Пациентам важно понять, что для растворения тромбов в сосудах не подходят методы народной медицины и эту терапию невозможно проводить в домашних условиях. Все «народные средства», что предлагаются «целителями» для растворения тромбов в венах нижних конечностей не более чем мошенничество и введение в заблуждение. Никакие настойки, даже если им дать настояться не могут предотвратить образование сгустков крови. Только специальные препараты тромболитики и производные гепарина, применяемые для разжижения крови могут избавить человека от тромбов и предотвратить их появление.
В Инновационном сосудистом центре разработана технология экстренного тромболизиса, позволяющая в кратчайшие сроки растворять тромбы в сосудах для предупреждения развития смертельно опасных осложнений.
Как проводится катетерное растворение кровяных сгустков
Лечение проводится в условиях рентгеновской операционной. Под местной анестезией сосудистый хирург проведёт прокол вены или артерии. Место пункции выбирается соответственно локализации тромботической закупорки, чтобы путь до тромба был кратчайшим.
Через прокол тонкая пластиковая трубка вводится в сосуд и под контролем рентгеновского аппарата проводится к месту тромбоза. Лекарство, растворяющее тромбы, вводится через трубку и в сгусток.
При необходимости через трубку вставляется небольшая машина для разрушения или всасывания сгустка.
После растворения тромбов часто обнаруживаются различные патологические процессы в подвздошной или подключичной вене (синдром Мея-Тернера, перетяжки, сужения, сдавление на выходе из грудной клетки) или в артерии — атеросклеротические бляшки. Эти проблемы с помощью ангиопластики и/или стента возможно устранить уже во время процедуры растворения сгустков. Либо позже проводится отдельное хирургическое вмешательство.
После лечения
Вы можете провести день в палате интенсивной терапии (ПИТ). Вам будут назначены антитромботические препараты (гепарин) в течение 12-14 часов для снижения свёртываемости крови.
После успешного лизиса сгустков в венах необходимо применять компрессионный чулок или рукав для ускорения оттока крови.Ваш сосудистый хирург, вероятно, порекомендует вам принимать средства, разжижающие кровь (ацетилсалициловую кислоту или ксарелто).
Возможно, для уменьшения вязкости крови назначат препарат Vessel Due F.
Риски, противопоказания и осложнения
Хотя растворение может безопасно и эффективно улучшить кровоток и устранить симптомы тромбоза у многих пациентов, оно не рекомендуется для всех. Тромболизис не может быть рекомендован пациентам, которые используют разжижающие кровь лекарства, травы или пищевые добавки, или людям с определёнными состояниями, связанными с повышенным риском кровотечения. Эти условия включают в себя:
- Высокое кровяное давление
- Активное кровотечение или тяжёлая кровопотеря
- Геморрагический инсульт
- Тяжёлая болезнь почек
- Недавняя операция
- Тромболизис также может быть связан с повышенным риском осложнений у пациенток, которые беременны или находятся в преклонном возрасте, а также у людей с другими заболеваниями.
- Пациенты, которые подвергаются тромболизису, имеют небольшой риск инфицирования (менее одного на 1000), а также небольшой риск аллергической реакции на контрастный краситель, который может потребоваться для визуализации.
- Помимо риска серьёзного внутреннего кровотечения, другие возможные риски включают:
- Кровоподтёки или кровоизлияния в месте доступа
- Повреждение кровеносного сосуда
- Миграция сгустка крови в другую часть сосудистой системы
- Повреждение почек у пациентов с сахарным диабетом или другими ранее существовавшими заболеваниями почек
- Наиболее серьёзным возможным осложнением является внутричерепное кровотечение, которое потенциально смертельно. Но это осложнение встречается редко. Кровоизлияние в мозг, вызывающее инсульт, встречается менее чем у 1% больных.
Прогноз
Хотя тромболизис обычно успешен, препараты не способны растворить тромбы у 25% пациентов. Ещё у 12% пациентов впоследствии развивается тромб или закупорка в кровеносном сосуде.
Тромболизис сам по себе не может оживить ткани, которые уже были повреждены нарушенным кровообращением, поэтому может потребоваться дальнейшее лечение для устранения основных причин тромба и восстановления повреждённых тканей и органов. Своевременное растворение также может предотвратить развитие посттромботической болезни и образование трофических язв на ногах.
Тромболизис в лечении острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Дискуссии об алгоритме лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ) до сих пор носят многоплановый и противоречивый характер: изолированное консервативное лечение оспаривается активной хирургической тактикой.
Отсутствие единых диагностических подходов затрудняет выбор оптимального метода восстановления кровотока по магистральным венам, отдаленные результаты лечения ТГВ не удовлетворяют практикующих врачей.
Необходим глубокий анализ всех имеющихся видов диагностики и лечения этой патологии с целью выработки единой лечебно-диагностической тактики.
Развивающаяся после острого венозного тромбоза поттравматическая болезнь (ПТБ) относится к хроническим заболеваниям вен — группе заболеваний, характеризующихся совокупностью морфологических и функциональных изменений венозной системы, которые развиваются в течение длительного периода и проявляются симптомами, требующими всестороннего обследования и последующего лечения больного. Сегодня достигнуты большие успехи в понимании патофизиологии хронических заболеваний вен, благодаря чему в каждом конкретном случае возможно применение оптимальных методов врачебного воздействия.
Возможными вариантами раннего удаления тромботических масс из проксимального отдела глубоких вен нижних конечностей при остром ТГВ являются регионарный катетерный тромболизис (РКТ) и чрескожная фармомеханическая тромбэктомия (ЧФМТ). При неудачной попытке РКТ или ЧФМТ либо наличии противопоказаний к этим методам реальной альтернативой является хирургическая тромбэктомия, что особенно актуально при тромбозе илиофеморального венозного сегмента [1, 2].
- Лечение ТГВ сводится к решению следующих задач:
- — предотвращение распространения тромбоза или развития ретромбоза глубоких вен;
- — предотвращение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
- — минимизация ранних и поздних последствий перенесенного ТГВ.
К сожалению, общепринятой стратегией лечения подвздошно-бедренного тромбоза и посттромботической хронической венозной недостаточности является изолированная антикоагулянтная терапия [3-6].
Это связано с тем, что большинство клиницистов при лечении острого венозного тромбоза делают акцент на профилактике ТЭЛА, предотвращении нарастания тромбоза и рецидива ТГВ. При этом небольшое внимание уделяется предупреждению развития стойких гемодинамических расстройств после перенесенного острого тромбоза.
Возможно, это происходит под влиянием имеющихся в литературе данных. В частности, в некоторых рандомизированных клинических исследованиях отмечается, что антикоагулянтная терапия, особенно низкомолекулярными гепаринами, позволяет избежать развития ТЭЛА [7-9].
Cуществует большое количество работ [1, 10-13], свидетельствующих о том, что пациенты, перенесшие подвздошно-бедренный венозный тромбоз, впоследствии страдают от ПТБ.
В связи с этим не вызывает сомнений, что для лечения больных, имеющих особенно тяжелые клинические симптомы, обусловленные обширной обструкцией подвздошно-бедренно-подколенного сегмента, и подверженных особо высокому риску развития ПТБ, рационально раннее удаление или лизирование тромбов [1, 2, 10, 14].
Тромболитическая терапия ТГВ направлена на растворение тромба в системе глубоких вен. Основная цель ее применения — предотвращение посттромботических осложнений. Механизм тромболизиса обусловлен активацией связанного с фибрином плазминогена [11].
При этом наш клинический опыт и данные рандомизированных клинических исследований доказывают бо`льшую эффективность интратромботического введения активаторов плазминогена по сравнению с системным введением лекарственных средств.
Дискутабельными вопросами тромболитической терапии остаются особенности лизирования тромбов в зависимости от сроков их формирования, эффективность метода для профилактики ПТБ, а также риск развития кровотечений.
Уместно отметить, что в 2004 г. специалисты Американской коллегии торакальных врачей (American College of Chest Physicians, ACCP) в рамках конференции по антитромботической терапии пришли к выводу, что убедительных данных в поддержку использования тромболитических агентов в качестве метода выбора при лечении ТГВ не получено.
Специалисты выступали против стандартного использования катетерного тромболизиса и сошлись во мнении, что эта терапия должна проводиться у пациентов, нуждающихся в спасении конечности. Однако случаи венозной гангрены довольно редки и обычно ассоциируются со злокачественным процессом или терминальным состоянием больного.
Более того, некроз тканей является результатом тромбоза вен малого калибра, развивающегося на фоне окклюзии магистралей. Такой запущенный тромботический процесс не может быть разрешен с помощью одного лишь лизиса. По данным ряда авторов [15, 16], в этих случаях тромболитическая терапия вообще бесполезна.
Спустя всего 4 года 8-я согласительная конференция по антитромботической и тромболитической терапии (ACCP, 2008) признала преимущества тромболитической терапии и одобрила энтузиазм врачей в отношении любой стратегии, направленной на удаление тромбов, включая хирургическую и тромболизис.
«Российские рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» (Москва, 2010) признают эффективность метода и делают акцент на предпочтительности регионарного тромболизиса с введением препарата непосредственно в тромботические массы.
В рекомендациях определен срок возможного использования метода: длительность заболевания не должна превышать 5 сут при распространенности поражения не более двух соседних сегментов [17]. В целом, за последнее десятилетие выполнено значительное количество научных исследований, позволивших пересмотреть отношение к данной методике.
Цель настоящей статьи — обосновать рациональность и осветить преимущества катетерного троболизиса как метода удаления тромбов, позволяющего значительно снизить риск развития посттромботических изменений и улучшающего качество жизни пациента.
Научное обоснование удаления тромбов. Венозная гипертензия у физически активных больных лежит в основе патофизиологических изменений, ведущих к хронической венозной недостаточности. В норме во время ходьбы венозное давление на уровне стопы должно снижаться до 50% от ортостатического давления.
У пациентов с устойчивой венозной обструкцией венозное давление при ходьбе выше нормального. Возникающая и прогрессирующая со временем гипертензия в системе микроциркуляции в конечном итоге реализуется в структурных изменениях кожи и подкожной жировой клетчатки с развитием симптомов венозной недостаточности.
Результаты многих исследований доказывают, что наиболее тяжелое течение ПТБ связано с повышенным венозным давлением у пациентов с недостаточностью клапанов и обструкцией венозного просвета [18, 19]. К сожалению, многие специалисты не признают влияние венозной обструкции на развитие ПТБ.
Чаще всего в отечественной литературе применяется термин «окклюзия», предполагающий полную облитерацию просвета вены. Между тем при развитии ПТБ ведущую роль играет именно «обструкция» вены, проявляющаяся в линейном уменьшении венозного просвета от 1% до полной окклюзии.
Современное техническое оснащение и наше понимание патофизиологии венозной обструкции не достигли еще того уровня, который позволил бы специалистам оценивать влияние степени частичной обструкции просвета на особенности оттока крови. Таким образом, влияние этого фактора на развитие и течение ПТБ пока что недооценивается [7, 20-22].
Изучение ТГВ в эксперименте, а также результаты рандомизированных сравнений тромбэктомии с антикоагулянтной терапией подтверждают, что стратегия лечения, направленная на удаление тромбов, уменьшает выраженность посттромботических изменений.
В модели ТГВ на собаках показано, что тромболизис позволяет сохранить функцию эндотелия и полноценность клапанов (в сравнении с плацебо). Как и следовало ожидать, в венах, в которые вводили активатор плазминогена, выявляли меньше остаточных тромбов, что способствовало сохранению структурной целостности изначально тромбированного сосуда [23, 24].
В другом исследовании оценивали степень рассасывания тромба и последующее функционирование клапанного аппарата вен на фоне антикоагулянтной терапии. Обнаружено, что у пациентов с выраженной проксимальной венозной обструкцией в отдаленном периоде развивалась недостаточность дистальных клапанов магистральных вен, даже если эти вены не были тромбированы [25].
Длительные наблюдения за больными позволили сделать вывод, что комбинация венозной обструкции и недостаточности венозных клапанов приводит к более тяжелому течению ПТБ [13].
Следует отметить, что в случаях так называемого самопроизвольного растворения тромбов, связанного с активацией эндогенного фибринолиза, также отмечено сохранение функции клапанов. Венозный просвет восстанавливался естественным путем в том случае, если такое растворение происходило в пределах 90 сут [26].
Таким образом, растворение тромба (самопроизвольное, механическое или фармакологически ускоренное) устраняет обструкцию просвета и увеличивает вероятность сохранения нормальной функции клапанного аппарата.
Системный тромболизис при ТГВ. Первые попытки тромболизиса осуществляли введением лекарственных средств через периферическую вену. Впоследствии стали вводить тромболитики интратромботически через катетер. В связи с этим весьма заманчиво сравнить результаты системной и регионарной тромболитической терапии.
Сопоставим результаты 13 наблюдений, сравнивающих антикоагулянтную терапию с системным тромболизисом при ТГВ [7, 9, 20, 22, 27-37]. В данных исследованиях с целью верификации диагноза и оценки результатов лечения применяли восходящую флебографию.
Обобщенный анализ данных свидетельствует, что всего 4% пациентов, получавших только антикоагулянты, имели значительный или полный лизис, а еще 14% — частичное растворение тромбов. У большинства пациентов (82%) не выявлено объективных флебографических признаков растворения тромбов.
Более того, в большинстве случаев отмечалось дальнейшее распространение тромботического процесса. Лишь у немногих пациентов сохранялась надежда на восстановление нормальной функции венозных клапанов.
При системном тромболизисе в 45% случаев выявлено значительное или полное растворение тромбов, у 18% возник частичный лизис. Для 37% пациентов лечение не принесло положительного результата или же их состояние ухудшилось.
Таким образом, несмотря на то что полное или значительное растворение тромбов после литической терапии наблюдается в 10 раз чаще, чем при лечении антикоагулянтами, менее чем у половины пациентов, перенесших тромболизис, имели место хорошие результаты.
В двух других исследованиях системной тромболитической терапии в сравнение не включалась контрольная группа (изолированная антикоагулянтная терапия), в связи с чем полученные данные явно недемонстративны [8, 11], и мы сочли некорректным их использование в настоящем обзоре. Часто цитируемые W. Kakkar и D.
Lawrence [12] сообщили о гемодинамических изменениях, возникших у пациентов спустя 24 мес после тромболитической терапии и гепаринотерапии. К сожалению, в заключительном отчете представлены результаты лечения менее 1/3 больных от первоначально рандомизированных.
В связи с этим сложно утверждать, что полученные данные корректно отражают результаты лечения всех пациентов в исследовании. Кроме того, авторы не предоставили конкретных данных об эффективности антикоагулянтной терапии и количестве возникших рецидивов ТГВ.
Пациенты с выраженной клинической симптоматикой с большей вероятностью будут продолжать лечение, чем те, кто чувствует себя хорошо. Поэтому данные отчета представляют весьма пессимистическую оценку из-за некорректного отбора больных.
Четвертое исследование включает результаты лечения тромбоза икроножных вен с помощью гепарина или стрептокиназы [38]. Хотя авторы сообщили о результатах терапии на основании количественной венографической оценки по всей пролеченной группе, они не предоставили ни одного отчета об индивидуальной реакции на лечение по каждому пациенту.
Клинические результаты отдаленных наблюдений за пациентами проанализированы в двух рандомизированных исследованиях, для наглядности объединенных в одну таблицу (табл. 1) [29, 39].
Хотя период наблюдения в исследовании M. Elliot был короче, чем в исследовании H. Arnesen (1,6 и 6,5 года соответственно), результаты данных исследований похожи. Выявлено, что большинство пациентов, у которых не возникло симптомов ПТБ, получали стрептокиназу, тогда как пациенты с выраженными симптомами ПТБ получали исключительно антикоагулянтную терапию.
Важный практический вопрос — позволит ли лизис тромба глубоких вен сохранить функционирование венозного клапана? В долгосрочном проспективном рандомизированном исследовании P. Jeffery и соавт. [31] значительное клиническое улучшение отмечено в ближайшие и отдаленные сроки (5-10 лет) после удачно проведенного лизиса по поводу ТГВ.
Авторы определяли функциональную полноценность клапана подколенной вены и степень венозной недостаточности путем фотоплетизмографии, волюметрии и допплерографии. При этом результаты пациентов, которым выполнили успешный тромболизис (1-я группа), сравнивали с результатами больных, у которых лизис не применяли (2-я группа).
Пациенты 1-й группы имели положительные результаты оценки венозной функции по сравнению с больными 2-й группы (р
Фибринолиз — это… Что такое Фибринолиз?
Фибринолиз (от Фибрин и греч.
lýsis – разложение, растворение) — процесс растворения тромбов и сгустков крови, неотъемлемая часть системы гемостаза, всегда сопровождающая процесс свертывания крови и культивирующаяся факторами, принимающими участие в данном процессе.
Является важной защитной реакцией организма и предотвращает закупорку кровеносных сосудов сгустками фибрина. Также фибринолиз способствует реканализации сосудов после прекращения кровотечения.
Включает в себя расщепление фибрина под воздействием плазмина, присутствующего в плазме крови в виде неактивного предшественника — плазминогена. Последний активируется одновременно с началом процесса свертывания крови.
Внутренний и внешний путь активизации
Схема фибринолиза. Синие стрелки — стимуляция; красные стрелки — подавление
Фибринолиз, как и процесс свертывания крови, протекает по внешнему или внутреннему механизму. Внешний путь активации осуществляется при неотъемлемом участии тканевых активаторов, синтезирующихся преимущественно в эндотелии сосудов. К данным активаторам относят тканевый активатор плазминогена (ТАП) и урокиназу.
Внутренний механизм активации осуществляется благодаря плазменным активаторам и активаторами форменных элементов крови — лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Внутренний механизм активации разделяют на на Хагеман-зависимый и Хагеман-независимый.
Хагеман-зависимый фибринолиз происходит под влиянием фактора XIIа свертывания крови, калликреина, которые вызывают превращение плазминогена в плазмин. Хагеман-независимый фибринолиз происходит наиболее быстро.
Его основным назначением является очищение сосудистого русла от нестабилизированного фибрина, который образуется в процессе внутрисосудистого свертывания крови.
Ингибирование фибринолиза
Фибринолитическая активность крови во многом определяется именно соотношением ингибиторов и активаторов процесса фибринолиза.
В плазме крови находятся также ингибиторы фибринолиза, подавляющие его. Одним из важнейших таких ингибиторов являются α2-антиплазмин, который вызывает связывание плазмина, трипсина, калликреина, урокиназы, тканевой активатор плазминогена.
Таким образом препятствуя процессу фибринолиза на его ранних и на поздних стадиях. Сильным ингибитором плазмина является также α1-протеазный ингибитор.
Также фибринолиз тормозится альфа2-макроглобулином, C1-протеазным ингибитором,и целым рядом ингибиторов активатора плазминогена, вырабатываемых в эндотелии, а также фибробластами, макрофагами и моноцитами.
Регуляция фибринолиза
Между процессами свертывания крови и фибринолизом в организме поддерживается равновесие.
Усиление фибринолиза обусловлено повышением тонуса симпатической нервной системы и поступлением в кровь адреналина и норадреналина.
Это вызывает активацию фактора Хагемана, что запускает внешний и внутренний механизма продукции протромбиназы, а также стимулирует Хагеман-зависимый фибринолиз.
Из эндотелия также происходит выделение тканевого активатора плазминогена и урокиназы, стимулирующих процесс фибринолиза.
При повышении тонуса парасимпатической нервной системы наблюдаются также ускорение свертывания крови и стимуляция процесса фибринолиза.
Основным эфферентным регулятором процессов свертывания крови и фибринолиза является сосудистая стенка.
Литература
Физиология человека. Под ред. Покровского В.М., Коротько Г.Ф М.: Медицина, 1997; Т1- 448 с., Т2 — 368с
См. также
Физиология человека. Учебник/Под ред. В. М. Смирнова.- М.: Медицина, 2002. — 608 с.: ил.(Учеб. лит. Для студентов мед. вузов). ISBN 5-225-04175-2 (стр. 231)
Система фибринолиза. Общая информация
Фибринолитическая или плазминовая система – ферментная система, вызывающая асимметричное расщепление фибрина/фибриногена на более мелкие фрагменты.
В норме в крови обнаруживается спонтанная фибринолитическая активность. Она значительно колеблется даже у одного и того же индивидуума, в зависимости от его психического состояния, питания, времени суток и т.п.
Активация плазминогена заключается в ограниченном протеолизе одной АргВал-связи. Образовавшийся плазмин способен воздействовать на молекулу плазминогена и отщеплять от N-концевой области полипептид. Существует два пути превращения неактивного плазминогена в активный плазмин – внешний (вне сосудистого русла) и внутренний (в сосудистом русле).
Внешняя активация фибринолиза осуществляется в основном синтезируемыми в сосудистом эндотелии белковыми активаторами тканевого типа. Идентичные или очень близкие к ним активаторы содержатся во многих тканях и жидкостях организма, но из эндотелия они легче всего поступают в кровь. Их интенсивный выброс происходит при всех видах закупорки сосудов, в т. ч.
и при сжатии сосудов манжеткой тонометра, при физических нагрузках, под влиянием вазоактивных веществ и лекарственных препаратов. Мощные активаторы плазминогена содержатся также в клетках крови – эритроцитах, тромбоцитах, лейкоцитах.
Кроме того, гранулоциты и макрофаги могут секретировать внутриклеточные киназы, которые сами по себе (то есть без участия плазмина) расщепляют фибрин.
Внутренняя активация сложнее внешней. Плазминопластин переводит плазминоген в плазмин; однако, в крови этот активатор встречается только в виде предшественника проплазминопластина. Превращение проактиватора происходит под действием лизокиназы, которая синтезируется эндотеилоцитами.
Активный плазмин вызывает последовательное асимметричное расщепление фибриногена/фибрина.
Вначале от их α- и β-цепей отщепляются низкомолекулярные фрагменты, а в плазме остается крупномолекулярный фрагмент Х, который еще сохраняет способность свертываться под воздействием тромбина.
Затем плазмин расщепляет фрагмент Х на фрагменты Y и D, а фрагмент Y – на D и Е. Фрагменты Х и Y представляют собой “ранние” или растворимые фибрин-мономерные комплексы, а фрагменты D и Е – “поздние” и выявляются в виде D-диметров или D-тримеров.
Наиболее важным ингибитором фибринолиза является 2-антиплазмин. Он быстро инактивирует свободный плазмин.
Ингибитор активатора плазминогена 1 типа (Plasminogen Activator Inhibitor type 1 – PAI-1) образует комплекс с тканевым активатором плазминогена и тем самым тормозит процесс фибринолиза.
Тромбомодулин, находящийся на поверхности эндотелия, в комплексе с тромбином активирует прокарбоксипептидазу Y до активируемого тромбином ингибитора фибринолиза (Thrombin Activated Fibrinolysis Inhibitor – TAFI), который тормозит фибринолитическую активность.
Тромболитическая терапия (тромболизис)
Тромболитическая терапия – высокоэффективная помощь при ишемическом инсульте, которая позволяет восстановить кровоток в пораженном сосуде и предотвратить необратимые изменения в ткани мозга.
В настоящее время для проведения тромболизиса при ишемическом инсульте предпочтение отдается альтеплазе (Актилизе) – препарат прошел клинические исследования, хорошо зарекомендовал себя при проведении рандомизированных исследований.
Принцип действия: рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (Актилизе) непосредственно активизирует превращение плазминогена в плазмин. После внутривенного введения алтеплаза остается относительно неактивной в системе циркуляции.
Она активируется, связываясь с фибрином, что вызывает превращение плазминогена в плазмин и ведет к растворению сгустка фибрина (основного компонента тромба).
Проводится тромболизис больным с ОНМК в первые 3-4,5 часа от начала развития неврологической симптоматики. Только в стационаре, после определение критериев показаний/противопоказаний, проведения ряда необходимых исследований.
Сегодня ВТТ является стандартным способом лечения больных в острейшем периоде ИИ при отсутствии противопоказаний. Метод применим в большинстве неврологических стационаров, не требует длительной или сложной подготовки.
Для принятия решения о начале ВТТ необхо- дим относительно небольшой объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований.
В то же время из-за значительного числа противопоказаний только около 5–10% больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу потенциально могут быть отобраны для этого вида лечения, а узкое «терапевтическое окно» (4,5 ч) предъявляет высокие требования к скорости транспортировки и обследования пациента. Эффективность применения препарата выбора – рекомбинантного тканевого активатора плазминогена – зависит от уровня плазминогена сыворотки, объема и давности тромба.
Однако имеются противопоказания:
- Кровотечения различной локализации. При ТЛТ в сосудах растворяются все тромбы, не исключаются и те, которые образуются в результате кровотечения.
- Возможное расслоение аорты.
- Артериальная гипертензия.
- Внутричерепные опухоли.
- Геморрагический инсульт (кровоизлияние, которое обусловлено разрывом стенок мозговых сосудов).
- Заболевания печени.
- Беременность.
- Операции на головном мозге.
Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте должна проводиться в условиях блока интенсивной терапии и реанимации.
Согласно международным рекомендациям время от поступления больного в стационар до начала проведения тромболитической терапии не должно превышать 60 минут (время «от двери до иглы»). За это время необходимо определить показания и исключить противопоказания к тромболитической терапии. Необходимо: 1.
Осмотр неврологом и сбор анамнеза, оценка жизненно важных функций и неврологического статуса. Необходимо проведение обследование с использованием шкалы инсульта NIHSS. Тромболитическая терапия показана при балле по шкале NIHSS от 5 до 25. 2.
Безотлагательное проведение компьютерной томографии головного мозга. 3. Изменение уровня артериального давления на обеих руках. 4. Установка кубитального периферического венозного катетера. 5. Измерение уровня глюкозы в сыворотке крови. 6.
Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов: а) количество тромбоцитов; б) АЧТВ; в) МНО. 7. Обеспечить в течение как минимум 24 часов мониторирование: 1) уровня артериального давления; 2) частоты сердечных сокращений; 3) частоты дыхательных движений; 4) температуры тела;
- 5) сатурации кислородом.
- Тромболизис может быть:
Способы проведения тромболитической терапии
Первый способ выгоден тем, что лекарство можно ввести в вену, не имея представления, где затаился тромб.
С током крови препарат разносится по всему кругу кровообращения, где на своем пути встречает препятствие в виде кровяного сгустка и растворяет его.
Но у системного тромболизиса есть существенный недостаток: необходима повышенная доза лекарства, а это дополнительная нагрузка на всю кровеносную систему.
ПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИЗИСУ ПРИ ОСТРОМ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ: • выраженный неврологический дефицит, связанный с острым ишемическим инсультом и, по-видимому, вызванный окклюзией крупной артерии (базилярной, позвоночной, внутренней сонной): виде расстройства движений, речи, пареза лица, расстройства уровня сознания.
По специальным шкалам (NIHS-шкала) врач-невролог оценивает уровень неврологического дефицита.
• отсутствие кровоизлияния по данным компьютерной томографии • сроки развития от начала клиники до 3 часов (до 6 часов при селективном тромболизисе, до 12 часов при инфаркте в бассейне основной артерии) ТРОМБОЛИЗИС ПРОТИВОПОКЗАН: АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: 1) незначительный и быстро регрессирующий неврологический дефицит 2) кровоизлияние, хорошо различимый обширный острый инфаркт мозга или иные данные КТ, являющиеся противопоказаниями (опухоль, абсцесс и др.) 3) убедительные данные о наличии у больного сосудистой мальформации или опухоли ЦНС 4) бактериальный эндокардит ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: 1) тяжелая травма или инсульт в течение последних 3 месяцев 2) внутричерепное кровотечение в анамнезе или предполагаемый диагноз субарахноидального кровоизлияния 3) большая операция за последние 2 недели 4) малая операция за последние 14 дней, включая биопсию печени или почек, торакоцентез и люмбальную пункцию 5) пункция артерии за последние 2 недели 6) беременность (десять дней после родов) и кормление грудью 7) острые желудочно-кишечные кровотечения, урологическое или пульмональное кровотечение за последние три недели 8) геморрагический диатез в анамнезе (включая почечную и печеночную недостаточность) 9) перитонеальный или гемодиализ 10) изменения в коагулограмме (PTT более 40 секунд, протромбиновое время больше 15 (INR больше 1.7), тромбоциты менее 100000) 11) судорожный припадок как дебют инсульта (необходим тщательный дифдиагноз) 12) изменения уровня глюкозы крови (гипо или гипергликемия) ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТА: Чаще осуществляется неселективный тромболизис. Для его проведения после минимального обследования пациента (осмотр невролога, компьютерная томография для исключения кровоизлияния), общий анализ крови с уровнем тромбоцитов, биохимия крови (уровень глюкозы), коагулограмма по возможности) осуществляется внутривенное введение 100 мг препарата акилизе: 10 мг вводится болюсно, остальные 90 мг – внутривенно капельно на физ. р-ре 0.9% 400.0 в течение 1 часа. ОСЛОЖНЕНИЯ ТРОМБОЛИЗИСА: Основными осложнениями являются риск развития кровотечений (носовых, желудочно-кишечных, почечных) и риск трансформации ишемического очага в кровоизлияние в головном мозге. Тромболитическая терапия дает возможность стать свидетелем поистине драматического улучшения состояния пациента, когда буквально «на игле» исчезают грубейшие неврологические нарушения, и он не только выживает, но и выздоравливает, что раньше было практически невозможным.
Локальный тромболизис: При проведении локального тромболизиса препарат вводится непосредственно в место локализации тромба. Препарат подается через катетер, поэтому метод так и назвали – катетерный тромболизис.
Тем не менее, этот способ сложнее первого в исполнении и сопряжен с определенной опасностью. При выполнении процедуры доктор наблюдает за движением катетера с помощью рентгена. Преимущество этого метода в малой инвазивности.
Его применяют даже в случае наличия большого количества хронических заболеваний у пациента.
Фибринолиз: понятие, описание процесса, регуляция, отклонения
Фибринолиз — медицинской термин, дословно обозначающий «разложение», «растворение».
Это процесс лизиса кровяных сгустков, поддержания жидкого состояния крови и восстановления проходимости кровеносных сосудов.
Система фибринолиза включает множество ферментов, белковых кофакторов и ингибиторов процесса расщепления тромбов. Действие системы строго локальное, обусловленное адсорбцией ее компонентов на нитях фибрина.
Система гемостаза представляет собой сбалансированное соотношение компонентов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем. Фибринолиз предупреждает облитерацию просвета сосудов путем растворения сгустка. Система фибринолиза активизирует механизмы, которые ограничивают рост тромба, лизируют его и восстанавливают системный кровоток.
В ответ на кровотечение начинает свою работу система свертывания крови. Фибриноген – специфический белок, который вырабатывается в печени. Он отвечает за свертываемость крови, находится в сыворотке и не вызывает никаких проблем.
Растворимый фибриноген свободно циркулирует в крови, обеспечивает взаимодействие сосудистой стенки с форменными элементами крови и является фактором, определяющим вязкость крови. В норме его концентрация составляет 2,0- 4,0 г/л. Фибриноген первым включается в работу, пробуя прекратить кровотечение.
Для этого он под воздействием фермента тромбина сначала расщепляется на промежуточные соединения-мономеры, а затем превращается в нерастворимый полимер. Белые фибриновые нити — основная часть тромба, закрывающее дефект в сосудистой стенке.
Фибринолитический фермент плазмин — действующее вещество системы, являющееся очень активной и относительно неспецифичной сериновой протеазой, разрушающей фибрин и фибриноген. Плазмин циркулирует в крови в неактивном состоянии и называется плазминогеном.
Когда запускается работа свертывающей системы крови, плазминоген превращается в плазмин, который расщепляет кровяной сгусток до растворимых продуктов деградации фибрина – молекул, имеющих разную молекулярную массу. Ранние продукты являются крупномолекулярными, а поздние – низкомолекулярными.
Все они обладают выраженной физиологической активностью, оказывая антиагрегантное и антикоагулянтное воздействие. Активация трансформации плазминогена в плазмин бывает двух видов – внутренней и внешней.
Существует также не ферментный фибринолиз, обусловленный взаимодействием в крови естественного антикоагулянтного вещества гепарина с биологически активными соединениями гормональной природы. При этом расщепляется нестабилизированный фибрин, и очищается сосудистое русло от кровяных сгустков.
Активация и ингибирование
Активация фибринолиза осуществляется следующими механизмами:
- Внешняя активация обусловлена влиянием веществ, синтезируемых в эндотелиальной оболочке сосудов. Белковый активатор тканевого типа легко и быстро поступает в системный кровоток. Он интенсивно выбрасывается в кровь при всех видах окклюзии сосудов, при психомоторном перенапряжении, под воздействием различных лекарств. Идентичные или очень сходные с ним активаторы содержатся во многих тканях и жидкостях организма.
- Внутренняя активация направлена на очищение сосудов от нестабильного фибрина. В крови повышается концентрация фактора XIIa, который вызывает трансформацию плазминогена. Плазмин по принципу положительной обратной связи активизирует фактора Хагемана и прекалликреина. При этом ускоряются обе системы – фибринолитическая и свертывающая, уравновешивая процессы образования и расщепления сгустка. Механизм внутренней активации осуществляется с помощью активаторов плазмы и клеток крови.
Фибринолитическая активность крови — адекватное соотношение ингибирующих и активизирующих процессов. К ингибиторам, подавляющим фибринолиз, относятся: α2-антиплазмин, альфа1-протеаза, альфа2-макроглобулин, С1-протеазный ингибитор. Эти вещества связывают активаторы плазмы и фибринолитические ферменты, замедляя процесс лизиса сгустков на разных стадиях.
Ингибиторы фибринолиза мешают плазминогену адсорбироваться на фибрине, снижают количество образующегося плазмина на поверхности сгустка. Высокие концентрации ингибиторов в крови оказывают прямое действие на плазминоген и предотвращают преждевременное растворение тромба.
Ингибиторы синтезируются эндотелием сосудов, вырабатываются в плазме крови и форменных элементах.
Регуляция свертывания крови и фибринолиза
Ученые-медики открыли фибринолиз в 18 веке. Они наблюдали, как кровь после внезапной смерти осталась в жидком состоянии. Современные исследователи изучили явление фибринолиза на молекулярном уровне.
Они установили, что гипертонус нервной системы стимулирует фибринолиз, запуская внешнюю и внутреннюю активацию системы. Клетки эндотелия сосудов начинают интенсивно продуцировать тканевые активаторы. Сосудистая стенка — основной регулятор гемостаза. Этот факт в настоящее время научно установлен и практически доказан.
В регуляции процесса важную роль также играют биологически активные вещества: катехоламины, вазопрессин, гистамин.
Фибринолитическая активность крови повышается при различных физиологических состояниях организма – физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении. Это объясняется поступлением в кровь активаторов плазминогена.
Острая кровопотеря, гипоксия, чрезмерное мышечное перенапряжение, сильная боль, стрессы — факторы, ускоряющие процесс свертывания крови. В сосудистом русле образуется много кровяных сгустков.
Но одновременно с тромбообразованием запускается механизм фибринолиза, защищающий организм от тяжелых недугов. При этом тромбы быстро растворяются, не принося вреда здоровью человека.
Фибринолитическая и свертывающая системы крови тесно взаимосвязаны и пребывают в постоянном равновесии. Когда этот баланс нарушается, возникают серьезные патологии, сопровождающиеся кровотечениями или, наоборот, тромбозами. При ускорении свертывания крови и торможении фибринолиза развиваются тромбоэмболии и ДВС-синдром.
Видео: лекция о системе фибринолиза
Видео: лекция о физиологии системы гемостаза
Патология системы фибринолиза
ДВС-синдром — тяжелое проявление разлаженной работы свертывающей и фибринолитической систем. Это смертельно опасное осложнение многих заболеваний, отягощающее их течение и приводящее к летальному исходу.
Причинами синдрома являются: несовместимые гемотрансфузии, значительные травматические повреждения, обморожения, ожоги, шок. Гиперкоагуляционные процессы с активным использованием тромбоцитов и факторов свертывающей системы сменяются вторичной гипокоагуляцией.
В результате тяжелых изменений, происходящих в организме больного, кровь теряет способность к образованию сгустков крови, возникают длительные и неподдающиеся лечению кровотечения.
Дисфункция фибринолитической системы приводит к развитию патологических состояний.
- Тромбы являются основой ДВС-синдрома и результатом тромбоэмболии. Кровяные сгустки нестабильны сразу после формирования. Такое состояние обусловлено активацией системы фибринолиза. Когда тромбогенные факторы преобладают над литическими, тромбы организуются – замещаются соединительной тканью. Тромбоз коронарных артерий вызывает инфаркт миокарда и острую коронарную недостаточность, которые часто становятся причиной смерти больных.
- В артериях, пораженных атеросклерозом, чаще всего образуются тромбы. Атеросклероз является результатом липидной инфильтрации присутствующего в крови фибрина. В липидных пятнах и холестериновых бляшках больных обнаруживают фибрин и фибриноген.
- Гломерулонефрит – отложения фибрина в почечных клубочках, связанные с резким снижением фибринолитической активности почечной ткани и крови.
Основная причина гипофункции фибринолиза – уменьшение в крови активаторов плазминогена, связанное с расстройством их биосинтеза, механизмом освобождения и истощения запасов в клетках.
Гиперактивация фибринолиза — причина нарушения гемостаза и развития геморрагических диатезов. Избыток в крови веществ, активизирующих плазминоген, и усиленная продукция плазмина приводят к ускоренному протеолитическому расщеплению факторов свертывающей системы крови.
Гидролитическое расщепление фибриногена и поражение тромбоцитарного звена гемостаза нарушают свертываемость крови и вызывают развитие фибринолитических кровотечений.
Эти явления возникают при обширных травмах, тяжелых интоксикациях, операциях с экстракорпоральным кровообращением, заболеваниях крови.
Фибринолиз при беременности
Показатели фибринолиза имеют огромное значение для беременных женщин. При повышении или понижении его значений могут развиться тяжелые осложнения в организме плода, например, задержка в развитии.
В процессе родоразрешения женщина теряет много крови. При недостатке фибриногена – белка плазмы крови, относящегося к факторам свертывания, кровопотеря может стать несовместимой с жизнью.
Процесс фибринолиза также важен для активности плаценты.
Показатели фибринолиза позволяют докторам выявить у матери воспалительные заболевания и даже некротические процессы. У беременных женщин уровень фибриногена увеличивается в 1,5-2 раза. Это нормальная реакция организма на формирование плода.
Когда количество фибриногена становится запредельным, развивается патологический процесс: досрочная отслойка плаценты, гипоксия и гипотрофия плода. Низкое содержание фибриногена в крови приводит к развитию болезней: гепатитов, авитаминоза В2 и С, ДВС-синдрома.
У беременных женщин из-за нехватки фибриногена возникает гестоз — поздний токсикоз.
Лечение
Фибринолитические средства применяют при угнетении фибринолиза. Больным вводят внутривенно препарат «Фибринолизин», «Стрептокиназу», «Урокиназу». Эти лекарства стимулируют систему фибринолиза, лизируют сгустки крови, восстанавливают проходимость сосудов. Таким методом лечат тромбозы и прочие заболевания, связанные с ними. Неферментативные фармпрепараты, предупреждающие тромбообразование, вводят перорально. Они тормозят активность ингибиторов фибринолиза и стимулируют высвобождение его активаторов из эндотелия сосудов. Подобным действием обладают анаболические стероиды и гипогликемические средства при условии их длительного применения.
Повышение фибринолиза проявляется кровотечениями. Больным назначают ингибиторы процесса — «Аминокапроновую кислоту», «Трасилол».
Лечение фибринолитическими препаратами необходимо контролировать путем определения активности тромбина и функционального состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови.
Загрузка...
