Раннее выявление рака предстательной железы. Скрининг на рак простаты.

В чем заключается скрининг рака предстательной железы?

Скрининг рака предстательной железы заключается в регулярном измерении уровня простат-специфического антигена (ПСА) в крови у мужчин от 50 до 65-70 лет.

При повышении уровня ПСА выше определенного порогового значения (традиционно это 4 нг/мл) производится т.н. систематическая биопсия предстательной железы под контролем трансректального ультразвукового исследования. При биопсии забираются кусочки ткани простаты, которые исследуются под микроскопом на предмет выявления признаков рака простаты.

У каких мужчин скрининг рака предстательной железы не проводится?

Скрининг рака предстательной железы не проводится у молодых мужчин (до 40 лет), поскольку это заболевания в таком возрасте практически не встречается. В возрасте от 40 до 50 лет рак предстательной железы выявляется также редко, кроме случаев с наследственной предрасположенностью.

Поэтому в данном возрастном промежутке скрининг показан только при наличии рака простаты у близкого родственника пациента.

У пожилых мужчин и мужчин с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями, у которых вероятность прожить 10 лет и более невелика, скрининг может приносить больше вреда, чем пользы, поскольку выявление и лечение начальных форм рака предстательной железы никак не скажется на продолжительности жизни, но может ухудшить ее качество.

При помощи каких методов можно выявить рак предстательной железы?

Традиционно рак предстательной железы диагностировался при помощи пальпации простаты через прямую кишку. К сожалению, этот простой метод может выявить опухоль только в том случае, когда она достаточно большая и часто уже не подлежит радикальному лечению.

Поэтому, чтобы выявить опухоль на раннем этапе, когда она еще не пальпируется, требуется выполнить так называемую биопсию, которая заключается в заборе кусочков ткани простаты специальной иглой из определенных зон железы.

Чтобы не пропустить опухоль требуется выполнить от 6 до 10 (иногда и более) биопсий. Такая биопсия называется систематической и выполняется под контролем трансректального ультразвукового исследования. Обычно биопсия выполняется не всем мужчинам, а только тем, у которых имеется повышение уровня ПСА в крови.

Что такое Простат-специфический антиген (ПСА)

ПСА (простат-специфический антиген) – это опухолевый маркер рака предстательной железы. ПСА представляет собой белок, который вырабатывается исключительно в предстательной железе и в минимальных концентрациях попадает в кровь. При раке предстательной железы обычно в кровь попадает большее количество ПСА, что используется для раннего выявления этого заболевания.

Тем не менее, у такой методики имеется существенный недостаток, который заключается в том, что повышение уровня ПСА часто бывает при других, доброкачественных заболеваниях простаты (например, воспаление простаты или доброкачественная гиперплазия предстательной железы).

При помощи каких методов можно «увидеть» рак предстательной железы?

Несмотря на то, что болевые ощущения при биопсии можно значительно уменьшить, используя местную анестезию, многие мужчины опасаются этой процедуры и интересуются, нельзя ли каким либо образом «увидеть» (или визуализировать) рак, чтобы выполнять биопсию более избирательно. К сожалению, при помощи простых методов, например, трансректального ультразвукового исследования, надежно выявить рак предстательной железы нельзя.

Использование магнитно-резонансной томографии (МРТ)

Перспективным является использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) в определенных режимах, однако это пока является предметом научных исследований.

Есть ли недостатки скрининга рака предстательной железы?

Да, как и у любого скрининга, они имеются. Так, в ходе скрининга можно выявить так называемый «незначимый» рак, который в отсутствие скрининга никогда бы не был выявлен (а значит и пролечен). А «ненужное» лечение в таких случаях может приводить к осложнениям и стойким последствиям.

Кроме того из-за неспецифичности ПСА рак выявляется только у 20-30 % из числа мужчин с повышенным уровнем этого маркера, а значит оказывается, что биопсия не нужна большинству пациентов, которым она проводится.

Нужен ли скрининг рака предстательной железы?

В настоящее время западные ученые ведут дискуссии о необходимости скрининга рака предстательной железы, поскольку у ученых нет твердой уверенности, что польза от скрининга превышает его потенциальные недостатки. Что касается нашей страны, то в настоящее время ведется изучение вопроса о необходимости внедрения скрининга.

Тем не менее, внедрение в Беларуси элементов скрининга в форме так называемого «раннего выявления» принесло бы несомненную пользу, учитывая частое выявление этого заболевания в далеко зашедшей стадии.

Что надо знать о скрининге рака предстательной железы?

Если у Вас в семье были случаи рака предстательной железы у кровных родственников или Вы ответственно относитесь к своему здоровью и хотели бы принять участие в программе раннего выявления рака простаты, несмотря на возможные неудобства, обратитесь к своему урологу для выполнения исследования уровня ПСА в крови.

Помните, что только профессионально выполненная биопсия предстательной железы (а иногда несколько биопсий) может исключить наличие рака предстательной железы при повышенном уровне ПСА.

Ультразвуковое исследование с эластографией сдвиговой волны и мультипараметрическая магнитно-резонансная томография при заболеваниях предстательной железы

В современной онкоурологии актуальность проблемы заболевания раком предстательной железы обусловлена широкой распространенностью данной патологии и лидирующим местом в структуре онкологической заболеваемости мужчин большинства стран мира. По данным Белорусского канцер-регистра в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужчин предстательная железа занимает первое место.

Существующие стандартные методы диагностики злокачественных опухолей предстательной железы обладают высокой точностью при выявлении заболевания. В РНПЦ ОМР им.Н.Н.

Александрова  используются и новые методы исследования, позволяющие улучшить стандартный подход на основе применения трансректального ультразвукового исследования с эластографией сдвиговой волны, которая открыла новые возможности количественной оценки жесткости ткани и позволяет определить локализацию подозрительных очагов.

Для подтверждения или исключения наличия злокачественной опухоли предстательной железы выполняется биопсия под контролем трансректального ультразвукового исследования.

Она состоит из целевого этапа получения материала из подозрительных очагов, которые выявлены при помощи мультипараметрической МРТ таза и трансректального УЗИ с эластографией сдвиговой волны (т.к.

точность определения диагноза возрастает, когда биопсия ориентирована на более жесткие области) и рекомендуется в сочетании с систематическим многоточечным этапом по определенной схеме.

Эластография показывает преимущества при выявлении в области верхушки и средней части простаты, тогда как МРТ – в визуализации базальной и переходной зон.

На рисунке представлен клинический пример пациента с повышенным уровнем ПСА. Ему выполнены мультипараметическая МРТ и трансректальное УЗИ с эластографией сдвиговой волны по данным которых определялись подозрительные очаги (указано стрелками или красным цветом).

В последующем выполнена биопсии предстательной железы, которая состояла из систематического и целевого этапов. По результатам биопсии установлен диагноз рак предстательной железы с суммой баллов Глисона 4+3 (ISUP Grade 3).

Пациенту выполнена радикальная простатэктомия в результатах которой подтвердилась правильно установленная стадия и лечение проведено успешно.

 

Установившийся тренд на изменение подходов к методике выполнения биопсии предстательной железы с включением целевого этапа при проведении систематической биопсии является результатом определенных успехов развития методов лучевой диагностики, в частности совместного использования при планировании биопсии результатов мультипараметрической МРТ и трансректального УЗИ с эластографией сдвиговой волны.

Методические рекомендации N 543-ПД/623. Скрининг рака предстательной железы от 28 декабря 2006

УТВЕРЖДАЮЗаместитель министра здравоохраненияи социального развитияРоссийской Федерации(подпись)Н.И.Стародубов

28 декабря 2006 года

Учреждение — разработчик: ФГУ Научно-исследовательский институт урологии РОСЗДРАВА     

    к.м.н. Сивков А.В., д.м.н. Чернышев И.В., д.м.н. Перепанова Т.С., к.м.н. Ощепков В.Н., Кешишев Н.Г.

Методические рекомендации посвящены скринингу рака предстательной железы. В работе отражены основные методы и направления скрининга РПЖ, проанализированы результаты программ, проведенных в России и за рубежом.

Обращено внимание на достоинства и недостатки различных подходов к осуществлению скрининга РПЖ, произведена оценка их клинического значения и даны рекомендации по оптимальному построению таких программ.

Показано, что только скрининг групп риска в отношении РПЖ клинически и экономически обоснован. Предложенная методика отражает современные представления о скрининге РПЖ.

• Методические рекомендации предназначены для медицинских руководителей, планирующих проведение скрининга РПЖ, практических врачей урологов, хирургов, терапевтов и врачей общей практики.
• Список сокращений
• РПЖ — рак предстательной железы
• ПСА — простатический специфический антиген
• УЗИ — ультразвуковое исследование
• ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование
• ПРИ — пальцевое ректальное исследование
• ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы
• ПИН — простатическая интраэпителиальная неоплазия

Анализ иностранной медицинской литературы последних лет свидетельствует о росте интереса к разработке и проведению широкомасштабных скрининг-программ, направленных на раннюю диагностику урологических, в первую очередь онкоурологических заболеваний.

Значительное число работ в области урологии посвящено скринингу рака предстательной железы (РПЖ).

Специальными экономическими исследованиями было показано, что вложение средств в профилактику заболеваний для медицинских бюджетов более выгодно, нежели финансирование лечения запущенных случаев.

Эпидемиология РПЖ. Рак предстательной железы — одна из ведущих причин смерти мужчин пожилого возраста от злокачественных опухолей в мире.

Расчетный риск возникновения РПЖ у американцев в возрасте 50 лет составляет: 40% для микроскопических форм; 9,5% — для клинических форм; 3% — для рака простаты с летальным исходом. В Европе этот же самый риск был оценен как 33%; 4% и 1,25% соответственно.

При аутопсиях пожилых мужчин частота выявления скрытых форм РПЖ достигает 45%. В то же время, РПЖ является относительно медленно прогрессирующим заболеванием.

РПЖ широко распространен в России и характеризуется высокими темпами роста заболеваемости и показателями смертности. Последняя обусловлена поздней диагностикой и большим числом наблюдаемых пациентов с местно распространенными и диссеминированными формами рака.

В структуре онкозаболеваемости России РПЖ занимает 4 место. С 1994 по 2003 годы по темпу прироста он занял первое место среди всех злокачественных новообразований у мужчин: 8,81% в год и 113,80% за указанный период.

В последние годы произошло более чем двукратное увеличение общего числа наблюдаемых больных и в абсолютных и в стандартизированных показателях на 100000 мужского населения: 29,7 и 66,0 в 1993 и 2002 годах. В 2002 году на учете в онкологических учреждениях России состояло 44411 больных РПЖ, а в 2004 году уже 54756 (38,2 на 100000 населения).

Вновь было выявлено соответственно 13245 и 14565 случаев заболевания, что почти в 2 раза превысило данные 1993-1994 годов. Частота выявления РПЖ зависит от возраста: 75% всех случаев заболевания обнаруживается у мужчин старше 65 лет.

В настоящее время в нашей стране еще не произошло ожидаемого перелома в состоянии оказания медицинской помощи больным РПЖ. В отличие от развитых стран Запада, 5 лет и более наблюдается менее трети пациентов.

В структуре смертности мужчин от злокачественных новообразований в 2002 году эта локализация заняла 4,7%, а за 10 лет — первое место по темпу прироста (25,21%). Смертность от РПЖ, как и заболеваемость, связана с возрастом. У лиц старше 70 лет смертность от РПЖ вышла на третье место — 8,0%.

Если у мужчин 40-44 лет смертность от этого злокачественного новообразования на 100000 населения составила лишь 0,31 то у лиц старше 75 лет — уже 138,63. Стандартизированный показатель смертности был равен 9,02 при среднем возрасте умерших 70,4 лет.

Стандартизированные показатели смертности в 2002 году были равны в Москве и Санкт-Петербурге 11,74 и 11,52 соответственно.

Высокие показатели смертности, вероятно, объясняются низким качеством диагностики РПЖ: лишь 4-6% случаев выявляются при профосмотрах. Больные с распространенным и/или метастатическим РПЖ в структуре впервые выявленных заболеваний составляют более 60%. В 2004 году среди пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом, III стадия РПЖ была диагностирована у 38,4%, а IV — у 22,7%.

Оценка эпидемиологической ситуации и состояния оказания помощи больным РПЖ в России была бы не полной без рассмотрения экономических аспектов проблемы.

Ранее было показано, что каждый случай заболевания РПЖ приводит, в среднем, к недопроизводству ВВП в размере 46500 рублей (в ценах 1999 года), а на помощь больным с поздними стадиями РПЖ приходится до 85% всех средств, расходуемых на лечение. Были сделаны важные выводы, имеющие и клиническое и экономическое значение:

1. — скрининг РПЖ экономически эффективен, несмотря на большие затраты;
2. — скрининг РПЖ и выявление заболевания на ранних стадиях экономически эффективнее лечения РПЖ на поздних стадиях;
3. — лечение РПЖ, эффективное с позиций медицины, приводящее к сохранению жизни и восстановлению работоспособности, экономически целесообразно, если затраты на него в среднем не превышают 69000 рублей.

Следует ожидать, что за последние годы затраты на лечение РПЖ только возросли. Таким образом, РПЖ в России является широко распространенным заболеванием с высокими темпами роста заболеваемости и показателями смертности. Последняя обусловлена поздней диагностикой РПЖ и большим числом наблюдаемых пациентов с местно распространенными и диссеминированными формами РПЖ.

Сегодня в России наблюдается не менее 30000 мужчин с распространенным и/или метастатическим РПЖ, лечение которых требует больших медицинских ресурсов и экономических затрат. Поэтому разработка и внедрение в клиническую практику программ ранней диагностики РПЖ является не только важной медицинской, но большой социальной и экономической задачей государственного значения.

В качестве основной группы для проведения скрининга РПЖ рассматривают популяцию мужчин в возрасте старше 50 лет, не имеющих клинических признаков заболевания. До настоящего времени не завершен спор между сторонниками и противниками скрининга РПЖ.

Ряд специалистов указывают, что убедительных данных в пользу поддержки национальных программ скрининга РПЖ нет. Другие, наоборот, рекомендуют ежегодное определение ПСА и включают этот тест в перечень обязательных исследований по программе страховой медицины.

Остаются не до конца ясными следующие вопросы:

— Способно ли раннее выявление РПЖ снизить летальность?

— Не приводит ли скрининг к гипердиагностике РПЖ и обнаружению т.н. «клинически незначимых» случаев заболевания, необходимость курации которых неоправданно отягощает медицинский бюджет?

— С каким интервалом должны проводиться повторные обследования у пациентов с нормальными уровнями ПСА?

— Какова экономическая целесообразность широкомасштабного скрининга РПЖ? Несмотря на то, что пока не существует признаваемых всеми данных о снижении смертности от рака простаты при проведении скрининг-программ, это вовсе не означает, что целесообразность скрининга не будет доказана при долгосрочном наблюдении за пациентами.

• Целью проведения скрининга является активное выявление ранее не диагностированных, латентно текущих случаев РПЖ, в первую очередь его локализованных форм, когда имеется возможность проведения радикального лечения, для уменьшения смертности и экономических затрат на лечение.
• В настоящее время основными инструментами раннего выявления РПЖ являются:
• — определение уровня простато-специфического антигена сыворотки крови (ПСА);
• — пальцевое ректальное исследование предстательной железы (ПРИ);
• — трансректальное ультразвуковое сканирование (ТРУЗИ).

Простатический специфический антиген. Наиболее ценным опухолевым маркером РПЖ является ПСА.

Скрининг на основе ПСА дает возможность диагностировать РПЖ у лиц с бессимптомным течением болезни, увеличить общее количество диагностируемых случаев, в том числе на ранних стадиях, снизить долю местнораспростаненных и метастатических форм. При этом изменение уровня ПСА существенно опережает появление симптомов.

Принято считать, что у взрослых мужчин уровень ПСА сыворотки крови не должен превышать 4 нг/мл. Уровень ПСА зависит от объема простаты, увеличивающегося с возрастом. Рассчитаны возрастные нормы ПСА:

40-49 лет:	0-2,5 нг/мл
50-59 лет:	0-3,5 нг/мл
60-69 лет:	0-4,5 нг/мл
70-79 лет:	0-6,5 нг/мл

Уровень ПСА более 3 нг/мл для пациента 50 лет является диагностически значимым, в то время как в 70 лет вероятность обнаружения РПЖ при значениях ПСА до 4 нг/мл невысока. Известно, что у 12-15% мужчин в возрасте 50-70 лет отмечается повышенный уровень ПСА, но только у 1/3 из них при биопсии простаты выявляется РПЖ.

Исследование ПСА имеет высокую чувствительность (75-87%) и приемлемую специфичность (37-63%), которые, однако, сильно зависят от целого ряда факторов (возраст, объем предстательной железы, наличие сопутствующего воспаления, собственно уровень ПСА).

Так, специфичность метода снижается при развитии доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), приводящей к повышению ПСА у пожилых мужчин: более чем у половины из них регистрируется увеличение ПСА выше 4 нг/мл.

Хотя уровень ПСА выше 10 нг/мл встречается и при ДГПЖ, вероятность наличия РПЖ при этом возрастает более чем в 20 раз.

Вероятность обнаружения опухоли во время биопсии значима при уровне ПСА более 10 нг/мл и очень мала при ПСА менее 4 нг/мл.

С другой стороны, в зависимости от морфологической картины опухоли (в случае низкодифференцированного рака), до 10% пациентов с ПСА менее 4 нг/мл могут иметь стадию Т2с и выше.

Поэтому большинство курабельных новообразований находится в так называемой «серой зоне» значений ПСА (4-10 нг/мл).

Прогностическая ценность положительного результата при уровне ПСА 4-10 нг/мл составляет 20-35%, а при 10 нг/мл — уже 42-80%, в зависимости от данных полученных при пальцевом ректальном исследовании.

До 30% больных РПЖ с уровнем ПСА более 10 нг/мл имеют признаки экстрапростатического распространения опухоли. Риск метастазов в кости существенно повышается у пациентов с ПСА выше 20 нг/мл.

При значении ПСА 40 нг/мл метастазы присутствуют у 40-60%, а при 100 нг/мл — у 100% больных.

Необходимо учитывать достаточно высокую частоту ложноотрицательных и ложноположительных результатов, которые у больных с локализованным РПЖ достигают 20-40% и 15-25% соответственно.

На величину показателей ПСА могут влиять: массаж простаты или эякуляция накануне исследования, воспалительные изменения в простате, инструментальные манипуляции в области простатического отдела уретры или прямой кишки, ишемия или инфаркт простаты. Рутинная пальпация простаты, вероятно, не изменяет уровня ПСА.

В редких случаях простатический антиген обнаруживается при почечно-клеточном раке и опухолях надпочечников. Изменение уровня сывороточного ПСА также может быть связано с проводимой терапией (гормональные средства, термальные методы лечения).

Для повышения специфичности теста предлагают вычисление индекса плотности ПСА, для чего величину ПСА делят на объем простаты, полученный при трансректальной эхографии. Показатель, превышающий 0,15 с большой долей вероятности свидетельствует о наличии РПЖ.

В сыворотке крови ПСА циркулирует в виде свободной и связанной с альфа 1-антихимотрипсином и альфа 2-макроглобулином форм. Для повышения точности лабораторной диагностики РПЖ, помимо общего ПСА, определяют свободную и связанные фракции.

Наиболее широко в клинике применяется оценка концентрации свободного ПСА и соотношения свободный ПСА/общий ПСА. При значении этого соотношения ниже 15% показана биопсия простаты. Определение соотношения свободного и связанного ПСА относится к вспомогательным исследованиям и самостоятельного значения при первичном скрининге не имеет.

Однако этот тест может оказать существенную помощь в спорных диагностических ситуациях (см. алгоритм).

Пальцевое ректальное исследование. Определение уровня ПСА дополняет ПРИ, которое на протяжении многих лет являлось основой скрининга РПЖ, позволяя диагностировать заболевание у 0,35-0,85% мужчин в различных группах.

Метод остается востребованным и в наши дни.

Его проведение у практически здоровых мужчин не сопряжено с каким-либо риском, занимает мало времени, не требует особых финансовых затрат и особенно информативно при развитии опухоли из периферических отделов железы, хорошо доступных пальпации.

Чувствительность метода при локализованном РПЖ невысока. В начальных стадиях заболевания (Т1) пальпаторно определить новообразование невозможно. При Т2 пальцевое исследование выявляет небольшие очаговые уплотнения или узелки в ткани предстательной железы.

Последняя может быть обычных размеров или увеличена за счет сопутствующей ДГПЖ. Большой пальпируемый узел соответствует, как правило, уже местнораспространенному процессу. Постепенно рост опухоли приводит к деформации органа, который приобретает хрящевидную или каменистую консистенцию.

В некоторых случаях прощупываются плотные тяжи инфильтрата, распространяющегося от предстательной железы к семенным пузырькам. В дальнейшем опухолевый конгломерат может занять большую часть или даже всю железу, переходя без четких границ на окружающую клетчатку.

ПРИ позволяет заподозрить заболевание менее чем у половины больных с гистологически подтвержденным РПЖ стадии Т2. В то же время, при Т3-Т4 чувствительность теста приближается к 100%.

ПРИ является высокоспецифичным методом, так как 70-80% опухолей локализуется в периферической зоне предстательной железы, а минимальный объем РПЖ, который может быть выявлен пальпаторно, составляет 0,2 см. До 15-40% всех случаев РПЖ выявляется методом ПРИ.

В половине пальпируемых узлов в предстательной железе при биопсии выявляют рак. Критерий ассиметричности органа не столь характерен: РПЖ обнаруживают лишь у 12%. Прогностическая ценность ПРИ не превышает 15-30%.

Результативность пальпации уменьшается при центральном расположении опухоли.

Эффективность диагностики РПЖ методом ПРИ во многом зависит от квалификации специалиста. Частота выявления РПЖ во время профилактических осмотров, проводимых врачом диспансерного кабинета, не превышает 0,02%, в то время как при осмотре урологом — 0,3%.

Трансректальная эхография предстательной железы.

Трансабдоминальная эхография, в большинстве случаев не позволяет осуществить дифференциальную диагностику между простатитом, ДГПЖ и РПЖ. ТРУЗИ дает возможность более четко визуализировать размеры, конфигурацию простаты и его эхоструктуру. На ранних стадиях новообразование, как правило, имеет гипоэхогенную структуру.

В 70-80% случаев оно локализуется в периферической зоне простаты и определяется, в виде четко отграниченного узла, отличающегося от окружающей нормальной ткани и ДГПЖ. Реже первичная опухоль локализуется в центральной или транзиторной зонах органа. Хорошо прослеживается неизмененная капсула простаты.

В ряде случаев РПЖ может иметь нормо- или гиперэхогенную структуру.

Метод трансректальной эхографии характеризуется высокой чувствительностью и относительно низкой специфичностью: далеко не все гипоэхогенные или очаговые образования в предстательной железе обусловлены РПЖ. Подобные изменения могут наблюдаться и при ДГПЖ и при хроническом простатите.

Полиморфизм ультразвуковой картины органа, при отсутствии патогномоничных для рака ультразвуковых признаков, делает метод мало пригодным для ранней диагностики РПЖ. ТРУЗИ способно выявить наличие изменений в эхоструктуре железы, но не может четко дифференцировать рак.

Метод позволяет оценить величину опухолевого узла, его взаимоотношение с окружающими тканями, деформацию или прорастание капсулы предстательной железы, инвазию в мочевой пузырь, семенные пузырьки, инфильтрацию окружающих тканей, что имеет важное значение для уточнения состояния и определения стадии заболевания, но не для скрининга.

Достоверность выявления РПЖ при ТРУЗИ составляет 33,0%. Она также зависит от квалификации специалиста и используемого оборудования.

Внедрение технологий доплеровского сканирования предстательной железы, вопреки ожиданиям, не привело к существенному повышению диагностической эффективности метода при скрининге РПЖ.

Современные методы диагностики рака предстательной железы

Основными методами диагностики рака предстательной железы на сегодняшний день являются пальцевое ректальное исследование (ПРИ), определение уровня простатспецифического антигена (ПСА), трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) и выполнение биопсии предстательной железы. Подобный подход к диагностике этого заболевания общепринят как в России, так и в мировой практике.

Методика пальцевого ректального исследования является первичным звеном клинического обследования пациентов с подозрением на рак предстательной железы.

Однако эта методика является субъективной, мнение различных специалистов на предмет наличия или отсутствия плотных зон обладает сильной вариабельностью.

Пальцевое ректальное исследование имеет чувствительность, специфичность, положительный прогностический тест (ППТ) и отрицательный прогностический тест (ОПТ) 64%, 97%, 47%, 99% соответственно. Следует отметить, что только в 85% случаев рак простаты локализуется в периферической зоне, и может быть выявлен при ПРИ.

В последние десятилетия в мировой практике для скрининга рака простаты стал использоваться анализ сыворотки крови на простатспецифический антиген. ПСА был открыт в 1970 году Ablin et al.

; в 1979 году ПСА был впервые выделен из семенной жидкости исследователем Naga. В том же году Wang et al. установил наличие ПСА в ткани предстательной железы (ПЖ) и обнаружил зависимость между уровнем ПСА и раком предстательной железы.

В диагностике РПЖ методика определения ПСА стала широко использоваться лишь с 1987 года.

ПСА — белок, вырабатываемый нормальной предстательной железой. Уровень общего ПСА определяется путем сложения значений свободного ПСА и ПСА, связанного с белками плазмы. Пороговым значением уровня общего ПСА считается 4, 0 нг/мл.

Общеизвестно, что ПСА является органо-специфичным антигеном, но не обладает высокой специфичностью для рака простаты – уровень этого антигена в сыворотке крови может также повышаться в случае доброкачественной гиперплазии предстательной железы и простатита.

Фактически, любой воспалительный процесс органов малого таза может вызвать повышение уровня ПСА. На концентрацию ПСА в сыворотке крови может влиять физическое воздействие на простату и выполнение различных манипуляций.

Например, массаж ПЖ, ПРИ, термо- и физиотерапия, выполнение ТРУЗИ, биопсия ПЖ; катетеризация, бужирование уретры; эякуляция у пациента накануне взятия биоматериала.

Кроме того, уровень ПСА может снижаться под воздействием некоторых лекарственных препаратов: например, при приёме финастерида (проскара), дутастерида, происходит снижение уровня ПСА на 50%.

Процент выявления опухолевых клеток после биопсии у пациентов со значениями ПСА, находящимися в так называемой «серой зоне» (от 3 или 4 нг/мл до 10 нг/мл), по данным Postma R. et al, составляет всего 20-25%. Рак предстательной железы может встречаться и у пациентов с низким уровнем ПСА (менее 4 нг/мл).

Наибольшая выявляемость клеток рака предстательной железы отмечается у пациентов с ПСА более 10 нг/мл. В связи с недостаточной чувствительностью и точностью методики определения ПСА, особенно при повышении общего его значения в пределах т. н.

«серой зоны», стали использоваться другие, альтернативные модификации антигена.

Плотность ПСА (ПСА — D) – еще одна модификация простатспецифического антигена. Следует отметить, что на значение ПСА во многом оказывает влияние объем ПЖ, учитывая тот факт, что рак ПЖ почти в половине случаев встречается в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). В связи с этим был открыт ПСА — D.

Рассчитывается ПСА — D путем деления уровня общего ПСА (в единицах нг/мл) на объем ПЖ (в кубических сантиметрах (куб. см. ) ). По данным работ группы исследователей Akdas A. et al. и Isikay L. et al. , опубликованных еще в 1995-1996 годах, показатель ПСА — D увеличивает специфичность показателя общего ПСА сыворотки крови.

Значение индекса ПСА — D не должно превышать 0, 15 нг/мл/куб. см. Объем предстательной железы определяется при ТРУЗИ и вычисляется по формуле эллипса. Однако вычисление объема предстательной железы сильно зависит от методики исследования, а также опыта специалиста. Согласно данным Braeckman et al.

, методика определения плотности ПСА обладает низкой воспроизводимостью – расчет объема простаты сильно зависит от исследователя, выполняющего измерения.

Определение скорости прироста ПСА (ПСА V) также широко используется в клинической практике, особенно при необходимости динамического наблюдения за пациентами. Этот тест является высокоспецифичным и основывается на длительном измерении уровня общего ПСА в течение продолжительного срока времени.

Наиболее характерным для рака простаты является показатель ПСА V, превышающий или равный 0. 75 нг/мл/год.

Ограничениями данного метода являются трудность в подсчетах, зависимость от различных методик подсчета общего ПСА в различных лабораториях, и вариабельная прогностическая ценность, обусловленная возрастом пациента и изначальным уровнем общего ПСА.

Соотношение общего к свободному ПСА (f/t ПСА) по данным ряда авторов является более чувствительным тестом по сравнению с определением общего ПСА, выражается в процентном соотношении. Референсным пределом считается пороговое значение, составляющее 15%.

Прогностическая ценность f/t ПСА увеличивается с ростом уровня общего ПСА, и становится наибольшей при его уровне более 6-8 нг/мл. В основном этот тест используется для принятия решения о проведении биопсии у пациентов отсутствием изменений при ПРИ, c уровнем ПСА, колеблющемся в пределах от 4 до 10 нг/мл.

По данным проспективного мультицентрического исследования Catalona et al. , было получено 56% подтвержденных биопсий у пациентов с соотношением ниже 10%, и только у 8% пациентов с соотношением более 25%.

В то же время, этот тест имеет ошибки при значениях от 10 до 25%, сильно зависит от нестабильности и колебания уровня свободного ПСА, а также наличием у пациента ДГПЖ.

Про-ПСА (также известный как p2ПСА), является специфической изоформой профермента ПСА.

Данный биомаркер был предложен к использованию, чтобы увеличить обнаружение рака простаты у мужчин с уровнем общего ПСА, колеблющемся в пределах между 2, 0 до 10, 0 нг/мл.

Согласно некоторым проспективным исследованиям, применение анализа р2ПСА позволяет уменьшить количество ненужных биопсий простаты на 7, 6-35%, при этом чувствительность теста достаточно высока и составляет 95%. Клиническая значимость этого биомаркера пока не определена.

ПСА 3 – антиген рака предстательной железы 3 гена (PCA3), который был идентифицирован в 1999 г. По гистологическим данным, этот антиген избыточно экспрессируется почти во всех образцах ткани рака предстательной железы, но не в нормальной или гипертрофированной ткани.

Уровень PCA3 определяется путем вычисления соотношения PCA3 мРНК и ПСА мРНК в анализе мочи, собранном после выполнения ПРИ или массажа простаты.

Наиболее часто определение уровня PCA3 используется для принятия решения о выполнении биопсии, когда уровень общего ПСА находится в пределах от 2, 5 до 10, 0 нг/мл, а также для мужчин с ранее отрицательными биопсиями в анамнезе, у которых имеется устойчивое повышение уровня общего ПСА.

Использование антигена PCA3 может играть значительную роль в снижении количества необоснованных биопсий, однако в настоящее время нет достаточного количества данных о клинических результатах, подтверждающих возможности его рутинного применения.

Генетическую основу развития РПЖ позволяют исследовать молекулярно-генетические методы, геномные и транскриптомные технологии. К повсеместно используемым технологиям относятся ДНК-микроэррэй, ПЦР, ПЦР в режиме реального времени, флуоресцентная гибридизация in situ.

С помощью этих методов можно выявить изменения ДНК, которые могут служить маркерами опухолевого процесса, а также обнаружить потенциальные маркеры путем сравнения уровней продуктов транскрипции тысяч генов в нормальных и раковых тканях.

Сегодня зарубежными исследователями активно осуществляются поиск и разработка новых, более эффективных маркеров РПЖ, таких как p2PSA, генотип CYP3A4, Ki67 LI, Bcl-2, p53, syndecan-1, CD10, циркулирующие опухолевые клетки (CTCs), цитокератин, СК 8, СК 18, СК 19, человеческий эпителиальный антиген, молекулы адгезии к эпителиальным клеткам (EpCAM), PSMA, PSA/RTPCR, PSCA, PCA3, ЕРСА, AMACR и др.

Пушкарь Д. Ю. и соавт. считают, что до сих пор не существует единой точки зрения на значения нормы показателей различных методик измерения ПСА, что не позволяет однозначно оценивать клиническую значимость этих методик.

В настоящее время трансректальное ультразвуковое исследование получило широкое распространение как наиболее экономичный, простой и в то же время достоверный скрининговый метод визуализации предстательной железы.

Применение ультразвукового метода для диагностики состояния предстательной железы было впервые описано в литературе Takahashi и Ouchi в Японии в 1963 году, и стало активно применяться в медицине лишь с 60-х годов прошлого столетия.

В те годы применение ультразвукового метода для исследования простаты подавало большие надежды на значительное повышение качества диагностики РПЖ. В 1981 году Greenberg et al.

впервые было отмечено, что для наличия аденокарциномы на ультразвуковых изображениях характерно появление очаговых зон с неправильными контурами повышенной либо сниженной эхогенности. Впоследствии, наличие признака гипоэхогенности опухолевых очагов было выявлено и другими авторами.

Однако в более поздних работах было показано, что признак гипоэхогенности не является абсолютно достоверным критерием для участков опухолевого поражения. Например, опухолевые участки небольших размеров чаще бывают гипоэхогенными, при увеличении их размеров эхогенность опухоли повышается, что затрудняет их поиск в серошкальном режиме. Так, в 2004 году Onur et al.

было убедительно продемонстрировано, что частота выявляемости клеток аденокарциномы из гипоэхогенных участков и изоэхогенных зон практически идентична (9, 3% и 10, 4% соответственно).

При расположении опухоли в центральной части и переходной зоне простаты, эхогенность опухолевого участка часто сопоставима с эхогенностью аденоматозно измененной ткани, что значительно затрудняет ее визуализацию. Исследование возможностей ТРУЗИ в В-режиме в диагностике РПЖ показывает его низкую специфичность (55-63%) и низкий ОПТ (52-60%).

На основании приведенных данных, можно полагать, что низкая информативность ТРУЗИ в режиме серой шкалы обусловлена трудностями определения характера выявляемого патологического участка предстательной железы и визуализации изоэхогенных участков РПЖ.

Применение методики ультразвуковой ангиографии (ТРУЗИ-ангиография) повышает диагностическую и дифференциально-диагностическую ценность исследования в В-режиме, позволяя помимо выявления гипоэхогенных участков получать изображения кровеносных сосудов. Среди методик УЗ-ангиографии применяют цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетическое картирование (ЭК), трехмерную ультразвуковую ангиографию (УЗ-ангиографию).

Режим ЦДК позволяет определить скорость и направление кровотока, однако не является высокоинформативным в связи с отсутствием возможности регистрировать мелкие сосуды с низкой скоростью кровотока, а также выявлять участки гиперваскуляризации при доброкачественных процессах, таких, как острый простатит. В связи с этим, для диагностики заболеваний простаты чаще используется метод ЭК, который обладает более высокой чувствительностью по сравнению с ЦДК, и позволяет визуализировать мелкие сосуды в структуре различных образований и участков.

Методика трехмерной ультразвуковой ангиографии впервые в отечественной литературе была описана в работах Зубарева А. В. и Гажоновой В. Е.

Авторами было убедительно показано, что использование режима трехмерной реконструкции сосудистого рисунка позволяет заподозрить наличие опухоли при отсутствии изменений в В-режиме, точнее оценить размеры опухоли и наличие инвазии в капсулу железы, а также успешно применяться при динамическом наблюдении у пациентов с РПЖ и простатитами. Чувствительность ТРУЗИ с ЭК в диагностике РПЖ повышается до 86%, а в режиме ЭК с трехмерной ангиографией – до 90%.

Соноэластография (СЭГ) является еще одной ультразвуковой методикой, которая недавно широко вошла в практику при обследовании пациентов с различными изменениями предстательной железы. Первые экспериментальные научные работы по оценке эластичности и механических свойств тканей ПЖ у собак и человека (в норме и при злокачественном поражении) относятся к 1990-1993 гг.

Уже в 2001 году появилось первое (не экспериментальное) исследование, посвященное разработке значения модуля Юнга (модуля упругости, получаемого до и после деформации тканей) для неизмененной ПЖ, при ДГПЖ и раке ПЖ у человека. Первое клиническое исследование по применению СЭГ для диагностики РПЖ было опубликовано в 2002 году Cochlin et al.

Авторами была произведена сравнительная оценка результатов СЭГ и стандартного серошкального ультразвука у 100 пациентов с подозрением на РПЖ.

В результате проведенного исследования, чувствительность соноэластографии составила 51%, и практически не отличалась от чувствительности В-режима (54%), однако специфичность СЭГ оказалась выше, чем при исследовании в В-режиме (83% и 73% соответственно).

На сегодняшний день выделяют два метода СЭГ – статический и динамический. Получение соноэластографического изображения при статическом методе СЭГ основано на оказании компрессионного воздействия на ткани, при динамическом методе – базируется на вибрационном воздействии на ткани при помощи внешних источников (т. н. эластография сдвиговой волны).

Наибольшее распространение получила методика статической, компрессионной СЭГ, благодаря относительной быстроты и простоты выполнения. Неоспоримым достоинством методики соноэластографии сдвиговых волн является меньшая зависимость получаемых результатов от практического опыта исследователя, а также возможность получения не только качественных, но и количественных показателей.

Панфиловой Е. А. и соавт. базовая классификация соноэластографических изображений была адаптирована для заболеваний предстательной железы; были выделены основные типы картирования, характерные для доброкачественных и злокачественных изменений простаты.

Согласно приведенным авторами данным, включение СЭГ в диагностический комплекс достоверно повышало специфичность традиционного ультразвукового исследования с 65, 4 до 78, 2% (p