Операция ректо-пирамидальной фасциальной пластики по goebell-stoeckel.

Введение.

Несмотря на хорошо разработанные показания к операции, а также успешное лечение возможных осложнений, результаты оперативного восстановления проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) могут быть оценены как удовлетворительные.

В 15-18% случаев наблюдаются рецидивы стриктур и требуются повторные операции или различные эндоскопические вмешательства. Частота первичных нефрэктомий при гидронефрозе колеблется в пределах 18-30%, а при повторных операциях более 50%. [2.7].

Повторные вмешательства при рецидивных стриктурах ЛМС представляют собой сложные технически и травматичные операции. Объясняется это как значительным рубцовым перипроцессом, так и следствием перенесенных операций, пиелонефритом, мочевых затеков, которые вызывают грубые рубцово-склеротические изменения в стенке мочеточника и окружающей его клетчатки.

По литературным данным эти осложнения имеют место в 68% случаев [6]. Выделение лоханки и мочеточника сопровождается значительной кровопотерей, усугубляющейся при дополнительной мобилизации почки. Особую опасность представляет собой нарушение кровоснабжения верхней трети мочеточника, и его последующий некроз, приводящий к несостоятельности анастомоза.

 

Причиной рецидива стриктур ЛМС могут быть: неадекватная резекция измененного участка мочеточника, малая спатуляция его, а также плохая герметичность пиелоуретрального анастомоза. Большую роль в успехе пластической операции играет хорошее дренирование чашечно-лоханочной системы [5].

При выборе вида вмешательства есть приверженцы и эндоскопических методик и открытых операций, и всё же предпочтения к тому или иному вмешательству должно решаться строго индивидуально для каждого больного [5].

Цель исследования – провести сравнительную оценку отдельных открытых и эндоскопических операций при рецидивных стриктурах ЛМС.

Материалы и методы. Всего с 2005 по 2014 гг. в клинике урологии находились на лечении 250 пациентов со стенозом ЛМС.

Диагноз ставился как на основании стандартного рентгеноурологического обследования, так и с применением мультиспиральной компьютерной томографии, для выявления возможных конкрементов полостей почек или мочеточника, динамической нефросцинтиграфии, дуплексного исследования с целью определения функционального состояния почек.

Мужчин было 128 (51,3%), женщин – 122 (48,7%), средний возраст – 45,5 лет. Органосохраняющее лечение с применением различных пластических операций и эндоскопических методик выполнено у 212 (85%) больных. Первичная нефрэктомия осуществлена у 38 (15%) пациентов. Показанием к ней являлась терминальная стадия гидронефроза.

В 56% случаев нефрэктомия выполнялась у больных старше 45 лет. Односторонняя обструкция ЛМС наблюдалась у 217 пациентов, двухсторонняя – у 15, единственной почки – 10. Сочетание обструкции ЛМС с наличием конкрементов в ЧЛС выявлено у 73 (29,3%) пациентов.

Из 231 больного с гидронефрозом у 48 (20,1%) пациентов  после неудачных первичных восстановительных операций возникли рецидивы ЛМС. Из 48 пациентов 11(23%) ранее оперированы в клинике урологии СГМУ, остальные 37 в других лечебных учреждениях. 27 (57,5%) пациентов имели нефростому.

• Причины приведшие к рецидиву ЛМС были следующие:
• — Предшествующие пластики ЛМС         -28 (58,4%);
• — Пиелолитотомии                                     -12 (25,0%);
•  — Уретеролитотомии                                  — 5 (10,4%);
•  — Лапароскопические  пластики ЛМС     — 2 (4,2%)
•  — Лапароскопическая нефропексия           -1 (2,0%)

Сочетание рецидива стриктуры ЛМС с вторичными камнями наблюдалось у 22 (43,7%) больных. У одной пациентки с предшествующей пластикой ЛМС причиной послужило камнеобразование на нитях, которыми выполнялась предыдущая пластика.

Пациенты с рецидивными стриктурами ЛМС были разделены на две группы. Первая группа состояла из 28(58,3%) больных, которым выполнены повторные «открытые» операции.

  Неоходимо отметить, что у 1 пациента до поступления в нашу клинику выполнено две люмботомии, у одного — три люмботомии, 3 пациентам выполнена операция с резекцией нижнего полюса почки, у двух с рассечением перешейка подковообразной почки. У 4 пациентов повторная пластика выполнялась на единственной почке.

Во вторую группу вошли 20(41,6%) пациентов, которым выполнялись эндоскопические коррекции стриктур мочеточника: уретероскопия, ретроградное бужирование ЛМС (8), уретероскопия, рассечение стриктуры ЛМС (2), антеградное бужирование через нефростому (7), антеградная пиелоскопия, эндопиелотомия (3). При всех эндоскопических коррекциях устанавливался стент дренаж.

Всем пациентам первой группы выполнены различные виды повторных пластик ЛМС: по Hynes-Anderson — 18(64,3%), по Кучеру- 4 (14,3%), уретерокаликоанастомоз- 1 (3,5%), уретероуретероанастомоз- 1 (3,5%), нефрэктомия -4(14,3).

В качестве  доступа при повторных операциях использовалась люмболапаротомия, что позволяло получать широкий доступ к почке и начальным отделам мочеточника, имелась достаточная видимость зоны оперативного вмешательства, крупных сосудов, а визуальный контроль органов брюшной полости позволял избежать коллизий с кишечником, которые нередко бывают при повторных оперативных вмешательствах в условиях выраженного спаечного процесса. После выделения лоханки и мочеточника выполнялось одно из видов пластических операций, применимых в данной ситуации. При выполнении операции нами использовался двурядный шов, разработанный в клинике (Патент №2562708 от 7.09.2015 г.) Первым рядом накладывали непрерывные п-образные швы (Рис. 1), вторым – обвивные (Рис. 2).

Рис. 1. Первый ряд п-образные швы

Рис. 2. Второй ряд – обвивной непрерывный шов

Считаем, что данный способ формирования лоханочно-мочеточникового соустья  является наиболее анатомичным,  так как соединяются однородные по типу ткани, осуществляется их точное сопоставление, создается высокая герметичность, прочность за счет двурядности шва. Это предупреждает  развитие мочевых затеков и способствует адекватному восстановлению мочевой дорожки в послеоперационном периоде.

Результаты и обсуждение. В послеоперационном периоде длительность стояния стент-дренажа составила в среднем 28 дней. Ультразвуковой контроль выполнялся на 1-е сутки после удаления стент дренажа, в дальнейшем амбулаторно через 2 недели, 1 , 3 и 6 месяцев.

Ни у одного пациента первой группы в ближайшем послеоперационном периоде не было признаков несостоятельности анастомоза, либо мочевого затека. При дальнейшем ультразвуковом контроле не отмечалось выраженной ретенции мочевых путей как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периодах.

Неудовлетворительный результат имел место у 5 пациентов второй группы (25%), что потребовало выполнения повторных открытых оперативных вмешательств с удовлетворительным непосредственным результатом.

Клинический пример. Больной П., 26 лет поступил в клинику с жалобами: на периодические тупые, тянущие боли в поясничной области справа. В 2001 году, в ГБ г. Пенза, впервые выявлен гидронефроз справа. В том же 2001 году больному выполнялась телелапороскопия, ревизия ЛМС справа.

В последующем в 2003 году там же по месту жительства выполнялась люмботомия, уретеропиелолиз справа, перевязка добавочного сосуда и тогда же установлен диагноз – аномалия развития верхних мочевых путей, ретрокавальный мочеточник. В последующем наблюдался амбулаторно.

В 2012 году в связи с ухудшением самочувствия направлен в институт уронефрологии СГМУ для оперативного лечения. При обследовании диагноз уточнен: Врожденная аномалия развития верхних мочевых путей. Ретрокавальный мочеточник справа. Послеоперационная стриктура ЛМС. Гидронефроз справа.

Киста правой доли печени.

Рис. 3. На компьторной томографии видна расширенная лоханка правой почки и киста в правой доли печени

Рис. 4. На ретроградной уретеропиелограмме видна девиация правого мочеточника в верхней трети, повторяющая контур нижней полой вены

По описанной методике выполнена релюмболапаротомия справа. Удаление эхинококковой кисты печени с формалинизацией ее ложа.

Иссечение стриктуры ретрокавально расположенного мочеточника с антевазальной пластикой по Хайнс- Андерсену с применением двухрядного шва, нефростомия, установка стент-дренажа.  Течение послеоперационного периода без особенностей. Стент-дренаж удалён через 1,5 мес.

Ретенции мочевых путей нет, функция почки при динамической нефросцинтиграфии отмечено повышение ренального индекса с 30% (до операции) до 42% (после операции).

Заключение. Сравнительный анализ различных методов лечения показывает, что необходим индивидуальный подход к применению эндоскопических методов коррекции рецидивных стриктур ЛМС и при отсутствии эффекта целесообразен пересмотр тактики в сторону открытых оперативных вмешательств.

При повторных операциях на ЛМС целесообразно применять трансабдоминальный доступ к почке, который позволяет менее травматично выполнить мобилизацию всей почки, лоханки и верхней трети мочеточника из рубцов от предыдущей операции. Выделенная из рубцов почка становится подвижной и при необходимости её можно сместить, чтобы пиелоуретральный анастомоз был осуществлён без натяжения.

Применение двурядного шва ЛМС позволяет уменьшить количество осложнений за счет, высокой прочности и герметичности анастомоза. Это значительно повышает эффективность повторных операций на ЛМС. Внедренные в клинику новых оперативных вмешательств при рецидивных стриктурах ЛМС позволили снизить чистоту нефрэктомий, в нашей клинике, с 56% до 14,4%.

Операция при ректоцеле

• Главная
• Колопроктология
• Ректоцеле
• Операция при ректоцеле

При ректоцеле — опущении задней стенки влагалища вместе с прямой кишкой — различают несколько степеней. Если на начальном этапе можно обойтись без операции, то лечение ректоцеле второй и третьей степени только хирургическое. Целью операции является подтяжка и укрепление ректовагинальной перегородки и стенок влагалища с последующим возвращением прямой кишки в естественное положение.

В настоящее время существуют десятки методик для удаления ректоцеле, для каждой пациентки метод лечения я подбираю индивидуально, учитывая не только степень заболевания, но и особенности организма женщины, в том числе наличие сопутствующих заболеваний. Поэтому каждой пациентке я предлагаю пройти качественное предоперационное обследование; таким образом можно выбрать оптимальный метод лечения. Все необходимые обследования можно пройти в нашей клинике.

Хирургическое вмешательство в каждом конкретном случае состоит из базовой операции, в ходе которой фиксируются верхушка влагалища и ее стенки (вагинопексия), и коррекции возникших функциональных нарушений.

Во время операции ректоцеле может быть использован сетчатый имплант или собственные ткани организма, что сводит к минимуму развитие воспалительного процесса в дальнейшем. Однако по данным статистики, у 15% пациенток при пластике собственными тканями развивается рецидив.

Тем не менее, подтяжка с использованием собственной ткани оптимальна, если женщина планирует рождение ребенка, при жесткой фиксации с использованием синтетических имплантов стенки влагалища теряют способность к растягиванию, что может привести к нежелательным последствиям операции ректоцеле.

Однако при классической промонтофиксации, которая предусматривает сакровагинопексию с применением сетчатых имплантов, ушивание паравагинальных дефектов, не удается воссоздать влагалище оптимальной эластичности и длины, невозможно также добиться идеального соотношения между леваторами и влагалищными стенками, леваторное отверстие не корректируется. При обширной отсепаровке тканей между прямой кишкой и влагалищем устанавливается имплант, который прикрепляется к влагалищной стенке. Такое расположение зачастую становится причиной появления эрозий и инфицирования. Зачастую проводится удаление матки, хотя при генитальном пролапсе опущение возникает не вследствие проблем матки, причиной является состояние связочно-мышечного аппарата. Учитывая вышеперечисленные недостатки, я отказался от использования классической методики промонтофиксации.

Операция по удалению ректоцеле прямой кишки также может быть проведена через вагинальный доступ, в ходе которой предусмотрено проведение гистерэктомии и кольпорафии, при этом можно достичь адекватного соотношения леваторов и влагалищной стенки, вход во влагалище можно скорректировать до нормального размера.

Но вследствие отсутствия сетчатого протеза, фиксирующего шейку матки, существует высокий риск рецидива в дальнейшем. Также при этом методе некоторые хирурги нередко удаляют матку.

Я не использую эту технологию по коррекции тазового пролапса в изолированном виде; этот вариант возможен лишь у женщин пожилого возраста, при отсутствии половых отношений или пациенток, имеющих противопоказания к общей анестезии вследствие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Авторская методика — «облегченная промонтофиксация» с вагинальной пластикой собственными тканями

Я разработал оригинальную методику, которая является наиболее надежным и безопасным методом при гинекологическом пролапсе, при этом метод лишен вышеперечисленных недостатков.

Авторская методика, на которую оформлен патент, является симультанной операцией, в ходе которой через лапароскопический доступ сшиваются крестцовые связки, затем выполняется облегченная промонтофиксация, при этом шейка и крестцово-маточные связки фиксируются к промонториуму с помощью импланта.

Находящийся вне стенок влагалища, он не вызывает ни пролежней, ни эрозий. Расположенный физиологично, имплант, по сути, протезирует ослабевшие связки. Чтобы избежать рецидива под действием внутрибрюшного давления в дальнейшем, верхушка влагалища должна быть установлена в правильном направлении.

Благодаря физиологичному вектору натяжения половой дискомфорт и нарушение работы прямой кишки по окончании периода восстановления исключены.

Затем выполняется пластика влагалища и промежности с использованием собственных тканей. Для устранения дефекта задней стенки влагалища проводится задняя кольпорафия, во время операции рассекается стенка влагалища и удаляется излишек растянутой ткани.

Длительность операции ректоцеле зависит от объема вмешательства и необходимости коррекции тех или иных имеющихся нарушений.

В некоторых случаях ректоцеле сочетается с цистоцеле — опущением или выпадением передней стенки влагалища с мочевым пузырем; в этой ситуации необходимо будет устранить и этот дефект.

Таким образом, оригинальная методика имеет целый ряд преимуществ:

• при подготовке к операции ректоцеле нет необходимости в гормонотерапии;
• восстанавливаются все три уровня фиксации тазовых органов;
• удается сохранить естественное положение тазовых органов;
• малотравматичность и быстрое восстановление после операции ректоцеле;
• в нашей клинике проводятся симультанные вмешательства, если у пациентки имеются другие заболевания органов малого таза и брюшной полости, требующие оперативного лечения;
• минимальный риск осложнений после операции ректоцеле, этот показатель сегодня не превышает 0,5%.

Последствия

Используемая мною оригинальная методика является наиболее эффективной и безопасной, вероятность развития рецидива практически исключена. Имплант, изготавливаемый из биоинертных материалов, не вызывает аллергических реакций и не отторгается. Пациентка выписывается, как правило, на 2-3 день, полное восстановление занимает около четырех недель.

Лечением пациенток с пролапсом тазовых органов я занимаюсь более 20 лет, на основании полученного опыта была разработана комбинированная методика. На протяжении многих лет она постоянно совершенствовалась.

Сегодня авторская методика, награжденная дипломом Ассоциации российских колопроктологов, как лучшая работа в разделе «Лапароскопические методы: использование сетчатого импланта при лечении тазового пролапса», считается наиболее эффективной.

Результаты лечения моих пациентов также обобщены в монографиях, с информацией можно ознакомиться на страницах многочисленных профессиональных изданий научного направления, выпускаемых в России и за рубежом.

Генитальный пролапс,
Выпадение матки,
Операция при опущении матки и стенок влагалища,
Ректальный пролапс,
Лапароскопическая облегченная промонтофиксация с вагинальной пластикой,
Цистоцеле,
Операция при цистоцеле,
Недержание мочи,
Ректоцеле,
Опущение стенок матки,
Полное выпадение матки,
Что делать при опущении матки?,
Опущение матки после родов,
Последствия опущения матки,
Степени опущения матки,
Опущение матки 2 степени

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную
электронную почту .

puchkovkv@mail.ru
+7 495 222-10-87
Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции.

И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию.

Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.

• В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
• Искренне ваш, хирург Константин Пучков

Вопросы и ответы

Операция эффективно останавливает кровотечения из варикозных вен пищевода и уменьшает асцит, за счет снижения давления в воротной вене, которое всегда повышено при циррозе печени.

Операция проводится в рентгеноперационной под контролем ангиографии. Во время вмшетельства используются контрастные вещества и ультразвуковое сканирование печени. Средняя продолжительность вмешательства около 2 часов.

Подготовка и обследование для TIPS

Для определения вида портальной гипертензии необходимо выполнить визуализацию структуры печени, проходимость вен воротной системы и определить степень портальной гипертензии и ее риски.

Необходимые методы диагностики:

• УЗИ внутренних органов живота (печени, селезенки, поджелудочной железы) — дают возможность оценить степень поражения печени, выявить опухоли печени и поджелудочной железы, увеличение селезенки.
• УЗИ воротной вены позволяет получить общую информацию о размере и проходимости воротной вены.
• МРТ внутренних органов и вен брюшной полости — в сосудистом режиме позволяет оценить проходимость воротной вены
• Компьютерная томография с ангиографией аорты и венозной фазы — позволяет получить общую оценку воротной системы и варикозных вен в брюшной полости
• Прямая портография (чрезпеченочное введение катетера и контрастирование воротной системы) — заключительный метод диагностики перед вмешательством.

Анестезиологическая поддержка

• За неделю до операции мы переводим пациентов на диету с ограничением белковых продуктов. Это делается для того, чтобы избежать развития энцефалопатии в раннем послеоперационном периоде.
• Накануне вмешательства даются слабительные препараты и ставится очистительная клизма, дается легкий ужин.
• Операция проводится под местной анестезией мест проколов. Анестезиолог присутствует в операционной, для контроля за жизненно-важными функциями организма.
• Пациенту устанавливается мочевой катетер и монитор для измерения артериального давления и снятия ЭКГ.

Как проходит операция

Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование проводится под рентгеноскопическим контролем с использованием ультразвукового сканирования для  контроля доступов к сосудам.

Доступ к печеночной  вене осуществляется через внутреннюю яремную вену на шее. Для облегчения доступа используется ультразвуковой контроль. После пункции устанавливается проводник и интродьюсер. Проводник с катетером проводятся в нижнюю полую и печеночную вену. После установки катетера в печеночной вене измеряется давление прямым методом, чтобы рассчитать в последующем градиент.

Для поиска ветви воротной вены может использоваться УЗИ навигация, либо проводится пункция печени под УЗИ контролем и проводится контрастное исследование портальной системы с использованием функции roadmap.

После определения целевой воротной вены через катетер в печеночной вене проводится пункция специальной иглой. Проведя последнюю в воротную вену через нее устанавливают проводник и проводят катетер. Проводится контрастирование воротной системы через яремный катетер и замеряется давление в воротной системе. 

Через паренхиму печени по проводнику проводится баллон, который затем раздувается создавая канал в печеночной ткани. После извлечения баллона по проводнику проводится специальный стент-графт, представляющий собой трубчатую металлическую сетку покрытую внутри специальным герметичным пластиком.

Таким образом, мы соединяем прямым шунтом воротную и печеночную вену, что способствует снижению давления в воротной системе и предупреждает рецидивы кровотечения.

После измерения давления в воротной системе все инструменты удаляются, а пациент помещается в палату наблюдения.

Возможные осложнения

В руках опытного хирурга частота опасных осложнений составляет менее 1%. Очень редко может развиться внутрибрюшное кровотечение или абсцесс печени.

Чаще встречаются осложнения, связанные с успехом процедуры. Прямой поток крови из кишечника может привести к увеличению поступления в системный кровоток азотистых шлаков и развитие энцефалопатии.

Проявления энцефалопатии (тремор, бессоница, спутанность сознания) наблюдаются у 25% прооперированных пациентов, однако у большинства пациентов эти симптомы проходят в течение недели после операции.

Для предупреждения энцефалопатии необходимо уменьшить потребление белковой пищи.

Недостаточность кровоснабжения печени — ишемический гепатит является более редким осложнением, так как при портальной гипертензии основное кровообращение печень получает за счет печеночной артерии. Однако  в некоторых случаях, создание шунта может вызвать ишемическое повреждение печени с острой печеночной недостаточностью, что может потребовать срочного закрытия шунта.

Редким, но серьезным осложнением является развитие инфекционного процесса в зоне вмешательства, то есть нагноения стент-графта. Для предупреждения подобного осложнения в послеоперационном периоде применяются сильные антибиотики.

Прогноз после TIPS

Важно понимать, что портокавальные анастомозы не лечат цирроз печени, но устраняют опасные для жизни осложнения. Пациенты с функционирующим шунтом имеют меньший риск умереть от желудочно-кишечного кровотечения, однако сохраняется риски связанные с печеночной недостаточности.

В целом TIPS позволяет избежать преждевременного неблагоприятного исхода связанного с кровотечениеми и часто применяется как предварительное вмешательство перед пересадкой печени.

Наблюдение после операции

Контроль за функцией шунта осуществляется как с помощью прямых методов визуализации, так и косвенных.

Из косвенных признаков важным является уменьшение диаметра вен в подслизистом слое перехода из пищевода в желудок. Это позволяет иметь уверенность, что рецидива кровотечения не будет. ЭГДС мы рекомендуем выполнять через неделю и через месяц после вмешательства, а затем раз в 6 месяцев.

При ультразвуковом сканировании отмечается кровоток по шунту и определяется его скорость. Оценивается диаметр воротной вены и размеры селезенки. Так же можно отметить уменьшение асцита. УЗИ рекомендуем выполнять каждые 3 месяца у нашего специалиста.

Через год после вмешательства мы рекомендуем выполнить МСКТ ангиографию брюшной полости с оценкой венозной фазы. При этом хорошо выявляется функционирующий стент.

Метод TIPS в Инновационном сосудистом центре

Сосудистые хирурги Инновационного сосудистого центра с 2004 года занимались проблемой лечения осложнений портальной гипертензии, выполняя открытые портокавальные вмешательства. С 2011 года в нашей клинике появилась возможность выполнять эндоваскулярные операции взамен более опасных открытых вмешательств.

Для операций TIPS мы берем пациентов с печеночной формой портальной гипертензии и осложненной тяжелым варикозным расширением вен пищевода, либо уже после состоявшегося пищеводного кровотечения. После обследования мы принимаем решение о виде оперативного вмешательства.

Травматология: Синдром карпального канала — диагностика и лечение в СПб, цена

Через запястный (карпальный) канал проходят сосуды, нервы, синовиальные оболочки, сухожилия. Здесь же располагается срединный нерв — главный нерв руки, идущий от плечевого сплетения до кончиков пальцев.

Отвечает за координирование движения, мелкую моторику рук, сужение и расширение кровеносных сосудов от действия внешних раздражителей, регулирует работу потовых желез.

Ширина канала ограничена с трех сторон костями и поперечной связкой.

Запястный канала сам по себе довольно узок, что способствует образованию различных патологий. Любое дополнительное сужение влечет за собой сдавливание отростков нервных волокон и сосудов, нарушается кровоснабжение.

Патологические процессы протекают медленно, начинаются с потери физиологической чувствительности, приводят к моторным, трофическим расстройствам.

Картина заболевания имеет четкую симптоматику с характерной клиникой, что позволяет легко поставить диагноз даже на начальном этапе.

Симптомы заболевания

1. 1. Снижение чувствительности кисти. Сначала пациенты начинают замечать онемение пальцев рук сразу после пробуждения.

   Со временем периоды парестезии увеличивается, к нему добавляются чувства жжения, боли, холода либо жара. Для синдрома запястного канала характерно одновременное, кардинально противоположное изменение чувствительности.

   На одном участке она повышается, но другая часть ладони ничего не чувствует.

2. 2. Жгучая боль в ладонях с прострелом в пальцы. Первоначально боль ощущают в зоне защемления нерва, затем она постепенно начинает затрагивать всю руку: от плеча до кончиков пальце. Это сопровождается опуханием запястья. Как правило, болит доминантная рука: правая у правши, левая у левши, но встречаются и двусторонние симптомы.

3. 3. Мышечная слабость и нарушение двигательной активности. В результате длительного защемления и воспаления нервных волокон кисть теряет мышечную силу, появляется ограничение в движении.

   Становится трудно управлять мелкими предметами, например, застегивать пуговицы. Ослабевает функция хватания, а затем и удерживания предметов.

   Постепенно снижение работоспособности руки приводит к атрофии мышц и деформации кисти.

4. 4. Поражения вегетативной нервной системы. Это выражается в бледном, а иногда синюшном цвете руки, сухости кожи, ломкости ногтей, похолодание кисти.

Естественно, синдром запястного канала влияет на общее физическое и психическое состояние больного. Он теряет трудоспособность, снижается качество жизни. Регулярные боли и постоянное ощущение дискомфорта усиливаются по ночам, что мешает нормальному сну, вызывает бессонницу.

Характерным для этого заболевания является то, что снять неприятные ощущения больной может самостоятельно, не прибегая к медикаментам. Для этого достаточно опустить руки вниз, подвигать пальцами, встряхнуть кисти, размять их, сделать массаж, гимнастику. Эти манипуляции помогают восстановить кровоснабжение, но, к сожалению, ненадолго, поскольку не избавляют от причин.

Диагностика

Поставить диагноз при этом заболевании легко, достаточно опросить пациента и провести несколько тестов, поскольку синдром запястного канала обладает яркими отличительными признаками. Среди них описанные выше симптомы и сохранение функций мизинца, который при защемлении нерва и сосудов в карпальном канале не поражается.

Так же врач проводит пальпацию и следующие тесты:

• Тест Хоффмана — Тинеля: простукивание области срединного нерва. При карпальнотуннельной патологии пациент ощущает ладонью онемение, покалывание, жжение.
• Тест Фалена: максимально согнув кисть в запястном суставе, пациент чувствует боль и онемение ладони.
• Поднятые над головой руки сложно удержать дольше 1 минуты, начинается болевой синдром и онемение конечностей.
• Невозможно соединить (соприкоснуть) большой палец с мизинцем. 
• Для подтверждения правильности диагноза, определения степени поражения и сопутствующих осложнений, назначают дополнительные обследования:
• Электронейромиография для оценить проводимость нервных импульсов- золотой стандарт диагностики туннельного синдрома.
• Ультрасонография помогает обнаружить повреждения и воспаления.

 Поставить диагноз и проводить лечение могут врач-невролог, физиотерапевт и кистевой хирург.

Лечение синдрома запястного канала

Все проводимые мероприятия направлены на устранение причины заболевания — полное или частичное устранение сжатия срединного нерва. Методика терапии зависит от степени тяжести синдрома. Выбирают между консервативным и хирургическим лечением. Также в задачи врача входит выявление причины возникновения заболевания для того, чтобы ограничить движения, ухудшающие симптоматику.

1. Консервативное лечение

Пациентам назначают ношение ортеза, удерживающее сустав запястья в безопасном для сосудов и нервов положении. Его рекомендуется носить постоянно, в дневное время и ночью. Согласно статистическим данным ортезирование эффективно на ранней и средней стадии развития болезни. Рекомендуется перейти на бессолевую диету, ограничить употребление жидкости, чтобы снизить отечность.

Назначают и медикаменты:

• Нестероидные противовоспалительные агенты для снижения болевых ощущений и воспаления.
• Кортикостероиды перорально, либо инъекционно для купирования боли и восстановления подвижности суставов.
• Сосудистые препараты  для улучшения кровоснабжения тканей.
• Диуретики  для снятия отечности.
• Витамин B6 для облегчения симптоматики и увеличения эффективности лечения.

Ускорить процесс терапии, быстрее достигнуть положительного результата помогает физиотерапия: электрофорез, УВЧ, магнитотерапия и другие методы. Часто назначают курс лечебной физкультуры и массаж.

Комплексное сочетание этих способов терапии и употребление медикаментов приводит к ремиссии у 59% пациентов.

Остальные вынуждены в среднем через 1-2 лет обратиться к кистевому хирургу для проведения операции.

2. Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения и при запущенности заболевания назначается проведение хирургической операции. Занимаются ими только кистевые хирурги — узкопрофильные специалисты, проводящие оперативные пособия на кисти. Цель операции —освободить срединный нерв, уменьшить давление. Существует два способа раскрытия запястного канала:

• Открытое хирургическое вмешательство, при котором выполняют разрез на запястье длиною около 3 см. Получив доступ, хирург рассекает связку, увеличивая объём запястного тоннеля.
• Эндоскопия отличается меньшей длиной разреза, которая составляет до 1,5 см, но проводится в двух местах. Они необходимы для ввода микрокамеры, используя которую можно провести рассечение связки.

Оба варианта хирургии проводят под местной анестезией. Иногда требуется иссечение тканей вокруг нерва и сухожилий, имеющие рубцовые изменения, завязи и тяж. В среднем, процедура проводится в течение 20 мин.

Первое время пациент может чувствовать боль в области рубцов и физическую слабость запястья. До полного восстановления потребуется несколько месяцев, срок индивидуален в каждом конкретном случае. Реабилитация состоит из гимнастики, массажа, физиотерапии. На период восстановления многим приходится отказаться от своего вида деятельности, если он влияет на восстановление.

По статистике до 90% пациентов прошедших через хирургическое лечение полностью восстанавливают физическую активность кистей и избавляются от симптомов синдрома запястного канала. Рецидивы встречаются в 8 — 12% случаев.

3. Альтернативные методы лечения.

Можно снять симптомы туннельного синдрома без медикаментов и операций. Для этого необходимо:

• Снизить нагрузку на кисти рук и запястья, исключить деятельность, ухудшающую состояние.
• Зафиксировать руку шиной, ортезом или повязкой из эластичного бинта для ограничения подвижности.
• Снять отечность при помощи льда, ограничить употребление жидкости и соли.
• Выполнять гимнастику рук, направленную на растяжение суставов. Рекомендуем упражняться под присмотром физиотерапевта.

Если улучшения не наступает, то не стоит тянуть с обращением к врачу.

Что будет, если не лечиться?

Синдром карпального канала не угрожает жизни, представляет собой медленно текущий патологический процесс.

Заболевание имеет благоприятный прогноз выздоровления, но из-за пренебрежительного отношения к своему здоровью, некоторые люди не спешат посещать врача. Со временем это приводит к снижению двигательной активности, силе мышц, нарушению мелкой моторики.

Если не лечиться, начнутся необратимые процессы, срединный нерв атрофируется. Это приведет утрате функциональности кисти, вернуть которую уже будет невозможно.

Причины развития синдрома

Заболевание карпально-туннельного синдром развивается под воздействием нескольких факторов. Уменьшение диаметра запястного канала может происходить из-за сдавливания нерва. Отека окружающих тканей и по обеим причинам одновременно. Первопричиной является травматизация, как единовременная, так и микротравмы наносимые регулярно из-за образа жизни либо трудовой деятельности.

1. «Опасные» профессии. Среди профессий сходящий в зону риска:

• барабанщики;
• программисты;
• геймеры;
• художники;
• пианисты;
• секретари;
• сурдопереводчики;
• швеи;
• инженеры;
• работники конвейерного производства и другие.

Наиболее часто синдром диагностируют у женщин старше 40 лет, в основном, из-за их профессионального выбора и гормональной перестройки в организме. Однако, заболевание может возникнуть в любом возрасте.

2. Сопутствующие заболевания.

• Повышает риск развития синдрома запястного канала ряд заболеваний, к ним относятся:
• Травмы, вывихи, переломы, вызывающие гематомы и отеки.
• Новообразования, опухоли связок и сухожилий.
• Частое внутритуннельное давление и отечность конечностей.
• Хроническая сердечная недостаточность и другие болезни сердца и кровеносных сосудов.
• Сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и другие эндокринные патологии.
• Ожирение, вне зависимости от причин его возникновения.
• Хронические артриты, склерозы, коллагенозы и васкулиты.
• Туберкулез и нетуберкулёзные бактериальные инфекции.
• Почечная недостаточность.
• Алкоголизм, курение, употребление наркотических веществ.

3. Внешние факторы.

• Работа в условиях низких температур. Например, рыбаки, мясники, работники коммунально-дорожных служб.
• Работа с тяжелыми инструментами и вибрирующими устройствами. Например, строители, ремонтники, работники промышленных производств.

Любое из перечисленных воздействий или ряд факторов в совокупности вызывает сужение карпального канала и развивается патология. Чаще всего заболевание развивается по следующей схеме: травматизация —асептическое (неинфекционное) воспаление, переходящее на запястный канал — отечность подкожно-жирового слоя. Затем все проходит по новому кругу:

увеличивающий давление на нервы и сосуды приводит к еще большей травматизации и воспалению, вызывая прогрессирование болезни и переход в хроническую стадию.

Профилактика заболевания

Людям, склонным к развитию синдрома запястного канала необходимо своевременно принять меры:

• Выполнять посильные физические нагрузки, без перенапряжения запястья, без резких движений.
• По возможности исключить деятельность, включающую длительную монотонную работу рук.
• Держать правильную осанку при сидячей работе, соблюдать правила выбора оргтехники и мебели.
• Периодически выполнять легкую гимнастики для кистей рук, делать перерывы во время работы.
• Вести здоровый образ жизни.

Серьезно отнеситесь к организации своего рабочего места. Офисное кресло должно изменяться по высоте под ваш рост, быть оборудовано спинкой и подлокотниками. Используйте эргономичные клавиатуру, компьютерную мышь и специальные подставки для запястья.

Кисти рук в процессе работы должны быть расслаблены. Вы не должны совершать дополнительных действий, в том числе плечами для того, чтобы нажать на клавишу.

Большинство исследований говорит о том, что у современных людей основной причиной развития синдрома является неправильное положение рук и туловища во время работы за ПК.

Верное положение рук — это расположение кисти по отношению к предплечью под прямым углом. Избегать сгибательного и разгибательного положения запястья. Кисть должна полностью лежать на рабочей поверхности, а не быть в подвешенном положении.

Правильная посадка — это прямой угол между поясницей и бёдрами. Рабочий участок монитора (текст, графика) должны находиться на уровне глаз либо ниже, но не более чем на 15 см, для предотвращения изгиба шеи. Сидеть необходимо опираясь на спинку, расслабив плечи. Стопы должны полностью касаться пола, если это невозможно следует использовать подставку.

Выполнение профилактических рекомендаций не требует много времени, сложного оборудования или навыков. Поэтому каждый может обезопасить себя или как минимум значительно снизить вероятность развития синдрома запястного канала. Не занимайтесь самолечением при появлении первых признаков заболевания — незамедлительно обратить к врачу (по возможности, к кистевым хирургам).

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Запись онлайн