Лечебно-охранительный режим при лечении всех форм гестоза. магния сульфат. показания, противопоказания, условия применения магния сульфата.

Гестоз до сегодняшнего дня остается «болезнью загадок и предположений» [1].

Благодаря многочисленным исследованиям, важная роль в патогенезе придается сочетанию торможения инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии матки, эндотелиальной дисфункции, оксидантному стрессу, гиперкоагуляции, нарушению микроциркуляции [2–4]. Пусковой механизм этих процессов окончательно не установлен.

Изменения в формирующейся плаценте в конечном итоге приводят к ее гипоксии и способствуют развитию плацентарной недостаточности, а распространяясь на жизненно важные органы беременной, формируют специфические клинические проявления гестоза [5].

Гестоз рассматривают как «болезнь эндотелия», с нарушением как в тромбоцитарно-сосудистом, так и прокоагулянтном и фибринолитическом звеньях гемостаза и развитием хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

При этом, как при любой альтерации эндотелия, его поверхность из антитромботической превращается в протромботическую, активируя тромбоцитарно-сосудистое звено свертывающей системы, повышается синтез тромбоксана.

Гиперкоагуляция, активное потребление тромбоцитов приводят, в свою очередь, к тромбоцитопении, появлению большого количества «истощенных» или молодых форм тромбоцитов. Система фибринолиза также претерпевает значительные изменения при гестозе.

Поэтому беременным и роженицам с тяжелым гестозом свойственно состояние гипокоагуляции, что обусловливает увеличение объема кровопотери при родоразрешении и высокую (до 40%) частоту послеродовых кровотечений [6].

Формированию эндотелиальной дисфункции способствуют: активация перекисного окисления липидов, повышение активности фосфолипаз, циркулирующих нейромедиаторов (эндотелин, ацетилхолин, катехоламины), тромбоксана, снижение активности ингибитора протеаз альфа-2-макроглобулина, наличие врожденных дефектов гемостаза, гипергомоцистеинемия и др. [7]. Установлена прямая связь между повышением уровней маркеров активации эндотелия и уровнями нейроспецифических белков: нейроспецифической енолазы и глиофибриллярного кислого протеина в сыворотке крови матери при гестозе, что свидетельствует о наличии прямых причинно-следственных связей иммунного повреждения эндотелиоцитов матери в период интенсивного развития центральной нервной системы плода [8, 9]. И все-таки, несмотря на то, что в настоящее время патогенез гестоза изучен хорошо, этиология его остается неизвестной. Следует отметить, что без этих знаний никакие новые сведения о патогенезе и использование любых терапевтических средств не привели и не приведут к успеху в лечении этой патологии. Мы вынуждены констатировать отсутствие радикальной терапии гестоза и полностью поддерживаем мировое воззрение на терминацию беременности как единственный метод лечения этого осложнения гестации.

На сегодняшний день одной из основных мер профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности является только адекватная и своевременная оценка степени тяжести гестоза, эффективная симптоматическая терапия, выбор оптимального времени и способа родоразрешения беременных [10].

По данным клинических баз кафедры акушерства и гинекологии РУДН, в течение последних 10 лет происходит снижение частоты развития гестоза. Эти изменения обусловлены снижением доли водянки беременных в структуре гестоза, что связано с оптимизацией подхода к диагностике различных его форм, а также более строгим отбором пациенток для госпитализации.

• На клинических базах кафедры акушерства и гинекологии РУДН применяют ряд организационно-методических и лечебных мероприятий, направленных на оптимизацию тактики ведения и родоразрешения беременных с гестозом.
• Одним из основных принципов терапии, особенно важным ввиду полиорганной недостаточности при гестозе, является отсутствие полипрагмазии [11].
• Основные компоненты терапии при гестозе это онкоосмотерапия с использованием, прежде всего, раствора сернокислого магния, гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), противосудорожная терапия (бензодиазепины), гипотензивная терапия (монотерапия).

Лечение проводят обязательно под контролем диуреза (не менее 30 мл/ч). В применяемом алгоритме средством первой линии терапии при лечении гестоза любой степени тяжести является сульфат магния [12]. При этом стратификация гестоза по степени тяжести (легкий, средней степени, тяжелый) помогает стандартизировать потребную дозу сернокислого магния в базовой терапии гестоза (табл.).

Незаменимость магнезии при лечении гестоза и, как следствие, широкое применение во всем мире связаны с ee противосудорожным эффектом.

Преимущество сернокислого магния в лечении гестоза обусловлено способностью ионов магния блокировать кальциевые каналы мембран гладкомышечных клеток, в частности, стенок сосудов и кардиомиоцитов.

Механизм действия через блокаду кальциевых каналов компенсирует достаточно слабый самостоятельный гипотензивный эффект сульфата магния за счет потенцирования действия других гипотензивных препаратов. Действие осуществляется по аденилатциклазному механизму, при этом уменьшается воздействие катехоламинов на гладкие мышцы сосудов.

Сернокислый магний обладает и другими важными эффектами: повышает уровень простациклина, оказывает противосудорожный эффект, имеет седативное и диуретическое действие [2].

Увеличение потребности в ионах магния при увеличении степени тяжести гестоза связано не только с необходимостью более сильного терапевтического воздействия, но и со снижением способности почек к реабсорбции ионов магния при тяжелой степени гестоза.

Использование ГЭК в составе комплексной терапии у пациенток с тяжелым и средней тяжести гестозом обусловлено необходимостью ликвидировать сложные и разнообразные гемодинамические нарушения: интерстициальный отек, особенно если имеется легочная гипергидратация (следовательно, и высокая преднагрузка на сердце), ликвидировать гиповолемию, сочетающуюся с высокой постнагрузкой.

При этом именно фракции ГЭК 200 000–450 000 Д «тампонируют» поры капиллярной стенки (Рефортан ГЭК 6%, Рефортан ГЭК 10% или Стабизол ГЭК 6% внутривенно капельно в дозе 5–10 мл/кг веса).

Исключительность препаратов определяется содержанием не только линейных цепей амилозы, но и разветвленного амилопектина, который и определяет в большей степени преимущество ГЭК перед другими инфузионными средами. Разветвленная структура молекул позволяет такому препарату лучше удерживаться в кровеносном русле.

При этом в целом ГЭК и даже отдельные звенья его цепи обладают большей гидрофильностью, чем другие препараты с линейной структурой. Эти качества препарата обусловливают высокую эффективность ГЭК у пациенток с гестозом при нарушенной функции эндотелия в сочетании с гиповолемией.

В то время как низкий молекулярный вес альбуминов, низко- и среднемолекулярных декстранов позволяет этим веществам легко проникать через порозную сосудистую стенку и увеличивать и так высокое онкотическое давление в интерстиции, а следовательно, усиливать отечность и внутрисосудистую гиповолемию.

Гипотензивные средства — необходимое звено в терапии гестоза, они в два раза снижают риск тяжелой гипертензии, но не уменьшают риск развития преэклампсии. Отсутствуют доказательства влияния гипотензивных средств на перинатальную смертность, преждевременные роды и частоту задержки развития плода [13, 14].

Решение о назначении антигипертензивной терапии принимается в индивидуальном порядке. В настоящее время нет убедительных доказательств преимуществ какого-либо препарата для снижения АД при тяжелой гипертензии при беременности.

Выбор препарата должен быть основан на опыте применения в конкретном учреждении и отсутствии отрицательного влияния на плод [15].

Вопрос о продолжительности лечения гестоза тяжелой степени и сроках родоразрешения является одним из наиболее спорных.

Тяжелый гестоз, как угрожающее жизни состояние, не может быть вылечен, а следовательно, требует терминации беременности.

Однако контраргументом в клинической практике является состояние новорожденного, которое определяется не только и не столько тяжестью течения гестоза, сколько сроком гестации, при котором было произведено родоразрешение.

В нашей практике при наличии эффекта от лечения (онкоосмотерапия) тяжелого гестоза и даже преэклампсии (оценка дается начиная с первых 3–12 ч лечения) в ряде случаев (78,8%) удалось пролонгировать недоношенную беременность, в среднем на 2–16 дней (средний койко-день составил 9,6 ± 2,1 ч), провести профилактику респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидами и подготовку к родоразрешению.

В случае частичной эффективности лечения (отсутствие нарастания протеинурии, стабильные значения артериального давления, диурез не менее 30 мл/ч и отсутствие признаков усугубления полиорганной недостаточности, ухудшения функционального состояния плода) указанный выше комплекс терапии проводится в течение двух суток при беременности менее 32–34 недель.

Частота кесарева сечения у пациенток с гестозом составила 24,6%.

В структуре показаний к абдоминальному родоразрешению в «первую тройку» входили показания, соответствующие плановому, запланированному кесареву сечению либо кесареву сечению, производимому в родах в связи с интранатальной переоценкой степени риска («сумма относительных показаний», «аномалии родовой деятельности у роженицы с высоким перинатальным риском», «задержкой роста плода у пациентки с гестозом и недонашиванием беременности»).

Нет необходимости отмечать, что одной из основных мер профилактики кровотечений в акушерстве является эффективное лечение и правильная тактика родоразрешения пациенток с гестозом. Иными словами, между «борьбой с гестозом» и «борьбой с акушерскими кровотечениями» можно поставить знак равенства.

На клинических базах кафедры акушерства и гинекологии РУДН (за последние 10 лет применения осмоонкотерапии) в структуре акушерских кровотечений (на фоне общего снижения их частоты) произошли серьезные изменения: частота гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде уменьшилась в 3,5 раза, частота кровотечения, связанного с задержкой частей плаценты, уменьшилась вдвое, частота преждевременной отслойки плаценты уменьшилась в полтора раза.

В родовспомогательных стационарах (клинических базах кафедры акушерства и гинекологии РУДН) пациенток с эклампсией не было.

Результаты наших наблюдений совпадают с данными работы учреждений департамента здравоохранения г. Москвы: в 2003–2008 гг. частота эклампсии составляла 1:7000 родов, а в 2010–2011 гг.

— 1:13000 родов, что соотносимо с показателями мировой статистики, где за последние 15 лет смерть от эклампсии снизилась со 110 000 в 1999 г. до 60 000 (почти в 2 раза) в 2010 г.

за счет унификации терапевтического подхода [16, 17].

Рациональное лечение, основанное на онкоосмотерапии, стратификация дозы сернокислого магния согласно степени тяжести гестоза и своевременное родоразрешение позволяют профилактировать утяжеление гестоза и являются резервом для улучшения материнских и перинатальных исходов.

Литература

1. Бакшеев Н. С. Клинические лекции по акушерству. М.: Медицина, 1972. 512 с.
2. Зильбер А. П., Шифман Е. М. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1997. 397 с.
3. Сидорова И. С., Кулаков В. И., Макаров И. О. Руководство по акушерству: учебное пособие. М.: Медицина, 2006. 848 с.
4. Redman C. W. G., Sargent I. L. Placental debris, oxidative stress and preeclampsia // Placenta. 2000. Vol. 21. P. 597–602.
5. Милованов А. П. Патология системы мать–плацента–плод: руководство для врачей. М.: Медицина, 1999. 448 с.
6. Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, Hellp-синдром: монография. М.: ИнтелТек, 2003. 432 с.
7. Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М. Акушерство: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 764 с.
8. Радзинский В. Е., Галина Т. В. Проблемы гестоза и подходы к их решению // Казанский медицинский журнал. 2007, т. 88, № 2, с. 114–117.
9. Баев О. Р., Игнатко И. В., Проценко Д. Н. и др. Гестоз: клиника, диагностика, акушерская тактика и интенсивная терапия: монография / Под общ. ред. А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, З. М., Мусаева Л. И. М.: Инфомед, 2007. 79 с.
10. Коновалова О. В. Тяжелые формы гестоза: автореф. дис. … канд. мед. наук М.: 2012. 23 с.
11. Радзинский В. Е. Акушерская агрессия. М.: Изд-во журнала Status praesens. 2011. 688 с.
12. Duley L., Gulmezoglu A. M., Henderson-Smart D. J. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia // Cochrane Database Syst Rev. 2003; CD000025.
13. Abalos E., Duley L., Steyn D. W., Henderson-Smart D. J. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007, Issue 1. Art. № CD002252. DOI: 10. 1002/14651858. CD002252. pub2.
14. Duley L., Meher S., Abalos A. Management of Preeclampsia // BMJ. 2006, № 332, p. 463–468.
15. Гпертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия: клинический протокол. Проект «Мать и Дитя», 2012.
16. Справочные данные Минздравсоцразвития РФ, НЦ АГиП им. акад. Кулакова, М., 2012.
17. Савельева Г. М. и соавт. Эклампсия в современном акушерстве // Акушерство и гинекология. М.: 2010, № 6, с. 4–9.

Т. В. Галина*, доктор медицинских наук, профессор Т. В. Златовратская*, **, доктор медицинских наук А. С. Гондаренко*

* ГБОУ ВПО РУДН, ** ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н. Э. Баумана ДЗМ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: tatiana.galina1@mail.ru

Магния сульфат — описание вещества, фармакология, применение, противопоказания, формула

Magnesii sulfas (род. Magnesii sulfatis)

Бесцветные призматические кристаллы, выветривающиеся на воздухе. Очень легко растворимы в воде (1:1 в холодной и 3,3:1 в кипящей); практически нерастворимы в этаноле. Водные растворы имеют горько-соленый вкус.

Фармакологическое действие — антиаритмическое, вазодилатирующее, гипотензивное, желчегонное, противосудорожное, седативное, слабительное, спазмолитическое, токолитическое.

Магний является физиологическим антагонистом кальция и способен вытеснять его из мест связывания. Регулирует обменные процессы, нейрохимическую передачу и мышечную возбудимость, препятствует поступлению ионов Ca2+ через пресинаптическую мембрану, снижает количество ацетилхолина в периферической нервной системе и ЦНС. Внутриклеточный дефицит Mg2+ способствует развитию желудочковых аритмий.

При инъекционном введении блокирует нервно-мышечную трансмиссию (в больших дозах обладает курареподобными свойствами) и предотвращает развитие судорог, вызывает периферическую вазодилатацию, замедляет AV-проводимость и уменьшает ЧСС. При инъекциях магния сульфата в низких дозах наблюдаются только приливы и потливость, в высоких — понижение АД. Оказывает угнетающее действие на ЦНС.

В зависимости от дозы может наблюдаться седативный, снотворный или общеанестезирующий эффект. Понижает возбудимость дыхательного центра, большие дозы могут вызвать паралич дыхания. Является антидотом при отравлении солями тяжелых металлов. Системные эффекты развиваются через 1 ч  после в/м введения и почти мгновенно после в/в.

Длительность действия при в/в введении — около 30 мин, при в/м — 3–4 ч.

При пероральном применении способствует выделению холецистокинина, раздражает рецепторы двенадцатиперстной кишки, оказывает желчегонное действие.

Плохо всасывается (не более 20%), повышает осмотическое давление в ЖКТ, вызывает задержку жидкости и ее выход (по градиенту концентрации) в просвет кишечника, увеличивая перистальтику на всем его протяжении, приводит к дефекации (через 4–6 ч).

Абсорбированная часть выводится почками, при этом усиливается диурез, скорость почечной экскреции пропорциональна концентрации в плазме и величине клубочковой фильтрации. Проходит через ГЭБ и плаценту, создает в молоке концентрации, в 2 раза превышающие концентрации в плазме.

Инъекционно: гипертонический криз (в т.ч. с явлениями отека мозга), эклампсия, энцефалопатия, гипомагниемия, в т.ч.

профилактика (неполноценное или несбалансированное питание, прием контрацептивов, диуретиков, миорелаксантов, хронический алкоголизм), повышенная потребность в магнии (беременность, период роста, период выздоровления, стрессы, чрезмерная потливость), острая гипомагниемия (признаки тетании, нарушение функции миокарда), судороги при гестозе, угроза преждевременных родов; желудочковые аритмии, связанные с удлинением интервала QT; желудочковая тахикардия типа «пируэт»; возникновение аритмий на фоне низкой плазменной концентрации калия и/или магния, эпилептический синдром, задержка мочи, отравление солями тяжелых металлов (ртуть, мышьяк, свинец).

Внутрь: запор, холангит, холецистит, дискинезия желчного пузыря по гипотоническому типу (для проведения тюбажей), дуоденальное зондирование (для получения пузырной порции желчи), очищение кишечника перед диагностическими манипуляциями. Отравление солями тяжелых металлов (ртуть, мышьяк, свинец, барий).

Гиперчувствительность, гипермагниемия. Для инъекционного введения (дополнительно): артериальная гипотензия, угнетение дыхательного центра, выраженная брадикардия, AV блокада, выраженная почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 20 мл/мин), предродовый период (за 2 ч до родов).

Для назначения внутрь (дополнительно): аппендицит, ректальное кровотечение (в т.ч. предполагаемое), кишечная непроходимость, дегидратация.

Для инъекционного введения: миастения, заболевания органов дыхания, нарушение функции почек, хроническая почечная недостаточность, острые воспалительные заболевания ЖКТ. Для назначения внутрь: блокада сердца, поражение миокарда, хроническая почечная недостаточность.

Исследований на животных с в/в применением магния сульфата не проводили. Неизвестно, может ли магния сульфат оказывать неблагоприятное эмбриональное воздействие при в/в введении беременным женщинам или влиять на репродуктивную способность. Следует использовать при беременности только в случае необходимости.

При парентеральном введении при эклампсии у беременных женщин быстро проходит через плаценту и в сыворотке плода достигает концентраций, примерно равных таковым у матери. Эффекты магния сульфата у новорожденных сходны с таковыми у матери и могут включать гипотонию, гипорефлексию, угнетение дыхания, если женщина получала магния сульфат до родоразрешения.

Поэтому обычно магния сульфат не применяют в предродовый период (за 2 ч до родов), за исключением случаев, когда требуется предотвращение  судорог при эклампсии.

Магния сульфат можно вводить непрерывно в/в капельно со скоростью 1–2 г каждый час при условии, что проводится тщательный мониторинг плазменной концентрации магния, АД, частоты дыхания  и глубоких сухожильных рефлексов.

При инъекционном введении: признаки и симптомы гипермагниемии — брадикардия, диплопия, прилив крови к лицу, потливость, снижение АД, угнетение деятельности сердца и ЦНС, при концентрации Mg2+ в крови 2–3,5 ммоль/л — снижение глубоких сухожильных рефлексов; 2,5–5 ммоль/л — удлинение интервала PQ и расширение комплекса QRS на ЭКГ; 4–5 ммоль/л — утрата глубоких сухожильных рефлексов; 5–6,5 ммоль/л — угнетение дыхательного центра; 7,5 ммоль/л — нарушение проводимости сердца; 12,5 ммоль/л — остановка сердца. Кроме того, тревога, головная боль, слабость, атония матки, гипотермия. Сообщалось о гипокальциемии с признаками вторичной тетании при купировании эклампсии. При чрезмерно высокой плазменной концентрации магния (например при очень быстром в/в введении, при почечной недостаточности): тошнота, парестезия, рвота, полиурия.

При приеме внутрь: тошнота, рвота, диарея, обострение воспалительных заболеваний ЖКТ, нарушение электролитного баланса (повышенная утомляемость, астения, спутанность сознания, аритмия, судороги), метеоризм, абдоминальная боль спастического характера, жажда, признаки и симптомы гипермагниемии (особенно при почечной недостаточности).

Прием нефротоксичных ЛС, таких как амфотерицин В, цисплатин, циклоспорин, гентамицин, повышает потребность в магнии. Петлевые и тиазидные диуретики при длительном применении могут снижать магнийсохраняющую способность почек, что приводит к гипомагниемии (необходим мониторинг уровня магния в крови).

Калийсберегающие диуретики при длительном применении повышают тубулярную реабсорбцию магния в почках, что может вызвать гипермагниемию, особенно у пациентов с почечной недостаточностью. Соли кальция (для в/в введения) нейтрализуют эффекты магния сульфата, вводимого парентерально.

Однако кальция глюконат или кальция хлорид применяют для устранения токсических эффектов при гипермагниемии. Совместный прием кальцийсодержащих ЛС для перорального применения и магнийсодержащих ЛС может привести к повышению сывороточных концентраций кальция или магния у чувствительных пациентов, главным образом у пациентов с почечной недостаточностью.

Депримирующее действие на ЦНС при парентеральном введении увеличивается при сочетании со средствами, угнетающими ЦНС. Сообщалось о развитии гипомагниемии у пациентов, одновременно принимающих гликозиды наперстянки, что может привести к дигиталисной интоксикации (следует мониторировать уровень магния в сыворотке крови).

При одновременном пероральном использовании препараты магния могут снижать абсорбцию и концентрацию в крови гликозидов наперстянки (необходима крайняя осторожность, особенно в случаях, когда к тому же применяются в/в соли кальция; возможны нарушение сердечной проводимости и блокада сердца. Миорелаксанты усиливают нейромышечную блокаду.

Снижает абсорбцию этидроновой кислоты, тетрациклинов (образует неабсорбирующиеся комплексы с пероральными тетрациклинами). При чрезмерном употреблении алкоголя или глюкозы повышается почечная экскреция магния.

• Симптомы при парентеральном введении: исчезновение коленного рефлекса (классический клинический признак начала интоксикации), тошнота, рвота, резкое понижение АД, брадикардия, угнетение дыхания и ЦНС.
• Лечение: в качестве антидота вводят в/в (медленно) препараты кальция (кальция хлорид или кальция глюконат — 5–10 мл 10%), оксигенотерапия, вдыхание карбогена, ИВЛ, перитонеальный диализ или гемодиализ, симптоматические средства (корригирующие функции ЦНС и сердечно-сосудистой системы).
• Симптомы при приеме внутрь: тяжелая диарея.
• Лечение: симптоматическое.

В/м, в/в, внутрь. В/м или в/в (медленно, первые 3 мл — в течение 3 мин) — 5–20 мл 20–25% раствора ежедневно 1–2 раза в сутки. При отравлении ртутью, мышьяком, тетраэтилсвинцом — в/в 5–10 мл 5–10% раствора. Для купирования судорог у детей в/м 20–40 мг/кг (0,1–0,2 мл/кг 20% раствора) в/м. Максимальная доза — 40 г/сут (160 ммоль/сут).

Внутрь: в качестве слабительного (на ночь или натощак) взрослым — по 10–30 г в 0,5 стакана воды, детям — из расчета 1 г на 1 год жизни; в качестве желчегонного — по 1 ст.

ложке 20–25% раствора 3 раза в день, при дуоденальном зондировании вводят через зонд 50 мл 25% раствора или 100 мл 10% раствора.

При отравлении растворимыми солями бария промывают желудок 1% раствором магния сульфата или дают его внутрь (20–25 г в 200 мл воды для образования нетоксичного бария сульфата). При отравлениях ртутью, мышьяком, свинцом вводят в/в (5–10 мл 5–10% раствора).

При длительном лечении рекомендуется мониторинг АД, деятельности сердца, сухожильных рефлексов, функции почек, частоты дыхания. При необходимости одновременного в/в применения солей магния и кальция их следует вводить в разные вены.

Больные с тяжелым нарушением функции почек не должны получать более 20 г магния сульфата (81 ммоль Mg2+) в течение 48 ч, больным с олигурией или тяжелым нарушением функции почек не следует вводить магния сульфат в/в слишком быстро.

Магния сульфат Боримед : инструкция по применению

Фармакодинамика При парентеральном введении оказывает противосудорожное, антиаритмическое, антигипертензивное, спазмолитическое действие, в больших дозах угнетает нервно-мышечную передачу, оказывает токолитическое действие, подавляет дыхательный центр.

Магний является «физиологическим» антагонистом кальция (блокируя «медленные» кальциевые каналы) и способен вытеснять его из мест связывания.

Регулирует обменные процессы, межнейронную передачу и мышечную возбудимость, препятствует поступлению ионов кальция через пресинаптическую мембрану, снижает количество ацетилхолина в периферической нервной системе и центральной нервной системе (ЦНС), что приводит к угнетению нервно-мышечной передачи.

Расслабляет гладкую мускулатуру внутренних органов, матки и сосудов, снижает артериальное давление (АД) (преимущественно повышенное), усиливает диурез.

Противосудорожное действие. Магний уменьшает высвобождение ацетилхолина из нервно-мышечных синапсов, подавляя при этом нервно-мышечную передачу, оказывает прямое угнетающее действие на ЦНС.

Антиаритмическое действие. Магний снижает возбудимость кардиомиоцитов, восстанавливает ионное равновесие, стабилизирует клеточные мембраны, нарушает ток натрия, медленный входящий ток кальция и односторонний ток калия. Токолитическое действие. Магний угнетает сократительную способность миометрия (путём снижения поглощения, связывания и распределения ионов кальция в клетках гладкой мускулатуры), усиливает кровоток в матке в результате расширения её сосудов. Является антидотом при отравлениях солями тяжелых металлов. Системные эффекты развиваются почти мгновенно после внутривенно-го введения. Длительность действия при внутривенном введении – 30 мин.

Фармакокинетика

При внутривенном введении противосудорожное действие развивается немедленно, а после внутримышечного введения в течение 1 ч. Длительность сохранения эффекта составляет около 30 мин при введении в вену и 3–4 ч при внутримышечном введении. Концентрация ионов магния в плазме крови в норме составляет в сред-нем 0,84 ммоль/л, 25–35 % этого количества находится в связанном с белками состоянии. Хорошо проникает через плаценту и гематоэнцефалический барьер, в молоке создает концентрации в 2 раза превышающие концентрации в плазме.

Выводится с мочой (при этом усиливает диурез) путем фильтрации, скорость почечной экскреции пропорциональна концентрации в плазме. 93–99 % магния подвергается обратной реабсорбции в проксимальных и дистальных почечных канальцах.

Внутривенно (струйно медленно или капельно). Пациент должен находиться в положении лёжа. Внутримышечная терапия должна использоваться только тогда, когда внутривенное введение препарата невозможно, например, в случае, когда периферические вены не доступны. Существуют очень ограниченные опубликованные данные, свидетельствующие о том, что концентрация раствора магния сульфата для внутримышечного введения не должна превышать 200 мг/мл (20 % раствор). Необходимо контролировать сывороточные уровни магния до и во время лечения. Доза магния сульфата должна быть подобрана индивидуально в зависимости от потребностей пациента и ответа на лечение. Превышение уровня магния в сыворотке > 2,5 ммоль/л следует избегать. Дозы магния сульфата указаны в граммах, что соответствует количеству препарата: 1 г – 4 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл (25 % раствор), 2 г – 8 мл, 3 г –12 мл, 4 г –16 мл, 5 г – 20 мл, 10 г – 40 мл, 15 г – 60 мл, 20 г – 80 мл, 30 г – 120 мл , 40 г – 160 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл (25 % раствор) соответственно. 1 мл препарата содержит 1 ммоль магния. Раствор магния сульфата можно разбавлять 0,9 % раствором натрия хлорида или 5 % раствором декстрозы (глюкозы).

Гипомагниемия

Лёгкая. Раствор магния сульфата применяют парентерально, если невозможен или нецелесообразен пероральный путь введения препаратов магния (из-за тошноты, рвоты, нарушенного всасывания в желудке и др.). Су-точная доза – 1–2 г (4–8 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл). Эту дозу вводят однократно или в 2–3 приема.

Тяжёлая. Начальная доза – 5 г (20 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл) внутривенно медленно в 1 л инфузионного раствора (0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора декстрозы (глюкозы)). Дозируют в зависимости от содержания ионов магния в сыворотке крови.

При длительном применении рекомендуется мониторинг артериального давления, деятельности сердца, сухожильных рефлексов, деятельности почек, частоты дыхания. При необходимости одновременного введения солей кальция и магния, препараты следует вводить в разные вены. При лечении дефицитных состояний необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать превышения мощности почечной экскреции магния и возникновения гипермагниемии.

Профилактическое применение при парентеральном питании

Поддерживающая доза, применяемая у взрослых, колеблется от 1 г до 3 г (4–12 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл) в сутки. Для младенцев и детей диапазон поддерживающих доз составляет от 0,25 г до 1,25 г (1–5 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл) в сутки.

Нарушение сердечного ритма: 1–2 г (4–8 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл) в течение 5 мин. Возможно повторное введение.

При пароксизмальной предсердной тахикардии препарат следует использовать только, если обычные меры не эффективны и отсутствует повреждение миокарда. Обычная доза составляет 3–4 г (12–16 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл) вводят внутривенно медленно с особой осторожностью. При отравлении барием обычная доза препарата составляет 1–2 г (4–8 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл) внутривенно. Как антидот, магния сульфат используют при отравлении ртутью, мышьяком, тетраэтилсвинцом по 5 мл раствора внутривенно струйно. Токолиз: начальная доза 4 г (16 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл) внутривенно, затем 1–2 г/ час. Для купирования судорог, связанных с эпилепсией, гломерулонефритом, обычная доза для взрослых составляет 1 г (4 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл) внутримышечно или внутривенно. При гипертонических кризах вводят внутривенно (медленно в течение около 5 мин!) 1–5 г (5–20 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл). Для купирования аритмий внутривенно вводят 1–2 г (4–8 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл) в течение около 5 мин. Для этого 10 мл раствора разводят в 200 мл 5 % раствора глюкозы или калийполяризующей смеси. Возможно повторное введение. Преэклампсия и эклампсия. Дозу устанавливают индивидуально в зависимости от клинической ситуации. Доза насыщения – 2–4 г (8–16 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл) через 5–20 мин (инфузия). Поддерживающая доза 1–2 г (4–8 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл) в час. Максимальная суточная доза не должна превышать 30–40 г магния сульфата. При нарушении функции почек – не более 20 г магния сульфата в течение 48 ч.

При лечении позднего токсикоза, преэклампсии и эклампсии используют введение препарата по схеме Ричарда: первоначально 4,0 г (16 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл) внутривенно медленно в течение 3–4 мин, через 4 ч повторяют внутривенное введение в той же дозе и дополнительно вводят 5,0 г (20 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл). В последующем каждые 4 ч повторяют внутримышечное введение магния сульфата в дозе 4,0–5,0 г (16–20 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл). Вместо схемы Ричарда возможно внутривенное капельное введение 5,0 г магния сульфата (20 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл) в разведении на 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы со скоростью 9–25 мг/мин (15–40 кап/мин). В терапии преэклампсии и эклампсии эффективное противосудорожное действие достигается при сыворочном уровне магния 1,6–3,3 ммоль/л. Уровень сывороточного магния 2,64 ммоль/л считается оптимальным для контроля судорожных припадков.

Максимальная суточная доза не должна превышать 30–40 г магния сульфата. При нарушении функции почек – не более 20 г магния сульфата в течение 48 ч.

Тетания матки. Доза насыщения – 4 г (16 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл) через 20 мин (инфузия). Поддерживающая доза – сначала 1–2 г (4–8 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл) в час, позже – 1 г (4 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл) в час (можно вводить капельно 24–72 ч).

При совместном применении усиливает действие других средств, угнетающих нервную систему (алкоголь, психотропные, снотворные, противопаркинсонические, противосудорожные средства). При совместном применении с барбитуратами, наркотическими анальгетиками, гипотензивными средствами усиливается вероятность угнетения дыхательного центра. Сердечные гликозиды усиливают риск развития нарушений проводимости и атриовентрикулярной блокады при совместном применении с магния сульфатом. Аминогликозидные антибиотики, нифедипин и миорелаксанты могут усиливать нервно-мышечную блокаду, вызванную солями магния. Внутривенное введение солей кальция ослабляет эффект магния сульфата. При одновременном введении магния сульфата с другими сосудорасширяющими средствами усиливается их гипотензивное действие.

Фармацевтически несовместим (образует осадок) с препаратами кальция, алкоголем (в высоких концентрациях), карбонатами, бикарбонатами и фосфататами щелочных металлов, солями мышьяковой кислоты, бария, стронция, клиндамицина фосфатом, гидрокортизона сукцинатом, полимиксина В сульфатом, прокаином, салицилатами и тартратами.

Магния сульфат следует применять осторожно, чтобы не возникла токсическая концентрация препарата. Пациентам пожилого возраста обычно следует применять уменьшенную дозу, так как у них снижена функция почек. Пациенты с нарушением функции почек (клиренс креатинина более 20 мл/мин) и олигурией не должны получать более 20 г магния сульфата (81 ммоль Mg2+) в течение 48 ч, не следует вводить магния сульфат внутривенно слишком быстро. Рекомендуется контроль концентрации ионов магния в сыворотке крови (должна быть не выше 0,8–1,2 ммоль/л), диуреза (не менее 100 мл/ч), частоты дыхания (не менее 16/мин), артериального давления, необходим контроль сухожильных рефлексов. При введении магния сульфата необходимо иметь приготовленный для внутривенного введения раствор кальция, например, 10 % раствор кальция глюконата. При применении магния сульфата могут быть искажены результаты радиологических исследований, для которых применяется технеций.

При длительном применении требуется контроль показателей центральной гемодинамики, мониторинг артериального давления, деятельности сердца, сухожильных рефлексов, частоты дыхания и функции почек.

При необходимости одновременного введения препаратов кальция и смагния сульфата, их следует вводить в разные вены. При лабораторном контроле уровня магния в плазме следует иметь в виду, что нормальные показатели уровня магния в плазме не исключают его дефицита в тканях, т.к. концентрация магния в плазме и его уровень в межклеточной жидкости не всегда взаимосвязаны.

Классическим ранним признаком интоксикации при повышении уровня магния в плазме до 2,0–3,5 ммоль/л является снижение глубоких сухожильных рефлексов (коленного). При достижении уровня магния в плазме 3,5–5,0 ммоль/л появляется удлинение интервала PQ.

При уровне магния 4–5 ммоль/л утрачиваются глубокие сухожильные рефлексы, возникает тошнота, рвота, резкое понижение артериального давления, гипергидроз, диплопия, появляется смазанная речь. При уровне магния 5,0–7,5 ммоль/л возникает угнетение дыхания и нарушение проводимости сердца.

При уровне магния 12,5 ммоль/л наблюдается остановка сердца и глубокое угнетение центральной нервной системы. Меры помощи. Введение специфического антидота – солей кальция (кальция хлорид или глюконат) внутривенно из расчета 100–200 мг ионизированного кальция в течение 5–10 мин. При необходимости антидот вводят повторно.

В случаях тяжелой интоксикации применяют искусственную вентиляцию легких, перитонеальный диализ или гемодиализ. Проводят симптоматическую терапию (стимуляторы центральной нервной системы, средства корригирующие функцию сердечно-сосудистой системы).

Магнезиальная терапия в акушерстве: приоритет доказательств и дифференцированного подхода к выбору препарата магния [d]

Статьи

О.А. Громова
Российский сателлитный центр института Микроэлементов ЮНЕСКО, Москва

За более чем столетний опыт применения препаратов магния в акушерстве основными причинами для назначения были и остаются невынашивание беременности и эклампсия.

Говоря о применении магния при беременности не следует смешивать две проблемы – применение магния как токолитика в виде сульфата магния, хлорида магния в растворах для в/в инфузий с целью купирования ургентных ситуаций и профилактическое применение магния (перорально) для нутрициальной поддержки и рационального питания. Вряд ли можно оспаривать тот факт, что рациональное, сбалансированное питание составляет существенную основу для вынашивания здорового плода и рождения здорового ребенка. Одновременно с этим остаются чрезвычайно важными вопросы демедикации – основное направление ведения физиологической беременности. Следует помнить, что препараты магния для приёма внутрь у беременной должны лишь гармонично дополнять пищевые продукты, а не заменять их.

Современный стиль жизни включающий, как правило, высокие уровни стресса, нерациональная диета и наличие в диете большинства людей искусственных продуктов питания и напитков создали проблему хронического дефицита магния, в том числе и у беременных женщин.

Упрощенное понимание фармакологии субстанций магния привело к широкомасштабным попыткам применения неорганических форм магния для компенсации дефицита этого элемента. Однако, как показали фармакокинетические исследования, неорганические формы магния (оксид, сульфат, хлорид и др.

) характеризуются низкой биоусвояемостью и побочными эффектами [1,2].

Поэтому, актуальны исследования терапевтических применений органических форм магния.

Цитрат магния — одна из органических солей, используемых для изготовления современных магний-содержащих препаратов. Так как цитрат является органической и хорошо растворимой формой магния, это в значительной степени обуславливает его высокую биоусвояемость.

Однако, хорошая растворимость в воде — далеко не единственная особенность цитрата магния, который также характеризуется рядом специфических молекулярных эффектов.

Эти эффекты включают участие магния как центрального субстрата цикла Кребса (который даже имеет альтернативное название «цитратный цикл»), взаимодействия с белками-транспортерами дикарбоксилатов и физико-химические особенности самой молекулы цитрата. Следует подчеркнуть, что все метаболиты цитрата – эссенциальные эндогенные молекулы.

Практически полная утилизация цитрата (превращение в углекислый газ и воду) делает его идеальным переносчиком магния [3]. В некотором роде, цитрат – идеальная, полностью биодеградирущаяся, «экологически чистая тара» для транспорта магния внутрь клеток, которая к тому же еще служит эффективным топливом.

Анализ исследований, соответствующих высоким требованиям доказательной медицины в отношении использования препаратов магния у беременных, был опубликован в 2002 г в базе данных Cochrane в виде аналитического обзора «Interventions for leg cramps in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1.», проведенного Young GL и Jewell D.

[4] В него вошли данные пяти исследований, включавших 352 беременные женщины, которых на момент включения в исследование беспокоили судороги ног и которые применяли разнообразные медикаментозные средства, в частности сравнивалась эффективность и безопасность применения у беременных (срок беременности от 22 до 36 недель) страдающих судорогами икроножных мышц двух органических солей магния – цитрата и лактата магния с плацебо в виде сорбитола, фруктозы и декстрозы (Dahle, 1995) [5]. В исследовании достоверно показан положительный эффект применения цитрата магния и лактата магния на клинические симптомы (с помощью вопросника: длительность и частота судорог) и оценивались сывороточные уровни магния (атомная абсорбционная спектрофотометрия). В результате трехнедельной терапии получено доказательство, что магний в виде органических солей лактата магния и цитрата магния с высокой достоверностью и статистической значимостью может уменьшить и полностью купировать судороги икроножных мышц у беременных (цитрат магния и лактат магния имели преимущество перед плацебо p=0,0002). Также был показан хороший уровень безопасности применения лактата магния и цитрата магния у беременных.

Учитывалось, что дефицит магния может проявляться в виде так называемых непосредственных проявлений дефицита (судороги, ком в горле, мышечные подергивания) и отдаленных, преимущественно обменных нарушений.

Непосредственные проявления дефицита. Чаще всего, быстро развившийся недостаток магния в организме приводит к состоянию повышенной нервной возбудимости клетки. Это особенно заметно на мышечных клетках, у которых деполяризация является основной функцией.

При дефиците магния они испытывают нарушение деполяризации, что проявляется в избыточности процессов сокращения по отношению к процессам расслабления. Клинически — это мышечные подергивания и судороги, чаще в икроножных мышцах, что является нередкой проблемой при беременности. Аритмия у беременных также часто ассоциирована с дефицитом магния.

Для кардиомиоцитов это выражается в малой эффективности диастолы; для гладкой мускулатуры – в спастических процессах.

Отдаленные, преимущественно обменные, нарушения. В первую очередь, они формируются под воздействием гипомагниемии в различных органах, биологических жидкостях и тканях. Происходит патологическая компартментализации (отделение, отсечение) элементов.

Например, кальцификация плаценты (так называемый феномен старения плаценты), кальцификация суставов, связочного аппарата; старение кости, кальцификация атеросклеротических бляшек аорты и других сосудистых образований. Причем этот процесс потенцируется дефицитом пиридоксина, витамина В12, фолатов.

Нередко встречается камнеобразование в желчных путях, в почках и мочевом пузыре, а также накопление токсичных элементов: Ni, Pb, Cd, Be, Al. К отдаленным последствиям дефицита магния относится развитие во время беременности артериальной гипертонии, в частности, у женщин с гиперальдостеронизмом.

При дефиците магния во время беременности возрастает риск формирования инсулинорезистентности, диабета [2].

Общеприняты следующие рекомендации женщинам, которых беспокоят судороги икроножных мышц, особенно во время беременности.

• Сидя, избегать поз с перекрещенными ногами.
• Массировать икроножные мышцы перед сном. Чаще выпрямлять согнутые ноги.
• Делать несколько вращательных движений стопами ног и шевелить пальцами, при продолжительном сидячем положении, например, при просмотре телевизора.
• Не избегать прогулок на «свежем воздухе», делать их чаще.
• Не утомляться физически.
• Употреблять достаточное количество воды.
• Принимать теплую ванну, чтобы вызвать расслабление своих мышц.
• Использовать поливитаминные препараты в сочетании с препаратами магния (Магне В6, Магне В6 Форте). Предварительно необходимо посоветоваться с врачом.

Как было уже сказано выше, пероральная терапия препаратами органического магния (цитратом магния и лактатом магния) безопасна и эффективна при беременности. В связи с этим, терапия такими препаратами как Магне В6 (комбинация лактата магния и пиридоксина) и Магне В6 Форте приобрела особое значение во время беременности и в предродовом периоде.

https://www.youtube.com/watch?v=J3JBAIAXO9k\u0026t=24s

Магний участвует в формировании более 500 ферментов, в том числе ферментов регулирующих каскад синтеза АТФ. Более 100 белков магнийсодержащих белков обнаружено в плаценте[6]. Mагний участвует в передаче генетической информации через продуцирование ДНК и РНК нуклеотидов.

Коррекция дефицита магния. Принципы дозирования. Текущая физиологическая суточная потребность в магнии для взрослых составляет около 400 мг/сут, максимально до 800 мг/сут.

При идеальном состоянии желудочно-кишечного тракта, эубиозе флоры кишечника, отсутствии полиморфизмов генома связанных с нарушенями обмена магния это можно обеспечить питанием (вода и пища). Необходимое количество рассчитывается исходя из следующего показателя: 5 мг/кг/сут.

Некоторым людям необходимо большее количество магния из-за значительных потерь. Детям требуется от 5 до 10 мг/кг/сут; беременным женщинам (или кормящим матерям) — 10-15 мг/кг/сут; женщинам с установленным дефицитом магния также требуется 10-15 мг/кг/сут.

Для подбора диеты следует учитывать количественное содержания магния в продуктах питания и его биодоступность. Так, свежие овощи, фрукты, зелень (петрушка, укроп, зеленый лук и т.д.), орехи нового урожая обладают максимальной концентрацией и активностью магния. При заготовке продуктов для хранения (сушка, вяление, консервирование и т.д.

) концентрация магния снижается незначительно, но его биодоступность резко падает. В одном и том же виде продукта концентрация магния может значительно колебаться. Так, в пшеничных отрубях выращенных на Российских почвах, средние значения концентрации магния ниже (448 мг/100 г), чем концентрация магния в пшеничных отрубях выращенных в Европе (590 мг/100 г) [2].

Внутримышечное введение некоторых препаратов магния, столь широко распространенное в России, не применяется в развитых странах по этическим соображениям из-за выраженной болезненности в месте введения, реальной угрозе абсцедирования. Парентеральная магнезиотерапия показана лишь в ургентных ситуациях магниевого дефицита.

Обычная доза составляет 100 мг/час внутривенно капельно или с помощью автоматических шприцев в течение 4-6 часов в сутки. При эклампсии, допустимо медленное внутривенное введение 25% магния сульфата в дозе 10-20 мл. Быстрое введение магния чревато гипермагнезиемией.

Парентеральная магнезиотерапия, при острой необходимости, должна проводиться лишь в стационарных условиях [7].

Препаратами выбора для долговременной профилактики и лечения дефицита магния являются лекарственные формы для приема внутрь. При этом органические соли магния не только значительно лучше усваиваются, но и легче переносятся больными. Они реже дают побочные эффекты со стороны пищеварительного тракта и лучше восполняют дефицит элемента.

Лечение будет эффективнее, если вводить одновременно и магний и магнезиофиксатор: витамины В6 В1; глицин, оротовую кислоту и, особенно, инсулин — строго по необходимости. Витамин В1 в физиологических дозах 1-1,5 мг/сутки улучшает метаболизм магния, а магний входит в состав тиаминзависимых ферментов (Bruno V., 1995; Henriksen EJ.

, 2006) [8,9].

Существует несколько хорошо всасывающихся в кишечнике галеновых форм, выпущенных в виде препаратов: магния гидроксид; магния цитрат (в составе препарата Магне В6 Форте в табл.); магния оротат; магния тиосульфат; магния лактат (в составе препарата Магне В6 в табл.) магния лактат и магния пидолат (в составе препарата Магне В6 в форме раствора для питья).

Содержание элементного магния в лекарственных формах (т.е. в соединиях) разрешенных к применению у беременных неодинаково. Например, магния оротат, таб. 0,5 г — 32,8 мг; магния тиосульфат, таб. 0,5 г — 49,7 мг; магния лактат (в составе препарата Магне В6 в табл., — 470 мг — 48 мг, и наконец, в новом препарате Магне В6 Форте в табл в 1 табл.

содержится 618 мг солей цитрата магния, что эквивалентно 100 мг элементного магния [10].

Максимальный лечебный эффект коррекции дефицита магния достигается при использовании потенцированных органических форм магния внутрь: Магне В6 (таблетированная и питьевая формы), Магне В6 Форте (магния цитрат с пиридоксином) и др. Если применить данные обзора библиотеки Кокрейна Young GL и Jewell D.

Interventions for leg cramps in pregnancy, Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, к существующим в РФ препаратам добавляется магний лактат, который содержится в препарате Магне В6 [11]. 1 ммоль магния соответствует 238 мг соли магния лактата. В одной таблетке Магне В6 содержится 1,97 ммоль магния.

Следует отметить, что такая дозировка (6-7 таб Магне В6 или 3 табл Магне В6 Форте) нужны только в самом начале терапии судорог у беременных (1-2 недели). Уже со 2-3 недели дозу магния можно понизить до 5-7,5 ммоль (3-4 таблетки Магне В6 или на 1-2 таб Магне В6 Форте).

Содержание элементного магния в безводном цитрате магния составляет 162 мг на 1 г соли, в 1 таб Магне В6 Форте содержится 100 мг магния.

Цитрат магния также используется для профилактики судорог в икроножных мышцах у беременных [11,12]. Высокая безопасность и эффективность сверхвысоких доз цитрата магния как слабительного позволяет использовать его при колоноскопии беременных. По соображениям безопасности только немногие субстанции могут использоваться для подготовки к колоноскопии в период беременности [13].

Биодоступность неорганических солей магния не превышает 5%, остальная часть магниевой неорганической соли попадает в толстый кишечник, где будучи осмотически активной субстанцией, сульфат магния, оксид магния «тянут на себя воду», в результате увеличивается кишечный транзит и резко ускоряется опорожнение кишечника.

Наибольшая растворимость и биодоступность обнаруживает пидолат магния (около 40-43%) и цитрат магния (около 38-45%) цитрата магния. Цитрат является органической и хорошо растворимой формой магния, это в значительной степени и обуславливает его высокую биоусвояемость.

Следует отметить, что в отличие от всех других солей органического магния, цитрат магния действует и «по линии магния» и «по линии цитрата».

Цитрат — центральный субстрат цикла Кребса (который даже имеет альтернативной название «цитратный цикл»), и является важным метаболитом цикла для выработки энергии. Практически полная утилизация цитрата (превращение в углекислый газ и воду) делает его идеальным переносчиком магния.

В некотором роде, цитрат – идеальная, полностью биодеградирущаяся, «экологически чистая тара» для транспорта магния внутрь клеток, которая к тому же еще служит эффективным топливом.

Данные относительно применения органических солей магния (в частности цитрата магния и пиридоксина) касаются доказательных исследований в области применения магниевых препаратов для профилактики и лечения оксалатурии и уратурии у беременных.

Ионы Mg2+ поддерживают осмотический баланс: введение солей магния действует по типу слабого осмотического диуретика и дает отчетливый мочегонный эффект.

При длительной терапии цитратом магния (200-250 мг солей в день, в пересчете на препарат Магне В6 Форте – 2 таб/сут) доля рецидивов камнеобразования у пациентов с оксалатными камнями снижается на 90% [14].

Терапевтическое применения магния для лечения оксалатных камней целесообразно сочетать терапией пиридоксином, который независимо от магния понижает уровни оксалатов в организме [3].

Несмотря на то, что опубликовано всего несколько исследований по применениям цитрата магния в акушерстве, данная органическая форма магния имеет очень большие перспективы применения в данной области. В первую очередь это связано с явной нефрологической направленностью препарата Магне В6 Форте на основе цитрата магния. Поэтому открывается перспектива использования цитрата магния при нефропатии беременных, гестозах, при отечной форме предменструального синдрома, а также для целевой терапии оксалатурии и уратурии во время берменности.

Описано, что в отдельных случаях из практики, применения цитрата магния даже спасает жизнь беременной и плода.

Например, беременной 33 лет с синдромом Гительмана (врожденная тубулопатия, характеризующаяся гипокалиемией, гипомагнеземией, метаболическим алкалозом и гипокальциурией) был назначен цитрат магния в смеси с хлоридом калия. После назначения синдром был скомпенсирован и беременность разрешилась нормальными родами в срок [15].

Пероральный прием цитрата магния вызвает значительное снижение интактного паратгормона (iPTH) в сыворотке крови (р