Операции при укорочении пищевода. Операция Collis-Nlssen.

Операции при укорочении пищевода. Операция Collis-Nlssen.

Эндоскопическая пероральная миотомия — это один из способов лечения ахалазии кардио.

Ахалазия кардии – хроническая патология, характеризующаяся постепенным необратимым сужением нижнего отдела пищевода и нарушением его перистальтики. В результате этого пациента беспокоят нарушение глотания пищи и жидкости, регургитация, рвота после еды, боли в грудной клетке, потеря веса и др. Также могут возникнуть серьезные жизнеугрожающие осложнения.

Кардиоспазм/ахалазия кардии ⇒

Варианты оперативного лечения ахалазии кардио

На протяжении многих десятилетий операцией выбора при лечении данной патологии являлась кардиомиотомия по методике Е. Heller.

В настоящее время оперативное вмешательство выполняется открыто (через один разрез) или с использованием лапароскопических технологий по показаниям.

Как и большинство операций подобные вмешательства нередко сопровождаются интраоперационными и послеоперационными осложнениями: кровотечением, инфицированием, рецидивом заболевания, развитием дивертикулов пищевода и др.

Инновационным методом лечения ахалазии кардии стала пероральная эндоскопическая миотомия POEM (Peroral Endoscopic Myotomy). В сентябре 2008 года ее впервые в мире выполнил профессор Харухиро Иноуэ из Центра болезней пищеварения при Северной больнице университета Шова г. Йокогама.

Преимущества метода POEM

  1. В ходе клинических испытаний метод РОЕМ доказал свою высокую эффективность лечения ахалазии кардии.
  2. Значительное снижение числа осложнений операции.

  3. Операция проводится с минимальной инвазией, что обеспечивает быстрое восстановление в послеоперационном периоде.
  4. Оперативное вмешательство не оставляет ран на поверхности тела.

  5. РОЕМ применяется для лечения больных ахалазией всех возрастов.

Как проходит операция РОЕМ

Вмешательство выполняется под общим наркозом, в условиях стерильной операционной. Через рот в пищевод пациента вводится оптоволоконный эндоскоп, который продвигается до участка патологического сужения. Немного выше сужения с помощью иглы под слизистую нагнетается стерильный раствор для инъекций (рис.1). Благодаря этому достигается безопасное проведение последующих этапов процедуры.

Операции при укорочении пищевода. Операция Collis-Nlssen.
Рисунок 1. Место инъекции и рассечения слизистой пищевода

В стенке пищевода прокалывается отверстие и в подслизистую оболочку пищевода вводится эндоскоп. Постепенно отслаивая подслизистую оболочку, прокладывается тоннель до места сужения кардии (рис. 2).

Операции при укорочении пищевода. Операция Collis-Nlssen.
Рисунок 2. Формирование тоннеля в подслизистом слое пищевода

Затем рассекают только внутренний мышечный слой пищевода. Внутри тоннеля производят рассечение круглых мышц желудка, препятствующих нормальному прохождению пищи. Длина сечения зависит от симптомов и телосложения пациента. Обычно иссекают 2-3 см мышц (рис. 3).

Операции при укорочении пищевода. Операция Collis-Nlssen.
Рисунок 3. Рассечение мышечного слоя пищевода

После подтверждения достаточного расширения просвета кардии на отверстие тоннеля накладывают клипсы (рис. 4).

Операции при укорочении пищевода. Операция Collis-Nlssen.
Рисунок 4. Клиппирование слизистого слоя пищевода. Конец операции

Проведение POEM в РНЦХ им. ак. Петровского

Эндоскопическая пероральная миотомия требует соответствующего уровня квалификации и опыта врача, современного технического оснащения лечебного учреждения. Российский научный Центр хирургии располагает всеми этими возможностями.

Операции при укорочении пищевода. Операция Collis-Nlssen.
Эдоскопическая пероральная миотомия у больного с ахалазией кардии 2-3 стадии. При совместном участии отделений эндоскопического и торакоабдоминальной хирургии РНЦХ (читайте по ссылке).

Клинический случай

Пациента на протяжении нескольких лет мучали нарушение прохождения пищи независимо от консистенции, отрыжка и рвота съеденной пищей, боли за грудиной. Со временем присоединились респираторные осложнения в виде постоянного кашля, не поддающиеся лечению. При рентгеноскопии пищевода установлена 2-3 стадия заболевания.

Операции при укорочении пищевода. Операция Collis-Nlssen.
Рентгеновский снимок пищевода пациента до операции

На следующий день после пероральной миотомии проведено контрольное рентгенологическое исследование, по данным которого раскрытие кардии оценено как удовлетворительное (видео). На вторые сутки пациент свободно питался через рот жидкой и полужидкой пищей (твердой пищей через 7 суток) без прежних жалоб.

Пищевод пациента после операции

Лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии

Лечение в отделении проводится по программам ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе.
Читайте, как попасть на лечение в отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.

  • Для записи на консультацию позвоните по телефонам:
  • +7 (499) 248 13 91
    +7 (903) 728 24 52
    +7 (499) 248 15 55
  • Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Удаление пищевода (эзофагэктомия, резекция пищевода): показания, методики проведения

Эзофагэктомия — хирургическое вмешательство, во время которого удаляют весь пищевод или его часть. При частичном удалении органа используется термин резекция пищевода.

Более радикальная операция — субтотальная резекция или экстирпация пищевода. Чаще всего показанием к эзофагэктомии является злокачественная опухоль.

Существуют разные виды этого хирургического вмешательства, в том числе малоинвазивные.

Удаление пищевода — сложная операция, которая сопровождается серьезными рисками. Крупные исследования показали, что успех зависит от двух факторов: от опыта хирурга и от того, как часто такие операции выполняются в клинике, умеют ли там правильно вести пациентов в послеоперационном периоде.

Согласно американской статистике, смертность после эзофагэктомии в крупных специализированных клиниках достигает 3–8%, а там, где такие вмешательства выполняются редко — 16–23%. В международной клинике Медика24 работают ведущие хирурги, вмешательства выполняются в операционных, оснащенных новейшим высокотехнологичным оборудованием.

За счет этого удаление пищевода проводится с минимальными рисками.

Показания к удалению пищевода

Основное показание к удалению пищевода — злокачественные опухоли. Операция возможна при I–III стадиях заболевания, когда нет отдаленных метастазов.

Вместе с пищеводом удаляют окружающие ткани, близлежащие лимфатические узлы, так как в них также могут присутствовать раковые клетки. Зачастую также удаляют небольшую часть желудка.

Затем, в зависимости от того, насколько длинный участок органа был удален, оставшуюся часть пищевода соединяют с желудком или выполняют пластику участком кишки.

Объем хирургического вмешательства зависит от стадии и локализации злокачественной опухоли:

  • Если новообразование находится в нижней части пищевода или в месте его соединения с желудком (гастроэзофагеальное соединение), то удаляют нижнюю часть пищевода, часть желудка и еще участок пищевода на протяжении 8–10 см. Затем оставшуюся часть пищевода соединяют с желудком.
  • Если злокачественная опухоль расположена в средней или верхней части пищевода, то удаляют пораженный участок, отступив необходимое расстояние вверх и вниз. При этом приходится удалять большую часть органа. Желудок подтягивают кверху и соединяют с оставшимся концом пищевода. Если это невозможно, выполняют пластику кишкой.

Показанием к эзофагэктомии также может стать пищевод Барретта — предраковое состояние, когда нормальная слизистая оболочка пищевода замещается цилиндрическим эпителием, характерным для кишечника.

Чаще всего данной патологией страдают люди с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), при которой кислое содержимое желудка постоянно забрасывается в пищевод и раздражает его слизистую оболочку. Важно понимать, что далеко не у всех людей с пищеводом Барретта развивается рак.

В то же время, эзофагэктомия — серьезная операция. Поэтому ее не проводят всем таким пациентам, тем более что есть более щадящие хирургические вмешательства, такие как эндоскопическая подслизистая резекция.

Эзофагэктомия показана лишь при пищевода Барретта с дисплазией высокой степени, когда в слизистой оболочке присутствует много атипичных клеток, и имеется высокий риск злокачественного перерождения.

Удаление пищевода может быть показано в качестве крайней меры при некоторых других заболеваниях, если неэффективны другие методы лечения:

  • Терминальная стадия ахалазии кардии — состояние, при котором нижний пищеводный сфинктер (мышечный жом) не расслабляется, и пища не может пройти в желудок.
  • Рубцовые стриктуры (сужения) пищевода после повреждения его стенки, например, химического ожога.

Операции при укорочении пищевода. Операция Collis-Nlssen.

Разновидности хирургических вмешательств на пищеводе

Пищевод можно удалить с помощью разных хирургических доступов. Врач выбирает подходящий вид операции в зависимости от размера и расположения опухоли, стадии заболевания (распространилась ли злокачественная опухоль в соседние органы, например, легкие или крупные кровеносные сосуды), возраста, общего состояния здоровья пациента.

Выделяют следующие разновидности эзофагэктомии:

  • Операция Айвора-Льюиса также известна как трансторакальная эзофагэктомия или эзофагогастрэктомия. Во время нее делают разрезы по задней стенке грудной клетки справа и на животе.
  • Трансхиатальная эзофагэктомия предполагает удаление пищевода через два разреза: один на шее и один на брюшной стенке.
  • Торакоабдоминальная эзофагэктомия — удаление пищевода через разрез, который делают на грудной и брюшной стенке слева, и второй разрез на шее.
  • Эзофагэктомия по Маккеуну выполняется через три разреза: на шее, брюшной стенке и стенке грудной клетки справа.
Читайте также:  Нервная и гормональная регуляция функций пищеварительных желез. Слюна. Желудочный сок.

Удаление пищевода может быть полностью или частично выполнено малоинвазивным способом.

При этом разрезы не нужны: вмешательство проводят через проколы с помощью специальных инструментов, на конце одного из которых находится миниатюрная видеокамера.

Такая операция при раке пищевода возможна только на самых ранних стадиях, и ее должен выполнять хирург, который обучен этой методике, обладает соответствующим опытом. Преимущества малоинвазивной эзофагэктомии:

  • минимальная травматизация тканей и кровопотеря;
  • короткий восстановительный период, пациент намного быстрее возвращается к привычной жизни;
  • более короткие сроки госпитализации;
  • ниже риск осложнений.

В международной клинике Медика24 работают хирурги, которые успешно выполняют такие вмешательства, наши операционные оснащены необходимым оборудованием.

Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Подготовка к операции

Перед хирургическим вмешательством проводят обследование, чтобы установить точный диагноз, оценить локализацию злокачественной опухоли, уточнить ее стадию.

Чтобы правильно спланировать операцию, врач назначит обследование, которое может включать компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, ПЭТ/КТ-сканирование, эндоскопическое исследование пищевода с биопсией, эндоУЗИ, тонкоигольную биопсию соседних органов.

  • Также необходимо пройти стандартное предоперационное обследование, которое включает общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, исследование свертываемости крови, определение группы крови и резус-фактора, тесты на инфекции (ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты), ЭКГ, флюорографию или рентгенографию грудной клетки, консультацию терапевта и при необходимости других врачей-специалистов.
  • Перед операцией врач должен уточнить, какие сопутствующие заболевания имеются у пациента, какие лекарственные препараты он принимает, нет ли у него аллергии на лекарства.
  • Удаление пищевода проводится под общей анестезией, поэтому за 8–12 часов до хирургического вмешательства нельзя ничего есть и пить.

Как происходит хирургическое вмешательство?

Эзофагэктомию выполняют под наркозом. Кроме того, пациенту может быть установлен эпидуральный катетер — тонкая трубка, которую вводят через прокол на спине в эпидуральное пространство, окружающее спинной мозг. Это может потребоваться для эффективного обезболивания в послеоперационном периоде.

Продолжительность операции зависит от выбранного типа хирургического вмешательства. Хирург удаляет пищевод, выполняет пластику желудком или участком кишки. Также при злокачественной опухоли чаще всего удаляют окружающие ткани, близлежащие лимфатические узлы. После завершения вмешательства накладывают швы или соединяют края раны специальным хирургическим клеем.

Операции при укорочении пищевода. Операция Collis-Nlssen.

Восстановительный период

Обычно после эзофагэктомии пациента на 1–2 суток помещают в палату интенсивной терапии. Он в течение некоторого времени находится на искусственной вентиляции легких, затем ее отключают. Первое время кормление осуществляется через зонд — трубку, введенную через рот в тонкую кишку.

Затем, когда происходит заживление пищевода, пациент постепенно возвращается к привычному рациону. Если часть желудка была удалена или использована для пластики, то его объем после операции уменьшается, и пациенту приходится принимать пищу чаще, небольшими порциями.

Из-за таких перемен многие пациенты теряют вес.

После эзофагэктомии в грудной клетке оставляют дренажную трубку — она нужна для оттока жидкости. Когда жидкость перестает оттекать, трубку удаляют.

В послеоперационном периоде пациентов беспокоят боли, их снимают с помощью обезболивающих препаратов или применяют эпидуральную анестезию. Для профилактики осложнений с пациентами в ранние сроки начинают проводить дыхательную гимнастику, применяют стимулирующие спирометры.

Важно как можно раньше (с разрешения врача) начинать вставать и ходить — это помогает предотвратить тромбоз вен нижних конечностей.

После выписки из стационара пациент должен придерживаться диетических рекомендаций, ежедневно выполнять упражнения. В течение 8 недель запрещается поднимать грузы весом более 4,5 кг. Вождение автомобиля разрешается после завершения приема обезболивающих препаратов. Обычно врач назначает контрольный осмотр через 1–3 недели после выписки.

При раке пищевода хирургическое лечение нередко сочетается с неоадъювантной (до операции) или адъювантной (после операции) химиолучевой терапией.

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Возможные осложнения

К наиболее распространенным осложнениям во время эзофагэктомии и в раннем послеоперационном периоде относятся реакции на препараты, которые используются для анестезии, обильные кровотечения, инфекции, образование тромбов, очень сильные боли.

Также возможны следующие осложнения:

  • Пневмония — воспаление легких. Из-за этого увеличиваются сроки госпитализации. Некоторые пациенты погибают.
  • Несостоятельность анастомоза — места соединения пищевода с желудком. Раньше это осложнение встречалось намного чаще. Современные хирургические методики сводят его риск к минимуму. Однако, если это всё же случилось, то потребуется повторное хирургическое вмешательство.
  • Стриктуры — рубцовые сужения пищевода в области анастомоза. Чаще всего их можно устранить с помощью эндоскопических процедур.
  • Повреждение нервов желудка во время операции может привести к его замедленному опорожнению. Это проявляется в виде тошноты, рвоты.
  • Во время операции часто приходится удалять участок пищевода, который содержит сфинктер — мышечный жом. В результате возникает гастроэзофагеальный рефлюкс — обратный заброс желудочного содержимого в пищевод. С этой проблемой можно справиться с помощью антацидов и препаратов для коррекции моторики.

Риск этих осложнений, как и успех операции в целом, в первую очередь зависит от уровня мастерства и опыта хирурга, качества ведения пациента в послеоперационном периоде. Ведущие врачи в международной клинике Медика24 успешно выполняют разные виды эзофагэктомии, в том числе малоинвазивным способом.

Восстановление пациентов после операции проходит в комфортабельных палатах, где есть всё необходимое оборудование, под постоянным присмотром врачей и медицинских сестер.

Наши специалисты проводят реабилитационные мероприятия в полном объеме, что позволяет минимизировать риск осложнений и помогает пациенту вернуться к привычной жизни в максимально короткие сроки.

Материал подготовлен врачом-хирургом международной клиники Медика24 Щербаковым Сергеем Анатольевичем.

Злокачественная стриктура пищевода: эндоскопическая хирургия и протезирование

Злокачественная стриктура пищевода: эндоскопическая хирургия и протезирование

История развития паллиативного лечения онкологических больных с опухолевыми стриктурами пищевода насчитывает более 50 лет.

Для устранения дисфагии вначале пытались использовать различные цилиндрические конструкции: из серебряной проволоки, латекса, специально обработанных клыков животных, каучука, полиэтилена, поливинилхлорида, кремнийорганических соединений и др.

В 70-80-е годы на первое место выходят методы реканализации пораженного опухолью пищевода: баллонная дилатация, бужирование, электрокоагуляция, аргонно-направленная коагуляция, Nd:YAG-лазерная деструкция, брахитерапия, инъекция в опухоль этанола и др..

С начала 80-х годов прошлого столетия при стенозирующем раке пищевода успешно используется метод фотодинамической терапии (ФДТ).

В данной работе представляем 15-летний опыт эндоскопического лечения больных со злокачественными стриктурами пищевода в клинике Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена.

Основной причиной развития злокачественной стриктуры пищевода является первичный местно-распространенный рак пищевода, который в структуре онкологических заболеваний занимает 16-е место.

Ежегодно в России выявляется 7700 – 7800 больных раком пищевода, при этом ранние стадии диагностируются только у 5% больных (В.М.Кухаренко, 2000). Наиболее часто заболевание диагностируется после 50 лет.

Доля больных с запущенной стадией рака пищевода составляет 60-70%.

Для инкурабельных больных с распространенными формами стенозирующего рака пищевода, осложненными дисфагией и/или формированием пищеводно-бронхиальной фистулы, долгие годы основным методом паллиативной помощи являлась гастростомия.

Однако этот метод значительно ухудшает качество жизни, является дополнительной психологической травмой, лишает больных возможности естественного приема пищи.

В последнее время широкое распространение получают различные варианты эндоскопической реканализации просвета пищевода и протезирования, позволяющие устранить дисфагию и восстановить естественный способ питания.

Показаниями для реканализации и протезирования пищевода являются:

  • стенозирующий рак пищевода или кардии с дисфагией II-IV степени (подготовительный этап к химиолучевому или хирургическому лечению, а у инкурабельных больных – как самостоятельный метод паллиативного лечения, альтернативный гастростомии);
  • рак пищевода или рак легкого с формированием пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища;
  • злокачественные опухоли и метастатическое поражение органов средостения с вторичным поражением и стенозом пищевода;
  • рецидив рака желудка (после гастрэктомии) с развитием злокачественной стриктуры в зоне пищеводно-кишечного анастамоза.
Читайте также:  Складки желудка. Гастропанкреатическая складка желудка. Печеночно-панкреатическая складка желудка.

Методы эндоскопической хирургии и протезирования

Пациенты с неоперабельными стенозирующими формами рака пищевода в большинстве случаев страдают различными сопутствующими заболеваниями, тяжесть которых нарастает на фоне нарушения питания и обезвоживания организма.

В связи с этим подготовка больных к эндоскопическому лечению должна включать коррекцию нарушений функций сердечно-сосудистой системы, водно-электролитного баланса, белкового и энергетического дефицита с использованием парентерального питания.

До и во время проведения эндоскопического вмешательства на пищеводе, в зависимости от его сложности и длительности, кроме местной анестезии, целесообразно усиливать анестезирующий эффект комбинацией малых доз гипнотиков и анальгетиков (диприван и др.) в субнаркотических дозах. В послеоперационном периоде в течение 2-3 суток для купирования болевого синдрома показано использование анальгетических препаратов.

Эндоскопическое лечение стенозирующего рака пищевода

Для реканализации просвета при стенозирующем раке пищевода мы применяем антеградную и ретроградную электрокоагуляцию, аргонно-направленную коагуляцию и лазерную деструкцию опухоли. В последние годы преимущество остается за электрокоагуляцией.

Антеградный способ реканализации применяется при опухолях протяженностью до 5 см с частичной обтурацией просвета пищевода.

В этих случаях деструкцию опухоли производят в направлении от проксимального к дистальному краю.

У таких пациентов, с экзофитной формой роста опухоли, поражающей одну стенку (не более 1/2 просвета) пищевода, отдается предпочтение электрорезекции и Nd:YAG-лазерной деструкции.

При ретроградном способе реканализации пищевода электрокоагуляция осуществляется с помощью электрозонда, «горячих» щипцов или аргонно-направленной каогуляции. Операцию начинают с дистального края опухоли с постепенным перемещением в проксимальном направлении.

При невозможности проведения электрозонда или световода к дистальному краю опухоли перед проведением сеанса деструкции опухоли выполняют бужирование: с помощью эндоскопа проводят за опухоль струну-направитель, после извлечения эндоскопа по струне в суженный участок пищевода последовательно вводят бужи с увеличением их диаметра. После извлечения бужей выполняют дополнительную электролазерную деструкцию опухоли. Мы считаем предварительное бужирование пищевода обязательной процедурой перед использованием Nd:YAG-лазерной деструкции.

ФДТ при стенозирующем раке пищевода используют как самостоятельно, так и после предварительной электролазерной деструкции экзофитного компонента опухоли и уменьшения степени стеноза.

В качестве фотосенсибилизаторов применяют фотогем (2,5-3,0 мг/кг), фотосенс (0,5 мг/кг), радахлорин (1,2 мг/кг). Диффузор для лазерного облучения при ФДТ проводят через суженный участок пищевода и помещают у дистального края опухоли.

После этого производят последовательное облучение светом определенной длины волны (для фотогема – 630 нм; фотосенса – 670 нм; радахлорина – 662 нм) зоны опухолевого поражения пищевода на всем протяжении за счет перемещения световода в проксимальном направлении.

Расчет энергии, световой дозы, количества позиций и время облучения выполняют индивидуально в каждом случае в зависимости от типа фотосенсибилизатора, характера роста опухоли, степени стеноза и др.

Эндопротезирование пищевода осуществляют с целью предотвращения рестенозирования после первого этапа реканализации.

В первые годы (1987-1994) освоения метода эндоскопической хирургии пищевода в нашем институте использовали протезы фирмы «Medsil» (Россия), изготовленные из медицинской силиконовой резины с фиксирующим устройством и конусообразной воронкой на проксимальном конце. Однако они имеют ряд недостатков: фиксированный диаметр, недостаточная эластичность, сложная методика установки в пищевод, выраженный и длительный послеоперационный болевой синдром.

В настоящее время мы отдаем предпочтение саморасправляющимся эндопротезам (Z-стентам) фирмы «Wilson-Cook Medikal Inc”.

Они представляют собой сетчатую металлическую конструкцию, покрытую полимерной пленкой, способную, благодаря упругости, расширяться после установки в просвете пищевода.

На подготовительном этапе стентирования для расширения просвета пищевода используются все перечисленные методики реканализации. Выбор методики определяется индивидуально.

Введение стента в пищевод производят после премедикации (атропин, реланиум) под общей или местной анестезией.

После эзофагоскопии и введения струны, под рентгенологическим контролем устанавливают дистальный край направителя стента на 2,5-3,0 см ниже края опухоли.

По направителю в зону стенозирующей опухоли пищевода подводят стент в сжатом состоянии, после чего он выталкивается и расправляется в просвете пищевода. Затем направитель извлекают и выполняют рентгеноконтрастное исследование пищевода.

С 1987 по 2002 год в нашем институте эндоскопические операции при раке пищевода выполнены 226 больным (170 мужчин и 56 женщин, средний возраст – 68,3 года).

В 1-ю и 2-ю группу вошли 32 больных раком пищевода стадии Т1N0М0 с глубиной инвазии в пределах слизистого (5 пациентов) и подслизистого (27 больных) слоев. У 11 из 31 больного размер опухоли был менее 1 см, у 21 – от 1 до 2 см.

3-ю группу составил 21 больной раком пищевода стадии Т2N0М0 с подозрением на инвазию мышечного слоя. У 11 больных протяженность опухоли достигла 2 см и менее, у 10 – от 2 до 3,5 см. Всем больным в связи с тяжестью сопутствующей патологии было отказано в хирургическом или комбинированном лечении.

В 4-ю группу вошли 173 пациента со стенозирующим опухолевым поражением пищевода стадии протяженностью от 3 до 12 см и дисфагией II-IV степени. В 125 наблюдениях диагностирован плоскоклеточный рак, в 48 – аденокарцинома.

У 2,75% больных опухоль локализовалась в верхней трети пищевода, у 77,15% – в средней и нижней трети, у 20,1% – в кардии или в зоне пищеводно-кищечного анастамоза (после гастрэктомии).

Возраст больных колебался от 49 до 85 лет (в среднем – 63,1 года).

Первичный стенозирующий рак пищевода был у 125 больных, рак кардии – у 24, рак легкого, молочной железы и лимфогранулематоз внутригрудных лимфатических узлов со вторичным опухолевым стенозом пищевода – у 4, рецидив рака желудка в зоне пищеводно-кишечного анастамоза (после гастрэктомии) – у 12. У 8 пациентов опухолевый процесс осложнился формированием пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища.

У пациентов первых трех групп целью эндоскопического лечения была попытка полного удаление первичной опухоли пищевода. Непосредственные результаты лечения оценивали через 1 мес после окончания лечения по данным эзофагоскопии, гистологического исследования биоптатов, а также компьютерной томографии и УЗИ.

У больных 1 и 2 групп (сводные данные) полная регрессия опухоли достигнута в 23 (72%) из 32 случаев. В этой группе наилучший результат получен при опухолях менее 1 см – полная резорбция опухоли в 91 % наблюдений. При ФДТ полная регрессия опухоли констатирована у 13 (86,6%) из 16 больных.

Рецидив опухоли через 7 мес – 8 лет диагностирован у 9 больных. Максимальный срок жизни с клинической ремиссией рака пищевода составил 8 лет 9 мес.

У больных 3-й группы (Т2N0M0) полная регрессия опухоли пищевода достигнута у 9 (43%) из 21пациента. Наилучшие результаты получены при опухолях диаметром менее 2,5 см (полная регрессия – 64%). При опухолях 3 см и более полная регрессия наблюдалась только у 22% больных. Максимальный срок жизни с клинической ремиссией составил 5 лет.

У 173 больных 4-ой группы со стенозирующим раком пищевода реканализация была эффективной в 96% наблюдений. Полного восстановления просвета пищевода удалось добиться в 32 (29%) случаях.

Наиболее эффективной оказалась методика сочетанного использования электрокоагуляции, бужирования, ФДТ с последующим эндопротезированием стентами «Wilson-Cook Medical Inc» (81 больной), которую мы применяем с 1999 г. По 2 стента в просвет пищевода установлено у 5 пациентов.

У 14 из 81 пациента перед стентированием в качестве подготовительного этапа использовали только бужирование или баллонную дилатацию. В остальных в 83% случаях применяли один из способов электролазерной или фотодинамической реканализации просвета пищевода.

После установки стента и стабилизации общего состояния больного у 30 больных была проведена многокурсовая ФДТ с световым воздействием на опухоль пищевода через прозрачную полиэтиленовую стенку стента. Средняя продолжительность жизни больных после одно- или многократной реканализации составила 8 мес.

Читайте также:  Раннее выявление постклимактерического остеопороза. Скрининг населения на постклимактерический остеопороз.

После реканализации и установления пищеводного стента больной с первого дня мог принимать практически любую пищу. У всех пациентов отмечены улучшение общего состояния, стабилизация и восстановление нормальной массы тела.

Продолжительность жизни больных после реканализации и протезирования пищевода составила: до 1 года – у 44 больных, от 1 года до 2 лет – у 23, от 2 до 3 лет – у 14.

Максимальная продолжительность жизни больного с протезированием пищевода – 20 мес.

Из осложнений, связанных с реканализацией и стентированием пищевода, во всех случаях отмечалась боль за грудиной разной интенсивности в первые 7-15 дней после установки стента. Интенсивность боли зависела от протяженности и степени исходного стеноза пищевода.

После полного расправления стента в течение 5-7 дней болевой синдром полностью исчезал или значительно ослабевал, приема сильнодействующих обезболивающих средств не требовалось.У 2 больных во время реканализации и установки стента произошла частичная перфорация стенки пищевода. На место перфорации был установлен стент, назначено консервативное лечение.

При дальнейшем наблюдении не зарегистрировано признаков медиастинита или других осложнений.

Миграция стента в желудок (при раке кардии) и тонкую кишку (при рецидиве рака желудка после гастрэктомии) наблюдалась у 4 пациентов в сроки от 2 нед до 4 мес. У 2 пациентов выполнена повторная установка стента, у 2 – стент удален и продолжено паллиативное лечение в виде многокурсовой реканализации просвета пищевода.

У 2 больных произошла миграция стента в проксимальном направлении. В 1 случае потребовались извлечение стента и его повторная установка. У 5 больных через 6-18 месяцев произошло «обрастание» опухолью стента по проксимальному (4) и дистальному (1) краю с развитием дисфагии.

У 2 больных в зону стеноза был установлен второй стент, остальным 2 больным проведены электрокоагуляция и ФДТ.

У больных с местно-распространенным раком пищевода при невозможности эндопротезирования мы использовали методику многокурсовой эндоскопической реканализации с интервалом в 1-1,5 мес. Максимальное количество эндоскопических операций – 46 за 3 года лечения.

Таким образом, расширение сферы применения оперативной эндоскопии при раке пищевода как для паллиативного, так и для радикального лечения (при ранней опухолевой патологии у соматически инкурабельных больных), следует считать оправданным. Для повышения эффективности терапии у инкурабельных больных со злокачественными стриктурами пищевода перспективно сочетание оперативной эндоскопии, ФДТ и протезирования.

Материал взят из журнала «Вместе против рака», #4, 2004.

Эффективность и безопасность эндоскопической резекции у пациентов с аденокарциномой пищевода

Введение.

Заболеваемость аденокарциномой пищевода за последние годы неуклонно выросла, что коррелирует с плохим прогнозом заболевания, которое часто диагностируется на поздних стадиях. Именно поэтому большое внимание стало уделяться профилактике аденокарциномы – своевременному выявлению пациентов с пищеводом Баррета и их динамическому наблюдению.

В течение последних 15 лет эндоскопическая терапия стала одним из важнейших компонентов лечения неоплазии у пациентов с пищеводом Баррета. Во всех международных клинических рекомендациях эндоскопическая резекция является методом выбора в лечении дисплазии высокой степени, тогда как эффективность ее применения на ранних стадиях не до конца ясна.

  • Цель исследования.
  • Оценить эффективность и безопасность эндоскопической терапии у больных с пищеводом Баррета и карциномой слизистой.
  • Материалы и методы.
  • В исследование, проводимое с октября 1996 года по декабрь 2010 года, были включены 1 000 пациентов с внутриэпителиальной неоплазией или ранней аденокарциномой с наличием в анамнезе пищевода Баррета.

Критерием включения являлась аденокарцинома, доказанная по данным гистологического исследования. Критериями исключения являлись: дисплазия низкой степени, подслизистая или более инвазивная форма рака.

До проведения эндоскопической резекции всем пациентам назначалась терапия омепразолом 40 мг или другим ингибитором протонной помпы (ИПП) в эквивалентной дозировке. После эндоскопического лечения больные получали ИПП внутривенно в течение 2 дней и затем 40 мг орально 3 раза в день не менее 3 недель с последующим снижением дозы до 40 мг в день.

  1. Первичными конечными точками являлись: полная ремиссия заболевания, доказанная по данным 2 последовательных эндоскопических исследований и смерть по причине аденокарциномы пищевода
  2. Вторичными конечными точками выступали: рецидив интраэпителиальной неоплазии высокой степени и аденокарциномы, длительная ремиссия (более 5 лет), число терапевтических неудач, число осложнений после проведенного лечения
  3. Результаты.

В исследование было включено 1 000 пациентов (861 женщин и 139 мужчин), средний возраст которых составил 69.1± 10.75 лет. У 481 пациента был диагностирован короткий сегмент пищевода Баррета и у 519 – длинный.

Первичные конечные точки исследования.

Полная ремиссия неоплазии была достигнута у 96.3% (963/1000) пациентов.

33 больных не достигли данной первичной конечной точки: 14 пациентов умерли в период лечения от причин, не связанных с онкологической, у 13 была выполнена резекция пищевода, так как эндоскопическое лечение не было эффективным и у 4 больных эндоскопическое лечение было прикрашено по причине пожилого возраста и наличия сопутствующих заболеваний (легочных, прогрессирующего цирроза и другого онкологического процесса).

2 из 1 000 (0.2%) пациентов за период наблюдения умерли от метастатической аденокарциномы и 111 от не связанных с онкологий причин. Период 5-лтенего выживания составил 91,5%.

Вторичные конечные точки исследования.

Рецидив аденокарциномы был диагностирован у 14,5% (140/963) больных после 26.5 месяцев наблюдения. Свободный от неоплазии период составил через 5 лет 87,1%. Повторная эндоскопическая терапия была эффективна в 82.1% случаев (115/140).

У оставшихся 25 больных в 21 случаях эндоскопическое лечение было признано неэффективным, 1 пациент умер по причине метастатической аденокарциномы, 1 пациент отказался от повторного вмешательства, 2 больных умерли по причине, не связанной с поражением пищевода.

В течение среднего периода наблюдения 56.6 ± 33.4 месяцев 93,8% пациентов не имели неоплазии пищевода. После рецидива заболевания, повторное эндоскопическое лечение было эффективным у 115 из 140 больных. Выживаемость после 12,25 лет составила 75%.

Осложнения были диагностированы у 15 из 1 000 пациентов. Самыми серьезными из них являлись: кровотечения со снижением уровня гемоглобина на 2 г/дл (n=14) и перфорация (n=1). Помимо этого у 13 больных имело развитие стеноза, потребовавшее проведение дополнительного эндоскопического вмешательства.

У 12 больных с аденокарциномой была выявлена лимфатическая инфильтрация в резецированном слое пищеводе, после чего 8 из них была проведена хирургическая резекция пищевода, 4 – от такого вмешательства отказались. При проведении операции только у 2 из 8 пациентов были обнаружены метастазы в лимфатические узлы.

У 54 пациентов была диагностирована низко дифференцированная аденокарцинома (G3), что было ассоциировано с рецидивом заболевания чаще, чем при наличии высоко дифференцированной карциномы (G1, G2), (P = .03).

  • Заключение.
  • Эндоскопическая терапия относится к эффективному и безопасному способу лечения пациентов со слизистой аденокарциномой пищевода – в течение более 5 лет наблюдения было зарегистрировано менее 2% осложнений после эндоскопической резекции.
  • Эндоскопическая терапия может стать методом выбора лечения пациентов со слизистой аденокарциномой.

Источник: Oliver Pech, Andrea May, Hendrik Manner, Angelika Behrens, Jürgen Pohl, Maren Weferling, Urs Hartmann,Nicola Manner, Josephus Huijsmans, Liebwin Gossner, Thomas Rabenstein, Michael Vieth, Manfred Stolte, Christian Ell. Long-term Efficacy and Safety of Endoscopic Resection for Patients With Mucosal Adenocarcinoma of the Esophagus. Gastroenterology. Volume 146, Issue 3 , Pages 652-660.e1, March 2014.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector