Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Топография нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Анатомия Внутренности Пищеварительная система Рис. 504. Железы двенадцатиперстной кишки (препарат Л.Ломакиной); фотография. [Группа желез (А) и изолированная железа (Б) из тотально окрашенной стенки двенадцатиперстной кишки.]

Двенадцатиперстная кишка, duodenum (см. рис. 504, 534, 535, 536), начинается под печенью на уровне тела XII грудного или I поясничного позвонка, справа от позвоночного столба. Начавшись от привратника желудка, кишка идет слева направо и кзади, затем поворачивает вниз и спускается впереди правой почки до уровня II или верхнего края III поясничного позвонка; затем она поворачивает влево, располагается сначала почти горизонтально, пересекая спереди нижнюю полую вену, а затем идет косо вверх впереди брюшной аорты и, наконец, на уровне тела I или II поясничного позвонка, слева от него, переходит в тощую кишку. Таким образом, двенадцатиперстная кишка образует как бы подкову или неполное кольцо, охватывающее сверху, справа и снизу головку и отчасти тело поджелудочной железы.

Рис. 534. Поджелудочная железа, pancreas; двенадцатиперстная кишка, duodenum, и селезенка, lien; вид спереди.

Начальный отдел кишки – верхняя часть, pars superior, которая вначале несколько расширена и образует ампулу, ampulla; второй отдел – нисходящая часть, pars descendens, затем – горизонтальная (нижняя) часть, pars horizontalis (inferior), которая переходит в последний отдел – восходящую часть, pars ascendens.

При переходе верхней части в нисходящую заметен верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni superior, а при переходе нисходящей части в горизонтальную – нижний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni inferior.

Наконец, при переходе двенадцатиперстной кишки в тощую образуется наиболее крутой двенадцатиперстно-тощий изгиб, flexura duodenojejunalis. К задней поверхности изгиба подходит мышца, подвешивающая двенадцатиперстную кишку, m.

suspensorius duodeni, представляющая собой мышечно-соединительнотканный тяж, прикрепляющаяся к левой ножке диафрагмы. Длина двенадцатиперстной кишки 27-30 см, диаметр наиболее широкой нисходящей части составляет 4,7 см.

Незначительное сужение просвета двенадцатиперстной кишки отмечается на уровне середины длины нисходящей части, в том месте, где ее пересекает правая ободочная артерия, и на границе между горизонтальной и восходящей частями, где кишку пересекают сверху вниз верхние брыжеечные сосуды.

Рис. 535. Поджелудочная железа, pancreas, и двенадцатиперстная кишка, duodenum; вид спереди. (Протоки поджелудочной железы отпрепарированы в толще железы; передняя стенка части двенадцатиперстной кишки вскрыта.)

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной. Только начало верхней части (на протяжении 2,5-5 см) одето брюшиной с трех сторон; нисходящая и нижняя части расположены забрюшинно и покрыты адвентицией.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, двенадцатиперстной кишки имеет толщину 0,3-0,5 мм, больше, чем толщина остальных отделов тонкой кишки. Она состоит из двух слоев гладких мышц: наружного – продольного слоя, stratum longitudinale, и внутреннего – кругового слоя, stratum circulare.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, состоит из эпителиального слоя с подстилающей его соединительнотканной пластинкой, мышечной пластинки слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, и слоя подслизистой рыхлой клетчатки, отделяющей слизистую оболочку от мышечной.

В верхней части двенадцатиперстной кишки слизистая оболочка образует продольные складки, в нисходящей и горизонтальной (нижней) частях – круговые складки, plicae circulares. Круговые складки являются постоянными, занимают 1/2 или 2/3 окружности кишки.

В нижней половине нисходящей части двенадцатиперстной кишки (реже в верхней половине) на медиальном участке задней стенки имеется продольная складка двенадцатиперстной кишки, plica longitudinalis duodeni, длиной до 11мм, дистально она заканчивается бугорком – большим сосочком двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major, на вершине которого расположено устье общего желчного протока и протока поджелудочной железы (см. рис. 535). Несколько выше его, на вершине малого сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor, имеется устье встречающегося в отдельных случаях добавочного протока поджелудочной железы.

Рис. 536. Поджелудочная железа, pancreas; двенадцатиперстная кишка, duodenum; желчный пузырь, vesica fellea, и желчные протоки; вид сзади.

Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, как и всей остальной тонкой кишки, образует на своей поверхности небольшие выросты – кишечные ворсинки, villi intestinales (см. рис. 507), их до 40 на 1 мм2, что придает ей бархатистый вид. Ворсинки листовидные, высота их колеблется от 0,5 до 1,5 мм, а толщина – от 0,2 до 0,5 мм.

В тонкой кишке ворсинки цилиндрические, в подвздошной – буллавовидные.

В центральной части ворсинки располагается лимфатический капилляр. Кровеносные сосуды направляются через всю толщу слизистой оболочки к основанию ворсинки, проникают в нее, и, разветвляясь на капиллярные сети, доходят до вершины ворсинки (см. рис. 507).

Вокруг основания ворсинок слизистая оболочка образует углубления – крипты, в них открываются устья кишечных желез, glandulae intestinales. Железы представляют собой прямые трубочки, достигающие своим дном мышечной пластинки слизистой оболочки.

Они располагаются на всем протяжении слизистой оболочки тонкой кишки, составляя почти сплошной слой и прерываясь лишь в местах залегания групповых лимфатических фолликулов.

Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, ворсинки и крипты выстланы однослойным призматическим эпителием с примесью бокаловидных клеток; в самой глубокой части крипт находятся клетки железистого эпителия.

В подслизистой основе двенадцатиперстной кишки залегают разветвленные трубчатые дуоденальные железы, glandulae duodenales (см. рис. 504); больше всего их в верхней части, по направлению книзу число их убывает. На протяжении слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки находятся одиночные лимфатические фолликулы, folliculis lymphatici solitarii.

Рис. 507. Ворсинки подвздошной кишки (схематично). (Артериальные сосуды красного цвета, венозные – синего, лимфатические – желтого.)

Топография двенадцатиперстной кишки

Верхняя часть двенадцати перстной кишки расположена справа от тела I поясничного или XII грудного позвонка, на протяжении нескольких сантиметров от привратника внутрибрюшинно, поэтому она относительно подвижна. От верхнего края ее следует печеночно-дуоденальная связка, lig. hepatoduodenale.

Верхним краем верхняя часть примыкает к квадратной доле печени. К передней поверхности верхней части прилежит желчный пузырь, который иногда соединен с ней небольшой брюшинной связкой. Нижним краем верхняя часть прилежит к головке поджелудочной железы. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки расположена вдоль правого края тел I, II и III поясничных позвонков.

Она покрыта брюшиной справа и спереди. Сзади нисходящая часть прилежит к медиальному участку правой почки и левее – к нижней полой вене.

Середину передней поверхности двенадцатиперстной кишки пересекает брыжейка поперечной ободочной кишки с заложенной в ней правой ободочно-кишечной артерией; выше этого места к передней поверхности нисходящей части прилежит правый изгиб ободочной кишки.

Рис. 506. Слизистая оболочка, tunica mucosa, тонкой тонки. (Отрезок подвздошной кишки, ileum, частично вскрыт по брыжеечному краю.)

У медиального края нисходящей части располагается головка поджелудочной железы, по краю последней проходит передняя верхняя панкреатодуоденальная артерия, которая дает питающие ветви к обоим органам. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки находится на уровне III поясничного позвонка, пересекая его справа налево, впереди нижней полой вены; лежит забрюшинно.

Она покрыта брюшиной спереди и снизу; лишь место перехода ее в тощую кишку (двенадцатиперстно-тощий изгиб) находится внутрибрюшинно; в этом месте к противобрыжеечному ее краю от основания брыжейки поперечной ободочной кишки идет брюшинная верхняя дуоденальная складка (дуоденоеюнальная складка), plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis) (см. рис. 506).

Восходящая часть достигает тела I (II) поясничного позвонка.

На границе горизонтальной и восходящей частей кишку пересекают почти вертикально верхние брыжеечные сосуды (артерия и вена), а левее – корень брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii. Задняя поверхность восходящего отдела прилежит к брюшной аорте. Верхним краем нижняя часть двенадцатиперстной кишки примыкает к головке и телу поджелудочной железы.

Двенадцатиперстно-тощий изгиб, flexura duodenojejunalis, фиксирован мышцей, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni, и связкой. Мышца состоит из гладких мышечных волокон; верхним концом начинается от левой ножки поясничной части диафрагмы, нижним концом вплетается в мышечную оболочку кишки.

Стадии рака ободочной кишки

Ободочная кишка, состоящая из четырех отделов: восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной кишки, занимает около 4/5 от длины толстой кишки. В любом из этих отделов может развиваться злокачественная опухоль.

Рак ободочной кишки обычно диагностируется в возрасте 50-75 лет, одинаково часто возникает как у мужчин, так и женщин. В половине случаев опухоль развивается в сигмовидной ободочной кишке, около 10-12% от всех злокачественных опухолей ободочной кишки приходится на восходящую часть, в 2% случаев злокачественное образование поражает сразу несколько отделов.

Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону: +7 (495) 222-10-87

или заполните форму ниже

В зависимости от размеров первичной опухоли, степени ее прорастания, распространения на другие структуры организма, различают несколько стадий рака ободочной кишки. Установленная при первичном обследовании, стадия в дальнейшем не изменяется, даже если опухоль уменьшается или увеличивается. В течении рака ободочной кишки различают 4 стадии.

Стадия Характеристика опухоли

I	опухоль размером не более 1,5 см, локализована в пределах слизистого слоя
II	II A — размер опухоли превышает 1,5 см, раковые клетки распространяются на субсерозный слой; II B — клетки опухоли проникают в соседние структуры; III C — опухоль не более 1,5 см, но раковые клетки поражают близлежащие лимфоузлы;
III	III А — опухоль распространяется более, чем на половину окружности кишки, выходит за пределы кишечной стенки; II В — опухоль может быть любого размера, имеются множественные метастазы;
IV	процесс распространяется на отдаленные органы, независимо от размера первичной опухоли и степени прорастания кишечной стенки.

Стадирование необходимо для выбора тактики лечения и составления прогноза.

Для определения стадии проводится обследование, куда входят различные методы диагностики, позволяющие оценить локализацию патологического очага и степень распространения злокачественных клеток по организму.

В нашей клинике пациентам доступны все современные и эффективные методы обследования: колоноскопия, томография, ультрасонография, различные исследования крови, в том числе на онкомаркеры и др.

На начальном этапе рака ободочной кишки какие-либо симптомы отсутствуют. Однако с ростом опухоли появляются различные признаки. На что стоит обратить внимание, чтобы распознать заболевание своевременно?

• На 1 и 2 стадии рака ободочной кишки появляются запоры или диарея, которые могут продолжаться в течение нескольких дней.
• Для рака ободочной кишки 3 стадии характерно изменение внешнего вида испражнений, кал может быть темным, напоминающим деготь, тонким, как карандаш, появляется слизь или гнойные примеси. После дефекации возникает чувство неполного опорожнения кишечника.
• На 3 и 4 стадии рака ободочной кишки появляются боли в животе: поначалу ноющего характера, со временем болезненные ощущения становятся интенсивнее, возможно появление схваткообразных болей.

Стоит учитывать, что не бывает одинаковых пациентов с идентичными симптомами, появление признаков при раке ободочной кишки зависит от локализации опухоли. Например, болевой синдром чаще появляется при расположении опухоли в правых отделах кишечника.

Отрыжка, дискомфорт в животе чаще беспокоит пациентов при опухоли поперечной ободочной кишки. Запоры, диарея, метеоризм, как правило, появляются в первую очередь при злокачественном образовании в левых отделах кишки. Сигмовидная кишка чаще дает о себе знать появлением слизи и крови в испражнениях.

Поэтому при любом недомогании лучше обратиться к специалисту.

Однако существуют симптомы, которые появляются независимо от локализации опухоли. Необъяснимая слабость, потеря аппетита, резкое снижение веса, повышение температуры, которую сложно снижать — эти симптомы связаны с интоксикацией организма, что происходит при запущенной стадии рака любой локализации.

При отсутствии лечения существует риск развития осложнений. Опухоль, достигшая больших размеров, может перекрывать просвет кишки, становясь причиной кишечной непроходимости. В этом случае пациент нуждается в немедленной госпитализации. Помимо ухудшения состояния, существует риск некроза и развития перитонита, что представляет угрозу здоровью пациента.

Непрекращающееся кровотечение может стать причиной анемии, что также способно ухудшить состояние больного. При распространении метастазов в печень возможно нарушении оттока желчи и развитие желтухи. Одним из признаков тяжелой стадии рака также является скопление жидкости в брюшной полости — асцит. Подобные осложнения ухудшают прогноз при раке ободочной кишки.

Основным методом лечения рака ободочной кишки является операция, цель которой — удаление опухоли. В ходе оперативного вмешательства вместе с опухолью удаляется часть приводящей и отводящей кишки, регионарные лимфатические узлы и окружающая клетчатка. Методика подбирается в зависимости от локализации опухоли. Существуют следующие виды оперативных вмешательств:

• правосторонняя гемиколэктомия — удаление опухоли, расположенной в слепой, восходящей ободочной кишке или в правой половине поперечной кишки, в печеночном изгибе;
• левосторонняя гемиколэктомия — проводится при наличии очага патологии в левой половине поперечной ободочной кишки, в нисходящей, в проксимальной части сигмовидной кишки;
• резекция поперечно-ободочной или сигмовидной кишки — проводится при локализации опухоли в одноименных отделах;
• колэктомия — операция, заключающаяся в удалении всей толстой кишки, если существует несколько опухолей, расположенные в разных отделах.

В том случае, если оперативное лечение противопоказано или не может быть проведено, проводится паллиативная операция, целью которой является устранение симптомов заболевания и облегчение состояния больного.

Операция выполняется в несколько этапов.

1. На первом — удаление опухоли с приводящим и отводящим отрезком кишки.
2. На втором этапе проводится удаление регионарных лимфоузлов, по показаниям — аортальная и кавальная лимфаденэктомия. Объем операции зависит от распространения опухолевых клеток на лимфатические узлы и рядом расположенные органы.
3. Третий этап операции — реконструктивно-восстановительный, в ходе которого восстанавливается проходимость кишки для беспрепятственного пассажа содержимого кишечника и его выведения из организма. В зависимости от стадии болезни или создается анастомоз путем соединения оставшихся концов кишки, или часть кишки выводится на переднюю брюшную стенку — формируется колостома. В некоторых случаях стома может быть временной и создается для снижения нагрузки на сформированный анастомоз. Через несколько месяцев стома закрывается.

Постоянная колостома накладывается, если опухоль является неоперабельной. В таком случае проходимость кишки восстанавливается с использованием стента. Такая операция относится к паллиативным.

Я подбираю тактику лечения, учитывая результаты обследования, возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний. Если это возможно, я всегда отдаю предпочтение органосохраняющему и малоинвазивному лечению.

При опухоли на ранней стадии может быть проведена резекция, при этом дистальный и проксимальный края резекции находятся на достаточном расстоянии от очага патологии, чтобы при микроскопическом исследовании отсутствовали опухолевые клетки; таким образом достигается радикальность операции.

Для диссекции на протяжении многих лет я использую технологию мезоколонэктомии по собственной оригинальной методике. Использование современных ультразвуковых ножниц и аппарата электротермического лигирования тканей «LigaSure» (США) позволяет провести быстро и бескровно мобилизацию кишки в правильном слое, без необходимости применения хирургических клипс и нитей.

При мобилизации правых отделов кишки для более безопасной диссекции тканей (вблизи печеночного изгиба, между фасцией Тольди и Герота) я использую оригинальный комбинированный латерально-медиальный доступ. Этот прием дает возможность безопасно выделить мочеточник и двенадцатиперстную кишку, после чего лигировать крупные сосуды, проходящие на этом участке кишки.

В большинстве случаев на этапе реконструкции я формирую анастомоз, что позволяет сохранить качество жизни пациента на прежнем уровне. При создании межкишечного соустья я использую сшивающие аппараты последнего поколения, их применение позволяет снизить количество таких осложнений после операции, как несостоятельность швов анастомоза или стриктура.

Удаление кишки, клетчатки, лимфоузлов проводится единым блоком. При этом удаляемые ткани предварительно помещаются в специальный пластиковый контейнер, что предупреждает попадание клеток опухоли на здоровые ткани, в противном случае высок риск рецидива. Весь биологический материал, удаленный в ходе операции, отправляется на гистологическое обследование — для верификации диагноза.

При проведении операции важным этапом является профилактика тромбоза и тромбоэмболии, для этого используется компрессионный трикотаж и управляемая интраоперационная прерывистая пневматическая компрессия SCD Response (Tyco Healthcare/Kendall).

В большинстве случаев я провожу операцию методом лапароскопии: все действия выполняются через несколько небольших проколов на передней брюшной стенке. Современное эндоскопическое оборудование, используемое в ходе операции, оснащено минивидеокамерой, что позволяет выполнять все действия точно и максимально бережно. Среди преимуществ лапароскопии также можно выделить:

• отсутствие риска интраоперационных осложнений;
• благодаря малоинвазивности операции болевой синдром выражен слабо и легко купируется;
• быстрое восстановление.

Короткий период реабилитации позволяет пациентам в ближайшее время после операции приступить к химиотерапии, что важно для предотвращения рецидива. Кроме того, ранняя активизация пациента после лапароскопии рекомендована в целях предупреждения тромбоэмболии.

Продолжительность жизни больных после операции зависит от ряда факторов, основным из которых является своевременное начало лечения. Например, при опухоли 1-2 стадии выживаемость в течение первых пяти лет после лечения превышает 90%.

Прогноз при раке ободочной кишки 3 стадии составляет около 30%. Ухудшает выживаемость наличие метастазирования в отдаленные органы, для пациентов с 4 стадией рака ободочной кишки прогноз неблагоприятный, показатель составляет не более 10%.

Впрочем, эти цифры весьма приблизительны. На эффективность лечения влияет тип опухоли, ее степень дифференцировки, а также наличие сопутствующих заболеваний. Кроме того, во многом излечение зависит от адекватности терапии.

Существующие сегодня методы лечения, как хирургического, так и химиотерапевтического, позволяют добиться положительных результатов даже в тех случаях, которые еще недавно считались безнадежными.

Но для этого обращаться за медицинской помощью следует в клинику, где есть современное оборудование и опытный персонал.

Лечением онкологических пациентов я занимаюсь на протяжении нескольких десятков лет. Я владею четырьмя узкими специализациями, одной из которых является колопроктология. Мною лично проведено более 300 хирургических вмешательств при заболеваниях ободочной кишки.

Результаты обобщены в монографии «Малоинвазивная хирургия толстой кишки». Я также регулярно провожу семинары и мастер-классы, посвященные хирургическому лечению заболеваний кишечника, которые посещают специалисты клиник и центров, курсанты постдипломного образования.

Отзывы пациентов

28.11.2018 10:15:00 Отзыв после успешной лапароскопической операции по поводу рака толстой кишки. Бдоян Лариса Ивановна, 81 год, Москва

Научный журнал Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований ISSN 1996-3955 ИФ РИНЦ = 0,564

1

Петренко E.В. 1
1 Национальный государственный университет физической культуры, спорта и здоровья имени П.Ф. Лесгафта
Анатомия двенадцатиперстной кишки у грызунов описана в литературе в единичных работах и ограничено, особенно количественные показатели.

Работа выполнена на 20 белых крысах, 10 морских свинок и 10 дегу обоего пола, 2–3 месяцев, фиксированных в 10 % растворе нейтрального формалина, путем послойного препарирования и фотографирования органов брюшной полости. После фиксации измеряли длину двенадцатиперстной кишки и ее частей. Указанные животные отличаются разными абсолютными размерами.

Поэтому оценка особенностей роста органа была проведена по соотношению длин его частей. У морской свинки двенадцатиперстная кишка имеет наибольшую длину, особенно нисходящая часть. У дегу орган приобретает типичную подковообразную форму, т.к. из его каудальной части вычленяется восходящая часть.

Показана корреляция формы органа с относительными размерами его отделов у грызунов в аспекте их видовых особенностей.

1. Ноздрачев А.Д., Поляков Е.М. Анатомия крысы (лабораторные животные). – СПб.: Изд-во «Лань», 2001. – 464 с.
2. Петренко В.М. Развитие лимфатической системы в пренатальном онтогенезе человека. – СПб.: Изд-во СПбГМА, 1998. – 364 с. 3. Петренко В.

М. Эволюция и онтогенез лимфатической системы. – 2-е изд. – СПб.: Изд-во ДЕАН, 2003. – 336 с. 4. Петренко В.М. Форма двенадцатиперстной кишки у плодов человека // Успехи соврем. естествозн-я. – 2010. – № 11. – С. 19-23.
5. Петренко В.М. Форма и топография двенадцатиперстной кишки у белой крысы // Успехи соврем.естествозн-я. – 2012. – № 3. – С. 32–34. 6. Петренко В.М.

Форма и топография двенадцатиперстной кишки у морской свинки // Успехи соврем.естествозн-я. – 2013. – № 4. – С. 56–59. 7. Петренко В.М. Форма и топография желудка у морской свинки // Успехи соврем. естествозн-я. – 2013. – № 11. – С. 69–72. 8. Петренко В.М. Форма и топография двенадцатиперстной кишки у дегу // Успехи соврем.естествозн-я. – 2015. – № 1. – Ч. 6. – С.

969–973. 9. Ромер А., Парсонс Т. Анатомия позвоночных: пер. с англ.яз. – М.: Изд-во «Мир», 1992. – Т. 2. – 406 с. 10. Хирургическая анатомия брюшной полости / А.Н. Максименков. – Л.: Изд-во «Медицина», 1972. – С. 254–262. 11. Шевкуненко В.Н., Геселевич А.Н. Типовая анатомия человека. – Л.-М.: ОГИЗ, 1935. – 232 с.

Грызуны широко используются в экспериментах с целью выяснения влияния различных факторов внешней среды на человека. Для экстраполяции на его организм данных, полученных в экспериментах на животных, необходимо знать видовые особенности их строения.

Общепринятая классификация форм двенадцатиперстной кишки (ДК) у человека до сих пор отсутствует. Поэтому литературные данные о частоте их обнаружения не просто очень противоречивы, но порой несопоставимы [4]. Крайними формами изменчивости ДК считаются:

• 1) кольцевидная, характерная для молодого организм, как и U- и V-образная;
• 2) неправильная, складчатая, наиболее часто встречающаяся у пожилых и старых людей [10].
• Различные формы ДК человека можно свести к трем:
• 1) подковообразной (60 % случаев);
• 2) кольцевидной (25 %);
• 3) V-образной (15 %) [11].

По мнению В.М. Петренко [4], исходной формой для дефинитивного морфогенеза ДК у плодов человека служит эмбриональная полукольцевидная форма (С-вариант), когда ДК состоит из трех частей – верхней, нисходящей и нижней.

Она может персистировать у плодов и после рождения человека (С- и L-варианты в зависимости от формы изгибов), но чаще всего преобразуется в кольцевидную и затем в подковообразную в связи с развитием вторичных сращений брюшины, когда вычленяется четвертая, восходящая часть.

Другие формы ДК, включая полукольцевидную и V-образную, являются результатом отклонения морфогенеза ДК от основного направления в связи с нарушением обычного хода вторичных сращений брюшины по срокам и направлениям.

У взрослого человека различают три части ДК с очень разной длиной. Самая короткая верхняя часть имеет длину 3–5 см, нисходящая часть – 9–12 см, крайне непостоянная по длине и форме нижняя часть – 7–15 см и более, в т.ч. горизонтальная часть – 1–9 см, восходящая часть – 6–13 см [10].

Анатомия ДК у грызунов в литературе либо описана в единичных работах и ограничено, чаще без уточнения их видовых особенностей (белая крыса и, особенно, морская свинка) [1, 9], либо вообще не представлена (дегу). В.М.

Петренко [5, 6, 8] впервые подробно описал форму и топографию ДК указанных грызунов с демонстрацией на фотографиях, а также видовые особенности внешнего строения органа.

Однако в этих статьях количественные показатели анатомии ДК представлены ограничено.

Цель – показать видовые особенности морфогенеза ДК у белой крысы, морской свинки и дегу с учетом морфометрических параметров ДК.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на 20 белых крысах, 10 морских свинок и 10 дегу обоего пола, в возрасте 2–3 мес, фиксированных в 10 % растворе нейтрального формалина, путем послойного препарирования и фотографирования органов брюшной полости. После фиксации измеряли длину ДК и ее частей.

Но указанные животные отличаются разными абсолютными размерами, у морской свинки (растительноядная, малоподвижная) крупнее живот с более объемным кишечником, чем у белой крысы (всеядная, подвижная): соотношение грудной и брюшной полостей соответственно 1:3 и 1:2 [3]. Возникает вопрос о сопоставимости морфометрических параметров их органов.

Для оценки топографии и формы органа В.М. Петренко использовал в подобных случаях относительные показатели, например:

1) проекционное расстояние между начальными отрезками висцеральных ветвей брюшной аорты – для оценки синтопии начального отдела грудного протока у плодов человека разного возраста [2];

2) относительная ширина желудка, т.е. отношение его ширины к длине, полной (h/l, свод – пилорус) и неполной (h/l?, кардия – пилорус) – для оценки связи формы органа с его размерами [7]. Именно с этой целью (оценка связи формы органа с его размерами) я рассчитывала динамику изменения длины (Δl) ДК на ее протяжении по соотношению длин частей данного органа (рисунок).

1. Двенадцатиперстная кишка у грызунов, форма (схема внешнего строения с соблюдением пропорций частей органа по длине) и отделы: л – луковица; краниальная (1), нисходящая (2), каудальная (3) и восходящая (4) части; К – белая крыса; Д – дегу; Мс – морская свинка, ее орган в естественном, «сложенном» состоянии (А) и в расправленном виде, когда его краниальная петля (1 + 2а) отведена краниально и дорсально (Б). На схемах ориентация каудальной части двенадцатиперстной кишки соблюдается в поперечном и краниокаудальном направлениях
2. Для расчета относительных длин частей ДК у человека я использовала литературные сведения о их абсолютных длинах [10], включая минимальные, максимальные и средние значения:
3. 1) верхняя – Δl = 1;
4. 2) нисходящая – Δl = 3–2,4–2,63;
5. 3) нижняя (горизонтальная) – Δl = 0,33–1,8–1,25;
6. 4) восходящая – Δl = 2–2,6–2,38.
7. Результаты исследования и их обсуждение
8. ДК крысы имеет вид полукольца, которое открыто влево и U-образно справа охватывает головку поджелудочной железы. ДК крысы имеет 3 части и 2 изгиба:
9. 1) краниальная часть (включая луковицу) начинается от пилорического сужения желудка под углом, открытым каудально, идет вправо и вентрокаудально;
10. 2) около краниального полюса правой почки ДК поворачивает каудально (краниальный изгиб в виде сглаженного тупого угла);
11. 3) нисходящая часть направляется каудально, а также немного вправо и дорсально;
12. 4) около каудального полюса правой почки ДК поворачивает влево и дорсально (округлый каудальный изгиб);
13. 5) каудальная часть идет косопоперечно, влево и дорсально, до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба.

В целом ДК располагается вправо от средней линии, косо, ближе к фронтальной плоскости. ДК крысы имеет более округлые или выпрямленные изгибы (С- и L-варианты полукольца).

Длина частей ДК у белой крысы неодинакова: Δl = 1:2:1,33. Самой протяженной является нисходящая часть, на которую приходится 46,2 % общей длины ДК, самой короткой – краниальная часть.

• ДК морской свинки имеет форму полукольца, которое деформировано:
• 1) продольное вытяжение органа – сильное удлинение его нисходящей части, поэтому краниальная и каудальная части приобретают косопродольное направление;
• 2) вентрокаудальный прогиб в краниальном отделе – ДК согнута на протяжении нисходящей части и неполностью сложена вдвое на уровне надпочечников и краниального края тела поджелудочной железы, краниальнее двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба.

Поэтому у морской свинки нисходящая часть ДК состоит из 2 отрезков, идущих в противоход: краниальный полого или круто восходит к голове, а каудальный спускается каудально более или менее круто.

В результате нисходящая часть ДК у морской свинки состоит из 2 петель V-образной формы, разделенных общим корнем брыжеек тонкой и толстой кишок. Вариабельная краниальная петля ДК лежит вентрокаудальнее луковицы и вентральнее каудальной петли ДК, а каудальная петля ДК находится на уровне правой латеральной лопасти печени.

Каудальная часть ДК у морской свинки занимает по своей ориентации промежуточное положение между горизонтальной и восходящей частями ДК у человека.

Длина частей ДК у морской свинки неодинакова: Δl = 1,5:3,5:1. Самой протяженной является нисходящая часть, на которую приходится 58,33 % общей длины ДК, самой короткой – каудальная часть.

Длина последней равна длине краниальной части без учета луковицы.

Краниальная петля ДК длиннее ее каудальной петли в 1,2 раза: петли ДК подвешены к 2 «ножкам»: краниальная – к луковице ДК, каудальная – к начальному отрезку тощей кишки.

1. ДК у дегу имеет четырехугольную форму в виде подковы с удлиненной краниальной частью, 5 частей:
2. 1) короткая и широкая начальная часть – луковица, которая отделена от желудка выраженным циркулярным сужением (пилорус);
3. 2) протяженные и более узкие части – краниальная, нисходящая и каудальная, которые разделены краниальным и каудальным изгибами в форме углов со сглаженными вершинами, а также восходящая.

На концах каудальной части ДК можно различить два каудальных изгиба, правый и левый. Краниальная часть ДК идет вентродорсально, а также немного каудально и вправо, к правому надпочечнику.

Нисходящая часть ДК спускается каудально вдоль медиального края правой почки, около ее каудального полюса поворачивает влево и переходит в каудальную часть ДК.

Она около средней линии поворачивает краниально, переходя в восходящую часть ДК, нисходящая ободочная кишка отделяет ее от левой почки.

Длина частей ДК у дегу неодинакова: Δl = 1,2:1,4:1:1, но разница между ними невелика, в отличие от других грызунов.

Самой протяженной является нисходящая часть, на которую приходится 30,4 % общей длины ДК у дегу, самыми короткими – каудальная и восходящая части, которые однако вместе (гомолог каудальной части ДК у морской свинки) превосходят по длине и краниальную, объединенную с луковицей, и нисходящую части. Краниальная часть без луковицы – самая короткая часть в составе ДК у дегу.

• Заключение
• ДК у всех изученных грызунов, как и у человека, окружает головку поджелудочной железы, но, в отличие от человека, находится целиком вправо от средней линии. Форма ДК у грызунов разная:
• 1) у крысы – полукольцо, С- или L-вариант (эмбриональный или фетальный для ДК человека с полукольцевидной формой [4, 5]);
• 2) у морской свинки – полукольцо, но, в отличие от крысы, сильно вытянутое продольно и согнутое в нисходящей части (вентрокаудальный прогиб) с образованием двух V-образных петель. Сходной представляется V-образная ДК человека с удлиненной верхней частью (подкова с левосторонним нижним изгибом), но с гораздо меньшими продольным вытяжением и вентрокаудальным прогибом [6];
• 3) у дегу – (почти) фронтальная подкова с удлиненной краниальной частью, которая у человека встречается часто [8].

Таким образом, в ряду грызунов (белая крыса → дегу → морская свинка) наблюдается удлинение ДК с заметным искривлением: полукольцо становится подковой, типичной у дегу и смещенной у морской свинки (~V-образной с удлиненной краниальной частью) [8]. Причем удлинение ДК происходит неравномерно на ее протяжении.

Нисходящая часть ДК всегда является самым длинным отделом органа и составляет более половины всей его длины у морской свинки, около половины – у крысы, около трети – у дегу. Форма ДК коррелирует с относительными длинами частей органа.

У крысы и морской свинки наблюдается инверсия относительных длин краниальной и каудальной частей ДК: у крысы длиннее каудальная часть, у морской свинки – краниальная часть ДК.

У морской свинки вообще длиннее и более изменчивы краниальные отделы ДК (луковица, краниальная часть и краниальный отдел нисходящей части) и краниальная петля ДК по сравнению с каудальными гомологами органа. Первые из них находятся под прямым влиянием печени, ее каудального края, с чем связаны индивидуальные вариации ДК [5,6].

В данном ряду грызунов у дегу самая маленькая по объему печень и самая короткая нисходящая часть ДК, а ее каудальная часть резко удлиняется и искривляется, разделяясь на собственно каудальную и восходящую части. У дегу, как у человека, ДК имеет форму подковы и 4 части, а печень находится в краниальной 1/3 брюшной полости [8].

Сравнение ДК у грызунов и человека показало, что в эволюции самой протяженной всегда является нисходящая часть органа, а самой изменчивой – нижняя (каудальная) часть, особенно ее конечный отрезок, восходящий у морской свинки, дегу и человека.

Библиографическая ссылка

Петренко E.В. СРАВНИТЕЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ЧЕЛОВЕКА И НЕКОТОРЫХ ГРЫЗУНОВ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 2-2. – С. 209-212;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=8553 (дата обращения: 22.04.2022).

Хронический дуоденит

В зависимости от распространенности воспалительных изменений в кишке выделяют ограниченный дуоденит — проксимальный (бульбит) и дистальный, а также тотальный дуоденит.

Наиболее часто хронический дуоденит локализуется в начальной части двенадцатиперстной кишки и обозначается термином «бульбит».

Бульбит является проявлением язвенной болезни и возникает при поступлении большого количества кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку.

Бульбит имеет те же клинические проявления, что и язвенная болезнь — боли в эпигастральной области через 1-2 часа после еды, тяжесть в эпигастральной области, тошнота, рвота с примесью желчи, изжога.

Эндоскопическая семиотика. Имеет место дуоденогастральный рефлюкс, антральный гастрит. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отечна, может быть покрыта точечными эрозиями темно-красного цвета.

Дистальный дуоденит возникает, как правило, при заболеваниях поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

О патологии гепатопанкреатобилиарной зоны свидетельствуют следующие эндоскопические признаки:

—Выраженный очаговый дуоденит в парафатеральной зоне и папиллит. Большой дуоденальный сосочек не увеличен в размерах, его слизистая в области устья гиперемирована.

• —Воспалительные изменения слизистой оболочки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки в виде множественных белесоватых точечных высыпаний по типу «манной крупы» (как проявление лимфангиэктазий).
• -Дискинезия двенадцатиперстной кишки с ретроперистальтикой и дуоденогастральным рефлюксом.
• —Заброс желчи в желудок или полное отсутствие ее в процессе осмотра.
• —Выбухающая в просвет двенадцатиперстной кишки продольная складка с гиперемированной слизистой указывает на ущемление конкремента в большом дуоденальном сосочке.
• —Гиперемированный дуоденальный сосочек с зияющим устьем щелевидной формы свидетельствует о недавнем отхождении конкремента.
• —Пенистый характер дуоденального содержимого.
• Хронический дуоденит 1-й степени:
• •Сужение и деформация просвета, увеличение или уменьшение углов изгиба двенадцатиперстной кишки.
• •Утолщение и ригидность привратника.
• •Очаговый гастродуоденит по задней стенке желудка и медиальной стенке двенадцатиперстной кишки, при этом отмечается сужение просвета органов за счет экстрагастрального и экстрадуоденального отдавливаний.
• •Гиперемия и отек слизистой оболочки с множественными кровоизлияниями, эрозии, покрытые фибринозными наложениями, иногда сливающиеся между собой.
• Хронический дуоденит — понятие морфологическое, поэтому диагностика дуоденита возможна только после морфологического исследования биопсийного материала.
• Диффузный хронический дуоденит в зависимости от степени выраженности разделяют на слабый (1-я степень), умеренный (2-я степень) и тяжелый (3-я степень) дуоденит

(Whitehead R… 1990). Этим морфологическим изменениям соответствует определенная эндоскопическая картина.

При 1-й степени выраженности хронического дуоденита имеют место незначительные

макроскопические изменения, а именно: цвет слизистой ярко-розовый, отек выражен не­

значительно, из-за чего складки практически не изменены. Слизистая оболочка блестящая.

При морфологическом исследовании биопсийного материала структура двенадцатиперстной кишки и поверхностного эпителия сохранена.

Отмечается некоторое увеличение межэпителиальных лимфоцитов в поверхностном эпителии, в собственной пластинке большое количество плазматических клеток и лимфоцитов, чаше, чем в норме встречаются лимфатические узелки. В воспалительном инфильтрате преобладают плазмоциды.

Для 2-й степени выраженности хронического дуоденита характерны пятнистая гиперемия слизистой оболочки, преимущественно на высоте складок. Последние утолщены.

При морфологическом исследовании биопсийного материала определяются повреждения

поверхностного эпителия, деформация и укорочение ворсинок. Густая инфильтрация клетками хронического воспаления собственной пластинки с одиночной эрозией.

Дуоденит 3-й степени при эндоскопическом исследовании характеризуется диффузной гиперемией и отеком слизистой оболочки с наличием мелкоточечных геморрагии и эрозий. Отмечается выраженная контактная кровоточивость слизистой.

Морфологическая картина характеризуется выраженным укорочением ворсинок, углублением крипт. Видны эрозии и полиморфноклеточная инфильтрация в зоне метаплазии.

1. Кроме вышеописанных форм, хронический дуоденит может быть атрофическим.
2. Для него характерны участки истончения слизистой оболочки с просвечивающими сосудами, чередующиеся с участками гиперемии и отека слизистой оболочки.
3. При морфологическом исследовании на поверхности слизистой оболочки вместо ворсинок располагаются валикообразные утолщения с гладкой поверхностью, между которыми видны широкие устья крипт.
4. Хронический дуоденит может быть активным и неактивным. Признаками активности
5. являются инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки и эпителия полиморфноядерными лейкоцитами.
6. Одним из проявлений хронического дуоденита является желудочная метаплазия. Чаше
7. она встречается в начальном отделе двенадцатиперстной кишки при тяжелом дуодените.
8. Желудочная метаплазия характеризуется замещением абсорбтивных и бокаловидных энтероцитов призматическим эпителием, сходным с поверхностным эпителием желудка.

Тотальный дуоденит включает в себя группу заболеваний как врожденного, так и приобретенною характера. К ним относятся хронический энтерит (синдром мальабсорбции), глютеновая энтеропатия, болезнь Уиппла, ишемический энтерит, болезнь Крона и др.