Назоинтестинальная интубация. методика интубации кишечника.

Назоинтестинальная интубация. Методика интубации кишечника.

Быстрая последовательная индукция (БПИ, англ. «rapid sequential induction» — RSI) и интубация — анестезиологическая техника, которая применяется у пациентов с высоким риском аспирации желудочного содержимого. Цель данной техники — снижение риска аспирации путем максимального уменьшения времени манипуляции, когда дыхательные пути не защищены (от начала индукции до постановки эндотрахеальной трубки (ЭТТ)). Сама концепция БПИ родилась после введения в клиническую практику сукцинилхолина в 1951 году и приема Селлика в 1961 году. Первая публикация, включающая все основные приемы техники БПИ, появилась в 1970 году.

Традиционные компоненты БПИ:

  • преоксигенация;
  • быстрое введение начальной дозы тиопентала натрия; 
  • введение сукцинилхолина; 
  • осуществление давления на перстневидный хрящ (прием Селлика);
  • отказ от вентиляции с положительным давлением до постановки ЭТТ.

После появления новых лекарственных средств и улучшения технического обеспечения современная техника БПИ в анестезиологии претерпела некоторые изменения. Стоит отметить, что у новорожденных данная техника не применяется, т. к.

для подготовки к оперативному вмешательству данного контингента пациентов используется совершенно иной подход (концепция мультимодальной анальгезии).

Современная БПИ проводится по схеме-правилу «7П»: подготовка, преоксигенация, премедикация, плегия, протекция, положение трубки, постинтубационное ведение (рис. 1). 

Назоинтестинальная интубация. Методика интубации кишечника.

Рисунок 1 | Правило «7П»

Первым этапом БПИ является преоксигенация пациента.

Целью данного этапа является удаление азота из функционально мертвого пространства и замещение его кислородом, что увеличивает кислородный резерв пациента на период апноэ.

Беременные, тучные пациенты, дети, а также пациенты с заболеваниями, вызывающими растяжение кишечника, имеют меньший кислородный резерв, в результате чего снижение SpO2 протекает быстрее.

Варианты преоксигенации: А. 3–5 минут дыхания 100 % кислородом;Б. 4 максимально глубоких вдоха в течение 30 секунд;В. 8 максимально глубоких вдоха в течение 60 секунд.

По возможности должен использоваться вариант А, но при необходимости сокращения времени до интубации возможно использование вариантов Б и В (данные режимы менее эффективны у пожилых пациентов).

Стоит отметить, что в последние годы появилось несколько новых способов преоксигенации, которые проводятся с помощью носовых или носоглоточных канюль, один из них — трансназальная быстрая инсуфляция увлажненным кислородом (THRIVE).

Барри Селлик в 1961 году предложил применять давление на перстневидный хрящ для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого. Данная техника сразу же была принята, т. к. другой альтернативы на тот момент не было.

Селлик предлагал использовать давление силой около 44 Ньютонов (Н), или 4,45 кг. Однако оказалось, что правильное анатомическое использование перстневидного давления выполнить намного сложнее, чем ожидалось.

После проведения ряда исследований данные об эффективности и целесообразности данного маневра остаются противоречивыми.

На данный момент рекомендуется давление 10 Н/1 кг для пациентов в сознании и 30 Н/3 кг для пациентов без сознания. Но такое действие указано не как способ защиты от аспирации, а в качестве внешнего воздействия на гортань при трудной интубации трахеи для облегчения визуализации — «BURP»-прием (англ. «back, upward, right lateral, pressure» — назад, вверх, вправо, надавите).

В период апноэ желательно использование мягкой масочной вентиляции: данная манипуляция вряд ли повысит риск аспирации, именно поэтому она была рекомендована в недавних гайдлайнах Общества трудных дыхательных путей (DAS).

При адекватном давлении на перстневидный хрящ и использовании низких значений положительного давления на вдохе (PIP) раздувания желудка не произойдет. По сравнению с описанной выше техникой, использование масочной вентиляции только после снижения сатурации увеличивает риск раздувания желудка и предикторов срыгивания.

Некоторое количество исследований продемонстрировало успешное использование разных типов ларингеальных масок, таких как LMA Classic. Также по результатам исследований рекомендуется вентиляция маской с ограничением по давлению на вдохе Pmax 20 см вод. ст.; интубация должна проводится оротрахеально (ЭТТ № 7,0–8,0).

Однако не упоминалось, что желательно использовать ларингеальные маски второго поколения, с портом для желудочного зонда.

Премедикация проводится с целью предотвращения рефлекторной симпатической реакции на ларингоскопию (RSRL), проявляющейся повышением внутричерепного давления (ВЧД), внутриглазного давления (ВГД), развитием кашля и ларингоспазма, тахикардии и артериальной гипертензии. Ларингоскопия и интубация трахеи вызывают рефлекторную симпатическую стимуляцию и связаны с повышенным уровнем катехоламинов.

Есть некоторые анатомо-физиологические особенности, о которых хотелось бы напомнить. Учитывая сложную иннервацию гортани, рефлекторная вегетативная реакция на интубацию у взрослых и детей может различаться. Подробно процесс интубации трахеи будет описан ниже.

У взрослых интубация трахеи изогнутым клинком Макинтоша часто сопровождается активацией симпатической ВНС. Связано это с тем, что фарингеальная часть надгортанника, включая грушевидную ямку, иннервируется ветвями языкоглоточного нерва.

У детей интубация трахеи прямым клинком Миллера чаще всего сопровождается активацией парасимпатического отдела ВНС, что связано с непосредственным соприкосновением клинка с надгортанником, иннервирующимся ветвями блуждающего нерва.

Поэтому в педиатрической практике частым осложнением интубации трахеи является рефлекторная остановка сердца или бронхоспазм. Во избежание RSRL возможно применение следующих лекарственных средств (общепринятый акроним LOAD претерпел некоторые изменения, лидокаин уступил лидирующее место фентанилу):

  • фентанил — 2–5 мкг/кг — улучшает условия для интубации, предотвращая выброс катехоламинов в кровь, также можно использовать ремифентанил и альфентанил; 
  • атропин — 0,02 мг/кг в/в (минимально 0,1 мг), гликопирролат — 0,005 мг/кг в/в для детей и 0,2–0,4 мг в/в для взрослых (прим. редактора — в отличие от детей, у взрослых атропин не является неотъемлемой частью премедикации; абсолютным показанием для назначения на данный момент остается гемодинамически значимая брадикардия, относительным показанием может, например, быть использование кетамина в качестве гипнотика);
  • лидокаин — 1,5 мг/кг в/в — уменьшает бронхоспазм и препятствует быстрому повышению ВЧД;
  • прекураризация — введение дефасцикуляционной дозы недеполяризующих миорелаксантов (1/20 дозы для интубации или 1/10 ЕД95*). *ЕД95 — «эффективная доза» — доза МР, которая необходима для 95 % подавления сократительной реакции отводящей мышцы большого пальца в ответ на раздражение локтевого нерва.

У новорожденных детей премедикация может не выполняться, т. к. часто такие пациенты уже находятся на ИВЛ (возможно с рождения) и медикаментозно седатированы. В случае необходимости премедикация может включать в себя в/в введение опиоидов (1–5 мкг/кг), атропина (0,01 мг/кг) для снижения длительности и количества попыток интубации трахеи.

Следующим этапом является введение внутривенных анестетиков. После введения индукционного агента необходимо осуществлять непрерывное давление на перстневидный хрящ до постановки эндотрахеальной трубки. 

На сегодняшний момент для БПИ применяются следующие внутривенные анестетики:

  • Пропофол (1,5–2,5 мг/кг в/в у взрослых; 2,5–3,5 мг/кг в/в у детей; 1–1,5 мг/кг в/в у пожилых пациентов). Пропофол — быстродействующий препарат. Может вызывать боль в месте введения. Противопоказан при гемодинамической нестабильности, т. к. вызывает падение артериального давления и снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Не рекомендуется применять у пациентов с аллергией на сою/яичный белок.
  • Тиопентал натрия (2–5 мг/кг в/в). Тиопентал натрия — быстродействующий препарат с короткой продолжительностью действия. Может использоваться у пациентов с черепно-мозговой травмой, эпистатусом. Противопоказан при гемодинамической нестабильности в результате гиповолемии любого генеза, порфирии.
  • Мидазолам (0,1–0,3 мг/кг в/в). У нестабильных пациентов необходимо титрование препарата до достижения эффекта. Мидазолам не часто используется при выполнении БПИ из-за относительно позднего начала и меньшей предсказуемости действия. Усиливает гипотензию при использовании с опиатами и барбитуратами. Обладает хорошим амнестическим эффектом.
  • Кетамин (1–2 мг/кг в/в). Кетамин вызывает «диссоциативную анестезию», провоцирует повышение АД, тахикардию (противопоказан при ОИМ, аневризме аорты; может быть использован у гемодинамически нестабильных пациентов на фоне гиповолемии любого генеза), вызывает бронходилатацию (препарат выбора у больных с астмой, астматическим статусом). Существующая на данный момент стигма о повышении ВЧД на фоне применения кетамина уходит в прошлое, имеется множество данных о том, что помимо собственного нейропротекторного действия, кетамин за счет стабилизации гемодинамики может улучшать церебральное перфузионное давление (ЦПД), тем самым уменьшая зону вторичного ишемического поражения головного мозга.
  • Этомидат (0,2–0,3 мг/кг в/в). Быстродействующий индукционный агент (самый распространенный на территории США). Может вызывать боль в месте введения, тошноту, рвоту, икоту, кашель, непроизвольные движения. Ингибирует синтез кортизола на 12 часов, угнетая функцию надпочечников. Имеет наименее выраженный депрессивный эффект на сердечно-сосудистую систему по сравнению с другими индукционными агентами. На территории РФ не зарегистрирован с 2002 года.
Читайте также:  Синдром Гийена-Барре. Острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия Гийена — Барре.

Индукция ингаляционными препаратами чаще всего проводится у детей. Одним из наилучших средств является севофлуран. Также существуют показания для проведения последовательной индукции ингаляционными анестетиками и во взрослой практике:

  • трахеостомическая или эндотрахеальная канюли;
  • тяжелая дисфункция печени и/или почек;
  • деформация верхних дыхательных путей;
  • короткая шея;
  • морбидное ожирение.

Одним из основных параметров при проведении индукции ингаляционными препаратами является минимальная альвеолярная концентрация (МАК) — концентрация анестетика, при которой 50 % пациентов не реагируют на разрез кожи.

Таблица 1 | Значения МАК севофлурана для взрослых и детей с учетом возраста

Назоинтестинальная интубация. Методика интубации кишечника.

С возрастом МАК снижается. Средняя концентрация севофлурана, обеспечивающая МАК для пациента в возрасте 80 лет, составляет примерно 50 % от таковой у 20-летнего пациента.

У новорожденных для индукции, как правило, используется диазепам 0,5 мг/кг в/в; фентанил 5 мкг/кг; атракурия безилат 0,6 мг/кг.

Наиболее часто для нейромышечной блокады используется деполяризующий миорелаксант короткого действия суксаметоний, однако при наличии противопоказаний к нему могут использоваться недеполяризующие миорелаксанты.

В последнее время в качестве альтернативы рассматривается недеполяризующий миорелаксант — рокуроний, который в высоких дозах показал такое же время до начала действия и условия интубации, как и суксаметоний.

Стандартная доза суксаметония для интубации — 1 мг/кг в/в, при проведении прекураризации доза суксаметония увеличивается до 1,5 мг/кг в/в.

Суксаметоний имеет ряд побочных эффектов, вот некоторые из них:

  • Аритмии: суксаметоний может вызывать синусовую брадикардию, АВ-узловые ритмы, в редких случаях — асистолию, а также катехоламин-индуцированные аритмии.
  • Гиперкалиемия: введение суксаметония в стандартных дозах вызывает увеличение уровня калия в плазме на 0,5 ммоль/л.
  • Повышение ВГД. 
  • Повышение ВЧД.
  • Повышение внутрижелудочного давления и давления нижнего пищеводного сфинктера — в совокупности риск регургитации не увеличивается.
  • Злокачественная гипертермия.

Ввиду вышеперечисленных побочных реакций суксаметоний противопоказан при:

  • гиперкалиемии; 
  • ожогах более 10 % поверхности тела; 
  • массивных повреждениях мягких тканей;
  • повреждениях спинного мозга и черепно-мозговых травмах (ЧМТ); 
  • повреждениях периферических нервов; 
  • нейромышечных заболеваниях; 
  • абдоминальном сепсисе; 
  • злокачественной гипертермии.

Частота некоторых побочных эффектов может быть снижена проведением премедикации и прекураризации. У детей применение суксаметония ограничено ввиду быстрого развития гиперкалиемии, ацидоза, возможности наличия нераспознанного нейромышечного заболевания и, крайне редко, рабдомиолиза.

Проблемы, наиболее часто ассоциированные с применением лекарственных средств данной группы:

  • влияние на гемодинамику (снижение артериального давления); 
  • стимуляция высвобождения гистамина; 
  • аккумуляция препарата в организме у пациентов с нарушениями функции почек и/или печени.

Доза для интубации — 0,6 мг/кг в/в, при применении для БПИ — 1,2 мг/кг в/в. Начало действия 60–90 секунд, длительность 30–40 минут.

Доза для интубации — 0,5–0,6 мг/кг в/в. Начало действия 60–90 секунд, длительность 15–35 минут. 

У новорожденных детей используются: пипекурония бромид 10–20 мкг/кг/час; атракурия безилат 0,3–0,6 мг/кг/час; рокурония бромид 0,3–0,6 мг/кг/час.

Стандартной техникой, рекомендованной для интубации, является прямая ларингоскопия.

Во взрослой практике для интубации чаще всего используется ларингоскопы с клинками Макинтоша (изогнутые), в неонатальной практике пользуются клинками Миллера (прямые), в педиатрической практике используют и те, и другие в зависимости от возраста и предпочтений врача.

У взрослых и новорожденных практически всегда используется оротрахеальная интубация. В педиатрической практике предпочитают назотрахеальную интубацию, для которой дополнительно необходимо использование щипцов Мейнджила.

ЭТТ тоже различаются по своей форме и структуре.

Существуют армированные ЭТТ (не изменяет внутреннего просвета при любом сгибании), с заранее сформированным полярным изгибом (так называемые «северные» и «южные»), двухпросветные интубационные трубки (Карленса для левого бронха, Уайта для правого бронха) и т. п.

Взрослые и педиатрические ЭТТ имеют на дистальном конце манжету для раздувания, для новорожденных следует применять ЭТТ без манжеты (т. к. при раздувании манжеты чрезвычайно большой риск повреждения трахеи).

Размеры эндотрахеальной трубки для взрослых пациентов варьируют от 6,5 до 9,5; для детей рассчитывается по формуле:

  • диаметр ЭТТ = 4 + возраст (в годах)/4

Глубина постановки ЭТТ у мужчин — 22–24 см, у женщин — 20–22 см, для детей рассчитывается по формуле: глубина (см) = 12 + возраст (в годах)/2. Для назотрахеальной интубации глубина постановки ЭТТ (см) = 15 + возраст (в годах)/2.

Для новорожденных детей существуют отдельные требования. Диаметр ЭТТ в зависимости от массы тела при рождении представлен в таблице 2.

Таблица 2 | Диаметр ЭТТ у новорожденных детей в зависимости от массы тела

Назоинтестинальная интубация. Методика интубации кишечника.

Глубина постановки ЭТТ у новорожденных вычисляется по формуле: масса тела (кг) + 6 см.

Перед интубацией рекомендуется привести пациента в положение «принюхивания» (кроме того существуют классическое джексоновское положение, улучшенное положение Джексона и т. п. при отсутствии признаков повреждения шейного отдела позвоночника). Интубация должна быть проведена максимально быстро.

Важно убедиться, что ЭТТ не находится в пищеводе и не опустилась в один из главных бронхов. С этой целью возможно использования правила DOPE:

  • Displaced in Right mainstem bronchus or esophageus (смещение ЭТТ в правый главный бронх или пищевод);
  • Obstruction (обструкция ЭТТ — перекручивание, закусывание);
  • Pneumothorax (пневмоторакс);
  • Equipment problem or in Esophagus (проблемы с оборудованием или ЭТТ в пищеводе).

Существует множество методов, которыми необходимо пользоваться для верификации положения ЭТТ.

Надежные:

Трудная назоинтестинальная интубация — фундаментальные исследования (научный журнал)

1

Дебердеев Р.Ю. 1

Урядов С.Е. 1

Стекольников Н.Ю. 2

Однокозова Ю.С. 2
1 НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ»2 ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.

Разумовского» Министерства здравоохранения России
Необходимость выполнения назоинтестинальной интубации в хирургическом лечении синдрома кишечной недостаточности при ургентной абдоминальной патологии в настоящее время обсуждению не подлежит.

Однако в реальности ввиду как объективных, так и субъективных факторов проведение данной манипуляции сопряжено с техническими сложностями, значительно удлиняет время вмешательства у исходно тяжёлого больного.

Нами проанализированы исходы хирургических вмешательств в группах больных с ургентной абдоминальной патологией в зависимости от сложности выполнения назоинтестинальной интубации.

Показано что невыполнение данной манипуляции в сопряжении с длительной попыткой её выполнения ведет к наибольшему количеству инфекционных осложнений неблагоприятных исходов заболевания: раневых осложнений, послеоперационного перитонита, пневмонии.

Длительное выполнение назоинтестинальной интубации в ургентной ситуации оправдано в технически сложных ситуациях и позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений в 2,5 раза, снизить летальность в 2,25 раза.

назоинтестинальная интубациясиндром кишечной недостаточностипослеоперационные осложнения

1. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.Е., Утешев Н.С.

Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии. – М.: Медэкспресс. 2005.
2. Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., Смелкин Д.А. Дискуссионные вопросы интубации тонкой кишки // Хирургическая практика. – 2013. – № 3. – С. 55-60.
3. Лобанков В.М., Призенцов А.А.

Послеоперационная назоинтестинальная интубация (к дискуссии по срокам удаления назоинтестинального зонда) // Хирургическая практика. – 2013. – № 3. – С. 53–55.
4. Миронов А.В., Магомедов М.С., Устинов Ф.С., Семенов Ж.С., Петухов В.А.

Энтеросорбция при лечении синдрома кишечной недостаточности у больных с острой абдоминальной хирургической патологией // Медицинская наука и образование Урала. – 2008. – Т. 9. – № 3. – С. 90–91.
5. Тимербулатов М.В. и др. Влияние хирургического доступа на уровень эндотоксинемии // Хирургия. – 2013. – № 1. – С. 39–42.
6. Шаповальянц С.Г., Ларичев С.Е., Тимофеев М.Е.

, Бабкова И.В., Жемухова З.А., Серегина О.И. Возможности консервативного лечения при острой спаечной тонкокишечной непроходимости // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2013. – № 5. – С. 25–31.
7. Maglinte DD et al. Nasointestinal tube for decompression or enteroclysis: experience with 150 patients. Abdom Imaging. – 1994. – Vol.19(2). – P.

Читайте также:  Видео этапов сердечно-легочной реанимации у новорожденных детей

108–12.

Необходимость назоинтестинальной интубации (НИИ) как обязательного этапа лечения ургентной абдоминальной патологии, сопровождающейся проявлениями синдрома кишечной недостаточности (СКН) в настоящее время обсуждению не подлежит.

Этот метод является одним из ведущих хирургических приемов, позволяющих значительно улучшить результаты лечения больных перитонитом и кишечной непроходимостью [7]. С одной стороны, происходит дренирование тонкой кишки как основного источника бактериальной контаминации при одновременной возможности проведения энтеросорбции [4]. Кроме того, выполненная НИИ позволяет проводить коррекцию других патологических синдромов и состояний, определяющих тяжесть состояния данной категории больных [1]. Однако, как и любая манипуляция, проведение НИИ связано с возможностью развития осложнений, дискутабельными являются сроки удаления зонда и целесообразность его многофункционального использования [2, 3]. Процесс интубации является трудоёмким, может быть сопряжен с травматизацией внутренних органов и требует наличия у оперирующего хирурга и ассистента достаточных навыков. Наиболее проблематичным является успешное осуществление НИИ при наличии у больного анатомических особенностей, врожденных, а чаще приобретенных вследствие ранее перенесенных операций на органах брюшной полости. Удлинение времени и травматичности операции приводит к усилению явлений эндотоксикоза, утяжеляя состояние больного [5].

Целью настоящей статьи явился анализ результатов лечения больных ургентной хирургической патологией, перенесших НИИ в зависимости от сложности её выполнения.

Материалы и методы исследования

Нами ретроспективно изучено течение послеоперационного периода 100 больных, находившихся в экстренных хирургических отделениях клиник с 2002–2013 г. Критериями включения в исследование были: экстренный характер вмешательства, необходимость назоинтестинальной интубации.

Исключали пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, перенесших экстренное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и умерших в течение 24–72 часов с момента операции, поскольку танатогенез в данной ситуации обусловлен множеством равносильных патологических синдромов, а также больных тяжелым абдоминальным сепсисом ввиду формирования сопоставимых групп. Сформированы 3 группы больных. Основную группу составили 37 больных, перенесших то или иное оперативное вмешательство, завершившееся НИИ, имевшей технические особенности. 1-ю группу сравнения составили 32 больных, которым НИИ была показана, однако ввиду технических трудностей не была выполнена. 2-ю группу сравнения – 29 человек – составили больные, которым проведение НИИ не выполнялось по различным причинам, однако ретроспективно по описательной части операции и сформулированным диагнозам было показано. Оценивали клиническое течение послеоперационного периода. Наличие технических сложностей определяли согласно протоколам хирургических вмешательств, продолжительность НИИ ‒ по времени, отраженном в наркозной карте. Нозологическая структура представлена в табл. 1.

Из данных табл. 1 видно, что самой распространённой патологией в группах является толстокишечная непроходимость и спаечная кишечная непроходимость.

Травмы органов брюшной полости у больных, перенесших ранее хирургические вмешательства, встречались в группах приблизительно, с одинаковой частотой, а само вмешательство носило достаточно травматичный характер и выполнение назоинтестинальной интубации имело большую значимость.

Причины технических сложностей во время операции представлены в табл. 2.

Из данных таблицы видно, что среди основных причин невыполнения или неудач НИИ является спаечный процесс вследствие ранее перенесённых хирургических вмешательств. В ряде случаев имеет место организационный фактор, к которому можно отнести как опыт хирурга, так и материально-техническое обеспечение оперблока.

Структура хирургических вмешательств в группах представлена в табл. 3.

Таблица 1

Нозологическая структура групп

Показание к лапаротомии Группа больных, n
основная (n = 37) 1-я сравнения (n = 34) 2-я сравнения (n = 29)
Обтурационная толстокишечная непроходимость с развитием СКН 2–3 стадии 10 12 10
Ранения и закрытые травмы живота с повреждением тонкой кишки 5 4 3
Неопухолевая кишечная непроходимость (желчекаменная, фитобезоар, заворот, абсцесс брюшной полости) с развитием СКН 2–3 стадии 5 6 4
Варианты странгуляционной непроходимости с некрозом петли тонкой кишки (ущемление, заворот) 5 1 4
Спаечная кишечная непроходимость с единичной плоскостной спайкой без некроза кишки и развитием СКН 2–3 стадии 2 2
Спаечная кишечная непроходимость с множеством ангуляций 12 9 6

Таблица 2

Причины технических сложностей и невыполнения НИИ в группах

Причина Группа больных, n
основная (n = 37) 1-я сравнения (n = 34) 2-я сравнения (n = 29)
Перенесенная ранее плановая операция на органах брюшной полости 7 4 1
Перенесенная ранее экстренная операция на органах брюшной полости по поводу перитонита и травм 28 23 13
Анатомические особенности 2 1 2
Отсутствие зонда 6
Малый опыт хирурга 4 4
Субъективная позиция оперировавшего хирурга 3

Таблица 3

Структура первичных хирургических вмешательств в группах

Вид хирургического вмешательства Группа больных, n
основная (n = 37) 1-я сравнения (n = 34) 2-я сравнения (n = 29)
Резекция тонкой кишки с первичным анастомозом 4 3
Энтеролитотомия 2 2 2
Рассечение спаек (с десерозацией или вскрытием просвета кишки) 12 (8) 11 (8) 8 (4)
Разворот заворота, низведение безоара 3 4 2
Резекция подвздошной кишки, илеостомия 1 1 1
Резекция толстой кишки, колостомия 7 8 8
Колостомия 3 4 2
Ушивание ран кишечника 5 4 3

Таблица 4

Структура осложнений и летальность в группах

Осложнение Группа больных, n
основная (n = 37) 1-я сравнения (n = 34) 2-я сравнения (n = 29)
Раневые осложнения 10 20* 14
Эвентрация (ранняя до развития гнойных осложнений) 3 4
Гнойники брюшной полости, кишечные свищи 1 6 5
Продолженный послеоперационный перитонит 2 6 7
Пневмония 3 8 4
Послеоперационный психоз 6* 20* 9
Необходимость релапаротомии (в том числе с наложением лапаростомы 3(2)* 15 (11) 16 (12)
Летальность 4 9 7

Примечание. * p < 0,05 – различия по данному признаку достоверны.

Из данных табл. 3 видно, что преимущественным видом оперативного вмешательства является рассечение спаек и различные резекционные и паллиативные операции на толстой кишке. При этом мы видим, что длительные попытки назоинтестинальной интубации увеличивают травматичность операции и сопровождаются повреждениями кишки.

Структура осложнений и летальность в группах представлена в табл. 4.

Результаты исследования и их обсуждение

Из представленных данных отчетливо прослеживаются положительные стороны проведения НИИ даже в условиях технических трудностей. Невыполнение НИИ достоверно увеличивает риск развития послеоперационных инфекционных осложнений.

При этом риск развития гнойно-септических осложнений в группе неудачной интубации повышается практически в раз при вскрытии просвета кишечника. Развивающийся синдром интраабдоминальной гипертензии на фоне психомоторного возбуждения ведет к развитию у больных более чем в 10 % эвентрации.

Несмотря на увеличение травматичности операционных приёмов, сопровождающихся травмой кишки, успешное выполнение НИИ способствует «удержанию» кишечных швов, снижению частоты развития послеоперационного перитонита.

Проведена сравнительная оценка длительности НИИ в группах согласно наркозным картам. В основной группе ввиду технических сложностей среднее время составило 32 ± 3,2 мин, в то время как в 1-й группе сравнения ‒ 38 ± 7,4 минуты.

На наш взгляд, длительность данной манипуляции в основной группе обусловлена постепенным устранением технических сложностей, в то время как в группе сравнения хирург, осознавая длительность безуспешных попыток НИИ и риск осложнений, продолжает проводить манипуляции, которые в конечном итоге неэффективны.

Усиливающийся уровень интоксикации в ходе манипуляции на тонкой кишке в послеоперационном периоде отражается на частоте послеоперационных психозов в группе, увеличивающейся практически в 3 раза.

Легочные осложнения наблюдались в каждой группе. У больных, которым не проводилась НИИ, частота пневмонии уменьшается практически в 2 раза, что, по нашему мнению, является прямым следствием успешной коррекции патогенетических звеньев СКН.

Таким образом, успешное выполнение НИИ даже при наличии технических трудностей позволяет снизить как частоту послеоперационных осложнений, так и послеоперационную летальность практически в два раза.

Заключение

Риск повторных ургентных операций на органах брюшной полости увеличивается с увеличением количества выполняемых хирургических вмешательств, в том числе плановых. Каким же образом мы сумеем достичь улучшения результатов лечения больных с проявлениями СКН? Проведя анализ относительно небольшой выборки, мы уже можем наметить ряд направлений.

Во-первых, организационные мероприятия. К ним можно отнести надлежащее поддержание материально-технического оснащения операционных. Рациональное формирование дежурных хирургических бригад с обязательным наличием опытного хирурга.

Это также организационные мероприятия по оптимизации плановой хирургической помощи населению с расширением применения эндоскопической техники и снижению риска спайкообразования.

Однако мы постоянно будем встречаться теми или иными трудностями при выполнении НИИ. В данных ситуациях после непродолжительных попыток выполнения НИИ рациональным будет отказ от её проведения с использованием максимального арсенала консервативных мероприятий по коррекции звеньев СКН.

Читайте также:  Тамоксифен - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 10 мг, 20 мг, 30 мг и 40 мг эбеве) препарата для лечения рака молочных желез, яичников и почек у взрослых, детей и при беременности

В решении данного вопроса может помочь использование эндоскопии, в первую очередь в лечении спаечной кишечной непроходимости [6]. Опыт применения методики относительно небольшой ввиду организационных и материально-технических вопросов.

Оптимизация эндоскопических методик в лечении СКН считаем развивающимся направлением, работы над их совершенствованием будут нами продолжены.

Рецензенты:

Фёдоров В.Э., д.м.н., профессор кафедры хирургии и онкологии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;

Громов М.С., д.м.н., профессор, генеральный директор ООО «Частная клиника № 1», г. Саратов.

Работа поступила в редакцию 28.01.2015.

Библиографическая ссылка

Дыхательные пути в интенсивной терапии

Проект национальных рекомендаций, полный вариант

Швец А.А., г. Витебск

Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей является одним из ключевых навыков врача-анестезиолога реаниматолога.

Выживаемость пациентов в критических состояниях, сопровождающихся нарушением проходимости дыхательных путей и вентиляции, напрямую зависит от своевременности и правильности действий врача по обеспечению их проходимости.

Без надежной протекции дыхательных путей невозможно проведение инвазивной ИВЛ, которая зачастую является одним из основных способов лечения пациентов в критических состояниях.

Данные рекомендации излагают общепринятые в настоящий момент времени базовые подходы к менеджменту дыхательных путей,  которые могут сущственно улучшить исходы в лечении пациентов.

Тем не менее, они не могут охватить всего многообразия клинических ситуаций, предоставляя врачу действовать в них сообразно своим знаниям, опыту, а также опираясь на описания подобных случаев в литературе и периодике.

Важно, чтобы в каждом таком случае отклонения от представленных ниже рекомендаций четко осознавались специалистом и могли быть им грамотно обоснованы. Рекомендации рекомендуются для выполнения всем интенсивистам, независимо от их стажа

Принципиальными моментами для осознанного и успешного применения методик по поддержанию проходимости дыхательных путей (далее – ДП) является знание их анатомии и физиологии, а также методичное выполнение некоторых рутинных манипуляций, давно вошедших в практику в качестве стандарта. Пренебрежение даже одним из этих стандартов способно уже само по себе привести к катастрофическим последствиям для пациента.

В данном разделе будут последовательно разобраны вопросы анатомии и физиологии ДП (применительно к практике интенсивной терапии), методики оценки состояния ДП, ведение пациентов с прогнозируемой и непредвиденной трудной интубацией трахеи, проблемы экстубации, ведение пациентов с обструкцией ДП, особенности ведения дыхательных путей у пациентов с травмой, а также вопросы продленной интубации и трахеостомии у критических пациентов.

Анатомия

В составе дыхательных путей традиционно выделяют несколько анатомических структур.

Нос и полость носа

Нос выполняет фильтрующую, согревающую и увлажняющую функцию, а также является органом обоняния. Полость носа имеет носовую перегородку, достаточно часто искривленную.

Верхняя часть полости носа представляет собой решетчатую кость, слабоустойчивую к механическим воздействиям и отделяющую полость носа от полости черепа. В полость носа выступают три носовые раковины, легко травмирующиеся при продвижении эндотрахеальных трубок.

Слизистая оболочка полости носа сильно васкуляризована, что диктует необходимость применения вазоконстрикторов при назальной интубации и постановке назогастрального зонда.

Ротовая полость

Состоит из свода и дна. Свод образован мягким и твердым небом, а дно в основном выполнено языком. На задней поверхности языка находится т.н. язычная миндалина, гипертрофия которой может явиться причиной обструкции ДП.

Открывание рта, которое является одним из ключевых моментов в обеспечении проходимости ДП, возможно за счет ротации с последующей протрузией в височно-нижнечелюстном суставе, что объясняет высокую эффективность ножницеобразного приема (открывание рта с последующим выдвижением нижней челюсти путем давления на зубы изнутри скрещенными пальцами).

Глотка

Представляет собой волокнисто-мышечную трубку, начинающуюся от основания черепа и идущую до нижней границы перстневидного хряща. Соединяет носовую и ротовую полость с пищеводом и гортанью. Традиционно делится на носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку. Достаточно часто травмируется при ларингоскопии и может быть перфорирована при попытках интубации.

Гортань

Продолжается от надгортанника до нижнего края перстневидного хряща. Функционирует как клапан, защищая ДП от пищи, а также является органом речи. По обеим сторонам от гортани расположены грушевидные ямки, нередко травмирующиеся при интубации.

Сама гортань представляет собой каркас из нескольких сочлененных хрящей, окруженный фасцией, мышцами и связками. Выделяют основные хрящи гортани (щитовидный и перстневидный), заднюю группу парных хрящей (черпаловидные, рожковидные и клиновидные), а также надгортанник.

Вход в гортань ограничен надгортанником, черпалонадгортанной складкой, задней группой хрящей и межчерпаловидной ямкой. При глотании гортань подтягивается кверху и надгортанник отводит пищу в сторону пищевода.

Чувствительная и двигательная иннервация гортани обеспечиваются двумя гортанными нервами: верхним и возвратным, являющимися ветвями блуждающего нерва. Возвратный гортанный нерв может быть поврежден при слишком высоком стоянии манжетки эндотрахеальной трубки, а также при операциях на щитовидной железе.

Перстнещитовидная мембрана расположена достаточно близко к коже, слабо васкуляризована и создает достаточно широкий промежуток между гортанью и трахеей, тем самым являясь идеальным местом для неотложного хирургического доступа к дыхательным путям. Однако ее определение значительно затруднено у пациентов с ожирением, а при ограниченной подвижности шейного отдела позвоночника она может находиться даже позади грудины.

Трахея

Расположена между перстневидным хрящом и кариной. Состоит из 16-20 хрящевых полуколец. Задняя (мембранозная) часть трахеи особенно неустойчива по отношению к внешним воздействиям, что может приводить к ее травмам и разрывам.

Физиология

Дыхательные пути у пациента в сознании поддерживаются в открытом состоянии за счет тонуса мышц глотки и языка. Физиологически можно представить дыхательные пути состоящими из трех сегментов, два из которых являются неколлабируемыми (полость носа и трахея) а средний (глотка) подвержен спаданию при снижении тонуса мышц:

Таким образом, именно наличие коллабируемого сегмента является первопричиной большинства проблем, связанных с проходимостью ДП. Наибольшее значение в обструкции ДП у пациента без сознания имеют мягкое небо, затем надгортанник и язык.

Кроме этого, большое значение в механизме обструкции ДП имеет динамический коллапс, возникающий вследствие самого нахождения коллабируемого сегмента между двумя ригидными. Классические приемы (разгибание головы, выдвижение нижней челюсти) позволяют уменьшить степень обструкции у худых пациентов, но практически неэффективны у пациентов с ожирением.

Поворот на бок может также снизить степень обструкции. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) снижает динамическую обструкцию.

Оценка дыхательных путей

Все пациенты, которым планируется выполнение вмешательств на дыхательных путях, а также манипуляции, связанные с выключением сознания, должны быть оценены с точки зрения возможного возникновения проблем. Эта оценка может быть как очень быстрой (в экстренной ситуации), так и достаточно последовательной и методичной, когда, например, интубация в отделении реанимации носит относительно плановый характер.

Данная оценка ставит своей целью выявление потенциально трудных дыхательных путей и разработку плана решения данной проблемы у конкретного пациента.

В понятие «Трудные дыхательные пути» включены:

  • Трудная масочная вентиляция
  • Трудная ларингоскопия и интубация
  • Трудная установка ларингеальной маски
  • Трудная коникотомия

Трудная масочная вентиляция определяется как невозможность поддержания без дополнительной помощи уровня сатурации выше 90% при использовании 100% кислорода или невозможность предотвращения, либо ликвидации признаков неадекватной вентиляции (аускультативных, клинических или гемодинамических).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector