Панкреатодуоденальная резекция — ПДР. Показания к панкреатодуоденальной резекции.

1

Коханенко Н.Ю. 1

Павелец К.В. 1

Ширяев Ю.Н. 1

Радионов Ю.В. 1

Кашинцев А.А. 1

Петрик С.В.

1
1 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербугский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
В работе представлена сравнительная оценка функциональных результатов 81 панкреатодуоденальной резекции (ПДР), 42 из которых (51,9 %) были выполнены в классическом варианте с дистальной резекцией желудка и 39 (48,1 %) – по методике с сохранением привратника.

Показанием к операции у всех пациентов был рак головки поджелудочной железы и периампулярной области. При оценке трофологического статуса оперированных больных выявлено, что в обеих группах большинство пациентов восстанавливали дефицит массы тела к первому году после операции.

Изучение эндокринной и экзокринной функций поджелудочной железы показало, что значимых различий при сравнении функциональных результатов ПДР с сохранением привратника и гастропанкреатодуоденальной резекции не выявлено.

При отсутствии признаков прогрессирования опухоли и проведении заместительной ферментной терапии у пациентов с течением времени прослеживается тенденция к компенсации функциональных расстройств после перенесенной операции.

гастропанкреатодуоденальная резекцияпилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекцияэкзокринная недостаточность

1. Дронов А.И., Крючина Е.А.

, Добуш Р.Д. Український Журнал Хірургії. – 2011. – № 4. – С. 20–24.
2. Коханенко Н.Ю., Павелец К.В., Ананьев Н.В., Бернштейн М.А. Анналы хирургической гепатологии. – 2009. – Т. 15, № 1. – С. 79–83.
3. Прохоров А.В., Ращинский С.М., Гладышев А.О., Прохоров В.А. Хирургия. Восточная Европа. – 2012. – № 2 (02). – С. 41–45.
4. Ballas K., Symeonidis N., Rafailidis S., Pavlidis T.

, Marakis G., Mavroudis N., Sakantamis A. World J Gastroenterol. – 2010. – Vol. 16(25). – Р. 3178–3182.
5. Chakravarty K., Hsu J., Liu K., Yeh C., Yeh T., Hwang T., Jan Y., Chen M. World J Gastroenterol. – 2010. – Vol. 16, № 8. – Р. 997–1002.
6. Choi S.H., Kang C.M., Kim D.H., Lee W. J., Chi H.S. // J Korean Surg Soc. – 2011. – Vol. 81. – Р. 355–359.
7. Gehrig T., Knebel P.

, Scheel V., Hinz U., Seiler C.M., Muller-Stich B.P., Buchler M.W., Gutt C.N. Trials. – 2011. – Vol. 12. – Р. 162.
8. Hackert T., Bruckner T., Dorr-Harim C., Diener M.K., Knebel P., Hartwig W., Strobel O., Fritz S., Schneider L., Werner J., Buchler M. W. Trials. – 2013. – Vol. 14. – Р. 44.
9. Kawai M., Tani M., Hirono S., Miyazawa M., Shimizu A., Uchiyama K., Yamaue H.

Annals of Surgery. – 2011. – Vol. 253, № 3. – Р. 495–501.
10. Masui T., Doi R., Kawaguchi Y., Uemoto S. Surg Today. – 2012. – Vol. 42. – Р. 441–446.
11. Malleo G., Crippa S., Butturini G. International Hepato-Pancreato-Biliary Association HPB, 2010. – Vol. 12. – Р. 610–618.
12. Oginoa T., Uedaa J., Satoa N. Case Rep Gastroenterol. – 2010. – Vol. 4. – Р. 429–434.
13. Ohtsuka T.

, Kitahara K., Matsuyama S. Hepatogastroent. – 2006. – Vol. 53, № 71. – Р. 788–791.
14. Post M., Wrzesinski M., Klek R., Lubikowski J., Wojcicki M. Eur Surg Res, 2011. – Vol. 47. – Р. 1–4. 15. Yamaguchi K. J Hepatobiliary Pancreat Sci. – 2012. – Vol. 19. – Р. 210–213.

Рак поджелудочной железы составляет 60–70 % от числа всех злокачественных новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны, являясь одним из самых прогностически неблагоприятных онкологических заболеваний [5, 11]. Хирургическое вмешательство при этой локализации опухоли остается единственным потенциально радикальным методом лечения [1, 6, 7, 12]. К сожалению, оно может быть выполнено не более чем в 20 % случаев из-за поздней диагностики заболевания [7, 8]. Стандартной операцией при раке органов панкреатодуоденальной зоны является операция Whipple, или гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР), которая в настоящее время выполняется во многих крупных стационарах.

Значительное число осложнений, связанных с резекцией желудка при ГПДР, таких как демпинг-синдром и медленное восстановление дооперационной массы тела больных, объясняет высокую частоту неблагоприятных функциональных результатов вмешательства [2, 11].

Это послужило основанием для внедрения в широкую практику хирургами из Лос-Анджелеса W. Traverso и W. Longmire варианта панкреатодуоденальной резекции (ПДР) с сохранением привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки (ППДР).

Авторы отмечают лучшие функциональные результаты ППДР по сравнению с ГПДР: более быстрое увеличение массы тела, меньшие проявления экзокринной панкреатической недостаточности, более высокое качество жизни [12, 15].

В отдалённые сроки наблюдения достоинствами ППДР явились полное отсутствие или незначительная выраженность еюнодуоденогастрального рефлюкса [14].

• Окончательного заключения в вопросе преимуществ и недостатков ГПДР и ППДР в современной литературе нет, что говорит об актуальности дальнейших исследований.
• Цель исследования – сравнить функциональные результаты операций в различные сроки после ГПДР и ППДР.
• Материалы и методы исследования

За период 2008–2013 гг. на клинических базах кафедры факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова СПбГПМУ исследовано 106 больных, которым была выполнена ПДР по поводу опухолей периампулярной области (ППДР – 61 (57,5 %), ГПДР – 45 (42,5 %)). Возраст больных варьировал от 42 лет до 81 года (в среднем – 62,1 ± 9,6 лет). Мужчин было 49 (46,2 %), женщин – 57 (53,8 %).

Показаниями к ПДР явились следующие заболевания: рак головки поджелудочной железы (ПЖ) – 62 больных (58,5 %), рак крючковидного отростка ПЖ – 5 (4,7 %), рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки – 27 (25,5 %), рак терминального отдела холедоха – 9 (8,5 %), рак двенадцатиперстной кишки – 3 (2,8 %).

Отдалённые результаты в различные сроки после операции были оценены у 81 (76,4 %) пациента: 42 (39,6 %) – из группы ГПДР и 39 (36,8 %) – из группы ППДР.

Для этого были выделены 3 группы пациентов: группа 1 – исследованы в период до 6 месяцев (14 (35,9 %) после ППДР и 10 (23,8 %) – ГПДР); группа 2 – исследованы в период от 6 до 12 месяцев (6 (15,4 %) после ППДР и 15 (35,7 %) – после ГПДР); группа 3 – исследованы в сроки свыше 12 месяцев (19 (48,7 %) после ППДР и 17 (40,5 %) – ГПДР).

С целью оценки соматического статуса больных, функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта после перенесенного оперативного вмешательства всем пациентам было проведено обследование, которое включало сбор анамнеза, определение индекса массы тела (ИМТ), наличия признаков эндокринной и экзокринной недостаточности ПЖ.

Результаты исследования и их обсуждение

Всем пациентам исследуемых групп проведено исследование индекса массы тела (ИМТ). Он является наиболее информативным и доступным показателем, используемым Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для оценки трофологического статуса.

Необходимо заметить, что расчет ИМТ недостоверен для лиц старше 65 лет, поэтому нами он определялся у 30 (62,5 %) больных в группе ППДР и у 32 (60,4 %) – ГПДР.

Динамика изменения дефицита массы тела в зависимости от сроков обследования представлена на рис. 1.

Из рис. 1 видно, что происходит постепенное улучшение нутритивного статуса пациентов. В группе обследованных в сроки более 12 месяцев дефицит массы тела был выявлен у 25,0 % после ППДР и 18,2 % после ГПДР по сравнению с группами больных, обследованных в сроки 6–12 месяцев (ППДР – 30,0 %; ГПДР – 35,7 %) и обследованных до 6 месяцев (ППДР – 62,5 %; ГПДР – 57,1 %)

Динамика изменения нормальной массы тела в сравниваемых группах в зависимости от сроков обследования представлена на рис. 2.

Рис. 1. Динамика изменения дефицита массы тела в зависимости от сроков обследования:  – ППДР;  – ГПДР

Рис. 2. Динамика изменения нормальной массы тела в зависимости от сроков обследования:  – ППДР;  – ГПДР

Как следует из рис. 2, в группе пациентов, обследованных в сроки более 12 месяцев, отмечалось увеличение числа пациентов с нормальной массой тела (ППДР – 8; ГПДР – 7), по сравнению с группами больных, обследованных в сроки до 6 месяцев (ППДР – 2; ГПДР – 3) и от 6 до 12 месяцев (ППДР – 5; ГПДР – 6), при исключении прогрессирования заболевания.

Эндокринную недостаточность в отдаленном периоде после ПДР выявляли с помощью исследования уровня глюкозы. Изучение углеводного обмена показало, что впервые возникший сахарный диабет после ППДР выявлен у 3 (7,7 %) пациентов, после ГПДР – в 4 (9,5 %) случаях.

С целью оценки экзокринной недостаточности ПЖ у пациентов в различные сроки послеоперационного периода проводили копрологическое исследование и определение уровня панкреатической эластазы 1 в кале. При копрологическом исследовании у обследованных до 6 мес.

после операции выраженная экзокринная недостаточность ПЖ выявлена у 50,0 % (n = 7) больных в группе ППДР и у 50 % (n = 5) в группе ГПДР. Умеренная экзокринная недостаточность ПЖ констатирована у 42,9 % (n = 6) в группе ППДР и 40,0 % (n = 4) в группе ГПДР.

Нормальная функция ПЖ у 7,1 % (n = 1) в группе ППДР и у 10,0 % (n = 1) в группе ГПДР. У пациентов, обследованных в период от 6 до 12 мес., выраженная экзокринная недостаточность ПЖ выявлена у 18,2 % (n = 2) в группе ППДР и 14,3 % (n = 3) – в группе ГПДР.

Умеренная экзокринная недостаточность ПЖ у 45,4 % (n = 5) в группе ППДР и 52,4 % (n = 11) в группе ГПДР. Нормальная функция ПЖ у 36,4 % (n = 4) и 33,3 % (n = 7) соответственно. При обследовании больных в сроки более 12 мес. выраженная экзокринная недостаточность ПЖ выявлена у 4,6 % (n = 1) только в группе ГПДР.

Умеренная экзокринная недостаточность ПЖ у 26,1 % (n = 6) в группе ППДР и 22,7 % (n = 5) в группе ГПДР. Нормальная функция ПЖ у 73,9 % (n = 17) и 72,7 % (n = 16) соответственно.

Эластаза 1, в отличие от остальных панкреатических ферментов, является наиболее достоверным показателем экзокринной недостаточности ПЖ, т.к. не инактивируется при транзите по кишечнику, обладает органоспецифичностью и не требует отмены ферментных препаратов, применяемых для заместительной терапии.

Исследование выполнялось в сроки до 6 мес. после операции в группе ППДР 10 (71,4 %) больным и 8 (80,0 %) в группе ГПДР. От 6 до 12 мес. исследовали у 6 (54,5 %) после ППДР и у 14 (66,7 %) после ГПДР. Спустя 12 мес. и более после операции у 14 (60,9 %) ППДР и 11 (50,0 %) ГПДР. Изменение уровня эластазы 1 кала в зависимости от сроков обследования после ПДР представлено на рис. 3.

Рис. 3. Динамика изменения нормальной массы тела в зависимости от сроков обследования

Из рис. 3 следует, что с течением времени, прошедшего после ПДР, происходит восстановление экзокринной функции ПЖ, уменьшается количество пациентов с выраженной панкреатической недостаточностью. Причем панкреатическая недостаточность более выражена у пациентов, перенесших ГПДР, однако эти данные статистически не достоверны.

Умеренная панкреатическая недостаточность (уровень эластазы 1 в кале 100–200 мкг/г) выявлялась чаще при обследовании в сроки более 12 месяцев (ППДР – 28,6 %; ГПДР – 36,4 %), чем при обследовании в более ранние сроки: до 6 месяцев (ППДР – 20,0 %; ГПДР – 12,5 %); от 6 до 12 месяцев (ППДР – 16,7 %; ГПДР – 28,6 %).

Причем в группах больных, обследованных в сроки от 6 до 12 месяцев и более 12 месяцев, после ГПДР умеренная панкреатическая недостаточность отмечалась чаще, чем после ППДР. Выраженная панкреатическая недостаточность (уровень эластазы 1 в кале менее 100 мкг/г).

Нормальная функция поджелудочной железы (уровень эластазы 1 в кале более 200 мкг/г у пациентов, обследованных до 6 месяцев, после операции, не выявлена ни в группе ППДР, ни в группе ГПДР.

У пациентов, обследованных в период от 6 до 12 месяцев, уровень эластазы 1 в кале более 200 мкг/г выявлен в группе ППДР у 33,3 % (n = 2), в группе ГПДР у 50,0 % (n = 7). При обследовании больных в сроки более 12 месяцев – у 57,1 % (n = 8) в группе ППДР и 54,5 % (n = 6) в группе ГПДР.

По данным T. Ohtsuka (2006), у пациентов, обследованных в течение года после ППДР, было отмечено восстановление экзокринной функции ПЖ. Однако, в некоторых случаях (14 % больных) имеется тенденция к её постепенному ухудшению [13].

Некоторые авторы отмечают, что сохранение пилородуоденального сегмента при ПДР улучшает пищеварительные функции, уменьшаются проявления диареи (стеатореи), нормализуется метаболизм глюкозы и стабилизируется вес больных [8, 15].

Состояние культи ПЖ, желудка (или его культи) и анастомозов оценивали в разные сроки после операции с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томографии брюшной полости, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, фиброгастроскопии.

Признаки хронического панкреатита у пациентов, обследованных в период до 6 мес. после операции, выявлены у 14,3 % (n = 2) в группе ППДР и у 10,0 % (n = 1) в группе ГПДР. В период от 6 до 12 мес.

в группе ППДР – у 18,2 % (n = 2) и 14,3 % – в группе ГПДР (n = 3) при обследовании спустя 12 мес. признаки хронического панкреатита отмечаются у 17,4 % в группе ППДР и у 18,2 % в группе ГПДР (по 4 пациента).

При ФГДС выявлены пептические язвы гастроэнтероанастомоза только в группе ГПДР у 9,5 % (n = 2) в процессе обследовании больных в период от 6 до 12 мес. и у 9,1 % (n = 2) спустя 12 мес.

Признаки хронического гастрита были выявлены практически у всех пациентов: 93,8 % (n = 45) в группе ППДР и у 92,5 % (n = 49) в группе ГПДР. Признаки анастомозита (воспаления дуоденоеюно- или гастроеюноанастомоза) встречались примерно в два раза реже: 39,6 % (n = 19) и 43,4 % (n = 23) соответственно.

Наши данные также подтверждает исследование M. Post et al., (2011).

Авторами было выявлено, что в отдалённые сроки наблюдения у пациентов, перенесших ППДР, отмечалась незначительная выраженность рефлюкса желчи в желудок или полное его отсутствие, в связи с чем частота возникновения анастомозита и пептических язв была ниже, чем после ГПДР. Кроме того, после ППДР не наблюдалось развития демпинг-синдрома [14].

С целью оценки моторно-эвакуаторной функции желудка (культи желудка) выполняли рентгеноскопию желудка с взвесью сульфата бария. При обследовании пациентов до 6 мес. после операции замедленная эвакуация была выявлена у 35,7 % (n = 5) только в группе ППДР.

Нормальная эвакуация у 64,3 % (n = 9) в группе ППДР и 70,0 % (n = 7) в группе ГПДР. Ускоренная эвакуация отмечалась у 30,0 % (n = 3) только в группе ГПДР. У пациентов, обследованных в период от 6 до 12 мес., замедленная эвакуация выявлена у 36,4 % (n = 4) только в группе ППДР.

Нормальная эвакуация у 63,6 % (n = 7) в группе ППДР и 76,2 % (n = 16) в группе ГПДР. Ускоренная эвакуация у 23,8 % (n = 5) только в группе ГПДР. При обследовании больных в сроки более 12 мес. замедленная эвакуация выявлена у 13,0 % (n = 3) только в группе ППДР.

Нормальная эвакуация у 87,0 % (n = 20) в группе ППДР и 81,8 % (n = 18) в группе ГПДР. Ускоренная эвакуация у 18,2 % (n = 4) только в группе ГПДР.

Заключение

Наше исследование показало, что значимых различий при сравнении функциональных результатов ПДР с сохранением привратника и ГПДР не получено.

Такие показатели, как ИМТ, эндокринная и экзокринная недостаточность ПЖ, выражены практически в равной степени после обеих модификаций ПДР.

Однако в группе ГПДР были выявлены пептические язвы гастроэнтероанастомоза, чего не было отмечено в группе ППДР, хотя эти различия статистически недостоверны (p > 0,05).

Рецензенты:

Варзин С.А., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, г. Санкт-Петербург;

Шугаев А.И., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова, ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург.

Работа поступила в редакцию 18.03.2015.

Библиографическая ссылка

Панкреатодуоденальная резекция – высокие результаты в клинике Ассута | Ассута

Рак поджелудочной железы — один из наиболее распространенных видов онкологии, имеет достаточно плохой прогноз.

На момент постановки диагноза часто оказывается, что уже есть вторичные очаги опухоли, поразившие другие органы.

Это происходит, поскольку данный вид рака часто разрастается задолго до того, как вызовет какие-либо симптомы. Таким пациентам не проводится операция по удалению первичной опухоли.

Минимально-инвазивные техники, применяемые клиникой Ассута, позволяют провести лечение с незначительной травматизацией тканей при оперативном вмешательстве. К минимуму сводится кровопотеря, отмечается быстрое восстановление пациентов. Вас обслуживают ведущие эксперты хирурги, чьи имена известны во всем мире. Мы предлагаем:

• Высокий уровень комфорта.
• Доступные цены на услуги.
• Инновационное оборудование в операционных блоках, палатах интенсивной терапии, восстановительных боксах.

Читайте отзывы пациентов о лечении в Ассуте, приезжайте к нам, рекомендуйте нас родственникам и близким людям.

Клиника Ассута выполняет в большом количестве данные виды операций. Команды хирургов включают также высокопрофессиональных гастроэнтерологов, специалистов по генетике, медсестер и др., чтобы обеспечить лучшую и наиболее полную медицинскую помощь пациентам.

Операция Уиппла (другое название панкреатодуоденальная резекция) была впервые описана в 1930 году Алланом Уипплом. В 60-х годах смертность после нее была очень высокой.

Сегодня она является абсолютно безопасным хирургическим вмешательством. В израильских центрах высокоспециализированной медицинской помощи, где выполняется большое количество этих процедур, показатель смертности составляет менее 4%. Согласно исследованиям, достижение хороших результатов напрямую определяется опытом медицинского учреждения и непосредственно опытом хирурга.

Что представляет собой операция Уиппла?

В процессе данного оперативного вмешательства выполняется удаление головки поджелудочной железы, части желчного протока, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.

В некоторых случаях резецируют часть желудка (привратник). После этого оставшийся сегмент железы, желчного протока соединяют с кишечником. Процедура в среднем занимает порядка шести часов.

После этого большинство пациентов остаются в клинике в течение одной — двух недель.

Лапароскопическая операция Уиппла

Может быть использован минимально инвазивный или лапароскопический подход, на выбор его влияет фактор расположения опухоли. Данный вид хирургии рекомендуется при ампулярном раке.

Лапароскопическая процедура выполняется через разрезы небольшого размера в брюшной полости. Операция производится с помощью специальной медицинской техники. Обычные хирургические вмешательства требуют полостного, длинного разреза, открытия брюшной полости.

Посредством минимально инвазивного подхода уменьшаются кровопотери и риск инфицирования.

Хирурги – онкологи в Ассуте определят, является ли пациент кандидатом для лапароскопической операции. Они предлагают лучшие варианты с учетом индивидуальных потребностей каждого больного.

Обратиться к врачам клиники

Когда проводится операция Уиппла?

1. Рак головки поджелудочной железы.
2. Рак двенадцатиперстной кишки.
3. Холангиокарцинома (опухоль из клеток желчных протоков или желчных ходов печени).
4. Рак ампулы (области, где желчь и панкреатический проток входят в двенадцатиперстную кишку).

Иногда к этому виду хирургии обращаются при расстройствах доброкачественной природы – хроническом панкреатите, доброкачественных опухолях железы.

Лишь у 20% больных есть возможность проведения данного хирургического вмешательства. В основном это пациенты, у которых опухолевый процесс находится в головке поджелудочной железы и не распространен на любые близлежащие крупные кровеносные сосуды, печень, легкие и пр. Проводится тщательная диагностика, прежде чем определяются потенциальные кандидаты.

У некоторых больных есть шанс получить лапароскопическую операцию, которая обеспечивает сниженные кровопотери, короткое пребывание в стационаре, более быстрое восстановление и меньшее количество осложнений.

Примерно для 40% пациентов хирургия не может рассматриваться в качестве варианта, поскольку есть метастазы. В редких случаях применяется при местно-распространенной опухоли, которая проникла в прилегающие районы – брыжеечную вену или артерии, или когда новообразование распространилось по телу или хвосту поджелудочной железы.

Каковы итоги панкреатодуоденальной резекции?

За последние 15 лет в Ассуте были достигнуты отличные результаты после этой операции, показатель смертности составляет менее 5%. Исследования американских ученых показывают, что исход операции напрямую зависит от опыта больницы и хирурга, выполняющего оперативное вмешательство.

В клиниках, где проводится большой объем этих процедур, уровень смертности составляет менее пяти процентов.

Хирургическая литература называет следующие цифры: в больницах, которые выполняют редко данный вид оперативного вмешательства, отмечается гораздо более высокий уровень осложнений, показатель смертности достигает 15-20%.

Улучшит ли выживаемость панкреатодуоденальная резекция?

Общая выживаемость при аденокарциноме поджелудочной железы после этой операции составляет около 20% в течение пяти лет. Если нет метастаз в лимфатических узлах, показатель выживаемости достигает 40%. У больных при данном диагнозе, которые проходят лечение посредством химиотерапии, выживаемость составляет менее 5%.

Требуется ли дальнейшее лечение после панкреатодуоденальной резекции?

После этой операции рекомендуется проведение химиотерапии и радиотерапии. Исследования ученых из университета Джона Хопкинса показывают, что терапия цитостатическими средствами и облучение после хирургии при аденокарциноме поджелудочной железы повышает выживаемость на 10%.

Не рекомендуется дальнейшее лечение для пациентов с доброкачественными новообразованиями и нейроэндокринными опухолями.

Какова вероятность диабета после операции Уиппла?

В процессе данного оперативного вмешательства удаляется головка поджелудочной железы – часть органа. Ткани железы производят инсулин, необходимый для контроля уровня сахара в крови. Резекция железы приводит к уменьшению синтеза инсулина, возникает риск развития диабета.

Как показывает опыт, у пациентов с аномальным уровнем глюкозы до операции, наблюдается высокая вероятность развития данного заболевания. У больных с нормальным содержанием сахара и отсутствием хронического панкреатита отмечается низкий риск возникновения диабета.

Что можно употреблять в пищу после панкреатодуоденальной резекции?

После операции нет ограничений в рационе питания. У некоторых пациентов может отмечаться непереносимость очень сладкой пищи, и, возможно, придется прекратить ее употреблять.

Измениться ли жизнь после хирургии?

Несколько измениться образ жизни после операции Уиппла, в допустимых пределах. Большинство пациентов возвращается к обычной жизнедеятельности.

В процессе одного из исследований американских ученых производилась оценка качества жизни.

Люди, прошедшие данную операцию отвечали на вопросы, касающиеся физических способностей, психологических проблем, социальных вопросов, функциональных возможностей и инвалидности.

Данный опрос был также проведен среди группы лиц здоровых людей и группы людей, которые перенесли лапароскопическое удаление желчного пузыря. Максимально возможное количество балов составило 100%. Были получены следующие результаты

физические способности	психологические проблемы	социальные вопросы
Люди после операции Уиппла	79%	79%	81%
Здоровые люди	86%	83%	83%
Люди после удаления желчного пузыря	83%	82%	84%

Таким образом, данные итоги показывают о незначительном изменении образа жизни.

Какие осложнения вероятнее всего произойдут сразу же после операции?

Этот вид хирургии является сложной операцией с высоким риском осложнений, если хирург, выполняющий ее, имеет ограниченный опыт. Если врач обладает большим опытом в проведении данного хирургического вмешательства, частота осложнений очень низкая.

Потенциальные проблемы:

1. Свищ поджелудочной железы. После удаления опухоли железу соединяют с кишечником. Поджелудочная железа является очень мягким органом, и в некоторых случаях шов плохо заживает. Если это происходит, наблюдается утечка панкреатического сока. Обычно хирург во время операции размещает дренажный катетер в брюшной полости, с его помощью устраняется любая утечка. Почти у всех больных, у кого развивается этот побочный эффект, он проходит самостоятельно. В очень редких случаях требуется повторная операция.
2. Гастропарез (паралич желудка). В первые 5-6 дней после хирургического вмешательства устанавливаются капельницы, пока не восстановиться работа кишечника. После возобновления его функций врач будет переводить пациента с внутривенного питания на обычный рацион.
3. У 25% больных наблюдается паралич желудка после операции, такое состояние может длиться от 4 до 6 недель, пока не завершиться процесс адаптации к произошедшим изменениям, и орган не начнет нормально функционировать. Возможны проблемы с питанием. Вероятно, возникнет необходимость в энтеральном питании, с помощью трубки, которая была размещена хирургом во время операции в кишечнике. У большей части пациентов работа желудка восстанавливается через четыре – шесть недель после хирургии.

Каковы потенциальные долгосрочные осложнения после панкреатодуоденальной резекции?

• Мальабсорбция. Поджелудочная железа производит ферменты, необходимые для процесса пищеварения. Когда производиться удаление части органа, может уменьшиться синтез этих ферментов. Больные жалуются на возникновение диареи при употреблении очень жирной пищи. Продолжительное лечение с помощью препаратов, содержащих ферменты, как правило, облегчает состояние.
• Изменения в рационе. После этой операции в клинике Ассута обычно рекомендуют принимать пищу маленькими порциями, перекусывать между приемами пищи, что обеспечит лучшее усвоение и сведет к минимуму ощущение переполненности желудка.
• Потеря веса. Обычно пациенты теряют от 5 до 10% массы тела после операции по сравнению с массой тела до болезни. Как правило, состояние быстро нормализуется, большинство пациентов после утраты небольшого количества веса способны поддерживать нормальную массу.

Панкреатодуоденальная резекция в Германии

Сегодня рак поджелудочной железы является одним из часто встречающихся видов рака. Операции таких опухолей проводятся только в случаях отсутствия метастазов.

При расположении опухоли в головке поджелудочной железы или на выходе панкреатического протока, выполняется панкреатодуоденальная резекция. При расположении опухоли в теле или хвосте поджелудочной железы, показано полное ее удаление — панкреатэктомия.

Виды панкреатодуоденальной резекции:

• Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция;
• Операция Уиппла;
• Тотальная панкреатодуоденальная резекция.

Показания к процедуре

Имеется целый ряд показаний, когда операции могут значительно улучшить состояние пациента, поступившего на лечение в Германию:

• Рак головки поджелудочной железы;
• Злокачественные образования в двенадцатиперстной кишке;
• Холангиокарцинома — опухоль, поражающая клетки желчных протоков печени;
• Ампулярный рак — в этом случае опухоль располагается в области панкреатического протока.

Кроме этого, панкреатодуоденальная резекция проводится при доброкачественных опухолях поджелудочной железы и псевдоопухолевом панкреатите.

К сожалению, рак поджелудочной железы на начальных стадиях протекает бессимптомно, и, в большинстве случаев, опухоль успевает дать метастазы в другие органы. При таком развитии заболевания проведение операции смысла не имеет.

Лапароскопический метод проведения операций значительно сокращает реабилитационный период. Потери крови во время подобных операций и риски, связанные с ними, минимальны. Однако такой вид операции может быть использован только при ампулярных видах опухолей поджелудочной железы.

Проведения пилоросохраняющей резекции

В отличие от классической операции Уиппла при пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции не производится удаление желудка, что сохраняет функцию привратника и гарантирует физиологическое опорожнение желудка.

Проведение операции Уиппла

• Наряду с пилоросохраняющей резекцией операция Уиппла является единственной радикальной возможностью лечения при раке поджелудочной железы.
• Во время операции удаляются головка поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка, гепатохоледох и дистальный отдел желудка, а также регионарные лимфатические узлы.
• После проведения резекции, хирурги соединяют оставшиеся сегменты поджелудочной железы со стенкой желудка или тощей кишкой, желчный проток соединяется непосредственно с кишечником.

Длительность такой операции — около 8 часов, пребывание в стационаре составляет около трех недель.

Проведение тотальной резекции

Тотальная панкреатодуоденальная резекция является радикальной альтернативой операции Уиппла.

Классическая операция Уиппла при тотальной панкреатодуоденальной резекции дополняется полным удалением поджелудочной железы и селезенки, а также полным удалением лимфатических узлов. Восстановление пассажа производится с помощью еюностомии по Ру.

Результаты операции

Многие пациенты задаются вопросом, каков будет результат панкреатодуоденальной резекции? За последние 10 лет уровень смертности пациентов с раком поджелудочной железы благодаря хирургическому лечению снизился на 4%. Но важно отметить, что положительный результат напрямую зависит от опыта оперирующего хирурга!

При отсутствии распространения опухоли в окружающие лимфатические узлы, выживаемость пациентов еще более повышается.

После проведения операции для разрушения оставшихся клеток и предотвращения их распространения в другие органы, как правило, следуют химиотерапия и лучевая терапия.

Однако пациентам с доброкачественными опухолями или нейроэндокринными перерождениями, проведение дальнейшей терапии противопоказано.

Риски и осложнения панкреатодуоденальной резекции

При проведении панкреодуоденальной резекции могут возникнуть общие риски, к которым относятся:

• Кровотечения и кровоизлияния с возможной необходимостью переливания крови;
• Повреждение соседних органов;
• Повреждение нервов;
• Нарушения заживления ран;
• Инфекции;
• Повреждения печени, связанные с давлением.

Кроме этого, могут возникнут осложнения, характерные именно для панкреатодуоденальной резекции:

• Образование свища, например, между кишечником и другими органами;
• Отказ печени, почек или сердца;
• Рубцовая грыжа;
• Непроходимость кишечника;
• Диабет: в случае полного удаления поджелудочной железы, прекращается выработка инсулина;
• Нарушения пищеварения, потеря веса;
• Несостоятельность анастамоза: хирургические соединения между желчным протоком, желудком и кишечником могут обнаруживать просачивания или разрываться.

Еще одним типичным осложнением после панкреатодуоденальной резекции является демпинг-синдром. В случае удаления части желудка, теряется его резервная функция.

Пища, которая обычно некоторое время находится в желудке и переваривается там, напрямую попадает в тонкий кишечник, что приводит к сильному падению кровяного давления и тошноте сразу после еды, а немного позже к снижению сахара в крови.

Диета после панкреатодуоденальной резекции

Особое внимание после операции уделяется правильному питанию. С целью минимизировать нагрузку на желудочно-кишечный тракт следует:

• Снизить потребление углеводов и молочных продуктов;
• Избегать продуктов, богатых клетчаткой (капусты, грибов);
• Принимать пищу небольшими порциями;
• Не употреблять во время еды напитки;
• Тщательно и долго пережевывать пищу;
• Не употреблять слишком холодных или слишком горячих блюд.

Стоимость панкреатодуоденальной резекции в Германии

Уточнить цены на проведение операции, стоимость консультаций со специалистами, а также на комплексное лечение рака в больнице «Нордвест», вы можете по телефону 8 800 551 8099. Также вы можете проконсультироваться с немецкими специалистами относительно возможных осложнений, диеты, послеоперационного периода удаленно, в рамках услуги «Второе мнение».

Панкреатодуоденальная резекция

• удаляется вся опухоль целиком;
• восстанавливаются протоки поджелудочной железы и желчных путей;
• практически единственный эффективный метод лечения рака поджелудочной железы.

• рак и опухоли головки поджелудочной железы;
• рак и опухоли большого дуоденального сосочка;
• новообразования билиарнопанкреатической области;
• рак и опухоли 12-перстной кишки.

• тяжелые общетерапевтические болезни в стадии декомпенсации;
• кахексия – раковая или другая;
• выраженное метастазирование рака.

Возможность проведения такой операции в «СМ-Клиника» определяется после полного обследования пациента и онкологического и терапевтического консилиума.

Подготовка и предоперационные исследования

Перед операцией ПДР пациент проходит расширенное предоперационное исследование. Оно включает ряд стандартных процедур:

• клинический и биохимический анализы крови;
• общий анализ мочи;
• анализы крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис;
• флюорографию;
• ЭКГ.

Кроме этого, нужно сделать:

• КТ органов брюшной и грудной полости с контрастированием;
• онкоскрининг – МРТ, КТ, кровь на онкомаркеры, УЗИ.

С результатами нужно пойти к терапевту и хирургу, посетить анестезиолога, потому что вмешательство проходит под общим наркозом.

Как проходит панкреатодуоденальная резекция?

Операция Уиппла проходит под общим наркозом и может выполняться двумя способами:

• традиционная (открытая) операция через разрез в брюшной полости;
• лапароскопическое вмешательство через небольшие проколы в животе.

Иногда перед резекцией выполняется диагностическая лапароскопия, которая позволяет визуально оценить распространение рака за пределы поджелудочной железы. Если опухоль дала метастазы, хирург может решить не продолжать операцию.

Техники проведения классической и лапароскопической панкреатодуоденэктомии практически одинаковы — в ходе операции удаляется полностью опухоль и часть поджелудочной железы, 12-перстной кишки, при необходимости – часть желудка, желчный пузырь. Между удаленными частями ЖКТ накладываются анастомозы (соединяющие их элементы), чтобы восстановить проходимость и целостность соединений желудка, 12-перстной кишки, желчных протоков и протоков поджелудочной железы.

Операция выполняется только в стационаре в условиях командной работы хирургов и онкологов. Одновременно в операционной бригаде работают 3-4 хирурга. Время выполнения операции зависит от сложности – от 3 часов.

Восстановление после панкреатодуоденэктомии

После вмешательства пациент от 3 суток проводит в отделении интенсивной терапии, а потом – от 14 суток в стационаре. Ему ставят капельницы, обеспечивают уход за дренажными трубками и швами.

В первый день после операции разрешено пить прозрачные жидкости небольшими глотками. Во второй день необходимо соблюдать нулевую лечебную диету. Начиная с третьего дня после операции можно вводить в рацион твердую пищу.

После операции рекомендована химиотерапия и облучение. Это повышает выживаемость на 10%.

Возможные осложнения

• Внутрибрюшной абсцесс, лихорадка, вздутие живота, лейкоцитоз, непроходимость.
• Свищ поджелудочной железы.
• Паралич желудка от 4 до 6 недель, появляется у 25% пациентов, потому что орган адаптируется к новым условиям функционирования.
• Диарея при употреблении жирной пищи, которая уходит после курса лечения ферментами.
• Потеря веса от 5% до 10%.
• Рецидив онкологии, метастазирование в легкие, печень и брюшину.

Панкреатодуоденальная резекция в Москве — обследование, цены, анализы и заключение от специалистов в медицинских центрах «К+31»

Панкреатодуоденальная резекция требует согласованной работы нескольких хирургов, ее продолжительность может составлять до пяти часов. Сложная операция обязательно выполняется последовательно:

1. Осуществляется доступ к очагу заболевания. Практикуется разрез по передней брюшной стенке, возможно проникновение с помощью лапароскопа. Для снижения кровопотери временно перевязываются сосуды. Удаляются желчный пузырь и часть протока. Далее удаляются часть желудка и двенадцатиперстной кишки. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование.
2. Формируется соединение между оставшейся частью желчного протока и петлей тощей кишки. Все разрезы ушиваются хирургическими нитями. Через нос в желудок вводится зонд, по которому будет осуществляться питание больного на этапе восстановления.

Клиника К+31 оснащена новейшей аппаратурой, хирурги имеют большой опыт работы, что позволяет выполнить сложную процедуру панкреатодуоденальной резекции успешно.

Возможные осложнения

На вероятность появления осложнений после проведенной гастродуоденальной резекции и их выраженность влияют следующие факторы:

• распространенность опухоли;
• наличие уже имеющихся хронических заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной систем;
• возраст пациента – как правило, чем пациент старше, тем сложнее он переносит резекцию.

Осложнения могут наблюдаться после любой хирургической манипуляции, операция Уиппла не исключение. В основном они бывают связаны с удалением части поджелудочной железы, желчного пузыря и желудка, то есть не являются врачебным упущением. Чаще всего отмечаются диарея, запоры, нарушение пищеварительной функции, сахарный диабет, потеря веса, кишечная непроходимость, кровотечение.

Квалифицированные специалисты нашей клиники выполняют операцию в строгом соответствии с российскими рекомендациями и протоколами, с учетом международного опыта. Врачи К+31 прикладывают все усилия для того, чтобы пациент перенес сложную процедуру с минимальными последствиями.

Реабилитация

Восстановление после операции длительное и энергоемкое. Несколько дней пациент находится в реанимации, ему внутривенно вводятся витамины, микроэлементы. Затем осуществляется перевод в палату, где человек начинает вставать, ходить. В случае проведения операции лапароскопически эти сроки сокращаются.

Поскольку в ходе операции удаляется часть пищеварительной системы, то на этапе восстановления и после требуется соблюдать диету. Наши специалисты подробно объяснят, что можно есть, как готовить, укажут продукты, которые стоит исключить из меню.

Операция Уиппла сопровождается серьезным вмешательством в организм, требует работы нескольких хирургов за одним операционным столом. После манипуляции больной проходит реабилитацию. Но следует помнить, что панкреатодуоденальная резекция – это шанс продлить жизнь онкобольным с раком органов пищеварительной системы.