Пункция перикарда. Точки пункции перикарда. Техника пункции перикарда. Как пунктировать перикард?

Пункция – это забор биоматериала с помощью прокола органа полой иглой. В кардиохирургии такой метод используют для прокола перикарда – плотной оболочки вокруг сердца, заполненной жидкостью.

Процедура назначается в лечебных целях и для диагностики. Это сложная техника, которую применяют только при острой необходимости.

Она дает врачам полную информацию о состоянии сердца и околосердечной области, иногда даже спасает жизнь пациенту. Об особенностях подготовки и возможных осложнениях лучше узнать заранее.

Описание процедуры

Сердце человека помещено в своеобразную сумку, которую и называют перикардом. Этот плотный мешочек формируется из двух слоев – внутреннего и наружного. Небольшое пространство между стенками сердечной мышцы и перикардом заполнена жидкостью. В этой части тела могут быть воспаления, гнойные процессы, механические травмы.

Пункцию перикарда (перикардиоцентез) делают для того, чтобы взять на анализ часть жидкости. В некоторых случаях, например при гнойных образованиях или увеличении количества жидкости, пункция становится лечебной мерой.

Техника проведения достаточно сложная, врач должен точно определить нужную область сердца и найти точки для введения иглы.

Для этого процедуру проводят под мониторингом УЗИ или рентгенографии. Методика проведения напоминает мини-операцию: больного сначала обследуют, затем проводят анестезию, после процедуры оставляют для присмотра в стационаре.

Но переносится такая операция намного легче, чем полосное вскрытие грудной клетки. Пункцию назначают в случаях накопления крови, воздуха или жидкости в полости перикарда, травм сердца, перикардита (в целях диагностики).

Как правило, такую манипуляцию проводят при тампонаде сердца – сдавливании органа жидкостью или воздухом. Если есть такие показания, во время перикардиоцентеза откачивают лишнее, что улучшает самочувствие больного, а в неотложных случаях – спасает жизнь. При перикардите забор материала нужен для установления причины накопления экссудата или крови.

Подготовка пациента

Пункцию проводят в экстренных ситуациях или планово. В зависимости от ситуации, пациенту назначают несколько видов обследования.

При неотложных случаях кардиолог решает, какие нужны анализы перед вмешательством. Для плановой процедуры назначают:

• эхокардиограмму;
• рентген грудной клетки;
• анализы крови (обязательно на свертываемость);
• электрокардиограмму.

Больным, которые проходят систематическое лечение, нужно предупредить своего доктора о всех препаратах, которые принимаются. За 4-6 часов до процедуры запрещается есть и пить. Обязательно нужно сказать доктору о всех лекарствах, которые были приняты в течение последних суток.

Особенности проведения

Манипуляции проводят несколькими способами, такие техники получили названия в честь своих изобретателей.

Чаще всего применяют методику по Ларрею и по Марфану, они различаются только точками ввода иглы. Для самого больного практически не имеет значения, какую будут проводить технику.

Какой бы вид перикардиоцентеза не был назначен, для пациента операция будет проходить практически одинаково.

Больной переодевается в стерильную больничную одежду или оголяет верхнюю часть тела. Занимает полусидячее положение на процедурном столе, иногда под спину подкладывают подушку. В вену вводят седативные препараты, все остальные манипуляции проводят спустя 20 минут. Грудную клетку обрабатывают антисептическими средствами.

После определения точки ввода врач обрабатывает инструмент. Игла для пункции тонкая, по ней будет поступать анестезирующее средство для местного обезболивания. Сначала анестетик вводят для обезболивания кожи, затем немного глубже, так до самого перикарда.

Процесс будет проходить под контролем флюороскопии или эхокардиографии. Доктор медленно введет иглу, возьмет пробы и выведет инструмент. Для отвода воздуха или жидкостей в полость иглы вставляют катетер, по которому лишнее выводится наружу.

При перикардите могут промыть полость и ввести в нее антибиотик с кислородом. По окончании операции место прокола обрабатывают антисептиком, иногда заклеивают ксеолом.

Пациент после этого остается под наблюдением медиков не меньше, чем на 2 часа. Если был установлен дренаж, стационар продлевают на несколько дней. Биоматериалы направляют на анализ, проводят еще раз обследование: рентген грудной клетки (чтобы убедиться в целостности органов), проверка пульса и давления.

Возможные осложнения

Во время таких манипуляций могут быть осложнения. Сердце или легкие могут быть повреждены пункционным инструментом, это считается самым тяжелым последствием процедуры.

Происходит такое при резких движениях больного или самого доктора во время манипуляций, недостаточное обследование тоже приводит к таким последствиям. Больной в этом случае получает неотложную помощь сразу же, особенно сложные ситуации требуют срочного хирургического вмешательства.

Также при вводе иглы возможно инфицирование, если инструменты или грудная клетка не были обработаны антисептиком.

Если экссудат выводился слишком быстро, организм испытывает стресс, сердце не успевает подстраиваться под изменившееся давление. Это чревато нарушенным сердечным ритмом. Важно отслеживать свое самочувствие после перикардиоцентеза, обратиться к кардиологу нужно, если:

• появился озноб и повышенная температура;
• есть боли в груди, которые не проходят;
• наступает беспричинный кашель, одышка, затруднения дыхания;
• из места прокола выделяется кровь;
• сильно кружится голова, тошнит;
• появился отек, покраснение о области пункции.

Увеличивает риск осложнений лишний вес, вредные привычки, шоковое состояние больного. Если пациент не предупредил врача о принимаемых препаратах, свертываемость крови может быть снижена, что приведет к тяжелым последствиям.

Восстановление после пункции

Некоторое время больной остается в больнице для наблюдений. После выписки врач дает рекомендации для скорого восстановления. В первое время после перикардиоцентеза категорически запрещается поднимать тяжести, перенапрягаться, заниматься сексом. Курение и алкоголь исключается по возможности вообще, в крайнем случае – на протяжении 2 недель.

При выписке с доктором нужно посоветоваться о том, какие препараты можно принимать. Будет выписано обезболивающее, пить его нужно в четко указанной дозировке. При первых же признаках осложнений нужно обратиться к врачу или вызвать скорую.

Для быстрой реабилитации рекомендуется здоровое питание, как правило, прописывают диету №15. Периодически нужно выходить на неспешные прогулки, дышать свежим воздухом.

Зимой обязательно тепло одеваться, летом исключить перегрев, загорания на пляже. Стрессовые ситуации особенно нежелательны при болезнях сердца, их стоит максимально избегать.

Для особенно чувствительных кардиолог может порекомендовать седативные препараты. Вернуться к активному образу жизни можно после одобрения врача.

Важные вопросы

Такую кардиохирургическую манипуляцию проводят в государственных госпиталях и больницах. Также пройти ее можно в кардиологических клиниках и медицинских центрах частного сегмента. Чтобы выбрать между медучреждениями, можно поискать отзывы на сайтах частных клиник. Отклики о врачах и государственных больницах бывают на городских форумах.

При выборе стоит учитывать, что частный сегмент оснащен лучше, сервис здесь максимально подстраивается под клиента. В государственных учреждениях «хромает» и оборудование, и сервис. Но разница в цене на такую услугу достаточно большая.

В государственных больницах и госпиталях перикардиоцентез обойдется в 130-170 долларов, в стоимость не входит анестезия и дополнительные медикаменты. В частной клинике цена на такую процедуру составит от 250 до 500 долларов, в редких случаях может быть и выше. Итоговая стоимость зависит от состояния больного и спектра действий врача.

Пункция проходит, как минимум, неприятно. Чтобы снизить болевые ощущения, анестезию подают перед движением иглы, но во время прокола боль чувствуется. Никаких катастрофических ощущений не будет, процедура неприятна, но вполне терпимая. Перед операцией стоит успокоиться, думать о том, что это необходимо для полноценной жизни, возможно и для спасения.

Пункция перикарда

Пункция перикарда, которая называется также проколом сердечной сорочки, или пунктированием – это кардиохирургическое вмешательство, которое требуется для откачки выпота из области сердечной мышцы. Патологическая жидкость ухудшает функционирование сердца, что обуславливает необходимость в этом хирургическом действии.

Показания к проведению

Процедура проводится с диагностической или терапевтической целью. В первом случае требуется для выявления возбудителя при воспалительных реакциях, протекающих в сердечной мышце и прилегающих областях. Выполняется в плановом порядке.

• появление крови в грудной полости, если пациент получил глубокое ранение;
• перикардит – избыточное образование жидкости при кровоизлиянии в сердце, аутоиммунных и инфекционных болезнях;
• гнойного перикардита – проводится пункция также с диагностической целью, чтобы выделить возбудителя;
• скопления воздуха в перикардиальной области при ранениях плевры или трахеи;
• тампонады сердца, которая возникает из-за сдавления патологической жидкостью области перикарда. Сердце теряет способность к сокращению, поэтому требуется немедленная пункция.

Любое состояние, которое вызвано скоплением жидкости или воздуха, может спровоцировать тампонаду сердца.

Если традиционные методы лечения не позволяют купировать патологическое состояние, в обязательном порядке назначается прокол перикарда.

Противопоказания

Запрещено использовать это оперативное вмешательство в следующих случаях:

• низкий уровень тромбоцитов в крови;
• коагулопатия;
• посттравматический гемоперикард;
• ограниченный выпот;
• патологическая жидкость в результате метастаза от имеющейся опухоли;
• расслоение аорты.

Серьезных противопоказаний к пункции перикарда нет. Иногда врачи проводят процедуру при одном из перечисленных ограничений, если возникает риск развития опасных осложнений.

Эффективность метода

В ходе проведения прокола появляется возможность убрать патологическое скопление жидкости из околосердечной сумки. В результате можно избежать опасных для жизни состояний. Самочувствие пациента улучшается, функционирование сердечной мышцы восстанавливается. Рецидивов первопричинного заболевания выявлено не было. Однако проведение процедуры сопряжено с определенными осложнениями.

Этап подготовки

Этапы подготовки к проколу сердечной сорочки различны для планового и экстренного вмешательства. В обязательном порядке проводится:

1. Анализ крови для определения уровня тромбоцитов.
2. Рентген грудной полости для выявления уровня жидкости.
3. ЭКГ для определения функционирования сердца.
4. Эхокардиограмма для выявления размера и формы сердечной мышцы.
5. Определение метода прокола.
6. Анализ на аллергическую реакцию на обезболивающие препараты.

За несколько дней пациент сообщает врачу обо всех лекарствах, которые он принимает. За неделю до даты прокола сердечной сорочки ограничивают прием НПВС и препаратов, которые разжижают кровь.

Оперативное вмешательство проводится утром натощак. Последний прием еды и жидкости при плановом вмешательстве не позже 22 часов. Дополнительно больным с сахарным диабетом требуется уточнить у хирурга, в какой последовательности и в какие сроки применять медикаменты.

Процесс проведения

• антисептическое средство для того, чтобы предотвратить попадание инфекционных агентов в рану;
• шприцы с тонкими иглами для инъекций местного анестетика;
• монитор, фиксирующий деятельность сердечной мышцы;
• зажим;
• антисептический раствор, который вводится в пораженную область;
• лекарственное средство для дренирования послеоперационной раны.

В качестве анестезирующего средства при данной методике используют 0,5% раствор Новокаина или 1% раствор Лидокаина на выбор анестезиолога и по жизненным показаниям.

При технике выполнения прокола осуществляются следующие действия:

1. Врач проводит обработку места прокола йодным раствором.
2. В место пункции вводится анестетик. 
3. Врач подсоединяет ЭКГ-монитор при помощи зажима. Требуется для осуществления безопасности в ходе проведения процедуры.
4. Способ по Ларрею – инъекцию проводят в углу, который образован мечевидным отростком грудины и передней частью седьмого ребра. По Марфану – под мечевидным отростком по сосковой линии. Иглу присоединяют к шприцу.
5. Вводят иглу сзади от грудины, параллельно ей, резко вверх на глубину 3-4 см.
6. Периодически хирург тянет поршень на себя, чтобы определить местонахождение иглы.
7. Врач внимательно следит за показанием, отражающимся на мониторе. Как только произошел подъем сегмента ST на кардиограмме, игла коснулась миокарда. Изменение комплекса QRS свидетельствует о контакте с эпикардом.
8. Проводят выкачивание жидкости в точке прокола.
9. Если причиной проведения процедуры стал гнойный экссудат, полость санируют антисептиками. Объем вводимого раствора не должен превышать количество выкаченной жидкости.
10. Далее в полость вводят антибиотик широкого спектра действия.
11. Возможно установление тефлонового катетера, который предназначен для дренирования пораженной воспалением области.
12. Накладывается бинт, фиксирующийся пластырем.

У маленького ребенка проводят вмешательство с использованием наркоза, подающегося через маску с последующим переходом на эндотрахеальный. Положение тела – лежа с приподнятой до 45 градусов головой пациента.

Осложнения после процедуры

После проведения процедуры может возникнуть ряд негативных последствий, к которым относят:

• инфекционные процессы;
• кровотечения;
• повреждения сердечной мышцы или легких пункционной иглой;
• ограничение сердечного функционирования.

Кардиохирург должен строго соблюдать алгоритм операции, не допускать резких движений. Пункционная игла продвигается с медленной скоростью к сердцу, не встречая препятствий.

После процедуры больному повторно назначается рентген грудной полости для исключения повреждения органов. В послеоперационном периоде постоянно проверяется АД, пульс и частота дыхания. Пациент должен соблюдать все рекомендации лечащего врача.

В реабилитационном периоде показан строгий постельный режим на протяжении нескольких часов. Если был поставлен катетер, выпот отсасывают каждые 4 часа, его объем измеряют и данные заносят в специальный дневник. Ежедневно обрабатывается место прокола, бинт меняется на свежий. Если появился гной, врач удаляет катетер.

Этот вид хирургического вмешательства считается сложной процедурой, которая позволяет вылечить пациента или выявить возбудителя. Пункцию перикарда проводят во многих клиниках Москвы и области. Все врачи медицинских учреждений имеют высокую квалификацию и большой опыт работы, что снижает до минимума или полностью исключает риск возникновения послеоперационных осложнений.

Показания и противопоказания к пункции перикарда

Перикардиоцентез – это пункция перикарда. В большинстве случаев врачи выполняют процедуру для устранения тампонады сердца и уточнения причины перикардита. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

• уютные палаты различного класса комфортности;
• диетическое питание;
• использование современной аппаратуры ведущих мировых производителей;
• внимательное отношение медицинского персонала к пожеланиям пациентов.

В клинике терапии работают профессора и врачи высшей категории. Кардиологи индивидуально подходят к выбору метода лечения каждого пациента. Врачи используют эффективные и безопасные препараты, зарегистрированные в РФ. На заседании экспертного совета обсуждают наличие показаний и противопоказаний к перикардиоцентезу.

Методики выполнения пункции перикарда

Пункцию перикарда не выполняют пациентам, страдающим коагулопатией, получающим лечение антикоагулянтами.

Относительным противопоказанием к процедуре является ограниченный по объему выпот, содержание тромбоцитов в крови менее 50×109/л.

Не выполняют пункцию перикарда при расслаивающей аневризме аорты, постинфарктных разрывах миокарда, травматическом гемоперикарде. Во всех этих случаях в клиниках-партнёрах ведущие кардиохирурги производят хирургическое вмешательство.

Перед проведением пункции перикарда выполняют рентгенографию органов грудной клетки и эхокардиографию. Если пункция будет осуществляться под контролем электрокардиографии или вслепую, врачи убеждаются, что между листками перикарда скопилось не менее 2 см выпота. Пациенту объясняют цель процедуры, получают его согласие.

Для того чтобы перикардиальный выпот переместился в передненижний синус перикарда, пациенту придают полусидячее положение.

Налаживают периферический венозный доступ, проводят мониторинг электрокардиограммы, артериального давления, сатурации пульса и кислорода (измерение количества кислорода, связанного с клетками гемоглобина в системе кровообращения).

На случай развития осложнений готовят всё необходимое для проведения реанимационных мероприятий, включая дефибриллятор.

Набор для перикардиоцентеза включает:

• иглы интродьюсера;
• расширитель;
• проводник;
• согнутый рентгеноконтрастный катете;
• многоцелевой адаптер трубок.

Точка для пункции перикарда при использовании методики Ларрея соответствует вершине угла между левой реберной дугой и основанием мечевидного отростка слева. При выполнении пункции по Марфану врач осуществляет прокол в специальной точке, расположенной под мечевидным отростком.

Техника перикардиоцентеза по Ларрею

Врач надевает стерильный халат, маску и перчатки. После обработки кожи груди и верхней части живота антисептическим раствором ограничивают место пункции стерильным материалом или используют стерильную плёнку. Место укола обезболивают тонкой иглой.

Для этого в точку, расположенную между левой рёберной дугой и мечевидным отростком вводят 2-5 мл 1% раствора лидокаина. Присоединяют десятимиллиметровый шприц с 1% лидокаином к длинной игле размером 16-18 G или к длинному внутривенному «катетеру на игле».

При первом варианте введения иглы осуществляют иглу вкалывают под углом 30° к коже во фронтальной плоскости и направляют вперёд по оси тела. Игла должна пройти впритирку с реберным краем. При использовании второго варианта иглы направляют на левое плечо пациента. Иглу располагают под более пологим углом по отношению к сердцу. Это облегчает проведение проводника и катетера.

После того, как конец илы достиг края реберной дуги, осторожно вводят 0,5-1,0 мл лидокаина. Затем иглу продвигают на 4-5 мм вперёд. При этом поршень шприца все время подтягивают на себя. Затем цикл повторяют. При этом доступе у взрослых среднее расстояние от кожи до перикарда составляет 6-8 см.

Иглу можно проводить под контролем электрокардиограммы. Врач присоединяет провод грудного отведения электрокардиографа или кардиоскопа к игле с помощью зажима.

Затем включает режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве или подключает дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный – к проводу левой руки. Медицинская сестра включает первое отведение на кардиоскопе или кардиографе.

Если игла находится в полости перикарда, на ЭКГ появится отрицательный зубец ST.

Проводить иглу можно под контролем ультразвуковой кардиографии. В этом случае врачу легче выбрать оптимальную точку доступа. Используют верхушечный или левый окологрудинный доступ. Измеряют расстояние до выпота и отмечают направление центрального ультразвуковою луча. Направление иглы должно быть таким же.

После получения жидкости отсоединяют шприц с остатками лидокаина и убеждаются, что из иглы поступает не кровь, а перикардиальная жидкость. Набирают 10-15 мл перикардиального выпота в чистую пробирку 10-15 мл для проведения анализов.

При тяжёлом состоянии пациента за счёт тампонады сердца до установки катетера аспирируют 50-100 мл выпота через иглу. Устанавливают катетер. Если «катетер на игле», удаляют иглу.

Если нет, используют стандартную методику катетеризации по Сельдингеру.

Убедившись, что жидкость свободно аспирируется, капроновым швом или лейкопластырем закрепляют катетер и подключают удлинитель к дренажной ёмкости. Чтобы избежать острого расширения правого желудочка в результате внезапной декомпрессии жидкость из перикарда извлекают частями, одномоментно не более одного литра.

Пункция перикарда по Марфану

При выполнении пункции по Марфану врач осуществляет прокол под мечевидным отростком. Место введения иглы находится строго посередине от данного анатомического ориентира, ни с правой, ни с левой стороны от него.

Серединное положение иглы обеспечивает её проникновение в полость перикарда в районе правого желудочка. Стерильную иглу продвигают плавно и медленно под углом 30-450.

Пункционную иглу направляют вначале косо вверх, затем немного сзади.

При приближении к области сердца врач иногда ощущает передаваемую им пульсацию. При проколе непосредственно наружного перикардиального листка появляется ощущение преодоления некого препятствия. После попадания в перикардиальную полость аспирационными движениями присоединённого к игле шприца удаляют имеющееся содержимое.

Нередко через иглу в перикардиальную полость вводят катетер, фиксируют его на определённое время для того чтобы обеспечить дренирование полости и удаление экссудата.

После пунктирования и введения катетера пациентам, которые находятся в тяжёлом состоянии, врачи в полость перикарда вводят лекарственные средства: гидрокортизон, преднизолон, антибиотики.

Осложнения при пункции перикарда

Пункция перикарда при тампонаде сердца не является лёгкой процедурой, но при правильном соблюдении техники она не вызывает никаких осложнений у пациента. Если же ход процедуры по независимым от врача причинам несколько нарушается, риск повреждения ткани сердца, грудной или венечной артерии повышается.

Наиболее серьезным осложнением пункции перикарда является разрыв и прободения коронарной артерии или сердечной мышцы. Если игла или катетер перфорировали сердце и находятся в его полости, иглу удаляют, а катетер закрепляют.

В обоих случаях пациентов консультирует кардиохирург. В качестве альтернативы выполняют попытку новой пункции перикарда. Если она окажется успешной, операции можно избежать.

В этом случае выполняют аутотрансфузию крови из перикарда.

Встречаются такие осложнения пункции перикарда, как пневмоторакс, воздушная эмболия, аритмии, а также пункция брюшной полости или прободение органов брюшной полости. Редко развивается гнойный перикардит, отёк лёгких, фистула внутренней грудной артерии.

Запишитесь на приём к кардиологу по телефону Юсуповской больницы. Врач проведёт обследование пациента, назначит эффективное лечение. В случае развития тампонады сердца выполнит пункцию перикарда.

Пункция перикарда

Ковалевская, Д. В. Пункция перикарда / Д. В. Ковалевская. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2018. — № 13 (199). — С. 73-75. — URL: https://moluch.ru/archive/199/48955/ (дата обращения: 21.04.2022).



С внедрением в медицинскую практику новых технологий, как правило, меняются методы лечения различных заболеваний и техника выполнения медицинских вмешательств. Пункция перикарда не стала исключением.

Ключевые слова: пункция перикарда, перикардиоцентез, тампонада сердца.

Цель: изучить показания и технику проведения пункции перикарда.

Материалы и методы. Истории болезни 26 пациентов, находившихся на лечении в УЗ РНПЦ «Кардиология» за 2016 год, которым проводилась пункция перикарда.

Результаты и их обсуждение. Среди 26 пациентов выборки: лица мужского пола — 17 пациентов (65,4 %) и 9 пациентов женского пола (34,6 %). Возраст исследуемых варьировал от 39 до 77 лет, однако большинство из них в возрасте старше 60 лет.

Среди основных клинических диагнозов наиболее часто встречалась формулировка ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных артерий, недостаточность МК, ТК — 11 пациентов (42,3 %). Тот же диагноз, но без недостаточности МК, ТК — 4 пациента (15,4 %).

Диагноз ХРБС с различными проявлениями фигурировал в историях болезней 3 пациентов (11,5 %). Хронический экссудативный перикардит с явлениями ИБС — у 2 пациентов (7,7 %). Остальные диагнозы (ДКМП, ИКМП, ВПС) встречались в единичных случаях.

Количество проведенных на лечении койко-дней варьировало от 10 до 54, среднее значение составило 28 дней.

Однако что же вызвало у данных пациентов необходимость перикардиоцентеза?

Единственным показанием к пункции перикарда с лечебной целью является тампонада сердца. С лечебно-диагностической целью перикардиоцентез проводится также при перикардитах различной этиологии. Перикардиты, как первичные, так и вторичные, в свою очередь наиболее часто приводят к тампонаде сердца [3, 4, 5].

Ввиду усовершенствований методов диагностики и консервативной терапии первичные перикардиты всё реже требуют пунктирования перикарда как этапа лечения.

Не считая травматический генез тампонады сердца и ряд других заболеваний(синдром Дресслера, метаболические изменения, туберкулёз, некоторые эндокринные, коллагеновые сосудистые заболевания, опухолевые процессы [3, 4]),на сегодняшний день наиболее частой причиной, приводящей перикардиоцентезу, является посткардиотомный синдром.

Данный синдром включает в себя асептический чаще экссудативный полисерозит (перикардит и плеврит), лейкоцитоз, ускорение СОЭ, высокий титр антимиокардиальных АТ, повышение температуры [1, 2]. Посткардиотомный синдром может возникнуть после хирургического вмешательства на сердце со вскрытием околосердечной сумки.

Данное осложнение наблюдалось у всех пациентов выборки в сроки от 2 до 11 дней после операции (чаще оно дебютировало через 2 суток (39,1 %). Начало на 4 сутки — 17,4 %; 6 сутки — 13 %; 9 сутки — 13 %; 11 сутки — 8,7 %; 5 сутки — 4,4 %; 8 сутки — 4,4 %).

Посткардиотомный синдром у пациентов выборки наблюдался после следующих оперативных вмешательств: пластика трёхстворчатого, двустворчатого клапанов; АКШ, МКШ; протезирование митрального клапана; и их сочетания.

После выявления посткардиотомного синдрома пациенты продолжали получать консервативную терапию, однако, несмотря на это, у 22 пациентов была необходимость в пункции перикарда. Сроки её выполнения варьировали от суток дебюта посткардиотомного синдрома до 14 дней от его начальных проявлений. Чаще всего пациента пунктировали на 8 сутки — 27,3 % (на 3 сутки — 13,65 %, на 6 сутки — 13,65 %, на 14 сутки — 13,65 %, на 7 сутки — 9,1 %, на 10 сутки — 9,1 %, в сутки дебюта — 4,55 %, на 4 сутки — 4,55 %, на 9 сутки — 4,55 %).

Что касается техники проведения, 14 пациентам (63,6 %) пункция перикарда выполнялась без контроля УЗИ в точке Ларрея. Под контролем УЗИ в той же точке пунктировано 6 пациентов (27,3 %). Процент применения других методик перикардиоцентеза (по Куршману, по передней подмышечной линии в V межреберье) составил 9,1 %.

Объём эвакуированной жидкости из полости перикарда варьировал от 150 до 420 мл, чаще всего аспирировалось 300 мл (36 %), 250 мл (23 %). Остальные объёмы встречались реже (200 мл — 14 %, 180 мл — 9 %, 150 мл — 9 %, 350 мл — 5 %, 420 мл — 4 %).

По характеру эвакуированная жидкость в большинстве случаев была серозно-геморрагической (72,7 %), другие варианты: геморрагическая жидкость — 14 %, гемолизированная жидкость — 9 %, серозная жидкость — 4,3 %.

По данным УЗИ перикарда и плевральных полостей в день пункции практически у всех пациентов встречалась сепарация листков перикарда по передней стенке ПЖ, за нижней стенкой ПЖ, у верхушки сердца, за ПП; также по задней стенке ЛЖ, по боковой стенке ЛЖ.

Лоцировалась дополнительная жидкость объёмом от 200 до 380 мл, чаще 200–250 мл, без либо с признаками сдавления в правых отделах сердца. НПВ по данным УЗИ составило от 27/17 мм до 11/3 мм, среднее соотношение 2,28. Чаще всего пациенты предъявляли жалобы на общую слабость, одышку, сердцебиение; также имело место сочетание вышеуказанных жалоб. 6 пациентов (27,3 %) жалоб не предъявляли.

Помимо перикардиоцентеза в выборке присутствуют такие методы лечения тампонады сердца как нижняя медиастинотомия и фенестрация перикарда. Пациентов с данными вмешательствами 4: 2 с одним видом и 2 с другим.

Показанием к фенестрации перикарда явился хронический экссудативный перикардит в обоих случаях.

Что касается нижней медиастинотомии, в первом случае данная операция проводилась ввиду большого количества дополнительной жидкости в полости перикарда: 500–550 мл по данным УЗИ; во втором — показанием к данному оперативному вмешательству был гемоперикард.

Выводы.

1. Необходимость в проведении пункции перикарда возникает при сдавлении сердца патологическим количеством жидкости — сердечной тампонаде. Это единственное показание к проведению данной манипуляции с лечебной целью.
2. По данным УЗИ перикарда и плевральных полостей основными критериями к рассмотрению пункции как этапа лечения являются сепарация листков перикарда по передней стенке ПЖ, за нижней стенкой ПЖ, у верхушки сердца, за ПП, по задней стенке ЛЖ, по боковой стенке ЛЖ; скопление дополнительной жидкости в объёме от 150 мл; НПВ от 1,5. ЭХО-КГ позволяет чётко визуализировать патологическое скопление жидкости в полости перикарда и выбрать наиболее рациональную точку пункции, а также уменьшить риск осложнений.
3. Фенестрация перикарда выполняется при быстро прогрессирующих экссудативных перикардитах.
4. Большинство пациентов с тампонадой сердца нетравматического генеза, нуждающихся в пункции перикарда, являются послеоперационными пациентами кардиохирургического профиля с посткардиотомным синдромом.

Литература:

1. Драненко Н. Ю. Постперикардиотомный синдром: механизмы патогенеза и критерии диагноза//Таврический медико-биологический вестник, 2013. — № 4 (64), том 16. — С. 42–49.
2. Интернет-ресурс. — Режим доступа Медицинская энциклопедия Вокабула http://www.вокабула.рф.(дата обращения 15.10.2017).
3. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание под редакцией чл.-кор. РАН, акад. РАМН Ю. Н. Беленкова, акад. РАМН Р. Г. Оганова. — Москва, «ГОЭТАР-Медиа», 2012. — С. 728–729.
4. Dr. H. Ross, editors Chris Hayes, Joe Pham and Stacey Shapira, associate editor Neil Fam. Cardiology. — MCCQE, Review Notes and Lecture Series, 2000. — P. 49–50.
5. John Rutherford. Cardiology Core Curriculum: A problem-based approach. — BMJ Books, 2003. — Р. 410.

Основные термины (генерируются автоматически): пункция перикарда, пациент, сутки, тампонада сердца, дополнительная жидкость, пациент выборки, полость перикарда, синдром, боковая стенка, единственное показание.

Острые перикардиты: ключевые вопросы диагностики и экстренной помощи

Евгений Евгеньевич Гогин

Профессор, член-корреспондент РАМН.

Постановка диагноза “перикардит” всегда вызывала у клиницистов определенные затруднения. Принципиально новые возможности диагностики этой болезни врачи получили с появлением эхокардиографии (ЭхоКГ).

В прошлом не вызывал сомнений тот факт, что перикардиты при первичном обращении пациента обнаруживают редко. У врачей не было уверенности в том, что состояние расценено верно. Иногда перикардит выявлялся только при аутопсии.

При использовании ЭхоКГ этот диагноз очевиден уже на ранних этапах болезни.

Перикардиты не относятся к числу столь распространенных болезней, как гипертоническая болезнь или ИБС и другие клинические формы атеросклероза, но ими болеют чаще, чем миокардитами и кардиомиопатиями вместе взятыми.

Это происходит потому, что перикардиты не только сопутствуют большинству инфекционных миокардитов, но характерны также для больных эндокардитом и тяжелым инфарктом миокарда (при инфаркте имеют место локальные перикардиты – эпистенокардические перикардиты Кернига и распространенные аутоиммунные перикардиты Дресслера).

Перикардиты осложняют течение послеоперационного периода при хирургических вмешательствах на сердце у трети пациентов (постперикардотомные, посттравматические, посткомиссуротомные перикардиты).

Наряду с другими серозитами перикардиты возникают при системных болезнях соединительной ткани (системной красной волчанке, ревматоидной болезни), а также при ревматизме. Они могут оказаться единственным либо одним из множественных проявлений активного туберкулеза.

Перикардит наиболее ярко манифестирует при лекарственной болезни, в ряде других случаев позволяет обнаружить метастазировавшую опухоль.

Многие перикардиты протекают относительно легко и заканчиваются выздоровлением даже при отсутствии целенаправленного лечения. В свое время это стало причиной необоснованного включения в клинические классификации так называемых острых доброкачественных перикардитов, имеющих предположительно вирусную этиологию.

Однако природа большинства таких перикардитов оказалась аллергической: вирусные перикардиты случаются только в сочетании с вирусным миокардитом (это косвенно подтверждается тем, что вирусные плевриты и перитониты встречаются крайне редко).

Впрочем, определение этиологии перикардита после его обнаружения чаще всего остается очень непростой задачей.

Острый сухой перикардит

Как правило, заподозрить острый сухой (фибринозный) перикардит представляется возможным уже при первом осмотре по особенностям болей и по характерному шуму трения перикарда.

Тем не менее, рутинная методология врачебного осмотра больного с жалобами на боли в области сердца, а также снижение интереса к аускультации и ухудшение навыков аускультации делают установление инициальных форм перикардитов редкой удачей.

На боли в области сердца жалуются очень многие больные, и врач прежде всего исключает истинную стенокардию или инфаркт миокарда. Другие боли доктора подчас склонны считать малоинформативными и утрачивают к ним интерес, если пациент может эти боли переносить.

Выслушивая сердце, врач, как правило, не просит задержать дыхание на вдохе и на выдохе, не отмечает направление распространения шумов, а это необходимо для обнаружения шума трения перикарда.

Боли при перикардите бывают умеренными, а в некоторых случаях очень сильными, как при инфаркте миокарда. Они однообразны, нарастают постепенно, длятся часами, не снимаются нитроглицерином, лишь временно ослабевают при применении анальгетиков.

Возможны жалобы на сердцебиение, одышку, сухой кашель, общее недомогание, озноб.

Характерная зависимость боли от дыхания, движений, перемены положения тела сближает картину заболевания с симптоматикой сухого плеврита – больной не может сделать глубокий вдох.

Шум трения перикарда на высоте боли бывает нежным, ограниченным по протяжению. Он трудноотличим от короткого систолического шума. При увеличении фибринозных наложений на листках перикарда шум становится грубым, слышен над всей зоной абсолютной тупости сердца.

Он может быть двух_ или трехфазным, так как возникает не только в систолу желудочков, но даже при сокращении предсердий и в фазу быстрой диастолы сердца. Все компоненты такого шума по характеру и силе сходны, его сравнивают с ритмом паровоза.

Убедиться в перикардиальном происхождении шума, слышимого только в период систолы, удается, выслушивая сердце в разные фазы дыхания. Шум возникает либо на выдохе, либо только на вдохе. Шум трения всегда ограничен зоной абсолютной тупости сердца или локализуется в какой-то ее части.

Отличительный признак перикардиального шума – его плохая проводимость, он “умирает там, где родился”, не проводится даже в зону относительной сердечной тупости.

Когда при остром перикардите в воспалительный процесс вовлекаются субэпикардиальные слои миокарда, происходят изменения ЭКГ. Ранним признаком острого перикардита служит конкордантный подъем зубца Т, за 1–2 дня охватывающий все стандартные отведения (наибольший подъем отмечают во II отведении). Формируется высокий положительный зубец Т.

Через 1–2 дня интервал SТ опускается ниже изоэлектрической линии, затем в течение нескольких дней возвращается к изоэлектрической линии, несмотря на продолжающийся воспалительный процесс в перикарде. При медленно прогрессирующих перикардитах изменений ЭКГ не возникает.

В зависимости от этиологии сухого перикардита в одних случаях отмечают быструю положительную динамику процесса, шум трения остается узколокальным (эпистенокардический шум), выслушивается всего несколько часов.

В других случаях течение перикардита становится затяжным или рецидивирующим, в третьих – происходит трансформация в выпотной (экссудативный) перикардит.

Экссудативный перикардит

Экссудативный перикардит означает тотальное вовлечение в воспалительный процесс сердечной сорочки. Жидкий выпот может накапливаться после стадии сухого перикардита или минуя ее, при бурно начинающихся (аллергических) и при первично_хронических “холодных” (туберкулезных, опухолевых) перикардитах.

При медленном накоплении жидкости внутриперикардиальное давление не повышается даже при больших выпотах (до 2–3 л).

Внутри растянутой полости перикарда передняя поверхность сердца и его верхушка обычно сохраняют соприкосновение с наружным листком перикарда, так как в период систолы из-за растяжения кровью аорты и легочной артерии сердце отбрасывается к передней грудной стенке.

Верхушечный толчок сердца смещен вверх и кнутри от нижне-левой границы тупости. Это обусловлено скоплением жидкости в перикарде. Границы тупости меняются в зависимости от положения тела больного.

Когда он встает, зона притупления во втором и третьем межреберьях сокращается на 2–4 см с каждой стороны (смещается медиально), а тупость в области нижних межреберий расширяется на такое же расстояние. Абсолютная тупость в нижних отделах вплотную подступает к границам относительной, возникает резкий переход к тимпаниту над поджатым легким.

Тоны сердца, даже при накоплении в околосердечной сумке большого выпота, нередко остаются хорошо слышимыми кнутри от верхушечного толчка. В нижне-левых отделах тупости они ослаблены, так как сердце в растянутой выпотом полости смещено вверх и медиально (равномерное снижение звучности тонов является признаком миогенной дилатации сердца).

Рентгенологическая картина. За тенью наполненного жидкостью перикардиального мешка тень самого сердца неразличима. Ранним признаком накопления экссудата бывает не столько увеличение размеров, сколько изменение контура “сердечной” тени: ее очертания округляются, сглаживается талия.

Треугольная форма тени характерна для длительно существующих хронических перикардиальных выпотов. Она появляется в связи с тем, что наружный листок перикарда теряет эластичность. Шаровидная тень говорит в пользу более активного процесса с быстрым увеличением объема выпота.

Экссудат активно растягивает наружный листок перикарда, не потерявший эластичности, чем создает высокое внутриперикардиальное давление. У больного повышается венозное давление и набухает печень. Глоток контрастной взвеси позволяет установить смещение пищевода кзади.

Ослабевает пульсация контура тени.

При ЭхоКГ слой жидкости спереди и кзади от контура сердца уверенно визуализируется в виде анэхогенного пространства. Нередко отмечается также уплотнение листков перикарда, и определяются неоднородные тени фибринозных отложений, а при больших выпотах – характерные колебания сердца внутри растянутого перикардиального мешка.

Тампонада сердца

При быстром накоплении выпота в полости перикарда развивается тампонада сердца, возникает тахикардия, наполнение пульса уменьшается. Застойных явлений в легких при этом не бывает из_за препятствия кровенаполнению правого сердца.

Наличие застойных хрипов в легких противоречит диагнозу “тампонада сердца”. При вдохе к левому сердцу поступает особенно мало крови, поскольку возрастает емкость сосудистого русла легких.

Левое сердце на вдохе пустеет, наполнение пульса падает.

Появляется парадоксальный пульс. Когда ослабление пульса на вдохе выражено недостаточно ярко, следует наложить манжету на плечо, повысить в ней давление выше минимального АД и просить больного дышать глубже – на вдохе пульсовая волна вовсе выпадает. Парадоксальный характер пульса часто имеет решающее диагностическое значение.

Эхокардиографические признаки тампонады сердца не столь информативны, как клинические симптомы. Чем больше внутриперикардиальное давление, тем выше венозное давление, что проявляется набуханием шейных и периферических вен. Увеличивается и становится болезненной печень, особенно ее левая доля.

Поскольку в определенных положениях бассейн верхней полой вены частично разгружается, больной с нарастающей тампонадой сердца обычно сидит, туловище наклонено вперед, лбом опирается на подушку (поза Брейтмана) или застывает в позе глубокого поклона.

Возникают мучительные приступы слабости с малым, едва ощутимым пульсом, больной испытывает страх смерти. Кожа покрыта холодным липким потом, нарастает цианоз, конечности холодные, периодически нарушается сознание. Возникают жизненные показания к пункции перикарда.

Чем быстрее развивается тампонада, тем опаснее промедление, иногда счет идет не на дни, а на часы или минуты.

Трактовка выпота, обнаруживаемого при ЭхоКГ

ЭхоКГ позволяет устанавливать инициальные формы перикардита, прежде недоступные для диагностики. Эти небольшие, обычно спонтанно проходящие выпоты не всегда можно дифференцировать с экссудативным перикардитом (как иногда пишут в эхокардиографическом заключении): часто это не воспалительный выпот, а гидроперикард.

Наличие внутриперикардиальной жидкости до 100 мл при обследовании больных с острым инфарктом эхокардиографически удается обнаружить значительно чаще, чем признаки сухого эпистенокардического перикардита. В этих случаях трудно исключить гидроперикард на почве острых гемодинамических нарушений.

При тяжелых формах микседемы в перикарде также почти всегда образуется выпот, но обычно он невелик. Гидроперикард без общих отеков описывают также при резкой атрофии сердца преимущественно у лиц старшей возрастной группы, а также у пациентов с алкогольной кардиопатией.

Болей в области сердца и шума трения при гидроперикарде обычно не бывает, но иногда выслушивается шум касания, сходный с коротким легким трением.

Завершающим диагностическим и высокоэффективным лечебным мероприятием в клинике выпотных перикардитов остается пункция. Она позволяет провести цитологическое исследование, поставить бактериологические, иммунологические и биохимические пробы. При пункции нижним доступом по Ларрею или Марфану угроза ранения сердца и плевры отсутствует.

Игла попадает в нижнепередний угол перикардиального мешка, где при экссудативном перикардите скапливается большое количество жидкости. Категорически противопоказаны пункции через межреберные промежутки, какой бы иглой или катетером они ни производились даже под контролем УЗИ.

Все трагические случаи ранения сердца иглой или мандреном происходили (и при неопытности хирурга продолжают происходить) при пункциях через межреберья. В систолу сердце, даже при большом выпоте, отбрасывается вперед, и сокращающееся предсердие повреждает себя о выступающий в полость перикарда срез иглы.

Длина такого скарифицирующего ранения достигает иной раз 2 см, наступает катастрофическая тампонада сердца. Спасти пациента может только немедленная хирургическая операция ушивания раны сердца.

Этиологическая диагностика острых перикардитов

Таковая диагностика остается сложной, а во многих случаях носит предположительный характер. Между тем, и прогноз, и лечебная тактика вомногом зависят от природы перикардита. Задача диагностики обстоятельно решается при обследовании пациента в стационаре.

Особенно сложна диагностика туберкулезного перикардита. Чаще он возникает у лиц с гиперэргическим туберкулезным процессом иной локализации или у людей, перенесших туберкулез в прошлом. Боль в области сердца редка. Наблюдаются субфебрильная температура, потливость ночью, сухой кашель.

Течение болезни длительное и вялое, внутриперикардиальный выпот может быть большим без развития тампонады. Иногда выпот стабильно сохраняется годами, почти не сопровождаясь повышениями температуры и воспалительными изменениями со стороны крови (“холодное” течение). Миокард не вовлекается в процесс, и изменений ЭКГ не возникает.

Наибольшие трудности представляет диагностика тех форм, при которых перикардит становится “визитной карточкой” активного туберкулеза; при этом поражение легких и других органов отсутствует.

В перикардиальном выпоте преобладают лимфоциты, обнаруживаются антитела к палочкам Коха, однако микобактерии туберкулеза можно выявить лишь биологическим путем; клиницисты придают значение высоким туберкулиновым пробам. В поздние сроки при рентгенологическом исследовании удается обнаружить участки обызвествления.

Тяжело и неблагоприятно протекает туберкулез перикарда – одна из форм органного туберкулеза: высокая температура, лейкоцитоз, ночные поты, быстрое накопление экссудата в полости перикарда, потеря массы тела.

Процесс даже при активном лечении нередко уже через 1,5–2 мес приводит к констрикции и требует тогда неотложного проведения перикардэктомии.

Не менее сложная задача – установление природы неинфекционных перикардитов.

Аллергические перикардиты характеризуются острым началом с резкой болью в области сердца и склонностью к рецидивам, возникают через некоторый срок после воздействия разрешающего фактора (введение сыворотки или аллергизирующего лекарства). Протекают обычно в форме миоперикардита с образованием серофибринозного выпота, кожными высыпаниями и другими проявлениями лекарственной болезни или аллергического состояния.

Аутоагрессивные (альтерогенные) перикардиты связаны с различными повреждениями сердца: постинфарктным перикардитом, посткомиссуротомным, постперикардотомным.

Наиболее часто постинфарктный синдром (синдром Дресслера) с четкими, иногда бурными проявлениями возникает на 3_й неделе острого инфаркта миокарда, когда обнаруживается наиболее высокий титр циркулирующих антител к антигенам миокарда.

Постинфарктный синдром может впервые сформироваться в широком временном диапазоне – от 10 дней до нескольких месяцев после инфаркта в зависимости от характера течения ИБС и ряда привходящих факторов, а при повторном инфаркте возникает часто с первых дней острого коронарного синдрома.

Возросла заинтересованность хирургов в своевременной диагностике перикардитов после кардиохирургических вмешательств. Расширение технических возможностей хирургии и увеличение числа кардиохирургических вмешательств требует все более надежной и точной характеристики болезней перикарда, определения их фазы и степени функциональных нарушений состояния пациента.

Перикардит на почве опухолей обычно бывает геморрагическим, но в 50% случаев при первой пункции обнаруживают неокрашенный выпот. Он становится геморрагическим позднее. В полости скапливается большое количество жидкости. При раковом перикардите нередко до 90% лейкоцитов в экссудате составляют лимфоциты, обнаруживаются конгломераты опухолевых клеток.

Высокой информативностью обладает цитологическое исследование. Опухолевый перикардит развивается чаще во второй половине жизни, но иногда в молодом и даже детском возрасте (саркомы). Дифференциальная диагностика чаще всего проводится с туберкулезным перикардитом.

Для опухолевого процесса характерны неуклонное течение с постоянным накоплением выпота (“неиссякающий экссудат”), неэффективность противотуберкулезного и противовоспалительного лечения. Введение в полость перикарда тиофосфамида при раковом перикардите обеспечивает не только прекращение экссудации, но нередко и облитерацию полости.

При перикардитах, осложняющих течение пневмонии или сепсиса, эффективно введение в полость перикарда антибиотика.