Химиоэмболизация печени (называемая также трансартериальной химиоэмболизацией, сокращенно ТАХЭ) – это эндоваскулярный хирургический метод, позволяющий приостановить рост раковой опухоли путем остановки кровотока в питающей опухоль артерии в сочетании с подведением к раковым узлам химиопрепаратов. Химиоэмболизация печени принадлежит к процедурам интервенционной хирургии.
Специфика методики состоит в использовании препаратов сразу двух типов, вводимых в сосуд:
- эмболизирующий препарат, который блокирует приток крови к опухоли, останавливая поступлений к ней кислорода и питательных веществ;
- химиопрепарат, который, сначала накапливаясь, затем высвобождается эмболизирующими частицами и поступает таким образом сразу к опухолевой ткани.
Преимущества химиоэмболизации
Благодаря своей специфике химиоэмболизация, во-первых, наносит «двойной удар» по раковой опухоли.
Во-вторых, она дает возможность, используя химиопрепарат в высоких, эффективных дозах, минимизируя при этом вред, наносимый его токсичным эффектом организму в целом.
Это обусловлено тем, что при химиоэмболизации химиопрепарат не попадает в системный кровоток – эмболизирующий препарат обеспечивает его доставку непосредственно к раковому узлу.
С учетом того, что рак печени, в отличие от ряда других онкологических заболеваний, практически не восприимчив к системной химиотерапии и химиопрепараты в борьбе с ним эффективны только тогда, когда вводятся в саму печеночную артерию, химиоэмболизация печени дает существенные преимущества.
Одна из главных опасностей злокачественных опухолей печени заключается в том, что рано или поздно они приводят к острой почечной недостаточности, и именно она становится во многих случаях причиной летального исхода. С помощью химиоэмболизации можно не только остановить рост опухоли, но и поддерживать приемлемое качество жизни пациента, сохраняя способность печени функционировать на достаточном уровне.
9500 пациентов ежегодно
- Принимаем пациентов 24/7
- Стабилизация состояния, реанимация, медицинский уход
Перезвоните мне!
Химиоэмболизация печени хорошо сочетается с другими методами локальной деструкции злокачественной опухоли – стереотаксической лучевой терапией и радиочастотной аблацией – и ее можно проводить повторно по необходимости, что делает ТАХЭ важной частью комплексной борьбы с раком печени. Может применяться химиоэмбользация и как самостоятельный метод.
В каких случаях проводится химиоэмболизация печени
Проведение химиоэмболизации возможно как при первичном (холангиокарцинома, гепатоцеллюлярная карцинома), так и при метастатическом раке печени. Метастатические очаги в печеночной ткани как правило возникают при раке легких, толстой кишки, молочной железы и простаты.
Важно понимать, что химиоэмболизация является локальным вспомогательным, не радикальным, методом в борьбе с раком печени. Цель ТАХЭ заключается в том, чтобы затормозить рост опухоли, уменьшить ее размеры и позволить печени продолжить функционировать, продлив тем самым жизнь пациенту.
Химиоэмболизацию рекомендуют в тех случаях:
- когда невозможно произвести трансплантацию (из-за высоких рисков или очереди в ожидании органа);
- если большие размеры ракового очага (более 5 см в диаметре) не позволяют провести радиочастотную аблацию;
- если опухоль неоперабельна;
- рецидива после хирургического удаления части печени.
Отправьте документы на почту cc@clinicnacpp.ru. Возможность проведения лечения рассмотрит главный врач клиники.
Противопоказания для химиоэмболизации печени
Химиоэмболизация обычно не рекомендуется при следующих состояниях:
- острой печеночной и почечной недостаточности;
- циррозе печени с декомпенсацией;
- наличии тромба в воротной вене, собирающей кровь от органов брюшной полости;
- наличии фистулы, которую невозможно закрыть, между артерией и веной (может быть врожденная или приобретенная);
- поражении более чем 2/3 печеночной ткани;
- нарушении свертываемости крови;
- нарушении оттока желчи;
- недавно перенесенном хирургическом вмешательстве, стентировании желчных протоков.
Также существует ряд случаев, в которых эффективность ТАХЭ потенциально сомнительна:
- размер ракового узла свыше 10 см;
- гипертензия;
- варикоз пищеводных вен с риском внезапного кровотечения;
- хронические заболевания в тяжелой форме с развитием недостаточности сердечной, легочной или других систем.
В отдельных случаях химиоэмболизация может проводиться, несмотря на риски, со сниженной дозой эмболизирующего препарата.
Виды химиоэмболизации печени
На данный момент существуют в общей сложности три вида химиоэмболизации.
При масляной химиоэмболизации, которая начала применяться еще в 80-х годах, в питающий опухоль сосуд вводится масляный рентгеноконтрастный препарат, в котором в свою очередь заключен химиопрепарат.
Однако масляный раствор не может блокировать кровоток непосредственно в опухолевой ткани, и с его помощью крайне сложно добиться необходимой высокой концентрации химиопрепарата, доставленного к опухоли. По этой причине эффективность этого вида ТАХЭ довольно низкая.
Но его преимущество заключается в том, что масляная химиоэмболизация может быть проведена даже при 70% поражения печеночной ткани. Через полтора – два месяца масляная ТАХЭ проводится повторно. Количество необходимых повторных процедур обычно не менее трех.
В начале XXI века появилась методика химиоэмболизации микросферами.
Изобретенные эмболизирующие препараты на основе микросфер, накапливающих, а затем высвобождающих химиопрепарат, позволили повысить доставляемую к опухоли концентрацию химиопрепарата.
Именно это делает ТАХЭ микросферами существенно более эффективным видом. Повторная процедура при необходимости возможна уже через 4 недели. Однако данный вид химиоэмболизации применим только в случае, если область поражения не больше 50%.
Госпитализация онкологических больных. Ежедневно. Круглосуточно
Нам доверяют 9500 пациентов ежегодно.
Перезвоните мне!
Также возможно проведение комбинированной ТАХЭ. Она представляет собой сочетание двух описанных выше видов химиоэмболизации. Сначала производится ТАХЭ микросферами, а на втором этапе можно применить на остаточной опухоли масляную химиоэмболизацию.
Препараты для химиоэмболизации печени
В настоящее время химиоэмболизацию печени микросферами проводят двумя препаратами: DC Bead и Hepaspheres.
Микросферы DC Bead, производящегосябританской компанией Biocompatibles, изготовлены из поливинилалкоголя. Они могут иметь диаметр от 100 до 900 микрон: каждый вариант размера соответствует диаметру сосуда, в котором нужно перекрыть кровоток. Доксорубицин – основной применяемый для ТАХЭ химиопрепарат – высвобождается из микросфер DC Bead в течение двух недель.
В Hepaspheres, выпускаемом американской Biosphere Medical, микросферы состоят из сополимера винилацетата и метилакрилата. Химиопрепарат тот же, что и в DC Bead, – доксорубицин. Hepaspheres выпускается с микросферами 30–60, 50–100, 100–150 или 150–200 микрон в диаметре. В воде размер микросфер увеличивается в 4 раза.
Отправьте документы на почту cc@clinicnacpp.ru. Возможность проведения лечения рассмотрит главный врач клиники.
Как проводится химиоэмболизация печени
Как правило, химиоэмболизация проводится под общим наркозом, но также возможно и погружение пациента в состояние седации. С помощью специальных датчиков контролируются артериальное давление и сердечный ритм пациента.
Через небольшой надрез в верхней части бедра в бедренную артерию вводится катетер. Следя за продвижением с помощью рентгена, катетер подводят к печеночной артерии.
Когда катетер достигает ее, через него вводится рентгеноконтрастный раствор, позволяющий оценить расположение сосудов.
Когда кончик катетера оказывается непосредственно в ветви артерии, питающей опухоль, вводится эмболизирующий препарат вместе с химиопрепаратом.
После этого делаются рентгеновские снимки, чтобы удостовериться, что препарат введен правильно. Затем катетер извлекается, на место разреза накладывается повязка.
Длится ТАХЭ около 1–1,5 часов. Для снижения риска возникновения осложнений применяются
- аллопуринол — для защиты почек от химиопрепарата и продуктов разрушения опухолевых клеток;
- антибиотик — для профилактики инфекции;
- препараты для профилактики тошноты.
Эффективность химиоэмболизации печени
Для оценки результата проведенной химиоэмболизации через 4 недели после первой процедуры делается КТ или МРТ с контрастированием сосудов. Если в сосудах отсутствует контрастное вещество, это означает гибель опухолевых клеток. Через полтора – два месяца производится вторая процедура с контрольным обследованием.
Если контрастное вещество проходит в сосуды, осуществляется повторная процедура с контрольным обследованием уже через 4 недели, чтобы не растягивать интервал между второй и третьей процедурой.
Эффективность химиоэмболизации довольно высока: примерно в 2/3 случаев удается заметно сократить размеры опухоли или вовсе остановить ее рост. В зависимости от типа рака эффект цикла ТАХЭ сохраняется в течение 10–14 месяцев.
Если через полгода после цикла химиоэмболизации рост опухоли возобновляется, ТАХЭ можно повторить.
Согласно клиническому исследованию, проведенному в Барселоне с участием 27 пациентов, цикл химиоэмболизации печени продлил жизнь на год 92% людей, на два — 89%. Выживаемость в течение трех лет после цикла ТАХЭ, по результатам исследования 71 пациента в Афинах, — 76,4%. Для ряда пациентов ТАХЭ становится возможностью дождаться своей очереди на трансплантацию.
Осложнения после химиоэмболизации печени
Возможные осложнения после химиоэмболизации могут быть связаны либо с токсичностью химиопрепарата, либо с селективной сосудистой манипуляцией. В большинстве случаев побочные эффекты ограничиваются подташниванием, болевыми ощущениями в месте катетеризации сосуда, кратковременным ухудшением самочувствия. Хотя также возможны
- повышения температуры;
- боли в животе;
- воспаление желчного пузыря;
- инфекция в печени;
- образование тромбов;
- повреждение здоровой ткани при неправильном введении препарата.
Однако современные технологии и высокая квалификация врачей позволяют максимально снизить риски. Серьезные осложнения после ТАХЭ в настоящее время возникает только у 5% пациентов.
Паренхиматозное кровотечение: первая помощь, мероприятия в стационаре – Medaboutme.ru
Паренхиматозное кровотечение – это одна из разновидностей внутреннего кровотечения, характеризующаяся излитием крови из поврежденного сосуда того или иного паренхиматозного органа, например, печени или легкого.
Данное патологическое состояние требует экстренной медицинской помощи. При ее отсутствии существует высокий риск возникновения гиповолемического шока, гибели больного человека.
В этой статье мы расскажем о признаках паренхиматозного кровотечения, рассмотрим первую помощь и принципы остановки кровопотери.
Сопутствующие клинические признаки будут определяться тем, какой именно орган был поврежден.
Однако существуют и общие проявления. Первоочередными симптомами внутреннего кровотечения являются резкая, усиливающаяся слабость, бледность кожных покровов, приступы головокружений, тошноты. Пациент может указывать на сильную жажду, мелькание «мушек» перед глазами. На поверхности кожи появляется обильный холодный пот. В некоторых случаях возникают обмороки.
Паренхиматозное кровотечение обязательно сопровождается учащением пульса и снижением уровня артериального давления. На основании изменений со стороны частоты сердечных сокращений и давления можно судить о тяжести кровопотери. Так, например, в тяжелых случаях систолическое давление будет опускаться до 80 и менее миллиметров ртутного столба, пульс – повышается до 110 и более ударов в минуту.
Остальная симптоматика будет определяться локализацией повреждения. При кровотечении из печени, помимо общих признаков, как правило, наблюдается болевой синдром, определяющийся в области правого подреберья.
При легочном кровотечении характерный признак – это приступы кашля, сопровождающиеся выделением слизисто-кровянистой пенистой мокроты, сгустков крови. Постепенно нарастают признаки сердечно-легочной недостаточности.
При возникновении внутреннего кровотечения больного человека необходимо как можно скорее доставить в медицинское учреждение.
До приезда скорой помощи следует обеспечить пострадавшему покой. При подозрении на истечение крови из легких – поместить в полусидячее положение, во всех остальных ситуациях – уложить на ровную поверхность. В место предполагаемого кровотечения необходимо приложить холод.
Самостоятельно принимать какие-либо лекарственные препараты строго запрещено!
После того как пациент был доставлен в медицинское учреждение, ему в экстренном порядке проводится хирургическое вмешательство. Тактика и объем операции выбираются индивидуально в зависимости от того, какой именно орган был поврежден.
Так, например, в 2014 году ученые из Сибирского государственного медицинского университета опубликовали исследование, результаты которого доказывают эффективность оперативного вмешательства с проведением холодноплазменной коагуляции для остановки кровотечения из печени.
Параллельно необходимо восстановить объем циркулирующей жидкости. Для этого пациенту проводится инфузионная терапия, во время которой вводятся физраствор, крове- и плазмозаменители, раствор глюкозы и прочее.
Резекция печени в Израиле
Резекция печени (частичная гепатэктомия) – хирургическая процедура, которая заключается в удалении части пораженного органа, где локализована опухоль. Операция чаще всего выполняется для лечения рака печени, и основной ее целью является полное устранение злокачественных клеток из организма.
Вы нуждаетесь в высококвалифицированной медицинской помощи? Обратитесь к нам, координационному центру «Tlv.Hospital», и мы предоставим вам подробную информацию о лечении в Израиле, поможем выбрать клинику, где окажут максимальную помощь, эффективно организуем процесс лечения для того, чтобы вы смогли прожить нормальную, долгую и здоровую жизнь.
Получить программу лечения
Узнать больше об особенностях лечения в клиниках Израиля можно в статьях — «Медицинский туризм в Израиле и лечение без посредников», «Государственные и частные клиники — возможности для иностранного пациента».
- Места расположения опухоли.
- Количества новообразований.
- Объема печени, который остается после оперативного вмешательства.
В ходе процедуры хирург может удалить часть органа, где находится опухоль, всю долю (гепатэктомия), сегменты или даже, в некоторых случаях, большую часть печени.
Резекция значительного количества тканей возможна потому, что оставшаяся печень быстро регенерирует и за короткий срок способна вернуться к прежним размерам.
Но при выполнении подобной операции высокая квалификация врача, его профессионализм и опыт работы определяют результат хирургической процедуры.
Резекция печени выполняется для лечения пациентов с первичными и вторичными раковыми опухолями. Больные, у которых был диагностирован печеночно-клеточный рак, являются кандидатами для данного хирургического вмешательства, если:
- В печени локализованы злокачественные новообразования (не более 2), составляющие менее 5 см в диаметре.
- Близлежащие кровеносные сосуды не были поражены раковыми клетками.
Для того чтобы определить, будет ли резекция печени эффективной, хирург в первую очередь рассматривает нескольких основных факторов:
- Стадию развития заболевания. В том случае, если у пациента наблюдаются множественные очаги поражения, большие раковые опухоли, расположенные в нескольких долях печени, их удаление хирургическим путем становится невозможным.
- Степень хирургического вмешательства, в котором нуждается пациент. Значительная часть органа должна быть сохранена для того, чтобы продолжать нормально функционировать.
- Наличие опухолей, расположенных около кровеносных сосудов, в печени. Такие новообразования могут быть неоперабельными, и для лечения рака в таком случае применяется внутриартериальная химиотерапия или химиоэмболизация.
-
Цирроз печени. В большинстве случаев для лечения больных, страдающих от данного заболевания, частичная гепаэктомия не проводится.
Резекция печени при метастазах
Наличие вторичных очагов патологии в печени, как правило, обусловлено развитием метастатического рака в других органах и тканях (злокачественные опухоли, локализованные в желудке, а также в ободочной и прямой кишке, легких и т.п.). В зависимости от стадии развития рака, места расположения и количества метастаз определяется продолжительность жизни больного после операции и результативность дальнейшего комплексного лечения.
Например, если у пациента рак толстой кишки метастазировал в печень, а новообразования имеют слишком большие размеры и их невозможно удалить без угрозы для жизни больного, врачи могут назначить химиотерапию или радиотерапию для уменьшения опухолей, после чего проводится резекция печени при метастазах.
В некоторых случаях первым делом выполняется хирургическая процедура и уже после этого осуществляется дальнейшее лечение рака другими способами.
Резекция печени проводится лишь тогда, когда существует возможность удаления части органа с сохранением нормального функционирования оставшейся печени, необходимой для поддержания жизнедеятельности пациента.
Операция резекция печени в Израиле
Хирургическая процедура может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим способом. Она производится под общим наркозом на протяжении 3-4 часов.
Во время традиционной операции хирург делает срединный или косой разрез в абдоминальной области и, таким образом, получив доступ к печени, выделяет больной участок органа, резекцию которого необходимо осуществить.
Врач перевязывает кровеносные сосуды, транспортирующие кровь к пораженной части органа, и удаляет опухоль вместе с окружающими здоровыми тканями, которые отправляются на дальнейшее гистологическое исследование. Далее выполняется остановка кровотечения, обработка и ушивание раны.
При необходимости во время процедуры производится резекция близлежащих лимфатических узлов. В зависимости от удаляемого участка и объема пораженной ткани в клиниках Израиля могут применяться различные хирургические техники и методики.
При резекции печени лапароскопическим методом хирург делает несколько небольших разрезов в верхней части живота, через которые вводится специальное тонкое устройство, оборудованное видеокамерой и источником освещения, и хирургические инструменты.
Также в брюшную полость запускается углекислый газ, который отделяет стенку и внутренние органы для создания нормального рабочего пространства, улучшения видимости и облегчения хирургических манипуляций, после чего производится удаление пораженного участка печени.
Резекция печени: осложнения после операции
Данный тип хирургического вмешательства является значительной и серьезной операцией, которая должна выполняться только квалифицированными и опытными хирургами.
После проведения резекции печени в послеоперационный период у пациента могут возникнуть осложнения, связанные с нарушением кровотечения, инфекциями, реакцией на анестетики, образованием тромбов, пневмонией и возвратом рака, но выполнение операции специалистами израильских клиник существенно снижает вероятность их развития и повышает эффективность последующего лечения заболевания.
Записаться на консультацию
Способы остановки кровотечения при повреждениях печени и селезенки
Травмы паренхиматозных органов диагностируются у 12-50% больных с повреждениями органов брюшной полости, занимая 2-3-е место [1, 5, 11, 17]. Хирургическая тактика при повреждениях печени, селезенки определяется характером травмы и должна быть направлена в первую очередь на обеспечение гемостаза и холестаза [14-16].
Для достижения окончательного гемостаза при ранениях печени и селезенки применяют прошивание, биологические и синтетические пленки, клеевые композиции, методы неконтактного воздействия (лазерная, плазменная, аргоновая и электро-коагуляции) [2-8, 13, 18, 19].
При обширных раневых дефектах печени, селезенки с размозжением ткани выполняют резекции с гемостазом по ходу и с иссечением нежизнеспособных участков паренхимы, по типу первичной хирургической обработки [11, 14]. При отдельных видах травмы печени возможно выполнение оменто- и френогепатопексии.
Нередко развиваются некрозы паренхимы печени, селезенки в зоне швов, с развитием нагноений, вторичных кровотечений, желчных свищей, требующих повторных операций [3, 7, 9, 10, 12].
Одной из причин неудач хирургического лечения травм печени и селезенки является отсутствие четких рекомендаций по выбору метода достижения окончательного гемостаза и определения объема вмешательства в зависимости от тяжести повреждения. Совершенствование методов остановки кровотечения при травмах печени и селезенки, а также разработка критериев выбора рациональной тактики при их повреждениях остаются актуальными и по сей день.
Травма печени и селезенки моделировалась в эксперименте на 138 беспородных собаках обоего пола весом от 7 до 20 кг. Смоделировано 268 травм печени и селезенки. Раны наносили с помощью скальпеля, снабженного ограничителем (68): резаные длиной 3 см и более, глубиной не более 2/3 толщины органа (30) и колото-резаные (38).
У 38 животных после обеспечения гемостаза первичной раны печени наносили рану селезенке. Тупую травму живота нанесли 26 животным с развитием подкапсульных (20) и внутриорганных (6) гематом. Из них у 13 животных нанесена тупая травма и печени и селезенки. Разрывы печени и селезенки моделировали интраоперационно путем раздавливания паренхимы зажимом по методике Е.С.
Владимировой и соавт. [5] у 41 животного; разрывы диафрагмальной и висцеральной поверхностей печени у 20 и селезенки у 21. Размозженные раны доли и сегмента с повреждением интрапаренхиматозных структур смоделированы на 119 животных: селезенки (88) и печени (31) (когда выполняли резекцию органа).
Травму ворот селезенки с повреждением ее сосудистой ножки и последующей спленэктомией нанесли 14 животным (см. таблицу).
Все операции выполняли под внутриплевральным тиопенталовым наркозом. Брюшную полость вскрывали верхнесрединным разрезом. Выводили в операционную рану селезенку, печень.
При развитии профузного кровотечения накладывали специальное устройство на питающие сосуды соответствующего участка органа (патент РФ на полезную модель РФ №70622) или мягкий эластический жом (патент РФ №2014802) на паренхиму органа, проксимальнее раны или разрыва для обеспечения временного гемостаза.
При травмах печени также применили маневр Прингла (пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки) или накладывали эластический жгут на паренхиму органа, проксимальнее раны. Раны ушивали хромированным кетгутом (№2-3) или викрилом на атравматичных колющих иглах.
Техника шва при ранах глубиной до 2/3 толщи органа: иглы вкалывали отступя от края раны (а) 1,0 см на расстоянии 1,0-1,5 см между ними, начиная с середины раны (в-в1), с выколом на противоположной стороне под углом 45° (б) к длине раны, направляя иглы кнаружи и в разные стороны.
Потом обе иглы переводили поверх раны на первоначальную сторону и строго напротив выкола еще раз на расстоянии 1,0 см от края раны делали вкол под углом 45° к длине раны, направляя иглы к центру раны, выводили их напротив первого вкола. Концы нитей связывали между собой (патент РФ №2346660) (см.
рисунок).
Рисунок 1. Схема ушивания резаных ран печени и селезенки. а — рана; в-в1 — нити, последовательность проведения.Рисунок 1. Схема ушивания резаных ран печени и селезенки. б — угол, под которым проводится игла; в-в1 — нити, последовательность проведения.
Предварительно шов был использован на изолированных макропрепаратах печени и селезенки с последующим контрастированием внутриорганных структур.
Выявлено, что ушивание ран глубиной до 1/3 толщины органа не приводит к выраженному нарушению архитектоники структур (сосудов и желчных протоков), а при ушивании ран глубиной от 1/3 до 2/3 толщины органа могут наблюдаться подобные изменения.
Шов предотвращает прорезывание нитей при сближении краев раны и завязывании узлов и обеспечивает гемостаз.
Сквозные ранения органов ушивали следующим образом: проводили прядь сальника через рану на противоположную поверхность органа. Ушивали раны с помощью предложенного или П-образного шва с обеих сторон, захватывая и сальник (рацпредложение №95822).
При тупой травме с развитием подкапсульных гематом паренхиматозных органов малых размеров — диаметром до 3 см (печень — 10, селезенка — 10) и при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения проводили миниинвазивное лечение (патент на изобретение РФ №2321427), из-за опасности вторичного разрыва гематом с последующим кровотечением. При гематомах больших размеров и внутриорганных производили атипичную резекцию соответствующего органа. При размозженных ранах, расположенных по краю органа и разрывах, занимающих целую долю или сегмент с повреждением крупных сегментарно-долевых интрапаренхиматозных структур, производили атипичную резекцию соответствующего участка.
При развитии массивной кровопотери наряду с инфузионной терапией осуществляли реинфузию крови. В большинстве наблюдений дренировали брюшную полость. Животные находились под наблюдением до 1 года.
В сроки от 1 нед до 12 мес проводили повторные операции. Макроскопически оценивали состояние селезенки, печени, их цвет, консистенцию. Селезенку удаляли, печень резецировали, проводили гистологическое исследование в сроки 7, 15, 30, 60, 120, 180, 360 сут после операций. Полученные препараты окрашивали гематоксилином и эозином.
При ранах глубиной до 2/3 толщи органа окончательный гемостаз достигнут в 13 наблюдениях из 15 ранений селезенки и в 12 из 15 ранений печени.
Гемостаз удалось обеспечить в 16 из 23 и в 11 из 15 наблюдений при сквозных ранениях селезенки и печени соответственно. При продолжающемся кровотечении применяли дополнительные меры гемостаза.
Поверхностные разрывы ушивали с захватом дна раны, но с проведением лигатур вне предполагаемой проекции сегментарных сосудов.
При обширных ранах и разрывах после иссечения нежизнеспособных участков паренхимы с целью гемостаза перевязывали (прошивали) сегментарнодолевые артерии и дополнительно накладывали швы с использованием пластических материалов в качестве подкладки у 8 животных с травмой печени и у 10 животных с травмой селезенки. При разрыве диафрагмальной поверхности селезенки в 6 наблюдениях (рацпредложение №05-1303) и печени в 5 наблюдениях на место разрыва укладывали рассасывающуюся гемостатическую марлю и фиксировали орган к брюшине, покрывающей диафрагму. Аналогично этому, при разрыве висцеральной поверхности селезенки у 3 собак на травмы укладывали гемостатическую марлю и фиксировали орган к большой кривизне желудка, проводя швы через его серозно-мышечный слой. У двух животных при разрыве нижнего полюса селезенки использовали метод «наружного сдавления прядью сальника», с фиксированием гемостатической марли с ушиванием.
При разрыве в проекции центральных сегментов печени глубиной около 2/3 толщи органа производили «поэтажное» ушивание с использованием пластических материалов, перевязкой кровоточащих сосудов in situ и у 2 животных применили ушивание с «наружным сдавлением прядью сальника», рассасывающейся гемостатической марлей. При разрыве висцеральной поверхности печени у 3 животных применили ушивание с использованием гемостатической марли, ТахоКомба и у одного животного для достижения окончательного гемостаза пришлось перевязывать долевую артерию печени.
В общей сложности, резекцию селезенки произвели у 88 собак в 3 сериях. В первой серии резецировали верхний полюс и раневую поверхность укрывали сальником (30 собак). Во второй серии — нижний полюс и раневую поверхность укрывали париетальной брюшиной (23 собаки). В третьей серии резецировали 2/3 органа и рану укрывали рассасывающейся гсмостатической марлей (35 собак).
Резекцию печени произвели у 31 собаки также в трех сериях. В первой серии выполнили атипичную резекцию после предварительного прошивания паренхимы гемостатическим швом по границе резекции (8 собак). Во второй серии резекция печени произведена после выполнения маневра Прингла (8 собак).
В третьей серии резецировали печень (15 животных), и среди них с использованием жома у 8 собак: предварительно прошивали паренхиму органа через прорези жома гемостатическим швом, отсекали удаляемую часть по краю жома и перитонизировали раневую поверхность органа.
Резецированную поверхность укрывали сальником (15 наблюдений), париетальной брюшиной (6 наблюдений), рассасывающейся гемостатической марлей (10 наблюдений).
Дополнительные швы вынуждены были наложить при резекциях селезенки у 12 животных и у 7 — перевязывали сосуды в плоскости резекции с помощью разработанного устройства (решение о выдаче патента на полезную модель РФ №2008124330/22(029510)). При резекции печени накладывали дополнительные швы и перевязывали сосудисто-протоковые структуры в плоскости резекции у 9 собак. Резекция печени в среднем занимала 15-18 мин, а селезенки 7-10 мин.
Окончательный гемостаз достигнут у 69 (78,4%) животных при резекциях селезенки (25, 18, 26 наблюдений) и 22 (71%) собак при резекциях печени (6, 5, 11 наблюдений) в первой, второй и третьей сериях соответственно.
При повреждении ворот селезенки и сосудистой ножки (14 животных) производили спленэктомию с аутотрансплантацией ткани селезенки в большой сальник (6), предбрюшинную клетчатку (2), забрюшинное пространство (2), в ложе прямых мышц живота (4). Для этого использовали фрагменты паренхимы органа размером 0,3×1,0×2,0 см.
У животных с ушитыми ранами селезенки и печени послеоперационный период характеризовался благоприятным течением.
В послеоперационном периоде погибли 14 (10,4%) собак: вследствие невыхода из наркоза — 6 (резекция верхнего полюса селезенки (2), ушивание разрыва селезенки (1), резекция печени (2), ушивание разрыва печени (1)).
Спаечная кишечная непроходимость развилась у 3 животных (резекция нижнего полюса селезенки (2), спленэктомия и аутотрансплантация в большой сальник (1)).
Послеоперационный перитонит выявлен у 3 собак (резекция 2/3 селезенки (1) резекция печени (1), ушивание разрыва висцеральной поверхности печени (1)). Кишечное кровотечение отмечено у одной собаки, она погибла на 50-й день после резекции 2/3 селезенки. Одно животное погибло после ушивания разрыва диафрагмальной поверхности печени на 25-е сутки от поддиафрагмального абсцесса. Остальные животные перенесли операцию хорошо.
- Морфологические данные, полученные в динамике после операции, свидетельствуют о хорошей регенерации в области оперированной раны.
- Клинические наблюдения
- Предложенный шов применили в клинической практике при ушивании:
- — резаных ран печени (3 наблюдения): длиной до 5 см и глубиной до 2/3 толщины паренхимы 3 и 4 сегментов печени (2 наблюдения), длиной 5,5 см диафрагмальной поверхности правой доли печени без повреждения интрапаренхиматозных структур (один больной);
- — резаных ран диафрагмальной поверхности селезенки длиной до 5 см и глубиной до 2/3 толщины органа (2 больных);
- — сквозных ран 4 и 5-6 сегментов печени (2 больных) и селезенки (1 больной со сквозной раной, 1 больной с колото-резаной раной нижнего полюса селезенки);
- — разрывов печени (4 больным): разрывы до 5,0 см левой доли диафрагмальной поверхности печени (2 пациента), до 5 см диафрагмальной поверхности 5-6 сегментов доли печени (2 наблюдения), из них с тампонадой сальником (3 больных) и рассасывающейся гемостатической марлей (1 больной);
- — разрыва диафрагмальной поверхности селезенки размерами до 4,0 см выполнили ушивание с фиксацией к париетальной брюшине.
Атипичные резекции печени с наложением П-образных швов выполнили 2 больным (разрыв до 5,5 см, связанный с травмой живота и размозженная рана левой доли печени размером 4,5 см с повреждением сегментарных внутриорганных структур).
Резекцию селезенки выполнили 4 больным (травмы селезенки (3 больных) и киста нижнего полюса (1 наблюдение)).
Подкапсульные гематомы около 3,0 см при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения лечили миниинвазивно: у 3 больных диафрагмальной поверхности печени (3 и 6 сегменты) и у 1 больной висцеральной поверхности 5 сегмента.
Подкапсульные гематомы диафрагмальной поверхности селезенки размерами до 3 см при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения лечили миниинвазивным методом у 4 больных (гематомы средней части селезенки — 2 и нижнего полюса — 2). Во всех наблюдениях удалось обеспечить надежный гемостаз.
Разнообразие повреждений печени и селезенки при травме живота определяет сложность выбора рациональной хирургической тактики. Многое зависит от данных интраоперационной ревизии поврежденного органа.
После достижения временного гемостаза и эвакуации крови из брюшной полости решающее значение мы придаем оценке характера повреждений.
Поверхностные разрывы печени, селезенки ушиваем с захватом дна раны, с проведением лигатуры вне предполагаемой проекции сегментарных сосудов и с фиксацией к линии шва пластического материала для предупреждения прорезывания.
При глубоких разрывах, более 2/3 толщины органа, исключали возможное повреждение крупных долевых (сегментарных) сосудов и протоков [5]. Для достижения гемостаза при разрывах печени, селезенки наряду с ушиванием возможна и изолированная перевязка сегментарных артериальных сосудов.
При краевых размозженных ранах и разрывах, занимающих долю или сегмент, производили соответствующую резекцию. При глубоких ранах в области ворот или множественных разрывах селезенки выполняли спленэктомию с имплантацией фрагментов селезенки.
Обязательным условием является перитонизация резекционной поверхности печени, селезенки и дренирование зоны вмешательства.
Таким образом, проведенные исследования показали эффективность предложенных способов гемостаза, что позволит улучшить результаты органосохраняющих операций на печени, селезенке при повреждениях.
Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта
Среди причин кровотечений из ВОПТ, с практической точки зрения, важно выделить наиболее часто встречающиеся в неотложной хирургии, а также помнить о редких причинах этого осложнения, которые неизбежно встретятся хирургу в его повседневной работе.
Структура и удельный вес причин кровотечения в каждой конкретной клинике зависят от профилизации лечебного учреждения и его диагностических возможностей. По данным же общенациональных аудитов, гастродуоденальные кровотечения язвенной природы составляют 44-49 % и продолжают оставаться наиболее частой причиной кровотечений из ВОПТ.
Кровотечения неязвенной природы встречаются более чем в половине всех случаев — у 51-56 % пациентов, но лишь несколько нозологии (№№ 1-5) из этого длинного списка регулярно регистрируются в статистиках хирургических отделений. Все остальные «неязвенные» кровотечения встречаются значительно реже.
Часть из них (травматические и ятрогенные ЖКК, кровотечения, обусловленные заболеваниями панкреато-билиарной зоны, язвы Дьелафуа) могут обязательно встретиться врачам отделений, оказывающим неотложную хирургическую помощь.
Больные же, у которых причиной острого кровотечения послужили другие болезни кровеносных сосудов, крови или системные заболевания сравнительно редко встречаются в общехирургических отделениях, однако знание этих нозологии весьма важно с дифференциально-диагностических и тактических позиций.
При кровотечениях язвенной природы наиболее часто массивные, угрожающие жизни кровотечения встречаются из каллезных язв малой кривизны желудка изадне-медиального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки, что связано с особенностями кровоснабжения этих областей. Источником кровотечения при язвенной болезни могут быть как аррозированные сосуды различного диаметра (от мелких сосудов до крупных ветвей левой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий), находящиеся в дне язвы, так и сами края язвенного кратера, диффузно кровоточащие вследствие воспалительных и деструктивных изменений в стенке органа. Эти важные данные должны приниматься в расчет при решении вопросов лечебной тактики: при определении показаний к операции и прогнозировании риска рецидива остановившегося кровотечения.
Причины и частота кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта
| Причиныилокализациякровотечений изВОПТ | Частота | ||||||||
| I. Кровотечения язвеннойприроды | 44-49 % | ||||||||
| 1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки | 42-46 % | ||||||||
| 2. Рецидивные пептические язвы желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки после операций на желудке | 2-3 % | ||||||||
| II. Кровотечения неязвеннойприроды | 51-56% | ||||||||
| II а. Заболеванияпищевода, желудка идвенадцатиперстной кишки: | 49-53 % | ||||||||
| 1. Симптоматические (так называемые вторичные, в том числе острые язвы) стрессового, лекарственного и иного происхождения | 12-15% | ||||||||
| 2. Эрозивно-геморрагические поражения слизистой оболочки | 7-18% | ||||||||
| 3. Синдром Мэллори-Вейсса | 8-11 % | ||||||||
| 4. Опухоли (злокачественные и доброкачественные ) | 4-7 % | ||||||||
| 5. Варикозно расширенные вены (при портальной гипертензии) | 9-17% | ||||||||
| 6. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; дивертикулы пищевода | 3,5-1012/л | 3,5-1012/л-2,5-1012/ л | 100 | 83-100 | 110 | 110-90 | 30 | 25-30 |
Ошибки и осложнения при операциях на желчевыводящих путях
- В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
- УДК 616.361-089
- © Коллектив авторов, 2010
Поступила 22.11.2009 г.
Н.А. МИЗУРОВ, А.Г. ДЕРБЕНЕВ, В.В. ВОРОНЧИХИН
Ошибки и осложнения при операциях на желчевыводящих путях
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,
- Республиканская клиническая больница,
- Институт усовершенствования врачей, Чебоксары
- Рассматриваются ошибки, опасности и осложнения при операциях на желчевыводящих путях.
- Errors, dangers and complications originating at operations on bile ducts are considered here.
- Профессия врача особенная, в ней нет места для самоуверенности и самолюбования, что как бы высоко не возносился врач, жизнь (а, именно, сложности и трудности врачебной профессии и неизбежность врачебных ошибок) всегда поставит его на место.
В.Н. Саперов (2007)
Неуклонный рост в последние годы количества операций на желчных путях, которые стали выполнять во многих хирургических стационарах в плановом и экстренном порядке, является следствием увеличения заболеваемости желчнокаменной болезнью.
Помимо хирургической активности, возросла частота ошибок и осложнений. Многие ошибки и осложнения, наблюдающиеся при операциях на желчных путях, могут быть предупреждены.
Недостаточный операционный доступ, отсутствие у хирурга опыта выполнения операций на желчных путях, незнание основных вариантов и возможных аномалий важных анатомических образований в зоне ворот печени и печеночно-дуоденальной связки, невнимательность и технические ошибки — все это может послужить причиной развития тяжелых, а иногда и смертельных осложнений. Поэтому знание непредвиденных осложнений в хирургии желчных путей и способов их устранения необходимо для всех хирургов.
Ятрогенные повреждения желчных протоков чаще наблюдаются не при сложных операциях, выполняемых обычно квалифицированными хирургами, а при простой холецистэктомии. Чаще всего они происходят по вине хирургов в связи с недостатком опыта вследствие недооценки ситуации, спешки, технических ошибок.
Эти ошибки общеизвестны: оставление камней в желчных протоках, просмотр опухолей и индуративного панкреатита, повреждение желчных ходов и сосудов, дефекты дренирования желчных путей и неправильная обработка пузырного протока, недостаточное дренирование брюшной полости и недостаточный гемостаз[1].
Другая категория осложнений (печеночная недостаточность, перитониты, пневмония и плевриты, тромбоэмболии, нагноения и эвентрация) развивается в послеоперационном периоде, порою не зависит от качества и методики выполнения операции, но также нередко служит причиной неудовлетворительных результатов.
Холецистэктомия, будучи спасительной операцией для больного, может оказаться для него крайне опасной.
Значительное число неудовлетворительных результатов после операций по поводу острого холецистита связано с техническими ошибками во время операции вследствие выраженных воспалительных изменений в области печеночно-двенадцатиперстной связки или вариабельности строения желчных путей. В связи с этим никогда нельзя заранее предусмотреть, простой или исключительно сложной будет операция.
Осложнения при открытой холецистэктомии. А.Д. Очкин справедливо замечает, что такие осложнения стоят больному жизни, а хирургу — переживаний.
По данным ряда авторов [1], истечение крови и желчи в свободную брюшную полость отмечается у 0,2-14% больных, перенесших холецистэктомию, и в 3,4% наблюдений приводит к смерти.
По другим данным, указанные осложнения являются причиной ранней релапаротомии у 0,7-3,9% больных [2-5].
Наиболее часто встречаются: отрыв или повреждение пузырной артерии, интраоперационное повреждение гепатохоледоха, вскрытие двенадцатиперстной или толстой кишки, подтекание желчи и крови в брюшную полость, оставление камней в желчных протоках и длинной культи пузырного протока, неполное удаление желчного пузыря и др. Оставление камней во внепеченочных желчных протоках служит причиной развития после операции острого холангита и механической желтухи.
Кровотечение и методы его остановки
Кровотечение в хирургии является грозным осложнением ран и оперативных вмешательств. Не случайно, знание видов и способов остановки кровотечения является фундаментальным знанием в хирургии.
Кровотечения подразделяют на виды в соответствии с поврежденным сосудом и выделяют:
- · Артериальное, возникающее при повреждении артерии и характеризующееся пульсирующим и струящимся истечением крови алого цвета
- · Венозное, характеризующее плавным течением крови темно-красного цвета, возникающее при глубоком повреждении тканей
- · Капиллярное или кровотечение алого цвета на всем протяжении раны, которое наблюдается при повреждении мелких сосудов
- · Паренхиматозное, характерное для ранения печени, селезенки или легкого. При подобном кровотечении выделяется алая и темно-красная кровь одновременно на всем протяжении раны
· Смешанное, которое характеризуется сочетанием различных видов кровотечения: капиллярное и венозное, артериальное и венозное и т.д.
В зависимости от характера повреждения выделяют так же кровотечения внешние, то есть вытекающие наружу и внутренние, когда самого кровотечения не видно, а кровь истекает в брюшную полость.
Методы остановки кровотечения
- Различают основные методы временной и окончательной остановки кровотечения.
Временные методы остановки кровотечения- способы остановки кровотечения, которые оказывают пациенту вне медицинского учреждения в качестве первой помощи пострадавшему:
- · Наложение жгута или давящей повязки
- · Зажатие поврежденной артерии
- · Приподнятие поврежденной конечности
- В медицинском учреждении производят окончательную остановку кровотечения.
Выделяют следующие методы окончательной остановки кровотечения:
- · Механическая остановка кровотечения: зажим или перевязка сосуда, тампонада раны
- · Физическая, которая заключается в прикладывании льда к ране или прижигании
- · Биологический метод остановки кровотечения включает переливание крови
- · Химический метод остановки кровотечения заключается в применении специальных медицинских препаратов, останавливающих кровь
Умение оперативно останавливать кровотечение – это главная и ключевая компетенция любого хирурга. Наш центр хирургии располагает исключительно компетентными специалистами, как хирургами и так и медицинским персоналом клиники, способным оперативно реагировать на экстренные ситуации пациентов.
Загрузка...
