в паренхиме селезенки и содержат жидкостные продукты гемолиза.

Эхографически посттравматические кисты характеризуются как объемные образования без четкой границы, с неровными, «изъеденными» краями, без эхо-признаков капсулы, с различным содержимым по эхогенности, чаще при исследовании было выявлено гетерогенное содержимое (по типу дисперстного компонента, изменяемого при изменении положении больного). В дальнейшем все в случае отсутствия динамики развития псевдокистозного образования, этим больным было показано проведение хирургического лечения в плановом порядке.

В результате проведенного исследования на основании сопоставления ультразвуковых данных и стадий патоморфологических изменений, происходящих в тканях в результате травмы, была предложена ультразвуковая семиотика повреждений селезенки у детей.

Ушиб селезенки. Представлен эхо-признаками эволюционирующих изменений паренхимы органа без нарушения целостности его капсулы на фоне изменения сосудистого рисунка ишемического генеза (33 случаях — 36,3%). Данная степень повреждения характеризуется выраженными отечно-инфильтративными проявлениями.

При УЗИ отмечается появление зон диффузного повышения эхогенености, без четко видимых границ.

Подчас исследования селезенки в В-режиме не позволяют выявить зоны повреждения, поэтому для выявления травматических изменений применялось допплеровское исследование в энергетическом режиме, определяющее зоны нарушения кровотока

Подкапсульный разрыв селезенки. Характеризуется признаками дефекта паренхимы без проявлений нарушения целостности капсулы органа, что сопровождается отсутствием сосудистого рисунка по периферии дефекта (18 пациентов — 19,8%) .

Подкапсульные разрывы характеризуются более выраженными и полиморфными патологическими изменениями: отмечаются не только отечно-инфильтративные, но и деструктивные изменения. Эхографически выявляется зона (или зоны) повышения эхогенности в центре которых отмечаются гипо- или анэхогенные зоны травматической деструкции ткани.

При допплеровском исследовании выявляются зоны отсутсвия кровотока в сосудах 2 порядка и выше. К данному варианту травматического повреждения необходимо отнести также и случаи подкапсульной гематомы.

Это патологическое проявление характеризуется скоплением крови под капсулой селезенки, без четко определяемой зоны дефекта в результате незначительной травматизации мелких подкапсульных сосудов или поверхностных сосудов селезенки. При ультразвуковом исследовании отмечается серповидной формы анэхогенное образование, возможно выявление зоны диффузного гетерогенного изменения паренхимы органа.

Разрыв селезенки. Выявляются признаки нарушения целостности органа в виде дефекта его контуров ( капсулы) и паренхимы на фоне зон гипо- и аваскуляризации при допплерангиографии (40 случаев — 43,9%).

Данный патологический процесс характеризуется полиморфными изменениями так наряду с отечно-инфильтративными изменениями, деструктивными изменениями, отмечаются явления гемморагии на фоне травматизации (разрыва) капсулы органа.

Эхографически определяются такие же изменения как и при подкапсульном разрыве селезенки плюс выявляется дефект (или дефекты) капсулы. Наиболее часто повреждение капсулы выявляется по диафрагмальной поверхности селезенки, что обусловлено анатомическим строением органа и физикой травматического процесса

К данному типу повреждений можно отнести размозжение селезенки и отрыв органа от сосудистой ножки. Они не вошли в группу исследования, так как пациенты имеющие данные травмы, как правило, погибают до момента поступления в стационар.

Подводя итог, необходимо уточнить, что любые патологические изменения, являются полиморфными, т.е. включают в себя множество патологических процессов, имеющих свое течение, динамику и исход.

Представленная семиотика отражается выявляемые эхографические изменения на высокоразрешающем оборудовании с применением современного подхода оценки травмы органа, что повышает информативность получаемых данных.

Выявляемые ультразвуковые изменения адекватны происходящим патологическим процессам в органе, эти обстоятельство, позволило врачам-клиницистам проводить своевременные лечебные мероприятия, соответствующие степени выраженности травматического процесса. Прогнозировать развитие и исход патологических изменений.

Вышеизложенное можно проиллюстрировать следующим примером.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Мальчик К.

12 лет поступил в клинику спустя 30 минут после автотравмы, при поступлении спутанное сознание, закрытая черепно-мозговая травма, закрытый перелом бедренной кости слева, , множественные ссадины конечностей и области спины и грудной клетки, шок 1-2 степени, симптомы травматического повреждения паренхиматозных органов. В отделении сделано рентгенологическое исследование брюшной полости, патологии не выявлено, гемоглобин 95 гл. Заключение: «Закрытая черепно-мозговая травма. Закрытый перелом бедренной кости слева. Шок 1-2 степени. Тупая травма живота», для уточнения диагноза ребенок направлен на УЗИ.

Данные УЗИ . При первом УЗИ отмечается наличие свободного жидкостного компонента в проекции малого таза. Признаков нарастания активного внутрибрюшного кровотечения на момент осмотра не выявлено. Отмечается гетерогенное изменение паренхимы селезенки на границе нижнего и среднего сегментов .

Визуализируемые фрагменты капсулы без признаков травматических повреждений. При допплерангиографии сосудистый рисунок в данной зоне отсутствует. Заключение: 1. Эхо-признаки травматического повреждения селезенки. 2. Эхо-признаки свободного жидкостного компонента (гемаперитонеум?).

Необходимо повторное УЗИ через 30-60 минут.

На повторное УЗИ отмечаются дефекты в паренхиме селезенки размером 23х12мм и 12х10мм, в этой же зоне выявлено нарушение целостности капсулы .

Признаков нарастающего кровотечения в брюшной полости не отмечается. Заключение УЗИ: 1.Эхо-признаки чрезкапсульного разрыва селезенки. 2.

Эхо-признаки гемаперитонеума (учитывая предыдущее исследование, без нарастания объема). Рекомендовано повторное УЗИ через 1-2 сутки.

С учетом клинических данных и результатов УЗИ хирургами принято решение вести ребенка консервативно.

Следующее динамическое УЗИ на 3 сутки с момента травмы. Отмечается дефекты в паренхиме селезенки значительно больше, чем при втором исследовании (размер 25х15мм и35х30мм). Признаков кровотечения в брюшной полости нет, отмечается уменьшение объема свободного жидкостного компонента.

В результате всего ребенку проведено в стационаре 6 УЗИ. Перед выпиской, спустя 30 дней с момента травмы, у ребенка отмечается гетерогенный участок паренхимы размером 10х4мм в области травматического повреждения, расцениваемый как остаточные явления после разрыва селезенки

Осмотрен в катамнезе через 50 дней с момента травмы, травматических или других патологических изменений в паренхиме селезенки не выявлено.

ВЫВОДЫ. В результате проведенного исследования были определены критерии эхографической оценки эволюционирующих изменений при травме селезенки и предложена ультразвуковая семиотика повреждений органа, сопоставимая с данными патоморфогенеза.

На основании полученных данных предложены оптимальные сроки динамического обследования больных, что может позволить детским хирургам определять оптимальные объемы и сроки органосохраняющих лечебных мероприятий.

Внедрение метода позволило снизить объем радикальных операций на 89%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Имре Барта. Селезенка //Будапешт. -1976. С.13-48.

2. Габай А.В., Гаврюшов В.В. Хирургия селезенки у детей // М. Медицина. –1969. С.14-16

3. Сапожникова М.А. Морфология закрытой травмы груди и живота. // М.:Медицина. –1988. С.102- 117

4. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей // Санкт-Петербург. Питер. -1997. С. 253-261

5. Abu-Zidan FM, Sheikh M, Jadallah F, Windsor JA. Blunt abdominal trauma: comparison of ultrasonography and computed tomography in a district general hospital // Australas Radiol 1999 Nov;43(4):440-3

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector